Cultura de los Cuidados.Revista de Enfermería y Humanidades. XX/46

Revista de Enfermería y Humanidades

SUMARIO EDITORIAL • Reflexiones conceptuales y metodológicas sobre la Metasíntesis

FENOMENOLOGÍA

• Neoplasias del sistema reproductor: análisis del entendimiento y enfrentamiento en hombres y mujeres

HISTORIA

• Proposiciones para enfermería en la asistencia a enajenados durante el IV Congreso medico Latino-americano (1909) y sus efectos simbólicos • Gonzalo Rodríguez Lafora y la histopatología de la poliomielitis epidémica (1913) • Historia de la profilaxis ante las enfermedades contagiosas. Medidas preventivas descritas en el Levítico • Los expósitos y su representación en “La Gazeta de Madrid” • Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo: vestígios da história da profissionalização da Enfermagem no Brasil • Cuidados enfermeros en la España del siglo XVII: el manual de enfermería de Simón López • La enfermera victoriana: género e imperio • Contribución de estudios históricos de las escuelas de enfermería a la memoria y la identidad profesional: una revisión integradora • Evolución histórica de la higiene corporal: desde la edad antigua a las sociedades modernas actuales

ANTROPOLOGÍA

• Efectos de la tecnología en los cuidados de enfermería • La seguridad del enfermo y los procesos sociales en relación con enfermeros en el contexto de la sala de operaciones

TEORÍA Y MÉTODO

• Educación en salud inclusiva: el enfermero como lector de tecnología educacional para un deficiente visual • Gestión de cuidado de las personas con úlcera venosa: una revisión integrativa • Conviviendo con una estoma húmedo: un estudio acerca de la calidad de vida

MISCELÁNEA • Biblioteca comentada

3er Cuatrimestre 2016 • Año XX - N.º 46

ASOCIACIÓN NACIONAL DE HISTORIA Y ANTROPOLOGÍA DE LOS CUIDADOS

CONSEJO DE ENFERMERÍA DE LA COMUNIDAD VALENCIANA

SEMINARIO DE HISTORIA Y ANTROPOLOGÍA DE LOS CUIDADOS ENFERMEROS. DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA. UNIVERSIDAD DE ALICANTE

Cultura de los Cuidados CONSEJO EDITORIAL DIRECCIÓN/ EDITOR José Siles González COMITÉ EDITORIAL Luis Cibanal Juan - Carmen Solano Ruiz CONSEJO DE REDACCIÓN COORDINADORA Ana Lucia Noreña Peña MIEMBROS CONSEJO REDACCIÓN Miguel Ángel Fernández Molina Eva Mª Gabaldón Bravo Elena FerrerHernández Flores Vizcaya Moreno José Ramón Martínez Riera Mª Mercedes Rizo Baeza Mercedes Nuñez del Castillo Miguel Castells Molina Rosa Pérez-Cañaveras Manuel Lillo Crespo Isabel Casabona Martínez Departamento de Enfermería. Universidad de Alicante COORDINADOR INFORMÁTICO Y PÁGINA WEB Pablo Díez Espinosa DIRECCIÓN FINANCIERA Organización Colegial de Enfermería de la Comunidad Valenciana - Francisco Mulet Falcó. Enfermero. Tesorero del Consejo de Enfermería de la Comunidad Valenciana (CECOVA). - Belén Paya Pérez. Enfermera, Presidenta del Colegio Oficial de Enfermería de Alicante. - Juan José Tirado Dauder. Enfermero. Presidente del Colegio Oficial de Enfermería de Valencia. - Francisco J. Pareja Lloréns. Enfermero. Presidente del Colegio Oficial de Enfermería de Castellón. COMITÉ CIENTÍFICO O ASESOR Manuel Amezcua Martínez Presidente de la Fundación Index. Profesor asociado Universidad de Granada (España). Carmen Chamizo Vega Enfermera. Doctora por la Universidad de Alicante. Profesora Universidad de Oviedo. Oviedo (España) César Hueso Montoro Doctor por la Universidad de Alicante. Profesor Universidad de Granada (España). Manuel García Martínez Enfermero y licenciado en Antropología social y cultural. Doctor por la Universidad de Sevilla. Profesor asociado Universidad de Sevilla (España). Guillermo Silva Magaña Doctor por Universidad de Alicante. Profesor titular. (Universidad de Colima, Méjico. Carlos Lousada Lopes Subtil Profesor titular Escola/Faculdade: Escola Superior de Enfermagem. Viana do Castelo (Portugal)

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Antonio C. García Martínez Licenciado en Historia. Doctor en Historia Profesor Titular Universidad de Huelva (España) María Elisa Moreno-Fergusson Profesora Asociada de la Facultad de Enfermería y Rehabilitación de la Universidad de La Sabana, Colombia. Editora de la revista Aquichan. Esperanza de la Peña Tejeiro Enfermera. Profesora Titular Escuela de Enfermería. Universidad de Extremadura (España) Cecilio Eseverri Cháverri Enfermero e Historiador de la enfermería Centro Asistencial San Juan de Dios. Palencia (España) Francisca Hernández Martín Enfermera y Licenciada en Historia. Presidenta del Seminario de Historia de la Enfermería. Doctora por la Universidad Complutense de Madrid. Profesora Titular Escuela de Enfermeria, Universidad Complutense de Madrid. Madrid (España) Francisco Herrera Rodríguez Doctor en Medicina. Historiador de la Enfermería. Catedrático de la Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. Universidad de Cádiz (España) Amparo Nogales Espert Enfermera. Licenciada en Historia. Doctora por la Universidad de Valencia. Profesora Titular. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Rey Juan Carlos I, Madrid (España) Natividad Sánchez González Enfermera. Profesora Escuela de Enfermería y Fisioterapia. Universidad de Albacete (España) Francisco Ventosa Esquinaldo Enfermero. Historiador de la Enfermería. Superior Gerente del Hospital San Juan de Dios “Juan Grande” Jerez/Cádiz (España) Carmen de la Cuesta Benjumea Ph.D en Enfermería. Profesora Visitante Universidad de Alicante (España) Marilyn Douglas Doctora en Enfermería. Profesora, School of Nursing University of California, San Francisco (EEUU) Fernando Porto Doctor en enfermería por la escuela de Enfermagem Anna Nery/ UFRJ. Professor Adjundo da Escola de Enfermagem Alfredo Pinto da UNIRIO (Brasil) Beatriz Morrone Profesora Titular de la Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Nacional de Mar del Plata. Investigadora Categorizada II. Integrante del Banco Nacional de Evaluadores para Proyectos de Investigación del Ministerio de Cultura y Educación (Argentina). Ximena Isla Lund Magister en Enfermería. Doctora por la Universidad de Alicante. Profesora Universidad del Bio-Bio. (Chile) Raquel Spector Doctora en Enfermeria. School of Nursing Boston College. Boston (EEUU)

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Rick Zoucha Enfermero. Doctor en Enfermería. Profesor Asociado. Universidad Duquenese Pittsburgh PA (EEUU) Taka Oguiso Enfermera y licenciada en derecho. Doctora Universidad de São Paulo. Profesora Titular Emérita. Universidad de São Paulo (Brasil) Genival Fernandes de Freitas Enfermero y licenciado en Derecho. Doctor por la Universidad de São Paulo. Profesor Titular. Universidad de São Paulo (Brasil) Cultura de los Cuidados. Revista Sociofundadora del Consejo de Editores de Revistas de Enfermería Iberoamericanas. INDIZADA E INSCRITA EN: Cultura de los Cuidados está incluida en las bases de datos: - CAPES/QUAL. Base de datos de revistas del Ministerio de Educación de Brasil. - LATINDEX. Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal. - “Scientific Commons” Details at a Glance: Publications: 31,839,799 - Repositories: 1,157 - BDIE, ENFISPO, EBSCO, PUBLISHING, CUIDATGE, CUIDEN CINHAL y hemerotecas digitales como: Cantárida y RUA (repositorio Institucional Universidad de Alicante: http://rua.ua.es/dspace/ handle/10045/831) “Inscrita y miembro del en Servicio CrossRef (DOI prefix is: 10.7184)” Coordinadora RUA. Ana L. Noreña SUSCRIPCIONES: Consejo de Enfermería de la Comunidad Valenciana (CECOVA) C/. Xàbia, 4 - 3º Pta. 10 - 46010 Valencia Tarifas 3 números (1 año). España y Portugal: 12,02 euros Alumnos Enfermería: 7,21 euros Extranjero: 18,03 euros CORRESPONDENCIA: Carmen Solano Ruiz. Departamento de Enfermería. Universidad de Alicante. Campus de Sant Vicente del Raspeig Ap 99. E-03080 Alacant - Alicante Revista «on line»: http://rua.ua.es/dspace/handle/10045/831 ISSN:1138-1728-Dep.Legal: A-1309-1997 Título clave: Cultura de los Cuidados Título abreviado: Cul. Cuid. Tirada/ Producción: 3.000 ejemplares IMPRESIÓN Y ACABADO: Edita: Consejo de Enfermería Comunidad Valenciana (CECOVA) Diseño editorial, maquetación e impresión: AROA Diseño y Comunicación. Alicante (España) LA DIRECCIÓN DE LA REVISTA NO SE HACE RESPONSABLE DE LOS CONTENIDOS DE LOS ARTÍCULOS. MARCA ESPAÑOLA Nº 2.816.560 DENOMINADO CULTURA DE LOS CUIDADOS BOE. 16/04/2008.

Cultura de los Cuidados

SUMARIO

NORMAS DE PUBLICACIÓN....................................................................................................................... 4 Criterios de evaluación y selección de artículos................................................................................................. 7 EDITORIAL Reflexiones conceptuales y metodológicas sobre la Metasíntesis.......................................................................9 CÉSAR HUESO MONTORO

FENOMENOLOGÍA Neoplasias del sistema reproductor: análisis del entendimiento y enfrentamiento en hombres y mujeres.......14 FRANCISCO GILBERTO FERNANDES PEREIRA, MARCIA BARROSO CAMILO ATAIDE, REBECA BARROS DA SILVA, JULIANA FAHEINA MOREIRA, JOSÉ OSIVAN MENDONÇA JUNIOR

HISTORIA Proposiciones para enfermería en la asistencia a enajenados durante el IV Congreso medico Latino-americano (1909) y sus efectos simbólicosn..........................................................................................22 FERNANDA TELES MORAIS DO NASCIMENTO, WELLINGTON MENDONÇA DE AMORIM

Gonzalo Rodríguez Lafora y la histopatología de la poliomielitis epidémica (1913).......................................34 FRANCISCO HERRERA-RODRÍGUEZ

Historia de la profilaxis ante las enfermedades contagiosas. Medidas preventivas descritas en el Levítico.....41 ALFONSO FERNÁNDEZ-VÁZQUEZ

Los expósitos y su representación en “La Gazeta de Madrid”..........................................................................54 ANTONIO MARTÍNEZ-SABATER, JOSÉ SILES-GONZÁLEZ, M.CARMEN SOLANO-RUIZ

Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo: vestígios da história da profissionalização da Enfermagem no Brasil...................................................................................................................................74 GENIVAL FERNANDES DE FREITAS, BÁRBARA BARRIONUEVO BONINI, ELAINE CORRÊA DA SILVA, THAÍS ARAÚJO DA SILVA, FABÍOLA DE CAMPOS BRAGA MATTOZINHO

Cuidados enfermeros en la España del siglo XVII: el manual de enfermería de Simón López........................86 SONIASÁNCHEZ ARAGÓ

La enfermera victoriana: género e imperio........................................................................................................94 FRANCISCO-JAVIER CASTRO-MOLINA

Contribución de estudios históricos de las escuelas de enfermería a la memoria y la identidad profesional: una revisión integradora...............................................................................................................102 LAÍS DE MIRANDA CRISPIM COSTA, TÂNIA CRISTINA FRANCO SANTOS, REGINA MARIA DOS SANTOS, MARIA JOSÉ COELHO, ISAURA SETENTA PORTO

Evolución histórica de la higiene corporal: desde la edad antigua a las sociedades modernas actuales.........115 FRANCISCO JOSÉ MORENO-MARTÍNEZ, CARMEN ISABEL GÓMEZ GARCÍA, ANA MARÍA HERNÁNDEZ-SUSARTE

ANTROPOLOGÍA Efectos de la tecnología en los cuidados de enfermería..................................................................................127 KARINA JAZMÍN MARRUJO PÉREZ, DOMINGO PALACIOS CEÑA

La seguridad del enfermo y los procesos sociales en relación con enfermeros en el contexto de la sala de operaciones..................................................................................................................................134 EDITE LOPES DA SILVA, FRANCISCO RAFAEL DE ARAÚJO RODRIGUES

TEORÍA Y MÉTODO Educación en salud inclusiva: el enfermero como lector de tecnología educacional para un deficiente visual...................................................................................................................................146 JOSÉ WICTO PEREIRA BORGES, ANA CÉLIA CAETANO DE SOUZA, THEREZA MARIA MAGALHÃES MOREIRA, ALINE MARIA OLIVEIRA LOUREIRO, ANAÍZE VIANA BEZERRA DE MENESES

Gestión de cuidado de las personas con úlcera venosa: una revisión integrativa............................................157 JULIANA DA COSTA SILVA

Conviviendo con una estoma húmedo: un estudio acerca de la calidad de vida.............................................165 CLAUDIA DANIELLA AVELINO VASCONCELOS BENÍCIO, NALMA ALEXANDRA ROCHA DE CARVALHO, ISABELA RIBEIRO DE SÁ GUIMARÃES NOLETO, SARA MACHADO MIRANDA, MARIA HELENA BARROS ARAÚJO LUZ

MISCELÁNEA BIBLIOTECA COMENTADA........................................................................................................................171 3er Cuatrimestre 2016 • Año XX - N.° 46

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ESTRUCTURA DE LA REVISTA Y NORMAS DE PUBLICACIÓN Aunque sujeta a variaciones, en aras de su filosofía contextualizadora, la revista constará de secciones tales como : • Editorial. • Fenomenología: sección destinada a la publicación de originales y/o revisiones sobre fenomenología clínica. Asimismo tendrán cabida en este apartado las experiencias clínicas de los profesionales sea cual sea la forma de expresión: narrativa, ensayo, poética o plástica. Por último, también serán susceptibles de publicación los originales que, a juicio del comité de redacción, contribuyan al desarrollo humanístico de la enfermería (en cualquiera de sus vertientes). • Historia: destinada a la publicación de originales y/o revisiones de historia de enfermería. • Antropología: sección reservada para la inclusión de originales y/o revisiones de trabajos antropológicos en materia de cuidados enfermeros. • Teoría y métodos enfermeros: apartado dedicado a la publicación de originales y/o revisiones que contribuyan tanto al desarrollo teórico-filosófico de la enfermería como a sus métodos y aplicaciones prácticas. • Miscelánea: Sección dedicada a la divulgación de actividades, noticias, agenda etc, revisión de novedades editoriales. • Cartas al Director PRESENTACIÓN DE LOS TRABAJOS - Estructura del manuscrito: En la primera página figurará el título del artículo en minúscula en tres idiomas en este orden: español, inglés y portugués, seguido del nombre de los autores (no más de 6),en minúscula. En primer lugar las iniciales en mayúsculas separadas por un punto y seguido por los apellidos en minúsculas por ejemplo: Mª.C. Solano Ruiz. Mediante un asterisco (superíndice) escribir su rango académico más elevado o profesional y la dirección de contacto del primer autor junto con su correo electrónico y teléfono. En la segunda

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página: resumen del trabajo no superior a 200 palabras (en inglés, portugués y español. Se incluirán, además de cuatro a cinco palabras clave en los tres idiomas. Las siguientes páginas incluirán el contenido del artículo evitando poner subíndices y notas al pie de página, con una extensión no superior a los 17 folios; la última página estará dedicada a la bibliografía. - El sistema de citas adoptado en la revista está de acuerdo a la normativa Harvard-APA: en el texto sólo aparecerá el apellido en minúsculas y la fecha del autor entre paréntesis, ej: (López,1998). La bibliografía consultada al final del artículo no llevará numeración y quedará ordenada alfabéticamente por el apellido del autor ej: Sánchez, J. (1997) Historia de la revista panacea. Paidós, Barcelona (Libro) Sánchez, J. (1997) Historia de la revista panacea. Enfermería Científica 8 22-27 (Artículo revista) Sánchez, J. (1997) Historia de la revista panacea. En: Cibanal, L.. ed. Las revistas españolas de enfermería ,Síntesis, Madrid: 88-102 (Capítulo de Libro). Para citar documentos/ artículos “on line”: Pagani, R.. (2002) Informe técnico. El crédito europeo y el sistema educativo español. 425 Available http: www.eees.ua.es/http:aneca.es/ modal_eval/docs/doc. downloaded 426 27th July 2008. - Las ilustraciones, gráficas y fotografías se enviarán en otro archivo, indicando su número de orden y título a pie de página o en su reverso en el caso de las fotografías. Las gráficas, preferentemente, deberán presentarse en blanco y negro. - Presentación: letra Times New Roman, tamaño letra12, a doble espacio. - Los autores deberán realizar el” check list” disponible en este enlace, previo a la remisión del artículo.

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STRUCTURE OF JOURNAL AND NORMS OF PUBLICATION Although subject to variations in the interest of contextualizing the journal philosophy, will include sections such as: • Editorial. • Phenomenology section devoted to the publication of original and / or reviews of clinical phenomenology. They will also take place in this section, the clinical experience of professionals in whatever form of expression, narrative, essay, poetry or art. Finally, also be eligible for the original publication, in the opinion of the editorial board, contribute to the development of humanistic nursing (in any of its aspects).

these languages. The following pages include the contents of the article to avoid subscripts andfootnotes footer, with an extension not exceeding 17 pages, the last page is devoted to the literature. - The citation system is adopted in the journal according to the Harvard law-APA: the text will only appear in lower case the name of the author and the date in brackets, eg (Lopez, 1998). The bibliography at the end of the article will benumbered and arranged alphabetically by author’s surname eg Sanchez, J. (1997) History of the Journal panacea. Polity Press, Barcelona (Book)

• History: intended for publication of original and / or revisions of nursing history.

Sanchez, J. (1997) History of the Journal panacea. Nursing Science 8 22-27 (Journal Article)

• Anthropology: section reserved for the inclusion of original and / or revisions of anthropological work on nursing care.

Sanchez, J. (1997) History of the Journal panacea. In: Cibanal, L. ed. The Spanish journals nursing, Synthesis, Madrid. 88-102 (Chapter in Book).

• Theory and methods nurses: section dedicated to the publication of original and / or reviews that contribute to both theoretical and philosophical development of nursing as their methods and practical applications. • Other: Section dedicated to the dissemination activities, news, calendar etc., reviews, new books. • Letters to the Editor PRESENTATION OF WORK - Structure of the manuscript: On the first page will contain the article title inlowercase in three languages in this order: Spanish, English and Portuguese,followed by the name of the authors (no more than 6), in lowercase. First initial capital letters separated by a period followed by the surnames in lowercase eg: M ª.C. Solano Ruiz. By an asterisk (superscript) write their highest academic level or professional contact and address of the first author with his email and phone. On the second page: abstract of the work not exceeding 200 words (in English, Portugueseand Spanish. shall include in addition to four to five keywords in

To cite documents / articles “on line”: Pagani, R.. (2002) Technical Report. The European credit and the Spanish educational system. Availablehttp:www.eees.ua.es/http:aneca. es/modal_eval/docs/doc 425. downloaded 42627th July 2008. - The illustrations, charts and pictures will be sent to another file, indicating your order number and title in footer or the reverse in the case of the photographs. Graphs,preferably, should be submitted in black and white. - Presentation: Times New Roman, size letra12, double-spaced. - The authors should make the “check list” available here, prior to the submission of the article.

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ESTRUTURA DA REVISTA E NORMAS DE PUBLICAÇÃO Embora sujeita a variações no interesse de contextualizar a sua filosofia, a revistavai incluir recursos como: • Editorial. • A secção dedicada à Fenomenologia da publicação do original e / ou opiniões da fenomenologia clínica. Eles também serão realizados nesta seção, a experiênciaclínica dos profissionais, independentemente da forma de expressão, a narrativa, o ensaio de poesia, ou de plástico. Finalmente, também será elegível para a publicação original, na opinião do conselho editorial, contribuir para o desenvolvimento da enfermagem humanística (em todos os seus aspectos). • História: destinadas a publicação do original e / ou revisões de história da enfermagem. • Antropologia: seção reservada para a inclusão de original e / ou revisões detrabalho antropológico sobre cuidados de enfermagem. • enfermeiras Teoria e métodos: secção dedicada à publicação de opiniõesoriginais e / ou que contribuam para o desenvolvimento teórico e filosófico da enfermagem como os seus métodos e aplicações práticas. • Outros: Seção dedicada a actividades de divulgação, notícias, calendário etc,resenhas de livros novos. • Cartas ao editor DE APRESENTAÇÃO DE TRABALHO - Estrutura do manuscrito: Na primeira página vai conter o título do artigo em letras minúsculas em três idiomas, nesta ordem: Espanhol, Inglês e Português, seguido do nome dos autores (não mais que 6), em letras minúsculas. Primeira letra inicial maiúscula, separados por um ponto seguido pelo sobrenome em minúsculas, por exemplo:. M ª C. Solano Ruiz. Por um asterisco (sobrescrito) escrever seu mais alto grau acadêmico ou contato profissional e endereço do primeiro autor com o seu e-mail e telefone. Na segunda página:.. Resumo do trabalho não superior a 200 palavras (em Inglês,

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Português e Espanhol, para além de quatro a cinco palavras-chave em todas as três línguas As páginas seguintes incluem o conteúdo do artigo para evitar subscritos e notas rodapé, com uma área não superior a 17páginas, a última página é dedicada à literatura. - O sistema de nomeação é adotado na revista de acordo com a Harvard-lei APA: o texto não aparece apenas em letras minúsculas o nome do autor ea data entre parênteses, por exemplo (Lopez, 1998). A bibliografia no final do artigo serão numerados e dispostos em ordem alfabética pelo sobrenome do autor, por exemplo Sanchez, J. (1997) História da panacéia Journal. Polity Press, Barcelona (Book) Sanchez, J. (1997) História da panacéia Journal. Enfermagem da Ciência 8 22-27 (Journal Article) Sanchez, J. (1997) História da panacéia Journal. In: Cibanal, L. ed. Os espanhóisperiódicos de enfermagem Síntese, Madrid. 88-102 (Capítulo de Livro). Para citar documentos / artigos “on line”: Pagani, R.. (2002) Relatório Técnico. O crédito Europeu e do sistema educativo espanhol. Disponível http:www.eees.ua.es/http:aneca. es/modal_eval/docs/doc 425.baixado 426 27 de julho de 2008. - As ilustrações, gráficos e fotografias serão enviadas para um outro arquivo,indicando o seu número de ordem e título em rodapé ou o inverso no caso das fotografias. Gráficos, de preferência, devem ser apresentadas em preto e branco. - Apresentação: Times New Roman, tamanho letra12, com espaçamento duplo. - Os autores devem fazer o “check list”, disponível aqui, antes da apresentação do artigo.

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CRITERIOS DE EVALUACIÓN Y SELECCIÓN DE ARTÍCULOS

EVALUATION CRITERIA AND SELECTION OF ARTICLES

La revista Cultura de los Cuidados publica artículos en español, portugués e inglés. La recepción de los mismos pasa por un proceso de selección en una primera revisión por el Consejo editorial verificando el cumplimiento de los requisitos propios de la revista, descritos en las indicaciones a los autores, en caso de no cumplir estas condiciones se le notifica al autor o autores para que realicen los cambios oportunos. Posteriormente tras la clasificación temática y preservación del anonimato del manuscrito los documentos son enviados a dos especialistas de reconocido prestigio en el área de conocimiento, para que procedan a su evaluación. Una vez recibidos los conceptos de los pares académicos se toma una decisión conjunta con el Consejo Editorial que puede ser de aceptación con ajustes, de aceptación definitiva o de rechazo comunicándolo al autor o autores a través de correo electrónico o postal. En caso de que la decisión del Consejo Editorial sea la de rechazo se remitirá el informe de los evaluadores junto con la decisión adoptada por el Consejo Editorial que fundamente esta decisión. Los manuscritos que sean considerados para publicación previa modificación, se notificarán con una propuesta concreta de modificación o con el informe de los evaluadores. Los autores dispondrán de un máximo de 2 semanas para comunicar a la secretaria de redacción su decisión en la modificación del mismo y en el plazo máximo de dos meses se comprometerán a entregar la versión revisada. La revista se reserva el derecho de realizar revisiones de estilo que faciliten la claridad y la comprensión del texto. Los factores donde se fundamenta la decisión sobre la aceptación o rechazo de los trabajos por parte de la redacción de la revista son los siguientes: - La originalidad, novedad y actualidad del tema. - Relevancia y aplicabilidad de los resultados. - Calidad metodológica. Fiabilidad y validez - Presentación, buena redacción, organización y coherencia lógica del texto. - La inclusión en los manuscritos enviados de, al menos, una cita de artículos publicados en Cultura de los Cuidados.

“Cultura de los Cuidados” (The Culture of Care) Journal publishes articles in Spanish, Portuguese and English. Admission will be subject to a selection process in a first review by the Editorial Board to verify compliance with the requirements of the Journal, as stated in the instructions for authors. In the case these conditions are not met, the author or authors will be notified in order to make the necessary changes. After accomplishment of topic classification and preservation of the anonymity of the paper, documents are submitted to two specialists of recognized prestige in the corresponding area of knowledge for evaluation. Once peer academic report is produced, decision is reached together with the Editorial Board to either accept with adjustments, final acceptance o rejection that will be notified to the author or authors by email or post. Should the decision of the Editorial Board be to reject, the evaluators’ report will be sent together with the decision of the Editorial Board that substantiates this decision. Manuscripts to be considered for publication after amendment shall be notified with a specific proposal for amendment or with the evaluators’ report. Authors will have a maximum of 2 weeks to inform the Assistant Managing Editor of their decision of amendment and the deadline for submitting the revised version is two months maximum. The Journal reserves the right to make revisions in style to facilitate clarity and understanding of the text. The factors which ground the decision on acceptance or rejection of papers by the Journal Editor are: - Originality, novelty and contemporary issues. - Relevance and applicability of the results - Methodological quality, reliability and validity - Presentation, good writing, organization and logical consistency of the text. - The inclusion in manuscripts submitted to at least one citation of articles published in Culture Care.

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CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO E SELEÇÃO DE ARTIGOS A Revista Cultura de los Cuidados publica artigos em Espanhol, Português e Inglês. O recebimento dos mesmos está sujeito a processo de seleção, em primeira revisão, pelo Conselho Editorial, no qual verifica-se o cumprimento dos requisitos próprios da Revista, descritos nas indicações aos autores. Em caso de cumprimento dessas condições, será notificado o autor ou autores para que realizem as mudanças oportunas. Em seguida, depois da classificação temática e preservação do anonimato do manuscrito, os documentos serão enviados a dois especialistas de reconhecido prestígio na área de conhecimento, para que procedam à avaliação. Uma vez recebidos os conceitos dos dois pares acadêmicos, toma-se decisão conjunta com o Conselho Editorial, que pode ser de aceitação com ajustes, de aceitação definitiva ou de recusa, comunicando-se a decisão ao autor ou autores, por meio de correio eletrônico ou postal. Se a decisão do Conselho Editorial for de recusa do artigo, será informado ao autor ou autores acerca dessa decisão adotada pelo referido Conselho, apresentando-se os fundamentos que a justificam. Os manuscritos que forem aprovados para publicação, porém com prévia modificação, far-se-á notificação ao autor ou autores com uma proposta concreta de modificação e com informe dos avaliadores. Os autores disporão de no máximo 2 semanas para se comunicarem com a Secretaria de redação acerca da modificação proposta e no prazo máximo de dois meses se comprometerão a devolver a versão corrigida, caso tenham concordado com as correções. A Revista reserva para si o direito de realizar revisões de estilo que facilitem a clareza e compreensão do texto. Os fatores que fundamentam a decisão sobre a aceitação ou recusa dos trabalhos, por parte da redação da Revista são os seguintes: - A originalidade, novidade e atualidade do tema; - Relevância e aplicabilidade dos resultados;

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- Qualidade metodológica, confiança e validade; - Apresentação, boa redação, organização e coerência lógica do texto. - A inclusão em manuscritos submetidos a pelo menos uma citação de artigos publicados nos Cuidados de Cultura.

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Reflexiones conceptuales y metodológicas sobre la Metasíntesis Reflexões conceituais e metodológicas sobre Metassíntese Conceptual and methodological reflections on Metasynthesis César Hueso Montoro Profesor del Departamento de Enfermería de la Universidad de Granada. Cómo citar esta editorial en edición digital: Hueso Montoro, C. (2016). Reflexiones conceptuales y metodológicas sobre la Meta-síntesis. Cultura de los Cuidados (Edición digital),20(46). Disponible en: Correspondencia: César Hueso Montoro. Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Granada. Avenida de la Ilustración 60, 18016, Granada, España Correo electrónico: [email protected], twitter: @chuesomontoro Recibido: Autor invitado

ABSTRACT The aim of this editorial is to reflect on the concept of “metasynthesis”. Although there is some heterogeneity when referring to metasynthesis, there is some consensus in talking about Metasynthesis. The most essential interpretation is the one that describes it as a secondary research procedure, whose purpose is to review and synthesize rigorously and with a critical approach the knowledge coming from original research developed with qualitative methodology. Keywords: Metasynthesis, qualitative research, secondary research, practice based on evidence.

RESUMO O objetivo deste editorial é refletir sobre o conceito de metasíntese. Embora exista alguma heterogeneidade al referir-se a uma metástase, o que existe é consenso em falar da Metasíntesis. A interpretação mais essencial é a que descrevem como um procedimento de investigação secundária, cujo propósito é revisar e sintetizar de forma rigurosa e com enfoque crítico o conhecimento procedente de investigações originais desenvolvidas com metodologia qualitativa. Palavras chave: Metasíntesis, pesquisa cualitativa, pesquisa secundária, prática baseada na evidênci. RESUMEN El objetivo de esta editorial consiste en reflexionar sobre el concepto de “metasíntesis”. Aunque existe alguna heterogeneidad al referirse a metasíntesis, sí que hay cierto consenso en hablar de la Metasíntesis. La interpretación más esencial es la que la describe como un procedimiento de investigación secundaria,

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Cultura de los Cuidados cuyo propósito es revisar y sintetizar de manera rigurosa y con enfoque crítico el conocimiento procedente de investigaciones originales desarrolladas con metodología cualitativa. Palabras clave: Metasíntesis, investigación cualitativa, investigación secundaria, práctica basada en la evidencia.

El movimiento de la Práctica Basada en la Evidencia (PBE) ha potenciado estrategias metodológicas de investigación secundaria que se sustentan en síntesis exhaustivas y críticas del conocimiento científico disponible. Uno de sus máximos exponentes son las revisiones sistemáticas de la Cochrane, centradas fundamentalmente en ofrecer las mejores evidencias disponibles basadas en síntesis de hallazgos procedentes de estudios experimentales. La investigación cualitativa no ha permanecido ajena a esta realidad, de modo que también es habitual encontrar en la literatura científica la publicación de estudios de síntesis del conocimiento elaborado a partir de diseños cualitativos. A pesar de la heterogeneidad de conceptos que se utilizan a este respecto, hay cierto consenso en hablar de la Metasíntesis para referirnos a ello, entendida como un procedimiento de investigación secundaria cuyo propósito es revisar y sintetizar de manera rigurosa y con enfoque crítico, el conocimiento procedente de investigaciones originales desarrolladas con metodología cualitativa (Carrillo-González, Gómez-Ramírez & Vargas-Rosero, 2007). ¿Qué aportan estas metodologías? En primer lugar, suponen una oportunidad para el desarrollo de líneas de investigación centradas en la perspectiva tanto de pacientes como de profesionales, como así consta en trabajos ya publicados (Blanca-Gutiérrez, 10

Linares-Abad, Grande-Gascón, Jiménez-Díaz & Hidalgo-Pedraza, 2012; Boyce, Browne & Greenhalgh, 2014; Balmer, Griffiths & Dunn, 2014; Chen & Chang 2015; Hernández Zambrano, Hueso Montoro, Montoya Juárez, Gómez Urquiza & Bonill de las Nieves 2016), pero que incorporan a su vez una visión transversal del problema en diferentes contextos sociales. El hecho de revisar estudios realizados en diferentes contextos, garantiza de algún modo que los resultados finales dimensionen el fenómeno investigado con perspectiva universal, lo cual aminora los problemas que a este respecto generan los estudios cualitativos originales. Si bien es cierto que estos procedimientos a veces no representan la singularidad de determinados espacios que pueden influir notablemente en la interpretación que se haga de los resultados allí generados. En segundo lugar, y muy en relación con lo anterior, la Metasíntesis ofrece una oportunidad para dar recorrido a los valores y expectativas de los pacientes en el marco de la PBE, que supone uno de los pilares conceptuales de este movimiento. Así, los profesionales clínicos pueden obtener de estos estudios elementos clave para comprender la experiencia del paciente e incorporarlos en sus decisiones clínicas. El nivel de recomendación conocido como evidencia Q cada vez está más presente en Guías de Prácticas Clínica y otros documentos de interés clínico (Luengo, 2010). A colación con lo anterior, el Grupo Cochrane de Métodos de Investigación Cualitativa propone diferentes aspectos que la investigación cualitativa podría aportar en las clásicas revisiones de intervenciones: pueden ayudar a definir o replantear la pregunta, contextualiza la efectividad de las intervenciones revisadas y propone preguntas que no necesariamente tienen que ver con la efectividad, pero sí pueden

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Cultura de los Cuidados ser pertinentes en la práctica clínica (Higgins & Green, 2011). Algunas reflexiones metodológicas Desde el año 2012, el grupo de investigación “Aspectos Psicosociales y Transculturales de la Salud y la Enfermedad” de la Universidad de Granada (CTS-436) en colaboración con la Fundación Index, viene desarrollando una metasíntesis sobre la experiencia de personas portadoras de estomas digestivos a través de un proyecto financiado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía (Capilla Díaz et al, 2014). Se han revisado estudios hasta 2015 y ya se han publicado los primeros resultados (Capilla Díaz et al, 2016). La experiencia de estos años ha permitido un acercamiento a esta metodología tanto en el plano conceptual como metodológico, por lo que se proponen a continuación algunas reflexiones que son producto de las decisiones que se han ido tomando en el transcurso del proyecto. No se pretende hacer un manual metodológico al respecto, para lo que se recomiendan otras lecturas más amplias (Mahtani, Axpe, Serrano, González & Fernández, 2007), sino simplemente se quiere hacer énfasis en algunos aspectos que son clave en el desarrollo de estos estudios y que pueden ayudar a otros investigadores interesados en estos procedimientos. ¿Qué fuentes documentales utilizar? Las Bases de Datos Bibliográficas suponen la fuente de elección por excelencia. Ofrecen los registros estructurados por campos y esto facilita enormemente los pasos de selección de los trabajos a incluir finalmente en la revisión. Además, la mayoría permiten filtrar la búsqueda por tipo de investigación, de modo que bases de datos como PUBMED o CINAHL permiten buscar por diseños cualitativos con-

cretos, u otras como CUIDEN permiten hacer búsquedas específicas en investigación cualitativa con la opción CUIDENcualitativa. ¿Qué diseños cualitativos incluir? Esta pregunta es difícil de responder si nos atenemos a la diversidad de propuestas que podemos encontrar entre los autores que han trabajado la Metasíntesis. De un modo operativo, podemos concluir que la pregunta de investigación es la que marcará la elección de los diseños. Por ejemplo, si nuestra pregunta tiene que ver con la experiencia y vivencia de las personas ante una situación de salud o enfermedad, lo recomendado sería seleccionar diseños fenomenológicos; si pretendemos describir aspectos culturales, probablemente los diseños etnográficos son los que más nos pueden ayudar. También podríamos metateorizar a partir de estudios de teoría fundamentada. En síntesis, las posibilidades son varias y, en este sentido, tampoco podemos adoptar una actitud excluyente ya que cualquiera de los diseños que ofrece la investigación cualitativa original aporta hallazgos que son susceptibles de ser metasintetizados, por lo que dependerá de la amplitud y del interés de la pregunta. Ahora bien, también se ha de tener en cuenta que combinar estudios con diferentes enfoques metodológicos puede hacer más complejo el procedimiento de síntesis. ¿Cómo leer de manera crítica la investigación cualitativa? Conviene tener claro que la lectura crítica implica un análisis de la calidad metodológica y de la relevancia de los hallazgos. Es decir, no se trata simplemente de ver que un estudio cumple con lo que se espera que debe cumplir desde el punto de vista de la metodología cualitativa, sino que además procede hacer una

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Cultura de los Cuidados análisis profundo de los hallazgos que presenta, con objeto de verificar si efectivamente contribuyen de forma significativa al integrarlos junto a otros. Sandelosky y Barroso (2003), autoras referentes en Metasíntesis, ponen el énfasis precisamente en la relevancia de los hallazgos y no tanto en el criterio de calidad. Existen diversas guías de ayuda para la lectura crítica de estudios cualitativos. Es de especial interés la guía “10 preguntas para ayudarte a entender un estudio cualitativo” de CASPE (Cano, González & Cabello López, 2010) que incide tanto en la calidad como en la relevancia de los hallazgos del estudio. También destaca la guía COREQ (Tong, Sainsbury & Craig, 2007) centrada fundamentalmente en el análisis metodológico. Al igual que en otros procedimientos análogos de síntesis del conocimiento, se recomienda emplear algún sistema numérico que permita puntuar el estudio y establecer un mínimo necesario consensuado por el equipo. Del mismo modo, conviene que la revisión de cada estudio se haga por pares y en caso de discrepancia, un tercer revisor intervenga para resolverla. ¿Cómo analizar los datos?. Las técnicas posibles para sintetizar los datos son variadas. Podemos optar por un procedimiento sencillo de síntesis temática de tipo narrativo, que vaya mostrando de forma integrada los principales hallazgos encontrados en los estudios analizados, o bien trabajar más profundamente los datos incorporando procedimientos propios de análisis cualitativo. El análisis lo podemos enfocar desde planteamientos teóricos previos, de modo que busquemos en los hallazgos de los estudios seleccionados aquellos aspectos enmarcados en esos planteamientos, o bien optar por un procedimiento ortodoxo donde las categorías que 12

estructuran los resultados emerjan en el análisis. También es posible el empleo de enfoques mixtos. Una cuestión a considerar se relaciona con la forma en la que se presentan los resultados en los estudios cualitativos, especialmente en el campo de las Ciencias de la Salud. Así, podemos encontrar los resultados en un capítulo independiente o bien junto con la discusión. En cualquiera de los casos, es conveniente diferenciar en unidades de significado los resultados en sí del estudio de las interpretaciones de los investigadores, que pueden ser tratadas como notas complementarias (tipo memos) que también ayudarán en la Metasíntesis. El uso de software de análisis cualitativo facilita bastante estos procedimientos. Finalmente, conviene señalar que hay procedimientos analíticos de tipo cuantitativo que son útiles. Por ejemplo, el empleo del análisis de contenido cuantitativo nos puede permitir evaluar la frecuencia de aparición de un concepto o de una idea; también interesante es el cálculo del “effect size” propuesto por Sandelowsky, Barroso y Corrine (2007): se trata de un indicador útil para describir la frecuencia con la que un hallazgo aparece en el total de estudios incluidos en la Metasíntesis. Consideraciones finales El objetivo de este editorial ha sido plantear algunas reflexiones de tipo conceptual y metodológico en torno a los procedimientos de Metasíntesis. Conviene destacar la oportunidad que supone este diseño tanto por lo que enriquece la metodología de investigación en Ciencias de la Salud, como por las implicaciones prácticas que se derivan de sus resultados, que ponen énfasis en la perspectiva humanista del cuidado al tomar como fuente de datos la investigación cualitativa.

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Cultura de los Cuidados Desde el punto de vista metodológico, son diseños complejos que requieren la exhaustividad característica de la investigación secundaria y que incorpora matices que son propios del paradigma en el que se ubican. Conviene tener presente que sus procedimientos suponen un valor en sí mismo, por lo que es un diseño trasladable a otros paradigmas o perspectivas en investigación.

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Cultura de los Cuidados

Fenomenología Neoplasias del sistema reproductor: análisis del entendimiento y enfrentamiento en hombres y mujeres Neoplasms reproductive system: analysis of understanding and coping in men and women Neoplasias do sistema reprodutor: análise da compreensão e enfrentamento em homens e mulheres

Francisco Gilberto Fernandes Pereira1, Marcia Barroso Camilo Ataide2, Rebeca Barros da Silva3, Juliana Faheina Moreira4, José Osivan Mendonça Junior5 Enfermeiro. Docente do Centro Universitário Estácio do Ceará. Mestrando em Enfermagem pela Universidade Federal do Ceará. Fortaleza, Ceará, Brasil.

1

2

Enfermeira. Docente da Universidade de Fortaleza. Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal do Ceará. Fortaleza, Ceará, Brasil. Email: [email protected] Enfermeira. Especialista em Saúde da Família pela Universidade Estadual do Ceará. Fortaleza, Ceará, Brasil. Email: [email protected]

3

Enfermeira. Especialista em Gestão em Serviços de Saúde. Coordenadora do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Antonio Prudente. Fortaleza, Ceará, Brasil. Email: [email protected]

4

Enfermeiro. Especialista em Saúde do Idoso pela Universidade Federal do Ceará. Fortaleza, Ceará, Brasil. Email: [email protected]

5

Cómo citar este artículo en edición digital: Fernández Pereira, F.G., Camilo de Ataíde, M.B., Barros da Silva, R., Faheina Moreira, J. y Mendonça Júnior, J.O. (2016). Neoplasias del sistema reproductor: análisis del entendimiento y enfrentamiento en hombres y mujeres. Cultura de los Cuidados (Edición digital), 20( 46). Disponible en: Rua Professor Vicente Silveira, 100, bl. 2 ap. 404. Vila União, Fortaleza-Ce. CEP: 60410-322. Tel: (85) 96837423. Universidade Federal do Ceará. Fortaleza, Ceará, Brasil Correo electrónico: [email protected] Recibido: 14/07/2015; Aceptado: 07/06/2016

ABSTRACT Objective: To analyze the understanding and coping strategies adopted by men and women against the disease of the reproductive system neoplasms. Methodology: A descriptive qualitative study involving 20 subjects hospitalized for chemotherapy. Information was collected through semi-structured interviews, which were organized and analyzed by the collective subject discourse analysis technique. Were followed by the ethics opinion 179/08. Results: by the speeches of the interviewees 14

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Cultura de los Cuidados revealed three synthetic discourses, anchored on the following core ideas: masculinity and cancer; femininity and cancer; and adapt and overcome. To note that women demonstrated greater ability to adapt and overcome facing the diagnosis, while men perceive the disease as loss of virility and the essence of the man. Final thoughts: are divergent repercussions caused by cancers of the reproductive system in men and women, which causes different coping strategies and understanding of the disease. keywords: Neoplasms. Behavior, Gender identity. RESUMEN Objetivo: analizar la comprensión y las estrategias de afrontamiento adoptadas por los hombres y las mujeres contra la enfermedad de los tumores del sistema reproductivo. Metodología: estudio descriptivo de enfoque cualitativo con la participación de 20 personas hospitalizadas por la quimioterapia. La información se recogió a través de entrevistas semi-estructuradas, organizadas y analizadas por la técnica de análisis de discurso del sujeto colectivo. Les siguieron las recomendaciones éticas por parte de la opinión 179/08. Resultados: de los discursos de los deponentes surgieron tres discursos sintéticos, anclados en las siguientes ideas básicas: la masculinidad y el cáncer; la feminidad y el cáncer; y la adaptación y la superación. Tomar nota de que las mujeres demostraron una mayor capacidad de adaptarse y superar cuando el diagnóstico que los hombres perciben la condición como la pérdida de la virilidad y la esencia de ser hombre. Consideraciones finales: son divergentes repercusiones causadas por cánceres del sistema reproductivo en los hombres y mujeres, lo

que provoca diferentes estrategias de afrontamiento y comprensión de la enfermedad. Palabras clave: Neoplasias, Comportamiento, Identidad de género. RESUMO Objetivo: Analisar a compreensão e as estratégias de enfrentamento adotadas por homens e mulheres frente ao adoecimento de neoplasias do sistema reprodutor. Metodologia: estudo descritivo de abordagem qualitativa com a participação de 20 sujeitos hospitalizados para tratamento quimioterápico. As informações foram coletadas por meio de entrevista semiestruturada, as quais foram organizadas e analisadas pela técnica de Análise do Discurso do Sujeito Coletivo. Foram seguidas as recomendações éticas mediante o parecer 179/08. Resultados: mediante os discursos dos depoentes emergiram três discursos-síntese, ancorados nas seguintes ideias centrais: masculinidade e câncer; feminilidade e câncer; e, adaptação e superação. Nota-se que as mulheres demonstraram maior capacidade de adaptação e superação frente ao diagnóstico, enquanto os homens percebem a doença como perda da virilidade e da essência do ser homem. Considerações finais: são divergentes as repercussões provocadas pelas neoplasias do sistema reprodutor em homens e mulheres, o que provoca estratégias diferentes de enfrentamento e compreensão da doença. Palavras chave: Neoplasias, Comportamento, Identidade de gênero.

