\"De Chile, Mole, y Pozole: El infiernado y la resistencia, o, mejor dicho, es momento de replantear la educación médica en México\"

De chile, mole, y pozole Por: Autor 3 octubre, 2016

“El Infiernado y la Resistencia, o, mejor dicho, es momento de replantear la educación médica en México” Eran aproximadamente las 12 del mediodía en el Hospital de Especialidades de la Ciudad de México “Dr. Belisario Domínguez.” Como mis pies no podían aguantar más tomé asiento en la oficina de médicos del piso de hospitalización. La guardia había sido bastante ajetreada, pero nada fuera de lo normal. Ya saben, la misma historia de siempre: algunos trabajos de parto, una que otra urgencia, subir y bajar muestras, hacer el censo de las pacientes hospitalizadas, etc. No obstante, ese trabajo “normal” era suficiente para habernos mantenido despiertos toda la noche. -Ni te quejes- me decía a mí mismo -hay muchos que la tienen peor en sus

internados-, tratando de ignorar el hecho de que llevaba casi 32 horas despierto y dentro del mismo hospital, y que estaría cumpliendo la misma jornada en menos de dos días. Y es que, la realidad es así: Posiblemente a mí me haya tocado uno de los internados más cuidados y académicamente enriquecedores en México. Supongo que es una de las cosas por las cuales debo agradecer al Tecnológico de Monterrey y su particular programa de estudios. No obstante, para mucha gente, la realidad en el hospital es muy distinta. Recuerdo bien en otra ocasión estar platicando de post-guardia con un residente en el mismo hospital mientras me relataba cómo a un amigo de él lo habían recibido en su internado con una “novatada”. Para no hacerles el cuento largo, lo que me decía que había pasado con este hombre es que lo pusieron a reanimar a un paciente que cayó en paro, ¡Pero nadie intervino en ningún momento para ayudarlo! De tal manera que al final, después de realizar todas las maniobras posibles el paciente sobrevivió al evento, sólo para que los médicos residentes comenzaran a aplaudir lentamente diciéndole que “había pasado su novatada”. Naturalmente el interno salió de inmediato de la sala con los ojos llenos de lágrimas. -No podía creer lo que le habían hecho, la inhumanidad con la que se trató todo, cómo utilizaron a un ser humano para divertirse con los esfuerzos de mi amigo, aun cuando fuera un paciente que ya se sabía que estaba desahuciado- relataba mi residente. Yo tampoco podía creerlo, sentía la indignación recorrer cada fibra de mi cuerpo con el relato que acababa de escuchar. Y es que la situación en muchos hospitales no es distinta: el internado y la residencia se vuelven pruebas de resistencia en la cual los médicos en formación tienen que aguantar múltiples tipos de violencia, entre las cuales son comunes la humillación constante y la fatiga al punto de no poder más. Ahora bien, uno de los principales problemas es que estas cosas no se discuten. Aparentemente está mal que se toque el tema, pues para muchos médicos mayores, y para muchas autoridades relacionadas con la educación médica en México, es algo que no se debe siquiera mencionar. La posición

es clara: la medicina se aprende a través de la mano dura, y no se quejen, porque deben recordar que “la letra con sangre entra”. En más de una ocasión yo he tenido ciertos roces con médicos mayores al hablar de esta situación, siempre que se me ha ocurrido expresar que la formación médica tiene carencias importantes la primera respuesta que recibo es “¡Ay, muchacho! Su generación sólo se queja, en mis tiempos hacíamos guardias AB y aquí seguimos todos”, o la clásica respuesta: “es que, si no, no aprenden, tienen que sufrir para aprender”. Recuerdo una vez particular en la que hablando del tema con un adscrito en uno de mis servicios me dijo claramente que “estábamos demasiado consentidos”, que si “esta conversación hubiera tenido lugar cinco años atrás ni siquiera podríamos hablarle nosotros a él porque él era el adscrito y nosotros únicamente médicos internos”. Y en ese momento entendí que el problema también radica en la cultura ridícula que se reproduce en las sedes hospitalarias. Y no es que no sean necesarias las jerarquías ACADÉMICAS. Y sí, lo recalco con mayúsculas, pero no es lo mismo comprender y entender que hay médicos mayores que naturalmente saben más que uno y que son los que tienen la decisión final y la responsabilidad sobre el paciente y la responsabilidad de educar a los más chicos, pero de eso a tener que rendirles pleitesía y verlos como si fueran Dioses que nos engracian con su presencia únicamente porque son mayores hay una gran diferencia. El fallo está en pensar que como así se ha hecho siempre, entonces está bien hecho. El fallo está en pensar que el pasar despiertos esa cantidad de horas es una muestra de fortaleza y de calidad como médico y que si uno se queja de ello entonces “no tiene vocación”. El fallo está en pensar que uno se tiene que aguantar a veces las faltas de respeto y los malos tratos de médicos mayores simplemente porque “así son las cosas” y “todos pasamos por lo mismo”. Por otro lado, a lo anterior se le agrega la calidad de los programas. Recuerdo en otra ocasión, esta vez en el Hospital Juárez de México, platicar con otro interno de la UNAM, quien me decía estar contento con su rotación,

