ISSN 1018-8800
Órgano Oficial del Colegio Médico del Perú NÚMERO 2
VOLUMEN 32
abril-junio 2015
Director Dr. Amador Carcelén Bustamante Médico internista. Doctor en Medicina Profesor fundador y profesor emérito de la Universidad Peruana Cayetano Heredia Exvicedecano del Colegio Médico del Perú Académico emérito de la Academia Nacional de Medicina
Editor general Dr. Pablo Joel Pino Lozano Médico neurocirujano. Maestría en Medicina y Neurociencias Directivo de la Academia Peruana de Salud Directivo de la Asociación Médica “Daniel Alcides Carrión” Editor asociado de la revista “Neurotarget”, SLANFE y FEDELAT Vicepresidente del Comité Editorial de la Enciclopedia “Historia de la Salud en el Perú”
Editor científico ético Dr. Rolando Vásquez Alva Médico internista y emergenciólogo. Maestría en Docencia e Investigación en Salud Profesor asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos Expresidente de la Sociedad Peruana de Emergencias y Desastres Exvicepresidente de la Sociedad Peruana de Medicina Interna
Editor científico ético Dr. Waldo Fernández Durán Médico cardiólogo. Doctor en Medicina Exdecano del Colegio Médico del Perú Académico emérito de la Academia Nacional de Medicina
FONDO EDITORIAL COMUNICACIONAL DEL CMP Director ejecutivo Dr. Pablo Joel Pino Lozano Médico neurocirujano. Maestría en Medicina y Neurociencias Directivo de la Academia Peruana de Salud Directivo de la Asociación Médica “Daniel Alcides Carrión” Editor asociado de la revista “Neurotarget”, órgano oficial de SLANFE y FEDELAT Vicepresidente del Comité Editorial de la Enciclopedia “Historia de la Salud en el Perú”
Director general Dr. Christian Rafael Miranda Orrillo Médico nefrólogo Maestría en Medicina. Doctorado en Salud Pública Presidente de la Academia Peruana de Salud Profesor de la Universidad Particular San Martín de Porres
Director honorario Dr. Gustavo Delgado Matallana Médico cardiólogo y geriatra. Doctor en Medicina Expresidente de la Asociación de Historia de la Medicina Peruana y Parques Conmemorativos Presidente emérito de la Asociación Médica Peruana “Daniel A. Carrión” Miembro honorario de la Academia Peruana de Salud Profesor emérito de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Director científico ético Dr. Walter Chanamé Delgado Médico nefrólogo. Doctor en Medicina Fundador de la Sociedad Peruana de Nefrología Profesor principal de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Secretario Dr. Bertilo Malpartida Tello Cirujano cardiovascular. Doctor en Medicina Presidente de la Asociación Médica Peruana “Daniel Alcides Carrión” Presidente del Directorio de Clínicas Limatambo Exprofesor de la UNMSM, Cayetano Heredia y Federico Villarreal
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Órgano Oficial del Colegio Médico del Perú VOLUMEN 32
NÚMERO 2
abril-junio 2015
CONSEJO CONSULTIVO Consultores nacionales Dr. Roger Guerra-García Cueva
Consultores externos internacionales
Médico endocrinólogo Profesor principal de la Universidad Peruana Cayetano Heredia
Dr. Luis Miguel Álvarez Simonetti
Médico neurocirujano Profesor de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Dr. Segundo Seclén Santisteban
Médico endocrinólogo Profesor principal de la Universidad Peruana Cayetano Heredia
Dra. Asa Cristina Laurell Médico salubrista Exsecretaria de Salud de México DF, México
Dr. Juan Enrique Mezzich Izaguirre Médico psiquiatra Mount Sinaí School of Medicine NY University. Nueva York, EE. UU.
Dr. Pedro Lorens Sabaté Médico gastroenterólogo - endoscopista Profesor de la Universidad de Chile. Santiago, Chile
Dr. José Pacheco Romero
Médico gíneco obstetra Profesor principal de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Dr. Miguel Oliveros Donohue
Médico pediatra Profesor principal de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Dr. José F. Arrascue Médico intensivista - nefrólogo Jonh F. Kennedy Medical Center. EE. UU.
Dr. Hugo Castro Malaspina
Dr. Juan Ernesto Denegri Arce
Médico pediatra Profesor principal de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Oncólogo clínico. Jefe de la Unidad de Trasplante de Médula Ósea Sloan Ketterin Cancer Center. Nueva York, EE. UU.
Dr. Francisco Tejada Reátegui
Dr. Alejandro Aurazo Requejo
Médico internista Exprofesor de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Médico internista, oncólogo clínico Universidad de Miami. Miami, EE. UU.
Dr. Hernán M. Carrión
Dr. Carlos Contreras Camarena
Médico internista Profesor de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Médico urólogo Carrion Urological Center. Miami, EE. UU.
Mg. Violeta Alicia Nolberto-Sifuentes
Magíster en Estadística. Doctorado en Educación Directora del Instituto de Investigación de la Facultad de Ciencias Matemáticas, Universidad Nacional Mayor de San Marcos
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Malecón de la Reserva 791, Miraflores. Lima 18, Perú (01) 213 1400 anexo 2601 Trimestral Gratuita Sistema arbitral por pares de expertos Base de datos Lipecs, Latindex, Lilacs, Scielo, Sisbib, Redalyc Prohibida su reproducción total o parcial de los artículos publicados en esta revista.
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Órgano Oficial del Colegio Médico del Perú Editorial Daniel A. Carrión en la Cripta de los Héroes Christian R. Miranda Orrillo ........................................................................................................................ 6 .9 Artículo de revisión Violencia y estrés infantil: ¿está en juego nuestro futuro? Aníbal Del Águila-Escobedo ......................................................................................................................... 71
Contenido
ACTA MED PER. 2015;32(1)
Humanización de la Pediatría Miguel Ángel Oliveros-Donohue ................................................................................................................. 85 Trabajo original Efecto analgésico y sobre la neuroconducta de la interacción entre tramadol y diclofenaco en dosis escalonada en ratones Alberto Alcibíades Salazar-Granara, Lorena Torres-Acosta, Andrea Siles de la Portilla, Stephanie Palacios-Ramírez, Carlos Alberto Vergara-Ascenzo, Carlos Torres-Angulo, Carlos Pante-Medina ..................................................................................................................................... 91
Efecto antinociceptivo y sobre la neuroconducta de la amitriptilina en dosis escalonada en roedores Alberto Alcibíades Salazar-Granara, Cynthia Evelyn Arizanca-Callata, Escarlet Inés Cerón-Uribe, Jesús Rafael Custodio-Aguilar, Amanda Liset Hernández-Luján, Luis Munayco-Castro, Juan Carlos Pante-Medina ............................................................................................. 99
Reporte de caso Insuficiencia aórtica severa secundaria a artritis reumatoide con choque cardiogénico y muerte Alex Gallegos-Cazorla .................................................................................................................................. 107 Uso del rituximab en púrpura trombocitopénica trombótica Rafael Tapia-Pérez, Shirley Hildegad Meléndez-Pérez, Marzaid Manzaneda-Quiroz, Julio César Álvarez-Gamero ........................................................................................................................ 113
Historia de la medicina Daniel Alcides Carrión García en la Cripta de los Héroes de la Guerra de 1879 Gustavo Ernesto Delgado-Matallana .........................................................................................................118
José Manuel Dávalos Zamudio Gustavo Ernesto Delgado-Matallana ......................................................................................................... 125
En memoria de Pedro Angulo Pinto (1927-2014) Bertilo Malpartida-Tello ............................................................................................................................... 127
Carta al editor Currículos ABP: apreciaciones sobre sus bases teóricas Alberto Enrique D’Ottavio ........................................................................................................................... 129 El asesor de tesis Alfredo Enrique Oyola-García ...................................................................................................................... 131
Normas para el envío de artículos ............................................................................................. 133
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Órgano Oficial del Colegio Médico del Perú Editorial Daniel A. Carrión in the Crypt of the Heroes Christian R. Miranda Orrillo ........................................................................................................................ 6 .9 Areview article Violence and stress during childhood: is our future in play? Aníbal Del Águila-Escobedo ......................................................................................................................... 71 Humanización de la Pediatría Miguel Ángel Oliveros-Donohue ................................................................................................................. 85
Original paper
Content
ACTA MED PER. 2015;32(1)
Analgesic and neurobehavioral effect of the interaction between Tramadol and Diclofenac in escalated doses in mice Alberto Alcibíades Salazar-Granara, Lorena Torres-Acosta, Andrea Siles de la Portilla, Stephanie Palacios-Ramírez, Carlos Alberto Vergara-Ascenzo, Carlos Torres-Angulo, Carlos Pante-Medina ..................................................................................................................................... 91
Amitriptyline effect on the antinociception and the neurobehavior in escalation dose in rodents Alberto Alcibíades Salazar-Granara, Cynthia Evelyn Arizanca-Callata, Escarlet Inés Cerón-Uribe, Jesús Rafael Custodio-Aguilar, Amanda Liset Hernández-Luján, Luis Munayco-Castro, Juan Carlos Pante-Medina ............................................................................................. 99
Case report Severe aortic regurgitation caused by rheumatoid arthritis with cardiogenic shock and death Alex Gallegos-Cazorla .................................................................................................................................. 107 Rituximab use in thrombotic thrombocytopenic purpura Rafael Tapia-Pérez, Shirley Hildegad Meléndez-Pérez, Marzaid Manzaneda-Quiroz, Julio César Álvarez-Gamero ........................................................................................................................ 113
History of medicine Daniel Alcides Carrión García in the Crypt of the Heroes of the War of 1879 Gustavo Ernesto Delgado-Matallana .........................................................................................................118 José Manuel Dávalos Zamudio Gustavo Ernesto Delgado-Matallana ......................................................................................................... 125
In memory of Pedro Angulo-Pinto (1927-2014) Bertilo Malpartida-Tello ............................................................................................................................... 127
Letter to editor Curriculum PBL: appraisal on its theoretical basis Alberto Enrique D’Ottavio ........................................................................................................................... 129 The thesis advisor Alfredo Enrique Oyola-García ...................................................................................................................... 131
Rules for submission of articles ..................................................................................................... 133
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EDITORIAL Daniel A. Carrión en la Cripta de los Héroes Daniel A. Carrión in the Crypt of Heroes
Christian R. Miranda-Orrillo1 1. Presidente de la Academia Peruana de Salud. Director general del Fondo Editorial Comunicacional CMP.
Con este trascendental acto se reivindica a Daniel A. Carrión (13 de agosto de 1857 - 05 de octubre de 1885), no solo como héroe civil o mártir de la medicina peruana, sino también por su heroico papel en la guerra contra Chile, llamada también “Guerra del Salitre” o “Guerra del Pacífico”, en 1879. Nos aunamos a los reconocimientos y homenajes a Daniel Alcides Carrión, ícono de la medicina peruana y ejemplo de quienes ejercemos este apostolado. En este número de Acta Médica Peruana presentamos un artículo escrito por el mismo gestor de esta iniciativa y tesonera e indesmayable labor, quien luego de veintiún años de arduas gestiones finalmente logró reconocimiento oficial por el Ministerio de Defensa, que otorgó a nuestro héroe el sitial que le corresponde junto a los demás héroes de nuestra nación. El doctor Gustavo Delgado Matallana en el artículo “Daniel Alcides Carrión García en la Cripta de los Héroes de la Guerra de 1879” hace una reseña de dos sucesos históricos trascendentales que exaltan a Carrión como patriota y científico. El 24 de marzo de 2015, el presidente emérito de la Asociación Médica Peruana “Daniel Alcides Carrión” y presidente honorario del Fondo Editorial Comunicacional del Colegio Médico del Perú, doctor Gustavo Delgado Matallana, con la aprobación del Ministerio de Defensa, presidió la ceremonia de colocación de una placa con el nombre de Daniel A. Carrión en uno de los muros de la Cripta de los Héroes, como un digno homenaje al hombre y héroe civil, logrando con ello perpetuar su valeroso heroísmo.
Como todos conocemos, nuestro país fue leal a los compromisos de defensa suscritos, por lo que el Perú protestó ante el gobierno chileno por la sorpresiva e injusta invasión y ocupación de los territorios bolivianos de Antofagasta, Mejillones y Caracol. A este requerimiento se sumaron, el 16 de marzo de 1879, los graduados y alumnos de las Facultades de la Universidad de San Marcos y de las Escuelas de Construcción y Minería, con un histórico pronunciamiento contra el alevoso asalto con menosprecio de la Ley Internacional y
Cómo citar este artículo: Miranda-Orrillo C. Daniel Alcides Carrión García en la Cripta de los Héroes. Acta Med Per. 2015:32(2):69-70.