INTRODUÇÃO As neoplasias constituem um dos grupos de doenças que possui associação direta com

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Cultura de los Cuidados alterações na autoestima e na autoimagem em virtude de, na maioria das situações, desencadear mudanças anatômicas ou fisiológicas drásticas, e serem consideradas um forte fator de comprometimento psicológico (Xavier et al., 2010). Conforme um olhar epidemiológico o câncer é a segunda categoria de doença com mais elevada taxa de mortalidade no mundo, e a incidência varia de acordo com o sítio anatômico. No Brasil, as notificações apontam que os cânceres de pulmão, trato gastrintestinal, mama, útero e pênis representam o ápice dos números de casos registrados (Brasil, 2014). Deste modo, nota-se que órgãos do sistema reprodutor estão entre as áreas mais afetadas, o que desperta atenção, pois a funcionalidade normal dessas estruturas geralmente está relacionada social e culturalmente com a identidade sexual e de gênero masculina e feminina. Portanto, é pertinente a realização de um estudo que busque analisar o comportamento e a convivência do indivíduo com este tipo de diagnóstico, a partir de uma abordagem de gênero. Nesta mesma perspectiva, estudos têm procurado esclarecer que a compreensão da identidade de gênero, bem como o papel social a ela relacionado, pode interferir positiva ou negativamente no modo como homens e mulheres enfrentam o adoecimento de câncer, pois o processo saúde/doença/cuidado deve ser compreendido tomando como referencial o contexto histórico, polítco social e cultural em que os sujeitos estejam inseridos (Kolankiewicz et al., 2014; Pereira et al., 2014). No contexto onde este estudo foi desenvolvido, na região Nordeste do Brasil, as influências culturais de gênero são nitidamente percebidas em virtude da supervalorização da masculinidade como sinônimo de poder e de 16

domínio, enquanto a figura feminina é ligada mais a subserviência e aos cuidados da família. Neste sentido, a detecção de uma doença que afeta esses arquétipos e impõe culturalmente uma ideia de finitude e dependência pode ser encarada de diferentes formas, dependendo da construção de gênero. Apesar de comprovada a relação que existe entre o comportamento de gênero e as formas de convívio e enfretamento perante o adoecimento, muitos profissionais de saúde ainda são insensíveis a essa realidade, o que dificulta muitas vezes o acesso ao diagnóstico e até mesmo a continuidade do tratamento (Mozer & Corrêa, 2014). Neste sentido, questiona-se: Como homens e mulheres vivenciam o processo de adoecimento de câncer em órgãos do sistema reprodutor? Há diferenças no modo como ambos enfrentam o processo de adoecimento e enfrentamento da doença? Na busca por respostas a essas questões, o presente estudo tem como objetivo: analisar a compreensão e as estratégias de enfrentamento adotadas por homens e mulheres frente ao adoecimento de neoplasias do sistema reprodutor. METODOLOGIA O estudo é do tipo descritivo exploratório com abordagem predominantemente qualitativa dada as características das variáveis. A pesquisa se desenvolveu entre os meses de março a abril de 2014 em uma Instituição Hospitalar de atendimento terciário no município de Fortaleza, e o setor escolhido para a coleta das informações foi a unidade de clínica médica, que possui capacidade para atendimento de até quarenta leitos em diversas especialidades, inclusive a oncologia, e conta com a assistência de equipe multiprofissional,

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Cultura de los Cuidados incluindo médicos, equipe de enfermagem, nutrição e psicologia. Os participantes do estudo foram vinte pessoas, sendo dez homens e dez mulheres, que estavam hospitalizadas para tratamento durante o período da coleta de dados, as quais foram abordadas pelos pesquisadores, sendo-lhes informado o objetivo do estudo e a aplicação de uma entrevista semiestruturada contendo questões relativas às concepções, comportamentos e medidas de enfrentamento frente ao diagnóstico de neoplasias em estruturas do sistema reprodutor. O gravador foi utilizado como recurso para assegurar ampla captação das informações. A organização dos depoimentos se deu por meio da técnica do Discurso do Sujeito Coletivo-DSC que é uma proposta de organização e tabulação de dados qualitativos de natureza verbal, obtidos de depoimentos. Tendo como fundamento a teoria da Representação Social e seus pressupostos sociológicos, a proposta consiste basicamente em analisar o material verbal coletado, extraído de cada um dos depoimentos. O Discurso do Sujeito Coletivo é uma modalidade de apresentação de resultados de pesquisas qualitativas, que tem depoimentos como matéria prima, sob a forma de um ou vários discursos-síntese escritos na primeira pessoa do singular, expediente que visa expressar o pensamento de uma coletividade, como se esta coletividade fosse o emissor de um discurso ((Lefreve & Lefreve, 2003). Esta técnica consiste em selecionar, de cada resposta individual a uma questão, as Expressões-Chave, que são trechos mais significativos destas respostas. A essas Expressões Chaves correspondem Ideias Centrais que são a síntese do conteúdo discursivo manifestado nas Expressões Chave. Com o material das Expressões Chave das Ideias Centrais constro-

em-se discursos-síntese, na primeira pessoa do singular, que são os DSCs, onde o pensamento de um grupo ou coletividade aparece como se fosse um discurso individual (Lefreve & Lefreve, 2003). Assim, neste estudo, foram construídos três DSC, a partir das seguintes IC: IC – A: Masculinidade e câncer; IC – B: Feminilidade e câncer; IC – C: Adaptação e superação. Foram respeitados todos os aspectos bioéticos de acordo com a Resolução 466/12 (Brasil, 2012) do Ministério da Saúde, mediante autorização ética com o parecer 179/08. RESULTADOS E DISCUSSÃO Por meio da perspectiva de gênero, os depoimentos permitiram melhorar a compreensão e as medidas de enfrentamento que homens e mulheres apresentam frente ao diagnóstico de câncer. É explícito que na construção desse entendimento, há variáveis culturais e ambientais que mesmo inconscientemente reproduzidas, colaboram para a criação de um comportamento que pode facilitar ou atrapalhar a convivência com a doença, e, portanto, cooperar com a adesão ao tratamento. Mediante a organização das respostas dos depoentes extraíram-se as seguintes Expressões-Chave: surpresa; limitação; dependência; castigo; incapacidade; reaprendizado; e,

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Cultura de los Cuidados dade que em muito se associa à sexualidade, da invencibilidade do homem e pela certeza de não adoecimento, já que o cuidado é uma característica que sempre foi mais associada à mulher. Então, a perda ou redução das funcionalidade sexual os coloca em uma posição de perda da autonomia e do poder (Mozer & Corrêa, 2014).

ressignificação. A partir daí, três DSC foram organizados em função das respostas suscitadas por meio da aplicação da entrevista semiestruturada. No primeiro, em função da IC – A é possível entender como as doenças que afetam partes do sistema reprodutor masculino, neste caso o câncer, estão negativa e proporcionalmente ligadas à desconstrução da masculinidade. Nota-se que os homens percebiam o câncer como uma enfermidade inatingível para o Ser masculino, em virtude da fortaleza, da invencibilidade e da virilidade sempre conferida a eles. Na construção do discurso foi verificado ainda que eles atribuem o adoecimento a um Ser Superior, destituindo de si todas as reponsabilidades de alguma exposição ou comportamento de risco para a aquisição da doença. A sexualidade foi referenciada no discurso masculino como uma grande perda em função de descobrir o diagnóstico do câncer, e em vários momentos, essa significação foi apresentada como o fator mais limitante da doença, pois a perda da funcionalidade da genitália não significava apenas uma perda fisiológica, mas a destituição do poder associado ao ser do gênero masculino. Historicamente a construção da masculinidade está alicerçada na crença da virili18

IC – A: Masculinidade e câncer “É estranho saber que você tem essa doença. Na minha cabeça ela sempre foi como aquelas coisas que podem acontecer com todo mundo, menos comigo. E o pior de tudo é que ela veio, e veio na hora que menos deveria, porque eu estava numa fase bem ativa da minha vida. Mas é isso mesmo, eu acho que se eu tive, é porque era pra ser assim, Deus deve ter permitido. No começo a gente se sente meio envergonhado, porque homem só é homem de verdade quando seus ‘órgãos’ funcionam e funcionam bem. E assim a gente vai levando, não sou de tá contando pra ninguém, e nem procuro me informar porque eu sei que vou ficar mais impressionado ainda. Resumindo, o mais difícil não é encarar o dia a dia, mas chegar de noite e saber que nada vai mais ser como era antes com sua esposa”. Sobre o discurso construído a partir das falas do gênero feminino expostas na IC-B, se percebe em primeiro lugar, a surpresa provocada pelo diagnóstico, pois as mulheres referenciam realizar periodicamente seus exames preventivos, o que condiz com aquilo que é culturalmente esperado do gênero feminino, que é o zelo pelo próprio corpo e a atenção no aspecto do cuidar. Culturalmente, ainda prevalece na contemporaneidade o arquétipo do ser-mulher como um indivíduo projetado para oferecer cuidados, e também como a maior responsável

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Cultura de los Cuidados pelo cuidar de si. Assim, geralmente quando a mulher adoece, esse fenômeno é visto como uma situação de auto descuido e de frustração, o que se torna ainda mais estigmatizante quando é uma doença, de qualquer tipo, em órgãos do sistema reprodutor, pois pode remeter à promiscuidade (Reis, et al., 2012). Diferentemente do discurso masculino, as mulheres demonstram maior disposição para o tratamento em virtude de serem mais informadas e procurarem se manter antenadas em relação à terapêutica. Assim, a discussão de gênero nos programas de prevenção e tratamento do câncer deve considerar os aspectos culturais e sociais femininos de modo a garantir maior adesão terapêutica (Cestari & Zago, 2012). Ao passo que o gênero masculino se reporta a um Ser Superior (Deus) como responsável pelo aparecimento da doença, o gênero feminino encontra nesta mesma divindade a força para prosseguir com o tratamento, demonstrando assim, a presença da religiosidade associada ao processo saúde-doença. De fato, a religião, as crenças e a espiritualidade podem gerar certo conforto psicológico, elevar a autoestima, reduzir os riscos de depressão e isolamento social, favorecendo melhoria na qualidade de vida após o diagnóstico (Amorim et al., 2015). IC – B: Feminilidade e câncer “Eu sempre tive muito medo de adoecer de câncer, por isso eu já fazia prevenção regularmente, procurava sempre me cuidar e no final das contas deu no que deu. Mas ainda bem que eu descobri e sei que tem como tratar, só peço a Deus que me dê bastante força pra poder conseguir ir até o fim. Só fico pensando assim, que depois disso, não vou mais poder ter filho, e não vou mentir, também tenho medo

que meu marido não me queira mais, porque a gente nunca sabe né”? Na IC-C foram condensadas as falas em comum dos dois gêneros na tentativa de analisar as estratégias utilizadas para adaptação e superação frente ao adoecimento e tratamento. É notório que o momento da descoberta diagnóstica é cercado de muitas incertezas, mas à medida que o tratamento vai sendo realizado, e o apoio dos profissionais de saúde se tornando mais ativo, as pessoas desenvolvem certa resiliência e passam a conviver melhor com as situações recém impostas. Embora haja a efetiva participação de um trabalho inter e multidisciplinar com enfermeiros, fisioterapeutas e psicólogos na realidade onde o estudo foi realizado, foi percebido que os indivíduos entrevistados ainda colocam o médico como figura central do suporte terapêutico, demonstrando por meio de seu discurso a subserviência e a passividade em executar exatamente aquilo que o médico manda, sendo assim uma relação verticalizada de cuidado. Foi exaltada sobremaneira a importância do suporte social e do apoio prestado pela família principalmente nas etapas de adaptação ao tratamento e superação da nova condição física/biológica. É ressaltado na literatura que quanto menor o suporte oferecido pela família em situações de adoecimento crônico, como o câncer, maiores são as probabilidades do indivíduo acometido pela doença desenvolver quadros depressivos, ter os sintomas exacerbados e aderir menos ao tratamento e as medidas de enfrentamento (Rodrigues & Ferreira, 2012; Hyunsung et al., 2014). Em pesquisa desenvolvida no Brasil acerca das dimensões de suporte social frente ao tratamento de câncer, evidenciou-se que as informações dos profissionais de saúde reduzem

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Cultura de los Cuidados a incerteza a respeito da doença, promovem maior confiança quanto à forma de combater os sintomas e elevam a vontade de enfrentar as adversidades físicas e psicológicas que surgem com o câncer (Kolankiewicz et al., 2014). IC – C: Adaptação e superação “Quando a pessoa descobre que tem câncer, só tem duas alternativas, ou ela se entrega logo à doença, ou então ela tem que aprender a conviver com a doença e seguir o tratamento bem direitinho, do jeito que o médico manda. No começo eu tinha mais medo, agora eu já tô compreendendo mais, só fico assim com receio de que eu ‘pegue’ câncer em outra parte do corpo. È muito importante que a pessoa não se isole, que ela fique fazendo suas atividades normais e conte com o apoio da família, porque nessas horas só a família mesmo pra entender o que a gente tá sentido. É muito difícil ter essa doença, principalmente porque a gente fica meio inseguro, tem medo de ser traído, sei lá..., mas aí é que a gente começa a entender o verdadeiro significado do relacionamento e do respeito dentro da família, que é o centro de tudo”. Considera-se, portanto, que a masculinidade e a feminilidade estão expostas nas formas como homens e mulheres vivenciam e enfrentam a adversidade física ora apresentada, e que por vezes destoa da maneira habitual que foi cristalizada cultural e socialmente, no entanto, sem perder sua legitimidade.

componente no modo como esses indivíduos enfrentam o tratamento. Assim percebeu-se que são divergentes as repercussões provocadas pelas neoplasias do sistema reprodutor em homens e mulheres, o que provoca estratégias diferentes de enfrentamento e compreensão da doença. Neste sentido o planejamento do cuidado deve incorporar a perspectiva de gênero, valorizando os aspectos culturais, emocionais, sociais e biológicos, respeitando a singularidade e autonomia do indivíduo, e deste modo, fortalecer a sua adesão ao tratamento bem como a prevenção das complicações. BIBLIOGRAFÍA - Amorim, T.V., Salimena, A.M.O., & Souza, I.E.O. (2015). Historicidad y historiografia: contribuición de la entrevista fenomenológica para Enfermería. Cultura de los cuidados, 19(41), 71-81. Recuperado de http:// rua.ua.es/dspace/bitstream/10045/46614/1/CulturaCuidados_41_09.pdf. - Cestari, M.E.W., & y Zago, M.M.F. (2012). A atuação da enfermagem na prevenção do câncer na mulher: questões culturais e de gênero. Ciênc. cuid. Saúde, 11(supl), 176182. doi: 10.4025/cienccuidsaude.v10i5.17073. - Hyunsung, O.H., Kathllen, E.I.I., y Andrew, S. (2014). Depression and family interaction among low-income, predominantly hispanic cancer patients: a longitudinal analysis. Support Care Cancer. 22(2), 427-434. Recuperado de http://link.springer.com/article/10.10 07%2Fs00520-013-1993-2. - Kolankiewicz, A.C.B., Souza, M.M., Magnago, T.S.B.S., & De Domenico, E.B.L. (2014). Apoio social percebido por

CONSIDERAÇÕES FINAIS A abordagem de gênero para o adoecimento de câncer em órgãos do sistema reprodutor e suas formas de enfrentamento permitiu concluir que a descoberta do diagnóstico gera uma ressignificação acerca do perceber-se homem e mulher, e que a cultura é um forte 20

pacientes oncológicos e sua relação com as características sociodemográficas. Rev Gaúcha Enfermagem, 35(1), 31-38. doi: 10.1590/1983-1447.2014.01.42491. - Lefevre, F., & Lefevre A.M.C. (2003). O discurso do sujeito coletivo: um novo enfoque em pesquisa qualitativa (desdobramentos). Caxias do Sul: EDUSC. - Ministério da Saúde. (2012). Resolução 466/12:

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Cultura de los Cuidados regulamenta os procedimentos éticos em pesquisa

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e funcionalidade da rede de apoio social do adulto com

do Câncer (INCA). - Modena, C.M., Martins, A.M., Gazzinelli, A.P., & Schall S.S.L.A.V.T. (2014). Câncer e masculinidades: sentidos atribuídos ao adoecimento e ao tratamento oncológico. Temas psicol, 22( 1 ), 67-78. doi:10.9788/TP2014.1-06. - Mozer, I.T., & Corrêa, Á.C.P. (2014). Implantação da Política Nacional de Saúde do Homem: o caso de uma capital Brasileira. Escola Anna Nery, 18(4), 578-585. doi:

câncer. Acta Paul Enferm, 25(5), 781-787. doi:10.1590/ S0103-21002012000500021. - Reis, A.T., Santos, R.S., & Paschoal Júnior, A. (2012). O cuidado à mulher na contemporaneidade: reflexões teóricas para o exercício da enfermagem transcultural. REME, 16(1), 129-135. - Xavier, A.T.F., Ataíde, M.B.C., Pereira, F.G.F.,& Nascimento, V.D. (2010).Gender analysis in acquiring câncer.

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Cultura de los Cuidados

Historia Proposiciones para enfermería en la asistencia a enajenados durante el IV Congreso medico Latino-americano (1909) y sus efectos simbólicos The propositions for nursing in assistance to alienated during the IV Latin American Medical Congress (1909) and symbolic effects As proposições para enfermagem na assistência aos alienados durante o IV Congresso Médico Latino-Americano (1909) e seus efeitos simbólicos Fernanda Teles Morais do Nascimento1; Wellington Mendonça de Amorim2 Doutoranda em Enfermagem do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem e Biociências – UNIRIO; Professora Assistente de Enfermagem em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro – Campus UFRJ-Macaé Professor Aloísio Teixeira; Membro do Laboratório de Abordagens Científicas na História da Enfermagem (LACENF).

1

Professor Associado do Departamento de Enfermagem de Saúde Pública, da Escola de Enfermagem Alfredo Pinto/UNIRIO. Líder do Grupo de Pesquisa (CNPq) Laboratório de Abordagens Científicas na História da Enfermagem (LACENF)

2

Cómo citar este artículo en edición digital: do Nascimento, F.T.M., & de Amorim, W.M. (2016). Proposiciones para enfermería en la asistencia a enajenados durante el IV Congreso medico Latino-americano (1909) y sus efectos simbólicos. Cultura de los Cuidados (Edición digital), 20( 46). Disponible en: < http://dx.doi.org/10.14198/cuid.2016.46.03> Correspondencia: Avenida Alberto Lamego, 742 – casa 60, Campos dos Goytacazes; Brasil Correo electronic: [email protected]

ABSTRACT This is a study developed in the perspective of social history and has as its object the nursing in Psychiatry’s propositions to the assistive system of alienated in the IV Latin American 22

Medical Congress, in Brazil in 1909. With the following objectives: analyze the proposition of Juliano Moreira for assistive system of alienated released during the IV Latin American Medical Congress in 1909; and, discuss the symbolic effects of this proposition for nursing. From the analysis of his speech and with the search of the unfolding of the proposal, we infer that Juliano Moreira managed to exert an effect of theory, making it happen what announced at that time. Keywords: Nursing History, Public Health, Political of Health, Psychiatry. RESUMEN Se trata de un estudio desarrollado en la perspectiva de la historia social y tiene por

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Cultura de los Cuidados objeto la enfermería en las proposiciones de la psiquiatría para el sistema de asistencia de alienados en el IV Congreso médico latinoamericano en Brasil en 1909. Con los siguientes objetivos: analizar la propuesta de Juliano Moreira es sistema de asistencia de alienados emitido durante el IV Congreso médico latinoamericano en 1909; y discutir los efectos simbólicos de esta proposición es enfermería. Partir del análisis de su discurso y con la búsqueda del desarrollo de la propuesta, inferimos que Juliano Moreira logrado cerca-detenciones un efecto de teoría, lo que es pasar lo anunció en aquel momento. Palabras clave: Historia de la Enfermería, Salud Pública, Políticas de Salud, Psiquiatría. RESUMO Trata-se de um estudo desenvolvido na perspectiva da história social e tem como objeto a enfermagem nas proposições da psiquiatria para o sistema assistencial de alienados no IV Congresso Médico Latino-Americano, no Brasil em 1909. Com os seguintes objetivos: analisar a proposição de Juliano Moreira para sistema assistencial de alienados divulgado durante o IV Congresso Médico Latino-Americano em 1909; e, discutir os efeitos simbólicos dessa proposição para a enfermagem. A partir da análise de seu discurso e com a busca dos desdobramentos da proposta apresentada, inferimos que Juliano Moreira conseguiu exercer um efeito de teoria, fazendo com que acontecesse o que anunciou naquela ocasião. Palavras-chave: História da Enfermagem, Enfermagem, Saúde Pública, Psiquiatria.

INTRODUÇÃO Estudo sobre a enfermagem nas proposições da psiquiatria para o sistema assistencial

de alienados no Brasil e faz parte de um estudo maior sobre investigação sobre as proposições proferidas por representantes brasileiros das especialidades médicas no IV Congresso Médico Latino-Americano, ocorrido no Brasil em 1909. No Brasil, até o final do século XIX, as irmãs de caridade administravam os hospitais, que eram verdadeiros depósitos de doentes. As religiosas utilizavam os serviços de voluntários para o cuidado aos doentes, assim qualquer pessoa com pequena experiência no tratamento de enfermos poderia obter o título de prático (Moreira, 1995). A profissionalização da enfermagem no Brasil teve como cenário a Escola Profissional de Enfermeiros e Enfermeiras, instalada no Hospício Nacional de Alienados (HNA) na cidade do Rio de Janeiro, e como pano de fundo a laicização da enfermagem nesse nosocômio (Moreira et al., 2005). No que tange a ciência, ela estava sujeita as determinações sociais de forma que os problemas ocorridos no campo da saúde pública que atingiam a estrutura social, não só do Brasil, mas de todo o continente, acabaram contribuindo diretamente para o desenvolvimento do conhecimento científico em saúde na América Latina (Garcia, 1989). Na constituição das ciências no continente americano, a realização dos congressos científicos foi e tem sido um dos fenômenos que acompanharam e fizeram parte desse processo. Os profissionais ligados à medicina foi um dos grupos mais atuantes em termos de participação e organização de encontros científicos, geralmente promovidos pelas associações médicas ou sociedades de medicina. Estas últimas desempenharam o papel de propagação da ciência e do ideário cientificista (Almeida, 2003). Fazendo com que os congressos médi-

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Cultura de los Cuidados cos começassem a tomar corpo no continente americano. A realização desses congressos específicos da área foi possível, pois nesse momento o Estado tinha um papel crescente na vida social, facilitando a atuação dos cientistas na resolução de problemas concretos. No campo da medicina, os problemas sanitários eram prioridades (Almeida, 2003). Frente à importância desses congressos para o desenvolvimento das ciências médicas e, sendo eles um espaço onde autoridades sanitárias se reuniam com a finalidade de discutir e buscar, em conjunto, estratégias para solucionar ou minimizar os problemas sanitários que atingiam a população, pretendemos com esse estudo, analisar a proposição de Juliano Moreira para sistema assistencial de alienados divulgado durante o IV Congresso Médico Latino-Americano em 1909; e, discutir os efeitos simbólicos dessa proposição para a enfermagem. METODOLOGIA Estudo desenvolvido na perspectiva da história social. Cujo desenvolvimento se apoiou na análise documental. No plano da interpretação teórica embasamos a análise no pensamento do sociólogo francês Pierre Bourdieu utilizando as noções de campo, Efeito de Teoria e Discurso Herético. Para a realização desta pesquisa foi utilizado como fonte primária o discurso de Juliano Moreira apresentado no IV Congresso Médico Latino-Americano trazendo em seu conteúdo propostas de um sistema assistencial para alienados, que em sua estrutura integravam, entre os agentes utilizados, enfermeiros ou profissionais que desempenhassem essa função. Já como fontes secundárias, utilizamos a literatura pertinente à historiografia do Brasil, referente ao período estudado; às políticas de 24

saúde e à história da medicina, especialmente a consolidação do campo científico-sanitário no Brasil. Para operacionalizar esta etapa foi elaborada uma matriz de análise, onde ordenamos tematicamente as ideias centrais pautada na análise temática de Bardin (2008) e posteriormente foram interpretados com auxílio da literatura crítica e do referencial teórico, aqui definido pelas noções contidas na Teoria de mundo social de Pierre Bourdieu. Quanto ao aspecto legal a pesquisa, no que se refere às fontes primárias, respeitou a Lei nº 9.610 de 19 de fevereiro de 1998 que dispõe sobre a legislação sobre os direitos autorais, visto que os documentos utilizados não estão dentro do prazo de proteção aos direitos patrimoniais. RESULTADOS Durante a 5ª Secção de Neurologia, Pysiquiatria Crimeirologia e Medicina Legal, o Professor Dr. Juliano Moreira, na época, Diretor do Hospício Nacional de Alienados, apresentou o trabalho intitulado “Quaes os melhores meios de assistencia aos alienados? à convite da comissão organizadora do IV CMLA. Nele, Juliano Moreira aborda apenas os modelos que mais se ajustavam à época em matéria de assistência a alienados insistindo, sobretudo, no que mais convinha ou de que não poderia prescindir no Brasil em sua opinião. Segundo Juliano Moreira, com a elevação do alienado a categoria de doente do cérebro a “casa de orates” humanizou-se paralelamente, transformando-se de prisão em depósito e depois em hospital, surgindo nesse momento a ideia de tratar os loucos em colônias e chegando a perfeição de assisti-los em domicílio (Moreira, 1909).

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Cultura de los Cuidados Em seu relatório Juliano Moreira afirma que a assistência aos alienados no período do congresso poderia ser feita de diversas formas: em asilos fechados ou abertos; em colônias agrícolas ou familiares, anexas ou próximas ao asilo; em aldeias de alienados, e por meio de tratamento domiciliar (Moreira, 1909). Segundo o autor a prática asilar fechada desapareceria transformando-se em hospital urbano para tratamento dos casos agudos de alienação mental, “não sendo mais permitida a antiga feição de carcereiro com suas pesadas e correlatos horrores”6. Afirmando que deve ser urbano, pois segundo ele, “o individuo que enlouquece tem tanto direito a soccorros urgentes quanto o que fractura a perna, ou recebe uma bala” e que quanto maior e mais densa for a população das grandes cidades maior a necessidade de uma hospitalização imediata (Moreira, 1909). Embasando-se no que era posto em prática na Alemanha, no que diz respeito a assistência aos alienados, Juliano Moreira tomando posse de seu capital científico, procura pulverizar através de publicações o sistema que julga ser adequado para se implantar no Brasil. De forma que toda cidade com mais de 50.000 habitantes teria o dever de ter o seu hospital urbano, com número proporcional de leitos, para atendimento dos casos agudos de alienação mental. E quando isso não for possível deverá pelo menos montar no hospital geral uma enfermaria convenientemente arejada para o tratamento desses doentes (Moreira, 1909). O autor refere-se ao ambiente de tratamento dos doentes como enfermarias arejadas e não ao encarceramento como era feito nos hospitais gerais ou guardados nos porões insalubres das Santas Casas de Misericórdia no século XIX. Segundo Loyola (1994) o louco não

era admitido no hospital geral para ser tratado, mas sim porque o mesmo não poderia ou deveria fazer parte da sociedade. À época do presente estudo, o Hospício Pedro II, como era chamado, já tinha sido desvinculado da Santa Casa. Fato esse que ocorreu em 1890 com a proclamação da República quando passou a denominar Hospício Nacional de Alienados. O motivo que levou a essa separação foi que com a constituição da psiquiatria como uma especialidade no campo médico, após a reforma do ensino da medicina através da promulgação do Decreto nº 7.247 de abril de 1879. Nuno de Andrade, diretor do Serviço Sanitário do Hospício de Pedro II, em 1882, com o argumento de que sua autoridade era tolhida pelas atribuições conferidas às irmãs de caridade, propôs a separação do Hospício de Pedro II da Santa Casa de Misericórdia e que a direção do mesmo passasse às mãos do Estado (Lima, 2009). As críticas médicas à administração ao Hospício, reivindicavam a medicalização do estabelecimento, ou seja, deveria estar na sua direção o poder médico. E, assim contar com uma organização embasada por princípios técnicos, além de fazer com que o hospício se tornasse um lugar de produção e conhecimento próprio da psiquiatria (Amarante, 1994). Ainda sobre o hospital urbano, afirma que, quando tenha que comportar um número maior do que trinta doentes, deve ser em pavilhões separados. Um pavilhão de observação para os doentes recém-admitidos e um pavilhão para os casos agudos com vigilância contínua aos agitados e propensos ao suicídio (Moreira, 1909). Ao falar sobre a vigilância contínua nesse tipo de assistência, Juliano Moreira toca em um ponto que está diretamente ligado a en-

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Cultura de los Cuidados

fermagem. Isso porque o hospício se estrutura a partir do poder disciplinar, baseando-se no tripé do isolamento com vigilância constante, organização do espaço e alocação dos indivíduos nesses espaços classificatórios, e produção de um registro contínuo. Sendo a vigilância propriedade essencial do hospício e tarefa fundamental do enfermeiro (Loyola, 1994). Assim, a figura do enfermeiro nesse ambiente de cuidado se torna indispensável na assistência ao alienado. Admitindo o exposto, sobre a atuação desse profissional o Juliano Moreira afirma que “Se dermos aos casos novos, tratamento contínuo ministrado por enfermeiro educado em seu mister, diminuiremos até de 50% o número dos que se tornam crônicos” (Moreira, 1909). Juliano Moreira divide a importância no tratamento do doente entre o médico e o enfermeiro. A partir do momento que ele atribui ao trabalho desse profissional na assistência aos alienados à responsabilidade em diminuir pela metade o número de doentes que se tornariam crônicos, colocando em destaque a função do enfermeiro. Porém esse resultado não seria possível sem a instrução adequada desses profissionais. Sobre o asilo de portas abertas, afirma que ele tende a ser absorvido pelo chamado Asylo-colonia, cujo modelo é Alt-Scherbitz, assim se transformaria em um excelente tipo de manicômio moderno. Assim com as vantagens econômicas e na assistência, a proliferação desse 26

tipo de assistência, alienistas, aos poucos se convenceriam que o asilo fechado precisava desaparecer (Moreira, 1909). O asilo-colônia deveria ser separado em pavilhões para que houvesse um agrupamento cuidadoso dos doentes de acordo ao tratamento. Dessa forma haveria na colônia um completo “open-door” para o doente que, após um período de observação, mostrou ser capaz de gozar de uma certa liberdade. Esse sistema após ser implantado em países como Escócia, Alemanha, Suíça, Bélgica e Holanda demonstrou que mais da metade dos alienados poderiam gozar de certa liberdade. Porém muitos alienistas ainda encontravam-se receosos com liberdade dada aos doentes, fazendo com que não fosse implantado o sistema open-door. Porém Juliano Moreira afirma que o poder de decisão sobre a liberdade do doente é do alienista e falhas também eram creditadas ao alienista principalmente onde os alienistas “não dedicam aos seus pacientes a attenção que lhes é devida, nem procuram educar o pessoal de enfermeiros” (Moreira, 1909). Mais uma vez a questão da formação dos enfermeiros(as) aparece como um ponto chave para o funcionamento do sistema de assistência proposto, visto que era esse profissional que estava incumbido de realizar a vigilância constante. Cabendo ressaltar que a educação de acordo com o autor deveria ser realizada pelo médico, deixando de lado os preceitos da enfermagem moderna proposto por Florence. Sendo o hospital-colônia ao mesmo tempo um hospital, um hospício e uma colônia, foi necessário fazer uma diferenciação das divisões, sendo elas de acordo com as suas funções. O quadro abaixo apresenta de forma sucinta alguns informes sobre a organização dos diferentes pavilhões em que se deve subdividir um hospital-colônia.

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Cultura de los Cuidados Quadro 1: Organização dos pavilhões do hospital-colônia segundo J. Moreira, 1909.

Fonte: Moreira, J. Quaes os melhores meios de assistência aos alienados. Rio de Janeiro. Imprensa Nacional, 1909, p. 7-10).

Ao analisarmos as informações contidas

dimensionamento dos profissionais de enfer-

no quadro acima, a respeito do trabalho de

magem de acordo com as necessidades assis-

enfermagem, podemos perceber mais uma vez

tenciais dos doentes internados no pavilhão de

preocupação dos alienistas com a vigilância

tratamento e de vigilância contínua, os quais

dos doentes, porém dessa vez relacionando a

necessitavam de cuidados contínuos e vigilân-

qualidade do trabalho com a carga de laboral

cia ininterrupta durante o dia e noite, chegan-

dos enfermeiros(as). E, como forma de evitar

do a proporção de um enfermeiro(a) para cada

a estafa desses profissionais, realizaram um

cinco doentes.

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Cultura de los Cuidados Aliado a esse dimensionamento foi feito também uma divisão na carga horária do trabalho de vigília durante o dia e da noite. Fazendo com que o enfermeiro(a) não realizasse essa função por mais de quatro horas, sendo dessa forma o período da noite dividido em dois horário e o dia dividido em quatro horários. Devendo os mesmos após o término do período de vigilância se ocupar de outros serviços no pavilhão. Apesar de todos os predicados concernentes ao hospital-colônia, com a superlotação dos manicômios e pensando em diminuir as despesas de instalação de novos hospitais colônias, os mentalistas começaram a imaginar estratégias para utilizar a experiência de Gheel, na Bélgica. Onde, os alienados moravam em casas de famílias de camponeses e se dedicavam juntamente com os camponeses, ao trabalho do campo (Pessotti, 1996). Mas para implantá-lo seria indispensável ter uma população morigerada e com hábitos de asseio, assim viram que era necessário fazer a aldeia, transportar campônios capazes de guardar doentes. Surgindo então o sistema chamado alemão, isto é, assistência familiar nos arredores do hospital colônia, exercida por empregados da mesma colônia ou por sua família (Moreira, 1909). Juliano Moreira tinha como modelo de assistência hetero-familiar o utilizado o Hospital-Colônia de Uctspringe na Alemanha, em que em sua periferia foram construídas pelo Prof. Alt. pequenas casas para alojar as famílias de seu melhor pessoal de enfermeiro (Moreira, 1909). Entre as vantagens do sistema de assistência familiar está a fixação de profissionais enfermeiros(as) ao hospital colônia e a redução de custos. O enfermeiro foi o profissional escolhido para ser responsável pela guarda dos 28

doentes foi o enfermeiro(a). Cabendo ressaltar que essa responsabilidade era atribuída por merecimento, estando ele relacionado com a qualidade dos serviços prestados por esses profissionais no hospital colônia, visto que seriam dadas casas apenas para os bons enfermeiros. Ademais, essa forma de assistência funcionava também como uma estratégia para fixar os “bons” enfermeiros casados ao estabelecimento, os quais poderiam ter a chance de melhorar a qualidade de vida, dele e da família, mediante a oferta de habitações. Sendo outra vantagem o custo, pois mesmo tendo que construir casas para enfermeiros ainda sim sairia mais barato que assistência no hospital colônia. Quanto a assistência a alienados no Brasil, Juliano Moreira destaca os excelentes resultados obtidos no Hospício Juquery, em São Paulo, no qual Franco da Rocha, Diretor do Serviço de Alienados de São Paulo, implementou

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Cultura de los Cuidados nas suas proximidades a assistência familiar. Tendo a expectativa de poder implantar o sistema hetero-familar em larga escala na capital federal (RJ). Porém, para isso havia a necessidade de instrução especializada do pessoal médico dotando eles o conhecimento com base na psiquiatria moderna. Na luta científica para delimitar o campo de atuação dos psiquiatras como um espaço de aplicação de um saber próprio da área e assim, consequentemente, melhoraria a qualidade dos enfermeiros. Devendo os médicos se empenharem para que isso ocorra (Moreira, 1909). Depreendemos que, o desenvolvimento da especialização da profissão médica no campo de psiquiatria deveria estar aliado ao desenvolvimento do profissional de enfermagem.

Deixando claro que o desenvolvimento da assistência aos alienados está relacionada com a melhoria do pessoal de enfermagem. E para tal era necessário a formação desse profissional, estando essa função de ensino a cargo dos médicos. Para tanto era necessário garantir, junto aos poderes públicos, o monopólio das ocupações nas instituições de assistência psiquiátrica aos especialistas. Agentes detentores de um capital científico ligado à especialidade e mais comprometidos corporativamente com o grupo na conquista de melhores posições no campo sanitário. E, conseqüentemente, melhorar (adaptar) o profissional enfermeiro as novas demandas dos sistemas assistenciais da psiquiatria e garantir o monopólio da formação de enfermeiros(as) para os agentes médicos.

Quadro 2: Conclusões do trabalho apresentado por Juliano Moreira no IV CMLA em 1909.

Moreira, J. Quaes os melhores meios de assistência aos alienados? Rio de janeiro. Imprensa Nacional, 1909, p.15-16 3er Cuatrimestre 2016 • Año XX - N.° 46

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Cultura de los Cuidados Juliano Moreira chama atenção em seu trabalho para três pontos importantes na assistência aos alienados. A especialização por parte dos psiquiatras, pois dessa forma poderiam lutar para assegurar, no mercado de trabalho, sua posição nas instituições psiquiátricas do campo sanitário. E os outros dois pontos relacionados a enfermagem, sendo o primeiro quanto a instrução desse profissional, que deveria ser de responsabilidade dos médicos, talvez afim de assegurar a dominação desses agentes sobre os enfermeiros(as). Devendo eles serem educados para o que devem fazer e sobretudo para o que não devem fazer. O outro ponto importante é a carga horária, pois preocupado com a vigilância dos doentes, que era fundamental para a concretização do sistema assistencial, propôs um dimensionamento desse pessoal. Não devendo passar de um enfermeiro(a) para sete ou oito doentes. Porém não era isso que ocorria no HNA no período do IV CMLA, pois no Relatório do Ministério da Justiça e Negócios Interiores de 1909, o próprio Juliano Moreira relata que devido a superlotação do hospício e a consequente sobrecarga de trabalho dos enfermeiros(as), eles não conseguiam frequentar a Escola Profissional de Enfermeiros e Enfermeiras e por isso a mesma naquele ano não funcionou. OS EFEITOS SIMBÓLICOS PARA A ENFERMAGEM A PARTIR DOS SISTEMA ASSISTENCIAL PROPOSTO POR JULIANO MOREIRA Podemos dizer que o primeiro grande passo para implantação e implementação da proposta da psiquiatria, proferida por Juliano Moreira, que tinha a educação do pessoal de enfermagem, realizada pelos psiquiatras, como um dos pilares para o sucesso do siste30

ma alemão de assistência hetero-familiar, foi a aprovação do Regulamento da Assistência a Alienados pelo Decreto nº 8.834 de 11 de Julho de 1911. Que estabelece no Art. 2º a criação das Colônias de Alienados para homens e mulheres. E a criação, na periferia das colônias, dos serviços de assistência hetero-familiar (Brasil, 1911). Assim, em face da superlotação de mulheres no Hospício Nacional, a Colônia de Alienadas do Engenho de Dentro foi criada pelo decreto supracitado (1911) em um terreno cedido pela Marinha. A Colônia tinha como objetivo inicial receber exclusivamente pacientes indigentes do sexo feminino que seriam transferidas do Hospício Nacional de Alienados. Foram feitas pequenas modificações no estabelecimento para receber primeiramente 200 pacientes, mas no ano seguinte, em 1912, foram ampliados seus serviços, construindo-se um pavilhão para outros 200 pacientes (Jorge, 1997). Em 1913, em documento datado de 8 de julho daquele ano, foi encaminhado ao Ministério da Justiça e Negócios Interiores por Juliano Moreira a comunicação de reabertura da Escola Profissional de Enfermeiros e Enfermeiras. Porém, não foram encontrados, em outros documentos, indícios do seu funcionamento (Moreira et al., 2005). Apesar da criação da Colônia de Alienadas do Engenho de Dentro em 1911, o sistema de Assistência hetero-familiar, preconizado pelo Dr. Juliano Moreira, foi apenas implantado, nesse espaço, após a posse do Dr. Gustavo Riede em 1918, que imprimiu uma série de transformações na instituição e influindo bastante na ideologia da assistência psiquiátrica do país da época (Jorge, 1997). Gustavo Riedel, reformou um dos seus pavilhões e o intitulou Ambulatório Rivadávia

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Cultura de los Cuidados Corrêa, que tinha por finalidade atender à população adjacente. A inauguração do pavilhão repercutiu na imprensa médica e foi tratado como o primeiro Instituto de profilaxia de Doenças Nervosas e Mentais do Brasil (Porto, 2013). O serviço de assistência hetero-familiar defendido por Juliano Moreira foi implantado por Gustavo Riedel, em 1921, na Colônia de Alienadas. Sendo esse serviço concretizado através da construção de onze pequenas casas, no modelo de “bungalows”, que eram arrendadas às famílias das enfermeiras com a condição de tomarem conta de duas ou mais pacientes como pensionistas, que passariam a conviver com os familiares das enfermeiras fazendo serviços domésticos (Jorge, 1997). Cabe ressaltar que a assistência familiar foi inaugurada no Brasil em 14 de abril de 1908, em São Paulo, pelo Dr. Franco da Rocha, sendo considerada a primeira assistência familiar da América do Sul (Resende, 1932). A iniciativa de Riedel em instituir a assistência hetero-familiar pode ser entendida pelo fato de que ao longo de sua trajetória profissional, ele manteve laços acadêmicos e profissionais com o Dr. Juliano Moreira, de forma que sofreu influência das bases teóricas da psiquiatria alemã. Concluindo Porto (Porto, 2013), que como seguidor de Juliano Moreira, Riedel tenha aplicado às bases teóricas da psiquiatria alemã no sistema assistencial da Colônia de Alienadas do Engenho de Dentro. A preferência para morar nessas casas era para as enfermeiras do estabelecimento onde se achavam internados tais doentes. Pois, pelos ensinamentos que receberam e pelo trato frequente com os insanos elas acabavam adquirindo a prática de tratá-los, além de paciência, da abnegação, do carinho, que se habituaram a dispensar-lhes (Resende, 1932).

Para Cardoso (1929), Gustavo Riedel, preocupado com a formação de enfermeiras, assunto que Juliano Moreira chamou atenção várias vezes em seu trabalho, lançou mão do Decreto 791/1890, que Cia em anexo ao HNA a Escola Profissional de Enfermeiros e Enfermeiras, e fundou em 1º de setembro de 1921, anexa a colônia uma escola de enfermeiras, a que deu o nome de Escola Profissional de Enfermeiras “Alfredo Pinto”, em homenagem ao ministro que apoiou a criação da escola. No entanto, de acordo com o relatório das atividades da Escola Profissional de Enfermeiras “Alfredo Pinto” referente ao ano letivo de 1942, no dia 11 de julho do ano corrente, foi realizada comemoração dos vinte e dois anos de existência da escola. Evidenciando que a data de criação da Escola Profissional de Enfermeiras “Alfredo Pinto” é 11 de julho de 1920. A proposta de Riedel em criar a escola de enfermeiras, foi devido a carência dos serviços de enfermagem, acarretados pela falta de enfermeiras capacitadas para cuidar das alienadas. Precisando os serviços serem confiados a enfermeiras diplomadas, situação que acabava gerando prejuízos a assistência aos alienados (Porto et al., 2010). Diante da situação apresentada no parágrafo acima, o trabalho de Porto, Lessa e Moreira (2010) sinaliza para a possibilidade do serviço de enfermagem ter sido confiado às enfermeiras diplomadas, inferindo no seu estudo que, as enfermeiras diplomadas citadas, poderiam ser enfermeiras formadas pela Escola Prática de Enfermeiras da Cruz Vermelha Brasileira. O interesse que estava em jogo na criação da Escola Profissional de Enfermeiras Alfredo Pinto, pelo diretor da Colônia de Alienadas do Engenho de Dentro, era a implantação de fato do sistema germânico de assistência hetero-fa-

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Cultura de los Cuidados miliar. Pois a criação dessa escola, seria uma forma de suprir a carência de mão-de-obra da instituição, a qual era necessária ao sistema familiar, visto que, seriam essas profissionais que morariam na periferia da colônia e acolheriam, no seio de suas famílias, as alienadas. A formação dessas enfermeiras na escola pode ser entendida como uma estratégia de consolidação da assistência hetero-familar, embasada no sistema alemão, defendida legitimamente por Juliano Moreira em 1909 em um evento internacional, legalmente instituída em 1911, através do Decreto nº 8.834 e efetivamente concretizada em 1921, por seu seguidor, Gustavo Riedel. Segundo o Relatório do Ministério da Justiça e Negócios Interiores de 1921, a Escola Profissional de Enfermeiras “Alfredo Pinto”, que era uma sessão feminina da Escola Profissional de Enfermeiros e Enfermeiras da Assistência a Alienados, criada em 1890 no Hospício Nacional, funcionou com regularidade durante o ano corrente e no dia 15 de dezembro do mesmo ano formou sua primeira turma. CONSIDERAÇÕES FINAIS Os congressos médicos eram espaços onde as autoridades médicas latino-americanas se reuniam, e a partir dos estudos e experiências realizadas em seus países, proclamavam as boas novas da ciência, além de buscarem, em conjunto, estratégias bem sucedidas no campo da psiquiatria, a nível mundial/internacional, para serem aplicadas ou replicadas em seus países. Fica claro a partir do presente trabalho, que tal modificação não seria possível sem a influência direta de Juliano Moreira. Que em posse do seu capital político, científico e institucional, utilizou a sua linguagem autorizada e autorizante de porta-voz de seu campo para 32

disseminar suas propostas nos meios científicos (congressos e publicações em revistas especializadas) e as cercou com um arcabouço legal, através das Leis e Decretos, permitindo dessa forma que Gustavo Riedel, seu seguidor, contaminado por seus ideais, pudesse concretizá-las na Colônia de Alienadas. A importância da formação dessas enfermeiras pelos próprios psiquiatras pode ser entendido como uma estratégia de dominação e atendimento específico da área de assistência. Quanto a dominação dos psiquiatras sobre as enfermeiras, seria muito mais fácil obter o controle dessas agentes se as mesmas fossem educadas sob as rédeas deles e em seu campo hegemônico de domínio – hospício e colônia. De forma que, ficariam estabelecidas, durante o período de formação, as suas atribuições, ou seja, aquilo que devem e o que não devem fazer. Sem contar que durante o curso seria um momento de observação das alunas pelos psiquiatras, sendo essa uma forma de escolha dessas profissionais, já que seria um momento em que eles poderiam perceber através do comportamento delas, a submissão às suas ordens. E, na tentativa de atender as necessidades próprias da assistência aos alienados, os psiquiatras dariam ênfase durante o curso, para as atividades que atendiam a seus interesses e julgavam ser prioritária a assistência aos alienados, além de ensiná-las como lidar com esse tipo de doente. Em sua fala, Juliano Moreira deixa claro que não queriam apenas que os enfermeiros recebessem instrução em escolas, mas que eles fossem educados de acordo com as particularidades de cada especialidade, se possível em escolas próprias da especialidade, sob a doutrina e domínio deles. Ao lançarmos nosso olhar para os anos

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Cultura de los Cuidados seguintes na busca dos desdobramentos da proposta apresentada, inferimos que Juliano Moreira conseguiu exercer um efeito de teoria, fazendo com que acontecesse o que anunciou naquela ocasião.

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Cultura de los Cuidados

Gonzalo Rodríguez Lafora y la histopatología de la poliomielitis epidémica (1913)

Gonzalo Rodríguez Lafora and the histopathology of the epidemic poliomyelitis (1913) Gonzalo Rodríguez Lafora e histopatologia da epidemia de poliomielite (1913) Francisco Herrera-Rodríguez Facultad de Enfermería y Fisioterapia (Universidad de Cádiz) Cómo citar este artículo en edición digital: Herrera-Rodríguez, F. (2016). Gonzalo Rodríguez Lafora y la histopatología de la poliomielitis epidémica (1913). Cultura de los Cuidados (Edición digital), 20( 46). Disponible en: < http://dx.doi.org/10.14198/cuid.2016.46.04> Correspondencia: Francisco Herrera-Rodríguez. Facultad de Enfermería y Fisioterapia. Avda. Ana de Viya, 52. 11009-Cádiz. Correo electrónico: [email protected] (Trabajo realizado en el marco del proyecto HAR2012-39655-C04-03 del MINECO)

ABSTRACT Gonzalo Rodríguez Lafora (1886-1971) is considered to be one of the most notable medical figures of the Generation of 1914. Between 1910 and 1912 worked at “Saint Elizabeth Hospital” in Washington. In 1910 a polio epidemic took place in that city. Lafora wrote an article about the epidemic which was published in Spain in 1913, although, previously, he had made some submissions on the subject in English and German languages. Key words: Gonzalo Rodríguez Lafora, Generation of 1914, History of Medicine, Histopathology, Polio, XX century, Washington, USA, Spain. 34

RESUMO Gonzalo Rodríguez Lafora (1886-1971) é uma das figuras mais notáveis médicos da Geração de 1914. Entre 1910 e 1912 trabalhou no “Santo Elizabeth Hospital” em Washington. Em 1910 realizou-se nesta cidade uma epidemia de poliomielite que causou um artigo de Lafora, que viu a luz em Espanha em 1913, embora feito anteriormente apresentações sobre o tema em Inglês e Alemão. Palavras-chave: Gonzalo Rodríguez Lafora, Geração de 1914, História da Medicina, Histopatologia, Pólio, do século XX, Washington, EUA, Espanha. RESUMEN Gonzalo Rodríguez Lafora (1886-1971) es una de las figuras médicas más notable de la llamada Generación de 1914. Entre 1910 y 1912 trabajó en el “Saint Elizabeth Hospital” de Washington. En 1910 se desarrolló en esta ciudad una epidemia de poliomielitis que propició un artículo de Lafora, que vio la luz pública en España en 1913, aunque previamente realizó comunicaciones sobre el tema en inglés y alemán.

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Cultura de los Cuidados Palabras clave: Gonzalo Rodríguez Lafora, Generación de 1914, Historia de la Medicina, Histopatología, Poliomielitis, siglo XX, Washington, EE UU, España.

INTRODUCCIÓN Gonzalo Rodríguez Lafora (1886-1971) es una de las figuras más notables de la medicina española del siglo XX (figura 1); su nombre va indisociablemente unido a un “cuadro clínico”, Enfermedad de Lafora, así como a la escuela histológica de Cajal y al magisterio de Nicolás Achúcarro (1880-1918). En esta breve nota no presentamos una biografía de Lafora ya que se puede consultar ampliamente en la bibliografía que se adjunta al final de este trabajo. Sí diremos que en 1908 la “Junta de Ampliación de Estudios” le concedió una beca para ampliar su formación neuropsiquiátrica en Alemania y también que a partir de mayo de 1910 trabajó en el “Saint Elizabeth Hospital” de Washington, institución en la que ocupó el puesto de Nicolás Achúcarro, desempeñándolo hasta septiembre de 1912. Valenciano Gayá apuntó que Lafora, al evocar su época de Washington, resaltaba la generosidad de los colegas americanos “para poner mutuamente a disposición material de estudio e ideas”. Lafora regresó a España a finales de 1912 o a principios de 1913, con toda seguridad obligado por la enfermedad palúdica que padecía. Precisamente fue Washington la ciudad en la que tuvo lugar una epidemia de poliomielitis en 1910, circunstancia por la cual Lafora realizó un interesante trabajo centrándose en los aspectos etiológicos y sobre todo histopatológicos de la enfermedad; artículo que fue publicado en España en 1913, pero que previamente comunicó en inglés y alemán; un trabajo sobre el que pensamos que no ha sido

Figura 1: Gonzalo Rodríguez Lafora en Washington (1912) (Fuente: Valenciano Gayá, 1977)

considerado suficientemente por los historiadores en España (figura 2).

Figura 2: Título del trabajo publicado por Rodríguez Lafora en “Trabajos del Laboratorio de investigaciones Biológicas de la Universidad de Madrid” (1913).

