Desigualdad social y salud Ecofronteras

Desigualdad social y salud 16 ECOFRONTERAS

A u s t r e b e r t a N a z a r B e u t e l s p a c h e r, B e n i t o S a l va t i e r r a I z a b a y H é c t o r J a v i e r S á n c h e z P é r e z

E

l acceso igualitario a los servicios

Al tratar de entender cómo estas dis-

de salud es una necesidad impos-

tinciones modifican la posibilidad de en-

tergable, sobre todo en zonas que

fermar y ser diagnosticados y tratados

registran altos niveles de marginación.

oportunamente, se ha dado una discusión

Por ello, en la organización y prestación

importante acerca de si las causas son

de estos servicios se ha contemplado la

biológicas, es decir, relacionadas con las

propuesta de disminuir las desigualdades

diferencias genéticas, hormonales y con

existentes mediante acciones integrales

la respuesta inmunológica entre hombres

que incorporen los aspectos clínicos y

o mujeres; o bien, si las causas son so-

biológicos, así como los determinantes

ciales: desigualdad de oportunidades

sociales, culturales, económicos y am-

educativas, de roles sociales, de valo-

bientales del proceso salud-enfermedad.

ración o merecimiento, de acceso a los

Si bien es cierto que en general han

servicios de salud. Esto ha obligado a

disminuido los índices de mortalidad, se

reconsiderar el papel de los determi-

ha alcanzado una mayor expectativa de

nantes económicos (identificados duran-

vida y ha sido posible controlar enfer-

te el siglo XIX, pero relegados durante

medades infecciosas que en épocas an-

la mayor parte del siglo XX), así como

teriores ocasionaban la muerte de miles

los ambientales y socioculturales (de in-

de personas, a la par han ido surgiendo

corporación más reciente), otorgando

nuevos padecimientos cuya prevención,

particular atención a la desigualdad de

diagnóstico y tratamiento son muy com-

género.

plicados no sólo por los costos y tec-

Desde esta perspectiva se plantean

nología sofisticada que implican, sino

importantes retos a la investigación y

porque son afecciones asociadas con

acción en salud: ¿Las diferencias regis-

cambios en los estilos de vida.

tradas en la frecuencia y composición

Las principales causas de

de enfermedad y muerte de las person-

muerte ya no son las enfer-

as se deben a factores económicos, as-

medades infecciosas (como

pectos culturales que determinan el ma-

diarreas, neumonías o palu-

yor o menor riesgo de enfermar o morir,

dismo) o las nutricionales

o al acceso disparejo a servicios médicos

(como la pelagra), sino

de calidad? ¿Qué acciones se necesitan

que vemos con más fre-

para mejorar las condiciones de vida?

cuencia a personas que

¿Bastará con incrementar el número de

padecen diabetes melli-

unidades y personal médico, o será nece-

tus, enfermedades del

sario crear programas de atención a la

corazón, accidentes, adic-

salud para poblaciones en desventaja

ción a las drogas y cáncer,

social, como las mujeres, niños y niñas

por mencionar algunos

e indígenas? ¿Qué hacer para disminuir

males. También se ha he-

la desigualdad en salud?

cho más evidente que estas enfermedades no afectan igualmente a hombres y a mujeres; por

Propuesta conceptual para disminuir la desigualdad En años recientes, en el marco de las

ejemplo, la diabetes

reformas económicas, políticas y sociales

mellitus, artritis y colitis

en América Latina, se han incorporado

son más frecuentes en-

en las políticas públicas los conceptos

tre las mujeres, mientras

de equidad y ciudadanía como ejes para

que las enfermedades del

disminuir la desigualdad social en sus

corazón, cáncer, enfisema,

múltiples manifestaciones. El principio

cirrosis hepática, tuberculosis

de equidad se ha vinculado con acciones

pulmonar y aterosclerosis aque

selectivas de atención preferencial a los

jan más a los hombres.

sectores más vulnerables de la población, ECOFRONTERAS

17

¿Las diferencias registradas en la frecuencia y composición de enfermedad y muerte de las personas se deben a factores económicos, aspectos culturales que determinan el mayor o menor riesgo de enfermar o morir, o al acceso disparejo a servicios médicos de calidad? entre ellos, las mujeres, los niños y niñas

acciones “integrales”; es decir, que ade-

capacidades locales; desarrollar procesos

y la población más pobre en general. La

más de la atención médica universal y

de rendición de cuentas públicas y me-

ciudadanía se refiere a la promoción de

sin discriminación, se incluyan acciones

canismos comunitarios de control social

los derechos civiles y políticos que esti-

preventivas vinculadas con la modi-

que impacten en mejores estándares de

mulen la autonomía de las personas y

ficación de las condiciones de vida, como

calidad, equidad y eficiencia de los ser-

faciliten una mayor participación en las

la mejora en la nutrición, el fomento al

vicios; fortalecer la participación ciu-

decisiones públicas, lo cual reduciría la

deporte, la recreación y el cuidado del

dadana en salud, con inversión específica

discriminación por razones de género,

ambiente (acciones llamadas “Ámbito

en el empoderamiento de la población

etnia y condición económica. En el caso

Salud” por la Organización Panamericana

marginada.

particular de la salud, se busca generar

de la Salud –OPS).

