Desarrollo de un Modelo para la Predicción de Coledocolitiasis: Análisis e impacto de la discriminación de riesgo en el uso de recursos

Artículo de Investigación

DESARROLLO DE UN MODELO PARA LA PREDICCIÓN DE COLEDOCOLITIASIS: Análisis e impacto de la discriminación de riesgo en el uso de recursos Domínguez Luis Carlos1, Niño Nelson1, Rubio Oscar1, Valdivieso Eduardo1 , Rugeles Saúl1, Sanabria Álvaro2

RESUMEN Introducción: La predicción de coledocolitiasis en pacientes con colelitiasis continúa siendo debatible. El objetivo de este estudio es diseñar un instrumento para la evaluación preoperatoria de pacientes con colelitiasis en riesgo de coledocolitiasis y determinar su impacto en el uso de recursos diagnósticos. Materiales: Pacientes con colelitiasis- colecistitis aguda admitidos de urgencia. Análisis uni y multivariado de factores predictivos de coledocolitiasis. Determinación de Odds Ratio (OR) con Intervalos de confianza 95% (IC95%) p7mm, ALT, bilirrubina total. Escala evaluación 0-16 puntos con discriminación de umbrales de riesgo bajo, medio y alto; área bajo curva ROC 0.88. Validación prospectiva en cohorte 187 pacientes (área ROC: 0.87 p6 mm ). Este protocolo fue diseñado a partir de la evidencia científica disponible en la literatura biomédica, la experiencia local, la disponibilidad de recursos diagnósticos para la fecha de construcción e implementación y el consenso entre cirujanos y gastroenterólogos. A partir de estas variables los pacientes son clasificados en alto riesgo de coledocolitiasis cuando presentan los tres criterios (clínico + bioquímico + ecográfico). Según una evaluación institucional del funcionamiento del modelo estos pacientes exhiben una probabilidad de coledocolitiasis del 54.3%. Aquellos con dos criterios positivos diferentes al clínico (ecográfico + bioquímico) se consideran en riesgo medio y los que presentan solo un criterio (clínico o bioquímico o ecográfico) son considerados de bajo riesgo. Quienes se clasifican en riesgo medio presentan una tasa de coledocolitiasis del 20.1% y los de bajo riesgo del 3.8%. Los pacientes sin criterios positivos son considerados como normales, aunque presentan una probabilidad de coledocolitiasis del 0.89%.

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De acuerdo al protocolo, los pacientes de alto riesgo deben ser sometidos a CPRE y a esfinterotomía endoscópica y extracción de cálculos, los de riesgo medio a CRMN o CPRE y los de bajo riesgo a CIO, CRMN u observación a criterio del cirujano. En los casos fallidos de tratamiento por CPRE se realiza exploración abierta de la vía biliar con extracción de los cálculos. De acuerdo a una evaluación interina, se suscitan varios interrogantes respecto al funcionamiento del modelo: 1. Los puntos de corte para variables continuas están basados en determinaciones no objetivas. El peso de todos los factores implicados en el modelo es igual. 2. Aunque el rendimiento global del modelo exhibe una curva de características operativas del receptor (Receiver Operative Characteristics Curve [ROC]) aceptable para el diagnóstico global de coledocolitiasis (0.85), su rendimiento discriminativo no es óptimo, especialmente para los grupos de mediano y bajo riesgo. En estos grupos la probabilidad de coledocolitiasis es del 20.1% y del 3.8%, respectivamente, lo cual conduce al uso ineficiente de algunos medios diagnósticos; explicación que puede encontrarse en la ausencia de umbrales de riesgo claramente establecidos. El costo global de diagnostico en este esquema es de 105.720.000 millones de pesos. 3. El uso de estrategias como la CPRE demuestra una positividad del 67.7% en el grupo de alto riesgo, sin embargo en el grupo de riesgo medio su positividad es inferior al 20%. La tasa global de complicaciones asociadas este procedimiento es del 2.2%, lo cual la hace injustificable en el escenario intermedio, especialmente frente a la disponibilidad de herramientas no invasivas.

ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 33 No. 3 (94) Págs. 160-175 • Septiembre 2011

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4. El uso de CRMN es liberal en los todos los grupos de riesgo, especialmente en el intermedio y bajo. En el grupo de riesgo intermedio uno de cada 5 sujetos (20%) tiene un resultado positivo y en el de bajo riesgo la tasa de positividad cae al 2.2%. Igualmente, dada una probabilidad pretest del 54.3% de coledocolitiasis en el grupo de riesgo alto, el 22.2% de los sujetos en este grupo son llevados previamente a una CRMN lo cual supone el uso innecesario de este método en estos pacientes. El desenlace que supone el uso no óptimo de recursos impacta negativamente en los costos directos de diagnóstico. 5. El uso de CIO en el grupo de bajo riesgo es mínimo y se relaciona hipotéticamente con fallas en la adherencia al protocolo, por esta razón la mayoría de los pacientes son sometidos a observación y en ellos se demuestra coledocolitiasis residual menor al 0.05% (a un mes de seguimiento), situación que indica que la observación clínica podría ser una herramienta válida en este grupo de pacientes. 6. Parte de las hipótesis relacionadas con el uso no óptimo de recursos se relacionan con umbrales de riesgo que no involucran puntos de corte adecuados. Si bien el rendimiento global del modelo es adecuado, su capacidad de discriminación, en especial para diferenciar al riesgo bajo del medio podría ser optimizada. De acuerdo al contexto universal que define varios de los problemas asociados a la predicción de coledocolitiasis, y a los interrogantes identificados con el uso del modelo adoptado en el Hospital Universitario San Ignacio (Bogotá, Col.), el objetivo de este estudio consiste en determinar las variables predictivas de coledocolitiasis en pacientes que consultan a un servicio de urgencias con diagnóstico de colecistitis-colelitiasis y a partir de estas, desarrollar una regla de predicción clínica que

permita estratificar los pacientes por nivel de riesgo y permita evaluar su aplicación como un método para garantizar un uso más racional de los recursos diagnósticos de cara al mejoramiento institucional.

MATERIALES Y MÉTODOS El objetivo general del estudio consistió en evaluar el uso de una regla de predicción clínica como método de discriminación del riesgo de coledocolitiasis en pacientes con colecistitis-colelitiasis y determinar su impacto en el uso de recursos diagnósticos. Para tal fin se diseñó una regla de predicción clínica utilizando variables clínicas, bioquímicas y de imágenes a partir de los exámenes de rutina que se realizan en los pacientes con colecistitis-colelitiasis. Posteriormente se construyó un instrumento (modelo) para la evaluación clínica de coledocolitiasis y se determinaron diferentes niveles de riesgo de coledocolitiasis basado en los resultados del mismo. Este modelo fue validado en otra población con similares criterios de inclusión a los de la primera cohorte. Finalmente se realizó una simulación del uso del instrumento y se determinó su efecto sobre el uso de recursos diagnósticos. Este modelo fue comparado con otros similares disponibles en la literatura biomédica. Para tal fin, la hipótesis alterna de esta investigación indica que la utilización de una regla de predicción clínica para coledocolitiasis disminuye el gasto en métodos diagnósticos en pacientes con colecistitis-colelitiasis que consultan al servicio de urgencias conduciendo al uso eficiente y racional de los recursos. (Hipótesis a una cola)

Población Todos los pacientes que ingresaron al servicio de urgencias del Hospital Universitario San Ignacio (Bogotá, Col.) entre enero de 2007 y enero de 2009 con diagnostico de colecistitis-colelitiasis confirmado

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por ecografía hepatobiliar fueron incluidos en este estudio de manera prospectiva. Se excluyeron los pacientes remitidos de otros hospitales, con embarazo, con diagnóstico de coledocolitiasis o tumores hepatobiliares confirmado por imágenes, historia de pancreatitis de más de 72 horas antes del ingreso y con datos incompletos. Los pacientes fueron evaluados al ingreso de manera estándar por el residente de cirugía, determinando la presencia de variables clínicas (ictericia, colangitis o pancreatitis), bioquímicas (bilirrubina total y directa, fosfatasa alcalina, enzimas hepáticas (ALT y AST)) e imaginológicas (ecografía hepatobiliar con determinación del diámetro del colédoco) las cuales se registraron de manera estructurada en la historia clínica. Simultáneamente, se recolectó información del uso de recursos diagnósticos en todos los pacientes. Para cada recurso diagnóstico se asigno un valor promedio estándar de acuerdo a las tarifas aprobadas en la institución siguiendo la perspectiva del pagador, usando los precios referencia del manual de procedimientos del sistema general de seguridad social en salud. Se utilizaron pesos colombianos.