pero a pesar de eso sentía el cansancio y en ocasiones la falta de interés de otros médicos por enseñar. -En este hospital, la verdad es que estamos bastante bien, las guardias son ABCD, y los médicos, en su mayoría, se preocupan por enseñarnos y darnos clase, y aun así a veces siento que sacamos pura papelería, pero bueno, no me quejo, tengo amigos que se las ven peores en otras sedes, donde literalmente sólo van a sacar la chambame comentaba mientras sonreía. Al final de la conversación ambos coincidíamos en que había ocasiones en las que la vida intrahospitalaria podía ser excesivamente inhumana. Que para muchas personas el internado médico de pregrado tenía poco o nada de académico, puesto que la mayoría de los conocimientos que se adquirían eran por rebosamiento, y no tanto porque existiera un interés real por parte de los médicos mayores o las autoridades encargadas de la educación médica. Y es que, ¿cómo puede ser algo académico cuando todo el mundo está muerto de cansancio, o cuando la fatiga lleva a los médicos a un estado de mal humor crónico que en muchas ocasiones se traduce en el maltrato de los más jóvenes? Eso me lleva a la cantidad innumerable de veces que me ha tocado ver a residentes y compañeros internos en el extremo del agotamiento, durmiéndose mientras realizaban una historia clínica, o luchando por vencer la fatiga para poder continuar con los pendientes de la guardia. Y ni digamos cuando tocaban las sesiones generales o las clases después de una larga jornada, puesto que permanecer despierto era casi una tarea imposible. Una ocasión que nunca olvidaré fue una vez que mi residente de primer año realizó un procedimiento sin la autorización de la residente de segundo año. El problema es que la autorización sí se la había dado, pero la residente estaba tan cansada cuando había accedido a que el residente colocara la sonda nasogástrica sin supervisión que no recordaba haber consentido la orden. –Para la otra, asegúrate de que tenga 15 en la escala de Glasgow cada que te diga algo o te dé autorización de hacer algo-, le recordaba la residente al residente de menor jerarquía (la escala de Glasgow es una escala que se usa para medir el nivel de conciencia en los pacientes, 15 es el puntaje máximo).