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la civilización de nuestra época. La respuesta de Chile fue declarar la guerra al Perú, guerra para lo cual ellos se habían preparado con anterioridad, con el financiamiento y patrocinio inglés. Los estudiantes de Medicina de San Fernando se reunieron nuevamente en abril y, en sesión solemne, acordaron por unanimidad –en histórico acto– ofrecer sus servicios profesionales al “Supremo Gobierno". Sin duda, Carrión participaba en el trajín de esta inquietud. En diciembre de 1879, Daniel A. Carrión vive intensas emociones cuando acude, con el entusiasmo patriota del pueblo, a recibir y dar la bienvenida en la “Estación Desamparados”, de Lima, al contingente procedente de Cerro de Pasco, o “Columna Pasco” integrado por connacionales, muchos de ellos amigos personales de Carrión, con quienes departe añoranzas de la tierra lejana. La historia del héroe Daniel A. Carrión, como bien lo expresa el maestro Gustavo Delgado Matallana, se inicia en 1880. En el “Resumen Cronológico de los Hechos Históricos de la Guerra del Pacífico (1879-1881)”, se indica en los escritos en el orden numérico N° 65, su participación en la convocatoria de reservas. Esta es una mención honrosa que se hace a Carrión, quien solo cursaba el primer año en la Facultad de Medicina de San Fernando. También existe una composición fotográfica del Batallón “23 de diciembre”, en recuerdo del golpe de estado de Nicolás de Piérola que lo llevó al poder, el año anterior; allí figura el retrato de Daniel A. Carrión como “abanderado”, con el uniforme militar de subteniente temporal. Para ser abanderado se necesitaba tener un coraje a toda prueba, pues durante los combates era el blanco preferido del enemigo. Así, se demuestra que Carrión estuvo alistado, acuartelado y entrenado en el nuevo Ejército de Reserva del Perú y que desde un inicio demostró valentía coraje y determinación de entregar la vida por su Patria. Los historiadores describen su participación en la Batalla de San Juan, en Lima, el 13 de enero de
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1881, cuando apenas cursaba el segundo año en la Facultad de Medicina de San Fernando. Su misión patriótica y humanitaria la prodigó con riesgo de su vida en el fragor del combate. Participó como practicante de Medicina en las ambulancias de guerra, trasladando heridos, dándoles ayuda física y afectiva, colaborando en sus curaciones y, según lo dispuesto, recogía soldados inmolados para ayudar a sepultarlos en el mismo campo de combate. Cuatro años más tarde, su pasión científica por desentrañar el enigma de la verruga peruana se evidenció en su mayor expresión, al inmolarse en su intento por hacer el bien a la humanidad. Carrión cursaba el sexto año en la Facultad de Medicina de San Fernando y ya tenía terminado su trabajo académico sobre la verruga peruana, para presentarlo como tesis y obtener el grado de bachiller en Medicina, con la conclusión que la verruga andina es una enfermedad infecciosa producida por un microorganismo patógeno y que es inoculable. Con este objetivo, en un acto consciente, voluntario, científico y de mucho valor, Carrión llevó a la acción su propósito: el 27 de agosto, a petición suya, se le inoculó la sangre extraída de un paciente con verrugas, en el Hospital “Dos de Mayo”. Carrión vivió 28 años. Falleció justamente cuando comenzaba a hacer planes para ir a Europa (a Francia), a mejorar la calidad de sus conocimientos académicos, y cuando reflexionaba sobre la importancia de la superación para poder ayudar al prójimo. Hoy, nosotros somos conscientes de la gesta heroica de Carrión gracias al esfuerzo de muchos años del maestro Gustavo Delgado Matallana, digno heredero del legado histórico de ese gran hombre y recientemente reivindicado en la Cripta de los Héroes. ¡Que viva el nombre de Carrión por siempre en la Cripta de los Héroes nacionales!
ARTÍCULO DE REVISIÓN Violencia y estrés infantil: ¿está en juego nuestro futuro?
Violence and stress during childhood: is our future in play?
Aníbal Del Águila-Escobedo1 1. Médico pediatra. Instituto Médico Pediátrico. Miembro de la Sociedad Peruana de Pediatría. Miembro de la Asociación Cristiana de Profesionales de Salud del Perú (ACSAI Perú). Facultad de Medicina de la UNMSM.
RESUMEN
Abstract
El incremento de la violencia infantil en todos los niveles sociales y económicos es alarmante y preocupa de manera creciente al conjunto de la sociedad y a la profesión médica por sus potenciales consecuencias a lo largo de la vida. En las últimas décadas, varios trabajos de investigación han puesto en evidencia la asociación entre violencia y estrés en los primeros años de vida, con alteraciones en la estructura y función cerebrales, alteraciones psiquiátricas, cognitivas y afectivas, abuso de drogas y alcohol, así como enfermedades cardiovasculares y diabetes tipo 2 en la edad adulta. El inaceptable elevado número de niños expuestos a violencia y estrés en nuestra sociedad exige tomar de inmediato acciones para disminuir el riesgo de que un menor se convierta en víctima y prevenir en quienes la han padecido las graves consecuencias neurobiológicas, físicas, mentales y emocionales a corto y largo plazo. Esto requiere la elaboración de programas de prevención y rehabilitación, para el elevado número de víctimas, que tomen en cuenta que la familia, el entorno primario responsable de su protección y sano desarrollo, desempeña un rol crucial en la prevención y restauración del niño que experimenta violencia a temprana edad. La pobreza en que vive un gran sector de nuestra población infantil constituye una forma importante de violencia.
The increase of violence against children in all social and economic levels is alarming and concerned increasingly the entire society and the medical community for their potential consequences throughout the life of children who suffer from it. In recent decades, several researches have shown the association between violence and stress in early life with alterations on brain structure and function; psychiatric, cognitive and affective disorders; drug and alcohol abuse; as well as cardiovascular diseases and type 2 diabetes in adult life. The unacceptably high number of children exposed to violence and stress in our society urges to take actions to reduce the risk of a child from becoming a victim and to prevent in those who have suffered it the serious neurobiological, physical, mental and emotional consequences in the short and long term. This requires the development of prevention and rehabilitation programs for the high number of victims that consider that family, the child´s primary environment responsible for their protection and healthy development, plays a crucial role in the prevention and the restoration of the child who experiences violence early in life. Poverty in which a large segment of our child population is an important form of violence.
Palabras clave: violencia; estrés psicológico; desarrollo infantil
Key words: violence; psychological stress; child development
Cómo citar este artículo: Del Águila-Escobedo A. Violencia y estrés infantil: ¿está en juego nuestro futuro? Acta Med Per. 2015:32(2):71-83.
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Violencia y estrés infantil: ¿está en juego nuestro futuro?
Introducción La violencia y los elevados niveles de estrés que esta genera contra niños y adolescentes de ambos sexos concitan cada vez más la atención por la forma alarmante cómo se han incrementado en los últimos años en todos los niveles económicos y sociales. Por esta razón, la violencia infantil es considerada actualmente por la OMS como un problema de salud pública en todo el mundo. Está presente en casi todos los ámbitos de la sociedad, como la familia, la escuela, el barrio, las calles, orfelinatos, centros juveniles y otros ámbitos de desarrollo y desenvolvimiento de los niños y adolescentes. El maltrato infantil se ha convertido en una realidad cotidiana, masiva y lacerante. Solo en América Latina y el Caribe, 40 millones de niños menores de 15 años (21% de su población infantil) sufren violencia, abusos y abandono en la familia, la escuela, la comunidad y las calles.1 Ambas regiones, además de ser unas de las más desiguales del mundo, son las que poseen los mayores índices de violencia, que afectan, sobre todo, a mujeres y niños. Las denuncias registradas en servicios sociales, estaciones de policía y hospitales, a partir de las cuales se obtienen estas cifras, solo dan cuenta parcial de la magnitud del maltrato, porque pocas veces es denunciado e investigado por los órganos competentes. Además, en muchos lugares del mundo no hay sistemas de registro confiables de las denuncias existentes. Con estas limitaciones, se considera que las cifras disponibles son apenas la punta del iceberg del real problema de la violencia infantil.
¿CUÁLES SON LOS TIPOS DE VIOLENCIA A LOS QUE ESTÁ EXPUESTA NUESTRA POBLACIÓN INFANTIL? Hay diferentes tipos de violencia y, habitualmente, el niño que sufre alguno de ellos está expuesto a los demás. Para entender mejor sus diferencias y sus implicancias, es necesario definir estos tipos o formas de violencia: 1. Maltrato físico: es toda acción no accidental, por parte de los padres o cuidadores, que provoque daño físico o enfermedad en el niño o lo ponga en riesgo de padecerlo.
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2. Maltrato emocional o psicológico: se refiere a todas las formas de hostilidad verbal, como insultos, desprecios, críticas, amenazas de abandono o daño, así como la falta de afecto o reconocimiento a sus logros mediante críticas o burla de sus aptitudes o errores; además, la ridiculización de sus acciones, la falta de disponibilidad afectiva de los padres o el constante bloqueo de sus iniciativas de interacción infantil (desde la evitación hasta el encierro). Todas estas son formas de atemorizar, humillar o rechazar a los menores. La ausencia física o emocional de alguno de los padres y la sobreprotección constituyen también formas de maltrato emocional. Esta última impide el desarrollo de sus capacidades y su autonomía; crea inseguridad, temor, baja autoestima y dificultad para tomar decisiones, que pueden perdurar hasta la adultez. Los padres son los autores más frecuentes del abuso emocional en el hogar, en especial la madre. 3. Negligencia: es el maltrato por omisión, en el que se deja de salvaguardar la salud, seguridad y bienestar del niño. Su expresión extrema es el abandono. Hay diversos tipos: (1) negligencia física: descuido reiterado y sistemático de las necesidades mínimas para su crecimiento y desarrollo en relación con la vivienda, ropa, nutrición, higiene y seguridad; (2) negligencia médica: no proporcionar al niño el control médico regular para vigilar su crecimiento y desarrollo, descuido de sus vacunaciones y la falta del tratamiento oportuno y adecuado de sus problemas de salud física, mental o emocional; (3) negligencia emocional: deprivación afectiva y falta de soporte emocional y (4) negligencia educacional: se entiende como la alta permisividad ante las conductas desadaptativas, falta de límites, fracaso en la escolarización obligatoria e inatención de la formación en valores y conducta. 4. Abuso sexual: es cualquier clase de contacto sexual por parte de un adulto desde una posición de poder o autoridad. Este tipo de abuso puede clasificarse en función del tipo de contacto sexual, ya que puede darse con o sin contacto físico, y en función de la relación que existe entre la víctima y el ofensor (incesto o violación). Estos tipos de violencia pueden producir lesiones
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físicas y emocionales indelebles, daño severo e incluso muerte. La gravedad de las lesiones depende del tiempo y la intensidad del maltrato. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció que en el año 2000 ocurrieron cerca de 57 000 defunciones atribuidas a homicidio en menores de 15 años de edad.2 Estos diferentes tipos de maltrato se combinan y manifiestan de diferentes modos: disciplina y crianza a través de castigo físico y verbal, bullying, trata de niños, discriminación o exclusión por razones sociales y/o económicas, explotación o trabajo infantil, violencia familiar, desnutrición, pobreza, desplazamiento forzoso, etc. El divorcio o la separación de los padres, la enfermedad mental, la conducta criminal o adicción a drogas o alcohol de uno de ellos, constituyen igualmente situaciones fuertemente estresantes para el niño. La pobreza en que vive una proporción significativa de nuestra población infantil, que en la sierra rural llega al 61,2%,3 constituye una forma importante de violencia estructural por las diferentes carencias que esta implica y los efectos devastadores de estas carencias en el desarrollo del niño. Sus consecuencias se suman a las producidas de los demás tipos de violencia a los que se asocia. Entre los más vulnerables a las efectos de la violencia se encuentran los niños que viven o trabajan en la calle, los que viven en barrios marginales y/o violentos, los niños migrantes y desplazados, los que son expuestos a la drogadicción o el alcoholismo y los que son víctimas de la trata. En el Perú, entre 1980 y 1990, período de gran violencia política, se estima en 50 000 los niños huérfanos y en 100 000 los niños desplazados que hoy son los adultos que padecen los estragos físicos, emocionales y mentales de tal violencia.4 De acuerdo con la Encuesta Nacional de Hogares sobre Condiciones de Vida y Pobreza del 2011, un millón 659 mil niños menores de 14 años en el Perú, de un total de 8 millones, trabajan en condiciones de explotación, siendo Huancavelica y Puno las regiones con las más altas tasas de trabajo infantil (79 y 69% de niños entre 5 y 17 años, respectivamente).5 Aunque está presente en casi todos los ámbitos de la sociedad, la violencia que se desarrolla en el seno del hogar, el espacio que debiera ser de
protección, afecto y resguardo de sus derechos, por los padres, familiares cercanos y otros niños, es la más extendida, la más frecuente y la más grave, por realizarse de manera continua y oculta, “tras la puerta”. Datos de la UNICEF del 2007 mencionan que en América Latina seis millones de niños y adolescentes sufrieron agresiones severas y 80 mil murieron cada año por la violencia presente dentro de la familia.6 Los principales agresores identificados son, en el 80-90% de casos, los padres de la víctima, mayormente la madre, frecuentemente jóvenes. Es bastante usual que el hombre que maltrata no sea el padre biológico del niño, sino el que cohabita con la madre. En los países de la región andina, el maltrato está incorporado en las pautas de crianza de los padres.7 En el Perú, la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) 20128 reporta que la reprimenda verbal es la forma de maltrato más utilizada por los padres (77%), siendo significativamente mayor en madres sin educación (83,3%), en el quintil inferior de riqueza (81,9%), en el área rural (81,3%), y en los departamentos de Huancavelica (93,3%) y Puno (92,2%). Los golpes y castigos físicos fueron utilizadas como una forma de corrección a sus hijos en el 32,7% de las madres encuestadas, siendo este porcentaje mayor en madres sin educación (47,7%), en el quintil inferior de riqueza (45,6%), en el área rural (42,7%), en la selva (50,1%) y en los departamentos de Amazonas (58%) y Huánuco (56,8%). Estos datos resaltan que la mayor incidencia de violencia infantil se produce en lugares de gran pobreza, exclusión social y bajo nivel educativo. Esta encuesta revela, igualmente, que el 61,1% de las mujeres entrevistadas fueron golpeadas por sus padres.
FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo asociados a maltrato infantil son: - Las experiencias de deprivación psicoafectiva o de violencia y abuso sufridas por el padre y/o la madre durante su infancia, son el factor de riesgo más relevante para que exista violencia contra los niños en las familias, ya que los padres reproducen contra sus propios hijos las
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Violencia y estrés infantil: ¿está en juego nuestro futuro?
formas de castigo que recibieron en su propia infancia. De esta manera, se conforma el ciclo de violencia que se transmite de generación a generación. Además, los niños que han sufrido maltrato infantil permiten, cuando son adultos, que se siga ejerciendo violencia contra ellos. - El maltrato infantil en el hogar está estrechamente relacionado –y se incrementa– cuando existe violencia contra las mujeres, cuando eran hijas o cuando son madres y esposas. Cuando el padre golpea a la madre, uno u otro golpean a los niños. - Niño no deseado y/o rechazado. - Padres abusivos o maltratadores. Estos son descritos como inmaduros, impulsivos, dependientes, sadomasoquistas, egocéntricos y exigentes. Asumen que el abuso es una cuestión privada. - Ser padre o madre soltera. - Existencia de enfermedad psiquiátrica o adicción a drogas o alcohol de uno o ambos padres. - Falta de educación de los padres. - Pobreza. - Modelo autoritario en el que se entiende el respeto en una sola dirección, con notable verticalidad y rigidez en la estructura familiar. - Desempleo. Los malos tratos se dan con más frecuencia también en familias numerosas conviviendo en un espacio reducido o en aislamiento social.
CONSECUENCIAS A CORTO Y LARGO PLAZO DE LA VIOLENCIA Y EL ESTRÉS EXPERIMENTADOS DURANTE LA INFANCIA La interacción con el entorno y las experiencias estresantes son determinantes en el desarrollo del niño desde el primer día de su formación en el vientre materno,9 así como lo son durante los primeros años de vida. Esta interacción, particularmente con la madre quién en los primeros meses de vida contiene las reacciones primarias del niño, posibilita su adaptación al medioambiente y su sano desarrollo. Dependiendo del entorno
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temprano y su interacción con este, los individuos diferirán en su vulnerabilidad ante el estrés y la resistencia a las experiencias desestabilizadoras. Cuando la experiencia temprana es anormalmente estresante, se crean pautas fisiológicas anómalas, cuya repetición en etapas más tardías puede dar lugar a alteraciones patológicas, tanto físicas como mentales.10 Existen síndromes clínicamente definidos ocasionados por maltrato infantil en los primeros años de vida. Estos son el síndrome del niño maltratado, el síndrome del niño sacudido y el síndrome de Münhausen por poderes, cuyos criterios diagnósticos se centran principalmente en las lesiones producidas por la violencia física. El estrés severo que ocurre en etapas tempranas de la vida ha sido asociado a cambios permanentes en el eje endocrino hipotálamo-pituitaria-glándula adrenal (eje HPA) y en varios sistemas de neurotransmisores (norepinérgicos, dopaminérgicos, serotoninérgicos, GABA/benzodiacepina). Estos cambios alteran la respuesta fisiológica al estrés,11 lo cual conduce a un fracaso en la capacidad de alostasis del individuo.12 La sensibilización temprana de este eje y de la respuesta autónoma al estrés aumentan el riesgo de desarrollar psicopatologías a largo plazo como depresión, trastornos de ansiedad, problemas de conducta y delincuencia, trastorno de estrés postraumático, desorden bipolar, déficit de atención/hiperactividad, trastornos de personalidad, desorden de identidad disociativa, esquizofrenia, conductas autolesivas y propensión al suicidio y abuso de drogas y de alcohol, especialmente tras la vivencia de otros estresores añadidos en la edad adulta.13-15 La experiencia de violencia y maltrato infantil ha sido asociada, además, con alteraciones en la estructura del cerebro. El hecho de que el cerebro humano siga desarrollándose durante la infancia y la adolescencia hace que sea especialmente vulnerable ante situaciones traumáticas o de estrés crónico y se produzcan daños, en ocasiones irreversibles y particularmente graves, en el desarrollo de las áreas del cerebro sensibles al estrés que durante la infancia se encuentran en un momento de máxima sensibilidad.
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La alteración de los sistemas de respuesta al estrés noradrenérgicos, de glucocorticoides, y el de vasopresina-oxitocina tienen efectos importantes sobre la neurogénesis, la mielinización y sobre la sobreproducción y eliminación de sinapsis. Esto puede conllevar cambios neurobiológicos duraderos o permanentes tales como reducción en el tamaño de las porciones medias del cuerpo calloso, de la neocorteza izquierda, el hipocampo y la amígdala cerebral, además de actividad eléctrica anormal frontotemporal y actividad funcional reducida del vermis cerebelar.15 Teicher et al.16 evaluaron el tamaño del cuerpo calloso por resonancia magnética de 51 niños admitidos por desorden psiquiátrico, de los cuales 28 habían sufrido abuso o negligencia. Al compararlos con 115 niños sanos encontraron que el área de cuerpo calloso de los niños con abuso o negligencia fue 17% más pequeña que en los niños sanos y 11% más pequeño que en los pacientes psiquiátricos que no habían recibido abuso o negligencia. Estos investigadores señalan que la negligencia fue el factor estresante más fuerte. La reducción del tamaño del cuerpo calloso está asociada con cambios en la integración de ambos hemisferios y efectos funcionales como asimetrías a favor del hemisferio derecho en las secreciones de dopamina en la amígdala y serotonina en el córtex prefrontal que se correlacionan con los niveles de ansiedad presentados por los sujetos. El estudio de De Bellis et al.17, con víctimas de maltrato infantil, incluyendo abuso sexual, reveló un menor tamaño intracraneal (7%) y cerebral (8%) en los individuos con historia de maltrato infantil que en individuos de grupo control. Sus resultados indican que el volumen cerebral se correlaciona positivamente y, de forma significativa, con la edad de inicio del maltrato (cuanto menor es la edad en que se recibe maltrato menor es el tamaño cerebral), y negativamente con la duración de este maltrato (cuanto más duradero es el maltrato menor es el tamaño del cerebro). Otros estudios muestran hallazgos similares con algunas variantes: menor tamaño del córtex cingulado anterior y del núcleo caudado de
aproximadamente 2 a 5% en los adultos víctimas de acontecimientos traumáticos en la infancia.18 En cuanto a diferencias por sexo, algunas de las más notables son el hecho de que los niños presentan un déficit más pronunciado en el desarrollo normal del cuerpo calloso, un menor volumen cerebral y un mayor volumen ventricular que las niñas,19 mientras que las mujeres víctimas de abuso sexual en la infancia presentan disminución del volumen de materia gris entre un 13 y 18% en la zona del córtex visual primario y del córtex de asociación visual tanto derecho como izquierdo, correlacionada positivamente con la duración del abuso.20 Otros estudios describen cómo el maltrato infantil, y particularmente el abuso sexual, afecta no solo el desarrollo de diferentes estructuras cerebrales, sino cómo estas estructuras se comunican entre ellas y su funcionamiento en situaciones de condicionamiento y aprendizaje. Al comparar una muestra de mujeres que habían padecido alguna forma de abuso o agresión sexual en diferentes épocas de su vida, con una muestra de mujeres sin esta historia, se encontró una conectividad reducida entre diferentes estructuras límbicas y una hiperactivación de la amígdala, cuyas funciones están relacionadas a la memoria, el aprendizaje y las emociones.21 Varios trabajos han constatado, en víctimas de maltrato y abuso sexual infantil, la existencia de alteración de funciones cognitivas básicas como memoria, atención, aprendizaje y de funciones afectivas, como regulación de la emoción y procesamiento de los estímulos afectivos y sociales.22-25 En este sentido, el maltrato infantil está asociado a pobre rendimiento intelectual y académico. Los cambios permanentes en el eje HPA y en varios sistemas de neurotransmisores conducen a niveles altos de inflamación, y sus consecuencias, en la adultez.26 En un estudio de seguimiento de 32 años realizado a 1000 recién nacidos27 se observó, al término del seguimiento, que aquellos individuos con depresión e historia de maltrato infantil* durante la primera década de la vida (3-
* Este estudio consideró maltrato infantil a: (1) rechazo materno, (2) disciplina severa, (3) cambios perjudiciales de la persona a cargo del niño, (4) abuso infantil y (5) abuso sexual.
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11 años de edad) tuvieron el doble de niveles altos y relevantemente clínicos de PCR ultrasensible (proteína C reactiva: un marcador bioquímico de inflamación) en comparación con individuos con depresión, pero sin historia de maltrato infantil. Los individuos con depresión e historia de maltrato infantil de este estudio tuvieron también más probabilidades de experimentar múltiples episodios depresivos, de crecer en familias de bajo nivel socioeconómico, de no lograr un mejor nivel socioeconómico en la edad adulta, y de adquirir el hábito de fumar, en relación a individuos con depresión, pero sin historia de maltrato infantil. Es muy importante identificar a aquellos individuos con depresión que tienen historia de maltrato infantil, porque los niveles elevados de inflamación son un fuerte factor de riesgo para la presentación de diferentes enfermedades, particularmente enfermedades cardiovasculares. Otro estudio longitudinal prospectivo de 1037 niños hasta la edad adulta, muestra resultados similares.28 Los niños expuestos a experiencias psicosociales adversas (desventaja socioeconómica, maltrato o aislamiento social) en la primera década de sus vidas tuvieron un riesgo elevado de depresión, de elevados niveles de inflamación y de la conjunción de factores de riesgo metabólico (sobrepeso, hipertensión arterial, colesterol total elevado, bajos niveles de colesterol HDL, hemoglobina glicosilada elevada, y bajos niveles de consumo máximo de oxígeno). Tanto la depresión como la inflamación y los factores de riesgo metabólico indican un funcionamiento anormal de los sistemas sensibles al estrés (principalmente los sistemas nervioso, inmune y endocrino), y un riesgo incrementado de presentar enfermedades relacionadas a la edad como enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2 y demencia. El estudio de Martínez et al.,29 en 523 adolescentes chilenos, muestra una asociación significativa entre bajo nivel socioeconómico y elevada percepción de violencia en su vecindario con una prevalencia †
‡
elevada de factores de riesgo cardiometabólico y síndrome metabólico. Asimismo, desde hace algún tiempo es conocida la estrecha relación entre calidad de vida temprana (incluso desde la intrauterina) y mayores tasas de enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, diabetes mellitus tipo 2, obesidad, síndrome metabólico y osteoporosis en la edad adulta es una certeza desde hace algún tiempo.30 Estos resultados apoyan la teoría de que condiciones adversas durante los períodos de desarrollo temprano de la vida pueden dar lugar a diferencias individuales en la vulnerabilidad a trastornos relacionados al estrés durante toda la vida.31 Un hecho importante es que las alteraciones en la estructura y neurofisiología cerebral asociadas a acontecimientos traumáticos durante etapas específicas del desarrollo, pueden ser mediados por alteraciones en los patrones de metilación de algunos genes, especialmente de aquellos relacionados con la respuesta al estrés. Se han descrito alteraciones en la activación del ADN con cambios permanentes en la expresión de determinados genes, tanto en animales32 como en seres humanos,33 asociados a estrés en etapas tempranas de la vida. El equipo de McGowan et al.33 examinó diferencias epigenéticas en el promotor del receptor de glucocorticoides neuronal a través del estudio post mórtem del hipocampo de suicidas con y sin historia de abuso infantil. De todos los genes estudiados, aquellos implicados en la plasticidad neuronal fueron encontrados los más significativa y diferencialmente metilados en individuos con historia de maltrato infantil, con implicancias significativas en el desarrollo cerebral. Estos hallazgos confirman que la adversidad infantil está asociada con alteraciones epigenéticas en los promotores de varios genes,† particularmente de las neuronas del hipocampo, del hipotálamo y los involucrados en la plasticidad neuronal con importantes implicancias. También, Shalev et al.35 examinaron, en un estudio
El promotor de un gen es la región de ADN que controla la iniciación de la transcripción de dicho gen a ARN y contiene la información necesaria para activar o desactivar el gen que regula. Los telómeros son regiones de ADN no codificantes, altamente repetitivas, que se encuentran en los extremos de los cromosomas, cuyas funciones principales son la estabilidad estructural de los cromosomas, la división celular y el tiempo de vida de las estirpes celulares. Estas regiones se acortan en el transcurso de los ciclos celulares a lo largo de la vida, disminuyendo su tiempo de vida hasta su desaparición, con lo que se activan los procesos de apoptosis o muerte celular programada. El acortamiento de los telómeros influye en el desarrollo y envejecimiento de los tejidos del organismo.