Método de análisis Para el análisis estadístico se utilizó el programa Stata 9.0. Las variables independientes fueron las variables clínicas, bioquímicas o de imágenes y el desenlace fue la presencia de coledocolitiasis confirmada por CPRE o exploración quirúrgica de la vía biliar. La información obtenida se presenta en gráficos y tablas de frecuencias. Las variables categóricas se presentan como proporciones y las variables continuas como promedio y desviación estándar o medianas. La comparación entre variables categóricas se realizó con la prueba de Chi cuadrado. La comparación entre variables continuas con distribución normal se estableció mediante la prueba

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t de student. Para todos las pruebas, se considero estadísticamente significativo un valor de p7mm*4) + (bilirrubina total> 2mg/ dl*3) + (fosfatasa alcalina>126*1)+ (AST>90*1)+ (ALT>108*3), considerando 1 si supera el límite y 0 si no lo supera, con un valor probable de 0 a 16 (tabla 2). El valor del área bajo la curva ROC fue de 0.87 CI 95% (0.83-0.91). La escala fue validada en una nueva población de 187 sujetos reclutada de forma prospectiva. La edad promedio 49.5 años. 61% fueron mujeres. La tasa global de coledocolitiasis fue de 14. 4%. La tabla 3 muestra la comparación entre la población inicial y la población de validación. El área bajo la curva fue 0.88. La comparación entre las curvas ROC se presenta en la figura 2 (población original: 0.87; población validación 0.88, p 7 mm (US)

4.30 (2.52-7.33)

BT > 2 mg/dl

2

Bilirrubina total>2,0 mg/dl

2.43 (1.07-5.52)

AST 1.5 veces

1

Fosfatasa alcalina sobre el valor normal

1.40 (0.68-2.89)

Fosfatasa alcalina positiva

1

AST >1,5 veces el valor normal

0.98 (0.38-2.54)

Pancreatitis

1

ALT >1,5 veces el valor normal

3.13 (1.06-9.26)

Edad mayor de 55 años

1

Total

16

Tabla 3. Validación escala Comparación interpoblacional Población 2 (validación)

Población 1 (original) Riesgo

No.

Coledocolitiasis

No.

Coledocolitiasis

Normal

373

3 (0.8%)

61

0

Bajo

252

18 (6.15%)

57

4 (7%)

Medio

156

38 (24.3%)

57

17 (29.8%)

Alto

59

35 (59.3%)

12

6 (50%)

Total

840

94 (11.9%)

187

27 (14.4%)

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Tabla 4. Costo del uso de pruebas diagnósticas en diferentes escenarios de riesgo bajo y medio Umbral de bajo riesgo para coledocolitiasis

4.0%

6.5%

8.5%

Normal

# 370

Casos 3

# 370

Casos 3

# 370

Casos 3

Bajo

200

8

229

15

247

21

Intermedio

147

45

118

38

100

32

Ato

24

35

24

35

24

35

Costo total

103.680.000

87.840.000

77.280.000

Figura 3. 0-5 puntos (umbral riesgo bajo 4%, intermedio 20%)

Figura 4. 0-7 puntos (umbral riesgo bajo 6,5%, intermedio 32%)

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Figura 5. 0-8 puntos (umbral riesgo bajo 8.5%, intermedio 32.5%)