Si bien los postulados generales de

Se trata de una propuesta en la que

esta propuesta resultan atractivos, en-

deben participar distintos sectores guber-

contramos algunos problemas prácticos

namentales (educación, cultura y recre-

y conceptuales. Primero, un conjunto de

ación, medio ambiente, desarrollo social,

acciones concertadas entre varios orga-

salud) con el fin de: ampliar las cober-

nismos gubernamentales requiere de ac-

turas de promoción, prevención y cuidado

ciones específicas sustentadas en el co-

de la salud, con énfasis en las pobla-

nocimiento de la situación de salud par-

ciones tradicionalmente ex-

ticular de una población o región, así

cluidas, como son las mu-

como de sus determinantes económicos,

jeres pobres de to-

sociales, ambientales y culturales, los

dos los grupos

cuales, si bien pueden ser compartidos

generacionales;

por muchas poblaciones, no necesa-

adaptar las accio-

riamente tienen el mismo impacto en

nes a las necesi-

salud. Por ejemplo, los riesgos de morbi-

dades y

mortalidad materna e infantil varían entre grupos que tienen la misma condición socioeconómica o étnica, debido a factores como el acceso a los servicios de salud y la calidad de los mismos, o los valores culturales con que la población enfrenta el embarazo, el parto o la enfermedad en niños y niñas. Incluso pueden presentarse diferentes riesgos entre grupos domésticos de la misma población. Respecto a los determinantes socioculturales, económicos y ambientales, es notoria la

ARCH IVO

disminución de las enfermedades gastrointestinales y de la piel como efecto de las mejoras en la infraestructura sanitaria y el saneamiento ambiental; sin embargo, todavía hay una situación alarmante en algunos indicadores de salud que nos llevan a plantear: ¿Qué acciones deberían

18 ECOFRONTERAS

salud desconocen las formas en que

terna, la desnutrición infantil o la fre-

operan la desigualdad social –de género,

cuencia de cáncer cervicouterino, del

étnica o de clase– y las condiciones am-

estómago o del pulmón (de elevada fre-

bientales en la génesis, magnitud y dis-

cuencia en Chiapas); la tuberculosis

tribución de la enfermedad y la muerte.

pulmonar; la prevalencia y complicacio-

En consecuencia, es evidente que se re-

nes de diabetes mellitus o las malfor-

quiere de un importante programa de

maciones congénitas? ¿Qué instituciones

educación y sensibilización del personal

deberían estar involucradas? ¿Cuáles

de salud sobre estos factores, así como

serían las responsabilidades de cada

de la obligación ética de modificar las

sector?

prácticas médicas para brindar atención

Es claro que cualquier conjunto de

HÉC T OR OC HOA

realizarse para disminuir la muerte ma-

de calidad a toda persona que la solicite. El siguiente ejemplo es ilustrativo de

de las principales causas de enfermedad

lo que hemos argumentado: si una mujer

y muerte, así como de los factores que

embarazada no acude a recibir atención

influyen para que éstas permanezcan

durante el embarazo, es probable que

como problemas de salud o afecten

desde la limitada visión médica el hecho

diferenciadamente a hombres y mujeres,

se atribuya a su ignorancia o a que sim-

indígenas y mestizos. Si esto no se com-

plemente no desea recibir atención; sin

prende, otras acciones relacionadas con

embargo, un conocimiento más profundo

la vivienda, servicios públicos, oferta

puede revelar que quizá la mujer no

educativa y de servicios de salud, ten-

identifique los signos y síntomas de ries-

drán un escaso impacto en la modifica-

go aun cuando los presente, debido a

ción del perfil y magnitud de la morbi-

que no está familiarizada con las cons-

mortalidad.

trucciones socioculturales de la salud-

HÉCTOR OCHOA

acciones debe basarse en el conocimiento

enfermedad que orientan la acción mé-

propuesta de acción intersectorial carece

dica. Una atención integral con la com-

de significado en un sistema en el que

prensión de esa limitante, por una parte

las distintas instituciones se encuentran

obligaría a los prestadores de servicios

organizadas en programas y estrategias

de salud a la búsqueda y vigilancia activa

puntuales que tienen objetivos, metas

de la embarazada, sin esperar a que ella

y responsables particulares, sin la sufi-

acuda a solicitar atención; y por otra

ciente capacidad para generar acciones

parte, fomentaría acciones para incre-

concertadas en la atención de problemas

mentar los niveles de información médica

condición social de las mujeres mediante

específicos desde una visión que tienda

en la población.

la educación y su participación en acti-

HÉCTOR OCHOA

Otro problema práctico es que una

a disminuir la desigualdad como causa

Asimismo, puede ser que la mujer

vidades productivas remuneradas, así

de enfermedad y de atención médica

no busque atención médica pues dentro

como una modificación de las leyes para

deficiente o discriminante.