Según señala Glanzmann, entre 1905 y 1907 se sucedieron grandes epidemias en Suecia y Noruega, estudiadas y descritas por Ivar Wickmann. De los países escandinavos, donde la enfermedad estaba extendida desde hacía más de veinte años, pasó, en 1907-1909, a los Estados Unidos y Canadá. A partir de 1905 la

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Cultura de los Cuidados enfermedad se extendió, comenzando la aparición de epidemias de miles de casos en Suecia, Noruega, Austria, Alemania y América del Norte. En este contexto creemos que se debe estudiar la referida epidemia de Washington de 1910. CONSIDERACIONES ETIOLÓGICAS E HISTOPATOLÓGICAS SOBRE LA POLIOMIELITIS EPIDÉMICA En 1910, como hemos indicado, la ciudad de Washington y el Distrito de Columbia padecieron una epidemia de poliomielitis, en el transcurso de la misma enfermaron 512 personas y murieron 16. Comenzó el brote epidémico en el mes de junio y fue disminuyendo de forma progresiva durante el verano. La enfermedad hizo daño tanto en la ciudad como en la campiña de los alrededores. Gonzalo Rodríguez Lafora, en una breve nota, publicó en 1913 en la revista “Trabajos del Laboratorio de Investigaciones Biológicas de la Universidad de Madrid”, el citado trabajo (figura 2); dedica muy poco espacio en el mismo a la etiología de la enfermedad, pero el suficiente para afirmar que la enfermedad es debida a un “germen”, aunque lo apunta de forma muy genérica, esto lo entenderemos más adelante cuando comentemos su opinión sobre la posible etiología “protozóica” de la enfermedad: “Que la poliomielitis epidémica es debida á un germen, parece haber sido demostrado recientemente por Noguchi, su descubridor, quien ha encontrado, en unión de Flexner, unos corpúsculos redondos en cadeneta, habiéndolos inoculado con éxito cultivos puros de los mismos”. Lafora no tiene duda de que la etiología de la enfermedad es de origen infeccioso y, por tanto, transmisible; hecho que, según apun36

ta, ha sido determinado gracias al estudio de casos durante las epidemias de Viena, Breslau, New York, París y Victoria. Como acabamos de apuntar es prudente en lo que se refiere al “germen” que causa la enfermedad, no entrando de momento en consideraciones sobre su condición vírica o bacteriana, en cambio es muy minucioso con el objetivo principal de su artículo, estudiar la histopatología de la poliomielitis; hecho muy meritorio dado que sobre este particular existían pocos trabajos publicados, destacando los de Wickmann, Strauss, Lhermitte, además de los estudios experimentales de Levaditi y Flexner. Sobre este último aspecto en su nota el autor madrileño no cita nominalmente a Landsteiner; aunque, por ejemplo, González Rodríguez, en 1953, señaló que el poder patógeno experimental del virus fue establecido desde 1908 por Landsteiner y Popper, por inoculación al mono; efectuándose estudios sobre la conservación de dicho poder patógeno, por “pases” de mono a mono, por Flexner, Römer, Landsteiner y Levaditi. Los trabajos de Armstrong fueron importantes también ya que logró infectar a la rata algodonera con el virus procedente de un caso mortal de poliomielitis, ocurrido en Lansing, después de algunos “pases” por monos. El trabajo de Lafora se basa en primer lugar en el estudio del líquido cefalorraquídeo de once casos de la citada epidemia y el estudio de la médula de una persona fallecida en el período agudo de la enfermedad. Estudio que realiza en unión del Dr. Hough, aunque el artículo que comentamos solo aparece firmado por Lafora y no recoge al final del mismo bibliografía aclaratoria. En cambio, Gonzalo Moya, en su recopilación bibliográfica de los trabajos de Rodríguez Lafora, apunta que éste publicó con William H. Hough dos trabajos relacionados con la poliomielitis: en 1910 el

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Cultura de los Cuidados titulado “The cerebroespinal fluid in acute anterior poliomielitis”, y en 1911 “Some findings in the cerebrospinal fluid in eleven cases of acute anterior poliomielitis”. En este último año Lafora, en solitario, publicó en “Washington Medical Annals”, un artículo titulado “Histopathological report of a case of poliomielitis anterior epidémica”. Y en 1913 en alemán: “Zur histopathologie der juvenilen paralyse mit mitteilun zweier Fälle”. El estudio del líquido cefalorraquídeo, según apunta Lafora, demuestra que en los primeros días existe un gran aumento de los leucocitos polinucleares y del contenido de proteína, aunque la “polinucleosis” desaparece a los pocos días, “quedando solo una pleocitosis dependiente del aumento de los linfocitos”. Lafora interpreta la desaparición tan rápida de los polinucleares por un fenómeno de destrucción de los mismos llevado a cabo por las células macrófagas de naturaleza endotelial y linfocítica. En el estudio microscópico parece corroborarse este hecho al observar aglomeraciones de células macrófagas que contienen en su protoplasma numerosos núcleos de polinucleares. Sobre las técnicas de tinción cita el método de Pappenheim, aunque no se detiene en sus fundamentos metodológicos. Según avanza la enfermedad aparecen abundantes células plasmáticas y células cebadas de Ehrlich: “…hecho este que nos hizo pensar en la posibilidad de la naturaleza protozóica del germen productor, pues si bien no con constancia (puesto que se exceptúa la tuberculosis meníngea), estas células aparecen en el líquido cefalorraquídeo en enfermedades de esta naturaleza, en tanto que los polinucleares representan el tipo de reacción meníngea á los gérmenes microbianos”. Conviene comentar, pues, algunas cuestiones sobre la posible naturaleza “protozóica” del germen productor. Rodríguez Lafora,

como se puede apreciar en el párrafo precedente, opina sobre la etiología de la enfermedad, pero ofrece más detalles sobre la patogenia. Sobre este particular considera que la presencia de polinucleares en gran cantidad, durante los primeros días de la enfermedad, corresponde quizás a la reacción meníngea contra el germen, y señala que las meninges constituyen “probablemente la puerta de entrada del germen (á través de sus vasos y espacios linfáticos), pues en ellas se observan los fenómenos inflamatorios más acentuados, sobre todo, en los enfermos fallecidos en los primeros días”. Rodríguez Lafora subraya que nunca consiguió encontrar especies bacterianas y señala que los datos aportados sobre el líquido cefalorraquídeo son de interés diagnóstico, “pues es sabido que las epidemias de poliomielitis suelen con frecuencia coincidir con epidemias de meningitis cerebro-espinal, dando lugar á confusiones en el diagnóstico clínico, como así en el tratamiento”. Defiende, pues, que el estudio del líquido cefalorraquídeo es el único medio de hacer el diagnóstico diferencial, puesto que en la meningitis existe siempre una gran polinucleosis, ausencia de células plasmáticas, presencia del meningococo y mayor opalescencia del líquido; aunque existen casos en que “se presentan conjuntamente ambas afecciones, y en éstos las dificultades diagnósticas son superiores”. El estudio de la médula espinal de un enfermo fallecido durante el periodo agudo de la enfermedad permite a Lafora hacer consideraciones histopatológicas. Macroscópicamente las meninges de la médula aparecen engrosadas, muy especialmente la piamadre con los vasos dilatados. La sustancia gris muy congestionada, con hemorragias capilares abundantes. Y un matiz que considera de gran interés: “Las astas anteriores eran las más afectadas, si

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Cultura de los Cuidados bien en el engrosamiento lumbar las lesiones se extendían á la parte anterior de las astas posteriores. Las lesiones aparecían más acentuadas en la porción lumbar y engrosamiento cervical. En cambio, en la médula dorsal eran mucho menos marcadas, pero acentuándose en el lado derecho…”. El estudio microscópico que presenta Lafora es muy detallado, circunstancia que también hemos podido comprobar en su tesis doctoral, defendida en 1914, sobre la “Enfermedad de Alzheimer”. Lafora observa, en los cortes histológicos de la médula del enfermo fallecido por poliomielitis, una infiltración masiva de los vasos de las astas anteriores con numerosos linfocitos y células plasmáticas, “muchas de las cuales salen al tejido circundante, y en la necrosis del tejido, con producción de abundantes células granulo grasientas y macrófagos, conteniendo restos de células y de tejidos, y además productos de desintegración múltiples”. Del asta anterior la zona menos lesionada es el núcleo antero-externo donde se observan células nerviosas en diversos estados de degeneración. Llama la atención del médico madrileño que en el tejido necrosado de la sustancia gris se pierden las estructuras nerviosas y todo queda invadido por leucocitos polinucleares, por macrófagos y por numerosas células gránulo-grasientas. Y señala que entre estas “células de derribo” se encuentran unos cuerpos protoplasmáticos grandes, amorfos, “los cuales no tienen núcleo, pero que contienen numerosas vacuolas en las que están contenidos cuerpos cromáticos de forma variables” (figura 3). Estas formaciones, según Lafora, se parecen a los cuerpos encapsulados de LeishmanDonovan del Kalaazar bovino, “pero su estudio detenido nos hace suponer que son masas nucleares de leucocitos polinucleares que, habiendo degenerado, son englobadas en estas formacio38

Figura 3: Poliomielitis epidémica. La flecha señala una masa protoplasmática grande conteniendo varios cuerpos cromáticos en su interior, hallada entre numerosas células granulo-grasientas y macrófagas en el foco degenerativo de la médula lumbar. Lafora apunta su semejanza con las formas encapsuladas de los Leishmanias (toluidina) (Fuente: Rodríguez Lafora, 1913)

nes protoplasmáticas”. También apunta la existencia de unos cuerpos esféricos, probables restos nucleares, “que se encuentran aquí y allá entre la pulpa del foco necrótico, y que muestran apetencia por la pironina en vez de por el verde de metilo de la mezcla de Unna-Pappenhheim (pironinofilia)”. Asimismo comprueba la existencia de unos cuerpos de cromatina incluidos en vacuolas en el protoplasma de algunas células nerviosas, “y que debido también á su eosinofilia accidental, han sido descritos por Proescher (New-York Medical Journal, Noviembre 1910) como parásitos semejantes á los cuerpos de Negri”. Rodríguez Lafora, en cambio, piensa que son núcleos de leucocitos o de linfocitos en diversas fases de degeneración que han penetrado en la célula nerviosa, “semejantes ó iguales á los descritos en la rabia por Achúcarro”; aunque no descarta que algunos sean células neuróglicas satéli-

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Cultura de los Cuidados tes penetradas en las células nerviosas, “puesto que se observa neurofagia acentuada”. Como no podía ser de otra manera, Lafora, se detiene también en el estudio de la “substancia blanca” donde encuentra lesiones de interés. Observa vasos infiltrados, en menor cuantía que en la sustancia gris, y células en bastón abundantes en la proximidad del foco necrótico, otorgándole el médico madrileño una indudable naturaleza neuróglica. Y sobre todo apunta una alteración nuclear en algunas células nerviosas alejadas del foco necrótico. Esta alteración “consiste en la multiplicación de la substancia acidófila del nucléolo, la cual formaba dos y tres esférulas en vez de una única, como constituye la regla en las células nerviosas del asta anterior y posterior de la médula” (figura 4).

Figura 4: Poliomielitis epidémica. Célula motora del asta anterior de la médula lumbar, mostrando una marcada hipertrofia de la parte acidófila del nucléolo (método de la toluidina). (Fuente: Rodríguez Lafora, 1913)

Explica este hallazgo apoyándose en los trabajos de Levi que describió en el nucléolo de las células nerviosas humanas una porción central acidófila y unos grumos periféricos

basófilos que, en número de tres o más, se acoplan como caperuzas a la superficie de la esférula acidófila; pero, como observaron Siciliano, Achúcarro y Lentz, en las células nerviosas en casos de rabia, en ciertas lesiones del sistema nervioso estas dos partes constituyentes del nucléolo pueden proliferar, “y entonces puede hallarse aumentada, ó la cantidad de substancia acidófila y la de la substancia basiófila, ó bien las dos”. En la poliomielitis, según Rodríguez Lafora, es la sustancia acidófila la que se encuentra en estado de proliferación. Otro apunte histopatológico observado es la multiplicación y engrosamiento de los “gránulos fuchsinófilos” de Altmann en las células nerviosas de los núcleos del puente y del bulbo. Concluye su nota con una explicación patogénica que merece ser transcrita literalmente, ya que con la lectura de la misma se puede apreciar que en los primeros años de la segunda década del siglo XX Lafora trató de contribuir al conocimiento de la poliomielitis en los aspectos etiológicos de la enfermedad, pero sobre todo en los histopatológicos: “De lo descrito se desprende que, á consecuencia de la penetración del germen por los espacios linfáticos de los vasos, se produce una gran infiltración de estos últimos, y, ulteriormente, la necrosis del tejido nervioso en la parte más afectada por el proceso (porción anterointerna del asta anterior de la médula) y fenómenos reactivos del tejido circundante, entre los que se manifiestan procesos progresivos en las células nerviosas”. Gonzalo Rodríguez Lafora es un miembro destacado de la Generación de 1914, como también lo fue Nicolás Achúcarro, Río Hortega, Gregorio Marañón, Novoa Santos, Ortega y Gasset o Ramón Gómez de la Serna, entre otros; su formación en Alemania, becado por la “Junta de Ampliación de Estudios”, y su

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Cultura de los Cuidados ejercicio profesional en Washington son una muestra del aperturismo científico que propició la sociedad española en los referidos años, que Lafora supo aprovechar realizando trabajos de gran nivel científico en torno a la “Enfermedad de Alzheimer” o más concretamente sobre la etiología e histopatología de la poliomielitis epidémica que hemos comentado en este artículo. FUENTE - Rodríguez Lafora, G. (1913). Notas para la histopatología de la poliomielitis epidémica. Trabajos del Laboratorio de Investigaciones Biológicas de la Universidad de Madrid, 75-79 (Biblioteca de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid). BIBLIOGRAFÍA - Álvarez-Pelaez, R. (1986). Una gran figura de la Neu-

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ro. Bilbao: Editorial La Gran Enciclopedia Vasca.

Cultura de los Cuidados

Historia de la profilaxis ante las enfermedades contagiosas. Medidas preventivas descritas en el Levítico History prophylaxis against contagious diseases. Preventive measures described in Leviticus História da profilaxia contra as doenças transmissíveis. As medidas preventivas descritas em Levítico Alfonso Fernández-Vázquez Graduado Universitario en Enfermería por la Universidad de Salamanca. Cómo citar este artículo en edición digital: Fernández-Vázquez, A. (2016). Historia de la profilaxis ante las enfermedades contagiosas. Medidas preventivas descritas en el Levítico. Cultura de los Cuidados (Edición digital), 20( 46). Disponible en: < http://dx.doi.org/10.14198/cuid.2016.46.05> Correspondencia: Rúa París 21H 4ºD. 15707. Santiago de Compostela (A Coruña) Correo electrónico: [email protected] Recibido: 08/11//2015; Aceptado: 06/07/2016

ABSTRACT Introduction: Chapters 13 and 14 of Leviticus focus on performance against leprosy, most feared throughout history that diseases like syphilis Black Death or disease. The aim of this paper is to analyze thoroughly the preventive measures of both sections from the biblical leprosy, its consequences and its impact throughout history. Method: Chapters 13 and 14 of Leviticus in three different versions of the Bible was discussed. Later, other studies and manuals communicable diseases were analyzed. Development: The findings highlight the utility of the above measures to control the

spread of contagious diseases, quarantine appearing as the optimal solution to promote the welfare and health of the community at that time, and hygiene was considered a cornerstone in this area. Conclusions: The implementation of these interventions has produced notable benefits, especially in reducing mortality in both the Jewish population of the biblical period and subsequently other companies, highlighting some cities during the Black Death; and they have formed the pillars on which rests the current epidemiology and public health. Keywords: Leviticus, leprosy, preventive measures, contagious diseases, quarantine. RESUMO Introdução: Capítulos 13 e 14 de Levítico foco no desempenho contra a lepra, o mais temido por toda a história que doenças como sífilis Peste Negra ou doença. O objetivo deste artigo é analisar cuidadosamente as medidas de prevenção de ambas as secções da lepra bíblica, suas conseqüências e seu impacto ao longo da história.

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Cultura de los Cuidados Método: Capítulos 13 e 14 do Levítico em três versões diferentes da Bíblia foi discutido. Mais tarde, foram analisados outros documentos e manuais de doenças transmissíveis relacionados com as doenças descritas na Bíblia. Desenvolvimento do tema: Os resultados destacam a utilidade das medidas acima referidas para controlar a propagação de doenças transmissíveis, quarentena aparecendo como a solução ideal para promover o bem-estar ea saúde da comunidade na época, e higiene foi considerado um marco na nesta área. Conclusões: A implementação destas intervenções produziu benefícios notáveis, especialmente na redução da mortalidade, tanto a população judaica do período bíblico e, posteriormente, outras empresas, destacando algumas cidades durante a Peste Negra; e eles formaram pilares sobre os quais repousa a epidemiologia atual e saúde pública. Palavras-chave: Levítico, lepra, medidas de prevenção, doenças transmissíveis, quarentena. RESUMEN Introducción: Los capítulos 13 y 14 del libro de Levítico se centran en la actuación ante la lepra, enfermedad más temida a lo largo de la historia que enfermedades como la Peste Negra o la sífilis. El objetivo del presente artículo es analizar de forma exhaustiva las medidas preventivas de ambos capítulos frente a la lepra bíblica, sus consecuencias y su repercusión a lo largo de la historia. Método: Se examinaron los capítulos 13 y 14 del Levítico en tres versiones diferentes de la Biblia. Posteriormente se analizaron otros documentos de investigadores relacionadas con la temática y manuales de enfermedades transmisibles. Desarrollo del tema: Los hallazgos obtenidos destacan la utilidad de las medidas 42

descritas para controlar la expansión de las enfermedades transmisibles, presentándose la cuarentena como la solución más óptima para promocionar el bienestar y la salud de la comunidad en aquel período, y la higiene era considerada un eje fundamental en este ámbito. Conclusiones: La aplicación de estas intervenciones ha producido beneficios notorios, especialmente en la reducción de la mortalidad, tanto en la población hebrea del período bíblico como en otras sociedades posteriormente, destacando algunas ciudades en durante la Peste Negra; y han instaurado pilares sobre las que descansa la epidemiología y salud pública actual. Palabras clave: Levítico, lepra, intervenciones preventivas, enfermedades transmisibles, cuarentena.

INTRODUCCIÓN Las enfermedades contagiosas han horrorizado y diezmado a la humanidad durante toda su historia, ocasionando exclusión social y discriminación a los afectados de tales dolencias. La Enfermería de Salud Pública nació en el movimiento sanitario inglés del siglo XIX. La teoría germinal de las enfermedades infecciosas de Pasteur y los postulados de Koch formulados a partir de sus estudios sobre el ántrax y la tuberculosis a finales del siglo XIX, aportaron claridad a la etiología de las enfermedades infecciosas (Worboys, 2000; Williams, 2010; Goering, Dockrell, Zuckerman, Roitt y Chiodini, 2012). Los hallazgos obtenidos por ambos investigadores estimularon el interés de nuevos científicos por el estudio de la inmunidad y el tratamiento de las enfermedades causadas por agentes infecciosos. Pasteur y Koch son considerados los padres de la microbiología debido a sus magníficos experimentos

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Cultura de los Cuidados y los resultados obtenidos de ellos. Sin embargo, previamente a ambos investigadores, existe constancia de otros sucesos relevantes en la historia de la profilaxia ante enfermedades contagiosas. Más de tres milenios antes de los estudios de Pasteur y Koch se registraron por escrito las primeras medidas profilácticas ante las enfermedades contagiosas y ya constaba conocimiento sobre la posibilidad de contraer una enfermedad contagiosa por distintas vías, como el contacto directo o con las heces (Hernández, 2007). Este hito en la historia de la prevención de enfermedades transmisibles se menciona detalladamente en el Pentateuco bíblico. A diferencia del Papiro de Ebers (Porter, 1997), documento egipcio redactado en fechas similares al Pentateuco (1500 a. E. C.1) y que contiene tratamientos para la sanación de enfermedades con plantas, aceites y heces – algunas de estas medidas de carácter nocivo incluso para el paciente –, el Pentateuco presenta legislación sanitaria preventiva que incluye la higiene, la cuarentena y el saneamiento muy superior a la que poseen los egipcios y otras sociedades antiguas de ese día, y se podría afirmar que supera a la mayoría de normas médicas frente a las enfermedades contagiosas practicadas hasta el siglo XIX d. E. C., siglo considerado como la época dorada de la microbiología (Catalano, 2006; Sullivan, 2010; Sun 2013). Los capítulos 13 y 14 del texto religioso de Levítico se centran en la actuación ante la lepra, enfermedad que según Rosen (1958), infundió más miedo a lo largo de la historia 1

que enfermedades como la Peste Negra que asoló Europa durante el siglo XIV d. E. C. y la sífilis durante el siglo XV d. E. C. El objetivo del presente artículo es analizar de forma exhaustiva las disposiciones sanitarias de ambos capítulos frente a la lepra bíblica, las posibles consecuencias beneficiosas resultantes de la aplicación de estas medidas en la sociedad hebrea antigua y la repercusión de la legislación sanitaria mosaica respecto a la lepra ante diferentes enfermedades transmisibles a lo largo de la historia de la humanidad. Contextualización del libro bíblico de Levítico La validez histórica de la Biblia se ha establecido firmemente a través de varios descubrimientos arqueológicos, como los rollos del Mar Muerto, colección de manuscritos hallado a mediados de siglo XX d. E. C. (Keller, 1990). Es bien aceptado que Moisés terminó de redactar el Pentateuco alrededor del 1500 a. E. C., y compone la Torá y el Talmud judío, parte del Antiguo Testamento de la Biblia, y

Las designaciones antes de Cristo «a. C.» y después de Cristo «d. C.» presentan un matiz religioso. Este artículo tiene la finalidad de presentar las medidas preventivas ante la lepra bíblica registradas en el libro de Levítico sin adentrarse en las creencias religiosas inherentes a los textos sagrados y analizando su contenido desde la neutralidad. Por ello, los términos antes de la Era Común «a. E. C.» y después de la Era Común «d. E. C.» resultan más acertados y son usados por académicos y científicos de todas las confesiones. 3er Cuatrimestre 2016 • Año XX - N.° 46

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Cultura de los Cuidados parte del Corán (Truong, 2000). Tras la salida de las tierras egipcias relatada en el Éxodo, los hebreos, también denominados israelitas debido a su antecesor Israel, más conocido como Jacob, comienzan su viaje a través de la región desértica de la actual Península Arábiga - odisea que abarcaría cuarenta años y miles de kilómetros hasta llegar a la denominada Tierra Prometida (García, 1998). El libro de Levítico comprende parte del código legislativo entregado por Jehová2 a su pueblo a través de Moisés, y que describe principalmente los cometidos sacerdotales, pero también registra decretos sanitarios. La organización sanitaria, que incluía a los sacerdotes hebreos como inspectores sanitarios, era imprescindible, ya que durante la travesía en el desierto los israelitas se exponían a nuevos agentes patógenos y podían contraer enfermedades de difícil control. Lo importante era romper la cadena epidemiológica, especialmente evitando la diseminación del microorganismo patógeno, y posibilitar la erradicación rápida de la enfermedad para evitar el origen de una epidemia incontrolable. Por este motivo, en la Biblia se mencionan más medidas profilácticas e higiénicas que técnicas curativas (Cohen, 2004). Podemos afirmar que sin un complimiento estricto de este código legislativo, es altamente improbable que el pueblo hebreo pudiera alcanzar la Tierra Prometida tras cuarenta años en el desierto sin perecer gran parte de la población a causa de una epidemia. 2

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La lepra bíblica y la Enfermedad de Hansen La lepra o enfermedad de Hansen, causada por el Mycobacterium leprae y descubierto por el investigador noruego Hansen en 1874, es una patología bacteriana crónica de la piel, nervios periféricos y, en su forma lepromatosa, de las vías respiratorias superiores (Chin, 2001). Constituye la segunda micobacteriosis mundial después de la tuberculosis, y su incidencia mundial aproximada es de 255.000 nuevos casos en 2007, lo que ha provocado que la Organización Mundial de la Salud (OMS) afirme que esta enfermedad ya no constituye un problema de salud pública a escala mundial (menos de 1 caso por 10.000 habitantes), pero todavía persisten zonas con una elevada endemicidad (Flageul, 2011). La OMS destaca entre sus principales manifestaciones manchas blanquecinas o rojizas cutáneas con pérdida de sensibilidad neuropática, lo que impide que los afectados perciban sensaciones térmicas y dolorosas en las lesiones y en estadios avanzados produce automutilaciones. Esta patología se transmite a través del contacto directo y gotículas nasales y orales en pacientes que no reciben tratamiento. Actualmente, la lepra tiene cura, y el individuo que está siendo tratado no provoca el contagio a otras personas (Sasaki, Takeshita, Okuda y Ishii, 2001). La lepra lleva milenios atemorizando y afligiendo a la humanidad, siendo una enfermedad históricamente atemorizante, vergonzosa y altamente estigmatizante. Descubrimientos arqueológicos señalan el padecimiento de la

Los textos hebreos originales que integran el Antiguo Testamento contenían cuatro consonantes que representaban el nombre divino. A estas cuatro letras se le denominó Tetragramatón, y se presentan frecuentemente, como se puede observar en los manuscritos hallados en el Mar Muerto. Estas cuatro consonantes son traducidas como YHWH, mas se desconoce su lectura correcta, debido a que el lenguaje hebreo antiguo no registraba las vocales. Las consonantes YHWH se han traducido a nuestro idioma como Jehová, Yavé o Yahweh, siendo la más utilizada en nuestro idioma Jehová. Numerosas versiones de la Biblia han sustituido el Tetragramatón (YHWH) por “El Señor”. Sin embargo, también existen versiones que mantienen el nombre divino, como la King James Version en inglés de 1611, que registra el nombre divino Jehovah en Éxodo 6:3.

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población por ella en regiones de la India ya entre 2000 y 2500 a. E. C. (Sasaki et al., 2001), y diferentes papiros egipcios también hacen referencia a la misma. Los médicos griegos de Alejandría la denominaron como elephantiasis, patología que algunos afirman ser introducida en Europa con el retorno del ejército de Alejandro Magno a Macedonia tras su estancia en la India en 327 a. E. C., e introducida en Roma en el 62 a. E. C. por los ejércitos de Pompeyo tras sus batallas con Mithridates. Los árabes la denominaron “juzam” que significa edema o hinchazón (Muñoz, Constanza, Hernández y Navarrete, 2013). La lepra bíblica fue designada con el término tsaráth o tzaraat, y la equivalencia entre las patologías de hoy en día con la descrita en los textos bíblicos es difusa (Cule, 1987; Cohen, 2004). Cohen (2004) señala que distintos expertos, basándose en el cuadro clínico descrito en el Levítico y otros pasajes, apuntan a diferentes enfermedades dermatológicas como el vitíligo, la tiña o la psoriasis, más parece no haber un consenso claro entre ellos. La lepra bíblica afectaba a vestiduras y la estructura de las casas, por lo que también podría incluir la afectación de un hongo o moho. Lo que sí podemos afirmar de forma unánime es que la lepra bíblica abarca un compendio mayor de patologías que únicamente la enfermedad de Hansen.

MÉTODO Y FUENTES El documento que nos ha servido de base para el presente trabajo se localiza en el capítulo 13 y 14 del libro bíblico de Levítico. Para su análisis y estudio se emplearon tres traducciones de la Biblia, con el propósito de obtener una mayor clarificación de las disposiciones registradas. Se han seleccionado las versiones Nácar-Colunga, La Biblia de Jerusalén y Reina-Valera 1960. Los criterios de selección de estas tres fuentes responden a su amplia difusión, así como las claras diferencias lingüísticas entre las diferentes versiones, que permiten el enriqueciendo del análisis de las disposiciones mosaicas, manteniendo de forma íntegra la esencia del texto en todas ellas. En adicción, se ha realizado una búsqueda manual de fuentes primarias relacionados con la temática en Google Académico, CUIDEN y DIALNET y, posteriormente, se procedió a una mayor indagación a través de la búsqueda de diferentes documentos citados en las referencias bibliográficas utilizadas en las fuentes primarias, contrastando los hallazgos con las aportaciones científicas de otros investigadores. Finalmente, para la determinación de los diagnósticos actuales de la lepra bíblica se han consultado diversos manuales de enfermedades transmisibles y un examen de los cuadros clínicos de aquellas patologías que pueden referirse a la lepra descrita en el Levítico. DESARROLLO DEL TEMA Intervención en el individuo con posible contagio de lepra y el rol del sacerdote La Ley Mosaica registra diversas situaciones que un individuo podía presentar en relación a la lepra bíblica y el respectivo protocolo de actuación. Las medidas preventivas se centraban en un diagnóstico precoz de la patología, acudiendo al sacerdote ante cual-

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Cultura de los Cuidados quier signo que pudiera indicar el inicio de la enfermedad. La mayoría de las directrices escritas en el libro bíblico de Levítico con respecto a la lepra se centran en el israelita, siendo el mayor afectado ante esta patología transmisible3. “Cuando tenga uno en su carne alguna mancha escamosa o un conjunto de ellas, o una mancha blanca brillante, y se presente así en la piel de su carne la plaga de la lepra, será llevado a Arón, sacerdote, o a uno de sus hijos, sacerdotes” (Lv 13:2 Nácar-Colunga). El israelita que percibiera una anomalía en la piel de su cuerpo tenía que ser llevado a uno de los sacerdotes para su posterior análisis4. La disposición bíblica indica otras cinco situaciones, además de la mencionada anteriormente, que requerían del examen de la lesión: a) apariciones de lesiones similares a la lepra (Lv 13:9); b) aparición de una mancha blanca o rojiza en una úlcera cicatrizada o divieso (Lv 13:18,19 Nácar Colunga, La Biblia de Jerusalén); c) aparición de una mancha blanca o rojiza sobre el tejido afectado por una quemadura (Lv 13:24,25); d) aparición de una llaga en la cabeza o en la barba (Lv 13:28,29); y e) aparición de una llaga en la cabeza tras la caída parcial del cabello (Lv 13: 42,43). El sacerdote adoptaba un papel de inspector de sanidad y promovía la salud física y espiritual entre el pueblo (Anthony, 2006). Sus funciones ante un posible caso nuevo de lepra consistían en la evaluación y establecimiento de un diagnóstico en base a las características de las lesiones y que disipaba las dudas que pudieran surgir en el individuo u otros miembros

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de la comunidad. En la exploración inicial, el sacerdote buscaba signos que pudieran confirmar o descartar la hipótesis de la presencia de lepra en el individuo, como se muestra en la Tabla 1, por lo que el diagnóstico diferencial era crucial. La única técnica diagnóstica utilizada por los sacerdotes de la que existe constancia en el pasaje del Levítico es la observación. El texto bíblico describe una diversidad de signos positivos cuya presentación conducía al afectado a ser declarado impuro. No obstante, si tras el examen y evaluación inicial no existiera signo alguno que indicara lepra, el israelita no recibía en ese momento el diagnóstico de hallarse sano, más bien permanecería recluido para una posterior evaluación. “Si tiene sobre la piel de su carne una mancha blanca que no aparece más hundida que el resto de la piel, y el pelo no se ha vuelto blanco, el sacerdote lo recluirá durante siete días” (Lv 13:4 NácarColunga). El acto de reclusión descrito muestra que, a finales del siglo XVI a.E.C., ya existía conocimiento en torno al inicio insidioso y desarrollo gradual de algunas enfermedades contagiosas, como la lepra bíblica, pudiendo aparecer una sintomatología difusa y escasa en los primeros estadios de la patología, y aun así podía producirse la propagación del agente patógeno si no se aislaba al individuo, que actuaba de reservorio. La reclusión fue una sabia y sencilla medida profiláctica que cumplía dos propósitos interrelacionados: asegurar la ausencia de la enfermedad en el individuo para reducir el número de falsos negativos producidos por un

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El capítulo 13 de Levítico indica signos de sospecha, el procedimiento de evaluación, el diagnóstico e intervenciones en el posible afectado.

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La traducción Nácar-Colunga indica en este versículo exclusivamente la palabra mancha, siendo un término generalizado, aunque posteriormente discrimina entre mancha escamosa, mancha blanca brillante y la proliferación de más de una mancha. No obstante, otras traducciones de la Biblia, como la Biblia de Jerusalén o Reina-Valera 1960, entran con mayor minuciosidad en este apartado, incluyendo otras manifestaciones dermatológicas tales como tumores, erupciones o hinchazones, además de llagas.

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Cultura de los Cuidados diagnóstico erróneo, y evitar la propagación de agentes patógenos en el pueblo hebreo de

aquel período, con el consecuente aumento de la incidencia y prevalencia de enfermos.

Tabla 1. Signos de presencia de lepra según la región y el tipo de lesión

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La reclusión consistía en confinar al posible afectado durante un intervalo de siete días con el propósito de observar y evaluar la aparición de nueva sintomatología y/o la expansión de la enfermedad en el organismo del afectado. Al séptimo día el sacerdote practicaba una segunda evaluación que permitía emitir en el diagnóstico final, discriminando al sujeto entre enfermo o sano de forma definitiva5. De los seis supuestos descritos en el capítulo 13 de Levítico mencionados anteriormente, dos no precisaban de un período de reclusión, siendo el individuo declarado sano o enfermo tras la evaluación inicial. La primera situación se refiere a situaciones de posible lepra crónica manifestadas con llagas similares a la lepra. “Si uno tuviere la plaga de la lepra, será llevado al sacerdote, que le examinará; y si viera éste en la piel la escama blanca, y se ha vuelto el color de los pelos y en la mancha escamosa se nota la carne viva, será juzgada lepra inveterada en la piel de su carne, y el sacerdote le declarará impuro; no le recluirá, pues es impuro” (Lv 13:95

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11, Nácar-Colunga). Ante este cuadro clínico, el individuo era diagnosticado con lepra inveterada, es decir, instaurada prolongadamente en el tiempo y en el organismo, y la presencia de lepra era evidente para emitir un diagnóstico, por lo que la reclusión carecía de sentido. Con argumentos similares, la segunda situación se centra en la aparición de llagas tras la caída parcial del cabello. “Si a uno se le caen los pelos de la cabeza y se queda calvo, es calvicie de atrás; es puro. Si los pelos se le caen a los lados de la cara, es calvicie anterior; es puro. Pero si en la calva, posterior o anterior, apareciere llaga de color blanco rojizo, es lepra que ha salido en el occipucio o en el sincipucio. El sacerdote le examinará y si la llaga escamosa es un blanco rojizo, como el de la lepra en la piel de la carne, es leproso; es impuro, e impuro le declarará el sacerdote, pues es leproso de la cabeza” (Lv 13:4044, Nácar-Colunga). La presencia o ausencia de llagas de color blanco rojizo era un criterio suficiente para el dictamen del sacerdote para determinar a un sujeto como enfermo o sano, respectivamente, sin requerir de un período de evolución de la enfermedad. Aquellas personas que eran declaradas puras podían volver a sus hogares con sus familias y reanudar sus quehaceres cotidianos. Es importante destacar que la ley mosaica, a pesar de la aplicación de medidas profilácticas descritas como la reclusión, reconocía la posibilidad de existencia de falsos negativos y que se pudiera desarrollar posteriormente la enfermedad. “Pero si, después de haber sido

Ante la aparición de manchas escamosas, blancas, hinchazones o llagas en diviesos, quemaduras o en la cabeza y barba o llagas como de lepra en la piel intacta, la reclusión se practicaba en una única ocasión, pudiendo ser declarado sano al séptimo día y regresar a la vida en la comunidad. No obstante, la disposición mosaica muestra que en los supuestos de manchas blancas brillantes, manchas escamosas, hinchazones y tumefacciones, si tras el período de reclusión el sacerdote no observaba la decoloración del vello corporal, la hendidura de la región con respecto al resto de la piel o la expansión de la enfermedad por otras partes del cuerpo, se procedería a una segunda reclusión del israelita durante otros siete días, para recibir, finalmente una evaluación definitiva al séptimo día de la segunda reclusión (Lv 13:5,6). También se producía una segunda reclusión en los supuestos de posible tiña (Lv 13:32,33).

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Cultura de los Cuidados examinado por el sacerdote y declarado puro, la mancha se extendiere, será llevado a él nuevamente para que lo vea; y si la mancha brillante ha crecido en la piel, le declarará inmundo, que es lepra” (Lv 13:7,8 Nácar-Colunga). De estas palabras podemos distinguir que la valoración era constante y que el individuo tenía que observar si se producían modificaciones en la mancha, hinchazón o llaga de su cuerpo aunque inicialmente el sacerdote israelita hubiera descartado una infección de lepra. De ser así, tendría que acudir de nuevo al sacerdote israelita que lo evaluaría y emitiría un nuevo diagnóstico. Los enfermos que eran declarados impuros, seguían un protocolo de actuación que implicaba el abandono del campamento israelita, conocido posteriormente como cuarentena. “El leproso, manchado de lepra, llevará rasgadas sus vestiduras, desnuda la cabeza, y cubrirá su rostro, e irá clamando: “¡Inmundo, inmundo!” Todo el tiempo que le dure la lepra será inmundo habitará solo; fuera del campamento tendrá su morada” (Lv 13:45,46 Nácar-Colunga). Para promover la salud pública y con el propósito de evitar una posible epidemia en el pueblo, el israelita era alejado de otros individuos e su comunidad. Además, tenía que ser reconocido por otros individuos fácilmente para que éstos no se acercaran a ellos, tanto con señales visibles – vestiduras rasgadas, cabeza descubierta y rosto cubierto – como auditivamente emitiendo gritos de su actual condición. Esta disposición ocasionaba la exclusión social y el aislamiento del enfermo, pudiendo ser percibida como una norma excesivamen-

te rígida6. No obstante, la finalidad de esta intervención era impedir la transmisión del agente causal limitando al máximo las vías de contagio; y en la actualidad, el aislamiento de pacientes afectados por una enfermedad contagiosa sigue el mismo propósito. Afortunadamente, hoy en día se han desarrollado distintos medios para posibilitar el aislamiento del enfermo sin alejarlo enteramente de la comunidad – guantes, batas, gorros, mascarillas, protectores oculares e incluso trajes especiales empleados en enfermedades como, por ejemplo, la producida por el virus del ébola. Por lo tanto, ateniéndose al déficit de recursos materiales sanitarios de aislamiento desarrollados y al no existir una cura para tales patologías a finales del siglo XVI a.E.C., la cuarentena se presentaba como la solución más óptima para promocionar el bienestar y la salud de la comunidad (Packer y Tenney, 2012). Posteriormente, tras el asentamiento de los hebreos en los territorios que les habían sido prometidos, las disposiciones del Levítico con respecto a la cuarentena del enfermo permanecían vigentes. El registro bíblico relata la afección de lepra del rey Ozías o Azarías, situación que motivó el confinamiento del monarca en una casa habilitada para ese propósito. Este dato apunta a la existencia de instituciones específicas al menos para reyes7. Retirada de la cuarentena y reingreso en la sociedad El enfermo afectado por la lepra se mantenía en cuarentena mientras padeciera la enfermedad, no siendo esta situación irreversible en todos los enfermos8. “Y habló Jehová a Moisés,

En adicción, una disposición impedía que los descendientes de Aarón, linaje al que pertenecía el sacerdocio, pudieran participar en las comidas del culto si estuvieran afectados por la lepra (Lv. 22:4). 7 2 R 15:5 y 2 Cr 26:21. 8 El capítulo 14 de Levítico describe la evaluación de la enfermedad del sacerdote en el leproso para confirmar su erradicación y el retorno a la comunidad del afectado. 6

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Cultura de los Cuidados diciendo: Ésta será la ley para el leproso cuando se limpiare: Será traído al sacerdote, y éste saldrá fuera del campamento y lo examinará […]” (Lv 14:1-3 Reina-Valera 1960). El sacerdote tenía que verificar la desaparición de la afección en el individuo fuera del campamento y emitir su juicio para que el individuo pudiera reanudar su estancia en la comunidad. Si el sacerdote dictaminaba el reingreso del israelita, se iniciaba un proceso de purificación que abarcaba ocho días y comprendía diferentes acciones. Inicialmente se realizaba un acto privado entre el sacerdote y el individuo con el propósito de confirmar al propio individuo la eliminación de la enfermedad en su organismo9. A continuación, el individuo realizaba determinadas medidas higiénicas pautadas que podemos segmentar en dos fases. “Luego, el que ha de ser purificado lavará sus vestidos, raerá todo su pelo y se bañará en agua, y será puro. Podrá ya entrar en el campamento, pero quedará por siete días fuera de su tienda” (Lv 14:8 Nácar-Colunga). En esta primera fase, el israelita debía cumplir un estricto protocolo de higiene que implicaba la limpieza corporal y de su ropaje, y el rasurado del cabello10. Tras su realización, el individuo era declarado puro, lo que le permitía retornar al campamento pero sin tener acceso a la tienda donde moraba. La segunda fase permitía a la persona obtener la restitución completa del estilo de vida previo a la infección contraída, mediante una declaración de limpieza siete días después de ser 9

declarado puro. “El día séptimo raerá todo su pelo, sus cabellos, su barba, sus cejas, todo su pelo, lavará sus vestidos, y bañará su cuerpo en agua, y será limpio” (Lv 14:9 Nácar-Colunga)11. Finalmente, se realizaba el día octavo un acto público de purificación entre el sacerdote y el individuo en el tabernáculo12. El objetivo de este acto de era la presentación del hombre sano ante Jehová y proceder a la expiación del mismo por motivo de superar la enfermedad (Lv 14:10-32, Reina-Valera 1960). Es comprensible que proliferara la desconfianza sobre el estado de salud del individuo declarado limpio entre las personas, y pudiera producirse reticencia a la restitución del individuo entre sus vecinos. No obstante, esta ceremonia de carácter público permitía reducir estos sentimientos y procesos sociales debido a la influencia tanto de la aprobación divina del individuo y la autoridad sanitaria que ejercía el sacerdote. Medidas profilácticas ante posibles infecciones de agentes patógenos en vestimentas y hogares Hacia el final del siglo XVI a.E.C., los hebreos tenían conocimiento de que el reservorio no siempre era el individuo, pudiendo contraerse la enfermedad por otras fuentes. La parte final del capítulo 13 del tercer libro de la Biblia señala medidas de prevención frente al desarrollo de microorganismos patógenos la vestimenta13. Si apareciesen manchas de color verdoso o rojizo en ropa de cualquier material

Este acto recogido en Lv 14:4-7, no es terapéutico. Más bien es una acción con numerosas connotaciones sobre la salud y enfermedad que indica que el individuo se recuperó de su padecimiento.

El libro de levítico contiene cuantiosos preceptos que destacan la importancia de la limpieza ante el contacto con fluidos corporales o con cadáveres, y también la higiene personal del sacerdote ante ceremonias religiosas. 11 De estas palabras podemos apreciar el carácter superior de la limpieza, situación que permitía el restablecimiento completo del individuo en la sociedad, frente a la pureza. 10

El tabernáculo era un lugar de adoración a Jehová en el que los sacerdotes hebreos realizaban sus funciones sacerdotales y ceremonias.

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Lv 13:47-59.

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Cultura de los Cuidados del israelita, el sacerdote debería inspeccionarla y encerrar la prenda durante 7 días, acto similar a la reclusión del individuo ante un posible caso de lepra. Al finalizar este intervalo se realizaba un nuevo examen para observar si se produjo la extensión de la mancha. De haberse propagado, el sacerdote decretaba que la vestimenta estaba contaminada. No obstante, si no había signos de dispersión, se procedía a lavar la ropa y daba comienzo un nuevo tiempo de reclusión durante otros siete días que permitirían al sacerdote emitir la resolución final. Cuando una prenda era declarada inmunda, procedía a ser quemada para garantizar la eliminación del microorganismo, seguridad que no se obtenía con el simple desecho de la prenda de vestir o un simple lavado en agua. A pesar de residir en tiendas debido al carácter nómada del pueblo, el código legislativo del Levítico contenía disposiciones relacionadas con enfermedades transmisibles para cuando los israelitas, y moraran en casas en la tierra que Jehová les entregaría14. Ante la aparición de manchas verdes o rojizas con hundimiento en la pared, el israelita debía notificárselo al sacerdote prontamente y acto seguido la vivienda era desalojada para reducir la probabilidad de contagio. Si el sacerdote afirmaba que se trataba de un caso de lepra, se procedería al cierre de la casa durante siete días. Tras este intervalo de tiempo, se comprobaba si la mancha se extendió, y si esto no sucedía, se realizaba un acto de purificación de la casa similar al que realizaban en privado el sacerdote y un individuo que había remitido de un caso de lepra. No obstante, si se había propagado, se reemplazaban todas las piedras afectadas que formaban la estructura de la casa de forma rigurosa, y si retornasen las manchas, 14

tras una nueva evaluación del sacerdote la casa era demolida y todos sus materiales debían de ser echados fuera de la ciudad. En definitiva, los documentos bíblicos analizados nos muestran medidas de precaución frente al riesgo de contagio a través distintos reservorios, como el propio individuo, la vestimenta o los cimientos de una vivienda (Mann, 1984). Repercusiones de las normas mosaicas en la profilaxis de enfermedades transmisibles La mayor parte de las normativas sobre salud y enfermedad contenidas en el Levítico, caen en el olvido de otras civilizaciones y en los períodos históricos siguientes, hasta que son retomados durante la Edad Media (Parentini, 2002). Por supuesto, distintas intervenciones prescritas en el código legislativo de los israelitas, como la cuarentena, la higiene o la eliminación de productos contaminados por agentes dañinos, son generalizables a una amplia gama de patologías infecciosas, y su aplicación han producido beneficios palpables, especialmente en la reducción de la mortalidad y en el desarrollo de disciplinas centradas en la epidemiología y salud pública. En 1345, la Peste Negra tuvo su primera constatación en la ciudad italiana de Caffa, la actual Feodosia, tras ser atacada por los tártaros. Esta pandemia causada por la bacteria baciliforme Yersinia pesti (Romero, 2007) fue tan devastadora que asoló Europa, el norte de África, Asia Menor y Oriente Medio. En 1347, barcos mercantes italianos extendieron la Peste Negra desde el puerto de esta ciudad hasta Constantinopla a través del mar Negro, y a otros puertos costeros del Mediterráneo, siendo éste el acontecimiento crucial que desencadenó en la desastrosa difusión de esta pan-

Lv 14:33-57 Reina-Valera 1960. 3er Cuatrimestre 2016 • Año XX - N.° 46

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Cultura de los Cuidados demia (Benedictow, 2004). Aproximadamente un cuarto de la población europea pereció por la peste. Sin embargo, frente a esta enfermedad, el barrio judío de Estrasburgo en 1348 presentaba un índice de mortalidad de un 5%, influido en gran medida por la praxis del médico judío Balavignus, que observó cuidadosamente las medidas preventivas del Pentateuco que incluían la limpieza y el aislamiento de los enfermos descritos en Levítico y obteniendo un mayor control de la enfermedad, como indica Hobrink (2005). Los habitantes no judíos pronto apreciaron el contraste, pero en lugar de adoptar las mismas normas higiénicas, inmediatamente acusaron a Balavignus de ser uno de los principales sospechosos en la propagación de la plaga en Europa15. Sin embargo, Sun (2013) afirma que, advertido el bajo índice de contagio de los judíos por médicos italianos, se adoptaron estas medidas de forma obligatoria en Italia, siendo Simón de Covina, en Venecia, el primer doctor que oficializa la cuarentena (Rosen, 1958; Gwilt, 1987). Igualmente, en París, en 1553 se ponen en práctica las disposiciones higiénicas mosaicas, limpiando el interior de las casas y las calles de la ciudad y poniendo en cuarentena a los afectados para disminuir el contagio de la peste. El código sanitario de los capítulos 13 y 14 de Levítico ha suscitado profunda fascinación entre expertos en medicina preventiva moderna. Karl Sudhoff (1926), considerado como el iniciador de la historia de la medicina como disciplina científica en Alemania, afirmó que ambos capítulos constituyen documentos oficiales de peso en la historia de la medicina preventiva que merecen ser escritos con letras de oro radiante, y que estaban destinados a ser el

origen de la profilaxis moderna frente a enfermedades infecciosas. Riesman (1935), también profesor de historia de la medina, indicó que las estas prácticas no sólo eliminan la plaga y la consecuente amenaza de epidemia por primera vez en la historia, sino que también condujeron al establecimiento de leyes generales para hacer frente a las enfermedades infecciosas, sentando las bases sobre las que descansa la higiene moderna. CONCLUSIONES Actualmente, el tratamiento frente a la lepra presenta una elevada eficacia, como en muchas otras enfermedades transmisibles, no siendo preciso actualmente utilizar en nuestro país las disposiciones bíblicas examinadas directamente. No obstante, en tiempos previos al descubrimiento de tratamientos para ciertas patologías contagiosas, la legislación sanitaria registrada en los capítulos 13 y 14 de Levítico han resultado en beneficio para aquellos que las practicaban, reduciendo el contagio y diseminación de los microorganismos patógenos. Analizando el entorno y los medios disponibles en el período en el que se redactó, podemos afirmar que el código preventivo frente a las patologías practicado por el pueblo hebreo era muy avanzado, siendo uno de los mayores exponentes de la medicina preventiva en la historia de la humanidad, provocando profundo asombro y fascinación en sus analistas. BIBLIOGRAFÍA - Anthony, A. S. (2006). Retaining Men in Nursing – Our Role as Nurse Educators. En M. H. Oermann y K. T. Heinrich (eds.), Annual Review of Nursing Education, vol. 4, 2006. Innovations in Curriculum, Teaching, and

La baja incidencia y mortalidad en los judíos suscitó el odio de los cristianos, acusándolos de envenenar el agua de los pozos y de realizar otras acciones que atentaban contra la salud de la población no judía. Balavignus fue ajusticiado tras confesar haber colaborado con tales actos al igual que miles de judíos durante el siglo XIV.