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de cohorte longitudinal de 236 niños ingleses, si la exposición a la violencia acorta los telómeros‡ de los niños, más rápido de lo normal. Observaron que aquellos niños que estuvieron expuestos a dos o más tipos de violencia (violencia doméstica por la madre, victimización frecuente por bullying y maltrato físico por un adulto) tuvieron un acortamiento significativamente mayor de la longitud de los telómeros entre los 5 y 10 años de edad, que aquellos que no tuvieron o tuvieron menor exposición. Los niños que experimentaron estrés severo tuvieron un desgaste más rápido de los telómeros. Este estudio demuestra por primera vez que los telómeros pueden sufrir desgaste a una edad muy temprana, y que este desgaste está asociado a exposición acumulada de repetidas experiencias de violencia, con un potencial impacto sobre el funcionamiento celular y el estado de salud a lo largo de la vida (cáncer, hipertensión arterial, cardiopatía coronaria, diabetes, artritis, entre otras enfermedades). Sugiere, además, que los niños expuestos a violencia a temprana edad pueden padecer envejecimiento prematuro por acortamiento de los telómeros que protegen la estructura de su ADN. Los investigadores sugieren la importancia de utilizarlos como “marcadores de estrés” en la investigación. Posteriormente, y con resultados similares, Mitchell et al.36 encontraron en el seguimiento a un grupo de 40 niños afroamericanos, que aquellos expuestos a pobres ingresos económicos, baja educación materna, estructura familiar inestable y crianza severa, tuvieron mayor acortamiento de los telómeros a los 9 años de edad comparados con aquellos que no estuvieron expuestos a entornos adversos. Los efectos del estrés en la estructura y funcionamiento del ADN resaltan el hecho de que a pesar de la estabilidad inherente del ADN este puede sufrir modificaciones estructurales, sin cambios en la información que este contiene, ocasionadas por la interacción con el medioambiente, un hecho biológica y clínicamente relevante. Este hecho sugiere, a su vez, que estos cambios epigenéticos pueden afectar a las próximas generaciones. De hecho, algunos trabajos resaltan dicha posibilidad.37,38 Dentro de los tipos de maltrato infantil, el abuso sexual es uno de los que produce los efectos
psicológicos más importantes y perdurables en sus víctimas. Tomando en conjunto los hallazgos de dos revisiones sistemáticas que incluyen en total 103 artículos de 2239 y 2140 países, la prevalencia de abuso sexual infantil varía de 0 a 53% en mujeres y de 0 a 60% en hombres. Estas cifras constatan la amplia extensión de este serio problema. En América Latina, 1 de cada 5 niños son abusados por un familiar cercano; en más del 50% hay evidencias de situaciones incestuosas.41 Teniendo en cuenta las dificultades para tener cifras confiables sobre esta problemática, en el Perú, un estudio poblacional en Lima Metropolitana y en el departamento de Cusco en el 2000 reporta una prevalencia de abuso sexual en jóvenes entre 15 y 21 años en Lima de 20,4% y en Cusco de 40%.42 En el 2004, una encuesta del Programa Nacional contra la Violencia Familiar y Sexual del Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables sobre abuso sexual en niños y adolescentes de ambos sexos, en las tres regiones del Perú43 mostró que, en promedio, uno de cada diez escolares de primaria ha sufrido alguna forma de abuso sexual. La prevalencia en niñas fue de 13% mientras que en niños de 7%. En el departamento de Lima el distrito con mayor porcentaje de niños con abuso sexual fue San Martín de Porres con 17%. Como agresores se señalan a: padre, tíos, primos, compañero de colegio, profesor o profesora, vecino, empleador y desconocidos. En escolares de secundaria esta encuesta reveló que 10% de adolescentes en San Martín de Porres, cerca de 20% de adolescentes en Cusco y 40% de adolescentes en Iquitos, han sido afectados por alguna forma de abuso sexual con o sin contacto físico. En estas escolares las formas más frecuentes de abuso sexual fueron los tocamientos y/o besos incómodos, las propuestas indecentes, el ser obligadas u obligados a realizar tocamientos, y el intento de violación; con menor frecuencia están las amenazas por no querer tener relaciones sexuales y, finalmente, la violación. Las personas agresoras en el ámbito familiar fueron: el tío o la tía, en segundo lugar los primos, en tercer lugar, el padre o padrastro, y en el cuarto lugar, los abuelos y hermanos. A pesar de su gravedad, solo se llegan a denunciar entre el 30 y el 40% del total de abusos sexuales que ocurren.44
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Estas cifras pueden estar subestimadas entre otras razones por: (1) porque el niño/a no pide ayuda por temor al agresor; (2) porque no se le cree al niño/a; (3) si se comprueba el abuso, por el estigma que sufre la víctima y la familia, y prefieren guardar silencio para proteger el "honor" familiar, y (4) por la inoperancia y falta de confianza en las autoridades. Son cientos o miles los niños que aún permanecen ocultos bajo el miedo o terror a sus agresores y que viven escondiendo su pena por una pesadilla que no tiene cuando acabar. Diferentes estudios constatan que el abuso sexual infantil tiene consecuencias que afectan todas las áreas de la vida de la víctima, tanto en la infancia como en la edad adulta. Es posible que la víctima no desarrolle problemas aparentes durante la infancia y que estos aparezcan como problemas nuevos en la adultez. La frecuencia y duración del abuso, el abuso con penetración y el uso de fuerza o violencia, parecen ser los factores más perjudiciales en términos de efectos a largo plazo en el niño.45 Una revisión reciente de 34 estudios publicados entre 1999 y 2010,46 sobre las consecuencias neurobiológicas del abuso sexual infantil, encontró en un importante número de víctimas: 1. Alteraciones neuroendocrinas: alteración en la regulación del eje HPA con incremento en la concentración urinaria de dopamina, noradrenalina, adrenalina y cortisol, e incremento significativo en los niveles séricos de cortisol y serotonina ante una tarea estresante, tanto en el período de anticipación como durante la tarea. Las concentraciones elevadas de cortisol es significativo debido a su relación con el desarrollo de trastornos psiquiátricos como trastornos de ansiedad, depresión o trastorno por estrés postraumático, especialmente tras la vivencia de otros estresores añadidos en la edad adulta. 2. Alteraciones estructurales: menor tamaño intracraneal y cerebral, menor volumen del cuerpo calloso, del hipocampo y la amígdala cerebral, menor volumen de materia gris en la corteza visual primaria y la corteza de asociación visual y asimetría del lóbulo frontal. 3. Alteraciones funcionales: disminución de la actividad de la corteza orbitofrontal, la corteza prefrontal medial, la corteza cingulada
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anterior, el hipocampo izquierdo y el giro subcalloso; mayor actividad de la amígdala cerebral, el cerebelo, del cíngulo posterior izquierdo, el tálamo, la corteza cingulada posterior, la corteza inferotemporal izquierda, el giro frontal medial izquierdo y las cortezas motoras y de asociación visual, en respuesta al miedo. También, conectividad reducida entre diferentes estructuras límbicas, como el giro dentado, y una hiperactivación de la amígdala. 4. Alteraciones neuropsicológicas: afectación de la memoria, la atención y la concentración. En niñas sometidas a abusos sexuales se encuentra una clara relación entre la duración de los abusos y déficits en las habilidades cognitivas y fracaso escolar. El incesto es la forma más severa de abuso sexual en la infancia, pues implica la distorsión de los vínculos afectivos primarios y de los roles familiares y socava profundamente la capacidad de relación con los demás. En este sentido, el trabajo de Fergusson et al.47 con 1000 niños, encontró que los efectos sobre la salud mental del abuso sexual infantil son más fuertes y más consistentes que los del abuso físico infantil. A ello se suma que el abuso sexual infantil rara vez se presenta como un hecho aislado, sino que se superpone con otros tipos de experiencias negativas en la niñez. Es así que Dong et al.48 encontraron una fuerte asociación entre abuso sexual y abuso emocional, abuso físico, maltrato de la madre, historia parental de uso de drogas o de delincuencia criminal, miembro de la familia con enfermedad mental, separación o divorcio de los padres, negligencia emocional y negligencia física. En este trabajo, la severidad de las consecuencias de las experiencias adversas durante la infancia mostró una relación directamente proporcional a la gravedad, duración y frecuencia del abuso sexual, e inversamente proporcional a la edad de primera ocurrencia del abuso sexual. Por otro lado, los niños afrontan de manera diferente el estrés del abuso sexual. El elevado nivel de distrés tras el abuso sexual infantil tiene un riesgo incrementado de comportamiento suicida, el cual es mayor en varones que en mujeres, 55 y 29%.49 Las niñas son más propensas a mostrar conductas internalizadas como depresión, ira y
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trastornos de la alimentación, y los niños, por el contrario, tienden a presentar un comportamiento más externalizado como violencia (incluyendo enfrentamientos y el uso de armas), delincuencia o abuso de drogas, para hacer frente al estrés del abuso sexual.50 La incidencia de trastornos psiquiátricos a lo largo de la vida es de 56% en mujeres y 47% en hombres que tienen historia de abuso sexual infantil.50
pasar desapercibido durante mucho tiempo deja marcas emocionales, que cuanto más antiguas, más difícil son de tratar. Dado el amplio espectro de alteraciones que produce el abuso sexual infantil no es posible hablar de un síndrome del niño abusado sexualmente, lo cual dificulta su diagnóstico.
Además de los problemas mencionados, el abuso sexual está consistentemente asociado con un mayor riesgo de numerosos problemas físicos y psicológicos en la niñez y a lo largo de la vida: trastornos de ansiedad. estrés postraumático, miedo, desorden bipolar, déficit de atención/ hiperactividad, trastorno límite de personalidad, desorden de personalidad múltiple o disociativa, esquizofrenia, trastornos de conversión, pobre autoestima, aislamiento social (menor cantidad de amigos y de interacciones sociales), conductas autodestructivas, tabaquismo, uso de alcohol y drogas, mayor huida del hogar, dolores físicos sin razón médica, cefalea, fibromialgia, trastornos gastrointestinales, trastornos de la conducta alimentaria (especialmente bulimia nerviosa), obesidad, crisis convulsivas no epilépticas, mal estado de salud física general, dolores pélvicos crónicos, inicio precoz de la vida sexual, sexualidad insatisfactoria y disfuncional, conductas de alto riesgo sexual (mayor número de parejas, relaciones sexuales sin protección, mayor prevalencia de enfermedades de transmisión sexual y mayor riesgo de infección por VIH), relaciones de pareja inestables, maternidad temprana, prostitución, homosexualidad en la adolescencia o adultez, revictimización (experiencia posterior de violencia física y/o sexual por agresores distintos al causante del abuso en la infancia), inicio temprano de la menopausia, dificultades en la crianza de los hijos, hijos con elevado riesgo de abuso físico, emocional y sexual, etc.50-52
La violencia infantil es una realidad tan antigua como el hombre. Sin embargo, los elevados niveles y modos de violencia infantil a los que hemos llegado y sus graves consecuencias a corto y especialmente a largo plazo, nos plantea varios cuestionamientos: ¿Qué hemos hecho o dejado de hacer para llegar a estos elevados niveles de violencia infantil? ¿Qué futuro les depara a estas generaciones de niños creciendo y desarrollándose en estas condiciones? Como sociedad, ¿somos conscientes de lo fundamental que es el cuidado y protección de nuestra niñez? ¿Cuál es el impacto social y económico que ocasionarán estas generaciones cuando lleguen a la adultez? ¿Qué futuro, entonces, nos depara como país?
Por lo mencionado, las consecuencias del abuso sexual, y particularmente la explotación sexual comercial infantil (prostitución, pornografía), implican un grave deterioro en el desarrollo físico, mental, emocional y social del menor, en quién la humillación y el rechazo son la norma. El diagnóstico no es nada fácil y como suele
¿QUÉ HACER?