En este aspecto, se ha demostrado que el cansancio es una de las situaciones que más provoca errores. Está bien y ampliamente documentado que la fatiga puede ser catastrófica para los pacientes. Un caso famoso se dio en 1987 en los Estados Unidos, cuando Libby Zion, una estudiante de primer año de la universidad murió por una interacción farmacológica letal después de ser atendida por un residente que llevaba más de 36 horas trabajando. Dicha situación llevó a que en el estado de Nueva York se limitaran las horas de trabajo de residentes y estudiantes a un tope de 80 horas por semana, y de no más de 24 horas seguidas en el año de 1989. Posteriormente, el 1 de julio del 2003, dicha legislación fue aprobada a nivel federal para todos los estados de Estados Unidos por la ACGME (Accreditation Council for Graduate Medical Education), y fue revisada en el 2011, permaneciendo el tope de 80 horas de trabajo a la semana y el de 24 horas de trabajo seguidas. Mientras tanto, en la Unión Europea los médicos internos y residentes (conocidos colectivamente como Junior Doctors) se rigen por la European Working Time Directive, situación que limita sus horas de trabajo a no más de 48 horas por semana, y al menos 11 horas de descanso continuo por día. Al contrario, en México se continúa trabajando más de 80 horas por semana, con los días de guardia llegando a las jornadas de 36 horas, que muchas veces, por diversos motivos, pueden ser considerablemente más largas, y con hospitales saturados de pacientes que propician que un solo médico pueda ser responsable de hasta 24 personas. Respecto al maltrato, en el año de 1998, un estudio en Estados Unidos reveló que el 93% de los residentes de primer año habían sido maltratados al menos una vez por un médico mayor, mientras que el 63% de las mujeres había reportado al menos una ocasión en la cual se sintieran sexualmente acosadas o discriminadas por alguien del personal médico. Ya en cifras nacionales, un estudio realizado en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía “Dr. Manuel Velasco Suárez” reveló que, al ingreso, el 92.7% de los residentes se encontraban sin datos de depresión, mientras que 6 y 12

meses después hubo un incremento del agotamiento emocional significativo medido con la escala de Maslach Bunrout Inventory (un instrumento que ayuda a medir la fatiga y el Burn Out de manera objetiva). Así, 50% de los residentes reportaron un agotamiento emocional leve a los 12 meses, mientras 12.5% cayeron en la categoría de agotamiento moderado, y 37.5% de tuvieron un agotamiento emocional severo. Al leer estas cifras recordé un artículo del año 2012 publicado en el diario La Jornada, en el cual se exponía el caso de dos residentes de la subespecialidad de neurocirugía en el Centro Médico Nacional “La Raza” que habían sido sometidas a tratos indignos por ser mujeres. Retomando un fragmento de dicha nota: “A Tatiana y a Mireya les dieron un trato totalmente misógino: las pusieron a lavar los baños, las tuvieron hasta una semana sin dormir y las humillaron con tal de reventarlas. Una de ellas se desmayó del cansancio en dos ocasiones, y en vez de recibir ayuda, se burlaron de ella. Esa fue una presión que ya no toleraron.” Dicho caso terminó con la expulsión de ambas de la residencia. Con respecto a eso y desde mi experiencia, puedo confirmar una cosa: en el hospital se puede ver lo peor de nuestra cultura, pues en muchas ocasiones es un lugar en el que se institucionaliza la violencia y se ve como normal. Un lugar en el que la misoginia tiene pase libre y en el que el arte de sobrevivir muchas veces consiste en hacer sentir mal al que está más debajo de uno. Así pues, con todo lo anterior yo vuelvo a lanzar la pregunta: ¿No creen que es momento de replantear la manera en la cual se educa a los médicos mexicanos? ¿Son los métodos que se utilizan para la enseñanza médica los más adecuados? ¿Es correcto que un médico con más de 36 horas de vigilia esté a cargo de las decisiones clínicas no de uno, sino de varios pacientes? Y me pregunto esto porque se me hace paradójico que en un país que exige cada vez más una atención médica de primera calidad, no se tomen en cuenta las condiciones bajo las que laboran gran parte de los responsables de la atención médica.

Creo que ya no es justificable decir que “así son las cosas” o “así se han hecho siempre”. Porque, en efecto, si no cambia nada los hospitales seguirán funcionando. El trabajo seguirá saliendo como siempre ha salido. Pero creo que será imposible entonces llegar a una atención médica de primera calidad si no se toma en cuenta que los responsables de la atención están muchas veces sobreexplotados, cansados, e insatisfechos con su situación laboral. ¿No sería mejor tener a los médicos descansados para que pudieran desempeñar mejor su trabajo? ¿No sería mejor su rendimiento si los hospitales tomaran cartas en el asunto para sancionar los abusos que en muchas ocasiones se cometen en contra de los más jóvenes? ¿No sería mejor reconocer que dentro de las miles de carencias y problemas del sistema de salud se encuentra la situación de los médicos residentes e internos? Bueno, yo nada más digo, al final del día yo sólo soy un médico interno más. Por Omar Gabriel Torres Valencia