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Cultura de los Cuidados

Los expósitos y su representación en “La Gazeta de Madrid”

The abandoned children and their representation in “La Gazeta de Madrid” Expostos e sua representação em “La Gazeta de Madrid” Antonio Martínez-Sabater,1 José Siles-González,2 M.Carmen Solano-Ruiz3 Doctor en Enfermería. Profesor Contratado Doctor. Departament d’Infermeria. Universitat de València.

1

Doctor en Historia. Licenciado en Pedagogía y Diplomado en Enfermería, Catedrático de la E.U. de Enfermería, Departamento de Enfermería, Universidad de Alicante, España.

2

Doctora en Antropología. Profesora Titular Departamento de Enfermería, Universidad de Alicante, España.

3

Cómo citar este artículo en edición digital: Martínez Sabater, A., Siles, J., Solano, C. (2016). Los expósitos y su representación en “La Gazeta de Madrid.” Cultura de los Cuidados (Edición digital), 20( 46). Disponible en: < http://dx.doi.org/10.14198/cuid.2016.46.06> Departament d’Infermeria. C/ Jaume Roig s/n.46010 Valencia Correo electrónico: [email protected] Recibido: 05/11//2015; Aceptado: 23/07/2016

ABSTRACT The existence of official journals allows States to provide information on legislative and administrative activity. Different studies have used these bulletins to analyze the sociosanitary information of a particular historical moment. Our objective wass to assess the evolution of the references regarding foundlings and their relationship with wet nurses in the Jour54

nal “Gazeta de Madrid”, and to stablish their categorization according to the issues that have been covered. We perform the review and content analysis of 130 references published between 1751 and 1926 who met the established inclusión criteria. After reading, transcription, compilation and categorization of gathered information, a process of information’s synthesis is performed. The study allows us to assess the social importance of wet nurses as a standard element in society, also highlighting a negative characterization of this figure, due to the progressive decrement of its offer. The wet nurses will perform as a labour standard figure in the 19th century, appearing as such in the press and also in the legislation which regulates aspects of productive work. Wet nurse becomes, together with children, the society’s weakest link, leading to a discrimination result of the patriarchal conception of society and the fact of being a woman. Key Words: Breast feedin, History of Nursing, Advertisements, Press, Human milk, Wetnurse.

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Cultura de los Cuidados RESUMO A existência de diários oficiais permite aos Estados informar a actividade legislativa e administrativa. Diferentes estudos têm utilizado esses boletins para analisar as informações sócio de um momento histórico particular. Nós plano destinado a avaliar a evolução das referências sobre enjeitados e sua relação com as enfermeiras na “Gazeta de Madrid”, permitindo a categorização com base em questões de tratados. Revisão e análise de conteúdo de 130 referências publicadas entre 1751 e 1926, que preencheram os critérios estabelecidos surge. Depois da leitura, da transcrição, e realização, categorização das informações recolhidas síntese de informação é executada. O estudo nos permite avaliar a importância social da mãe como um item padrão, destacando a caracterização negativa devido à crescente falta de fornecimento de enfermeiros. Aleitamento ser apresentado como um padrão figura de trabalho no século XIX, aparecendo como tal na imprensa e na legislação em que são regulados aspectos do trabalho produtivo. Torna-se a mãe com a criança / a no passo mais fraco, produzindo um resultado discriminação da concepção patriarcal da sociedade e do fato de ser uma mulher. Palavras chave: Amamentação, amas de leite, Avisos, Imprensa, leite, enfermeira RESUMEN La existencia de diarios oficiales permite a los Estados informar de la actividad legislativa y administrativa. Diferentes estudios han utilizado estos boletines para analizar la información sociosanitaria de un momento histórico determinado. Nos planteamos como objetivo valorar la evolución de las referencias respecto a los

expósitos y su relación con las nodrizas en la “Gazeta de Madrid”, permitiendo la categorización en función de los aspectos tratados. Se plantea la revisión y análisis de contenido de las 130 referencias aparecidas entre 1751 y 1926 que cumplían los criterios establecidos. Tras la lectura, transcripción, cumplimentación y categorización de la información recopilada se realiza la síntesis de la información. El estudio permite valorar la importancia social de la nodriza como un elemento normalizado resaltando una caracterización negativa debido a la falta progresiva de la oferta de nodrizas. Las nodrizas se presentarán como una figura laboral normalizada en el siglo XIX, apareciendo como tal en la prensa como en las normas legislativas en las que se regulan los aspectos del trabajo productivo. La nodriza se convierte junto al niño/a en el escalón más débil, produciéndose una discriminación fruto de la concepción patriarcal de la sociedad y por el hecho de ser mujer. Palabras clave: Lactancia materna, Historia de la Enfermería, Anuncios, Prensa, Leche materna, nodrizas.

INTRODUCCIÓN Los Estados cuentan con un diario oficial debido a que mediante éstos se informa a la ciudadanía de su actividad legislativa y administrativa. Si bien esta tarea es propia de los modernos Estados de derecho, existen precedentes previos a dicho modelo. Así, el Boletín Oficial del Estado sustituirá como periódico oficial anterior a “La Gaceta de Madrid” que durante dos siglos había sido el periódico oficial de la monarquía española, figurando entre los primeros periódicos impresos de España (Bobillo de la Peña, 2008). El estudio de estas Gacetas nos permite conocer la Historia de un

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Cultura de los Cuidados Estado, teniendo en cuenta que el contenido va a estar fiscalizado por quien ostenta el poder. En el proceso hasta la aparición definitiva del Boletín Oficial del Estado como un repositorio de normas documentales se va a producir un proceso de transformación del medio que puede ligarse a la historia de nuestro país (Bobillo de la Peña, 2008), debiendo tenerse en cuenta que las leyes marcan los modelos de comportamiento en la sociedad (Alberdi, 1999). En España, en 1661 se publicó la primera “Gazeta Madrileña” a imitación de publicaciones semejantes en diversas ciudades europeas, indicándose en el primer número el objetivo del periódico que consistía en “dar noticia de las cosas más notables, así políticas como militares que han sucedido en la mayor parte del orbe”. A lo largo de los años se producen diferentes etapas en la que deja de publicarse o aparece con otras cabeceras (Avisos ordinarios de las cosas del Norte, Gazeta Ordinaria de Madrid, etc.), hasta el 2 de Abril de 1697, en el que aparecería con nombre que perduraría de “Gazeta de Madrid”. En este periódico va a quedar constancia de los aspectos fundamentales de la Historia de España (Bobillo de la Peña, 2008), experimentando mejorar tras la llegada de Carlos III al poder, como la aparición junto a noticias de índole política, otras relativas al comercio y la aparición de textos publicitarios (anuncios, etc,) que constituyen una fuente de financiación. En esta época era considerado como una publicación semioficial al incorporarse a la corona, siguiendo el modelo francés, y determinar el contenido de sus páginas, pudiendo el gobierno facilitar textos de obligada inserción. El periódico conserva en esta época su carácter de noticiero general, aunque las noticias reflejan cada vez más los criterios e intereses del gobierno. Respecto a la publicación de las leyes, estas podrían ser publicadas de 56

diversos modos y no necesariamente en la Gazeta, y en el pese a que se publicaban algunas normas jurídicas de distinta jerarquía legal, no figuraban todas las disposiciones legales (Bobillo de la Peña, 2008). La historia de la Gazeta se desarrolla al mismo tiempo que la evolución histórica española viéndose influenciada por los cambios gubernamentales. A lo largo del XIX se producirán diferentes cambios de formato adquiriendo a finales del siglo XIX el carácter de exclusivo de periódico del Estado (Bobillo de la Peña, 2008). Hasta el siglo XX las normas legislativas y las funciones tradicionales reservaban a la mujer al ámbito privado, consagrándose la desigualdad entre géneros por las normas legislativas. Tanto los derechos forales como el castellano se apoyaban en el tronco común romano que consideraba al sexo femenino débil e por lo que le daba un tratamiento diferente; diferencia que conducía al apartamiento de la vida social y la subordinación al varón (Bernabeu Navarret, 1995) (Sevilla Bujalance, 2001). Respecto a la publicación de noticias sanitarias, existen diferentes referencias que han analizado la publicación de diferentes noticias sanitarias que han reflejado los cambios sanitarios acaecidos en diferentes momentos históricos y su repercusión normativa y o legislativa, debiendo tenerse en cuenta que el periodismo constituye un pilar básico en el espíritu ilustrado, con la firme convicción de que el progreso material de los pueblos residía en la adopción de un método científico basado en la observación y en la experiencia (Martínez González, 2003) (Burgos Díez & Riera Palmero, 1999). El periodismo médico es un fenómeno importante para el estudio de la Medicina contemporánea, constituyendo las Gacetas, y por extensión los Boletines, una fuente importante de documentación, sin ol-

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Cultura de los Cuidados vidar que no siendo prensa médica, queda patente su validez como fuente de difusión científica, en un período en que la prensa médica está en sus inicios. (Peral Pacheco, 2007). Así, encontramos podemos encontrar estudios que realizan una descripción y clasificación de las referencias aparecidas el Boletín Oficial de la Provincia de Cáceres entre 1833 y 1840 y que ha permitido a los autores la descripción de las referencias respecto a la epidemia de cólera, la creación de recursos sociosanitarios como el Hospital Civil y el Hospicio, o los problemas existentes para la facilitación de recursos médicos a los diferentes ayuntamientos. (Gómez García, González Galán, & González Castillo, 2003). Por otro lado, encontramos estudios en los que se utilizan los Boletines debido a que aportan información directa y permiten ser un complemento de investigaciones al aportar información adicional sobre epidemias, recursos, etc. (Peral Pacheco, 2007) (Pérez Torralba & Peral Pacheco, 2005) o que permiten contribuir a la difusión de la preocupación sanitaria del gobierno estatal (Martínez González, 2003). El abandono de niños a lo largo del período moderno fue una realidad que se generalizó en el tiempo, y más aún en los países católicos donde existían ciertos tabúes sociales que incitaban a los padres a abandonar a aquellos hijos concebidos fuera del matrimonio o productos del relaciones ilegítimas. No obstante no era la única causa ya que muchos padres exponían a sus hijos por falta de medios para poder mantenerlos sobre todo en épocas de crisis (Quintana Andrés & Lobo Cabrera, 1996) (Herrera Feria, 2003). La causa fundamental de entrada en la Casa de Expósitos era la pobreza familiar (Rodríguez Martín, Una estrategia de supervencia familiar en Barcelona en la segunda mitad del siglo XIX, 01), aspecto reflejado

por el aumento del aumento de los abandonos coincidiendo con épocas de crisis económicas (Quintana Andrés & Lobo Cabrera, 1996) y que en ocasiones suponía una estrategia de supervivencia y que convirtieron una institución benéfica en una asistencial (Rodríguez Martín, Una estrategia de supervencia familiar en Barcelona en la segunda mitad del siglo XIX, 01). Ya desde los siglos XVI y XVII en Europa se había producido una campaña generalizada que dirigía sus esfuerzos a persuadir a las madres sobre la importancia de su intervención personal en el proceso de lactancia y crianza de los hijos, formulándose un discurso generalizado desde la medicina, filosofía y la teología (Rivera, 2002). Pese a ello la figura de la nodriza estaba generalizada a lo largo de Europa (Del Bosque-Garza, 2003). Las nodrizas representan el ejemplo más paradigmático del proceso de socialización sintético (biológicosocial); el proceso de interiorización de los valores sociales se proyecta sobre el colectivo femenino en función del sexo; coartándose la conducta vocacional por un sesgo cuya esencia radical estriba en la naturaleza sexual interpretada como elemento diferencial en los órdenes familiar, social y laboral (Siles González J. , Estructura familiar y función social de la mujer en Alicante (1868-1936), 1995). Dada la importancia de esta figura, se vio reflejado en la legislación, y en 1867, el gobierno civil de Madrid creó una sección de higiene de nodrizas, estableciéndose un libro de matrículas de nodrizas a semejanza del servicio de higiene de la prostitución (Siles González J. , Estructura familiar y función social de la mujer en Alicante (1868-1936), 1995). La actividad de lactar y criar remunerada tendrá una determinación social en función de los determinantes sociales de las profesiones (nivel socioeconómico, sexo, familia, escuela y el entorno social), el rol de

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Cultura de los Cuidados

“criadora” con las vinculaciones entre la condición social de la “trabajadora” y la búsqueda de una fuente de ingresos en contrapartida a una prestación eminentemente biológica y la ubicación donde se realice la actividad (Siles González J. , Estructura familiar y función social de la mujer en Alicante (1868-1936), 1995). Los expósitos han sido objeto de normativas y leyes desde la época Romana formando parte del Derecho Privado, por cuanto la exposición y el derecho sobre los hijos son facultades conferidas a quien ostenta la patria potestad (Sevilla Bujalance, 2001). En España, la legislación sobre la “industria de las nodrizas” mantiene una estrecha relación con la producción normativa dirigida a la protección de la infancia: en el Fuero Real de Castilla se castigaba el abandono de niños y se condenaba a la pena capital al que dejaba morir a alguno por no haberlo tomado para criar, las Partidas ilustraban a los padres sobre la forma de criar a sus Hijos y en la Novísima Recopilación se previene de la forma de proceder antes casos de orfandad (Siles González J. , Estructura familiar y función social de la mujer en Alicante (1868-1936), 1995). Los diferentes reyes y gobernantes españolas han legislado y/o creado diferentes recursos para la atención de los expósitos, así los Reyes Católicos apoyaron la 58

fundación el Hospital de la Santa Cruz o de la Piedra, Carlos V el hospital de niños expósitos de Burgos (1513-1598) y Felipe II la Inclusa de Madrid en 1623. Felipe IV legislaba sobre los estudios de los niños expósitos y su destino laboral y Carlos II aprobaba las constituciones de la Casa-Cuna de Santiago de Compostela (Hernando Garrido). No obstante, ya habían aparecido instituciones específicas para ayuda del menor, siendo una de las más antiguas en nuestro país la llamada limosna de maridar o casar huerphanas que fue fundada en Valencia en el año 1293 (Rubio Vela, 1982). Las normas legislativas incluirían las características que debía cumplir las nodrizas en las inclusas: El título XXXVII del libro VII de la Novísima Recopilación trata de los expósitos y de las casas para su crianza, educación y destino. La Ley V, es una Real Cédula de 11 de Diciembre de 1796 que especifica en su punto 12 como debe ser la perfecta nodriza: “buena salud y de honestas costumbres, y que, si fuere posible, tengan algo de qué subsistir ellas y sus familias, para que después de la lactancia puedan quedarse con los expósitos mediante algún moderado estipendio”. También se buscaba que la mayor parte de los expósitos no se criasen en las Casas Generales por motivos de salud debido al hacinamiento y, por consiguiente no hubiesen muchas amas en dichas Casas, sino que estuviesen en los pueblos donde recogerían a los niños (Montagut Contreras, 1993) (Olagüe de Ros & Vallecillo Capilla, 1985-1986). Estas normas legislativas no se circunscriben únicamente a nuestro país, encontrando que debido a las elevadas tasas de mortalidad infantil y teniendo en cuenta las causas y costos sociales, había aparecido en Francia una ley que regulaba las industria de las nodrizas (Cole, 1996). Vistos estos aspectos nos planteamos como objetivo valorar la evolución de las referencias

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Cultura de los Cuidados respecto a los expósitos y su relación con las nodrizas en la “Gazeta de Madrid”, permitiendo la categorización en función de los aspectos tratados. MATERIAL Y MÉTODOS Partiendo de un marco teórico que contempla y explica las principales características, conceptos y factores que determinan la configuración de un fenómeno histórico de la importancia tal para la alimentación de los niños como el constituido por la existencia de las nodrizas, los principios de la historia social (Aróstegui, 2001), la historia de la familia (Siles González, 2011) (Burguière, 1988) y de la historia de las mujeres (Duby & Perrot, 2000), convenientemente reinterpretados y adaptados desde el marco de la historia de la enfermería (Siles González, 2011), permiten la construcción de un andamiaje teórico pertinente para orientar el proceso de investigación del problema histórico que nos ocupa. Los principios que dimanan del paradigma hermenéutico resultan idóneos para la interpretación de los datos históricos como forma de hacer comprensible la realidad social permitiendo construir la investigación progresivamente en función del objeto-sujeto de estudio (Siles González J. , Historia de la Enfermería, 1999). Con este planteamiento, el análisis de las publicaciones de noticias y acontecimientos en la prensa, va a permitirnos conocer cuál es la visión que ofrece ésta y cuál es la forma en que el resto de la sociedad tenía información sobre el tema, en este caso los expósitos y las nodrizas. Para responder al objetivo propuesto, se plantea la revisión y análisis de las referencias aparecidas en “La Gazeta de Madrid” entre el 9 de Febrero de 1751 y el 19 de Noviembre de 1926 mediante la búsqueda en el servicio de Hemeroteca Digital de la Biblioteca Nacional.

El proceso de recogida de la información ha consistido en la búsqueda en la hemeroteca digital con palabras claves (categorizadas “ex profeso para la rentabilización de la búsqueda de datos: nodriza, expósito), la lectura del artículo y posterior transcripción del artículo y lectura en profundidad, cumplimentación de las fichas y categorización en sección del periódico y categorización en función de los aspectos tratados y por último el análisis e interpretación de la información encontrada. RESULTADOS Y SU DISCUSIÓN Tras la búsqueda realizada en “La Gazeta” utilizando la base de Datos de la Hemeroteca de la Biblioteca Nacional, encontramos 130 referencias distribuidas en el espacio estudiado que responden a aspectos relacionados con las casas de Expósitos. Respecto a las normas legislativas, es compleja la categorización en “La Gazeta” en todas sus épocas debido a que el periódico va a conservar durante la mayor parte del siglo como un noticiero general que refleja los intereses del gobierno, y al respecto de las leyes, podían ser publicadas de diversos modos y no necesariamente en la Gazeta, en el pese a que se publicaban algunas normas jurídicas de distinta jerarquía legal, no figuraban todas las disposiciones legales (Bobillo de la Peña, 2008). No obstante, realizando un análisis cuantitativo el 19% de las referencias (15) corresponderían a normas legislativas propiamente de carácter de Real Orden y/o Leyes; debido a este escaso número se ha realizado la categorización de forma conjunta. Aspectos sociodemográficos. A pesar de que las muertes de niños habían atraído la atención de los tratados médicos desde los tiempos antiguos, los primeros intentos de cuantificar la mortalidad infantil

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Cultura de los Cuidados aparecieron durante el siglo XVII (Brosco, 1999) (Hunt, 1974), y en el siglo XIX, aumentaron las estimaciones de mortalidad infantil basándose en registros de cementerios y calculados como porcentajes del total de muertes en la comunidad. (Brosco, 1999). A principios del siglo XIX una serie de reformadores de la salud pública francesa, comenzó a aplicar los datos de salud a los problemas sociales como la delincuencia y la pobreza, y es a partir de ese momento cuando la tasa cruda de mortalidad fue considerada y aceptada como una medida de pobreza y condiciones insalubres de salud. Posteriormente, a finales del siglo XIX se consideraría la tasa de mortalidad infantil como un indicador más fiable del nivel de salud y bienestar social (Brosco, 1999). En España, hasta el siglo XIX la Iglesia mantuvo el control demográfico de los diferentes municipios, hasta el año 1833 se insta a los diferentes municipios a que se cree un nuevo modelo de registro de la población. (Gómez García, González Galán, & González Castillo, 2003). Teniendo en cuenta que las teorías fisiocráticas consideraban que el aumento de habitantes contribuía al enriquecimiento del país (Hernando Garrido), la media de hijos en la familia premoderna debía enfrentarse con elementos negativos que indicaban que su número fuera elevado; por un lado el largo intervalo entre nacimientos; el aumento de la edad de acceso de matrimonio; la elevada mortalidad infantil debido a que junto con los agentes de mortandad que afectaban a la población en su conjunto, la población infantil presentaban mayores peligros: parásitos, infecciones, así como los problemas en el parto (fiebre puerperal, etc.) (Bel Bravo, 2000). Previo al inicio del desarrollo de la pediatría, las necesidades médicas de los lactantes y los niños fueron proporcionados por familia60

res, amigos y parteras; no obstante, el aumento del interés por las elevadas tasas de mortalidad (Becket Mahnke, 2000), y siendo la principal causa de mortalidad en la época la diarrea que se relacionaba en un gran número de casos con el abandono de la lactancia natural y la introducción de leches artificiales, algunos médicos, con el fin de promover la lactancia materna, solicitaban una legislación que prohibiera la venta de alimentos infantiles comerciales y permitiera sancionar a las madres que no amamantaran a sus hijos (Brosco, 1999). La disminución de la lactancia materna en las sociedades industriales occidentales es parte del proceso por el que, desde el siglo XVI, las mujeres han perdido el control de sus cuerpos como figura simbólica e institucional, debido a la medicalización de la reproducción, y su subordinación a la ideología y las formas de relación industrial (Maher, 1992). Las elevadas tasas de mortalidad infantil en el siglo XIX, principalmente debido a la alimentación infantil artificial, fue un factor importante en el desarrollo de la especialidad pediátrica, siendo la superación de este obstáculo la primera misión de los pediatras. No obstante, pese a la importancia de la lactancia, muchas mujeres no amamantaban a sus hijos, y si no se disponía de una nodriza, los padres confiaban en diversos brebajes de valor nutritivo dudoso (Becket Mahnke, 2000). No obstante, no sólo las razones médicas e higiénicas justifican la disminución de la mortalidad infantil, sino que debe de tenerse en cuenta el aumento de los cuidados y el cese del infanticidio tolerado (Bel Bravo, 2000), que tiene ejemplos como hasta el siglo XIX los artesanos franceses enviaban sus hijos con las nodrizas y luego dejaban de pagarlas, como motivo de elección debido a que la muerte de uno podía preservar la vida de los mayores

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Cultura de los Cuidados (Herrera Feria, 2003). Ante las elevadas tasas de mortalidad de los niños criados en el campo en la Inglaterra del siglo XIX, la clase médica inglesa lidiaron con la responsabilidad del “infanticidio”, planteando un discurso contra las “criadoras de niños” que reflejan las preocupaciones y prejuicios de sus editores, indicando su superioridad social, sexual y racial frente a las mujeres empresarias y la preocupación respecto a la incompetencia de las madres de clase obrera, y basándose en el altruismo y el deseo de una mayor respetabilidad profesional, los reformadores médicos llegaron a culpar a amas de cría de la corrupción de las mujeres de la clase trabajadora, por lo que sugería que el castigo y no una extensa reforma social, eliminaría el problema (Homrighaus, 2001). Los niños abandonados en la casa de expósitos eran considerados como niños sin futuro, debiendo tenerse en cuenta que la mortalidad era un hecho presente en la sociedad del Antiguo Régimen, mucho más a una población gestada en situaciones precarias y abandonada posteriormente (Quintana Andrés & Lobo Cabrera, 1996). Los dos problemas más graves de los lactantes eran la alimentación artificial ante la falta de nodrizas y el sistema de conducción de niños hasta las inclusas con índices de mortalidad muy elevados, en los que el 79% de los niños sucumbían en el hospicio o los domicilios de las nodrizas, la mayoría antes de los dos años, cifra que era habitual en otros centros del país mientras que entre los hospicianos mayores de 7 años, la mortalidad rondaba casi el 20%, sin olvidar que en la España de los siglos XVII y XVIII la mortalidad infantil rondaba el 61% (Hernando Garrido). No obstante existen excepciones como en Las Palmas, con tasas del 25% justificada por la benignidad del clima y por los recursos de los que disponía la casa cuna y los cuidados

proporcionados por las amas de cría (Quintana Andrés & Lobo Cabrera, 1996). El uso de nodrizas, era arriesgado por causas como el maltrato de los niños, la transmisión de enfermedades, la dilución de leche o que algunas tenían tan poca leche que los niños no pudieron prosperar (Barness, 1991). Pero básicamente el problema fundamental eran las dificultades de las amas para atender a un número excesivo de bebés y la causa fundamental era el escaso salario ofertado (Borrell Sabater, 1995), por lo que en ocasiones como indica Herrera Feria, la presencia de nodrizas que lactaban en pueblos o “in situ” era una constante en el funcionamiento de las casas (Herrera Feria, 2003). Estos aspectos demográficos se van a ver reflejados en “La Gazeta”, con referencias cuyo tema principal son aspectos demográficos. Cinco de ellas son recapitulaciones de nacimientos y defunciones en diferentes poblaciones europeas así como el número de expósitos (Paris, La Habana, Florencia, Viena y Tarragona). La Gaceta de Madrid del 28 de Junio de 1835 se hace eco de la publicación en la Revue encyclopéaique de las discusiones en Francia por el elevado número de expósitos con un aumento progresivo de abandonos en las casas de expósitos, así como el difícil futuro que les espera a estos niños si son capaces de llegar a la edad adul-

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Cultura de los Cuidados ta debido a las elevadas tasas de mortalidad y que se puede sintetizar en la frase de Malthus como medida de control poblacional “Para impedir el aumento de la población general de un país, una persona indiferente en la elección de los miembros no podría hacer cosa mejor que abrir un número suficiente de asilos donde los niños serían recibidos sin distinción ni límite” (Gaceta de Madrid núm. 179, de 28/06/1835, páginas 715 a 716). La importancia de las elevadas tasas de mortalidad en las inclusas y la búsqueda de causas y soluciones será objeto de estudio por la clase médica, apareciendo en la Gazeta en 1801 la reseña de la publicación del libro “Causas prácticas de la muerte de los niños expósitos en sus primeros años; remedio en su origen de tan grave mal, y modo de formarlos útiles a la religión y al estado, con notable aumento de la población, fuerzas y riqueza de España: por D. Joaquin Javier de Uriz, Arcediano de Tabla y Canónigo de la santa iglesia de Pamplona” que indica “…se demuestra con la práctica de largos años que por este sistema se liberta de la muerte a millares de inocentes que antes perecían sin que pudiese remediarlo el celo y caridad de los que tienen a su cargo las inclusas.”(Gaceta de Madrid núm. 179, de 28/06/1835, páginas 715 a 716 (Gaceta de Madrid núm. 92, de 25/09/1801, páginas 999 a 1000) Aspectos socioeconómicos. El mantenimiento económico de las casas de expósitos, y de los usuarios es un factor redundante en el devenir de los años y siendo el objeto de diferentes estudios. Las inquietudes de los gobiernos ilustrados por los niños abandonados dieron lugar a una numerosa legislación para crear, mantener y potenciar estas instituciones (Sánchez Leonato, 2006), procediendo los recursos en ocasiones de los dona62

tivos realizados por los fieles a la Iglesia de la Victoria o las mandas testamentarias; e incluso donaciones y privilegios por parte de la casa real (de Arana Amurrio, 2012). En Cáceres el hospicio de la ciudad en el momento de su apertura es sostenido por fondos públicos y por donativos, para posteriormente hacerse cargo de la finanzas la Junta de Caridad, y a su vez ésta dar cuentas del estado del establecimiento al Ayuntamiento (Gómez García, González Galán, & González Castillo, 2003). En Jaén, la situación económica de la Casa siempre fue deficitaria, siendo la norma general durante la existencia de la Casa de Expósitos fue semejante: gran número de expósitos, pocas rentas y pocas y mal pagadas nodrizas (Cabrera Espinosa, 2012), situación similar aparecían en Plasencia y con el fin de paliar el problema se estableció en la casa una fábrica de paños y otra de lienzos, siendo la producción en parte vendida directamente en la ciudad y por otra parte entregada a otros revendedores (Sánchez Leonato, 2006). No obstante no eran las únicas instituciones que reflejaban el nivel de pobreza: Ante la situación de pobreza generalizada en el siglo XIX aparecen iniciativas municipales que intentaban paliarlos, como el caso del ayuntamiento de Moguer que tenía ayudas permanentes como la ayuda a la lactancia aparecida a partir de 1883 y que se podía solicitas en caso de enfermedad de la madre y siempre que el padre careciese de recursos, o la recogida de los niños abandonados en la Casa de Expósitos (Moreno Hinestrosa, 1988). Las condiciones de vida y el nivel de pobreza repercutía en los ingresos en los Hospicios, así en Plasencia los ingresos se producían mayoritariamente durante los meses invernales de enero a marzo, fruto de las concepciones primaverales-estivales; y estarían relacionadas con el paso del año

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Cultura de los Cuidados agrícola, y por lo tanto con razones laborales y alimenticias, con un mínimo en verano, cuando los jornaleros tenían salario para poder mantener a sus hijos (Sánchez Leonato, 2006). Esta situación de crisis económica tendrá repercusión en el mercado de nodrizas (Tarifa Fernández, Morales Romero, & García García, 1991), produciéndose situaciones de impago a las nodrizas (Sánchez Leonato, 2006) y cambios en la planificación del proceso alimenticio como el producido en Cáceres, en el que si bien desde la apertura del hospicio quedaba establecido que todos los niños debían ser alimentados por nodrizas, pronto se dio cuenta que esto era demasiado gravoso, estableciéndose como alternativa a las nodrizas la posibilidad de lactar niños en sus casas y la necesidad de controlar a las mismas por la Junta de Caridad, aunque persiste la falta de nodrizas para cubrir las necesidades de los infantes (Gómez García, González Galán, & González Castillo, 2003). Respecto a la financiación de las Casas de Expósitos, podemos encontrar en “La Gazeta” diferentes normas legislativas en diferentes países que supone la aportación de ingresos provenientes de “abintestatos” o personas que mueren sin realizar testamento o sin herederos directos, que van destinados al mantenimiento de las casas de expósitos en Portugal (Gaceta de Madrid núm. 80, de 05/10/1787, páginas 665 a 666), o aportaciones extraordinarias del Parlamento irlandés que se suman a la tasa sobre el alquiler existente para el sostenimiento de la Casa de Expósitos(Gaceta de Madrid núm. 22, de 17/03/1786, páginas 183 a 184). No obstante, ha de tenerse en cuenta que el mantenimiento de las casas supone un coste elevado no solo en la manutención, sino en el mantenimiento de ropas, sueldos y personal. En “La Gazeta” aparece la referencia en 1786 al coste por huérfano en Viena que

alcanza 208.800 reales anualmente (Gaceta de Madrid núm. 96, de 30/11/1784, páginas 982 a 983), debiendo tenerse en cuenta que el estado asume los gastos de los entierros de los niños expósitos fundamentado por la obligación de este de mantenerlos (Gaceta de Madrid núm. 68, de 26/08/1785, páginas 549 a 551). Al mismo tiempo, en nuestro país podemos encontrar referencias a finales del Siglo XVIII que indican que para el mantenimiento de las casas como la de Zamora, se establece la creación de fábricas textiles, que además de proporcionar productos a la casa de expósitos permite su venta y la obtención de beneficios económicos (Gaceta de Madrid núm. 8, de 28/01/1800, página 74.) Dada la importancia del elevado número de expósitos y el mantenimiento de las casas observamos que a nivel legislativo, los temas más numerosos son los aspectos económicos para el mantenimiento de las casas de expósitos y los relacionados con aspectos sociolaborales del personal (convocatorias, ventajas y condiciones). Encontramos referencias respecto a las dificultades económicas existentes y a la búsqueda o reasignación de fondos desde otras partidas presupuestarias o las dádivas proporcionadas por la realeza en conmemoración de festividades como el aniversario de la Reina. Así, el 8 de Marzo de 1809 encontramos la orden de D. José Napoleón que proporciona la renta del antiguo tribunal de la Inquisición al mantenimiento de la Casa de Expósitos (Gaceta de Madrid núm. 67, de 08/03/1809, página 355). La política favorecida por la ocupación francesa se concretó en una racionalización de los recursos materiales y asistenciales que tenían a cargo la asistencia del expósito; así con medidas como las publicadas el 21 de Julio de 1809, se regula para el mantenimiento de los fondos de las instituciones dedicadas a la aten-

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Cultura de los Cuidados ción a la pobreza (Gaceta de Madrid núm. 234, de 21/08/1809, página 1044.) (Olagüe de Ros & Vallecillo Capilla, 1985-1986),. Si bien desde el siglo XV fueron las jerarquías eclesiásticas quienes acometieron con prodigalidad las fundaciones de niños expósitos, sería Carlos IV el mayor defensor de la infancia abandonada (Hernando Garrido). En 1790 la corona enviaría un cuestionario a todos los obispos diocesanos interesándose por las casas de expósitos y sus reglamentos, elevando una Real Cédula en 1796 por la que legitimaba a todos los niños y niñas expósitos y ordenaba la creación de una casa de expósitos en cada cabeza diocesana. Tras la Guerra de la Independencia, muchas de estas quedarían integradas en hospitales y hospicios y posteriormente, pese a la promulgación de la Ley General de Beneficencia, Fernando VII concedería mayores competencias a la iglesia (obras pías en forma de Sociedades de Señoras, Juntas de Damas de Honor y Mérito y Damas de la Caridad) (Hernando Garrido). Dentro de estas donaciones, destacan las normas emanadas con motivos específicos como Aniversarios por el que la Reina proporciona donaciones a Casas de Expósitos en apuros: “En celebridad de los días de nuestra augusta y virtuosas Reina Doña María Josefa Amalia de Sajonia, y para el alivio de varios establecimientos de beneficencia y casas de misericordia y expósitos, se han librado por el Excmo. Sr. D. Manuel Fernández Varela, Comisario Apostólico general de la Sta. Cruzada, 159 duros de los fondos del Indulto cuadragesimal, cuyo pormenor se especificará en este periódico.”(Gaceta de Madrid núm. 35, de 20/03/1828, página 140). No obstante, no van a ser éstas las únicas fuentes de ingresos, ya que a través de normas legislativas se proporciona la aportación de ingresos destinados previamente a otros fines como la 64

reorganización de recursos eclesiásticos (canongías, canonicatos, etc.) que son redirigidos al mantenimiento de las casas de expósitos, tal como ocurre en Salamanca (Gaceta de Madrid núm. 211, de 30/07/1810, página 938) o Ávila por nombrar dos situaciones (Gaceta de Madrid núm. 190, de 09/07/1810, página 824.) No obstante, ha de destacarse el papel fundamental otorgado a la Iglesia, y más concretamente a los obispados y justificado por la sumisión y respeto que les deben los fieles, en el control gubernativo y económico de las casas de misericordia y de expósitos con el fin de alcanzar mayor prosperidad. Ya desde el siglo XV fueron las jerarquías eclesiásticas, más que la monarquía, quienes acometieron con prodigalidad las fundaciones de niños expósitos, junto con otras contribuciones más modestas por parte de cabildos catedralicios y órdenes religiosas (Hernando Garrido) (Quintana Andrés P. C., 2003). En este sentido, “La Gaceta” publica en Septiembre de 1816 una circular del Rey, que ante la situación de las diferentes casas de expósitos indica a los Arzobispos y Obispos que velen y se ocupen del gobierno y la economía de éstas (Gaceta de Madrid núm. 113, de 12/09/1816, páginas 994 a 995). Dentro de este control eclesiástico, podemos observar como con el fin de poder remediar los problemas existentes en las diferentes inclusas, se plantea la necesidad de poder conocer la situación real de cada una de ellas, planteándose la creación de una junta gestora, que permita la elaboración de una memoria sobre el estado de los establecimientos y plantee las mejoras o reformas que reputen necesarias (Gaceta de Madrid núm. 53, de 24/04/1824, páginas 215 a 216). En el aspecto económico se debe destacar las referencias a las tasas satisfechas por los pueblos que no contaban con Casas de Expósitos a aquellos en que estaban situa-

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Cultura de los Cuidados dos, encontrándonos sentencias en las que se justifica este estipendio y se promueve una regla que permita un traslado en condiciones adecuadas y el pago de cuatro ducados para el posterior mantenimiento del menor (Gaceta de Madrid núm. 87, de 22/07/1817, páginas 770 a 771). La distribución de los recursos a nivel municipal no está exenta de situaciones conflictivas entre diferentes poblaciones o hechos que pueden ser referidos como abusos, pudiendo encontrar en diferentes momentos sentencias referidas a litigios entre poblaciones o búsqueda y análisis de posibles hechos delictivos como los descritos en Cuenca (Gaceta de Madrid núm. 4920, de 04/03/1848, página 1) o El Bonillo (Gaceta de Madrid núm. 55, de 24/02/1870, página 2. Departamento: Ministerio de la Gobernación) entre otros. Dado el elevado número de expósitos usuarios de los servicios se produce un crecimiento en el número de establecimientos y mejoras continuas en las casas para mejorar las condiciones de vida de las personas usuarias. Estas construcciones van a convertirse en referentes en las diferentes poblaciones suponiendo la continua mejora de las condiciones de edificación (Kahn, 2002). El uso de bienes públicos y la necesidad estatal para el mantenimiento se refleja en diferentes normas, encontrando referencias que indican las mejoras en la construcción de nuevas casas, y la disminución de las complicaciones en los traslados (Gaceta de Madrid núm. 50, de 24/06/1800, página 545). No obstante, en ocasiones, el número de casas seguía siendo insuficiente, destacando situaciones como en Estrasburgo, que supuso el acogimiento por parte de familias de niños expósitos dadas las condiciones existentes en ella (Gaceta de Madrid núm. 75, de 18/09/1798, páginas 772 a 773). En el devenir de los años, se hace necesario el mantenimiento y amplia-

ción de las casas. Así, la Gazeta se hace eco del incendio que asola la casa de expósitos de Valladolid, cuantificando los daños en varios miles, licitaciones de obras nuevas o la ampliación de casas existentes (Gaceta de Madrid núm. 3342, de 11/11/1843, página 3) ampliando los espacios consagrados. No obstante, hemos de tener en cuenta se hace necesaria la búsqueda de otros recursos filantrópicos para el mantenimiento de las casas y debiendo tenerse en cuenta que el pago de los asistentes, médico y nodrizas consumían los ingresos de la entidad, lo cual periódicamente debía recurrir a limosnas para intentar sanear su economía (Quintana Andrés P. C., 2003). Dentro de estos aspectos caritativos encontramos artículos o situaciones no referidas únicamente a sufragar los costes del mantenimiento de las casas, sino situaciones en la que aparecen donaciones en el momento en que los usuarios han abandonado el centro, y les permite mejorar o afrontar situaciones en la vida adulta (Gaceta de Madrid núm. 147, de 27/05/1863, páginas 3 a 4.) La práctica de la caridad se convirtió en el factor primordial de la de creación de hospitales y otros recursos como casas de expósitos; y la caridad asistencial era ejercida sobre una amplia fracción de la sociedad caracterizada por la pobreza, marginación, etc. En general, la pobreza y la marginalidad auspiciada por un sistema distributivo injusto fue usada por éste para justificar su propia redención y afianzamiento en el modelo de formación social impuesto (Quintana Andrés P. C., 2003) Los grupos más pudientes y el patriciado urbano serán los principales implicados en el fomento de los hospitales y la red asistencial como forma de conjurar la amenaza social de desposeídos por las injustas condiciones de distribución de las rentas (Quintana Andrés P. C., 2003). Hacia finales de la década de los 70,

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Cultura de los Cuidados Carlos III comenzó a impulsar la creación de las Diputaciones de Caridad, instituciones de carácter vecinal que tenían entre sus misiones crear escuelas y entidades caritativas en los barrios, con escuelas orientadas a la orientación básica, motivo que propició a instancia de la Sociedad Económica Matritense, la creación de Escuelas Patrióticas, más especializadas y ligadas a la enseñanza y educación de las niñas, con vistas a familiarizarse con algún oficio, y de las que se harían cargo la Junta de Damas de la Sociedad Económica Matritense (Ortega López, 1988). Junto a estas iniciativas, otras iniciativas de la Junta de Damas supusieron avances importantes en otros ámbitos. En 1792, elevaron al Rey una propuesta en la que daban cuenta del lamentable estado de la Inclusa Madrileña y de la necesidad de reorganizar esa institución. La aceptación regia supuso un cambio en el funcionamiento de la misma: el incremento de la higiene de los niños y de las habitaciones, junto con un servicio médico permanente y la selección de amas de cría, permitieron que descendiera acusadamente en el centro, posibilitando un incremento de la esperanza de vida de los niños de Madrid; en su mayoría, hijos de las clases de menestrales y pobres. Dados estos espectaculares resultados, se apresuraron a seguir otras instituciones del país los métodos de reorganización y educación empleados en la Inclusa madrileña (Ortega López, 1988). Uno de los aspectos fundamentales para el mantenimiento de las casas de expósitos va a ser la búsqueda de recursos, teniendo como punto fundamental el aspecto caritativo, que puede enmarcarse o relacionarse con la influencia de la ideología cristiana. Es por ello que es frecuente encontrar diferentes artículos que inciden en este punto, en el que se refiere donaciones de aspectos materiales como ropa y telas para la vestimenta de los ni66

ños y niñas expósitos como del personal que allí trabaja (Gaceta de Madrid núm. 61, de 02/03/1809, página 332). Dentro de la estructura social de la época, dado el número elevado de expósitos existentes en la época, se convierte en un elemento importante dentro de la sociedad, siendo objeto, no sólo de discursos sobre su necesidad, sino en objeto, como se ha comentado previamente de normas legislativas propias (Gaceta de Madrid núm. 82, de 28/08/1801, página 904). A nivel caritativo, también es reseñable la gran cantidad de actos sociales que con este fin aparecen anunciados en La Gazeta. Así podemos encontrar desde bailes de máscaras benéficos a representaciones líricas y teatrales (Gaceta de Madrid núm. 1168, de 09/02/1838, páginas 1 a 2), corridas de toros y bailes (Gaceta de Madrid núm. 1347, de 26/07/1838, página 2) para sufragar los costes de las casas. Las funciones benéficas a favor de estas obras no sólo indican la recogida de fondos, sino que por las características de las noticias publicadas, indican que en estas ocasiones se convierten en un acontecimiento social de la clase elevada de la sociedad (Gaceta de Madrid

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Cultura de los Cuidados núm. 1557, de 19/02/1839, página 2). Referente a la visibilidad social, es fundamental la relación existente desde los diferentes monarcas que reinan en este periodo en España. Encontramos referencias a visitas regias a diferentes establecimientos (Gaceta de Madrid núm. 159, de 29/12/1827, página 632), prebendas en ocasión de aniversarios o acontecimientos reales, donaciones de objetos para rifas (Gaceta de Madrid núm. 2024, de 20/05/1840, página 4) o incluso el nombramiento de la Reina como Presidenta de la Junta de Damas de la Sociedad Económica de Cádiz y de Maternidad y Expósitos (Gaceta de Madrid núm. 35, de 04/02/1863, página 4. ). Respecto a las rifas, si ya se ha indicado la importancia en la recogida de fondos, debemos reflejar cómo se produce una institucionalización de éstas en fechas próximas a la Navidad. A principios del año 1763 el Marqués de Esquilache, tras contar con la venia real, se dispuso a instalar la Lotería en España, publicando el 11 de Octubre de 1763 la Gaceta de Madrid el anuncio para concretar la fecha del primer sorteo (Altabella, 1962). En el devenir de los años se modifica las cuantías de los premios pero se mantiene que “El objeto de esta rifa es piadoso, como que el producto de la venta de billetes, ha de invertirse en provecho de los desvalidos e inocentes seres que alberga y acoge la Inclusa de esta Corte, y por lo tanto es de esperar que el público secundará tan buen deseo, haciéndose en comprarlos una limosna con probabilidad de obtener una recompensa material de gran valor, además de la que siempre merecen los actos benéficos, y experimenta la conciencia del que los efectúa a impulsos de la pura caridad.”. Las rifas a mediados del siglo XIX invaden la sociedad Española, siendo regulada por el gobierno la no autorización de rifas que atendiesen al culto o a la Beneficencia, de-

biendo pagar el 25 por cien de sus productos a la Hacienda (Altabella, 1962). A lo largo del periodo estudiado se van a publicar en “La Gaceta de Madrid” diversas convocatorias de rifas con fines piadosos y que se desarrollan en diferentes momentos y lugares, como en Mallorca en 1858 (Gaceta de Madrid núm. 232, de 20/08/1858, página 4). Para este tipo de rifas, se requería autorización gubernamental siendo necesario el pago de impuestos, pudiendo como aparece publicado en 1789, ser denegada o retirada la autorización (Gaceta de Madrid núm. 9, de 09/01/1876, página 69. Departamento: Ministerio de Hacienda). Aspectos educativos. Las casas de expósitos e inclusas, van a tener un papel fundamental en el proceso educativo de éstos. No sólo se centran en aspectos teóricos, sino que van a permitir a los niños y niñas aprender un oficio favoreciéndose en ocasiones la construcción de fábricas dependientes de las inclusas para este fin, e incluso hornos y abatanes para telas, siendo reflejadas en normativas como la Ley V de la Novísima recopilación. (Sevilla Bujalance, 2001). No obstante, en un momento histórico en que existe una elevada tasa de analfabetización en la población, las inclusas dedican esfuerzos a la formación básica del alumnado y alumnos que deben superar diferentes exámenes (Sevilla Bujalance, 2001). Los resultados de las diferentes pruebas se reflejan en la Gaceta de Madrid como las realizadas en Plasencia (Gaceta de Madrid núm. 71, de 31/08/1802, páginas 872 a 874). Aspectos laborales. En las normas legislativas publicadas en “La Gazeta de Madrid”, con el objeto de regulación de la sociedad encontramos, aspectos laborales

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Cultura de los Cuidados como convocatorias de diversas plazas vacantes como los médicos y los requisitos a cumplir (Gaceta de Madrid núm. 293, de 20/10/1861, páginas 2 a 3. Departamento: Ministerio de la Gobernación) debido a que el mantenimiento de la población huérfana no se limita únicamente a la creación de estos edificios, sino que son necesarias personas que permitan la crianza, cuidado y educación. Una de las figuras clave era la nodriza. En el mundo medieval ya existen constancias de las actividades y ocupaciones de la mujeres en las villas: trabajando en el campo y participando en la gestión del mundo rural, comercializando productos del campo y artesanales, trabajando en el servicio doméstico y como encargadas del abastecimiento de la casa para el sustento cotidiano de las familias (López Beltrán, 2010). División sexual del trabajo que se ve reflejado en los textos normativos, al definirse los espacios de sociabilidad femenina, los lugares comunes de las mujeres, determinados por las tareas reproductivas y productivas comunes (López Beltrán, 2010). En el siglo XIX, el oficio de nodriza estaba normalizado y existían agencias de colocación específicamente, y la prensa de la época aparecen anuncios con ofertas y demandas, siendo uno de los frentes en los que los médicos intervendrán convirtiendo en asunto público una actividad hasta entonces privada, al ser considerado un asunto de salud pública, debido a las precarias condiciones de vidas de las nodrizas (Fuentes Caballero M. T., 1997). En las nodrizas, se establece diferencias en la valoración del trabajo de una mujer u otra en función de su origen o dónde desarrollaban su labor. Los talleres artesanales y pequeños comercios siempre habían contado con el trabajo de las mujeres se compatibilizaba con la crianza, reforzando la vida familiar al concentrar en el hogar los esfuerzos de sus miembros. 68