El inaceptable y elevado número de niños expuestos a violencia y estrés en la vida temprana es una advertencia a la sociedad para que se lleven a cabo acciones para disminuir el riesgo de que un menor se convierta en víctima, y si así fuere, prevenir las graves consecuencias neurobiológicas, físicas, mentales y emocionales en quienes la sufren. A pesar de los esfuerzos realizados y la implementación de programas de atención a la mujer y el niño, de mecanismos más accesibles y eficientes para recibir las denuncias y una mayor sanción a los agresores, no se ha logrado aún una respuesta eficaz frente al maltrato infantil. La implementación de políticas efectivas hace necesario, en primer lugar, estudios orientados a contar con datos precisos y confiables acerca de su magnitud, características y factores de riesgo. Estas políticas deben tener un enfoque integral, que contemple cada aspecto de esta lacerante realidad (físico, mental, emocional, espiritual, educativo, social, económico, cultural, político), por lo tanto, un enfoque multidisciplinario y de trabajo en equipo. Este trabajo debe dar prioridad a la prevención y a la intervención temprana. El
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aspecto educativo es quizás uno de los aspectos más importantes. Es necesaria la educación a los padres para cambiar el modo de pensar que avala la violencia como forma de educación o de disciplina, la forma más importante de violencia infantil en el hogar. La educación debe extenderse no solo a los padres de familia sino también a los maestros, tutores, clérigos, promotores de salud y a todos aquellos actores sociales que tienen que ver con el cuidado de niños sobre pautas de crianza, fortalecimiento de los lazos afectivos, la educación para la vida familiar, el conocimiento de las etapas del desarrollo de los niños, la resolución pacífica de conflictos, la formación con valores en el hogar, y la detección temprana de los diferentes tipos de violencia, especialmente del abuso sexual, para una intervención temprana. El diagnóstico no siempre es fácil, pero una vez hecho, el tratamiento y rehabilitación del niño debe dirigirse a separar al niño del agresor y del ambiente hostil, y evitar o aminorar las consecuencias a largo plazo para que recupere la capacidad de forjarse con justicia el futuro promisorio que desee. Los estudios clínicos indican que los riesgos de evolución adversa de la salud física y mental por abuso sexual pueden ser aminorados por relaciones positivas de afecto, protección y cuidados posteriores al evento traumático.53,54 El apoyo familiar, especialmente la creencia de los padres en la acusación del abuso sexual, puede actuar como un poderoso amortiguador contra el desarrollo de las consecuencias negativas en las víctimas.55 La espiritualidad y el compromiso religioso del niño han mostrado ser un recurso importante para ayudar a soportar el estrés emocional proveniente del abuso sexual.56,57 Se conoce desde hace unas décadas que las relaciones tempranas satisfactorias, en las que, como afirma el pediatra, psiquiatra y psicoanalista inglés Donald W. Winnicott (1986-1971): La madre primero convence al niño de que merece la pena vivir, porque ella está ahí, y después de que merece la pena vivir, aunque ella no esté,58 permiten la creación de una resistencia especial a la adversidad y a las enfermedades, que Saul llamó “apoyo interno” (inner sustainement).59 Este concepto
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es descrito por el médico y ensayista español Carballo como “urdimbre afectiva”,60 con el cual se refiere a ese intercambio de experiencias emotivas que caracteriza las peculiares relaciones de la madre con su hijo durante los primeros años de su existencia, y arguye que esta forma de constituirse del hombre tiene una influencia fundamental en sus formas específicas de reaccionar.61 En los primeros meses de vida, la madre y el niño funcionan como una unidad, y es en ese período cuando se forma la urdimbre afectiva, merced a la cual las potencialidades del niño son modeladas definitivamente en características incipientes que se irán desarrollando de manera paulatina hasta su total maduración. No se trata únicamente de la satisfacción por parte de la madre de las necesidades básicas de su niño, sino del afecto con que satisface tales necesidades. Por ello, la familia, como el entorno primario del niño responsable de su protección y sano desarrollo, desempeña un rol crucial en la prevención y la restauración del niño que experimenta violencia a temprana edad. Para que cumpla este rol, necesitamos propiciar las condiciones para el desarrollo de familias sanas y con valores que puedan constituir el entorno propicio de afecto y cuidados para asegurar el sano desarrollo de sus hijos en todos sus aspectos (físico, mental, emocional, espiritual y social). Del entorno en estas etapas de la vida depende el desarrollo de una sociedad sana, justa y solidaria.62 En este sentido, cabe resaltar que la pobreza constituye una forma de violencia importante, por las diversas carencias y limitaciones que esta impone. Por ello, entre las políticas que han demostrado ser más efectivas contra la violencia infantil se encuentra el mejoramiento de las condiciones de vida de las personas.1 La consecuencia más letal de la pobreza, la malnutrición, afecta en la actualidad a millones de niños. La desnutrición infantil deja secuelas físicas y mentales permanentes, especialmente en las funciones cognitivas (aprendizaje, memoria, abstracción, inteligencia, adquisición y procesamiento de información, etc.), por lo que condena a quienes la sufren a una situación de desventaja y de escasas oportunidades a lo largo de la vida, con graves repercusiones personales y sociales.
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Es inmoral que exista un gran número de niños desnutridos en el mundo cuando producimos los suficientes alimentos para alimentar a toda la población mundial. Al referirse a ello, las palabras del pediatra mejicano Ramos Galván en el XII Congreso Internacional de Pediatría en México 1968, son de un gran significado: En consecuencia, solo cabe una conclusión; hasta ahora, el hombre no ha sido capaz de aprender lo realmente bueno para él y para su especie y la desnutrición ha de verse desde este punto de vista, como el resultado de una socialización inadecuada, como consecuencia de actitudes defectuosas, porque si sociedad es cooperación, si es interacción entre grupos de individuos, en el caso de la desnutrición la solidaridad no existe.63 El futuro que depara la aún elevada prevalencia de desnutrición no es promisorio, ya que los niños que fueron parte del 31% de niños desnutridos en el año 2000, serán una parte importante de los pobres en el 2021,64 con un gran impacto económico y social. Además, hay una relación importante entre desnutrición infantil y discriminación o exclusión.65 Por todo lo dicho, la violencia y el subsecuente estrés contra niños y adolescentes es un atentado a su derecho a la vida y a la protección contra cualquier forma de abandono, crueldad y explotación en salvaguarda de su sano desarrollo físico, mental, moral, espiritual y social. Por ello, el grado de desarrollo de un país no debe medirse exclusivamente por su crecimiento económico, porque no se traduce necesariamente en mejores índices de desarrollo ni de condiciones de vida de su población. Debe medirse por sus expresiones de cuidado y defensa de la vida desde sus estadios más tempranos de su formación hasta el último de sus días y por la manera en que cuida de sus grupos más vulnerables: niños, mujeres embarazadas, ancianos, personas con discapacidad, minorías étnicas y los que viven en condiciones de extrema pobreza y sin acceso a servicios básicos.
CONCLUSIONES La violencia y el maltrato en etapas tempranas de la vida ocasionan una grave interrupción de su desarrollo con graves consecuencias. En las últimas décadas varios trabajos de investigación
han puesto en evidencia la asociación significativa entre violencia y estrés en los primeros años de vida con importantes efectos en la estructura y función cerebral, y en el desarrollo y regulación del eje HPA, los cuales incrementan el riesgo de desarrollo de alteraciones cognitivas, emocionales, conductuales, psiquiátricas, abuso de drogas y alcohol, así como de enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2 y obesidad en la edad adulta, independientemente de los factores de riesgo ambientales en la adultez. Estos resultados destacan la prolongación de los efectos de las experiencias tempranas de la vida a lo largo de la existencia del individuo por mecanismos epigenéticos, los cuales ocasionan alteraciones en la activación de diversos genes, especialmente aquellos relacionados con la plasticidad neuronal y a la respuesta de estrés. Las investigaciones realizadas nos muestran, por un lado, la vida del individuo como un desarrollo continuo desde los primeros años de su existencia hasta la ancianidad, en la que cada período determina el desarrollo del siguiente y, por otro, la estrecha interrelación de cada aspecto de su vida (biológico, mental, emocional, cognitivo, conductual, social, etc.) desde etapas muy tempranas de su desarrollo. No todos los niños son afectados de la misma manera y aquellos que lo son, son afectados en diferentes maneras. La comprensión de este hecho hace necesario trabajos mejor diseñados o quizás nos enfrenta a la compleja naturaleza del ser humano cuyo entendimiento estamos, posiblemente, aún lejos de alcanzar, pero que hasta ahora concebimos como una unidad biopsicosocioespiritual. Los menores que han sufrido malos tratos durante la infancia muestran un mayor riesgo de presentar conductas antisociales y violentas durante la adultez, fenómeno que se ha denominado “ciclo de la violencia” con un alto costo no solo humano sino social. Por ello, los efectos negativos del maltrato infantil pueden retrasar el desarrollo económico y social de un país. Se hace urgente velar por el crecimiento y desarrollo de las actuales y siguientes generaciones de niños y adolescentes protegiendo su potencial
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de desarrollo, su potencial intelectual, su potencial social, su capacidad de reír, de pensar, de soñar y aspirar a cosas grandes, de análisis crítico de la realidad, de solidaridad, de luchar por las causas justas, de ser una persona en todo el significado de la palabra. No es una exageración afirmar que está de por medio nuestro futuro como comunidad, como sociedad, como país. Solo un país donde cada niño y adolescente tengan condiciones de vida dignas y reciban el cuidado y apoyo necesario para el desarrollo de todo su potencial será un país justo, solidario y próspero. Esta es nuestra tremenda responsabilidad.
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Correspondencia
Conflictos de interés El autor declara no tener conflictos de interés durante el planteamiento, ejecución de la investigación y la elaboración del artículo para su publicación.
Dr. Aníbal Del Águila-Escobedo
[email protected] Fecha de recepción: 23 de noviembre de 2014 Fecha de aceptación: 11 de enero de 2015
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Academia Peruana de Salud
ENCICLOPEDIA
Historia de la Salud en el Perú La Academia Peruana de Salud, institución multiprofesional de salubristas, presenta la Enciclopedia "Historia de la Salud en el Perú" en 25 volúmenes, un valioso capital de la salud, la medicina y la historia social del Perú producto de doce años de investigación por 243 profesionales.
5 500 años en 25 volúmenes y 9 311 páginas, hasta el año 2011, 243 autores nacionales Calle Manuel Segura 122, Of. 704 - Lince (Lima 14), Perú Telefax: (511) 470 3798
ARTÍCULO DE REVISIÓN Humanización de la Pediatría Miguel Ángel Oliveros-Donohue1
Pediatric humanization
1. Doctor en Medicina. Exdirector del Instituto de Ética en Salud de la Facultad de Medicina de San Fernando, de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima. Profesor principal de Pediatría, UNMSM.
Seis honrados servidores me enseñaron cuanto sé; sus nombres son: cómo, cuándo, dónde, qué, quién y por qué. (Rudyard Kipling, premio Nobel 1907)
RESUMEN
Abstract
El propósito de este trabajo es presentar una revisión narrativa sobre la humanización de la Pediatría, destacando la manera de acercarla al binomio madreniño, y a todos los involucrados en la asistencia sanitaria de la especialidad. La humanización de los espacios sanitarios es parte del concepto más amplio de humanización en el ámbito de la salud, al hacer participar a los niños hospitalizados en la percepción de un ambiente más cálido, que los aproxima al recuerdo del hogar. Se enfatiza el rol de la ética y la educación, al respetar el derecho de los niños, y se destacan los valores que deben regir la conducta de los miembros del equipo de salud. Se recomienda luchar contra la medicalización, en el afán de evitar la mercantilización de las enfermedades.
The purpose of this study is to present a narrative review about the pediatric humanization, looking at how to approach the mother child as a whole, and all the people involved in the health assistance speciality. The humanization of the health spaces is part of the wider concept of children hospitalization making the vhildren percive a calid enviroment that remind them of home. We emphazise the ethic’s and education role about respecting the childrens right, and highlight thr values tan mandate the behavior of the health team. We recommend fighting against medicalization and the commerce of the illness. Key words: humanization of assistance; pediatrics; child; deshumanization
Palabras clave: humanización de la atención; pediatría; niño; deshumanización
Cómo citar este artículo: Oliveros-Donohue MA. Humanización de la Pediatría. Acta Med Per. 2015:32(2):85-90.
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Humanización de la Pediatría
¿QUÉ ES HUMANIZACIÓN? El concepto de humanización se refiere a los rasgos típicos que adquiere una persona por acción o efecto de ser humanizada. Este proceso tiene como finalidad convertir a niños y adultos para que se comporten como seres humanos al cabo de un tiempo. El concepto hace referencia al logro del desarrollo de sentimientos y valores conscientes y manejables, entre los cuales destacan la interacción personal basada en el respeto, la tolerancia, la solidaridad, el amor por el prójimo, la empatía, la confianza, el compromiso con determinadas causas, etc.1-4 El Diccionario de la Real Academia en su 22ª edición la define como: “Doctrina o actitud vital basada en una concepción integradora de los valores humanos”. También precisa el significado de términos vinculados. Humanizar. Hacer humano, familiar y afable a alguien o algo. Humano. Comprensivo, sensible a los infortunios ajenos. Humanización. Acción y efecto de humanizar o humanizarse. ¿Cómo acercar la humanización sanitaria a las personas? La humanización de la asistencia sanitaria se basa, fundamentalmente, en la relación médicopaciente, que pone en ejercicio los principios éticos y las buenas prácticas clínicas en todo acto de cuidado de la salud. Algunos temas relacionados con la humanización de la asistencia hospitalaria contemplan: - Atención centrada en la persona madre y niño. - Calidez y cordialidad en el trato personal. - Información adecuada y suficiente. - Comunicación comprensible. - Respeto y confidencialidad. - Confianza y seguridad. - Continuidad de la atención. - Accesibilidad a la consulta y hospitalización. - Confort de las instalaciones.
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El concepto “humanizar” es una cuestión ética que tiene que ver con los valores y con la búsqueda de la beneficencia en la persona que se atiende. Humanizar la relación asistencial consiste en utilizar las mejores evidencias y técnicas para luchar contra las amenazas a la salud de nuestros niños, con actitudes que conlleven valores y justicia, respetando los principios éticos, acordes con los derechos que asisten la dignidad humana.5-6 ¿Qué estrategias se han utilizado en la humanización hospitalaria? Las estrategias han sido variadas y han demostrado la creatividad humana, resultado de investigaciones efectuadas en diversas lenguas y países en temas como: madre acompañante, la arquitectura hospitalaria, decoración de sus paredes, lectura de cuentos, cine y comunicación asertiva con padres y familiares.7-9 ¿Por qué se establecieron los Derechos del Niño? En 1959, las Naciones Unidas aprobaron una “Declaración de los Derechos del Niño”, que incluía diez principios. Esto no fue suficiente, porque legalmente no tenía carácter obligatorio. Por eso, en 1978, el Gobierno de Polonia presentó a las Naciones Unidas la versión provisional de una convención sobre los derechos de los niños. Tras diez años de negociaciones con gobiernos de todo el mundo, líderes religiosos, gobiernos, ONG y otras instituciones, se logró acordar el texto final de la “Convención sobre los Derechos del Niño”, el 20 de noviembre de 1989, cuyo cumplimiento es obligatorio para todos los países que la firmaron. La Convención se convirtió en Ley en 1990, después de ser firmada y aceptada por veinte países, entre ellos Perú.10 La Convención sobre los Derechos del Niño recoge los derechos de todas las personas menores de 18 años. Sus derechos están íntimamente relacionados con las obligaciones y las responsabilidades de los Estados; es decir, los artículos son de cumplimiento obligatorio para todos los gobiernos y todas las personas. Los cuatro principios rectores de la Convención son: 1) el principio de la no discriminación, 2) el interés superior del niño, 3) la supervivencia y desarrollo y 4) la participación.