Con estos resultados se definieron cuatro categorías que permiten discriminar los puntos de corte (umbrales) entre los diferentes grupos de riesgo así: puntaje 0, normal (riesgo de coledocolitiasis 0.8%); puntaje 1-5: riesgo bajo 4%, puntaje 6-12, riesgo intermedio (24.4%); puntaje 13-16, riesgo alto (59.3%). Se ejecutó un nuevo análisis manteniendo el nivel alto de riesgo igual, pero modificando los puntos de corte entre el riesgo bajo y medio (figura 3). Cuando se aumento el número de puntos de 1-7 la tasa de coledocolitiasis en el riesgo bajo aumentó a 6.5% y la del riesgo medio a 32% (figura 4); cuando se aumento el número de puntos en el riesgo bajo de 1-8 la tasa de coledocolitiasis en el riesgo bajo aumento a 8.5% y la del riesgo medio aumento a 32.5% (figura 5). De acuerdo con los hallazgos de igual efectividad entre las intervenciones, el análisis puede considerarse como uno de minimización de costos. En los tres escenarios diferentes (punto de corte 1-5, punto de corte 1-7 y punto de corte 1-8 para el riesgo bajo) en todos los casos se utilizó como estrategia diagnóstica CPRE para el riesgo alto, CRMN para el intermedio y observación clínica para el bajo. Los valores de los métodos diagnósticos usados fueron (en pesos colombianos): CIO: $48.000, CRMN: $488.000; CPRE diagnóstica $ 336.000. Estos

Figuras 6. Comparación entre curvas ROC según puntos de corte absolutos y múltiples puntos de corte propuesto en los modelos.

a. ROC análisis utilizando los puntos de corte absolutos propuestos por los autores.

b. ROC análisis utilizando todos los puntos de corte de cada modelo.

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Paìs

Diseño/anàlisis

Asignaciòn

ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 33 No. 3 (94) Págs. 160-175 • Septiembre 2011 Analizar el valor de las pruebas diagnosticas Fosfatasa alcalina bili- Recolección retrospecC o l e c i s t e c - Bajo y alto en pacientes con co- rrubina total 2 veces el tiva en 660 pacientes. 6.2% tomìa riesgo ledocolitiasis llevados valor normal Multivariado a CL

Stain et al (1994) USA (23)

CPRE: Colangiopancreatografía Retrograda Endoscopíca, CL: Colecistectomía laparoscópica, CIO: colangiografía intraopratoria, AST: aspartato amino transferasa, ALT: alanino amino transferasa, BT: bilirrubina total. VB: vía biliar.

No descripción de herramientas diagnósticas en riesgo medio.

Bajo y alto 10% riesgo

No descripción de nivel intermedio.

Sheen et. al UK (2008) (22)

Recolección retrospectiva en 294 pacientes. Bajo y alto 14% Validación prospectiva Colecistectomia riesgo en 97 pacientes. Multivariado

No descripción de nivel medio

No descripción de herramientas diagnosticas en nivel medio

Debilidades

No descripción de herramientas diagnosticas. No descripción de umbrales de riesgo.

Diámetro vía biliar > 10 mm, bilirrubina total 2 Identificación de fac- veces tores predictivos de Valor normal, AST 2 vecoledocolitiasis ces valor normal, Fosfatasa alcalina 2 veces valor normal

Tasa coledocolitiasis

94% si todos los factores Bajo, medio son positivos, y alto. 8% si todos son negativos

Riesgo

Recolección retrospec17% tiva 503 pacientes, valiBajo y alto dación prospectiva 273 Colecistectomia riesgo pacientes. Multivariado

Recolección retrospecEdad mayor de 55 años, tiva 106 pacientes. VaBT mayor a 30 mmoles, CPRE lidación prospectiva 49 VB x ecografía mayor CL pacientes. a 6 mm Multivariada

Modelo

Identificar factores predictivos no invasivos Anormal AST/ALT, icteride coledocolitiasis en cia, VB mayor de 8 mm riesgo bajo y muy bajo

Determinar los factores predictivos de coledocolitiasis diagnosticados por CPRE en pacientes llevados a CL

Objetivos

Determinar factores clínicos y paraclínicos Prospectivo en 988 paFosfatasa alcalina mayor de coledocolitiasis en cientes. CL+ CIO de 350 U/L, colangitis pacientes llevados a Multivariado CL + CIO