Mientras que el trabajo de las obreras y de las campesinas que se dedicaban al oficio de nodriza presentaba como aspectos peligrosos que la mujer se alejaba del hogar y dejaba a la prole en situación peligrosa desde el punto de vista físico y moral (Fuentes Caballero M. T., 1997). Otro aspecto importante que ha de tenerse en cuenta es la necesidad de subsistencia frente a la ausencia del marido donde un colectivo importante de mujeres se convierten en cabezas de familia, planteando cuestiones como el medio de subsistencia, siendo fundamental el rol de la mujer como elemento de supervivencia del grupo doméstico y el servicio doméstico uno de los medios de vida más comunes para los estratos sociales más bajos siendo los puestos de asistenta, costurera o nodriza, ejemplos de las profesiones femeninas del antiguo régimen (Gálvez Ruiz, 2000). Las nodrizas de las inclusas españolas estaban mal pagadas cobrando menos que las amas particulares por lo que si tenían una oferta mejor devolvían a los expósitos, siendo frecuente que utilizaran a los niños expósitos para que no se les retirara la leche, y además en múltiples ocasiones no se pagaba con regularidad (Rodríguez Martín, La inclusa de Pontevedra, 2003). Aspectos económicos que influían en la supervivencia de los expósitos al ser las amas de cría el pilar en el que se cimentaban los Hospicios (Quintana Andrés & Lobo Cabrera, 1996). La demanda urbana de nodrizas favoreció el surgimiento y consolidación de una corriente migratoria de pasiegas a distintas ciudades pero fundamentalmente a Madrid (Sarasúa, 1994), aunque este proceso migratorio no es exclusivamente español (van de Pol & Kuijpers, 2005) (López Vieira, 2003). Dentro del ámbito laboral destaca el rol fundamental de las nodrizas, bien internas o externas que van a satisfacer el alimento de los infantes

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Cultura de los Cuidados (Gaceta de Madrid núm. 169, de 18/06/1859, página 4). Otra categoría laboral fundamental por la función educativa es la de Maestros y maestras. Se encuentran en el diario ofertas de trabajo para cubrir una plaza de maestra interna para “la enseñanza de las expósitas o educandas en las labores de aguja de punto y de costura, en leer y escribir (en esto habrá algún disimulo), en buenas costumbres civiles y morales, y en doctrina cristiana” encontrando que el salario proporcionado será “habitación desnuda, ropa limpia y cosida, médico, cirujano y botica, comida y 5 rs. diarios”( Gaceta de Madrid núm. 20, de 11/03/1803, página 211). Desde el 27 de Noviembre de 1795 aparecerán publicados en la Gaceta los anuncios de vacantes de sanitarios, pudiendo extraerse los requisitos necesarios, las obligaciones y los sueldos de la época; observándose la progresiva importancia de la formación académica a la clase médica (Martínez González, 2003). En la Gaceta de Madrid en el período estudiado encontramos diferentes ofertas y convocatorias de plazas y los contenidos de la oposición (Gaceta de Madrid núm. 293, de 20/10/1861, páginas 2 a 3). Uno de los aspectos encontrados en las normas legislativas son los beneficios a las trabajadoras de los centros, como la exención de retención de impuestos a las nodrizas; así en la Norma publicada en 1892 se valora la importancia de la labor de las nodrizas y la consideración de su trabajo como un jornal ( Gaceta de Madrid núm. 240, de 27/08/1892, página 773). No sólo se hablará de remuneración económica, sino que en el global de normas legislativas aparecerán otro tipo de remuneraciones o beneficios como la exención de tasas para la expedición de documentos como las Fe de Vidas.”(Gaceta de Madrid núm. 277,

de 04/10/1918, página 38.) La relación laboral existente entre los diferentes profesionales que prestan servicio en las casas inclusas, incluyendo las familias acogedoras, no se limita únicamente a una remuneración económica, sino que encontramos referencias en diferentes artículos y normas legislativas a prebendas o pagos en especies que favorecen y mejoran la relación laboral. Encontramos una primera referencia respecto a la modificación en París respecto al Reglamento a favor de los niños expósitos, en el que además de determinar la cantidad económica a recibir por parte de la familia, esta es beneficiada al ser sustituido el hijo propio por el niño acogido en el sorteo de Milicias (Gaceta de Madrid núm. 29, de 16/07/1765, páginas 229 a 231). En nuestro país aparece una circular del Ministerio de la Guerra que conceptúa como hermanos de una misma familia, a los expósitos acogidos antes de los tres años (Gaceta de Madrid núm. 320, de 16/11/1926, página 924). Por otro lado, respecto a la figura de la nodriza, además de recibir un estipendio económico, esta remuneración visto que pueden estimarse como pensiones alimenticias, y al considerarse la importancia del servicio, y dado que son considerados como salarios, se les exime del pago de impuestos y retenciones (Gaceta de Madrid núm. 240, de 27/08/1892, página 773). Aspectos médicos. La divulgación de la prensa en la sociedad española del siglo XVIII y la creciente ampliación del número de socias suscriptoras de alguna de las publicaciones, permitieron también la difusión de los nuevos planteamientos que se estaban generando sobre la capacidad y la educación de las mujeres, convirtiéndose los periódicos es un medio útil como divulgador de los principios que se promovía la Ilustra-

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Cultura de los Cuidados ción para la educación de las mujeres (Ortega López, 1988). Pese a que la lactancia como problema ya había aparecido en algunos textos del siglo XVI, será a partir de la ilustración y la publicación del “Emile” de J.J. Rousseau cuando empiezan a proliferar los “apóstoles de la maternidad”. Los ideales ilustrados en pos del higienismo y de la prevención provocaron un importante cambio ideológico que supondría en el devenir de los que la pediatría se desgajara de la obstetricia-ginecología junto con el cambio de concepción de la infancia (Hernando Garrido). En el siglo XIX los discursos médicos en torno a la higiene materno-infantil defienden la lactancia materna y la necesidad de acabar con la figura de las nodrizas, convirtiéndose la literatura de divulgación de consejos médicos sobre higiene doméstica en uno de los mecanismos con que se intentó cambiar la conducta higiénica en relación al niño y que se ligó a las necesidades demográficas de los estados y la ascensión de la profesión médica que intentaba hacerse un lugar y ejercer su influencia en la sociedad (Fuentes Caballero M. T., 1997), incluyéndose el discurso respecto a la población en el marco del progresivo proceso de intervención de los médicos en la sociedad en general y en los intentos de transformar su discurso en hegemónico (Bernabeu Mestre, 2002). Estos médicos higienistas fueron los mayores divulgadores de normas higiénicas y consejos de todo tipo, no sólo dirigidos a evitar las malas condiciones laborales, sino también dedicados a modificar hábitos y actividades en el ámbito privado, donde siempre los conocimientos y la experiencia de las mujeres habían tenido lugar, siendo las destinatarias de estas publicaciones las madres de familia, cuyo papel auxiliar en la prevención de la enfermedad y la mortalidad infantil es fundamental sobre todo en los núcleos industriales dónde las 70

condiciones de vida y de salubridad en las que vivía la población (Fuentes Caballero M. T., 1997). La literatura de popularización higiénico-sanitaria se proponía dar a conocer entre la población los conceptos y prácticas de la medicina científica para que aquella adecuase sus comportamientos a los postulados científicos, pretendiendo para ello luchar contras las causas de la enfermedad y la muerte (Bernabeu Mestre, 2002). En 1900 se apuntaba como causas de la mortalidad infantil bajo el epígrafe de causas antihigiénicas la falta de cuidados, la mala lactancia, el destete mal dirigió y la deficiente asistencia médica, que incluía la pasividad punible, la llamada tardía al médico, la medicina casera y las preocupaciones populares (Bernabeu Mestre, 2002). Ante la evidencia de la existencia de las nodrizas, y debido a que su prohibición podría suponer una catástrofe demográfica, se planificó el control y la reglamentación de su contratación. Estos esfuerzos higienistas, se puede inscribir en una política global destinada a hacer desaparecer conductas supersticiosas, creencias erróneas, etc. que no se dirigían únicamente a las nodrizas sino que su objetivo era institucionalizar la figura del médico como la única capaz de aconsejar, vigilar y valorar las condiciones en que se producía no sólo la lactancia, sino el embarazo, el

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Cultura de los Cuidados parto y la crianza en general (Fuentes Caballero M. T., 1996). Por otro lado, la importancia de las medidas higiénicas y el mantenimiento de las casas de expósitos son objeto de investigación y estudio por parte de los profesionales sanitarios. En este período encontramos en “La Gazeta” referencias a presentaciones y libros respecto a las condiciones de los cuidados a los niños expósitos que incluyen aspectos como la elección y construcción de las inclusas, elección de las amas y aspectos respecto al cuidado de los infantes (Gaceta de Madrid núm. 82, de 28/08/1801, página 904) CONCLUSIÓN La prensa detecta la importancia social de la nodriza como un elemento normalizado en la sociedad con un papel fundamental en los aspectos demográficos de la sociedad; no obstante, se producirá una caracterización negativa debido a la falta progresiva de la oferta de nodrizas y la aceptación de mujeres con peores condiciones físicas y sociales. Por otro lado, las nodrizas se presentarán como una figura laboral normalizada en el siglo XIX, apareciendo como tal en la prensa como en las normas legislativas en las que se regulan los aspectos del trabajo productivo como el salario, las condiciones laborales y la regulación de las condiciones de trabajo. No obstante, la nodriza se convierte junto al niño/a en el escalón más débil, sufriendo los avatares de la falta de recursos de las inclusas, produciéndose una discriminación fruto de la concepción patriarcal de la sociedad y por el hecho de ser mujer.

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Cultura de los Cuidados

Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo: vestígios da história da profissionalização da Enfermagem no Brasil Escuela de Enfermería de la Universidad de São Paulo: rastros de la historia de la profesionalización de la Enfermería en Brasil School of Nursing, University of São Paulo: traces the history of the professionalization of nursing in Brazil Genival Fernandes de Freitas1, Bárbara Barrionuevo Bonini2, Elaine Corrêa da Silva3, Thaís Araújo da Silva4, Fabíola de Campos Braga Mattozinho5 1

Livre Docente, Departamento de Orientação Profissional da Escola de Enfermagem da USP. Líder do Grupo de Pesquisa História e Legislação da Enfermagem (EEUSP). São Paulo – Brasil. 2

Enfermeira, Mestre e Doutora do Programa de Pós-Graduação em Gerenciamento em Enfermagem da EEUSP. 3

Enfermeira. Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Gerenciamento em Enfermagem da EEUSP. 4

Enfermeira. Mestranda em História e Legislação (EEUSP). 5

Enfermeira. Mestranda em Ética e Legislação (EEUSP).

Cómo citar este artículo en edición digital: Freitas, G.F., Bonini. B.B., Silva, E.C., Araújo, T.A, Mattozinho, F.C.B. (2016). Escuela de Enfermería de la Universidad de São Paulo: rastros de la historia de la profesionalización de la Enfermería en Brasil. Cultura de los Cuidados (Edición digital), 20( 46). Disponible en: < http://dx.doi.org/10.14198/cuid.2016.46.07> Correspondencia: Genival Fernandes de Freitas. Rua Cajaíba, 1130 – CEP 05025-001 – São Paulo – Brasil. Correo electrónico: [email protected] Recibido: 05/19//2015; Aceptado: 20/07/2016

ABSTRACT This paper aims to describe and analyze the contributions of the School of Nursing, University of São Paulo (EEUSP) in the construc74

tion and consolidation of professional nursing in Brazil, since its inception in the early 1940s. This is a socio-historical study on the legacy of the pioneering leaders of Brazilian nursing (Edith de Magalhães Fraenkel and Maria Rosa Sousa Pinheiro) and the examination of the latest contributions from other directors of EEUSP, with emphasis on the following themes: building of professional nursing, consolidation and strengthening of professional nursing education and nursing practices in Brazil. It sas outlined an itinerary of Brazilian nursing through the history of the professional life of Edith de Magalhães Fraenkel and Maria Rosa Sousa Pinheiro, first and second directors of EEUSP. The contributions of EEUSP for the professionalization of Brazilian nursing were numerous, especially in nursing education at the undergraduate and graduate levels and to

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Cultura de los Cuidados strengthening of nursing as a socially and politically relevant practice in the national and international scenes through research and academic production. Keywords: Nursing, Nursing history; Professionalization, Nursing Education. RESUMEN Este trabajo tiene como objetivo describir y analizar las aportaciones de la Escuela de Enfermería de la Universidad de São Paulo (EEUSP) para la construcción y consolidación de la enfermería profesional en Brasil desde sus inicios en la década de 1940. Se desarrolló un estudio socio-histórico sobre el legado de los líderes pioneros de la enfermería brasileña (Edith Magallanes Fraenkel y Maria Rosa Sousa Pinheiro) y sobre el examen de las últimas aportaciones de otros directores de la misma Escuela, con énfasis en las siguientes categorías temáticas: la construcción profesional, consolidación y el fortalecimiento de la educación profesional de enfermería y la práctica de enfermería en Brasil. Fue trazado un itinerario de la enfermería brasileña a través de la restauración de la historia de la vida profesional de Edith Magallanes, primer director de la EEUSP y gestión de Maria Rosa de Sousa Pinheiro, segundo director de la misma institución. Las contribuciones de EEUSP para la profesionalización de la enfermería brasileña fueron numerosas, especialmente en la educación de enfermería en los niveles de pregrado y postgrado y para fortalecer la enfermería como práctica social y políticamente relevante en el panorama nacional e internacional a través de la investigación, producción y difusión de conocimientos en la área de salud y de enfermería. Palabras clave: Enfermería, História de la enfermería, Profesionalización.

RESUMO Este trabalho tem por objetivo descrever e analisar as contribuições da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EEUSP) para a construção e consolidação da enfermagem profissional no Brasil desde sua origem nos primórdios da década de 1940. Desenvolveu-se um estudo histórico-social a partir do legado das líderes pioneiras da enfermagem brasileira (Edith de Magalhães Fraenkel e Maria Rosa Sousa Pinheiro) e do exame das contribuições mais recentes de outros diretores da EEUSP, com ênfase nas seguintes categorias temáticas: construção da enfermagem profissional, consolidação da enfermagem profissional e fortalecimento do ensino e do exercício da enfermagem no Brasil. Delineou-se um itinerário da enfermagem brasileira por meio do resgate da história de vida profissional de Edith Magalhães, primeira diretora da EEUSP e da gestão de Maria Rosa de Sousa Pinheiro, segunda diretora da EEUSP. As contribuições da EEUSP para a profissionalização da enfermagem brasileira foram inúmeras com destaque para a formação do enfermeiro em nível de graduação e pós-graduação e para o fortalecimento da enfermagem como prática social e politicamente relevante nos cenários nacional e internacional por meio de pesquisas e da produção acadêmica dos docentes. Palavras chave: Enfermagem, História da enfermagem; Profissionalização.

NOTAS INTRODUTÓRIAS Escrever as contribuições da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EEUSP) para o processo de profissionalização da enfermagem no Brasil, requer a priori, um revisitar o seu passado e seus atores. Tal empreendimento é desafiador, se considerar-

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Cultura de los Cuidados mos as sínteses históricas feitas dantes pela Profa Maria Rosa de Sousa Pinheiro, por ocasião do Jubileu de Prata da Escola, em 1967 e, posteriormente, pela Profa Amália Corrêa de Carvalho, que em sua obra “Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Resumo histórico: 1942 -1980”, acentuou não só o lugar social dessa instituição, mas os desafios e legados às futuras gerações de profissionais. Nesse sentido, a historiografia nos revela alguns antecedentes à criação da EEUSP dignos de registros a fim de se demonstrar algumas iniciativas pioneiras na área da saúde no Estado de São Paulo: A existência de um Curso de obstetrícia, que funcionou na Maternidade de São Paulo até 1911, quando foi extinto. Em março de 1912, foi criada a Escola de Parteiras de São Paulo, que também passou a funcionar naquela Maternidade e em 1931, passou a se chamar Escola de Obstetrícia e Enfermagem Especializada. Em 1939, foi anexada à Cadeira de Clínica Obstétrica da Faculdade de Medicina da USP, com o nome de “Curso de Enfermagem Obstétrica”. Em 1944, mudou-se da Maternidade de São Paulo para o Hospital das Clínicas e em 1962 passou a integrar a USP, com o nome de Escola de Obstetrícia anexa ao Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da USP. Em 1971, foi integrada à EEUSP pela Portaria GR n. 1.398/71 (Carvalho, 1980, p. 17). Presume-se que o curso de enfermagem da Escola de Enfermeiras do Hospital Samaritano, na cidade de São Paulo, tenha se iniciado em 1900 ou 1901, graças à contratação, pela direção daquele hospital na época, de cinco enfermeiras inglesas que chegaram no decorrer do ano de 1894. Era uma escola tipicamente inglesa, pois não havia no Brasil, na área do ensino de enfermagem, nada que pudesse servir de para76

digma ou modelo. O Decreto Federal n. 791, de 27/09/1890, estabeleceu currículo e critério de seleção de candidatas muito abaixo das exigências prescritas pelas escolas de enfermagem no Sistema Nightingale, o qual previa, entre outras exigências, que o curso deveria ser dirigido por enfermeiras bem como o ensino teórico e prático ministrado por enfermeiras e, eventualmente, por médicos. A referida Escola, não tendo interesse em se ajustar às prescrições legais da Lei n. 775, de 6/12/1949, foi transformada, em 1950, em curso de auxiliar de enfermagem, e mais tarde (em 1959) foi denominada Escola de Enfermagem “Job Lane”, tendo encerrado suas atividades em 1970. A Escola de Enfermeiras do Hospital São Paulo foi autorizada a funcionar em outubro de 1938 e em princípios de 1939 deu início às suas atividades. A formação de enfermeiras pela Escola de Enfermagem da Cruz Vermelha Brasileira, filial do Estado de São Paulo; também antecedeu à EEUSP, pois em 1940, a exemplo da filial do Rio de Janeiro, foi instituído o curso de enfermagem, com a denominação de Curso Profissional de Enfermeiras daquela instituição, que perdurou até 1963. O presente trabalho tem como objetivo descrever e analisar as contribuições da Escola de Enfermagem da USP para a construção e consolidação da enfermagem profissional no Brasil, desde sua origem nos primórdios da década de 1940 até os dias presentes. METODOLOGIA A História da Enfermagem tem relevância fundamentada na formação ética e política do enfermeiro, capacitando-o a enxergar o passado da profissão, mas também essa disciplina é capaz de propor ações no presente para a (re) invenção da identidade coletiva.

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Cultura de los Cuidados O presente estudo norteou-se pelo problema: quais foram as contribuições da Escola de Enfermagem da USP para a profissionalização da Enfermagem brasileira a partir da década de 1940? Para tanto, optou-se pelo método indiciário da pesquisa histórica, o qual pressupõe um minucioso conhecimento de uma realidade social para descobrir vestígios ou sinais não diretamente experimentáveis pelo observador. Nesse sentido, o conhecimento histórico é indireto, indiciário e conjetural (Ginzburg, 1990). No objeto desta investigação, interessa-nos desvelar as contribuições não só das diretoras da Escola de Enfermagem da USP, mas de todos os agentes (professores, alunos, enfermeiros, etc) dessa instituição para plasmar a enfermagem como uma prática socialmente mais visível e reconhecida, mormente no cenário paulista, nas décadas de 1940 até os dias mais atuais. As fontes do estudo foram compostas pelo acervo documental do Centro Histórico Cultural da Enfermagem Ibero-Americana, da Escola de Enfermagem da USP, que contempla documentos referentes à atuação dessa Escola no cenário da profissionalização da Enfermagem em diferentes décadas, a partir de 1940, quando foi criada. Após a seleção da documentação, procedeu-se à análise de cada documento no que tange à crítica interna e externa, seguindo os critérios propostos por Silva Junior (2011, pp. 357-60). Assim, cada documento sofreu questionamentos, abstraindo-se dele fragmentos da história da enfermagem que se faziam presentes nos discursos. Este é, portanto, um estudo histórico-social embasado em fontes documentais do CHCEIA, tendo como objeto as contribuições da Escola de Enfermagem da USP para a

profissionalização da Enfermagem brasileira. Com isso, os achados foram organizados por categorias temáticas e serão apresentados da seguinte maneira: Legados de Edith de Magalhães Fraenkel à consolidação da enfermagem profissional no Brasil; Contribuições de Maria Rosa Sousa Pinheiro no fortalecimento do ensino e do exercício da enfermagem no país e Contribuições mais recentes e atuação de outros diretores da Escola de Enfermagem da USP rumo à construção da enfermagem profissional no Brasil. RESULTADOS E DISCUSSÃO As primeiras décadas, após a criação da Escola de Enfermagem da USP, foram marcadas pela firme atuação das diretoras, as professoras Edith de M. Fraenkel e Maria Rosa de S. Pinheiro, que além de defensoras convictas da enfermagem como uma prática social necessária, enfrentaram desafios para manutenção, expansão e visibilidade social da Escola. No que tange aos legados de Edith de Magalhães Fraenkel à consolidação da enfermagem profissional no Brasil, vê-se que a história da criação da EEUSP nos remetem ao interesse da Fundação Rockefeller na futura Escola de Enfermagem de São Paulo (atualmente EEUSP), o que pode ser avaliado pela troca de correspondências entre os diversos diretores do conselho sanitário internacional sediado no Rio de Janeiro, nas décadas de 1930 e 40 e as personalidades de São Paulo, principalmente os diretores da Faculdade de Medicina (criada em 1913) e do Instituto de Higiene 1918 (Carvalho, 1980) de São Paulo. Assim, em 1940, a Fundação Rockefeller enviou a São Paulo a chefe da Seção de Enfermagem da Fundação, Miss Mary E. Tenant, com o escopo de persuadir as autoridades a observarem o convênio firmado em 1925 e do acordo feito

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Cultura de los Cuidados em 1938 no sentido de concretizarem a ideia da criação da Escola de Enfermagem da USP. Um ano antes da criação da EEUSP, Edith de Magalhães Fraenkel assumiu as atividades de planejamento da nova Escola e assumiu como primeira diretora da Escola. O Decreto-Lei Estadual n. 13.040, de 31 de outubro de 1942 oficializou a criação da EEUSP. No ano de 1940, Maria Rosa S. Pinheiro e Zilda de Almeida Carvalho, ambas educadoras sanitárias, foram enviadas à Universidade de Toronto, no Canadá, para fazerem o curso de enfermagem. Edith Fraenkel já tinha se graduado em enfermagem em 1926, na UniversiImagen 1

ção ao pleno funcionamento e à sua expansão rumo ao Brasil e à América do Sul (Oguisso, Freitas, Takashi, 2013). A presença da enfermeira e consultora americana Ella Hasenjaeger na EEUSP, no período de 1944 a 1951, foi marcante, pois ela exerceu atividades docentes no ensino de enfermagem psiquiátrica e de doenças transmissíveis, além do seu envolvimento nas atividades do 1º Congresso Nacional de Enfermagem, em 1947 e secretariou a Aben, seção São Paulo, que estava iniciando como seção autônoma. Além disso, ela teria afirmado que essa Escola teria se tornado uma das melhores escolas de enfermagem do país e mesmo dos Estados Unidos (Carvalho, 1980). Imagen 2

Acervo do Centro Histórico Cultural da Enfermagem Ibero Americana, da EEUSP. Nelson Rockefeller com Edith de Magalhães Fraenkel no canteiro de obras do edifício que abrigaria as instalações da Escola de Enfermagem de São Paulo, atualmente, EEUSP.

dade da Pennsylvania, nos EUA. É inegável a competência e fidedignidade aos acontecimentos narrados pela Dra Amália Corrêa de Carvalho, em sua memorável obra sobre a “Escola de Enfermagem da USP. Resumo histórico – 1942-1980”. Nesta, a autora trata de vários temas afetos à trajetória histórica da EEUSP, desde o período da sua instala78

Ella Hasenjaeger - Carvalho AC. Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Resumo histórico – 1942 – 1980. São Paulo, p. 47.

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Cultura de los Cuidados No período de 1946 a 1950, a autora destaca a formatura da primeira turma (classe de 1946). Nesse período, Edith continuava dirigindo a EEUSP e também foi reeleita presidente da Associação Brasileira de Enfermagem (Aben) e integrou o Conselho Diretor do Conselho Internacional de Enfermeiras (CIE), além de atuar junto à Federação InteramericaImagen 3

Acervo do Centro Histórico Cultural da Enfermagem Ibero Americana, da EEUSP Turma de 1955.

na de Enfermagem. Breves passagens sobre essas líderes pioneiras da enfermagem brasileira (Edith Fraenkel e Maria Rosa) são necessárias para o registro da história e da memória de quem teve o privilégio de conhecê-las pessoalmente ou mesmo de conviver com elas: Edith de Magalhães Fraenkel é considerada a “pioneira das pioneiras”, talvez por ter sido a primeira enfermeira brasileira diplomada nos EUA, a primeira diretora da EEUSP, a primeira presidente da Associação Brasileira de Enfermeiras Diplomadas, atualmente Associação Brasileira de Enfermagem, criada em 1926, entre outras iniciativas pioneiras suas, à época da sua gestão à frente da Escola ou da Associação.

Ela nasceu no Rio de Janeiro em 09/05/1889. Era neta de Benjamim Constant Botelho de Magalhães. Em 1920, concluiu o curso de Visitadora na Inspetoria de Tuberculose do Departamento Nacional de Saúde Pública (DNSP). Diplomou-se no curso de enfermagem no “Philadelphia General Hospital”, nos EUA (Secaf, Costa, 2007; p. 22). Ao retornar ao Brasil, lecionou na Escola de Enfermeiras do DNSP, onde permaneceu de 1925 a 1927 como instrutora e coordenadora de ensino. Em 1926, foi uma das principais artífices na criação da Associação Brasileira de Enfermagem, sendo sua primeira presidenta, de 1927 a 1938 (Oguisso, Freitas, Takashi, 2013). Em novembro de 1941, Edith foi comissionada pelo Governo Federal junto à Universidade de São Paulo e no final do ano seguinte, foi nomeada pelo Governo de São Paulo como Diretora da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, criada através do decreto estadual n. 13.040 de 31 de outubro de 1942 (Carvalho, 1992; Oguisso, Freitas, Takashi, 2013). De 1938 a 1946, Edith foi membro da Divisão de Educação da Aben, que posteriormente se chamou Comissão de Educação. Em 1949, colaborou na reorganização da Escola de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia. Realizou, em Petrópolis (RJ), o XI Congresso do Conselho Internacional de Enfermeiras, em 1953. No ano seguinte, instalou o curso de auxiliares de Enfermagem na Escola de Enfermagem da USP. Em 1956, coordenou o Departamento de Ensino da Escola de Enfermagem Alfredo Pinto até o ano de 1961 (Arone, Ferreira, Canavezzi, Chaccur, 2001). A coordenação do 1º Congresso Nacional de Enfermeiras, em território de liderança de Edith, nos parece que explicita uma impor-

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Cultura de los Cuidados tante vitória desta enfermeira, visto que nas reuniões de diretoras ela questionava muito a prerrogativa de somente uma escola ser responsável pela avaliação da implantação de escolas e, ao mesmo tempo o modelo a ser seguido (Mancia, Padilha, 2006). A partir da Lei 775/49, tal quesito deixa de existir, passando essa função para o Ministério da Educação (Oguisso, Freitas, Takashi, 2013). Imagen 4

A segunda diretora da EEUSP foi Maria Rosa de Sousa Pinheiro. Ela teve o período mais longo até hoje na liderança da Escola, mas também grande influência na condução das entidades de classe da enfermagem brasileira, como a Associação Brasileira de Enfermagem e os Conselhos de fiscalização, sendo uma das suas mentoras e condutoras. Imagen 5

Acervo do Centro Histórico Cultural da Enfermagem Ibero Americana, da EEUSP – 1ª Turma da EEUSP - 1946.

Em 1957, a Aben instituiu o prêmio Edith Magalhães Fraenkel, que é patrocinado pela Escola de Enfermagem da USP e diz respeito aos melhores trabalhos relativos à pesquisa em enfermagem apresentados no Congresso Brasileiro de Enfermagem (Aben, 1959). O resgate da história de vida profissional de Edith Magalhães permite-nos estabelecer um itinerário da enfermagem brasileira, além de reconhecer a centralidade desta personagem na enunciação de um discurso da profissão da enfermagem. Era vista como “enérgica, de poucas palavras, perseverante na busca de seus objetivos e, com firmeza, defendia seus pontos de vista”. As referidas autoras intitulam-na como “pioneira das pioneiras” (Secaf, Costa, 2007, p.30). Edith faleceu em 5 de abril 1969. 80

Maria Rosa de Sousa Pinheiro: Acervo do Centro Histórico Cultural da Enfermagem Ibero Americana, da EEUSP.

Maria Rosa nasceu em Araraquara em 14 de dezembro de 1908. Ainda menina veio morar na Capital e estudou na Escola Normal da Praça da República. Em 1930 fez o Curso de Educadora Sanitária no Instituto de Higiene, onde conheceu o Dr. Geraldo de Paula Souza. No ano de 1937, bacharelou-se em Letras Estrangeiras. Depois fez o curso superior de enfermagem, na Universidade de Toronto, no Canadá, de 1940 a 43. Em 1947, fez o Master of Arts, na Universidade Columbia – Teachers College – New York.

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Cultura de los Cuidados Maria Rosa nasceu em Araraquara em 14 de dezembro de 1908. Ainda menina veio morar na Capital e estudou na Escola Normal da Praça da República. Em 1930 fez o Curso de Educadora Sanitária no Instituto de Higiene, onde conheceu o Dr. Geraldo de Paula Souza. No ano de 1937, bacharelou-se em Letras Estrangeiras. Depois fez o curso superior de enfermagem, na Universidade de Toronto, no Canadá, de 1940 a 43. Em 1947, fez o Master of Arts, na Universidade Columbia – Teachers College – New York. Imagen 6

Acervo do Centro Histórico Cultural da Enfermagem Ibero Americana, da EEUSP. Maria Rosa Sousa Pinheiro.

Maria Rosa ocupou cargos no Serviço Especial de Saúde Pública – SESP. Foi educadora chefe, de 1939 a 1940. Diretora da Divisão de Enfermagem, de 1951 a 55 e também participou da direção da Escola de Enfermagem de São Paulo da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – EEFMUSP,

desde o início. Vale lembrar que a Escola de Enfermagem da USP era denominada Escola de Enfermagem da Faculdade de Medicina da USP (EEFMUSP), desde a sua criação, porém tornou-se unidade autônoma, a partir de 1963, com a desanexação, em consequência da Lei 775/49 que obrigava as Escolas de Enfermagem a terem congregação própria. Foi vice-diretora de 1944 a 1951 da EEUSP e vice-diretora no exercício do cargo de diretora de agosto de 1955 (quando da saída da Dna Edith Fraenkel da direção da Escola) a dezembro de 1956. Depois foi nomeada Diretora pelo Governador Jânio Quadros, a partir de janeiro de 1957, tendo permanecido no cargo até outubro de 1978, quando se aposentou. À época da gestão Maria Rosa na diretoria da EEUSP desencadeou-se o processo de desanexação da Faculdade de Medicina da USP, que se concretizou em 1963. A participação em eventos nacionais e internacionais como o I Congresso Nacional de Enfermagem (1947) e o X Congresso Quadrienal do CIE (1953). A Presidência da Associação Brasileira de Enfermagem, de 1954 a 58 e a participação no planejamento do Levantamento de Recursos e Necessidades da Enfermagem no Brasil 1956-1958, como sendo uma pesquisa pioneira no país sobre as reais necessidades de pessoal na enfermagem. Na verdade, essa foi, certamente, a primeira pesquisa científica de Enfermagem no Brasil, que agregou uma equipe de 79 pessoas entre técnicos, estatísticos, pesquisadores e enfermeiras e foi patrocinada pela Fundação Rockefeller (70 mil dólares, na época), e contou com a parceria da OMS, IBGE, Ministério da Saúde, MEC e OPAS, além obviamente da principal entidade representativa do coletivo da enfermagem no Brasil, a Associação Brasileira de Enfermagem, a Aben.

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Cultura de los Cuidados Ainda sobre o passado, no tempo de Da Maria Rosa, vale recordar eventos que aconteceram na EEUSP, por exemplo a reunião do Conselho de Representantes Nacionais (CRN) do Conselho Internacional de Enfermeiras (CIE) em julho de 1953, durante o qual foi aprovado o primeiro Código de ética da Enfermagem; o Primeiro Congresso Brasileiro (Nacional) de enfermagem, em 1947, além do 3º Congresso de Educação de Enfermagem, todos estes eventos aconteceram no campo da EEUSP. Seu papel de liderança à frente do Conselho Federal de Enfermagem – Cofen, foi marcante, inclusive rumo à aprovação da Lei 5905/73, que criou o Sistema COFEN/COREN, que culminou, ato contínuo, com a instalação COFEN– 1975pelo Ministro do Trabalho da época, Sr. Arnaldo Prieto. A eleição pelos pares de Da. Maria Rosa como Primeira Presidente do COFEN ocorreu em 1975-77. Maria Rosa teve a sensibilidade de perceber a necessidade de preparar docentes para escolas de enfermagem do Brasil e também formar administradoras de unidades de enfermagem hospitalar. Com isso, na sua gestão foram criados os dois primeiros cursos de pós-graduação em enfermagem, em 1959: um deles de Pedagogia e Didática aplicada à Enfermagem e de Administração de Unidade de Enfermagem, em nível lato sensu. Uma longa trajetória rumo à construção de uma massa crítica docente a fim de concretizar a pós-graduação stricto sensu, a qual de fato se concretizou com o Curso de Mestrado, em 1973, na área de concentração de Fundamentos de Enfermagem. Maria Rosa passou 23 anos no cargo de Diretora da EEUSP, com uma gestão marcada por inúmeras inovações e conquistas, tanto no ensino como na constituição da enfermagem como profissão (Fonseca, Forcella, 2012). Am82

pliou o prédio, introduziu o exame de seleção das candidatas ao curso (precursor do vestibular) e um programa de orientação às alunas recém-admitidas; conseguiu a contratação de professoras na proporção de uma para cada grupo de 10 alunas; introduziu o sistema de avaliação do curso pelas próprias estudantes ao término de cada disciplina, como maneira de provocar a sua participação no planejamento curricular (Fonseca, Forcella, 2012). Depois de muito batalhar, finalmente, em 1958, testemunhou a criação oficial do Curso Superior de Enfermagem, sendo obrigatório para matrícula o certificado de conclusão do curso secundário. Era a entrada da Enfermagem no Olympo Universitário, depois de um longo período de luta para que se constituísse como profissão de nível superior. No ano seguinte, em 1959, instalou os dois primeiros cursos de pós-graduação daquela Escola, destinados ao preparo de docentes e de administradoras de unidades de enfermagem (Fonseca, Forcella, 2012). Na Ata da 545ª Sessão do Conselho Universitário da Universidade de São Paulo: “Aos três dias do mês de fevereiro de mil novecentos e sessenta e quatro, às 14 horas, reuniu-se o Conselho Universitário, em sessão ordinária, na Reitoria da Universidade de São Paulo, na Cidade Universitária ‘Armando de Salles Oliveira’, sob a presidência do Magnífico Reitor Luis Antonio da Gama e Silva (...). Expediente: O Reitor congratula-se com a presença de D. Maria Rosa Sousa Pinheiro, Diretora da Escola de Enfermagem de São Paulo, que toma assento no Conselho pela primeira vez, em razão da transformação da Escola em Estabelecimento de Ensino Superior, dizendo esperar a melhor colaboração. A Conselheira Maria Rosa Sousa Pinheiro agradece e promete colaboração (Ata do CO, 1964).

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Cultura de los Cuidados Dona Maria Rosa participou intensa e constantemente das reuniões do Conselho Universitário da USP. Era a única mulher entre 30 conselheiros homens. Manteve se assim a até que a Profa. Dra. Glete de Alcântara, Diretora da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, também passasse a compor o CO. Marcou presença e fez solicitações, a despeito da atitude marcadamente androcêntrica da mesa e do plenário. A aparente consideração para com elas nem sempre redundava em igualdade de oportunidades em relação aos homens. A praxe era conceder-lhes a palavra somente ao final da reunião ou mesmo na reunião seguinte. Isto ela nos contava sem fazer alarido, ressaltando que o que lhe garantia a participação era mais a insistência que o poder, visivelmente diferente dos homens (Fonseca, Forcella, 2012). Maria Rosa faleceu em 21 de junho de 2002 com 93 anos. Depois que a Profa Maria Rosa se afastou, por motivo de aposentadoria, da direção da Escola de Enfermagem da USP, vê-se que houve um período seguinte de direção por profissionais formados em outras áreas do conhecimento. Assim, o médico Prof. Carlos da Silva Lacaz assumiu a direção da Escola, de 1978 a 82. Depois a Profa Dra Leda Ulson Matos (1982 a 86), graduada em Química, pelo Instituto de Química da USP. Cabe destacar que ela foi a primeira professora da Escola de Enfermagem da USP a fazer um Doutorado pela própria Escola, concluindo-o em 1971. À medida que as enfermeiras foram se doutorando e atingindo o patamar mais elevado da carreira acadêmica (antiga cátedra), a liderança da EEUSP passou a ser das próprias enfermeiras. Assim, a Profa Dra Yoriko Kamiyama, que se graduou em enfermagem em 1963, fez seu doutorado em 1972 e tornou-se professora titular do Departamento de Enfer-

magem Médico-Cirúrgica em 1981 e diretora da EEUSP, de 1986 a 89. Desse mesmo departamento, as Profas titulares, Dra Sonia Della Torre Salzano e Dra Tamara Iwanow Cianciarullo, dirigiram a EEUSP nos períodos de 1989 a 1991 e de 1991 a 95, respectivamente. A Dra Paulina Kurcgant foi a Diretora de 1995 a 99. Ela se graduou, primeiramente, em Obstetrícia, depois em enfermagem, tendo feito seu doutorado em enfermagem em 1984 e atingido a titularidade acadêmica em 1995. Depois a Dra Emiko Yoshikawa Egry foi diretora dessa Escola de 1999 a 2003, seguida pela Dra Ana Maria Kazue Miyadahira (2003 – 2007), sendo substituída pela Dra Isília Aparecida Silva foi a Diretora de 2007 a 2011 e atualmente a Dra Diná de Almeida Lopes Monteiro da Cruz, cujo mandato deve finalizar no ano vindouro. A Escola d Enfermagem da USP possui, atualmente, sete programas de pós-graduação, sendo eles: Programa de Pós-Graduação em Enfermagem (PPGE) – Mestrado e Doutorado; Programa de Pós-Graduação Interunidades em Enfermagem – EE/EERP – Doutorado; Programa de Pós-Graduação em Enfermagem na Saúde do Adulto – Mestrado e Doutorado; Programa de Pós-Graduação em Gerenciamento em Enfermagem (PPGEn) – Mestrado e Doutorado; Programa de Pós-Graduação Mestrado Profissional em Enfermagem na Atenção Primária em Saúde no Sistema Único de Saúde – Mestrado Profissional e Programa de Pós-Graduação Mestrado Profissional Interunidades em Formação Interdisciplinar em Saúde – Mestrado Profissional. A EEUSP firmou compromissos para o desenvolvimento de um Programa de Doutorado Internacional (DINTER) com a Pontifícia Universidade Católica do Chile, além de outras parcerias para o Doutorado Interinstitucional

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Cultura de los Cuidados (DINTER Nacional) com as Universidades Federal do Amapá, de Sergipe e do Amazonas. Os programas de pós-graduação mencionados formaram, até a presente data (16 de abril de 2014), 1.134 mestres, 745 doutores, sendo 408 do Interunidades em Enfermagem. Há um contingente de 17 professores titulares, 38 professores associados, 26 doutores e 1 assistente, que se vinculam a quatro Departamentos, responsáveis pelo ensino e pelas respectivas áreas de saber. A maioria desses docentes são líderes ou integram os 56 grupos de pesquisa da Escola, cadastrados no Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). A Escola conta, também, com pessoal administrativo dedicado e especializado que garante o suporte técnico aos docentes e estudantes dos diversos níveis de formação. A EEUSP conferiu grau de bacharel em enfermagem a 3.368 enfermeiros, em 67 turmas de egressos, no período de 1946 a 2013. Para formar profissionais de enfermagem, a Escola dispõe de infraestrutura composta por laboratórios de enfermagem, de informática, de pesquisa experimental e de um centro histórico, além de disponibilizar de biblioteca própria e de parcerias com instituições congêneres para o ensino de ciências básicas da saúde e externamente, como cenários de práticas dos nossos estudantes, seja nas Unidades Básicas de Saúde ou em instituições de assistência em diferentes níveis de complexidade, nos setores público e privado. Para a consecução desse ensino, a Escola disponibiliza também de 18 enfermeiras contratadas como especialistas, 01 educador, 01 estatístico, 01 técnico na Seção de Apoio Laboratorial e 01 na Revista da EE. A Escola possui Serviço de Biblioteca e Documentação que, certamente, detém o maior acervo impresso de enfermagem da 84

América Latina. Esse Serviço tem ampliado a atenção aos usuários em geral e também tem oferecido, periodicamente, oficinas de capacitação em levantamento de dados a estudantes da própria Escola. Em parceria com o Centro Histórico Cultural da Enfermagem Iberoamericana (CHCEIA), - que foi fundado em 1992, a Biblioteca está organizando o acervo específico sobre as obras da história da enfermagem existentes na Escola, e que inclui, também, classificação, higienização, restauração e organização arquivística que retratam a história e as contribuições dessa Escola para a construção social da enfermagem brasileira e das entidades de classe nessa profissão. À guisa de conclusão Por ocasião da comemoração do aniversário de 70 anos da fundação da EEUSP em 31 de outubro de 2012, realizou-se o III Encontro Internacional de Pesquisa em Enfermagem, como parte do corolário de ações reveladores da vocação dessa instituição para a pesquisa, o ensino e a extensão de serviços à coletividade social. As contribuições da Escola de Enfermagem da USP à profissionalização da enfermagem brasileira foram inúmeras, por intermédio não somente de suas líderes e de suas diretoras, mas na atuação conjunta do corpo docente, discentes e dos funcionários dessa instituição. No rol dessas contribuições deve estar, certamente, presente a preocupação com a formação de recursos humanos qualificados para a saúde, tanto em nível de graduação quanto de pós-graduação. O legado dessa Escola foi decisivo no fortalecimento da enfermagem como uma prática social e politicamente relevante nos cenários nacional e internacional, seja por meio das pesquisas, seja por meio da inserção dos

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Cultura de los Cuidados docentes nas suas áreas de conhecimento e produção acadêmica, contribuindo para as práticas do cuidado das pessoas e da gestão em serviços de saúde.

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Manole.

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Cultura de los Cuidados

Cuidados enfermeros en la España del siglo XVII: el manual de enfermería de Simón López Nursing care during seventeenth century in Spain: Nursing manual belonging to Simon Lopez Cuidados de enfermagem no século XVII na Espanha: manual de enfermagem Simon Lopez Sonia Sánchez Aragó Enfermera en Unidad de Cirugía del Hospital Nuestra Señora de Gracia, Máster en bioética y bioderecho. Cómo citar este artículo en edición digital: Sánchez Aragó, S. (2016). Cuidados enfermeros en la España del siglo XVII: el manual de enfermería de Simón López. Cultura de los Cuidados (Edición digital), 20( 46). Disponible en: < http://dx.doi.org/10.14198/cuid.2016.46.08> Correspondencia: Calle Perpetuo Socorro 4,5A. CP.50006. Zaragoza. Correo electrónico: [email protected] Recibido: 08/02/2016; Aceptado: 22/08/2016

ABSTRACT Objective: Throughout the different historical periods , care has been studied nursing. Speaking of the history of Spanish Nursing, it is generally accepted by most researchers as a key date institutionalization and professionalization of the last century , and more specifically that of 1857. In this case , it is intended to expose the origins of a trade, as was the nurse or care was exercised in hospitals in the seventeenth century in Spain , see how were the tasks 86

and roles played these caregivers , recognition and social acceptance of trade among others. Methods: To carry out this work has used the work Directory Nurses , whose full title is Direct Nurses and architect of charity to cure diseases of the body. Results: For its purpose and content, the work Directory Nurses , Simon Lopez, is a key to know the Spanish Nursing seventeenth century. Conclusions: The work offers a comprehensive view of the person taking into account the biological , psychological and social sphere, along with the human aspect of care. Keywords: history of nursing, cares, nursing, health. RESUMO Objectivo: Ao longo dos vários períodos históricos, o cuidado tem sido estudado enfermagem. Falando da história da Enfermagem espanhola, é geralmente aceite pela maioria dos pesquisadores como uma institucionalização chave de data e profissionalização do século passado, e mais especificamente a de 1857.

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Cultura de los Cuidados Neste caso, pretende-se expor o origens de um comércio, como era a enfermeira ou o cuidado foi exercido em hospitais no século XVII na Espanha, ver como eram as tarefas e papéis desempenhados esses cuidadores, o reconhecimento ea aceitação social do comércio, entre outros. Metodologia: Para realizar este trabalho utilizou os enfermeiros Diretório de trabalho, cujo título completo é Nurses directos e arquiteto da caridade para curar doenças do corpo Resultados: Para seu propósito e conteúdo, as enfermeiras Diretório trabalho, Simon Lopez, é a chave para conhecer a Enfermagem do século XVII espanhol. Conclusão: O trabalho oferece uma visão abrangente da pessoa tendo em conta a esfera biológica, psicológica e social, juntamente com o lado humano de cuidados. Palavras-chave: história da enfermagem , cuidado, nutrição , saúde. RESUMEN Objetivo: A lo largo de las distintas épocas históricas, el cuidado ha sido objeto de estudio de la enfermería. Al hablar de la historia de la Enfermería española, se suele aceptar por la mayoría de los investigadores como fecha clave de su institucionalización y profesionalización la de mediados del siglo pasado, y más concretamente la del año 1857. En este caso, se pretende exponer los orígenes de un oficio, como era el de enfermero o cuidados que se ejercía en los hospitales en el siglo XVII en España, ver cómo eran las tareas y funciones que desempeñaban estos cuidadores, el reconocimiento y aceptación social del oficio entre otros. Metodología: Para llevar a cabo el presente trabajo se ha utilizado la obra Directorio de Enfermeros, cuyo título completo es Directo

de Enfermeros y artífice de obras de caridad para curar las enfermedades del cuerpo. Resultados: Por su finalidad y contenido, la obra Directorio de Enfermeros, de Simón López, es una pieza clave para conocer la Enfermería español del siglo XVII. Conclusión: La obra ofrece una visión integral de la persona teniendo en cuenta la esfera biológica, psicológica y social, junto con la vertiente humana de los cuidados. Palabras clave: historia de enfermería, cuidados, enfermería, salud.