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Estos principios sirven para orientar la forma en que se cumplen y respetan los derechos y sirven de punto de referencia constante para la aplicación y verificación de los derechos de las niñas, niños y adolescentes.10 ¿Qué papel cumple el pediatra en la relación médico-paciente? El pediatra debe interesarse por el problema del niño enfermo y saber comunicarlo en el lenguaje adecuado a la madre, tener la capacidad de escuchar, paciencia, tener en cuenta la edad y desarrollo psicológico de sus pacientes, y observar un comportamiento ético. Debe cultivar la relación médico-paciente, la relación ética con la industria farmacéutica, la investigación, la docencia y el profesionalismo.4,11 Es necesario agregar responsabilidad, estar comprometido, ser buen comunicador y luchar por alcanzar la excelencia. Recordar que la apertura moral, el apoyo mutuo, el respeto por el misterio de la vida y cultivar el humanismo forman parte de la única línea axiológica susceptible de llevar al hombre por el camino correcto.12 Asoman los valores y principios morales en el trabajo desarrollado con todo niño, con casos sencillos y más aun con los complejos, siempre actuando con beneficencia frente a sus pequeños pacientes, respetando la autonomía de niños y adolescentes. El pediatra espera tener la sabiduría de un accionar correcto, honrado y efectuar el tratamiento acorde con las evidencias y la tecnología disponible.13,14 ¿Cuál es la responsabilidad profesional del pediatra? La empatía y el afecto son los dos aspectos emocionales que hacen diferente la atención del niño dentro de una atención humanizada. La simpatía y el afecto no deben dificultar las decisiones ni disminuir la autonomía necesaria para utilizar las mejores medidas terapéuticas en beneficio de los niños. Los pediatras responsables necesitan buscar un equilibrio que permita un compromiso emocional genuino, pero limitado con los pacientes con enfermedades severas o terminales.
La relación óptima entre el pediatra y el paciente debe ser la amistad respetuosa con el niño y su madre, sin caer en el paternalismo. Es un tipo de relación por la que el médico procura el bien del enfermo, hacer el bien al enfermo, recibe confidencias del niño y su madre, y las decisiones las ejecutará pensando en el bienestar de su paciente. En el caso de los adolescentes, al estar los padres ausentes, el pediatra se concentrará en buscar lo mejor para el beneficio de su paciente, respetando su autonomía. Cuando surjan problemas que reclaman confidencialidad, los resolverá de la misma manera que maneja la confidencialidad con los adultos. Las críticas que reciben los pediatras suelen ser: atención muy paternalista, acciones médicas carentes de transparencia y responsabilidad, falta de comunicación con los padres y carencia del tiempo ofrecido en la consulta, componentes todos ellos de algún grado de “deshumanización” en la atención y dificultad en las habilidades de comunicación.12 La Pediatría ha volcado la mirada ética hacia los niños más vulnerables, me refiero a los recién nacidos, a los discapacitados y a los que tienen enfermedades severas, muchas veces difíciles o imposibles de tratar, entre ellas el cáncer.4,12-17 ¿Cómo construir puentes de unión, de vínculos humanizados, que permitan edificar una vida comunitaria acorde a la misma dignidad humana de todos sus integrantes, sanos y enfermos? La ética y educación en valores cultivados desde el hogar y reforzados en la escuela, pueden ser el inicio en la construcción de ese vínculo que necesita la sociedad. El establecer hábitos que constituyan estilos de vida saludables, nos permitirán preservar la dignidad humana.18,19 Un ser humano equilibrado no puede crecer y madurar sin recorrer el camino con los otros, en una relación de mutuo enriquecimiento. La realidad hoy nos muestra una sociedad dividida, discriminadora, donde los diferentes grupos se separan cada vez más y tienen entre sí una actitud antagónica, de enfrentamiento, cargado de prejuicios, en lugar de una búsqueda
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de encuentro y superación de dificultades. La riqueza de la humanidad está en su diversidad, pero tenemos que aprender a respetar y a vivir en la diversidad, donde todos y cada uno tienen un lugar singular. ¿Cómo integrarnos en lugar de separarnos? ¿Cómo y dónde buscar caminos de construcción de condiciones de vida digna para todos? En este sentido, es que la educación tiene un lugar privilegiado para promover el desarrollo de habilidades, actitudes y valores que favorezcan la convivencia justa y armónica.20-23 ¿Cómo mostrar una conducta humanizada que resalte la ética en el manejo de niños con problemas sociales, cáncer o enfermedades crónicas de pronóstico incierto? La apertura moral, el apoyo mutuo y la constante comunicación son vitales. Entender al doliente, cumplir rigurosamente con los principios de la bioética, respetar la presencia de la enfermedad y de la muerte, así como cultivar el humanismo forman parte de la única línea axiológica susceptible de llevar al hombre por el camino de la verdad.4 Es necesario cultivar un marco filosófico, basado en un enfoque humanista que enfatice la dignidad de la persona y priorice los derechos humanos. La construcción de puentes de unión, de vínculos humanizadores que fortalezcan la vida comunitaria, priorizar los principios éticos, respetando la dignidad de sanos y enfermos mediante una apertura moral, tratar de entender al pequeño doliente y su familia, respetando la presencia de la enfermedad y de la muerte, forman parte del único camino susceptible de permitir entendernos entre niños, padres, pediatras y la comunidad.14,15 La bioética, en este sentido, trata de recuperar los valores que se han perdido en la educación, los docentes deben educar para la vida, mas no instruir para el trabajo. Se debe enseñar a cambiar actitudes, pensar en ser protagonistas de nuestras propias vidas, y no anaqueles de conocimientos. ¿Por qué utilizar la Pediatría paliativa? Porque los cuidados paliativos deben utilizarse en los niños cuando su enfermedad no responda
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al tratamiento curativo. Su meta es lograr la mejor calidad de vida posible, en los pacientes crónicos y terminales y en sus respectivas familias. En 1993, el Children´s Hospice Internacional introdujo un nuevo concepto en los cuidados paliativos: administrar tratamiento curativo y paliativo simultáneamente; para poder sobrellevar la enfermedad lo mejor posible. Estos cuidados no serían, por tanto, excluyentes. Sugirió, igualmente, que se evitara por todos los medios hacer una distinción rígida entre tratamientos curativo y paliativo cuidando no incurrir en la maleficencia.5,21,24 ¿Dónde interviene en la humanización en Pediatría, la enfermera de niños? El quehacer tradicional de la enfermería se ha visto desplazado por la creciente utilización de la tecnología y con el recargo de las funciones administrativas. La Enfermería ha tomado la práctica del cuidado como la piedra angular de su disciplina y el cuidar ha sido objeto de estudio y considerado la esencia de esta especialidad. El cuidado es la esencia de la Enfermería y los cuidados deben estar constituidos por acciones transpersonales e intersubjetivas para proteger, mejorar y preservar la humanidad, ayudando a la persona a hallar un significado a la enfermedad, sufrimiento, dolor y existencia y ayudar a los niños a adquirir autocontrol, autoconocimiento y autocuración.15,21,22 ¿Qué se entiende por deshumanización? Es un término usado en Ciencias Sociales y Políticas; define un proceso mediante el cual una persona o grupo de personas pierden o son despojadas de sus características humanas. El diccionario de la Real Academia Española define "deshumanización" como la acción de privar de caracteres humanos. Es frecuente la crítica a la deshumanización de la medicina, la que señala aspectos como: la indiferencia ante las necesidades emocionales de los pacientes, la despersonalización del personal de salud, el insuficiente respeto a la autonomía y capacidad de decisión de los enfermos, la pérdida de humanismo, priorizar el ingreso económico o considerar al paciente como un objeto carente de valores y sentimientos.25-27
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La deshumanización en la Pediatría Las quejas de la atención médica, son el arma más valiosa para mejorar la calidad de dicha atención. El descontento, en la mayoría de casos, se genera por falta de comunicación que favorezca la relación del pediatra con el niño o con los familiares, sobre todo la madre. La falta de respeto a los derechos del niño ejemplificada por el ensañamiento terapéutico, los abusos en investigación, la agresión anética de la industria farmacéutica, la falta de presencia de las familias en las unidades de cuidados intensivos –a la que se suman, a veces, la negligencia y la carencia de habilidad al ejecutar procedimientos–, son varias de las múltiples facetas a tener en cuenta.12,26 ¿Cuál es la posición de los organismos internacionales? La UNESCO menciona que si los principios humanistas no se encarnan en la práctica, el humanismo solo sería una mera ilusión. En la era de la mundialización debemos sacar provecho de las “fuerzas imaginativas” del derecho para forjar un humanismo jurídico, pluralista y abierto.28 La Iniciativa Amigo de los Niños, de la OMS/UNICEF, fue lanzada en 1992 con el objetivo de promocionar la lactancia materna en todo el mundo a través del cumplimiento de “Los 10 pasos para una lactancia feliz” y el Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de leche materna en las salas de recién nacidos y consultorios pediátricos.29 Hoy por hoy, la ciencia es capaz de generar tecnología y la tecnología capaz de generar ciencia, y ambas están en manos del gran capital, cuyas prácticas potenciales por la globalización e inmediatez de las comunicaciones envuelven al mundo en una red de intereses meramente económicos, que van por encima de toda consideración humanística, ética, ecológica y política.30 ¿Cuál es la responsabilidad de las escuelas médicas? Las escuelas médicas deben crear un espacio dedicado exclusivamente al “humanismo”, ya
que conjuntamente con la “ciencia” constituyen las bases de la Medicina. Ambas son vitales, y unidas nos conducirán a un mejor destino, porque los remarcables avances científicos, lamentablemente, nos están haciendo perder credibilidad por la creciente deshumanización, expresada en los medios de difusión masiva. La formación médica debe ser integral; en el currículo médico se debe incluir aspectos relacionados con las humanidades que permitan a los estudiantes llegar a ser profesionales competentes, de conducta ética y sensibilidad estética adecuada, a fin de constituirse en personas que no solo satisfagan las exigencias de la sociedad, sino que contribuyan a su perfeccionamiento.23,31,32 El Instituto de Ética en Salud de la Facultad de Medicina de la UNMSM fundó en el año 2012 el Preventorio para el Desarrollo Humano e inició un Curso de Tutoría para Docentes, en el afán de formar profesionales en el campo de la salud que sean agentes éticos de cambio social, mostrando una vida ejemplar. ¿Qué se conoce de la Pediatría cuaternaria? La creciente capacidad de la medicina para producir más iatrogenia que nunca y el riesgo de insostenibilidad de los sistemas sanitarios “han generado en los países desarrollados un nuevo concepto de prevención: la prevención cuaternaria”, cuyo objetivo es contener la medicalización. La prevención cuaternaria es imprescindible en el fenómeno llamado disease mongering, que podría traducirse por mercantilización de las enfermedades.6 Potenciar este tipo de prevención y frenar las consecuencias del disease mongering requiere desarrollar todo el potencial institucional en la prevención y toda la voluntad personal en la contención; lo que implica separarnos de la tutela innecesaria de la industria, ser críticos con nuestro trabajo, no ser maleficentes, respetar el principio de justicia, sabiéndonos gestores de los limitados recursos públicos, y sentirnos responsables del coste social de oportunidad de las decisiones médicas. Resumiendo, evitar la obtención de beneficios económicos fomentando la conciencia excesiva de enfermedad y la necesidad de medicinas para curarse.8
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Humanización de la Pediatría
Una recomendación final. Hay que estar al tanto, con los ojos bien abiertos, la mente clara y la mejor voluntad para cuidar y defender a nuestros niños de los riesgos que se ciernen sobre ellos y los peligros que afectan sus derechos.
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Correspondencia Dr. Miguel Ángel Oliveros-Donohue
[email protected] Fecha de recepción: 9 de marzo de 2015 Fecha de aceptación: 25 de mayo de 2015
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Conflictos de interés El autor declara no tener conflictos de interés durante el planteamiento, ejecución de la investigación y la elaboración del artículo para su publicación.