Sgourakis et.al (2005) Grecia (21)

Houdart et al. Francia (1995) (8)

Barkun, et al. Canada (1994) (7)

Autor/año

Tabla 5. Características generales de los modelos incluídos para la comparación

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Tabla 6. Características operativas de los modelos predictivos de coledocolitiasis Modelo

Sensibilidad

Houdart (8)

Especificidad

0.35 (0.25 -0.45) 0.98 (0.96 - 0.99)

Sgourakis 0.02 (0.01 - 0.05) (21) Sheen (22)

0.02 (0.01 - 0.05)

0.99 (0.99 - 1)

LR+

LR-

14.55 (8.54 - 24.79)

VPN

Area bajo curva ROC

0.92 (0.9-0.94)

0.6635

VPP

0.66 (0.57-0.69) 0.65 (0.52 - 0.68)

3.97 0.98 (0.95 - 1.01) 0.33 (0.04 - 0.71) 0.89 (0.87 - 0.91) (0.74 - 21.37)

1 (0.99 - 1)

Inf.

0.98 (0.95 - 1.01)

1

0.89 (0.87 - 0.91)

Barkun (7)*

0.5080 0.5093 0.5768*

Stain (23)

0.30 (0.21 - 0.39) 0.95 (0.93 - 0.97)

6.01 (3.86 - 9.04)

0.74 (0.65 - 0.84) 0.43 (0.51 - 0.55) 0.91 (0.9 -0.93)

0.6241

Hospital San Ignacio

0.8779*

LR: likelihood ratio, VPP: valor predictive positivo, VPN: Valor predictive negativo, ROC: receptor operative characteristics. *Mas de dos puntos de corte no es posible calcular sensibilidad, especificidad, VPP, VPN, LR.

Tabla 7. Evaluación económica de diferentes modelos predictivos de acuerdo a niveles de riesgo Modelo

Houdart (8)

Barkun (7)

Stain (23)

Sheen (22)

Sgourakis (21)

HUSI

Nivel de riesgo

Umbral de riesgo propuesto por los autores

Herramienta diagnostica según Coledocolitiasis recomendaciones deCPRE ASGE 34 (62.9%)

#

Alto

>39%

54

Medio

1 - 39%

444

56 (12.6%)

Bajo

50%

Medio Bajo

Pacientes

Costo medio

Costo total

336,000

18,144,000

MRCP

488,000

216,672,000

5 (1.1%)

Observación

0

0

282

44 (15.6%)

CPRE

336,000

94,752,000

20-50%

522

45 (8.6%)

MRCP

488,000

254,736,000

55%

65

28 (43%)

CPRE

336,000

21,840,000

Medio

ND

136

39 (28.6%)

MRCP

488,000

66,368,000

Bajo

ND

639

27 (4.2%)

Observación

0

0

Alto

ND

4

2 (50%)

CPRE

336,000

1,344,000

Medio

ND

52

27 (51.9%)

MRCP

488,000

25,376,000

Bajo

ND

784

65 (8.2%)

CIO

48,000

37,632,000

Alto

ND

6

2 (33.3%)

CPRE

336,000

2,016,000

Medio

ND

294

79 (26.8%)

MRCP

488,000

143,472,000

Bajo

ND

540

13 (2.4%)

Observación

0

0

Alto

>50%

59

35 (59.3%)

CPRE

336,000

19,824,000

Medio

6-49%

192

48 (25%)