INTRODUCCIÓN A lo largo de las distintas épocas históricas, el cuidado ha sido objeto de estudio de la enfermería, ha evolucionado a través del saber filosófico, los avances científicos y el desarrollo, dando lugar a un cambio en los roles de nuestra disciplina (Siles González,2004). Al hablar de la historia de la Enfermería española, se suele aceptar por la mayoría de los investigadores como fecha clave de su institucionalización y profesionalización la de mediados del siglo pasado, y más concretamente la del año 1857.Es en ese año cuando se promulgó la Ley de Bases para la Instrucción Pública, conocida como Ley Moyano por el nombre del ministro que la auspició. Esta ley estableció la creación de los denominados Practicantes, que agrupaban a los anteriores, más Callistas, Dentistas (hasta 1877) y asistentes a partos (Gonzalez,2000). A medida que nos remontamos en el tiempo, las complicaciones son mayores, debido fundamentalmente, a la escasez de documentación generada y conservada hasta nuestros días (García Martínez,1998). Desde comienzos del siglo XVI, los hospitales españoles no dejaron de evolucionar, intentando incorpo-

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Cultura de los Cuidados rar, en la medida de sus posibilidades, las nuevas técnicas y conocimientos que el desarrollo científico de la época proporcionaba (García Martínez, 2004). El siglo XVII fue testigo de los primero intentos de explicar la mecánica del cuerpo Humano (Hernández Martín,1996). Jerome Fabricus 1619 fue el primer embriólogo el desarrollo de método clínico fue contribución de Thomas Sydeham 1624, propuso nuevos métodos en el cuidado de los enfermos, es el propulsor de sustituir el ambiente cargado de la habitación por aire fresco, se descubrió también la utilidad de la autopsia. (Martínez, 2004) Durante los siglos XVII y XVIII causaron estragos, hubo brotes devastadores e tifus, peste bubónica, el estilo de vida urbano empezaba a favorecer estas enfermedades, la higiene era deficiente, la carencia de instalaciones sanitarias, la depuración de las aguas residuales era inadecuada y no había leyes de salud pública (López, 2001).Todos los acontecimientos acaecidos en las diversas épocas han forjado la historia de la profesión enfermera (Hernández Martín, 1997). MÉTODO Para poder adentrarse en la esfera del conocimiento del pasado de cualquier fenómeno son cada vez más utilizados los métodos etnohistóricos (Hernández Cortina,2004).En este caso, se pretende exponer los orígenes de un oficio, como era el de enfermero o cuidados que se ejercía en los hospitales en el siglo XVII en España, ver cómo eran las tareas y funciones que desempeñaban estos cuidadores, el reconocimiento y aceptación social del oficio entre otros (Burgos Moreno, 2009). Para llevar a cabo el presente trabajo se ha utilizado la obra Directorio de Enfermeros, 88

cuyo título completo es Directo de Enfermeros y artífice de obras de caridad para curar las enfermedades del cuerpo (Hernández Cortina, 2004). Los datos sobre el autor de la obra son escasos. Por las referencias que se han encontrado, es una persona castellana de origen, enfermero y barbero de profesión que trabajó ejerciendo la enfermería durante más de dos décadas en distintos hospitales castellanos (Burgos Moreno,2009). Se deduce que es un hombre culto, y que dominaba los clásicos en latín y castellano y los principales autores de su época; ya que en su única obra cita a unos cincuenta (GarcíaCarpintero Blas, 2007). El primer borrador se fechó en 1651 y en cuanto a la fecha exacta de su terminación, en sus páginas prologales figura la de 1668. Se divide en ocho tratados y 150 capítulos, consta de un total de 565 páginas de texto (junto con otras 22 de índices y aprobaciones) y seguramente quedó manuscrita a causa de la censura (López, 1668). Los títulos de los tratados son los siguientes: El Tratado 1 (capítulos 1 a 9) se titula: “De las casos contingentes, en el qual se incluien todos quantos géneros de unturas ay y se pueden hacer en todo género de enfermedades con el Méthodo que combiene, según el buen orden de la Medicina”. En segundo lugar, el Tratado 2 (capítulos 20 a 33) titulado “De otros casos contingentes en muchas enfermedades menudas, con algunos remedios en los principios de ellas”. En tercer lugar, el Tratado 3 (capítulos 34 a 40) se titula: “De cómo se han de dar los xaraues y asistir a las sangrías y hechar los clisteres y supositorios o calas”. Por otro lado, el Tratado 4 (capítulos 41 a 56) se titula “De las fluxiones de vientre con las disenterías propias y impropias”. En quinto lugar, el Tratado 5 (capítulos 57 a 108) se titula “De las fiebres agudas y de las ter-

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Cultura de los Cuidados cianas y quartanas, con el regimiento de ellas, y cómo nos emos de regir en tiempo de peste y preuenciones para ella”. En sexto lugar, el Tratado 6 (capítulos 109 a 137) se titula “De otras enfermedades, assí crónicas como ereditarias y accidentales”. En penúltimo lugar, el Tratado 7 (capítulos 138 a 148) se titula “De la calidad del agua y quál es la mexor, y de todo género de aguas cogidas que beuen los enfermos y el modo de cogerlas con su peso y medida”. Por último el Tratado 8 comprende los capítulos 149 y 150 y se titula “De la calidad de los mantenimientos simples que nos sirben para nuestra conseruación” (López, 1668). Además, lleva incorporada tres aprobaciones, todas ellas de insignes médicos de la época, como la de D. Juan Lázaro Gutiérrez (catedrático de propiedad de Medicina en la Real Universidad de Valladolid), el D. Geromo Pardo (catedrático de Methodo Medendi en la Real Universidad de Valladolidad) y el Dr. Juan de Río Noriega, médico de la ciudad de Rioseco y catedrático en de la Universidad de Salamanca (López,1668). Esta obra constituye un precedente en los textos modernos de enfermería, que junto al manual realizado por la Mínima Congregación de los Hermanos Enfermeros Pobres titulado: Instrucción de enfermeros, para aplicar los remedios a todo género de enfermedades, y acudir a muchos accidentes que sobrevienen en ausencia de los Médicos, aunque más conocido como “enfermeros obregones”, y en su segunda edición (1625), ampliada por el Hermano Andrés Fernández, constituyen las obras clásicas sobre la enfermería del siglo XVII español (López, 1668). DESARROLLO La práctica de la enfermería abarca tanto el cuidado de las personas sanas como las han de-

sarrollado un problema de salud, así como las que se encuentran en peligro de desarrollarlo. Enfermería juega un papel fundamental en el fomento de la salud así como en la prevención. La obra ha sido concebida, fundamentalmente, para la formación del enfermero, tanto el que se iniciaba en el oficio como el que ejercía la profesión. Ya en la obra Directorio de enfermeros encontramos descritas actividades encaminadas a cubrir las necesidades básicas del ser humano. La función asistencial es la más desarrollada en la obra de las funciones que se llevaban a cabo por parte de enfermería, aunque también se halla plenamente desarrollada a lo largo del material la actividad docente, con el fin de proporcionar a los enfermeros los conocimientos teóricos y prácticos imprescindibles para el ejercicio de la profesión (García Martinez,1993). Virginia A. Henderson definía la profesión enfermera, con las siguientes palabras: «Creo que la enfermera es, y debe ser legalmente, un profesional independiente capaz de hacer juicios independientes mientras no haga diagnósticos, prescriba tratamientos o emita pronósticos, porque éstas son las funciones del médico. Pero la enfermera es la mayor autoridad en los cuidados básicos de enfermería. Quizá deba explicar que por cuidados básicos de enfermería me refiero a ayudar a los pacientes en las siguientes actividades o darles los conocimientos necesarios para que puedan llevarlas a cabo sin ayuda [se nombran 14 actividades]» (García Martínez,1993). En la obra de Simón López, escrita tres siglos antes, se tiene interés en formar al enfermero, pero también al paciente, con la finalidad de que este se valiese por sí mismo existiendo una relación con la definición de la autora Virginia Henderson. Por ello, se han agrupado las distintas necesidades del ser humano en grupos con el

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Cultura de los Cuidados fin de comprender las actividades, tareas y técnicas enfermeras que realizaba el enfermero de la época (López, 1668). En lo que respecta a la respiración, se describe patología respiratoria tales como asma, pleuresía, taudardillo entre otras. Para tratar las dolencias eran muy empleados los sahumerios que consistía en producir humo de una sustancia aromática que se quema y poseía una finalidad broncodilatadora y expectorante (Siles González, 2007). También se hablaba del ambiente que debía proporcionar el enfermo, recogido en los manuales de hoy en día. Así en la obra de Simón López se expresaba: “El aposento para estos enfermos de dolor de costado ha de ser abrigado; mayormente en imbierno hanse de bestir las paredes o, por lo menos, la alcoba, si la hubiere, con algunos paramentos y, el suelo, con esteras. Siempre ha de hauer un brasero de lumbre de brasa de leña o de carbón muy bien ençendido (porque el tufo tapa la respiración)” (López, 1668). La alimentación y dietética ocupan un lugar primordial en la formación del enfermero. En la obra se expone la importancia de los alimentos en la mejora del proceso del enfermedad, para ello, se establecen las características de los alimentos y se insiste en la creación de hábitos saludables. Por ejemplo, se explica a los enfermeros la forma de fabricar un embudo de latón y se da importancia que el paciente mantenga una postura adecuada al darle de comer. El autor explica a los enfermeros, de forma clara y detallada, la forma de fabricar el embudo de latón y la postura del paciente para darle de comer: “El tamaño del embudo será como seys o siete dedos de trauessía con copa y todo y de largo; el cañón de la copa para abajo no ha de ser derecho, sino algo arqueado, al modo de una cornucopia; la punta deste embudo no ha de quedar redonda sino balada, 90

porque con esto no abre la boca tanto y puede mejor paladear.” (García Martínez, 1993). Con lo que respecta al patrón de eliminación, Simón López propone una serie de medidas consistentes en la administración de enemas, calas o clisteres para esos casos. En el texto se nombra la estangurria que consiste en la dificultad para orinar (López,1668). Para ello, se formulan diversas formas de actuar, como la ingesta de bellota por sus propiedades diuréticas, así como la toma de hojas de rábano cocidas en caldo de puchero. Los capítulos 37,38 y 39 recogen la composición de los clisteres y la forma de administrarlos (Siles González, 2007). La necesidad de sueño y descanso también se encuentra en esta obra. El papel del enfermero se encaminaba hacia la vigilancia, a conseguir un ambiente óptimo que facilitase el sueño. También se indica cómo administrar medicación hipnótica e inductora del sueño, preparada fundamentalmente a base de plantas como por ejemplo, la papaver somniferum. El capítulo 68 está completamente dedicado al descanso de los enfermos frenéticos. También el empleo de musicoterapia, la creación de un ambiente relajado y la presencia de flores es-

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Cultura de los Cuidados taban ya presentes en esta obra del siglo XVII (García Martínez, 1993). Con respecto a la necesidad de termorregulación encontramos medidas encaminadas a mantener la temperatura corporal. En el capítulo 28 titulado “del sudor, quál es bueno o malo y cómo se conocerá y qual es el que deue guardar y quál no” se expresa: “Muchas ocasiones se le ofreçerán al enfermero con enfermos de calenturas malignas donde suele aber sudor, en los días judiçiarios, y porque tenga alguna notiçia quando les biniere estos sudores para abisar al Médico y bea lo que se ha de haçer” (López, 1668). En la necesidad de higiene, se recalca en la obra, que su carencia o deficiencia provocan y favorecen la propagación de las enfermedades. Por ello, entre las actividades que debe realizar los enfermeros se destaca bañar al paciente, cambiar la ropa y mantener limpios los aposentos. Además se recalca en la importancia de aplicar medidas de higiene y desinfección durante las epidemias, así como el lavado de manos (López, 1668). En estrecha relación, se encuentra la seguridad física, ya que puede poner en peligro la integridad del enfermo si no se tiene en consideración. En el capítulo 66 se recalcan las medidas de seguridad que deben ser empleadas por el enfermero ante un enfermo delirante (Siles González,2007). Así se expresa en la obra: “Han suçedido y suçeden oy tantas desgracias y fatales fines con enfermos frenéticos, por no cuidar con diligengia y atençión a su asistençia, que fuera nunca acabar el aberlos de referir. Y, no hay duda, de que si preguntaran en cada comunidad o hospital algunos casos lastimosos de frenéticos, que todos tendrían arto que deçir de enfermos que se desgraçiaron por falta de asistençia y ignorançia de los enfermeros o assistentes” (López, 1668).

También se hace hincapié en la obra de las necesidades psicológicas y espirituales. En la obra se considera la esfera biológica, espiritual y social de la persona. Por ello, el enfermero debe hablar con el enfermo, alegrarle y animarle, ponerle música y en definitiva ganarse la confianza del enfermo (López, 1668). Por otro lado, la obra también apuesta por enseñar al enfermo, es decir, por el autocuidado. En la página 216 de la obra se muestra este aspecto: “Y si esto puede hacer el enfermo, le enseñará el enfermero cómo lo ha de hacer, teniendo cuidado de renouarle a menudo las dos escudillas o basos de agua fría...” . En otras páginas también se expresa este concepto de autocuidado, así en la página 267: “«... y enseñar al enfermo cómo ha de tomar los lamedores y cómo ha de acer los gargarismos y otras cosas que aora se dirán que le tocan, de todo lo qual ya dexo dicho arto en sus lugares donde podrá recurrir, por no me detener aquí más»” (López, 1668). Por último, también se encuentran en la obra consejos y recomendaciones dirigidos a la comunidad con respecto a la adopción de medidas higiénicas y medioambientales (López, 1668). En siglo XVII las epidemias estaban muy presentes, por lo tanto también se expresa en la obra medidas para evitar la propagación de enfermedades infecciosas, entre ellas destaca la purificación del aire, cubrir con cal los cadáveres (García Martínez, 2004). La obra establece un amplia relación de enfermedades y afecciones, medidas preventivas y curativas, que nos proporcionan una visión de este oficio en este siglo. (García Martínez, 1993) CONCLUSIONES De todos los estudios realizados sobre los hospitales fundados entre fines de la Edad Media y toda la Edad Moderna, los dedicados a

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Cultura de los Cuidados los cuidados dispensados a los enfermos durante su estancia en estos centros y al personal sanitario que los proporcionaba, las enfermeras y enfermeros, han sido escasos, aun sabiendo que la esencia de estas instituciones y su razón de ser fundamental es precisamente ésa: proporcionar cuidados de salud y curar (Siles González, 2000). Por su finalidad y contenido, consideramos a Directorio de Enfermeros, de Simón López, una obra clave para conocer la Enfermería español del siglo XVII (García Martínez,1993). En la obra de Simón López, se aprecia un interés por delimitar el trabajo de los profesionales que ejercen en el hospital en esa época (barbero, boticario, médico) insistiendo sobre todo en la labor de enfermería (López, 2001). Por eso, ya se encuentran reflejadas las cuatro funciones que en la actualidad se le reconoce a la profesión enfermera: docencia, asistencia, investigación y administración, siendo las dos primeras, con gran diferencia, las más ampliamente desarrolladas (Hernández Martín, 1997). A lo largo de la obra, se intenta explicar las técnicas y las tareas llevadas a cabo por enfermería de forma razonada y haciendo fácil su compresión mediante la utilización de diversos recursos didácticos tales como comparaciones y ejemplos (Hernández Martín, 1996). El trabajo del enfermero de la época queda expuesto a lo largo de la obra de Simón López, especialmente en el prólogo, en las que destacan las siguientes funciones y tareas: ejecutar las prescripciones ordenadas por el médico, proveer lo necesario a la hora de realizar curas, mantener unas condiciones óptimas de higiene y limpieza, asistir al enfermo en ausencia del médico o en situaciones de urgencia, observar la evolución del enfermo e informar al médico de los acontecimientos, dar de comer al enfermero en las condiciones adecuadas y 92

administrar medicación pauta explícitamente por el médico (Hernández Martín, 1997). Así se ha encontrado una correlación entre la definición de enfermería de Virgina Henderson y las necesidades básicas expresadas por ésta, con los contenido de la obra expuestos tres siglos antes. En definitiva, la obra ofrece una visión integral de la persona teniendo en cuenta la esfera biológica, psicológica y social, junto con la vertiente humana de los cuidados (Hernández Cortina, 2004). BIBLIOGRAFÍA - Burgos Moreno, M., y Paravic Klijn, T. (2009). Enfermería de

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Cultura de los Cuidados

La enfermera victoriana: género e imperio A enfermeira vitoriana: gênero e império The Victorian Nurse: gender and empire Francisco-Javier Castro-Molina Doctor enfermero de salud mental. Historiador del Arte. Antropólogo. Complejo Hospitalario Universitario de Canarias. Servicio Canario de Salud. Cómo citar este artículo en edición digital: Castro-Molina, F.J. (2016). La enfermera victoriana: género e imperio. Cultura de los Cuidados (Edición digital), 20( 46). Disponible en: < http://dx.doi.org/10.14198/cuid.2016.46.09> Correspondencia: Calle Las Trebinas 24-San Miguel de Geneto-San Cristóbal de La Laguna. 38296-Santa Cruz de Tenerife. Correo Electrónico: [email protected] Recibido: 03/08/2015; Aceptado: 20/08/2016

ABSTRACT The emancipatory critique that characterized the Enlightenment was the tool that facilitated the presence of ideas such as equality, autonomy and solidarity . This broth was behind the emergence of a feminist movement that criticized the androcentric society that characterized the Victorian Era . The claims of the women focused on the right to vote and access to education that go beyond the elementary, ie the university . Major social changes that emerged from the Industrial Revolution, women joined the workforce. The struggle for equal 94

was the catalyst for the emergence of the union, which sought to eliminate body models like the andropolítico that was established in England. The feminist ideology polluted every one of the structures that made up the various British authorities. Nursing , a discipline that until then had not consolidated as a profession was influenced by this movement . Florence Nightingale left clearly defined its position in the different publications that made the midnineteenth century. They define the role of the nurse and their relation to the figure of the doctor. In addition , Nightingale established a eulogy speech for equality with men , emphasizing the importance of training women. Key words: Nightingale, nurse, Victorian Era, gender, education, union. RESUMO A crítica emancipatória que caracterizou o Iluminismo foi a ferramenta que facilitou a presença de idéias como a igualdade, autonomia e solidariedade. Este caldo estava por trás do surgimento de um movimento feminista que criticava a sociedade androcêntrica que caracterizou a Era Vitoriana . As reivindicações das mulheres focada no direito de votar e de acesso à educação que vão além do básico

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Cultura de los Cuidados , ou seja, a universidade. Grandes mudanças sociais que surgiram a partir da Revolução Industrial , as mulheres se juntou à força de trabalho. A luta pela igualdade foi o catalisador para o surgimento do sindicato, que procurou eliminar modelos de corpo como o andropolítico que foi estabelecida na Inglaterra. A ideologia feminista poluída a cada uma das estruturas que compõem as várias autoridades britânicas. Enfermagem , uma disciplina que até então não havia consolidado como uma profissão foi influenciado por este movimento. Florence Nightingale deixou claramente definida a sua posição nas diferentes publicações que fizeram a meados do século XIX . Eles definem o papel do enfermeiro e sua relação com a figura do médico. Além disso, Nightingale estabeleceu um discurso panegírico de igualdade com os homens, enfatizando a importância da formação das mulheres . Palavras-chave: Nightingale, enfermeira, Era Vitoriana, gênero, educação, união. RESUMEN La crítica emancipadora que caracterizó a la Ilustración fue la herramienta que facilitó la presencia de ideas tales como igualdad, autonomía y solidaridad. Este caldo de cultivo fue el que favoreció la aparición de un movimiento feminista que criticó a la sociedad androcéntrica que caracterizó a la Época Victoriana. Las reivindicaciones de las mujeres se centraron en el derecho al voto y un acceso a la educación que fuera más allá de la elemental, es decir, la universitaria. Los importantes cambios sociales que surgieron a raíz de la Revolución Industrial, incorporaron a la mujer al mundo laboral. La lucha por la igualdad de condiciones fue el detonante del surgimiento del sindicato, órgano que procuraba eliminar modelos como el andropolítico que estaba ar-

raigado en Inglaterra. El ideario feminista contaminó todas y cada una de las estructuras que conformaban las diferentes colectividades británica. La Enfermería, disciplina que hasta ese momento no se había consolidado como profesión, se vio influenciado por este movimiento. Florence Nightingale dejó claramente definida su postura en las diferentes publicaciones que realizó a mediados del siglo XIX. En ellas define el rol de la enfermera y su relación con la figura del médico. Además, Nightingale establece un discurso panegírico por la igualdad con el hombre, enfatizando en la importancia que tiene la formación en la mujer. Palabras clave: Nightingale, enfermera, Época Victoriana, género, educación, sindicato.

INTRODUCCIÓN El movimiento feminista que surge en el seno de la sociedad victoriana fue el motor de reivindicaciones que buscaban un mayor protagonismo público del papel de la mujer. La educación superior y la capacidad de decisión en la elección del poder ejecutivo estuvieron presentes en un discurso que en ocasiones atacaba directamente a los contrarios en género. Pero esta ansiada búsqueda de la igualdad también se preocupó por la vertiente laboral, campo al que paulatinamente se fueron incorporando las mujeres. Las féminas y sus necesidades proyectaron su ansia de cambio hacia todos los colectivos de la sociedad británica. Gestionada por mujeres desde siglos atrás, la disciplina de los cuidados, protoprofesión en ese momento, también fue influida por esta corriente del pensamiento. Florence Nightingale no solo confecciona el primer programa oficial de entrenamiento de enfermeras que materializó en su Escuela

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Cultura de los Cuidados Nightingale en 1860, sino que además, en sus textos, estableció tanto su postura con respecto a la figura de la mujer en el ámbito sanitario como la definición del rol social de las «dispensadoras de cuidados». Con el presente documento se pretende concretar, analizar e interpretar el ideario feminista desde una vertiente sociohistóricoantropológica que la «heroína de Crimea» dejó inserto en el discurso presente tanto en las Notas de Enfermería como en Sugerencias para pensar para legisladores de las verdades religiosas. MATERIAL Y MÉTODO El presente documento constituye una revisión bibliográfica que aglutina tres ópticas diferentes: la social, la sanitaria, la antropológica y la histórica. Para ejecutarla se han empleado tanto recursos bibliográficos en soporte papel (libros y tesis doctorales) como recursos electrónico que abordan disciplinas como la Historia y las Ciencias de la Salud alojados en fuentes como CUIDEN, SCIELO y PubMed. RESULTADOS-DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN Numerosos autores han procurado dar una definición fiel al concepto de feminismo. La labor no ha sido nada sencilla. Celia Amorós lo define como toda lucha desarrollada con la finalidad de lograr la igualdad de género, articulado a partir de un eje de vindicaciones de las mujeres que piden un reconocimiento para sí (Amorós, 2008). Nancy Cott procura ir más allá. Para ella, este movimiento social es una creencia que se enfoca hacia la igualdad del género, anulando concepciones previas que durante mucho tiempo lo han jerarquizado de manera férrea (Cott, 1987). Pese a que parece una lucha de las generaciones más cercanas, 96

esto no es así. Contra unas concepciones que por derecho divino el hombre había impuesto a sus opuestas en género, muchas han sido las féminas que paulatinamente han ido manifestando su desacuerdo. La Ilustración es el punto de partida para la teoría crítica emancipadora que supone este movimiento, articulado a partir de tres pilares: igualdad, autonomía y solidaridad. El feminismo constituye un movimiento transformador, que centra su actividad en enjuiciar las relaciones de poder a nivel de género, fundamentando su estrategia en un ataque continuo a la sociedad androcéntrica. Concepción Arenal es un claro ejemplo de esta contienda sexista. Como activista fue la instaladora del feminismo en España, procurando erradicar el ideario machista de la rancia sociedad española. Destacó por revelarse desde muy joven contra la tradicional marginación del sexo femenino, reivindicando la igualdad de las mujeres en todas las esferas sociales (Salas Iglesias, 2012). Este movimiento de masas se conceptúa estructuradamente mediante un proceso diferenciado en etapas, a las que algunos autores han denominado «olas». El ocaso del periodo decimonónico fue uno de estos primeros momentos. La figura femenina comenzó a estar presente, casi de manera permanente, en un entorno que le había sido vetado hasta ese instante. El difícil mundo de la política, le abrió sus puertas mediante una activa participación en campañas de captación de adeptos desarrolladas en los periodos electorales. La nueva actividad favoreció un importante coqueteo con los movimientos socio-reformistas, capitaneados por el Cartismo. Esta corriente del pensamiento surgió en el Reino Unido, con la mera finalidad de expresar la agitación de la clase obrera, motivada por la Revolución Industrial, la coyuntura económica y la legislación vigen-

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Cultura de los Cuidados te que en ese momento era promulgada por el Parlamento inglés. Además, solicitaban el derecho al voto de los hombres mayores cuerdos y sin antecedentes penales, la confidencialidad del voto y la participación de los obreros en el Parlamento mediante la abolición del requisito de propiedad para asistir al mismo (Jones, 1989). Imagen 1

Enfermera de época victoriana (mediados siglo XIX).

Los primeros pasos del feminismo anglosajón vinieron marcados por Mary Wollstonecraft. Con su obra publicada en 1792, Vindicación de los Derechos de la Mujer, criticó la situación de ésta en la sociedad británica, señalando la conexión existente entre el sistema político anglosajón y las relaciones de poder entre los sexos. Estas formas de autoridad eran sobre todo sustentadas por modelos de gobierno tales como el absolutismo, en los que se consideraba al hombre como un único tirano que ejercía su poder en el ámbito de la familia y la casa. Además, estableció como

clave para la emancipación, el acceso a la educación, herramienta necesaria para producir un plano de igualdad con respecto al hombre, logrando así la independencia económica precisa para acceder a la actividad laboral justamente remunerada (Wollstonecraft, 2012). A Wollstonecraft se le unió John Stuart Mill, uno de los más destacados pensadores liberales británicos, quien centró su discurso en la consecución del derecho de voto para la mujer. Establecía que la solución estaba en la eliminación de toda traba legislativa discriminatoria, lo que suponía una superación del «sometimiento» y el alcance de la soberanía. Junto a su mujer, Harriet Taylor Mill, publicó El Sometimiento de la Mujer en 1869. De enorme impacto, fue publicado en Estados Unidos, Australia, Nueva Zelanda, Francia, Alemania, Austria, Suecia y Dinamarca, convirtiéndose en un elemento clave de la expansión e internacionalización del movimiento sufragista. En él se proponía un establecimiento de la libertad individual basada en el principio de «liderazgo laissez faire», modelo que lograba la desaparición de impedimentos legales, conquistando un desarrollo de la personalidad de las mujeres y el pleno ejercicio de sus capacidades (Mill, 2005). En 1866, Mill presentó en el Parlamento inglés la solicitud de la legalización del voto femenino. El unánime rechazo a esta posibilidad provocó que un año después se creara el National Society for Woman’s Suffrage, liderada por Lydia Becker. Esta última creía que las mujeres llevaban mucho tiempo siendo «propiedad de los hombres» y que el fin de esta situación vendría marcado con el reconocimiento del derecho al voto. Becker logró su objetivo de manera parcial con un descontento generalizado, ya que solo consiguió que votasen las mujeres solteras, olvidando a todas aquellas mujeres casadas.

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Cultura de los Cuidados A estos planteamientos se les unió un marcado interés por la defensa del estatus laboral, el cual se convirtió en el caballo de batalla del movimiento feminista anglosajón. El esplendor del mandato de la Reina Victoria y su gobierno, estaba caracterizado por un dominio de casi la cuarta parte de la población mundial. Esta situación provocó que Gran Bretaña se viera sumida en un periodo de profundos cambios sociales. El surgimiento de la revolucionaria industria trajo aparejado un considerable aumento de la población trabajadora que procedía de zonas rurales. Buscaban una oportunidad, inexistente en los lugares de procedencia, que la veían materializada en las grandes fábricas. Pese a que las empresas ofrecían trabajo, las condiciones laborales eran deplorables: sueldos muy bajos y lugares de trabajo peligrosos donde eran habituales los accidentes y la muerte. El trabajo infantil era común, y suponía un 25 por ciento de la población laboral activa. En 1844 se prohibió que la jornada laboral de los niños de 9 a 13 años fuera superior a 6,5 horas al día, y las mujeres y los jóvenes de entre 13 y 18 años, no más de 12 horas por jornada (Howsbawm, 2009). La lucha por la igualdad empleó como herramienta el sindicato, que se creó específicamente para ello. Su objetivo se centraba en la defensa de la mujer como ente trabajador y miembro de la sociedad civil. Dentro del movimiento destacaron básicamente dos líderes: Josephine Butler y Sarah Emily Davis. La primera ha sido considerada una de las primeras feministas inglesas, que desde temprana edad fue agente activo de campañas que buscaban promover el acceso de las mujeres de estratos sociales desfavorecidos a la educación. Junto a ello, realizó una espléndida labor social que se centró en prestar cuidados y atención médicas a prostitutas, a las que consideraba 98

como una forma de explotación masculina, denunciando activamente la doble moral de la sociedad victoriana por su acción de premio-castigo hacia la actividad de las «mujeres de mala vida» (Dagger y Neal, 2006). La segunda centró su actividad en defender el derecho de la mujer a acceder a la educación elemental, pudiendo incluso incorporarse al ámbito universitario. Sarah Emily Davies fue además una sufragista activa, que reclamó para la mujer un papel determinante en un mundo andropolítico británico, promoviendo la «acción» como la forma de hacer conocer sus ideas. Para ellos fundó un grupo de discusión denominado Kensington Society, junto a la primera universidad para mujeres de Gran Bretaña, la llamada Girton College, que dirigió durante varios años. También destacó por la edición de varias publicaciones centradas en la temática feminista, de los que tuvo mayor relevancia su libro titulado The Englishwoman´s Journal (Uglow, 1999). Estos cambios tuvieron una repercusión considerable en todos los ámbitos. Las profesiones y los individuos que las ejercían tuvieron que adaptarse a nuevas necesidades de una población cambiante como lo fue la inglesa del siglo XIX. En el campo de la Enfermería, éste es el momento en el que se produce una modificación considerable en las competencias de las enfermeras. Entre otras cosas, se redistribuyeron las tareas y se procuró dotarlas de conocimientos teórico-prácticos reglados que perseguían un aumento en la calidad asistencial. Esta última había llegado a unos niveles muy precarios como consecuencia del empleo de mujeres que no sabían leer ni escribir y que no tenían ningún tipo de preparación académica para la administración de unos cuidados básicos adecuados (Castro Molina y Rodríguez Gómez, 2012).

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Cultura de los Cuidados En este caldo de cultivo fue donde se generaron nuevos planteamientos que buscaban paliar esta nefasta situación. Florence Nightingale, quien trabajó en el Instituto de Diaconisas de Kaiserswerth en Alemania y en la Maison de la Providence de las Hermanas de la Caridad de París, se nutrió de una nueva concepción de la forma de cuidar. La formación adquirida le permitió llevar a cabo un plan de acción no visto hasta la fecha. En octubre de 1854 tuvo la posibilidad de poner en práctica sus ideas durante la gestión del Hospital de Scutari, lugar que prestaba asistencia a los heridos de la Guerra de Crimea (García Martín-Caro y Martínez Martín, 2007). Tras su regreso a Inglaterra, aquejada de una grave enfermedad, destacó, entre otras cosas, por su formación en matemáticas y estadística, situación que demostró al hacer públicos los resultados de las actuaciones acometidas en Turquía, llegando incluso a publicarlo en un libro que abordaba, entre otros temas, la calidad y administración hospitalaria militar. A él se le unieron sus conocidas Notas sobre hospitales en 1858, y Notas de enfermería en 1859, este último traducido a numerosos idiomas. En este mismo año, publicó Sugerencias para pensar para los buscadores de las verdades religiosas, en el que argumentaba una postura a favor de los derechos de las mujeres. Estos planteamientos influyeron en John Stuart Mill, autor del libro publicado en 1869 sobre los derechos de las mujeres, The Subjection of Women (Castro Molina, 2013). En 1856, gracias a sus legendarias hazañas en Crimea, recibió el apoyo de la Reina Victoria y el Príncipe Alberto para su campaña para mejorar los Hospitales Militares, otorgándole además la Royal Red Cross y la Orden del Mérito. Incluso llegó a ser la primera mujer admitida en la Real Sociedad Estadística Británica y miembro honorario de la Asociación Esta-

Imagen 2

Notes on nursing, what is it, and what is not it (Florence Nightingale, 1860)

dística Americana. De John Delane, editor de The Times, y de otros amigos, obtuvo £59,000 para un proyecto en el que se había marcado como objetivo la fundación de una EscuelaCasa para enfermeras ubicado en el Hospital St. Thomas. En ésta, pretendía instruir a los profesionales de los cuidados según su doctrina, que resultaba ser una serie de pautas que ayudaban a desarrollar los cuidados de enfermería en los domicilios de desafortunados y desamparados (Castro Molina, 2012). Su postura, próxima al feminismo, queda impresa en las diferentes publicaciones que nos han llegado producto de su pluma. Presentan una intencionalidad de crear un mundo dentro de la sociedad británica de uso exclusivo para la mujer, contrapuesto a la férrea hege-

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Cultura de los Cuidados monía del hombre. Cuando aborda el campo de la enfermería emplea el género femenino, agregándole el rol a la mujer. Los médicos son denominados como «los hombres» para los que establece una tarea y profesión claramente definida. La exaltación de los valores femeninos es su herramienta con la que define su contracultura de lo mujeril, donde la enfermera está obligada a dar uso a la obediencia y sumisión a su práctica profesional. Nightingale plantea el nacimiento de la figura de la enfermera, desarrollada por féminas con igualdad de derechos que los hombres, aunque profesionalmente con roles diferentes. Se apoya en la tradicional figura de la mujer como cuidadora, asociando el cuidado a la naturaleza femenina, lo que Sherry Ortner define como «la mayor proximidad de la mujer a la naturaleza por la capacidad biológica de engendrar, así como por la presencia de la mente femenina» (Ortner, 1981). A ello se le une el papel a desarrollar en el entorno en el que está inmersa. Para ella, el reconocimiento de autoridad es fundamental, no solo entre hombremujer, sino entre mujer-mujer. Esta última la considera fundamental para el ejercicio de la docencia y el control de las actividades de las enfermeras, el cual debe ser ejercido por una mujer. Esta autoridad es ajena a la supremacía tradicional, donde sus intereses deben buscarse en otro campo diferente al patriarcal. Pese a ello, refuerza la dicotomía hombre-mujer/ médico-enfermera otorgándole cualidades al hombre-médico que se contraponen a los atributos de una buena mujer-enfermera. Tiene claro que el papel del médico y de la enfermera son diferentes: el rol de médico se le atribuye al hombre, mientras el de la enfermera lo asigna a la mujer. Mientras está a favor de la formación de las cuidadoras, no apoya el aprendizaje de la mujer en los cono100

cimientos de la disciplina médica, además de ver inviable la incorporación del hombre a las actividades propias de los cuidados profesionales (Nightingale, 2002). Es decir, la igualdad es «con» y no «al» hombre médico, logrando así un refuerzo de la identidad femenina de la mujer-enfermera. Nightingale establece un discurso panegírico por la igualdad con el hombre, enfatizando en la importancia que tiene la formación en la mujer. Establece que es la necesidad la que estipula las actividades a desarrollar aunque puedan ser ajenas al rol de género, guiadas en todo momento por un ideario claramente definido que sirva de referente en la lucha por lo que considera justo, abogando así por la eliminación de todas las restricciones que bloqueaban a la mujer la posibilidad de adquirir estudios universitarios (Nightingale, 1859). BIBLIOGRAFÍA - Amorós, C. (2008). Mujeres e Imaginarios de la Globalización: Reflexiones para una Agenda Teórica Global Del Feminismo. Madrid: Homo Sapiens. - Castro-Molina, F.J. (2012). Arquitectura y Medicina en Canarias. Dispositivos asistenciales y recursos sanitarios en Tenerife (s. XVI-XX) (Tesis doctoral). San Cristóbal de La Laguna: Universidad de La Laguna. - Castro Molina, F.J. (2013). Nosocomios higienistas: el caso Florence Nightingale. Cultura de los Cuidados (Edición digital) 17 (36), 90-105. doi: 10.7184/ cuid.2013.36.11 - Castro-Molina, F. J., y Rodríguez-Gómez, J. A. (2012). Uniforme e imagen social de los cuidadores profesionales. Santa Cruz de Tenerife: Ediciones del Colegio Oficial de Enfermeros de Santa Cruz de Tenerife. - Cott, N. (1987). The grounding of modern feminism. New Haven, Conn.:Yale University Press. - Dagger, J., y Neal, D. (2006). Sex, Gender, and Religion:

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Contribución de estudios históricos de las escuelas de enfermería a la memoria y la identidad profesional: una revisión integradora

Contribution of historical studies about nursing schools to memory and identity of the profession: an integrative review Contribuição de estudos históricos sobre escolas de enfermagem para a memória e identidade da profissão: uma revisão integrativa Laís de Miranda Crispim Costa1; Tânia Cristina Franco Santos2; Regina Maria dos Santos3; Maria José Coelho4; Isaura Setenta Porto5 Enfermeira, Mestre em Enfermagem; Professora Assistente da Escola de Enfermagem e Farmácia-ESENFAR da Universidade Federal de Alagoas-UFAL; Doutoranda do Programa de Pós-Graduação e Pesquisa da Escola da Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro-UFRJ. Endereço: Rua Dr. Roland Simons, nº 575/301, Jatiuca. Maceió – Alagoas. CEP: 57.035-552. Brasil. E-mail: [email protected] 2 Professora Associada do Departamento de Enfermagem Fundamental / Escola de Enfermagem Anna Nery / Universidade Federal do Rio de Janeiro. Líder do grupo de pesquisa “História da Enfermagem nas instituições brasileiras do século XX”. Bolsista de Produtividade do CNPq. 3 Enfermeira, Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro (EEAN/UFRJ); Docente Permanente do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da ESENFAR/UFAL; Líder do Grupo de Estudos Dona Isabel Macintyre. 4 Professora da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Membro do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, do Ministério da Educação/Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacional e Ministério da Saúde. 5 Professora Adjunta da Escola de Enfermagem Anna Nery / UFRJ. Bolsista de Produtividade em Pesquisa do Ministério da Ciência e Tecnologia. Cómo citar este artículo en edición digital: Crispim Costa, LM., Franco Santos, T.C.,dos Santos, R.Mª., Coelho, Mª.J., & Setenta Porto, I. (2016). Contribución de estudios históricos de las escuelas de enfermería a la memoria y la identidad profesional: una revisión integradora. Cultura de los Cuidados (Edición digital), 20( 46). Disponible en: < http://dx.doi.org/10.14198/cuid.2016.46.10> Correspondencia: Laís de Miranda Crispim Costa. Rua Dr. Roland Simons, Nº 575, Jatiúca, Maceió- AL, CEP:57035-552. Tel: +55 (82) 93260522 Correo electrónico: [email protected] Recibido: 08/01/2016; Aceptado: 24/07/2016 1

ABSTRACT This study aimed to identify and analyze the scientific production of historical studies on nursing schools and their contribution to the memory and identity of the profession. The methodology used was an integrative review. The search was conducted in the databases SciELO, LILACS, MEDLINE and CINAHL. Inclusion criteria were: articles written in Portuguese, English, French or Spanish; be in accordance with the guiding question; and have been published in the last 10 years. The editorials, letters to the reader, biographies and ac102

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Cultura de los Cuidados counts of experience were excluded. The survey identified 26 articles of sources composing the study sample. The results showed a peak of publication between years 2008 and 2010; the Journal of Nursing in Anna Nery School main periodic disclosure; and Brazil with a significant literature on the subject. Some strengths of the analysis of the articles may be mentioned regarding the contribution to the identity and memory of the profession: a rigid training with religious character; a submission to the medical profession as well as a strong resistance to it; the fight for better positions in the healthcare field; emphasis on professional competence; and the perpetuation of rituals and symbols. All historical studies have proved important for development of the nursing profession as well as to preserve their identity and memory. Key words: history of nursing, nursing schools, research. RESUMEN Este estudio tuvo como objetivo identificar y analizar la producción científica de los estudios históricos sobre las escuelas de enfermería y su contribución a la memoria y la identidad de la profesión. La metodología utilizada fue la revisión integradora. La búsqueda se realizó en la base de datos SciELO, LILACS, MEDLINE y CINAHL. Los criterios de inclusión fueron: artículos escritos en portugués, inglés, francés o español; estar de acuerdo con la pregunta orientadora; y se han publicado en los últimos 10 años. Se excluyeron editoriales, cartas al lector, biografías y relatos de experiência. El estudio identificó 26 artículos de fuentes que componen la muestra del estudio. Los resultados mostraron un pico de publicación entre los años 2008 y 2010; la Revista de Enfermería de Escuela Anna Nery como el vehículo principal de publicación; y Brasil con una amplia literatu-

ra sobre el tema. Algunas fortalezas del análisis de los artículos se pueden mencionar en cuanto a la contribución a la identidad y la memoria de la profesión: una formación rígida de carácter religioso; una sumisión a la profesión médica, así como una fuerte resistencia a la misma; la lucha por mejores posiciones en el campo de la salud; énfasis en la competencia profesional; y la perpetuación de los ritos y símbolos. Todos los estudios históricos han demostrado ser importantes para el desarrollo de la profesión de enfermería, así como a preservar su identidad y la memoria. Palabras clave: historia de la enfermería, escuelas de enfermería, la investigación. RESUMO Este estudo teve como objetivo identificar e analisar a produção científica de estudos históricos sobre as escolas de enfermagem e sua contribuição para a memória e identidade da profissão. A metodologia utilizada foi uma revisão integrativa. A busca foi realizada nas bases de dados SCIELO, LILACS, MEDLINE e CINAHL. Os critérios de inclusão foram: artigos escritos em português, inglês, francês ou espanhol; estarem de acordo com a questão norteadora; e, terem sido publicados nos últimos 10 anos. Foram excluídos aqueles que se tratavam de editoriais, cartas ao leitor, biografias e relatos de experiência. O levantamento das fontes identificou 26 artigos, compondo a amostra do estudo. Os resultados evidenciaram um pico de publicação entres os anos 2008 e 2010; a Revista de Enfermagem da Escola Anna Nery como principal periódico de divulgação; e, o Brasil com uma expressiva produção sobre a temática. Alguns pontos fortes da análise dos artigos podem ser mencionados no que tange a contribuição para a identidade e memória da

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Cultura de los Cuidados profissão: uma rígida formação com caráter religioso; uma submissão à categoria médica, assim como uma forte resistência a mesma; a luta por melhores posições no campo da saúde; a ênfase na competência profissional; e, a perpetuação de rituais e símbolos. Todos os estudos históricos se revelaram importantes para desenvolvimento da profissão enfermagem bem como para a preservação da sua identidade e memória. Palavras-chave: história da enfermagem, escolas de enfermagem, pesquisa.

INTRODUÇÃO O conhecimento acerca da enfermagem contribui sobremaneira para compreender o contexto desta profissão bem como para construção de sua memória e identidade. Um dos caminhos para alcançar tais resultados é a produção de conhecimento através de pesquisas sobre sua história, nesse sentido, durante o curso de pós-graduação stricto-senso, na modalidade doutorado, surgiu a necessidade de escrever este artigo, tendo em vista o projeto de tese intitulado: “O Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Alagoas (1973 – 1979): lutas simbólicas para implantação e consolidação”. Outrossim, a enfermagem se interessa por estudos de sua história, pois o enfermeiro que se apropria desta disciplina, de certo modo de sua própria história, adquire maior domínio e sabedoria para conhecer e discutir de forma crítica, madura e reflexiva aspectos relativos a sua profissão, inclusive desenvolvendo condições de analisar as situações postas na realidade atual (Padilha, Borenstein, 2006). Uma das formas da enfermagem produzir conhecimento na linha de pesquisa da história é através da realização de estudos sobre a criação, 104

implantação e desenvolvimento das Escolas de Enfermagem. Partindo destas considerações, o presente artigo trata de uma revisão integrativa de literatura, uma técnica de pesquisa que reúne e sintetiza o conhecimento produzido, por meio da análise dos resultados evidenciados nos estudos de muitos autores especializados. Este método de pesquisa indica o conhecimento atual sobre uma temática específica, já que é conduzida de modo a identificar, analisar e sintetizar resultados de estudos independentes sobre o mesmo assunto. O desenvolvimento da revisão integrativa prevê seis etapas, a saber: seleção de hipóteses ou questões para a revisão; seleção das pesquisas que irão compor a amostra; definição das características das pesquisas; análise dos achados; interpretação dos resultados e, relato da revisão (Souza, Silva, Carvalho, 2010). Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi identificar e analisar a produção científica de estudos históricos sobre as escolas de enfermagem e sua contribuição para a memória e identidade da profissão. METODOLOGIA Para guiar a revisão integrativa, formulou-se a seguinte questão norteadora: Qual a contribuição dos estudos históricos sobre as escolas de enfermagem para a construção da memória e identidade da profissão? Para a busca dos artigos foram utilizados apenas dois descritores: ‘história da enfermagem’ e ‘escolas de enfermagem’. A busca foi feita nos seguintes bancos de dados: SCIELO (ScientificElectronic Library Online), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), MEDLINE (Literatura Internacional em Ciências da Saúde/Medical Literature Analysis and Retrieval System Online) e CI-

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Cultura de los Cuidados NAHL (Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature), sendo que nestes dois últimos a consulta foi realizada no laboratório de informática da Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de janeiro, instituição licenciada para acesso ao textos completos. A coleta destes dados ocorreu no mês de junho 2014. A busca foi totalmente realizada pelo acesso on-line e resultou em 232 publicações, sendo que várias publicações se repetiam em mais de um banco de dados. Seguindo a etapa de seleção dos artigos para composição da amostra, procedeu-se a leitura de todos os títulos, seguida da leitura de todos os resumos e quando necessário da leitura do todo o texto no sentido de atender aos critérios de inclusão estabelecidos, quais sejam: artigos escritos em português, inglês, francês ou espanhol; estarem de acordo com a questão norteadora; serem; e, terem sido publicados nos últimos 10 anos. Este último justifica-se por não se tratar de pesquisas voltadas para a prática da enfermagem baseada em evidências. Foram excluídos aqueles que se tratavam de editoriais, cartas ao leitor,

biografias e relatos de experiência. Com base nestes requisitos 26 artigos constituíram a amostra do estudo. Para a análise e posterior síntese dos artigos, foi elaborado um instrumento, contemplando as seguintes variáveis: ano de publicação, título, identificação dos autores, periódico de publicação, volume, número, páginas, objetivos do estudo, resultados e conclusões. A apresentação dos dados e discussão dos resultados obtidos foi organizada em duas etapas, a primeira se refere a apresentação dos dados quantitativos com apoio de um quadro e a segunda está voltada para responder a questão norteadora, realizada de forma descritiva. APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Será apresentado um panorama geral desses estudos que se referem ao desenvolvimento histórico das escolas de enfermagem no Brasil e no mundo. Segue um quadro (1) sinóptico, que foi montado no sentido de dá visibilidade às Escolas de Enfermagem analisadas nos artigos e suas respectivas localizações (país de origem):

Quadro1: Apresentação dos artigos incluídos na revisão integrativa, segundo ano de publicação, título, escola de enfermagem e localização, Rio de Janeiro, 2014.

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Foram preservados os títulos e os periódicos de acordo com o idioma de publicação para não correr o risco de comprometer o entendimento após a tradução. Pode-se perceber que, de acordo o critério inclusão do ano de publicação, houve publicações em todos os anos que compuseram a amostra, ou seja, de 2004 a 2013, pois o ano da coleta de dados não foi considerado. Podemos ver que em uma década a maioria das produções destas pesquisas históricas envolvendo o desenvolvimento de escolas de enfermagem situa-se no centro deste período, ou seja, entre os anos e 2008 e 2010 é que se concentram metade desta produção, exatos 50%. Analisando-se o veículo de publicação desses trabalhos, 14 (53,8%) são artigos publicados em periódicos brasileiros e 12 (46,2%) em periódicos estrangeiros, demonstrando um relativo equilíbrio quando comparando estas duas categorias. Pelo quadro 1 observa-se uma certa pulverização das publicações, prevalecendo o número de 1 artigo por cada periódico, tanto nos estrangeiros como nos nacionais. Sendo que um dado chama bastante atenção, a existência de duas revistas que concentram a maioria das publicações, uma estrangeira (Cultura de los Cuidados) e uma brasileira (Revista de Enfermagem da Escola Anna Nery). Na Revista Cultura de los Cuidados foram publicados 4 artigos (15,3%) desta revisão,

dos quais 3 se referem a estudos produzidos no Brasil, ou seja, este periódico se configura como um importante veículo de divulgação dos estudos sobre a história da enfermagem brasileira. Vale enfatizar que este periódico destina-se a contribuir para a divulgação de estudos sobre o desenvolvimento do conhecimento histórico, antropológico, fenomenológico e teórico da enfermagem. O achado mais relevante se refere a Revista de Enfermagem da Escola Anna Nery, representando mais de um quarto das produções (27%). Este resultado bastante expressivo provavelmente tem ligação com o funcionamento nesta Instituição do Núcleo de Pesquisa em História da Enfermagem Brasileira (Nuphebras), criado em 08 de dezembro de 1933, cuja principal finalidade é promover o desenvolvimento da pesquisa em História da Enfermagem no Brasil, congregando pesquisadores da própria escola e de outras instituições. Vemos também dois outros periódicos brasileiros que apresentaram 2 artigos (7,6%) cada um, a Revista Brasileira de Enfermagem – REBEn e a Revista Latino-americana de Enfermagem. A primeira tem a missão divulgar a produção científica, de diferentes áreas do saber, que seja do interesse da enfermagem, incluindo a que expresse o projeto político da Associação Brasileira de Enfermagem – ABEn. É importante considerar que a REBEn é uma revista independente, não vinculada a

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Cultura de los Cuidados nenhum programa de pós-graduação e recebe produções sem nenhuma restrição, desde que respeitem as suas normas, abrangendo portanto pesquisa de cunho histórico sobre a profissão. Já a segunda, a Revista Latino-americana de Enfermagem teve sua primeira edição publicada em 1993, ou seja, com mais de duas décadas de existência já se configura na atualidade como um periódico nacional de circulação internacional, cujo foco é publicar resultados de pesquisas de enfermagem que contribuam para o avanço do conhecimento científico e para prática profissional, com impacto significativo (Qualis A) para a área da enfermagem. Em relação ao país de realização dos estudos, houve um resultado expressivo de estudos realizados em instituições brasileiras de ensino de enfermagem. Dos trabalhos avaliados, 17 (65,3%) são estudos realizados no Brasil. Certamente este dado tem relação com duas das bases de dados consultadas. SciELO, que é uma biblioteca eletrônica que abrange uma coleção selecionada de periódicos científicos brasileiros, e LILACS, uma base Latino-Americana de informação bibliográfica em ciências da saúde. Por outro lado, este dado pode ser analisado também como um aspecto positivo, pois evidencia a produção de autores brasileiros na região da América Latina e Caribe, contribuindo para visibilidade da história da enfermagem brasileira. Em relação ao objetivo desta revisão, qual seja, identificar e analisar a produção científica de estudos históricos sobre as escolas de enfermagem e sua contribuição para a memória e identidade da profissão, observamos nos artigos que compõem a amostra que todos apresentam aspectos que contribuem para esta memória e identidade, alguns de maneira mais tímida e outros de forma mais contundente. 108

Cabe esclarecer a diferença entre identidade individual e coletiva. “É possível definir identidade de uma pessoa como algo individual, com um conjunto de caracteres próprios e exclusivos como: nome, filiação, local e data de nascimento, profissão, sexo, e principalmente se pensada através das impressões digitais marcas que caracterizam a identidade de uma pessoa. A identidade coletiva seria o conjunto de características pelas quais algo é definitivamente reconhecível ou conhecido. A identidade profissional seria um tipo de identidade coletiva, com base em traços ou características comuns a todos que exercem determinada atividade” (Campos, Oguisso, 2008). Nesse sentido, toma-se como entendimento que a identidade profissional não deve ser avaliada a partir de imposições e sim de um contexto social onde é (re)produzida e que na busca desta identidade não é tarefa fácil delimitar uma profissão. Assim, a presente revisão não pretende traçar um caminho cronológico de construção desta identidade e sim discutir aspectos que se sobressaíram na amostra do estudo. Destaca-se em algumas escolas “o disciplinamento e a regulação do modo de vida de seus agentes com o emprego de dispositivos que delimitavam o lugar que cada indivíduo deveria ocupar no espaço” (Fertig, Xavier, Souza, 2008). Tomando como exemplo o regime interno da primeira escola do estado de São Paulo, a Escola de Enfermeiras do Hospital de São Paulo – EEHSP implantada em 1939, as alunas eram supervisionadas 24 horas por dia pelas professoras religiosas (Silva, Gallian, 2009). E também a Escola da Enfermagem da Universidade de Minnesota, criada em março de 1909, que enfatiza a sua influência no pensamento de seus estudantes por mais de cem anos (Disch, 2009).