TRABAJO ORIGINAL Efecto analgésico y sobre la neuroconducta de la interacción entre tramadol y diclofenaco en dosis escalonada en ratones
Analgesic and neurobehavioral effect of the interaction between Tramadol and Diclofenac in escalated doses in mice
Alberto Alcibíades Salazar-Granara,1,2,3,4,a Lorena Torres-Acosta,1,2,4,b Andrea Siles de la Portilla,1,2,4,b Stephanie Palacios-Ramírez,1,2,4,b Carlos Alberto Vergara-Ascenzo,1,2,4,b Carlos Torres-Angulo,1,2,4,b Carlos Pante-Medina1,2,3,4,c 1. Facultad de Medicina Humana de la Universidad San Martín de Porres (FMH-USMP). 2. Centro de Investigación de Medicina Tradicional y Farmacología de la FMH-USMP. 3. Bioterio de la FMH-USMP. 4. Laboratorio docente de Farmacología de la FMH-USMP. a. Médico. Doctor en Medicina. b. Estudiante de Medicina Humana. c. Técnico especialista en investigación biomédica.
RESUMEN
Abstract
Objetivo. Determinar el efecto sobre el dolor y el sistema nervioso de la interacción entre tramadol y diclofenaco, en dosis escalonadas. Materiales y métodos. Se utilizaron 60 ratones albinos, distribuidos en diez grupos; cuatro grupos fueron de interacción y recibieron VO tramadol 10 mg/Kg y diclofenaco en dosis escalonada (10, 15, 20 y 25 mg/Kg). Seis grupos recibieron VO tramadol, 10 mg/Kg; diclofenaco, 10 mg/Kg; diazepam, 25 mg/Kg; cafeína, 25 mg/Kg y agua destilada, 0,1 mL/10 g; este último grupo no recibió medicamentos. Las sustancias se administraron una hora antes de la inducción del dolor. Se emplearon la prueba de contorsiones abdominales, para evaluar el dolor, y la prueba de Irwin, para el sistema nervioso. Se evaluaron el porcentaje de inhibición de contorsiones abdominales, porcentaje de prolongación del periodo de latencia, número de contorsiones abdominales y período de latencia. Se aplicaron las pruebas ANOVA de una cola, Tukey y correlación de Pearson. Para la prueba de Irwin se aplicó la prueba de Fisher. Resultados. Los porcentajes de inhibición de las contorsiones abdominales fueron de 55,1%; 89,9%; 74,5% y 94,5% en los grupos de interacción 2, 4, 7 y 10, respectivamente, frente a 31,6% (tramadol), 19,4% (diclofenaco) y 4,8% (control). El período de latencia fue de 609,7; 891,2; 860,5 y 1100 segundos en los grupos de interacción 2, 4, 7 y 10, respectivamente, frente a 479,7 (tramadol), 281,8 (diclofenaco) y 475,7 segundos (control). La prueba de ANOVA demostró diferencias significativas (p < 0,05; IC 95%) con relación al porcentaje de inhibición de contorsiones y el periodo de latencia. La prueba de Irwin evidenció piloerección, sedación, aumento de la respiración, incoordinación motora y cola de Straub. Conclusiones. Se comprobó el efecto analgésico sinérgico de la coadministración de tramadol en dosis fija y diclofenaco en dosis escalonada.
Objective. Determine the effect on pain and nervous system of the interaction between tramadol and diclofenac, in escalating doses. Materials and methods. 60 albino mice, divided into ten groups were used; four groups were for interaction and they received tramadol VO 10 mg/Kg and diclofenac in staggered doses (10, 15, 20 and 25 mg/Kg). Six groups received tramadol 10 mg/Kg; diclofenac 10 mg/Kg; diazepam, 25 mg/ Kg; caffeine, 25 mg/Kg and distilled water, 0.1 mL/10 g; this last group received no medication. The substances were administered one hour before pain induction. Writhing test assessed the effect on pain and Irwin test evaluated the nervous system. The statistical validation of the writhing inhibition percentage, latency percentage, number of writhes and latency was performed using ANOVA one tail, Tukey and Pearson correlation. For Irwin test, Fisher's test was applied. Results. The percentage of writhing inhibition were 55.1%, 89.9%, 74.5% and 94.5% by interaction groups 2, 4, 7 and 10, respectively, versus 31.6% (tramadol), 19.4% (diclofenac) and 4.8% (control). The latency period was 609.7; 891.2; 860.5 and 1100 seconds by interaction groups 2, 4, 7 and 10, respectively, versus 479.7 (tramadol), 281.8 (diclofenac) and 475.7 seconds (control). ANOVA showed significant differences (p < 0.05; CI 95%) relative to the percent inhibition of contortions and the latency period. Irwin test showed piloerection, sedation, increased respiration, motor incoordination and Straub tail. Conclusions. Synergistic analgesic effect of co-administration of fixed dose tramadol and diclofenac dose escalation was found.
Palabras clave: analgésicos; tramadol; diclofenaco; sinergismo farmacológico
Key words: analgesics; tramadol; diclofenac; drug synergism
Cómo citar este artículo: Salazar-Granara AA, Torres-Acosta L, Siles de la Portilla A, Palacios-Ramírez S, Vergara-Ascenzo CA, Torres-Angulo C, et al. Efecto analgésico y sobre la neuroconducta de la interacción entre tramadol y diclofenaco en dosis escalonada en ratones. Acta Med Per. 2015:32(2):91-7.
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Efecto analgésico y sobre la neuroconducta de la interacción entre tramadol y diclofenaco
INTRODUCCIÓN El uso racional de medicamentos corresponde a la administración adecuada de la medicación según las necesidades clínicas de los pacientes, es decir, durante un periodo apropiado, en dosis adecuadas y al menor costo posible.1 Sin embargo, según cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS), más del 50% de medicamentos se prescriben, dispensan o venden de manera inapropiada y no son consumidos correctamente por la mitad de los pacientes.1 En el Perú existe la libre obtención de fármacos sin prescripción médica, que podría estar generando un problema de salud pública, pues son utilizados ignorando los efectos secundarios. Lo antes mencionado se ratifica en un estudio que demuestra que entre el 40 y 60% de la población se automedica y que el 55% del dinero de los hogares es invertido en la compra de medicinas directamente en farmacias y/o boticas.2 Otra investigación demuestra que el grupo más importante son los antiinflamatorios, con ventas que ascienden al 7% del total del mercado nacional.3 Por otra parte, en pacientes que fueron operadas por cesárea, se ha comprobado que la combinación de diclofenaco y tramadol por vía intramuscular fue más efectiva que la monoterapia, para la hiperalgesia primaria y secundaria.4 Asimismo, la combinación de diclofenaco y tramadol fue efectiva para la analgesia posoperatoria en pacientes de cirugía maxilofacial, inclusive se observó una disminución del uso de analgésicos posoperatorios.5 En animales de experimentación, la interacción de naproxeno y tramadol, mediante un análisis isobolográfico, demostró un efecto analgésico y de sinergismo, al reducir las contorsiones abdominales en el roedor;6 asimismo, la interacción del diclofenaco y el tramadol, en el modelo de la inmersión de la cola, reveló una antinocicepción y potenciación significativa.7 También, es reconocida la actividad del tramadol en la neuroconducta, al incrementar los niveles de serotonina, dopamina y noradrenalina en el sistema nervioso;8 además, existen estudios que comprueban los efectos de las prostaglandinas como neuroprotectores frente a convulsiones y reguladores del ciclo de sueñovigilia, entre otros.9-13
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La mayoría de las investigaciones de la interacción de analgésicos opioides y no opioides, carece de la delimitación de la relación dosis-efecto, y de la potencial concomitancia de los efectos colaterales en el sistema nervioso central. Existen modelos experimentales en roedores que permiten explorar el efecto de sustancias químicas, como la prueba de contorsiones abdominales,14 que sirve para determinar el efecto analgésico, y la prueba de Irwin, que permite explorar la neuroconducta.14 Este estudio se centró en explorar el efecto de la interacción entre tramadol a dosis fija y diclofenaco en dosis escalonada sobre el dolor y la neuroconducta en el roedor.
MATERIALES Y MÉTODOS Estudio experimental, preclínico, prospectivo y triple ciego; realizado en el Centro de Investigación de Medicina Tradicional y Farmacología de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad de San Martín de Porres (FMH-USMP); durante el periodo febrero a noviembre de 2014. La muestra la conformaron 60 ratones albinos hembra (Mus musculus) adquiridos en el bioterio del Instituto Nacional de Salud (INS); los ratones pasaron un proceso de aclimatación en las instalaciones del bioterio de la FMH-USMP, en condiciones estándares de niveles de temperatura de 22 ºC (+/- 2 °C), humedad relativa promedio entre 45 a 70% y niveles de ruido menores de 70 dB. Fueron aislados en jaulas con libre acceso a agua y se les proporcionó alimento balanceado. La distribución y asignación aleatorizada de los grupos experimentales se hizo por sorteo.15 La muestra química estuvo compuesta por diazepam, ampollas de 10 mg/2 mL; diclofenaco, ampolla de 75 mg/3 mL; tramadol, ampolla de 50 mg/1 mL; agua destilada y cafeína, 100 mg. Para la evaluación primaria neurofarmacológica se empleó la prueba de Irwin, durante primera hora de la prueba, en intervalos de 15 minutos, a los 15, 30, 45 y 60 minutos. Esta consistió en la observación de manifestaciones neurológicas en el ratón después de la administración de una sustancia. Se evaluó la presencia o ausencia de letalidad, convulsiones, cola de Straub,* sedación, excitación, marcha anormal (en círculos o en puntas de pie), saltos,
Salazar-Granara A A, Torres-Acosta L, Siles de la Portilla A, Palacios-Ramírez S, Vergara-Ascenzo CA, Torres-Angulo C, Pante-Medina C
incoordinación motora, piloerección, estereotipias (oler, masticar o movimientos de cabeza), contorsiones abdominales, sacudidas de cabeza, escozor y alteración de la respiración.16
El estudio contó con la aprobación del Instituto de Investigación de la FMH-USMP, que se basó en los principios y los lineamientos para las investigaciones en animales de laboratorio.20, 21
Para la prueba de contorsiones abdominales en roedores se utilizó el modelo de dolor visceral por ácido acético (prueba nociceptiva). Cada animal recibió una inyección intraperitoneal (ip) de 0,1 mL/10 g de peso. Los animales fueron colocados por separado en jaulas, para luego observar y contar el número de contorsiones abdominales (distensión exagerada del abdomen y estiramiento de las patas traseras). Se registró el número total de contorsiones durante los 20 minutos siguientes a la inyección de ácido acético. Los grupos experimentales recibieron las sustancias de estudio por vía oral, una hora antes de la inducción de dolor.17
Los datos se presentan como frecuencias, media y desviación estándar, según corresponde. Para los datos cuantitativos se aplicó la prueba de ANOVA de una cola (luego de haber cumplido los requisitos para su uso) y la prueba de pareo de Tukey. Para los datos cualitativos se aplica la prueba exacta de Fisher. Se estableció un nivel de significancia estadística de p < 0,05, con un intervalo de confianza de 95%. Se usaron los programas informáticos Microsoft Excel Windows 2010© y GraphPad Prism© versión 5.
Se conformaron diez grupos experimentales, con seis ratones cada uno: grupo 1, diclofenaco 10 mg/ Kg; grupo 3, tramadol; grupo 5, placebo (agua destilada) 0,1 mL/10 g de peso corporal; grupo 6, diazepam, 32 mg/Kg; grupo 8, control, no se le administró ninguna sustancia; grupo 9, cafeína, 32 mg/ Kg. A los grupos 10, 7, 2 y 4, se les administró una dosis estable de 10 mg de tramadol más una dosis escalonada de diclofenaco de 10, 15, 20 y 25 mg/ Kg respectivamente. La administración de las sustancias fue por vía oral. Se aplicó un sistema de triple ciego para la administración de las sustancias químicas, observación de manifestaciones y análisis estadístico;15 asimismo, se realizó un entrenamiento virtual previo para la evaluación de las manifestaciones de dolor de los ratones, empleando los programas Virtual Pharmacology Lab©18 y Microlabs©,19 y también un ensayo práctico con un roedor vivo. Por otra parte, se controlaron la humedad, la temperatura y el ruido de la sala de experimentación empleando un higrómetro digital Thermo-Hygro©, marca VWR International (T°: 5-34 °C; humedad: 32-82%), un sensor de ruido, marca Digital Sound Level Meter© (60-120 dB), y dos termoventiladores portátiles modelo NF15C, marca IMACO©.
RESULTADOS Al analizar el porcentaje de inhibición de las contorsiones mediante la prueba de ANOVA de una cola, se obtuvo un valor p < 0,05. Por otra parte, la correlación de Pearson muestra una relación inversamente proporcional entre dosis y efecto respecto al efecto analgésico (r = -0,09; p = 0,6502; IC 95%: -0,48 a 0,32; coeficiente de determinación r2 = 0,009519) (Tabla 1). Asimismo, para el número de contorsiones, la prueba de ANOVA de una cola determinó un valor p < 0,05. Por otro lado, la prueba de correlación de Pearson muestra una relación directamente proporcional entre dosis y efecto, respecto al efecto nociceptivo (r = 0,97; p = 0,6502; IC 95%: -0,32 a 0,48; coeficiente de determinación r2 = 0,009519) (Figura 1). Para el período de latencia en segundos, se realizó la prueba de ANOVA, que muestra un valor p < 0,05 entre períodos de latencia por fármaco y dosis administrada (p = 0,0014). La correlación de Pearson mostró una relación inversamente proporcional de dosis y efecto, respecto al efecto nociceptivo (r = -0,3; p = 0,1946; IC: 95%: -0,6 a 0,15; coeficiente de determinación r2 = 0,07523) (Tabla 1).