MRCP

488,000

93,696,000

Bajo

4 mg/dL son predictores fuertes de coledocolitiasis, seguidos por la elevación de las enzimas hepáticas, la edad superior a 55 años y la presencia de pancreatitis, considerados moderados. Sin embargo, existen pocos modelos que especifiquen el uso práctico de estos predictores y algunos de ellos adolecen de debilidades entre las que se encuentran errores de metodología y de aplicabilidad clínica. En primer lugar la determinación de las variables consideradas predictores fuertes, ha sido determinada con métodos de análisis multivariado, que sin embargo, no son claros en ofrecer información acerca de la forma cómo se obtuvieron los puntos de corte (mayor o menor de 4 mg/dL), cuál es el peso global de la variable en el modelo predictivo (equivalente al OR) y si existe interacción entre ellas (es igualmente predictor tener ictericia y dilatación de la vía biliar de manera independiente que tenerlas juntas). Estos elementos introducen sesgo y debilitan la capacidad predictiva del modelo. De otro lado, la mayoría de modelos existentes, hacen una clasificación dicotómica (tener o no tener riesgo de coledocolitiasis, o tener riesgo alto o bajo) basados en la frecuencia esperada de coledocolitiasis, sin aportar información al respecto de cómo se establecieron estos umbrales y que ocurre con el grupo de pacientes que quedan en un riesgo medio, no considerado usualmente.16 Tampoco se suelen asociar informaciones acerca de la conducta que

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se debe tomar y el efecto que esta conducta tenga sobre los costos de las estrategias diagnósticas. Finalmente, la forma de presentación suele hacerse con los coeficientes de la regresión, y sin pensar en la aplicabilidad clínica de dichas ecuaciones. 16 Así, como una forma de sobrepasar estas debilidades y de cara a la evaluación interina del modelo de predicción que viene siendo utilizado por el Hospital Universitario San Ignacio (Bogotá, Col.), fue que se decidió diseñar una regla de predicción clínica. La función de las reglas de predicción clínica son hacer uniforme y objetiva la evaluación de las diferentes características de una condición, establecer niveles de riesgo (discriminar) y establecer conductas basadas en sus resultados.17-19 En el contexto de la economía de la salud, también ofrecen utilidad como una forma de realizar un uso racional de los recursos, tratando de obtener el mejor desempeño para cada prueba que se utilice. Este análisis mostró que individualmente, las características operativas de las variables clínicas, bioquímicas y de imágenes, son pobres. No obstante, cuando ellas son combinadas en un modelo, su desempeño mejora de manera ostensible, al igual que su capacidad discriminativa. Bajo nuestro modelo tradicional, el riesgo se determina utilizando una opción sumatoria, donde la presencia o ausencia de una de las variables por cada categoría (clínica, bioquímica o de imágenes) establece el riesgo potencial de coledocolitiasis. Sin embargo, esta opción, considera que la presencia de una variable tiene el mismo riesgo que la de varias en la misma categoría, lo cual sesga el resultado. Es claro que tener ictericia junto con colangitis, no tiene el mismo peso que tener cada una de ellas de manera individual. Lo mismo se puede asumir entre categorías, esto es, tener ictericia y aumento de las bilirrubinas no es igual que tener ictericia y aumento de la fosfatasa alcalina. El modelo tradicional ofrece una buena capacidad predictiva de acuerdo al valor del área bajo la

curva ROC, pero su capacidad de discriminación se ve comprometida. Si se acepta que para cada nivel debe tomarse una conducta diagnóstica (de acuerdo a las guías de la ASGE, pacientes de bajo riesgo (riesgo de coledocolitiasis 50%) deben someterse a una CPRE , la perdida de la capacidad discriminativa redunda en un uso inadecuado de recursos, como indica la evaluación de nuestro modelo actual. De otro lado, la creación de grupos de riesgo, permite que los exámenes diagnósticos tengan una mayor capacidad predictiva en cada uno de ellos, dado que la prevalencia por grupo se mantiene dentro de rangos aceptables, que hacen que los valores predictivos sean lo suficientemente altos como para tomar una conducta terapéutica. Por ejemplo, para el caso de los pacientes de bajo riesgo, donde la probabilidad de coledocolitiasis es mínima, el uso de exámenes diagnósticos de alta sensibilidad y costos no ofrecen ventajas clínicas pues la probabilidad postest después de aplicar el examen se mantendrá relativamente baja sin que logren sobrepasar el umbral terapéutico, haciendo su uso poco eficiente. Los resultados de disminución del uso de recursos, cercano a los 28 millones de pesos, ocurre por una mejor discriminación de los pacientes entre los grupos de bajo y riesgo medio, en donde consideramos que los cirujanos, y en general los clínicos que se enfrentan a este tipo de pacientes, deben definir con claridad cual es el limite mínimo (umbral) que están dispuestos a asumir para admitir cálculos residuales o al mismo tiempo para estudiar de forma sistemática a todos los pacientes, dado que todos pueden estar en una situación de riesgo.