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Cultura de los Cuidados Outras escolas estudadas na amostra deste estudo também relataram a existência do regime de internato em alguma fase do seu desenvolvimento, sobretudo na época de criação, como é o caso da Escola de Enfermagem Carlos Chagas – EECC e a Escola de Enfermagem de Greencastle da Universidade de Pauw (Santos, Caldeira, Moreira, 2010; Porter, Bean, 2004). Já na Escola de Enfermagem Hermantina Beraldo – EEHB o controle da pontualidade e assiduidade se fazia mediante uma ‘cardeneta vermelha’ e na Escola Nacional de Enfermeiras da Colômbia as alunas eram obrigadas a estagiar nos hospitais aos domingos e feriados, evidenciando mais uma vez uma rígida formação (Araújo, Nascimento, Caldeira, 2004; Mora, 2009; Carvajal, 2011; Toledo, Santos, Araújo, Almeida Filho, 2008). Estudos com recorte temporal mais recente, como é o caso da primeira década de funcionamento do Curso de Enfermagem da Universidade de Juiz de Fora (1979-1989), também trazem resquícios do controle exercido pelos docentes sobre os discentes (Jesus, Santos, Figueiredo, Gava, Pereira, 2012). Com as mudanças na legislação da educação brasileira e a instituição do sistema de créditos nas universidades, o estudante passa a ter direito de planejar sua vida acadêmica e os docentes mostraram dificuldade de aceitar esta nova realidade. E mesmo com este sistema ainda persistiam ferramentas de controle, como a avaliação rigorosa do estudante em relação ao seu desempenho individual e coletivo (Jesus, Santos, Figueiredo, Gava, Pereira, 2012). Enfim, várias escolas, com ênfase naquelas criadas ainda na segunda metade do século XIX e primeira metade do século XX, tinham uma formação moral rígida, com excessivo controle, jogos de poder e um grau de exigência bastante elevado

para as alunas (Meirelles, Amorim, 2008). Este controle tinha início antes mesmo do ingresso nas escolas, de modo que vários atributos eram requeridos das possíveis ingressantes, como provas escritas sobre conhecimentos diversos (português, matemática, história, geografia), vários tipos de exames de saúde, atestado de sanidade mental, cartão de vacina (Araújo, Nascimento, Caldeira, 2004). Para a Escola de Enfermagem da Universidade de Indiana (Indianapolis – Estados Unidos) houve uma fase que exigia também uma boa reputação (Mcbride, Yeager, Farley, 2005). Já a Escola de Enfermagem Alfredo Pinto na década de 1940 requeria a apresentação de um atestado de bons costumes (Bess, Amorim, 2006). Durante a reconfiguração (primeira metade do século XX) da Escola Profissional de Assistência a Psicopatas do Distrito Federal é possível elencar mais de quarenta qualidades desejáveis para enfermeira, “entre as quais boa memória, exatidão, prontidão de espírito, doçura, capacidade de observação, previdência, paciência ilimitada, sangue frio de domínio absoluto de si mesma” (Amorim, Barreira, 2006). Algumas destas qualidades nos fazem perceber que a religião ocupa um lugar privilegiado na história da enfermagem, a ponto ter escola que ministrava disciplina sobre religião católica (Araújo, Nascimento, Caldeira, 2004; Toledo, Santos, Araújo, Almeida Filho, 2008). A Escola de Enfermagem Anna Nery – EEAN também sofreu uma influência religiosa muito forte, sobretudo na gestão de Laís Netto dos Reis (Almeida Filho, Santos, Baptista, Lourenço, 2005). Igualmente a Escola Nacional Superior de Enfermeiras da Colômbia a partir de sua primeira diretora, Helen Howitt (Mora, 2009). A Escola de Enfermagem de Greencastle da Universidade de Pauw declara que um dos

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Cultura de los Cuidados seus objetivos era conservar e desenvolver a saúde física, o caráter moral e a vida religiosa de seus alunos. Por outro lado, esta mesma escola se preocupava com a excelência intelectual e criativa dos estudantes, o que demonstra uma preocupação com o desenvolvimento de enfermeiros competentes (Porter, Bean, 2004). Sobre este aspecto, a Escola de Enfermagem da Universidade de Indiana apresentou uma rápida expansão da graduação em enfermagem em termos de qualidade de formação, contribuindo também para visibilidade da profissão (Mcbride, Yeager, Farley, 2005). O Currículo da Escola Nacional Superior de Enfermeiras da Colômbia também se preocupou em desenvolver as mais variadas competências para os seus egressos, incluindo orientação sanitária, estágio rural, conteúdos de fisioterapia e nutrição (profissão ainda não existentes no campo da saúde), um diferencial a época – primeira metade do século XX (Mora, 2009). Há que se enfatizar, quando se aborda o avanço tecnológico e desenvolvimento de competências na formação, que a Escola de Enfermagem de Harvard, criada ainda no século XIX, apresenta na sua proposta curricular conteúdos voltados para o cuidado domiciliar profissional ou “home care”, situação que ressalta o avanço desta escola no que tange a formação do enfermeiro no mundo (Ward, 2010). Uma outra escola também estrangeira (Escola de Enfermagem da Universidade de Victoria – Canadá) traz outros aspectos bem avançados da sua proposta curricular, com diferentes metodologias de ensino, integração da aprendizagem afetiva, iniciativa de consolidar habilidades psicomotoras, integração teoria e prática e diminuição das fronteiras hierárquicas entre professores e alunos (Scaia, Young, 2013). Historicamente o avanço, e a consequente visibilidade, da enfermagem no campo da 110

saúde revelaram embates com uma categoria hegemônica no mundo, a medicina. O que não foi diferente nesta revisão. Mesmo em escolas de instituições renomadas, a exemplo da Escola de Enfermagem de Harvard à época de sua criação, havia uma preocupação de que a responsabilidade da formação de enfermeiras deveria ser dos médicos do país, de modo que fosse mantida uma situação de submissão, aos moldes da enfermagem pré-nightingaleana(Scaia, Young, 2013). O artigo que trata desta escola traz como fonte primária um livro didático para enfermeiros, escrito por um médico obviamente, datado de 1885, que define o papel do enfermeiro da seguinte forma: “para o médico, o primeiro dever é a obediência, fidelidade absoluta às suas ordens, mesmo que a necessidade das medidas prescritivas não lhe seja compreensível” (Scaia, Young, 2013). As primeiras iniciativas de organização do ensino de Enfermagem em Queensland na Austrália também demonstraram que houve uma resistência da categoria médica, que almejava uma categoria profissional subserviente as suas ordens, como ressalta o artigo uma “enfermeira auxiliar”. Aspecto que foi revertido não somente pela atuação das enfermeiras, mas pelo contexto social, incluindo os efeitos de duas guerras mundiais que determinou a inserção do enfermeiro no campo da saúde (Madsen, 2008). Também a primeira fase de desenvolvimento da primeira escola de Enfermagem da Tailândia contou com a forte influência da medicina, com um modelo de formação de aprendiz de enfermagem ensinado por médicos do sexo masculino (Thaweeboon, Peachpansri, Pochanapan, Senachack, Pinyopasakul, 2011). No Brasil o modelo clássico da enfermagem moderna, que foi implantado pelas enfermeiras americanas através da criação da Esco-

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Cultura de los Cuidados la de Enfermagem do Departamento Nacional de Saúde Pública (atual Escola de Enfermagem Anna Nery), enfatizava a hierarquia, a disciplina e a subordinação à medicina (Santos, Lopes, Porto, Fonte, 2008). Outro achado bastante intrigante é que o processo de criação e consolidação do curso de enfermagem da Universidade de Brasília foi bastante conturbado, pela resistência do curso de medicina, que considerava a criação de um departamento de enfermagem traria uma força política que perturbaria a calma necessária ao regime (Cardoso, Dytz, 2008). De maneira semelhante, o jogo de forças na reorganização da Escola Profissional de Enfermeiras e Enfermeiros – EPEE (atual Escola de Enfermagem Alfredo Pinto) na década de 1930 no Brasil também evidenciou a ameaça que a enfermagem representava à categoria médica, tanto que os psiquiatras desta instituição “resistiam às propostas de elevação do capital cultural na formação das alunas e dos alunos da EPEE, já que este desenvolvimento reduziria a distância e a distinção entre médicos e enfermeiras, no campo da psiquiatria, na medida em que estas agentes se tornassem capazes de elaborar um discurso próprio, denunciando as relações de dominação a que eram sujeitas” (Amorim, Barreira, 2007). Até a imprensa médica desta época, diante das iniciativas de profissionalização da enfermagem, divulgava que o enfermeiro precisava ser um auxiliar do médico, capaz de compreender suas prescrições para executá-la conscientemente e com responsabilidade, pois os hospitais estavam infestados de pessoal desprovido de preparação (Porto, Amorim, 2010). Certamente as cidades que não contavam com escolas de enfermagem tinham um cenário na área da saúde bastante preocupante, como evidenciado na região do Vale do Paraíba onde os

serviços e os cuidados de enfermagem ficavam sob responsabilidade de irmãs de caridade treinadas por médicos, antes da implantação da Escola Dom Epaminondas (Antunes, Sanna, 2006). Diante do exposto, a criação de algumas escolas já se dava na tentativa de modificar esta situação, é o caso da Escola de Enfermagem do Hospital de São Paulo fundada em 1939, primeira instituição de ensino de enfermagem em nível superior na cidade. Esta escola também sofreu influência da Escola Paulista de Medicina, com a proposta de formar o enfermeiro com um perfil baseado na competência, nos valores éticos, morais e espirituais, cujo lema era “não viver, senão para sevir” (Silva, Gallian, 2009). Outro fator que se relevou importante para discussão de identidade e memória nesta revisão foi a incorporação de rituais e emblemas, fato apenas evidenciado nas pesquisas realizadas em instituições de ensino da enfermagem do Brasil. Essa preocupação de uma escola em perpetuar os ritos simbólicos demonstra a clara de intenção de consagrar um modelo de enfermeira para a sociedade (Meirelles, Amorim, 2008). Na EEAN os rituais e emblemas da profissão foram institucionalizados pelas enfermeiras norte-americanas desde a inauguração da escola (Santos, Lopes, Porto, Fonte, 2008). Na EEHB havia também a passagem da lâmpada (símbolo da enfermagem) durante a cerimônia de colação de grau e o uso de uniformes de galas pelas alunas e professoras (Araújo, Nascimento, Caldeira, 2004; Toledo, Santos, Araújo, Almeida Filho, 2008). O que está em jogo é a construção de uma identidade e a consagração de um modelo de enfermeira para a sociedade brasileira, nesta direção, “os rituais institucionais têm a função de atribuir e distinguir qualidades novas, con-

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Cultura de los Cuidados ferindo ao grupo os meios para atuar sobre a realidade social” (Santos, Lopes, Porto, Fonte, 2008). Todos estes dados deixam claro que estudos históricos sobre o desenvolvimento da profissão enfermagem são importantes para a preservação da memória da profissão. A história da enfermagem desvela as transformações da profissão e nos permite compreender movimentos da construção, desconstrução e reconstrução do passado, na perspectiva da recuperação e da preservação da memória coletiva (Padilha, Borenstein, 2006; Campos, Oguisso, 2008; Toledo, Santos, Araújo, Almeida Filho, 2008; Meirelles, Amorim, 2008; Santos, Lopes, Porto, Fonte, 2008; Mota, Freitas, Agra, Viana, Takashi, Oguisso, 2010). Sem dúvida a preservação de fontes como os documentos históricos, imagens e registros, é o que permite a construção de versões históricas balizadas e eruditas, bem como a preservação da memória de uma instituição, no presente caso das escolas de enfermagem no Brasil e no mundo, uma vez que “a memória coletiva faz parte das grandes questões das sociedades desenvolvidas e das sociedades em vias de desenvolvimento, das classes dominantes e das classes dominadas, lutando, todas, pelo poder ou pela vida, pela sobrevivência e pela promoção” (Le Goff, 2013).

de escolas de graduação em enfermagem. O Brasil também apresentou expressiva produção sobre a temática. Diante de todo o exposto alguns pontos fortes da análise dos artigos podem ser mencionados no que tange a contribuição para a identidade e memória da profissão: uma rígida formação com caráter religioso; uma submissão à categoria médica, assim como uma forte resistência a mesma; a luta por melhores posições no campo da saúde; a ênfase na competência profissional; e, a perpetuação de rituais e símbolos. Estes estudos históricos contribuíram para compreender parte da trajetória profissional, além da memória e da identidade da profissão da enfermagem, bem como as representações e significados que têm sido socialmente atribuídos ao enfermeiro e ao que ele faz. Contudo, todas essas questões são importantes para a escrita da história da enfermagem, estimulando ainda mais um compromisso perene com nossa profissão. Ainda assim, sugere-se que os pesquisadores da área de história da enfermagem reforcem a necessidade de pesquisar sobre suas escolas de origem. REFERÊNCIAS - Almeida Filho, A.J., Santos, T.C.F., Baptista, S.S., y Lourenço, L.H.S.C. (2005). Reunião de Diretoras de Escolas de Enfermagem: um Cenário de Lutas Simbólicas

CONSIDERAÇÕES FINAIS Pela caracterização das publicações analisadas, consideramos que os artigos científicos que compuseram a amostra desta revisão tiveram um pico de publicação nos anos 2008, 2009 e 2010. Em relação ao veículo de publicação, esta revisão evidenciou que Revista de Enfermagem da Escola Anna Nery representa o principal periódico de divulgação das pesquisas históricas vinculadas ao desenvolvimento 112

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Cultura de los Cuidados

Evolución histórica de la higiene corporal: desde la edad antigua a las sociedades modernas actuales Evolução histórica da higiene pessoal: desde os tempos antigos para as sociedades modernas actuais Historical evolution of body hygiene: from ancient to modern modern societies Francisco José Moreno-Martínez1, Carmen Isabel Gómez García2, Ana María Hernández-Susarte3 Doctor en enfermería por la Universidad de Murcia. Especialista en enfermería pediátrica. Graduado en Fisioterapia. Enfermero del Centro para Personas con Discapacidad El Palmar. Instituto Murciano de Acción Social - IMAS.

1

Pofesora titular. Doctora en Pedagogía y exdecana de la Facultad de Enfermería de la Universidad de Murcia.

2

Doctora en Enfermería. Graduada en Fisioterapia y Enfermera en la Residencia de Personas Mayores San Basilio, Instituto Murciano de Acción Social (IMAS).

3

Cómo citar este artículo en edición digital: Moreno-Martínez, F.J., Gómez García,C.I., y Hernández-Susarte, A.Mª. (2016). Evolución histórica de la higiene corporal: desde la edad antigua a las sociedades modernas actuales. Cultura de los Cuidados (Edición digital), 20( 46). Disponible en: < http://dx.doi.org/10.14198/cuid.2016.46.11> Correspondencia: Francisco J. Moreno Martínez. Ctra. de Mazarrón, 62. 30120 - El Palmar (Murcia) Correo Electrónico: [email protected] Recibido: 07/03/2016; Aceptado: 20/08/2016

ABSTRACT The general aim of inquiry is to study the evolution of corporal hygiene holistically from ancient times to the present. As specific aims we considered: 1-to describe the health consequences of trends in corporal hygiene of modern societies; 2- to describe the role of modern nursing in corporal hygiene care. Methodology and sources: an integrative review was conducted in Medline / Pubmed, Scielo and Lilacs data

and a documentation Reverse Search, obtaining a total of 30 jobs. Daily personal hygiene habits have changed considerably throughout history. In ancient Greece and Rome the bathroom acquired social expression and entertainment in addition to therapeutic, and its etymological root is derived from the Greek goddess of health “Hygieia”. In medieval times personal hygiene deserved only an aesthetic importance linking the disease with pobredumbre air, as in the Renaissance where the phantasmagoria around the bathroom also arises. In the nineteenth century, and advances in microbiology, the hygienist movement emerged also enriching hygiene as a concept. Currently developed societies achieve high levels of personal hygiene which recent research suggests that may be counterproductive to health, reconsidering what the best personal hygiene habits based on scientific evidence. Keywords: Corporal Hygiene; Cultural Evolution; Nursing Care; Cultural History.

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Cultura de los Cuidados RESUMO O objetivo geral da pesquisa é estudar a evolução da higiene pessoal de forma holística desde os tempos antigos até o presente. Como objetivos específicos podemos definir: 1-descrever as consequências para a saúde de tendências da higiene pessoal das sociedades modernas; 2- descrever o papel da enfermagem moderna no cuidado de higiene corporal. Metodologia e as fontes: uma revisão integrativa em bases de dados Medline/ Pubmed, Scielo e Lilacs foi realizada, e uma pesquisa inversa de documentação, obtendo um total de 30 postos de trabalho.Diários hábitos de higiene pessoal mudaram consideravelmente ao longo da história. Na Grécia e Roma antigas banheiro adquiriu expressão social e de entretenimento, além de terapêutica, e sua raiz etimológica é derivado da deusa grega da saúde “Hygieia”. Nos tempos medievais higiene pessoal merecia única uma importância estética que liga a doença com ar pobredumbre, como no Renascimento, onde a fantasmagoria em torno do banheiro também surge. No século XIX, e avanços em microbiologia, o movimento higienista surge também o enriquecimento de higiene como um conceito. Sociedades desenvolvidas atualmente alcançar altos níveis de higiene pessoal que pesquisas recentes sugerem que pode ser contraproducente para a saúde, reconsiderando o que os melhores hábitos de higiene pessoal, baseada em evidências científicas. Palavras-chave: Higiene Corporal; Evolução Cultural; Cuidados de Enfermagem; História Cultural. RESUMEN El objetivo general del estudio es estudiar la evolución de la higiene corporal de forma holística desde la edad antigua a la actualidad. Como 116

objetivos específicos nos planteamos: 1-describir las consecuencias para la salud de las tendencias en higiene corporal de las sociedades modernas; 2- describir el rol de la enfermería moderna en los cuidados higiénicos corporales. Metodología y fuentes: se realizó una revisión integradora en las bases de datos Medline/Pubmed, Scielo, y Lilacs y búsqueda inversa de documentación, obteniendo un total de 30 trabajos. Los hábitos cotidianos de higiene corporal han sufrido importantes variaciones a lo largo de la historia. En la antigua Grecia y Roma el baño adquiría expresión social y de ocio además de terapéutica, incluso su raíz etimológica deriva de la Diosa griega de la salud “Hygieia”. En la época medieval la higiene corporal sólo merecía una importancia estética relacionando la enfermedad con la pobredumbre del aire, al igual que en el renacimiento donde además surge la fantasmagoría en torno al baño. Con el siglo XIX y los avances en microbiología surge el movimiento higienista enriqueciendo además a la higiene como concepto. Actualmente las sociedades desarrolladas alcanzan elevados niveles de higiene corporal donde recientes investigaciones señalan que pueden ser contraproducentes para la salud, replanteándose cuáles son los mejores hábitos de higiene corporal basados en la evidencia científica. Palabras clave: Higiene Corporal; Evolución Cultural; Atención de Enfermería; Historia Cultural.

INTRODUCCIÓN La importancia conferida a la higiene corporal por el ser humano a lo largo de su historia ha sido fluctuante: teniendo consideración de actividad comunitaria en la edad antigua, pasando por el recelo al agua de la edad media, ser un lujo poco frecuente hasta hace menos

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Cultura de los Cuidados de un siglo. Actualmente, aunque es aceptada por las sociedades modernas como una rutina diaria privada o individual (Hand, Shove y Southerton, 2005), diversos estudios se plantean las consecuencias negativas para la salud de estos nuevos hábitos adquiridos denominados de sobrehigienización (Logan, Katzman y Balanzá-Martínez, 2015) fundamentados en la hipótesis de la higiene de Strachan (1989) y en las nuevas técnicas analíticas para el estudio del microbioma corporal. La higiene corporal actualmente es considerada una necesidad básica, teñida de componentes culturales (Gerez Alum, 2008, p. 380), dirigida a asegurar y mantener la salud del individuo (Araque y Colmenar, 2011, p. 517), del grupo doméstico y de la colectividad, pero para poder comprender el significado que hoy se concede a la palabra higiene en nuestra cultura, es importante conocer la evolución de dicho término y la interpretación que le ha sido asignada a lo largo de la historia hasta nuestros días. El concepto de higiene corporal puede derivar en múltiples interpretaciones siendo quizás más adecuado referirnos a culturas de la higiene, en plural, aunque existen estudios que demuestran que la higiene “más allá del significado que cada grupo social puede haberle dado a esa cultura, la higiene individual y colectiva han devenido en prácticas civilizatorias y de socialización, (…) siendo interiorizadas (…) no necesaria o exclusivamente, como resultado de una suerte de resignada aceptación, sino como una evidencia de las ventajas y mejoras que podrían lograr” (Márquez, Casas y Estrada, 2004, p.33). Los logros que una cultura desarrolla en el campo de la higiene, están influidos directamente por los conocimientos científicos y tecnológicos que esa determinada cultura posea en un determinado

momento (Sigerist, 1987, en García Ballester y Mc Vaugh, 1996, p.482), por tanto, el estudio de la evolución histórica de la higiene corporal nos permite comprender las motivaciones de los hábitos higiénicos cotidianos empleados en las principales etapas de la historia de la humanidad. El presente artículo pretende realizar una detallada descripción de la evolución histórica de la higiene corporal referida tanto al propio concepto como a los hábitos higiénicos y su relación con las tendencias sociales y conocimientos sanitarios de la época, iniciando el estudio en la edad antigua hasta alcanzar las tendencias actuales de las sociedades modernas y las principales e incipientes líneas de investigación abiertas en torno a este tema. Finalmente se analiza el rol que ha desempeñado la enfermería respecto a la higiene corporal desde su concepción moderna como profesión, hasta el papel que desarrolla en la actualidad en la que es considerada una necesidad básica para el ser humano. El objetivo general de la presente investigación es estudiar la evolución de la higiene corporal de forma holística desde la edad antigua a la actualidad. Como objetivos específicos nos planteamos: 1-describir las consecuencias para la salud de las tendencias en higiene corporal de las sociedades modernas; 2- describir el rol de la enfermería moderna en los cuidados higiénicos corporales. METODOLOGÍA Y FUENTES Se realizó una revisión integradora de la literatura con las siguientes etapas: identificación de la hipótesis, objetivos de la revisión y establecimiento de criterios de inclusión y exclusión de artículos; etapa de búsqueda exhaustiva de literatura; evaluación de la calidad de las fuentes primarias; análisis de los resulta-

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Cultura de los Cuidados dos; y presentación de los principales resultados (Whittemore y Knafl, 2005). Las preguntas orientadoras de la investigación fueron: ¿cómo han evolucionado los hábitos higiénicos corporales desde la edad antigua hasta la actualidad?; ¿cómo ha evolucionado etimológicamente la higiene corporal?; ¿cuál es el papel que ha desempeñado la enfermería como profesión moderna?; ¿cuál es la tendencia actual en higiene corporal de las sociedades modernas y cómo afecta a su salud?. La selección de la literatura de efectuó durante el mes de septiembre de 2015 utilizando las bases de datos: Medline/Pubmed, Scielo, y Lilacs. Para las bases de datos en inglés se emplearon los : ; ; ; ; ; y el : . Para las bases de datos en castellano se utilizan los DeCS: ; ; ; ; ; ; y el término en lenguaje natural . Las pesquisas se completaron con una búsqueda inversa de artículos para acceder a las fuentes primarias, utilizándose para los libros la herramienta de búsqueda “Google libros”. Entre los criterios de inclusión se encuentran: idioma inglés y castellano, estar disponible electrónicamente, tener acceso al documento de forma completa, y guardar relación directa con alguno de los objetivos planteados. Se seleccionaron los documentos considerados de interés, en primer lugar mediante lectura del título y resumen. En segundo lugar se procedió a la lectura del texto completo de los artículos, extrayendo los resultados que respondían a los objetivos del estudio. En ter118

cer término, la discusión de los resultados. En cuarto lugar, la presentación de los resultados, y finalmente, la presentación y divulgación de la revisión. En primer término, la búsqueda protocolizada en las bases de datos obtiene un total de 1182 artículos. Tras la lectura de los resúmenes y cumpliendo los criterios de inclusión, y atendiendo las preguntas orientadoras de la investigación, fueron seleccionados 17 artículos para su análisis cuya búsqueda inversa de literatura permitió seleccionar otros 13 documentos, obteniendo un total de 30 trabajos. DESARROLLO DEL TEMA La higiene en la antigua Grecia y el Imperio romano (importancia higiénica de los baños) La palabra higiene está estrechamente relacionada con el concepto de salud y con la antigua Grecia desde su propia raíz etimológica, ya que procede del griego hygiés, sano. Designa el arte y la ciencia de la conservación de la salud. Su raíz también procede del nombre “Hygieia”, nombre que los griegos dieron a la diosa griega de la salud, hija del dios Asclepio (Esculapio para los romanos) quién, según la mitología griega, enseñó la medicina a los hombres (Araque y Colmenar, 2011; Criado, 2004a; Sánchez González, 2002). Las civilizaciones antiguas ya conocían las propiedades higiénicas y terapéuticas del baño, formando además parte de sentimientos religiosos y rituales propios de cada época (Azcona, 2006). Ya existían los baños públicos en Grecia cerca de 1000 años antes de Jesucristo, siguiendo el ejemplo de los orientales a quiénes se les considera los primeros en construir edificios públicos a tal fin (De Paula, 1846). La medicina griega prestó atención sobre todo a la higiene personal, basada en la teoría humoral, intentando alcanzar un equi-

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Cultura de los Cuidados Roma introdujo los baños en Hispania al final de la Guerra Numantina (año 133 a.C.) y se va extendiendo y asimilando por las distintas comunidades peninsulares. Las ciudades tenían muchas fuentes públicas. La red de cloacas estaba muy perfeccionada. En algunas ciudades modernas siguen en uso o se superpusieron a ellas la red de alcantarillado actual. Roma cuidó siempre los sistemas de higiene con el fin de evitar enfermedades, ello incluía la instalación de letrinas en los grandes edificios públicos (Blázquez Martínez, 2000). librio entre los cuatro humores principales: la sangre, la flema, la bilis amarilla y la bilis negra (Sánchez González, 2002; Volcy, 2004). Una de las terapéuticas provenientes de la medicina hipocrática para restablecer el equilibrio humoral eran los baños, puesto que “el agua traía efectos benéficos, además de purificar el alma por la inmersión que lava y renueva” (Volcy, 2004, p. 81). Los romanos, siempre admiradores de los griegos, adoptaron el baño como algo habitual, pasando en ellos buena parte de la jornada. Según De Paula, (1846, p. 305) “Pompeyo mandó construir los primeros hacia el año 65 antes de Jesucristo”, pero es a partir de la época del Imperio cuando los baños públicos comienzan a multiplicarse en Roma. Como comenta Blázquez Martínez (2000): “Las termas públicas desempeñaban un importante papel social, además de la función primordial de la higiene”. Espinosa y López (1997, p.259) igualmente, afirman que: “Los baños que se construyen en ámbitos urbanos se asocian a fines de higiene y ocio”. En esta línea, Molina Villar (2004, p. 40) afirma que los baños “se integraban en el modo de vida del mundo romano de la época imperial, donde el agua, la higiene y el baño, estaban muy presentes”.

La higiene desde la Edad Media al siglo XVIII En la Edad Media, algunos historiadores ven en la falta de higiene de las ciudades medievales no solamente una cuestión material o de grado, cuantitativa, sino una cuestión cualitativa; la percepción social de la suciedad era distinta por ejemplo a la visión higiénicomédica de mediados de siglo XX o a la ecológica de finales del mismo siglo (Fossier, 1996). Asimismo, el antiguo menosprecio renacentista hacia esa época, relacionó al hombre medieval con la barbarie, la suciedad, la ingenuidad infantiloide que le llevaría a menospreciar las consecuencias de la falta de higiene respecto de los contagios. No obstante, la limpieza en aquella época, era vista como un requisito necesario para la salud; evidentemente no porque fuese caldo de cultivo bacteriológico (lo que supondría un flagrante anacronismo), sino porque viciaba el aire, lo corrompía. Jaume d’Agramunt, en su Règim de Pestilència, de 1348, se refería al vínculo causal o coadyuvante de la suciedad respecto a la generación de la peste. Sus conocimientos médicos, basados en el galenismo aristotélico, le llevaban a creer que la enfermedad era fruto de una mutación del entorno, una podredumbre del aire. En ningún momento de su obra

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Cultura de los Cuidados llega a referirse a la suciedad del propio individuo porque ésta no modificaba su entorno. Ciudades que adoptaron medidas preventivas relacionadas con la higiene vieron cómo sus estragos remitieron considerablemente, como es el caso de Milán y Nuremberg (Gerez Alum, 2008), o Sevilla (Córdoba, 1998, p. 283). Piédrola (2002, pp. 7-8) señala que en la Edad Media, “el desprecio de lo mundano y el cambio en las costumbres de la higiene personal, por considerar inmoral la contemplación del propio cuerpo lograron que se abandonase el baño corporal”. La limpieza personal en la Edad Media, tenía como objetivo la decencia antes que la higiene. Antes que la salud, lo que domina a llevar a cabo estas prácticas es la apariencia, de ahí a que principalmente se asearan las manos y la cara. Esta ideología continúa en el siglo XVI y XVII donde la apariencia de limpieza personal se extrapola también a la vestimenta, y al perfume que tenía un papel purificante del aire (Vigarello, 1991). En los siglos XVI y XVII surge la fantasmagoría en torno al agua, siendo percibida, según informa Vigarello (1991, p. 15), como “algo capaz de infiltrarse en el cuerpo, por lo que el baño, en el mismo momento, adquiere un estatuto muy específico. Parece que el agua caliente, en particular, fragiliza los órganos, dejando abiertos los poros a los aires malsanos”. Los baños públicos se prohíben progresivamente y van desapareciendo del paisaje urbano. Como ejemplo, en París, de los treinta baños registrados en el siglo XIV, sólo queda alguno a finales del siglo XVII (Vigarello, 2006, p. 66). El rechazo del agua no suprime la práctica de la limpieza, de modo que prolifera la limpieza en seco. “Esta amplísima desaparición puede hacernos pensar en un retroceso en las normas higiénicas” en esta época (Vigarello, 1991, p. 35). 120

Los tratados de higiene del siglo XVIII racionalizan los poros de la piel como facilitadores de salida a las transpiraciones. “La Limpieza que en el siglo XVII sólo era la traducción de razones estéticas y de civilidad se dirige ahora con mayor claridad hacia las funcionalidades” (Vigarello, 1991, p. 180). Sin embargo esto no implica una revolución inmediata de las prácticas de la ablución. El cuidado de la piel estará subordinado al de la ropa todavía durante mucho tiempo. “Lo que nace a partir de los años 1760 es, por lo menos, la posibilidad de una limpieza totalmente nueva” (Vigarello, 1991, p. 180). Algunos autores del momento como un tratado de higiene escrito por Buchan (1769, en Sánchez González, 2002, p. 246) instan a la atención del gobierno respecto a la higiene corporal, citando que “la limpieza debe ser objeto de atención pública. No es suficiente que yo me limpie, mientras que mi vecino por falta de limpieza afecta a mi salud al mismo tiempo que la suya”. Movimiento higienista (siglo XIX) y principios del siglo XX “Hasta el siglo XIX puede decirse que Europa era un continente sucio en comparación con el resto del mundo” (Sánchez González, 2002, p. 246). El término higiene tiene su más amplio desarrollo fundamentalmente en este siglo, apareciendo el llamado movimiento higienista a mediados del siglo XIX constituyendo un movimiento internacional con diversos orígenes y ramificaciones en los ámbitos médico-sanitarios y sociales. La microbiología pausteriana transforma desde 1870-1880 la percepción de la limpieza. David (1897, en Vigarello, 1991, p. 253) afirma que “la limpieza es la base de la higiene, puesto que consiste en alejar de nosotros toda suciedad y, por ello, todo microbio”.

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Cultura de los Cuidados Moreno y Viñao (2000, p. 20) nos dan a entender la importancia del movimiento higienista “a partir de presupuestos higiénicos, pretende regular la vida de los individuos, de las familias y de los grupos sociales en toda su amplitud, siendo la escuela y la familia los que constituyeran, desde su inicio, dos de los lugares privilegiados de intervención del higienismo”. La familia ya era señalada como el mejor manantial de educación en higiene, indicando Tolosa Latour (1900, p. 24, en Campos, 1998, p. 346) que la ignorancia de los principios de higiene en el hogar, es causa degenerativa de los niños, dejando el papel de educadoras a las mujeres en su rol social de madres (Campos, 1998, p. 346). El higienismo se formulaba como movimiento científico, “acercándose al estudio de las condiciones y factores ambientales, que influían de manera negativa en la salud humana (…). El objetivo principal del higienismo era el conservar la salud y prolongar la vida” (Molina Villar, 2004, p. 101). La higiene corporal, y la limpieza se fueron interiorizando. “Proliferaron en los dominios privados en este siglo los baños, los lavabos. (…) La limpieza personal se convirtió en un signo de educación y gentiliza moral” (Sánchez González, 2002, p. 246). El baño se irá incorporando “como práctica habitual en relación directa con el estado de salud (…). Las personas que habitualmente usan los baños, están menos expuestas a las enfermedades” (Molina Villar, 2004, p. 273). En la definición de higiene coincidían básicamente todos los autores, como el arte de mantener la salud en su integridad, conservarla en tal estado, prevenir la enfermedad, y producir longevidad o alargar la vida. Algunos como García Gómez (1920, en Araque y Colmenar, 2011, p. 1) llegaban a considerar que “su conocimiento debe generalizarse como el

de la física, la química y las matemáticas, pertenece a las masas como la religión y la moral”. La higiene formó parte de los planes de estudio españoles de esta época, recogiéndose en los mismos por primera vez en el Reglamento General de Instrucción Pública de 1821 e implantándose de forma real en los centros educativos en 1868 donde permaneció, al menos en los planes de estudios de mayor vigencia, hasta 1936 (Araque y Colmenar, 2011). En 1900, higiene y educación constituían una pareja inseparable. “En España, desde 1901 la enseñanza de la higiene y la fisiología, con fines preventivos, se declaraba obligatoria en todas las escuelas, constituyendo una asignatura obligatoria en todos los programas escolares” (Criado Rodríguez, 2004b, p. 1). Conceptualización moderna del término higiene Según la última edición del Diccionario de la lengua española (Real Academia Española, 2014), se denomina higiene: 1. “parte de la medicina que tiene por objeto la conservación de la salud y la prevención de enfermedades”; 2. “Limpieza o aseo”. El Diccionario de la lengua española (Real Academia Española, 2014) considera la higiene privada como aquella “de cuya aplicación cuida el individuo”, y la higiene pública la que “en cuya aplicación interviene la autoridad, prescribiendo reglas preventivas”. Por definición, como afirma De Freminville (2007, p. 90), “la higiene es una ciencia que enseña las medidas adecuadas que se han de tomar para conservar la salud”, lo que implica no únicamente la limpieza o aseo personal sino “tocar todas las vertientes de la vida de una persona” como la alimentación, la prevención y los cuidados médicos, la actividad física e intelectual, las relaciones sociales, la cultura, el trabajo, la limpieza y cuidados personales.

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Cultura de los Cuidados Aunque la definición científica y oficial actual del término higiene sigue manteniendo la conceptualización heredada del movimiento higienista, el uso coloquial del término higiene generalmente es referido a la limpieza, y especialmente a cualquier práctica enfocada a la ausencia o reducción de los perjudiciales agentes infecciosos (Jumaa, 2005, p. 4). Es por esta razón que la higiene es considerada un término que ha sido deslustrado en nuestros tiempos (Criado-Rodríguez, 2004a, p. 1). Cultura contemporánea de la sobrehigienización corporal: factores determinantes y consecuencias para la salud La sociedad actual asume la higiene corporal como parte de su cotidianeidad, un valor que forma parte de su cultura. Pero las prácticas y hábitos cotidianos que hemos adoptado en higiene corporal están influenciados por diversos factores, responsables de la evolución de nuestras rutinas. La mayoría de los autores recomiendan una higiene corporal mediante el baño o ducha con una periodicidad que debería ser diaria. Esto conlleva a que una frecuencia inferior de aseo corporal sea considerada social y físicamente incómoda. Sin embargo, como hemos señalado en la revisión histórica de la conceptualización de la higiene, esto no siempre ha sido así. Hand et al. (2005) fundamentalmente señalan tres factores como posibles responsables de las tendencias actuales de higiene corporal individual (referente al aseo corporal a través de la ducha): el desarrollo tecnológico de las infraestructuras de agua, electricidad y las innovaciones asociadas al baño; la intervención del estado y del gobierno en el establecimiento de la hegemonía social y cultural de los beneficios de la higiene corporal para la salud; y la organización temporal de la vida diaria. Estos 122

autores también señalan que ha podido influir en nuestros hábitos higiénicos “las estrategias de las empresas implicadas en la comercialización y la mercantilización de los conceptos de bienestar personal y la atención a través de la segmentación continua”. Las consecuencias para la salud de la falta de contacto con los “normalmente inocuos microbios del medio ambiente” fueron inicialmente expuestas por René Dubos en 1973 afirmando que podían comprometer el normal desarrollo del sistema inmunológico, reconociendo que sus sugerencias no estaban en línea con el pensamiento contemporáneo (Logan, Katzman y Balanzá-Martínez, 2015). Posteriormente el científico británico Strachan en 1989 planteó la “hipótesis de la higiene” la cual sugiere que la reducción en la exposición a microorganismos, fundamentalmente en la infancia (Kramer et al., 2013), debido a la mayor higiene personal y la mejora de las condiciones de salud de los países desarrollados, contribuye al aumento de la incidencia de los trastornos autoinmunes como la esclerosis múltiple (Pehlivan et al., 2011), enfermedades alérgicas, enfermedad inflamatoria intestinal (Kramer et al., 2013) o el alzhéimer (Fox, Knapp, Andrews y Fincher, 2013).

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Cultura de los Cuidados Sin embargo, en base a estos resultados, no debe concluirse que se puede prescindir con seguridad de las normas de higiene, pues, como afirma la OMS, la estrategia preventiva de la higiene ha sido la responsable de la duplicación de la esperanza de vida desde 1870, por lo que las reglas sociales de la higiene como el lavado de manos después de ir al baño, deben mantenerse (Kramer et al., 2013). Influencia de la higiene en el equilibrio del microbioma corporal El estudio de la microbiología de la piel humana se inició hace décadas, siendo el científico Joshua Lederberg en 2001 quien acuñó el término “microbioma” definido como la comunidad ecológica de microorganismos comensales, simbióticos y patógenos que literalmente comparten nuestro espacio corporal” (Lederberg, 2001), y que tienden a mantener un estado de equilibrio, resistiendo cambios bruscos en la estructura de la comunidad. Este proceso puede proteger al huésped de patógenos microbianos excluyéndolos de cada ecosistema (Fredricks, 2001, p. 167). Se ha observado que el microbioma corporal influye en la modulación del sistema inmune y metabólico, y es esencial para el completo desarrollo funcional de las células T (linfocitos T), modulando su expansión y activación, evitando enfermedades infecciosas y autoinmunes (Grice y Segre, 2011). Diversos factores, tanto externos como propios del huésped, pueden alterar el ecosistema de la piel, entre ellos: la higiene y el uso de jabones y cosméticos. “Actividades que parecen tan triviales para nosotros, como tomar una ducha, pueden ser el equivalente a un huracán para los microbios que habitan en la piel, con cambios en el paisaje y la estructura de la población” (Fredricks, 2001, p. 167). En esta

línea, los estudios de cartografía humana en 3D de Bouslimani et al. (2015) revelan que la composición molecular de la piel está influida por nuestras rutinas diarias, incluidas la aplicación de productos de higiene, sirviendo sus investigaciones como base para el estudio de las relaciones de la piel humana con la higiene, la microbiota y el medio ambiente. La enfermería como promotora del cuidado en higiene corporal La relación entre la enfermería y la higiene tiene un largo recorrido histórico y está y ha estado presente en múltiples corrientes teóricas. Podemos establecer la relación entre higiene corporal y enfermería desde la concepción de la misma como profesión, a mediados del siglo XIX, siendo Florence Nightingale, teórica considerada fundadora de la enfermería moderna, quien establece las primeras diferenciaciones entre esta disciplina incipiente, y el trabajo de los asistentes domésticos y las tradicionales “enfermeras”. Nightingale enfatizó las cuestiones relacionadas con la higiene personal, además de su constante estudio sobre correlaciones entre las variables higiene, pobreza y salud (Amaro, 2004). En su obra más divulgada “Notas de enfermería: ¿qué es y qué no es?” (1859), incide en que el proceso de recuperación de la persona enferma está entorpecido por la necesidad de aire fresco, o de luz, o de calor, o de tranquilidad, o de limpieza, o de puntualidad y cuidado en la administración de la dieta” (Nightingale, 1990, p. 2). Desde entonces la atención a la higiene corporal es considerada una parte esencial vinculada a los cuidados de enfermería. Virginia Henderson, teórica enfermera, describe en 1966, en su libro “The Nature of Nursing”, uno de los modelos conceptuales más importantes

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Cultura de los Cuidados de la enfermería moderna, contemplando la higiene corporal dentro de las 14 necesidades básicas que la persona debe satisfacer para mantener su integridad y promover su desarrollo y crecimiento. Dicha necesidad queda enunciada como: “Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel”. Dorothea E. Orem teórica enfermera es posible que se inspirara en V. Henderson para el desarrollo de su modelo, compuesto por tres teorías: del autocuidado; del déficit de autocuidado; y de sistemas de enfermería. La higiene corporal queda representada en los requisitos universales de la teoría del autocuidado, definidos como “los comportamientos que por lo general se consideran dentro de los límites normales para los seres humanos. Constituyen los objetivos requeridos que deben alcanzarse a través del autocuidado para el mantenimiento de la integridad estructural y funcional en las diversas etapas del ciclo vital” (Vega y González, 2007, p. 31). Actualmente la OMS define a la enfermería como una profesión que “abarca la atención autónoma y en colaboración dispensada a personas de todas las edades, familias, grupos y comunidades, enfermos o no, y en todas circunstancias. Comprende la promoción de la salud, la prevención de enfermedades y la atención dispensada a enfermos, discapacitados y personas en situación terminal”. De la definición de enfermería de la OMS interpretamos como la higiene corporal debe ser atendida por la profesión enfermera, inmersa en la “atención autónoma” de la disciplina, como medio para la promoción de la salud y prevención de la enfermedad en la población sana, o como ayuda en el restablecimiento de la salud en enfermos. Para ello los profesionales de enfermería no sólo cuentan con la aplicación de cuidados en higiene corporal cuan124

do “el individuo experimenta un deterioro de la habilidad para llevar a cabo o completar por sí mismo las actividades de baño/higiene personal” (diagnóstico del déficit de autocuidado: baño/higiene), sino que son los profesionales responsables de establecer programas de educación para la salud en higiene corporal entre la población sana. CONSIDERACIONES FINALES La higiene corporal siempre ha formado parte de la historia de la humanidad, y aunque ha pasado por épocas donde su importancia para la salud ha podido ser menospreciada, nunca ha dejado de aplicarse de un modo u otro. Actualmente las sociedades modernas disponen de mayores facilidades para la obtención de medios que facilitan la higiene corporal, existiendo investigaciones que advierten de los riesgos para la salud de una higiene excesiva, sobre todo en la infancia. Aunque no se debe prescindir de las prácticas de higiene corporal como principal medio de prevención de enfermedades infecciosas, se debe fomentar la investigación dirigida al estudio de aquellos hábitos de higiene corporal más adecuados para la prevención enfermedades y conservar las mejores condiciones de salud en las que la higiene corporal en cualquiera de sus dimensiones (bucodental, cabello, piel corporal, ótica, podal, íntima, manos…) puede ser responsable. Aún existen muchas controversias y conocimiento por generar sobre las mejores prácticas higiénicas corporales cotidianas. La investigación en esta materia por parte de enfermería debe fomentarse y ser notoria, al tratarse de un aspecto básico para los cuidados del ser humano que afecta de forma directa a esta disciplina sanitaria. Además, la enfermería, profesión sanitaria de importante acceso a la población, debe incluir la transmisión de

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Cultura de los Cuidados conocimientos y hábitos basados en la evidencia científica, sobre todo en la infancia donde es más fácil modificar y generar conductas que perdurarán en la vida adulta.

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Cultura de los Cuidados

Antropología Efectos de la tecnología en los cuidados de enfermería Efeitos da tecnologia na assistência da enfermagem Effects of technology in nursing care Karina Jazmín Marrujo Pérez 1 y Domingo Palacios Ceña2

Licenciada en Enfermería, Estudiante de Maestría Profesionalizante de Enfermería de la universidad Autónoma de Chihuahua. [email protected]

1

Doctor en Ciencias de la Salud. Universidad Rey Juan Carlos. [email protected]

2

Cómo citar este artículo en edición digital: Marrujo Pérez, K.J., y Palacios Ceña, D. (2016). Efectos de la tecnología en los cuidados de enfermería. Cultura de los Cuidados (Edición digital), 20( 46). Disponible en: < http://dx.doi.org/10.14198/cuid.2016.46.12> Correspondencia: Domingo Palacios Ceña. Despacho 1056, departamental II, Facultad Ciencias Salud. Universidad Rey Juan Carlos. Avenida Atenas s/n. 28922, Alcorcon, Madrid, España. Tel: +34.91.488.8883 Correo electrónico: [email protected] Recibido: 14/10/2015; Aceptado: 20/07/2016

ABSTRACT The vision of technology as an aid to improve the conditions of those influences multiple aspects of health and care. Technology in nursing and care covered; the role of the nurse as a link between technology and the patient, the application of an ethic of care, training of management of technology and education in various fields. Lack of management with performance problems can cause anxiety and stress on nurses, the use of technology within the training of nurses, reinforces the skills with

which it comes to clinical practice or institutions, promoting adaptation to the workplace. The innovate depends not only on health institutions, implementation of new technologies, seeks that professionals see an opportunity for professional growth and is interested in the development of projects that are aimed to use and implementation. The technology is a neutral element, are the actions of the nurse which determine the presence of positive or negative associated with the application of technology aspect. Key words (DeCS): Education Nursing; Nursing Care; Nursing Informatics; Biomedical Technology; Technology. RESUMO A visão da tecnologia como uma ferramenta que auxilia a melhora das condições dos sujeitos influencia em múltiplos aspectos da atenção à saúde e dos cuidados. Tecnologia em enfermagem e no cuidado engloba o papel do enfermeiro como elo de ligação entre a tecnologia e o paciente, a aplicação de uma ética do cuidado e a formação em gestão de tecnologia

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Cultura de los Cuidados e educação em distintos campos. A inabilidade de gestão relacionada aos problemas de desempenho tecnológicos podem causar ansiedade e estresse nos enfermeiros. A utilização de tecnologia no âmbito da formação de enfermeiros reforça as habilidades com as quais o profissional irá deparar-se na prática clínica ou instituições, favorecendo uma melhor adaptação ao local de trabalho. O inovar depende não só nas instituições de saúde, mas também da implementação de novas tecnologias, da busca por parte dos profissionais que veem uma oportunidade de crescimento profissional e se interessem no desenvolvimento de projetos que visam a utilização e implementação das mesmas. A tecnologia é um elemento neutro, são as ações do enfermeiro que determinarão a presença de positivo ou negativo associado com a aplicação da mesma. Palavras chave (DeCS): Educação em Enfermagem; Cuidados de Enfermagem; Informática em Enfermagem; Tecnologia Biomédica; Tecnologia. RESUMEN La visión de la tecnología como herramienta de ayuda destinada a mejorar las condiciones de las personas influye en múltiples aspectos de la asistencia y del cuidado. La tecnología en enfermería y en los cuidados abarca; el papel de la enfermera como nexo de unión entre la tecnología y el paciente, la aplicación de una ética del cuidado, la capacitación del manejo de la tecnología y la educación en distintos ámbitos. La falta de manejo junto a problemas de funcionamiento pueden provocar ansiedad y estrés en las enfermeras, el uso de la tecnología dentro de la formación de profesionales de enfermería, refuerza las habilidades con las que se llegue a la práctica clínica o a las instituciones, favoreciendo la adaptación al entorno laboral. El innovar no solo depende 128

de las instituciones de salud, la implementación de las nuevas tecnologías, busca que los profesionales vean una oportunidad para el crecimiento profesional y que se interesen por el desarrollo de proyectos que vayan encaminadas al uso y su aplicación. La tecnología es un elemento neutro, son las actuaciones de la enfermera lo que determina la presencia de aspecto positivos o negativos asociados a la aplicación de tecnología. Palabras clave: Educación en Enfermería, Atención de Enfermería, Informática Aplicada a la Enfermería, Tecnología Biomédica, Tecnología.