* Cuando se administra opiáceos a los ratas o ratones, se observa que su cola adopta la forma de una “S” levantada, por la contracción de un músculo de la cola (S de Straub) [Nota del editor].
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Efecto analgésico y sobre la neuroconducta de la interacción entre tramadol y diclofenaco
Porcentaje de prolongación (%)
Porcentaje de inhibición (%)
200
100
50 0
10
15
20
25
Dosis
100
0
10
15
20
25
Dosis -100
Figura 1. Efecto de la interacción de tramadol 10 mg/Kg y diclofenaco en dosis escalonadas (10, 15, 20 y 25 mg/Kg) sobre la inhibición de las contorsiones abdominales.
Figura 2. Efecto de la interacción de tramadol 10 mg/Kg y diclofenaco en dosis escalonadas (10, 15, 20 y 25 mg/Kg) sobre el porcentaje de prolongación del periodo de latencia de las contorsiones abdominales.
Tabla 1. Resultados del efecto de las diferentes sustancias empleadas para estudiar el efecto de la interacción entre tramadol y diclofenaco en dosis escalonada en ratones.
Grupo
Sustancia/ fármaco
Número de contorsiones
Porcentaje de inhibición de contorsiones abdominales
Periodo de latencia en segundos
Porcentaje de prolongación del periodo de latencia
N Media
s
Media
s
Media
s
Media
s
8
Control
6
16,3
8,5
4,8
52,2
475,7
278,6
-7,9
58,6
5
Agua destilada (1 mg/10 ml)
6
12,3
5,7
24,5
34,8
444,0
402,3
-6,6
84,6
1
Diclofenaco (10 mg)
6
13,2
11,3
19,4
69,0
281,8
172,8
-40,8
36,3
3
Tramadol (10 mg)
6
11,7
3,5
31,6
21,4
479,7
156,3
0,8
32,9
10
Tramadol (10 mg) + diclofenaco (10 mg)
6
0,8
1,6
94,5
9,8
1100,0
244,9
131,3
51,5
2
Tramadol (10 mg) + diclofenaco (20 mg)
6
7,3
12,4
55,1
76,1
609,7
384,9
87,4
95,8
7
Tramadol (10 mg) + diclofenaco (15 mg)
6
4,2
3
74,5
18,3
860,5
229,4
80,9
48,2
4
Tramadol (10 mg) + diclofenaco (25 mg)
6
1,7
2,3
89,9
14,3
891,2
455,8
28,2
80,9
La prueba de ANOVA reveló un valor p < 0,05 (p < 0,0001) para el porcentaje de inhibición de las contorsiones abdominales entre los grupos 1, 3, 10, 2, 7 y 4.
94
Salazar-Granara A A, Torres-Acosta L, Siles de la Portilla A, Palacios-Ramírez S, Vergara-Ascenzo CA, Torres-Angulo C, Pante-Medina C
25
Con la prueba de Tukey se obtuvo un valor p < 0,05 en los resultados obtenidos entre el grupo 1 frente a los grupos 6 y 10 y el grupo 9 contra los grupos 3 y 10, en relación con el periodo de latencia y el porcentaje de prolongación del periodo de latencia.
En la figura 3 se presentan las frecuencias de sedación en la prueba de Irwin, cuantificadas en intervalos de tiempo. No se observó una diferencia significativa de los grupos 10, 2, 4, y 7 frente al grupo de diazepam (p > 0,05).
0 1 7 2 a n o ol o 1 upo upo upo ad enac zepa afeín p m r r r u f a r a C G G G i o r l G D T c Di
Sustancias Figura 3. Frecuencias absolutas del efecto sedativo de las diversas sustancias empleadas.
30
SI NO
20
10
0
1 0 7 2 a n o ol ac pa o 1 po eín po po ad up Gru Gru Gru ram lofen iaze Caf r G D T c Di
Sustancias
Figura 4. Frecuencias absolutas del efecto excitatorio de las sustancias.
25 20
Frecuencias
También, en la figura 6 se observó que el grupo 10 en comparación con el grupo 8 (control) mostró un valor p > 0,05 con respecto a la respiración, en donde el grupo control mostró un aumento de la frecuencia respiratoria. En contraste, el grupo 7 frente al grupo 8 obtuvo un valor p = 0,0012, en donde se observa una disminución de la frecuencia respiratoria. Además, en el grupo 2 se obtuvo un valor p = 0,0128, representado por un aumento de la frecuencia respiratoria. En el grupo 4 se obtuvo un valor p = 0,0017 y no se observaron cambios.
10
0
Por otra parte, en la figura 4 se puede observar la excitación en los distintos grupos. Se pudo ver que al comparar el grupo 9 (cafeína 32 mg/Kg) con los grupos de dosis escalonadas (10, 7, 2 y 4) se obtuvo un valor p < 0,0001. Además, en la figura 5 se observó que los grupos 10, 2, y 4 frente al grupo 3 (tramadol), mostraron un valor p > 0,05 relacionado con la presencia de cola de Straub. Asimismo, al comparar el grupo 7 con el grupo 3 se obtuvo un valor de p = 0,0479.
15
5
Frecuencias
Por otra parte, la prueba de pareo de Tukey arrojó un valor p > 0,05 entre los grupos 2, 4, 7 y 10 frente a los grupos 1 y 3, en relación con el porcentaje de inhibición de las contorsiones abdominales y el porcentaje de prolongación del periodo de latencia.
SI NO
20
Frecuencias
Con respecto al porcentaje de prolongación del periodo de latencia, la correlación de Pearson muestra una relación inversamente proporcional entre dosis y efecto, respecto al efecto analgésico (r = -0,3; p = 0,1946; IC 95%: -0,6 a 0,15; coeficiente de determinación r2 = 0,07523) (Figura 2).
SI NO
15 10 5 0
1 0 7 2 a n o ol ac pa o 1 po eín po po ad up Gru Gru Gru ram lofen iaze Caf r G D T c Di Sustancias
Figura 5. Frecuencias absolutas de la presencia de cola de Straub ocasionada por las sustancias.
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Efecto analgésico y sobre la neuroconducta de la interacción entre tramadol y diclofenaco
25
No hubo cambios
Aumento
Disminuyo
Frecuencias
20 15 10 5 0
1 0 7 2 a n o ol o 1 upo upo upo ad enac zepa afeín p m r r r u f a r a C G G G i o r G D T cl Di Sustancias
Figura 6. Frecuencias absolutas del efecto de las sustancias sobre la respiración.
DISCUSIÓN En este estudio se observó que la interacción entre tramadol en dosis establecida y diclofenaco en dosis escalonada produjeron un efecto analgésico superior a los efectos individuales; esto permite plantear un posible efecto de sinergismo,7 que, por sus mecanismos de acción, correspondería al de potenciación.22,23 Las bases moleculares que explicarían el efecto de sinergismo observado en este estudio son que el tramadol actúa en la vía opioide típica, bloqueando la recaptación de noradrenalina, que ejercería su actividad agonista sobre los receptores alfa 2 adrenérgicos, produciendo una retroalimentación negativa.24 Asimismo, el diclofenaco activa receptores alfa 2 a nivel espinal y supraespinal y tiene interacción significativa con receptores opioides a nivel espinal. Por otra parte, el diclofenaco, al inhibir la síntesis de prostaglandinas, disminuye la sensibilización de los nociceptores periféricos.25 La relación dosis-efecto presentó una tendencia de curva negativa; sin embargo, no fue significativa, lo cual se explica por la distribución de los datos, que se presentó en varios grupos como no gaussiana (Tabla 1). Este tipo de distribución puede deberse a interacciones farmacocinéticas, como el polimorfismo genético, o diferencias a nivel del CYP3A4, enzima que participa en el metabolismo de ambos fármacos.26
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Asimismo, por medio de la prueba de Irwin se observó la presencia concomitante de sedación en los grupos interacción. Dado que en las guías clínicas para el manejo del dolor se recomienda sedar al paciente para calmar su dolencia,27 esto podría ser una ventaja para cumplir con las recomendaciones del manejo del dolor. El efecto de la sedación, relacionado con la actividad del diclofenaco, es contradictorio debido a que existen estudios que indican un efecto sedante por la acción de prostaglandinas E2 y D2,28 lo cual propicia la hipótesis de la acción del AINE en otros niveles como el histaminérgico o el gabaérgico, planteando un desequilibrio en la homeostasis de los diversos autacoides.29 Por otro lado, el efecto analgésico de la coadministración de los fármacos en este estudio se puede sustentar por la presencia de cola de Straub, debido a que existen estudios que comprobaron que los opioides generan este efecto concomitante.30 Asimismo, se observó piloerección en la interacción, que indica actividad del sistema neurovegetativo, que se sustenta por el agonismo de los receptores alfa 2 adrenérgicos.25 También se presentó alteración de la respiración, que probablemente es un mecanismo compensatorio ante la inhibición de prostaglandinas bronco-dilatadoras como la PGE2.31 Una de las principales limitaciones de este estudio fue que no se pudo delimitar el nivel y mecanismo de acción, eventos que recomendamos explorar en futuros estudios.
CONCLUSIONES Se demostró efecto de sinergismo en la actividad analgésica entre tramadol y diclofenaco en dosis escalonadas. Asimismo, se observó la presencia de efectos neuroconductuales concomitantes: sedación, cola de Straub, piloerección y respiración anormal.
AGRADECIMIENTOS Al doctor Frank Lizarazo Cáparo, decano de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad de San Martín de Porres, por su gran apoyo y colaboración, y al doctor Benjamín Castañeda Castañeda, director del Instituto de Investigación de la FMH-USMP.
Salazar-Granara A A, Torres-Acosta L, Siles de la Portilla A, Palacios-Ramírez S, Vergara-Ascenzo CA, Torres-Angulo C, Pante-Medina C
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Correspondencia Dra. Lorena Torres-Acosta
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Conflictos de interés Los autores declaran no tener conflictos de interés durante el planteamiento, ejecución de la investigación y la elaboración del artículo para su publicación
Fecha de recepción: 6 de noviembre de 2014 Fecha de aceptación: 28 de mayo de 2015
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8th WORLD CONGRESS ON PREVENTION
OF DIABETES AND ITS COMPLICATIONS 8 CONGRESO MUNDIAL DE PREVENCIÓN DE DIABETES Y SUS COMPLICACIONES
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Fundada en 1950
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FEDERACION DIABETOLOGICA COLOMBIANA
TRABAJO ORIGINAL Efecto antinociceptivo y sobre la neuroconducta de la amitriptilina en dosis escalonada en roedores
Amitriptyline effect on the antinociception and the neurobehavior in escalation dose in rodents
Alberto Alcibíades Salazar-Granara,1,2,3,4,a Cynthia Evelyn Arizanca-Callata,1,2,b Escarlet Inés Cerón-Uribe,1,2,b Jesús Rafael Custodio-Aguilar,1,2,b Amanda Liset Hernández-Luján,1,2,b Luis Munayco-Castro,1,2,b Juan Carlos Pante-Medina2,3,c 1 2 3 a b
Facultad de Medicina Humana de la Universidad San Martín de Porres (FMH-USMP). Centro de Investigación de Medicina Tradicional y Farmacología de la FMH-USMP. Bioterio de la FMH-USMP. Médico; doctor en Medicina. Estudiante de Medicina Humana.
c Técnico especialista en investigación biomédica.
RESUMEN
Abstract
Objetivo. Evaluar el efecto antinociceptivo agudo y sobre la neuroconducta de la amitriptilina en dosis escalonadas. Materiales y métodos. Se utilizaron 82 ratones de aproximadamente 28 g, distribuidos en 10 grupos; se les suministró vía oral: agua destilada (0,1 mL/10 g), tramadol (20 mg/Kg), cafeína (32 mg/Kg), diazepam (32 mg/Kg)y amitriptilina en dosis escalonada (10-50 mg/Kg). Se emplearon las pruebas de la “placa caliente” y de Irwin. Se aplicaron las pruebas estadísticas de ANOVA, Tukey, coeficiente de correlación de Pearson y la exacta de Fisher. Resultados. La amitriptilina incrementó el umbral del dolor según el incremento de la dosis administrada, de 30 a 50 mg/Kg (p < 0,05; IC 95%). En las mismas dosis, se observó la presencia de sedación en 46,9%, 56,2%, y 81,2%, respectivamente. Conclusiones. Se demostró la acción antinociceptiva aguda de la amitriptilina y su relación dosis-respuesta en el rango de 30-50 mg/Kg, asimismo, se describieron manifestaciones neuroconductuales como: sedación, piloerección, incoordinación motora, salto, respiración anormal y marcha anormal.
Objective. To evaluate the antinociceptive effect in acute pain and neurobehavioral of amitriptyline in dose response. Materials and methods. It was used 82 mice of approximately 28 g, distributed in 10 groups. It was given by orally: distilled water (0.1 ml/10 g), tramadol (20 mg/Kg), caffeine (32 mg/Kg), diazepam (32 mg/Kg), and amitriptyline, in doses staggered (10 to 50 mg/Kg). These were used the hot plate test and the Irwin test. The statistics validation was made trougth the next test: one way ANOVA, Tukey, Pearson correlation coefficient and the Fisher exact test. Results. Amitriptyline increased the pain threshold by increasing the administered dose of 30 to 50 mg / kg (p