del hogar no se le permite (en varios

sancionar a quienes les impidan ser aten-

Supongamos que las acciones para

casos de muerte materna documentados

didas. Desde luego, todo lo anterior su-

reducir la desigualdad en salud se con-

en comunidades indígenas de Chiapas,

pone la existencia de una cobertura am-

centran en la atención médica. En el ca-

el esposo no accedió al traslado de su

plia e igualitaria de servicios de salud

so de los servicios de salud, públicos y

esposa al hospital). En estos casos es

adecuados.

privados, predomina una visión biolo-

fundamental la sensibilización de género

Finalmente, la no atención de la mu-

gicista que considera que las causas de

para que hombres y mujeres se respon-

jer embarazada puede derivar de un

las enfermedades están relacionadas

sabilicen de la salud de la embarazada,

trato discriminatorio, de la negativa del

con hábitos nocivos, fallas orgánicas,

y para que ella pueda ejercer su derecho

personal médico para ayudarla o por

infecciones o determinantes genéticos;

al cuidado de sí misma, sin intervención

acciones que desalientan la búsqueda

además, los prestadores de servicios de

de otros. También es preciso mejorar la

de los servicios. Ante esto, la mujer

La ciudadanía se refiere a la promoción de los derechos civiles y políticos que estimulen la autonomía de las personas y faciliten una mayor participación en las decisiones públicas, lo cual reduciría la discriminación por razones de género, etnia y condición económica. ECOFRONTERAS

19

puede preferir dar a luz en su casa o

los mecanismos que provocan que esta

médicos de calidad y a la desigualdad

acudir a agentes de salud que no cuentan

desigualdad tenga impactos negativos

social dentro y fuera de ellos. El trabajo

con la preparación y equipo suficientes

en la salud.

en la sensibilización de género es

en caso de necesidad. La formación mé-

Además, la coordinación intersectorial

fundamental entre el personal de salud,

dica integral que comprenda aspectos

es un proceso que se torna difícil sin un

así como entre las autoridades juris-

éticos, así como sanciones a la discrimi-

marco conceptual común que guíe las

diccionales y estatales. También debe

nación realizada por el personal médico,

acciones conjuntas; de hecho, tampoco

promoverse la investigación científica

constituyen las acciones a seguir. Aquí,

existe experiencia de coordinación entre

para documentar las formas en que ope-

el ejercicio de la ciudadanía encuentra

instituciones y los resultados son poco

ra la desigualdad de género (y otras) en

una de sus expresiones más importantes.

visibles. Debe mencionarse que si bien

las condiciones de vida de hombres y

ha existido la apertura y la voluntad

mujeres, con el fin de sustentar la

política para hacerlo, en la práctica, los

adecuada formación del personal del

esfuerzos realizados están aún lejos de

sector, y al mismo tiempo guiar las ac-

Con el objetivo de incorporar en las

lograr un acceso universal e igualitario

ciones intersectoriales orientadas a la

políticas públicas los aspectos de equidad

en la atención de la salud, y menos

atención integral de la salud.

y ciudadanía propuestos por la OPS, se

todavía, de alcanzar una modificación

generó el programa Vida Mejor (2003)

sustancial de las causas de la morbi-

como una iniciativa del gobierno del

mortalidad relativas a las desigualdades

estado de Chiapas, cuyo propósito es

sociales.

Una experiencia de acción intersectorial en Chiapas

mejorar las condiciones de vida de las

Podemos concluir que persisten serios

mujeres, las niñas y los niños, mediante

problemas no sólo por la complejidad

acciones integrales en los rubros de sa-

de los actuales procesos de salud-

lud, educación, agua, vivienda y promo-

enfermedad y sus determinantes, sino

ción de la autosostenibilidad alimentaria,

en lo que se refiere al acceso a servicios

Austreberta Nazar ( a n a z a r @ s c l c . e c o s u r. m x ) , B e n i t o S a l v a t i e r r a ( b s a l v a t i @ s c l c . e c o s u r. m x ) y Héctor Javier Sánchez ( h s a n c h e z @ s c l c . e c o s u r. m x ) s o n investigadores del Área Sociedad, Cultura y Salud de ECOSUR San Cristóbal.

desarrolladas bajo un esquema de participación y corresponsabilidad comunitaria. En este programa participan diversas secretarías de la entidad: Desarrollo Social, Educación, Salud y Obras Públicas; además de organismos gubernamentales como la Comisión Estatal de Agua, el Instituto de Educación para Adultos y el Consejo Nacional del Fondo para la Educación. Sus acciones fueron dirigidas a 270 de las 1506 microrregiones del estado, con base en indicadores de mortalidad materna, desnutrición, tuberculosis pulmonar e índice de marginación de la localidad. De los ejes de desigualdad social: género, etnia y clase, se han privilegiado las acciones destinadas a disminuir la desigualdad de género, las cuales se han orientado a reuniones con organizaciones no gubernamentales, a la promoción de los derechos sexuales y reproductivos en el marco del programa Oportunidades, y a talleres para disminuir y atender la violencia doméstica. Sin embargo, la inclusión de la perspectiva de no se ha logrado, pues se desconocen

20 ECOFRONTERAS

ARC HIV O

género bajo el concepto “Ámbito Salud”