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Nosotros asumimos un ejercicio estadistico que involucra nuestra prevalencia de coledocolitiasis y al mismo tiempo nuestros recursos y experiencia. No obstante, bajo este análisis los grupos quirúrgicos deben establecer su propio análisis de costos y tecnología y adoptar una decisión individual. De acuerdo a este principio, el grupo intermedio de la estrategia antigua (dos variables) disminuye en su proporción, aumentando el número de pacientes en el grupo bajo, donde el examen diagnóstico recomendado es mucho más barato, sin aumentar significativamente la frecuencia esperada de coledocolitiasis (sin aumento del riesgo). Además, esta disminución hace que se usen menos CRMN, el cual es un examen altamente sensible pero de alto costo. Una reducción menos importante ocurre en el grupo de alto riesgo. De igual manera creemos que en este grupo (riesgo medio), la disminución en el número de pacientes, hace que la CPRE se evite como examen diagnostico y que los pacientes sometidos a los riesgos potenciales derivados de este procedimiento invasivo, sean también menores. Algunos costos que no fueron considerados en este análisis, como el efecto que tiene la toma de decisiones inmediatas en la estancia hospitalaria en los servicios de urgencias, la descongestión potencial de los servicios diagnósticos, y la disminución del riesgo de eventos adversos de los exámenes invasivos, pueden aumentar la diferencia de costos respecto a la estrategia tradicional. Incluso, es posible pensar que, dado el riesgo tan bajo de coledocolitiasis para el grupo normal y de bajo riesgo, estos dos grupos podrían agruparse en uno solo, sin uso de ningún recurso diagnóstico y con procedimientos terapéuticos a necesidad, pero esto debe evaluarse en un estudio específicamente diseñado para tal fin. Respecto al análisis comparativo de diversos modelos, este estudio pretende mostrar como el problema principal del enfoque de el paciente en

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riesgo de coledocolitiasis no depende de forma exclusiva de la identificación de factores predoctores que ofrecen resultados dicotómicos (tener o no tener riesgo), como se presenta en los modelos de Houdart, Sgourakis, Sheen y Stain, los cuales ofrecen curvas ROC variables, sino que depende de la distribución progresiva del riesgo que varia en función del numero de factores, pero mas allá, del peso relativo de cada variable como ha sido discutido previamente. En este contexto nuestro modelo ofrece una alternativa novedosa para enfrentar estos desafíos. Algunas debilidades del presente estudio se relacionan con la no inclusión de variables clínicas y bioquímicas que han demostrado ser útiles en otros estudios como la coluria, y la medición de gama glutamil transpeptidasa. 5,7,13,20 De otro lado, los resultados de este estudio deben validarse en una población diferente, debido al riesgo de sobreestimación del modelo que se tiene cuando se prueban los resultados en la misma población de origen. Otra debilidad se relaciona con el uso de una simulación en vez de los costos reales y del análisis de costos limitado al uso de los recursos diagnósticos sin considerar los efectos tardíos de la aplicación de la regla de predicción sobre los costos de procedimientos terapéuticos, que pueden subvalorar los resultados económicos aquí expuestos. En conclusión, la regla de predicción clínica propuesta ofrece una buena capacidad de predicción y discriminación del riesgo de coledocolitiasis, sin incurrir en costos extras de pruebas bioquímicas o de imágenes diferentes a las que se utilizan de rutina y representa un ahorro en el uso de recursos diagnósticos en los servicios de urgencias.

CONFLICTO DE INTERÉS: Ninguno reportado.

ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 33 No. 3 (94) Págs. 160-175 • Septiembre 2011

Polimorfismo c 3435 t del gen abcb1 (mdr1) en pacientes con epilepsia refractria en tres centros de referencia...

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Recibido: 23 de junio de 2011 Aceptado: 21 de julio de 2011 Correspondencia: [email protected]

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