INTRODUCCIÓN En la última década las inversiones y el gasto asociado a la adquisición de tecnologías sanitarias ha llegado a alcanzar el 8.2% del gasto destinado en Sanidad en España. El incremento de su implantación en los distintos entornos sanitarios provoca que los profesionales sanitarios deban adaptarse a las nuevas herramientas y técnicas que van apareciendo, las cuales cada vez más influyen en su trabajo y en sus disciplinas. La visión de la tecnología como herramienta de ayuda destinada a mejorar las condiciones de las personas sigue influyendo en múltiples aspectos de la asistencia y del cuidado. En el presente trabajo se mostrarán los efectos de la tecnología en la aplicación de cuidados y el papel de la enfermera como disciplina frente al avance progresivo de la tecnificación del entorno donde desarrolla su actividad. A modo de ejemplo dentro de estos equipamientos tecnológicos se encuentran la ventilación mecánica invasiva, ventilación mecánica no invasiva con ventiladores tipo cpap/ bipap,

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Cultura de los Cuidados los monitores de diálisis y de hemofiltración, desfibriladores, etc. DESCRIPCIÓN La influencia de la tecnología en la enfermería y en los cuidados abarca distintos puntos entre los que se encuentran; el papel de la enfermera como nexo de unión entre la tecnología y el paciente, la aplicación de una ética del cuidado, la capacitación del manejo de la tecnología y la educación en distintos ámbitos. Enfermería; nexo de unión entre la tecnología y el paciente. La consideración de la enfermera como unión entre un entorno tecnificado y el contacto humano con el paciente es una visión y construcción que se a asociado a la enfermería desde el comienzo de manejo de equipamiento tecnológico complejo en la asistencia (Arredondo González, y Siles González, 2009). Incluso dentro de la propia enfermería se ha considerado como tal (Barnard y Sandelowski, 2001). Autores como Barnard y Sandelowski (2001) muestran como este papel que la enfermería adopta esta asociado a la construcción social del concepto de tecnología. Es la construcción de su significado lo que determina un comportamiento determinado por las enfermeras respecto a su papel en relación a la tecnología y al manejarla. La clave esta en la orientación que se de al aplicar esa tecnología, ya que por si misma es un elemento neutro, es como la utilice lo que le dará el carácter positivo o negativo derivado de su aplicación (Escudero, 2003; Feito, 2005; Dragon, 2006). El significado de la tecnología reside en considerarla como una herramienta que ayuda a cubrir las necesidades y problemas de la persona enferma y no del profesional. Su significado se construye en el momento que se ayuda

al paciente a comprender su experiencia de enfermar mediante la aplicación de técnicas y tecnologías durante su proceso, le permiten establecer un antes y un después y sobre todo la necesidad de utilizar medios (en este caso tecnológicos) para ayudarle a superar la situación de enfermedad. Otros autores como Arredondo González y Siles González (2009), destacan que la tecnología en sí misma, no es el único factor que produce deshumanización, este proceso asociado a la tecnología es multifactorial. La ética del cuidado. Es una ética en la que se reflexiona sobre los aspectos de la persona, no solo los físicos, sino también los emocionales, vivénciales, valores y de reflexión, como indica Feito Grande :”…todos ellos elementos que componen la vida moral de las personas, pero que no tienen cabida en un modelo de fundamentación racional de corte lógico y deductivista” (Feito, 2005). El riesgo que conlleva la aplicación de medios tecnológicos en el cuidado por parte de la enfermería es la pérdida de la visión integral del individuo y dar más importancia a la máquina que a la persona (Haghenbeck, 2005). Está pérdida de globalidad se debe a que la enfermera maneja la tecnología, considerando a la persona como un objeto y no como un sujeto. De esta manera la persona es entendida como una “entidad” que porta una enfermedad o proceso al que se estudia, vigila y trata. Por otro lado al percibirla como un sujeto se acepta la existencia de una relación de ayuda enfermera- paciente, se le considera como participante en la aplicación del cuidado ayudado por la tecnología (Marden, 2005; Moore y Wasson, 2006). Mientras que en la consideración sujeto de la persona se potencia y mantiene la autonomía, en la objeto, se pri-

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Cultura de los Cuidados ma la beneficencia de los procedimientos siendo el resto de visiones un factor secundario al objetivo primario que es la curación. Capacitación en el manejo de tecnología. Como todo procedimiento la tecnología debe ser enseñada y precisa de una formación específica para su manejo y aplicación por dos razones: - La capacitación y especialización de las enfermeras se asocia a un descenso de la mortalidad y a un aumento de la detección de complicaciones potencialmente reversibles asociadas a tratamientos y técnicas, entre ellas las quirúrgicas (Needleman, et al., 2002; Airen, et al., 2011). - La falta de formación en su manejo junto a problemas de funcionamiento pueden provocar ansiedad y estrés en las enfermeras, errores en la detección de alarmas, en la valoración del estado del enfermo respecto a las lecturas del equipamiento y la falta de criterios para detectar precozmente problemas asociados a su manejo (Barnard y Sandelowski, 2001) . La formación sobre el equipamiento tecnológico no debe ser solo respecto a su aplicación, también respecto a la detección de anomalías durante su funcionamiento que podrían provocar daños en el paciente. Al menos a un nivel básico para mantener la seguridad del paciente y del profesional independientemente que el equipo sea revisado por personal técnico de mantenimiento o similares. Autores como Haghenbeck (2005) afirman que el empleo de tecnología supone para las enfermeras un proceso de adaptación que conlleva sentimientos y sensaciones de falta de autoestima, estrés e incertidumbre. La integración de la tecnología debe de ser paralela a la formación y debería ser incluida en los planes educativos del pre y postgrado. Los contenidos 130

teóricos junto a la adquisición de destrezas y habilidades en su funcionamiento y manejo ante complicaciones e imprevistos debería ser un punto a desarrollar en los talleres formativos (Ansaloni, 2007). Otro aspecto es la presencia de problemas de tipo ético y moral en varios aspectos de la aplicación de equipamiento tecnológico, el primero aparece al asignar a una enfermera sin formación específica el manejo de una tecnología que pude provocar daños al paciente (la ventilación mecánica por ejemplo) y el segundo al no aceptar en determinadas instituciones o servicios a pacientes que portan un determinado equipamiento tecnológico por falta de personal cualificado para su manejo. Como muestra Mahon (2006) en el caso de pacientes terminales que precisan de ingreso en centros paliativos (hospice) y por necesitar determinadas tecnologías para sus procesos (ventilación mecánica, diálisis…), pero que no son la causa principal de su estado terminal, se les deniega el acceso. Educación sanitaria. Está dirigida no sólo al paciente, también a la familia y al cuidador principal, estos últimos destacan sobre todo en el manejo de tecnologías en niños. Es vital crear programas específicos de formación y preparación antes del alta (Tearl y Hertzog, 2007) para que al llegar al domicilio el paciente y la familia puedan manejar cualquier situación que surja derivada del equipamiento tecnológico, como es el caso de ventiladores, diálisis peritoneal, oxigenoterapia, etc. Una complicación propia del uso de tecnología en el domicilio es la presencia de situaciones denominadas quemamiento por el tratamiento, “burden of treatment”, en los que la persona presenta diversas sintomatologías y complicaciones derivadas del uso de la tecno-

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Cultura de los Cuidados logía, no físicas, sino psicológicas y de adaptación a su empleo (Jordan, et al., 2006). Johansson, et al. (2005) describen entre otras estrés y ansiedad. No es suficiente con prescribir una terapia y aplicar una tecnología determinada (Sneed, et al., 2004) es necesario la creación de programas específicos en función del tipo de equipamiento tecnológico utilizado (Ingadottir y Jonsdottir, 2006). La aplicación de una tecnología en el domicilio debe estar acompañada de sesiones formativas de educación y de un sistema de apoyo para facilitar su manejo y evitar la ansiedad asociada a la responsabilidad del manejo de la tecnología. Educación y formación de la enfermera. La educación en enfermería cada día está cambiando y este cambio se puede ver con la aplicación de nuevas tecnologías desde la enseñanza (Hallmark, 2015). El uso de la tecnología dentro de la formación de profesionales de enfermería, puede reforzar las habilidades con las que se llegue a la práctica clínica o a las instituciones, favoreciendo la adaptación al área o cuando se comience la vida laboral (Brault, et al., 2015). Cada vez son más las universidades que desarrollan programas donde los estudiantes tengan una experiencia de simulación clínica, que se asemeje a la realidad que se vive en los hospitales, con ello se favorece la formación tanto de docentes y alumnos, logrando un lenguaje común dentro del ámbito clínico y académico (Lily, Fitzpatrick y Madigan, 2015). Aun así y pudiendo observar las ventajas que implica el poder llevar estas tecnologías desde el ámbito académico existen limitaciones que impiden su aplicación y desarrollo, como: a) profesionales poco cualificados, con deficiencias o pocas habilidades para enseñar;

b) la falta de tiempo o de interés por quererlas aplicar; c) falta de implicación de las instituciones sanitarias y/o educativas por desconocimiento, de que existen y poder aplicarlas desde la formación (Krau, 2015; Lily, Fitzpatrick y Madigan, 2015). Es importante que se promueva la aplicación de estas tecnologías desde la enseñanza con esto se facilitaría la comunicación de todos los profesionales que las utilizan y ofrecería oportunidades para mejorar el cuidado del paciente (Brault, et al., 2015). Aplicación, innovación y desarrollo de la tecnología en enfermería. La aplicación de nuevas tecnologías en las áreas de trabajo de los profesionales de enfermería, es parte de los retos del futuro pero no solo su uso y aplicación, es importante que los sistemas tecnológicos que se quieran implementar cumplan con las necesidades que la profesión requiere y cuales son más aplicables a las características y conocimientos de la practica en enfermería, respetando los criterios de calidad y mejorando el cuidado otorgado a los pacientes (Brown, 2015). Esto se encuentra relacionado con la innovación, buscando la creación de nuevos programas que también se adapten a la modernidad y a las nuevas tecnologías que van saliendo al mercado y no siempre tienen que ver en la

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Cultura de los Cuidados práctica directa, pero si se pueden adaptar para que esta sea aún más fácil, como lo es la utilización de las redes móviles. Estas redes son una plataforma eficaz para la comunicación y para el acceso a información de aplicación en los cuidados y la salud, como control de patologías crónicas, resolución de dudas, aplicación de cuidados en zonas remotas, etc (Becker, et al., 2015; Ketel, 2015). El innovar no solo depende de las instituciones de salud, la implementación de estas nuevas tecnologías, también busca que los profesionales de enfermería aprendan y respondan a estas nuevas aplicaciones, que vean una oportunidad para el crecimiento profesional y que se interesen por el desarrollo de proyectos que vayan encaminadas al uso y aplicación de estas, como la reducción de los reingresos hospitalarios, innovando la práctica de enfermería más allá de un ámbito institucional (Bastos, 2002; Farrar, 2015).

ponsabilidad de poder provocar un daño involuntariamente por falta de conocimiento y habilidad. BIBLIOGRAFÍA - Airen, L., Clarke, S., Sloane, D., Sochalski, J., y Silber, J. (2002). Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction. Journal of the American Medical Association Oncology, 288(16), 19871993. - Ansaloni, P., 2007. Role of nurses in managing complex instruments. Giornale Italiano di Cardiologia, 8(5), 4245. - Arredondo González, C.P., y Siles González, J. (2009). Tecnología y Humanización de los Cuidados. Una mirada desde la Teoría de las Relaciones Interpersonales. Index de Enfermería, 18(1), 32-36. - Barnard, A., y Sandelowski, M. (2001). Technology and humane nursing care: (ir) reconcilable or invented difference? Journal of Advanced Nursing, 34(3), 367-375. - Bastos, M., (2002). Saber e a tecnología: mitos de um centro de tratamiento intensivo. Rev Latino-Am

CONCLUSIONES La tecnología es un elemento neutro, son las actuaciones de la enfermera lo que determina la presencia de aspecto positivos o negativos asociados a la aplicación de tecnología. La formación es vital para construir el significado de la enfermera y su relación con la tecnología y ayudar a percibir a la persona como un sujeto autónomo, no como un objeto al que aplicamos una máquina. La aplicación de esta tecnología en medios como el domicilio y otros centros debe ser evaluada por el médico, la enfermera, el paciente y sobre todo por la familia o el cuidador principal encargada de la persona enferma. El motivo es claro, la tecnología ofrece beneficios en el proceso de la enfermedad pero lleva consigo una gran carga de incertidumbre, ansiedad y estrés relacionado con su manejo y con la res132

Enfermagem, 10(2), 131-136. - Becker, M., Behrends, M., Barthel, C., Kupka, T., Schmeer, R., Meyenburg, I. & Marschollek, M. (2015). Developing a mobile application for recording learning experiences in nursing practice. Studies in Health Technology and Informatics, 210, 899-903. - Brault, I., Therriault, P., St, L., y Lebel, P. (2015). Implementation of interprofessional learning activities in a professional practicum: The emerging role of technology. Journal of Interprofessional Care, 29(6), 5305. - Brown, R., (2015). Thinking of Serving Nursing Abroad: How Technology Assists Nurses on Mission Trips. Nursing Clinics of North America, 50 (2), 399-410. - Dragon, N., (2006). Patient care in a technological age. Australian Nursing Journal, 14(1), 16-19. - Escudero, B., (2003). Humanismo y tecnología en los

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Cultura de los Cuidados

Segurança do doente e os processos sociais na relação com enfermeiros em contexto de bloco operatório

La seguridad del enfermo y los procesos sociales en relación con enfermeros en el contexto de la sala de operaciones Patient safety and social processes in the relationship with nurses in the operating room context Edite Lopes da Silva1 y Francisco Rafael de Araújo Rodrigues2 Enfermera. Master. Estudiante de doctorado en Ciencias de la Enfermería en la Universidad del Porto. Portugal. Profesor Asistente de enfermería de la Universidad del Cabo Verde. Cabo Verde.

1

Enfermero. Master. Estudiante de doctorado en Ciencias de la Enfermería en la Universidad do Porto. Portugal.

2

Cómo citar este artículo en edición digital: Silva, E.L., y Araujo Rodríguez, F.R. (2016). La seguridad del enfermo y los procesos sociales en relación con enfermeros en el contexto de la sala de operaciones Cultura de los Cuidados (Edición digital), 20( 46). Disponible en: < http://dx.doi.org/10.14198/cuid.2016.46.13> Correspondência: Francisco Rafael de Araújo Rodrigues. Calle D. Pedro V, nº 223 aptº: - 204 F/CP: 4150-603. Massarelos, Porto - Portugal. Correo electrónico: [email protected] Recibido: 30/09/2015; Aceptado: 23/07/2016

ABSTRACT Patient safety is a worldwide problem that affects countries in all levels of development, given the risk of damages, injuries or death due to unsafe health care provision in the surgical context. This study aimed to understand the perception of nurses about patient safety 134

in the operating room context. Descriptive and exploratory study conducted in 50 moments of participant observation and 6 semistructured interviews with nurses from the central operating room in a Public Hospital of the Sotavento Islands, Praia, Cape Verde. For data interpretation, we applied content analysis techniques. The ethical principles were followed. The explanatory cultural identity of the social processes in that context revealed unfavorable relation to patient safety as regards the aspects of surgical hand scrubbing with 2to 5-minute scrub with chlorhexidine, use of surgical safety checklist, verifying sterilization indicators, conflict management and communication among the interdisciplinary team, people as centrality of care. Both professionals in the operating room and institutions should consider standards, supervisions, audits, and protocols as strong points for patient safety in the operating room context. Keywords: Patient Safety; Surgical Safety; Operating Room, Nursing Care.

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Cultura de los Cuidados RESUMEN La seguridad del paciente es un problema global que afecta a los países en todos los niveles de desarrollo, debido a riesgo de daños, lesiones o muerte por no provisión segura de la atención de salud en el ámbito quirúrgico. El objetivo fue comprender la percepción de enfermeros sobre seguridad del paciente en el contexto de la sala de operaciones. Estudio descriptivo, en 50 momentos de la observación participante y seis entrevistas semiestructuradas con enfermeros de la sala de operaciones central en un hospital público de las Islas de Sotavento, Praia, en Cabo Verde. La interpretación se basa en técnicas de análisis de contenido. Se respetaron los principios éticos. La identidad cultural explicativa de los procesos sociales en aquello contexto señaló relación desfavorable para seguridad del paciente, en los aspectos lavado de manos quirúrgico con copelación durante 2-5 minutos con clorhexidina, uso de lista de comprobación para cirugía segura, verificación de indicadores de esterilización, gestión de conflictos y comunicación entre equipo interdisciplinario, persona como centralidad de la atención. Profesionales del quirófano y las instituciones deben considerar normas, supervisión, auditoría y protocolos como puntos fuertes para seguridad del paciente en el contexto de la sala de operaciones. Palabras clave: seguridad del paciente, seguridad quirúrgica, sala de operaciones, atención de enfermería. RESUMO A segurança do doente é um problema global que afeta países em todos os níveis de desenvolvimento, visto os riscos de danos, lesões ou morte devido à prestação de cuidados de saúde insegura em contexto cirúrgico. Objeti-

vou-se compreender a percepção de enfermeiros sobre a segurança do doente no contexto do bloco operatório. Estudo descritivo e exploratório, realizado em 50 momentos de observação participante e seis entrevistas semiestruturadas com enfermeiros do bloco operatório central, em um Hospital Público das ilhas de Sotavento, Cidade da Praia, em Cabo-Verde. A interpretação fundamentou-se nas técnicas de análise de conteúdo. Os preceitos éticos foram respeitados. A identidade cultural explicativa dos processos sociais naquele contexto evidenciou relação não favorável para a segurança do doente, nos aspectos lavagem cirúrgica das mãos com escovação durante 2 a 5 minutos, com solução de clorexidina, utilização de checklist para cirurgias seguras, verificação de indicadores de esterilização, gestão de conflitos e comunicação entre a equipe interdisciplinar, pessoa como centralidade dos cuidados. Os profissionais do bloco operatório e as instituições devem considerar normas, supervisões, auditorias e protocolos como pontos fortes para segurança do doente no contexto do bloco operatório. Palavras-chave: segurança do paciente, segurança cirúrgica, bloco operatório, cuidados de enfermagem.

INTRODUÇÃO A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a redução de riscos nos cuidados de saúde (WHO, 2009) e a promoção de um ambiente seguro tanto para os doentes quanto para os profissionais (Cambotas, 2015). Os serviços de saúde ao adotarem, nas práticas, as recomendações da OMS, incorporam metodologias de gestão de risco e segurança como indicadores específicos para contínua qualidade dos cuidados prestados (Alpendre, 2014).

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Cultura de los Cuidados Os eventos ou circunstâncias que possam vir acontecer na prestação de cuidados resultado de complicações ou danos à saúde da pessoa, afetam, em média, 10% dos doentes admitidos em hospitais. O erro humano assume um dos antecedentes que causa grande impacto na sociedade e acarreta consequências éticos e legais aos profissionais de saúde (Duarte, Stipp, Silva, & Oliveira, 2015). A síntese teórica que se estrutura no contexto internacional aponta que um em cada seis doentes internados em instituições hospitalares esteve em condição de vulnerabilidade para algum tipo de erro ou evento adverso, mesmo sendo possível realização de estratégias preventivas (Paranaguá, Braga, Bezerra, Camargo-Silva, Azevedo-Filho, & Sousa, 2014). O relatório do Institute of Medicine (IOM), dos Estados Unidos da América, apresentou que dos 33,6 milhões dos doentes internados, cerca de 44.000 a 98.000 americanos morreram em um ano, em consequência dos eventos adversos (Pereira, Souza, & Ferraz, 2014). Para a OMS (Gebrim, Melchior, Amaral, Barreto, & Palos, 2014), estima-se que mundialmente cerca de 234 milhões de cirurgias são realizadas a cada ano, destas, aproximadamente 7 milhões estão sujeitas às complicações cirúrgicas, sendo que cerca de 1 milhão com casos de morte no intra-operatório e pós-operatório, e 50% são preveníveis. Desse modo, o olhar interdisciplinar da equipe multiprofissional em saúde é necessário para os cuidados congruentes e eficazes. Rodrigues (2015:15) explica que: O processo de cuidar requer uma abordagem de interdisciplinar que deve ser desenvolvida num reconhecimento de competências de cada profissão, numa atitude dialógica e reflexiva, onde o confronto das ideias e os conhecimentos de todos os sujeitos envolvidos são le136

vados em consideração para a (re) construção de novos conceitos, superação de intervenções descontextualizadas e padronizadas e, exploração do saber definidos. A enfermagem constitui-se indispensável ao trabalho em equipa do bloco operatório, por congregar competências técnico-científicas e gerenciais necessárias para preparação de doentes, estabelecendo e desenvolvendo cuidados de enfermagem, de acordo com a especificidade da cirurgia. Para Chistóforo, Zagonel, & Carvalho (2006), estes cuidados incluem desde a preparação física e emocional, orientação e avaliação ao encaminhamento do doente à sala cirúrgica, no sentido de minimizar as complicações pós-cirúrgicas. Diante da fundamentação explanada, questionou-se: quais as características relacionadas à segurança do doente a partir da ótica de enfermeiros, no contexto do bloco operatório? Logo, este estudo objetivou compreender a percepção de enfermeiros sobre a segurança do doente no bloco operatório. E, especificamente objetivou descrever as características que se manifestam mais adequadas para a segurança do doente; analisar aspectos cognitivos e comportamentais expressos por enfermeiros no processo de cuidar seguro. Identificar a construção identitária assumida por enfermeiros, a partir das vivências em uma relação interdisciplinar que remetem ao processo de cuidado seguro. METODOLOGIA Desenho do estudo O desenho apoia-se no paradigma construtivista, em uma validação indutiva dos resultados que são produto de uma realidade social (Corbin & Strauss, 2008) e em função dos objetivos, portanto, o estudo se classifica como descritivo e exploratório.

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Cultura de los Cuidados Participantes no contexto a ser estudado e a coleta das informações Como modelo de organização da investigação, optou-se por abordar os participantes enquanto estivessem prestanto cuidados no serviço do bloco operatório central de um Hospital Público das ilhas de Sotavento, localizado na Cidade da Praia, em Cabo-Verde. O bloco operatório realiza 3.317 cirurgias por ano, sendo 2.035 intervenções cirúrgicas electivas de todas as especialidades e 1.282 intervenções de urgências, também de todas as especialidades cirúrgicas, de acordo com o Relatório Estatístico do Ministério da Saúde da República de Cabo-verde (Cabo Verde, 2013). Este serviço conta com uma equipe multidisciplinar, composta por cirurgiões, anestesistas, enfermeiros e agentes dos serviços gerais, com cobertura nos turnos diurno e noturno. O período de coleta foi desenvolvido no intervalo temporal de abril a junho de 2015, contemplando as observações participantes e entrevistas semiestruturadas. A observação foi do tipo participante, sem intervenção nas ações (Spradley, 1980) da equipe do bloco operatório. Não foi ponderada a quantidade de intervenções, mas a diversidade de singularidades que pudessem ser observadas e a intencionalidade para o foco do estudo, em uma compreensão dos significados atribuídos dentro do contexto social que permitissem a descoberta de significativas, precisas e credíveis. Após observação descritiva do contexto, foram selecionadas como dimensões para observação focalizada: (1) uso de escovas na lavagem cirúrgicas das mãos; (2) uso de espuma (clorexidina ou iodopovidona) para lavagem cirúrgica das mãos; (3) tempo da lavagem cirúrgica de 2 a 5min; (4) utilização de um che-

cklist para cirurgias seguras; (5) certificação dos materiais esterilizados. As observações focalizadas totalizaram 100 horas, com idas diárias de 2 horas, distribuídas pelos turnos diurno e noturno. Pôde-se considerar 50 momentos de observação. A medida em que eram realizadas as observações e surguiam a necessidade de clarificar o que ocorria no cotidiano, foram sendo realizadas as entrevistas semiestruturadas (E1,…,E6), com vistas a maior clareza e magnitude do que se pretendia nesta fase de coleta de dados, tendo como pressupostos orientadores os questionamentos: (1) o que caracteriza a realidade sociocultural dos enfermeiros em bloco operatório? (2) Em que medida a vivência sobre a segurança do doente no bloco operatório remete à construção de uma identidade social específica do enfermeiro? (3) Quais características manifestam-se como as mais adequadas à segurança do doente nos processos sociais e na relação com os enfermeiros em contexto de bloco operatório? Participaram das entrevistas seis enfermeiros, após consentimento livre e esclarecido, incluídos como participantes apenas os efetivos no quadro de serviço. Seguiu-se o critério de amostragem teórica, à medida que as entrevistas mostravam saturação pelo esgotamento do conteúdo, pela apresentação das redundâncias e duplicidades de ideias (Morse, 1994). Análise dos Dados As observações foram agrupadas em três grandes dimensões e apresentando o número de entradas em cada combinação através de uma matriz quadrática de relação teórico-empírica (Tabela 1). A interpretação das entrevistas teve como suporte o Qualitative Data Analysis Software

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Cultura de los Cuidados (Nvivo, versão 10.0) e fundamentou-se nas técnicas de análise de conteúdo, propostas por Bardin (2011). Na etapa de pré-análise, foram realizadas leituras repetitivas da constituição do corpus referente ao material das transcrições das entrevistas. A exploração deste material preparou a codificação em categorias, a partir de recortes, classificação e agrupamento das unidades de registro e de contexto. Seleccionou-se como unidades de registro a palavra e a unidade de contexto, o parágrafo. Da análise, emergiram cinco categorias explicativas e integradoras dos conceitos sobre segurança do doente no contexto do bloco operatório: (1) Gestão de conflitos; (2) Comunicação entre a equipe interdisciplinar; (3) A pessoa como centralidade dos cuidados em contexto cirúrgico; (4) Insegurança nos cuidados por escassez de normas e supervisão; (5) Insegurança nos cuidados relacionados com materiais esterilizados. Para caracterizar a construção explicativa sobre a segurança do doente em contexto do bloco operatório, utilizaram-se enxertos dos

discursos os mais paradigmáticos possíveis e representativos. Aspectos Éticos O estudo foi desenvolvido por um recorte do projecto percepção dos enfermeiros sobre a segurança do doente. Os preceitos éticos e legais de pesquisa com seres humanos foram respeitados, após ter aprovação e autorização do Comitê Nacional de Ética em Pesquisa para a Saúde de Cabo-Verde, conforme aprovação n.º 19/2015, ao artigo n.º 11 do Decreto-lei n.º 26/2007, de 30 de julho. Apresentação e discussão dos resultados As observações das práticas da equipe multiprofissional no bloco operatório foram categorizadas com base nas recomendações para segurança do doente em bloco operatório, preconizada pela Organização Mundial de Saúde (WHO, 2009). Evidenciaram-se três dimensões teóricas: (1) lavagem cirúrgica das mãos, com escovação de 2 a 5 minutos com solução de clorexidina, (2) utilização de checklist para cirurgias seguras; (3) verificação de indicadores de esterilização (Tabela 1).

TABELA 1: Relação entre evidências para segurança dos doentes e a prática da equipe multiprofissional no bloco operatório: Matriz teórico-empírica.

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Cultura de los Cuidados Os 50 momentos de observação representaram a identidade cultural do contexto em estudo e evidenciaram elevada e baixa relação, com base no número de ocorrências (N), em combinações identificadas como: favorável e não favorável. A identidade sobre aspectos básicos do bloco operatório evidentes na relação com os processos sociais cotidianos constrói-se em maior número em observações não favoráveis para a segurança do doente. Os resultados das observações quantificadas foram explicados através das entrevistas realizadas. Para análise inicial do corpus, foi realizado agrupamento por semelhança lexical, representado em dendograma (Figura 01), com soluções gráficas para três cluster como a melhor solução explicativa. Isto significa que as cores iguais apresentam agrupamentos de palavras ou códigos estruturados que se repetem com frequência nas fontes e utilizam-se mais vezes as mesmas palavras no recurso lexical. Esta análise inicial ajuda a identificar diferentes padrões ideológicos que existem nos textos, ou seja, os trechos mais representativos dos discursos. As palavras com mais contribuição por frequência (CPF) relacionam-se com um modelo empírico que na perspectiva dos enfermeiros explica que para a segurança (CPF=21) dos cuidados (CPF=18) no bloco (CPF=15) operatório (CPF=13) deve-se ter como centralidade o doente (CPF=30) em condição cirúrgica. O cuidado descreve-se na lógica de uma transição e adaptação tanto na perspectiva de superação das demandas do cliente quanto na adequação aos cuidados prestados pelo enfermeiro (Lopes, 2005). Mesmo com a importância da complexidade de tecnologias de modernas, nos cuidados, é de relevância que a pessoa não deve ser vista pelo enfermeiro

como um ser que necessita de um reparo, um sujeito doente (Avanci, Furegato, Scatena, & Pedrão, 2009). Por similaridade de palavras, pode-se compreender que as representações ideológicas se formam em função de normas (CPF=11), as quais são necessárias para uma comunicação eficaz (CPF=12) e com isto melhorar (CPF=19) as práticas (CPF=15) no contexto.

Figura 01: Representação da frequência de palavras similares, distribuídas em três cluster.

A comunicação não é de forma unilateral, deve-se exercer o ato de ouvir, não com um julgamento prévio que tenha como base as próprias convicções, assim como deve se fazer entender, considerando os aspectos socioculturais que envolvem essa relação (Santos & Sawaia, 2000). Nesta lógica, a comunicação constitui-se como um instrumento de cuidado no contexto hospitalar, fazendo parte da assistência prestada pelo enfermeiro, renomeando-se, então, como uma comunicação terapêutica, considerando as emoções desse cliente, trabalhando, assim, ansiedade e dúvidas, diminuindo o estresse e aliviando expectativas (Avanci, Furegato, Scatena, & Pedrão, 2009). Essa comunicação terapêutica se faz necessária em situações em que os indivíduos estão vivenciando uma transição. Considerando a vivência dos doentes em bloco cirugico como

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Cultura de los Cuidados uma crise ou transição, a informação assume um importante papel na reorganização que permita ultrapassá-las. Deve-se ponderar que apenas a informação não permite a transição, mas como o autor refere essa informação quando solicitada pelo cliente ou família, de acordo a suas necessidades, facilitando a reorganização. Os componentes do cuidado como compreensão, toque, dedicação, calor humano, doação, compaixão, desvelo, comunicação são importantes aliados diante de uma transição exacerbada (Camillo, Nóbrega, & Theo, 2010). SEGURANÇA DO DOENTE EM CONTEXTO DO BLOCO OPERATÓRIO: CONSTRUÇÃO EXPLICATIVA Gestão de conflitos Ao pensar nas competências do líder na gestão dos conflitos, para Salvagni & Viau (2014), é necessário saber ouvir e ser ouvido pelos outros, aceitar elogios, críticas e sugestões. No entanto, uma das dificuldades identificadas nos discursos dos enfermeiros investigados esteve relacionada às competências da liderança. “As boas práticas para segurança do doente no bloco está relacionado a uma boa comunicação, ter bom líder e ainda com as competências das chefias em saber gerir os conflitos e melhorar a comunicação”.(E6) A liderança tem sido objeto de vários estudos, com diversas definições e teorias. Cada autor apresenta o seu ponto de vista sobre o conceito de liderança, com intuito de apresentar um conceito contemporâneo e que relacione algumas variáveis, particularmente as relações entre o líder e os seus seguidores. Estes pontos devem ser vistos como oportunidades para crescer para um grande líder, sendo a comunicação um aspecto primordial a ressalvar. O bloco operatório, devido ao alto nível tecnológico que apresenta e à especificidade 140

de funções que exige, é um local privilegiado ao aparecimento de momentos de confusão, estresse, tensões emocionais e relacionais. Face à complexidade organizacional do bloco operatório é comum que o trabalho em equipe e a comunicação seja sistematicamente referido como fator humano fundamental para a qualidade do cuidado prestado neste setor (Santos & Ferrão, 2015). Comunicação entre a equipe interdisciplinar De acordo a OMS (WHO, 2009), tal como acontece em outros sistemas complexos, a comunicação é essencial para o funcionamento seguro e eficaz da equipe cirúrgica. A ausência da comunicação foi referida pelos enfermeiros investigados, quando afirmaram que ainda precisavam melhorar a comunicação no sentido de evitar o erro. Alegaram carência de comunicação com o doente e entre a equipe. O pensamento construído pelos entrevistados corrobora com Santos, Grilo, Andrade, Guimarães, & Gomes (2010) quando referiram que a comunicação efetiva é vista na equipa multidisciplinar como algo muito importante, cuja finalidade é evitar o erro. A comunicação torna-se difícil dentro das equipes de saúde interdisciplinares, nas quais a hierarquia resultante de uma cultura profissional e institucional leva alguns grupos profissionais e pessoas a manifesteram comportamentos neutros, de modo a sentirem dificuldades em expressarem-se por meio de um diálogo aceitável com outros profissionais. “Apesar de ter uma percepção de que os cuidados aqui são seguros, penso que ainda precisamos melhorar a comunicação no bloco operatório, no sentido de evitar o erro.” (E1). “Os doentes ainda têm falta de informações sobre a doença” (E2).

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Cultura de los Cuidados A Joint Comission for the Accreditation of Hospital Organizations formalizou um protocolo para reduzir a prevalência da “Cirurgia no Lado Errado”. Neste, incluiu-se que processo de comunicação no bloco deveria assumir como atributos definidores a identificação do doente, o tipo, o lado e o nível da cirurgia. Tudo seguido da marcação, com tinta estável, do local da operação prevista. O chamado time-out é um verdadeiro briefing entre os membros da equipe, em que todo o procedimento é prospectivamente introduzido e revisitado (Fragata, 2010). Considera-se a comunicação é um instrumento básico na prestação dos cuidados, em múltiplas dimensões de acção, contemplando orientação, informação assertiva e apoio, com a finalidade de atender às necessidades mais diversas e singulares do doente, família e da equipe multidisciplinar (Santos & Ferrão, 2015). A comunicação deve ser intencional, considerando os aspectos éticos e sendo compreendida por todos os envolvidos. A comunicação é parte essencial no processo terapêutico, esta envolve escutar cuidadosamente e interpretar inteligentemente. O enfermeiro deve considerar a comunicação com o doente e a equipe como um processo recíproco (Nakata & Silva, 2005). Em síntese teórica, a comunicação quando não ocorre de forma eficaz, em que os sujeitos participantes não estão plenamente envolvidos, ou quando essa comunicação é unilateral e não possui um conjunto de informações suficientes, que sejam esclarecedoras, pode tornar-se uma barreira que dificulta o enfrentamento e o processo de transição saudável (Santos & Sawaia, 2000). A pessoa como centralidade dos cuidados em contexto cirúrgico Esta categoria temática descreve os sentimentos, em que se indagou-se preocupação

dos enfermeiros no tocante à a pessoa, principalmente ao idoso. Para Avanci, Furegato, Scatena & Pedrão (2009), a relação entre enfermeiro e cliente é essencial no ato de cuidar, pois é a partir dela que os vínculos são estabelecidos, a confiança mútua é construída (e passa a ser uma mais valia nesse processo) e os planos de cuidados deixam de estar centrados apenas em ações curativas, mas envolvem a participação do sujeito como agente ativo, levando-se em consideração vivências e experiências deste. O relacionamento enfermeiro-cliente facilita a saúde, fazendo com que o cliente, através da experiência que vivencia, restaure a harmonia interior e o potencial de cura (Chistóforo, Zagonel, & Carvalho (2006). Os enfermeiros pesquisados reconhecerem a importância de centrar o cuidado no doente e identificaram esta necessidade como uma falha no processo de cuidar. Este aspecto corrobora com Monteiro (2014), ao referir que as falhas no relacionamento interpessoal no binômio enfermeiro-doente está na necessidade de ouvir os pacientes, ter mais leituras sobre o assunto e planejar os cuidados, ponderando o cuidado holístico, dinâmico e flexível. “Há falta de atenção á pessoa idosa.”(E1) “Ter pessoas preparadas para dar as informações aos doentes durante 24 horas, dar ênfase a comunicação e redobrar os cuidados à pessoa idosa.”(E3) A complexidade da saúde está na capacidade de entender as partes mais simples para compreender o todo. Para Monteiro (2014), o enfermeiro do perioperatório é responsável e responsabilizado por todas as atividades relacionadas com o cuidar, uma vez que utiliza conhecimentos, capacidades e habilidades adquiridas para apoiar psicologicamente o doente, a família e outras pessoas significativas, pois deverá garantir a segurança, o con-

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Cultura de los Cuidados forto e um profundo conhecimento do meio envolvente. Desde então, a enfermagem de bloco operatório abandonou a tradicional intervenção, predominantemente técnica, para adoptar, progressivamente, uma abordagem holística da pessoa doente na satisfação das suas necessidades, tendo a qualidade dos cuidados melhorado muito, nas últimas décadas, desde o momento que centrou a atuação no doente. A enfermagem desenvolveu, assim, um novo papel associado ao cuidar da pessoa com necessidade de cuidados cirúrgicos e anestésicos: a Enfermagem Perioperatória (Silva, 2006). O cuidado não se limita à realização de uma tarefa ou um procedimento de assistência clínico, curativo e hospitalar, reconhecem a importância de a enfermagem deter um conhecimento técnico-cientifico articulado com uma visão humanística (Avanci, Furegato, Scatena, & Pedrão, 2009), pautado na diversidade de saberes tanto atitudinal, de habilidade, como cognitivo. A partir deste olhar, o cuidado rompe barreiras e existe quando é compreendido e aceito pelos seus atores: cliente, família e enfermeiro, colocando como foco o cliente e considerando a história de vida, experiências, valores e contextos. Insegurança nos cuidados por falta de normas e supervisão Para garantir a segurança do doente no bloco operatório, foi referido como essencial a implementação de normas e protocolos necessários para práticas seguras. Nos discursos, também foram referidos sentimentos negativos relacionados à sobrecarga e dimensão do trabalho e, também, à impotência diante de determinadas situações, como a carência de materiais e equipamentos de qualidade. 142

“Adoptar normas com a introdução de um checklist”. (E4) “A segurança doente está comprometida no bloco operatório por falta de materiais, como EPI, roupas esterilizadas que não dão segurança, o sistema de climatização do bloco é deficitário, há falta de cobertores para aquecer os doentes, há falta de pessoas especializadas para cuidar dos doentes”.(E2) A prevenção das infecções associadas aos cuidados da saúde deve constituir um dos componentes críticos de qualquer programa de segurança. Para o controle e a implementação de medidas de prevenção, é essencial a identificação dos fatores de risco. Estas medidas devem começar com a concepção e o funcionamento do bloco operatório, abrangendo o controle ambiental e as boas práticas para a prevenção da infecção. A prevenção da infecção do local cirúrgico passa pelos cuidados, com a utilização dos materiais e o tratamento de dispositivos médicos, pela assepsia e pelo comportamento da equipe (Ercole, Chianca, Duarte, Starling, & Carneiro, 2011). Insegurança nos cuidados devido à carência de normas e supervisão Os entrevistados apresentaram discurso defensável sobre a importância de considerar

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Cultura de los Cuidados práticas seguras no bloco operatório. Em termos gerais, a segurança do doente é definida por todas as práticas diárias, para que os cuidados no bloco operatório não sejam inseguros, na medida em que não existe um controle rigoroso de esterilização. Com isso, enfatizaram nesta categoria a segurança quanto à roupa cirúrgica e a outros materiais esterilizados. “Vigiar o serviço de esterilização, criação de normas de procedimentos, superfícies, melhorar a comunicação entre a equipe e adoção de normas e protocolos onde toda a gente fale a mesma linguagem”(E3) “As boas praticas no bloco operatório estão relacionadas com uma boa esterilização dos matérias”.(E5) Os enfermeiros do bloco operatório demonstraram preocupação com a segurança do doente quando realçaram a insegurança nos cuidados relacionados com os materiais esterilizados e o uso do formaldeído em forma de comprimidos para desinfecção e esterilização dos materiais, assumindo-se a existência do risco de infecção aos doentes. “Insegurança nos cuidados, materiais esterilizados de forma insegura, como as roupas, os ferrosos cirúrgicos e entre outros, existe um risco de infecção cruzada entre os doentes”.(E3) “Uso do formol em comprimidos para esterilização, prática de desinfecção incorrecta. Prática de esterilização dos materiais ou seja soluções incorretas”.(E6) Algumas infecções hospitalares são evitáveis e outras não. Infecções preveníveis são aquelas em que se pode interferir na cadeia de transmissão dos micro-organismos. A interrupção dessa cadeia pode ser realizada por meio de medidas reconhecidamente eficazes, como a lavagem das mãos, o processamento dos artigos e superfícies, a utilização dos equipamentos de proteção individual, no caso do

risco laboral, e a observação das medidas de assepsia. Infeções não preveníveis são aquelas que ocorrem a despeito de todas as precauções adotadas, como se pode constatar em pacientes imunologicamente comprometidos, e são originárias da microbiota (Pereira, Ribeiro, Mendonça, Tipple, Souza, Palos, & Barreto, 2011). A competência do enfermeiro, além de estar direcionada para as práticas organizacionais, estar associada á relação destas práticas com a segurança do doente. Nesta perspectiva, os profissionais da saúde, preocupados com o ser humano, ao prestar o cuidado ao doente que será submetido a uma cirurgia, devem desenvolver habilidades de alta competência técnica e elevado conhecimento científico (Chistóforo, Zagonel, & Carvalho, 2006). CONSIDERAÇÕES FINAIS A problemática descreve potencialidades no modelo cuidar que pouco considerando as dificuldades em que se desenvolvem estratégias para um cuidado interativo, com vistas aos problemas relativos às definições de política pública, organização do processo de trabalho e indicadores de qualidade dos serviços avaliados em múltiplas perspectiva. Conhecer a percepção de enfermeiros sobre a segurança do doente é um desafio que permite o reconhecimento e a aproximação de vivências pouco exploradas em contexto do bloco operatório. Discorrer com enfoque na segurança do doente é parte prioritária para assimilação e aplicação desses conhecimentos e identificação dos resultados eficazes na prática. A segurança do doente percepcionado por enfermeiros assenta, em alguns aspectos fundamentais, como a comunicação para gestão dos conflitos, a pessoa como centralidade dos

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Cultura de los Cuidados cuidados em contexto cirúrgico, os cuidados inseguros relacionados ao déficit de matérias esterilizados e ausência de normas, auditorias e supervisão. O cuidado de enfermagem mostra-se como um um momento de interação. Tanto de auto-interação, reconhecendo-se a si como enfermeiro que cuida, e a partir daí interpretando, checando, observando, analisando, refletindo para realização de ações e interações possuidores de significado e significante tanto para os enfermeiros como para o doente. Evidenciou-se a necessidade de comunicação eficaz que envolva os sujeitos participantes do processo de cuidar, na perspectiva de que a pessoa como centro do cuidado é possuidora de visões próprias de mundo e respondem de forma plural aos estímulos, com indicadores de assertividade condutora de um cuidado congruente. A segurança do doente apresenta importante indicador para os profissionais do bloco operatório, juntamente com a instituição, sendo que a ausência de normas, protocolos, supervisão e auditorias constituem pontos críticos para segurança do doente no contexto do bloco operatório.

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Cultura de los Cuidados

Teoría y Método Educação em saúde inclusiva: o enfermeiro como ledor de tecnologia educacional para um deficiente visual

Educación en salud inclusiva: el enfermero como lector de tecnología educacional para un deficiente visual Inclusive education in health: the nurse as reader of educational technology for visually impaired José Wicto Pereira Borges1, Ana Célia Caetano de Souza2, Thereza Maria Magalhães Moreira3, Aline Maria Oliveira Loureiro4, Anaíze Viana Bezerra de Meneses5 ¹Enfermeiro. Aluno de Doutoramento em Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde da Universidade Estadual do Ceará (UECE). Professor do Curso de Enfermagem da Universidade Federal do Piauí. Membro do Grupo de Pesquisa Epidemiologia Cuidado em Cronicidades e Enfermagem. Floriano- PI- Brasil. E-mail: [email protected] Enfermeira. Aluna de Doutoramento em Cuidados Clínicos em Enfermagem e Saúde da UECE. Enfermeira do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará. Membro do GRUPECCE. Fortaleza-CE-Brasil. [email protected]

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Enfermeira. Pós Doutora em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo. Professor Adjunto do Curso de Enfermagem da UECE. Líder do GRUPECCE. Pesquisadora do CNPq. Fortaleza- CE- Brasil. E-mail: [email protected]

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Enfermeira. Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica pela UECE. Assistencial do Hospital Geral de Fortaleza. Membro do GRUPECCE. Fortaleza-CE-Brasil. [email protected]

4

Enfermeira. Especialista em Saúde da Família. Membro do GRUPECCE. [email protected]

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Cómo citar este artículo en edición digital: Borges, J.W.P., Souza, A.C.C., Moreira, T.M.M., Loureiro, A.M.O., Meneses, A.V.B. (2016). Educación en salud inclusiva: el enfermero como lector de tecnología educacional para un deficiente visual. Cultura de los Cuidados (Edición digital), 20( 46). Disponible en: Correspondencia: José Wicto Pereira Borges. Curso de Enfermagem, Universidade Federal do Piauí, BR 343, km 3,5 Bairro Meladão, Floriano-Piauí-Brasil CEP: 64800-000. Correo Electrónico: m. Floriano- PI- Brasil. E-mail: [email protected] Recibido: 02/02/2016; Aceptado: 24/08/2016

ABSTRACT The objective was to report the case of inclusion of a visually impaired in health education activities with the nurse as ledor of 146

an educational technology. It is a case study carried out in Fortaleza, Ceará, Brazil. The research was carried out from the theory of Virginia Henderson. He was diagnosed Deficit knowledge. They applied to the scales of NOC “knowledge - disease control and disease process” to evaluate the results. Nursing interventions were performed through an Educational Technology: flipchart on hypertension, treatment adherence and quality of life. The album dealt six activities of the NIC taxonomy. For the implementation of nursing intervention was developed a method with the following

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Cultura de los Cuidados steps: general description of the figure, detailing the figures and focus on the main message represented. The nursing results showed that the process of education in inclusive health occurred. In terms of measurement, the NOC scales have demonstrated acquisition of knowledge about complications of hypertension. Keywords: Health disability or incapacity carrier. People with disabilities. Nursing care. Health promotion. RESUMEN El objetivo fue relatar el caso de inclusión de un deficiente visual en actividades de educación en salud teniendo al enfermero como lector de una tecnología educacional. Se trata de un estudio de caso realizado en Fortaleza-Ceará-Brasil. La investigación fue realizada a partir de la Teoría de Virginia Henderson. Fue diagnosticado Déficit de conocimiento. Se aplicaron las escalas de la NOC “conocimiento - control de la enfermedad y proceso de la enfermedad” para evaluar los resultados. Fueron realizadas intervenciones de enfermería por medio de una Tecnología Educacional: álbum seriado sobre hipertensión arterial, adhesión al tratamiento y calidad de vida. El álbum abordaba seis actividades de la taxonomía NIC. Para la implementación de la intervención de enfermería fue desarrollado un método con los siguientes pasos: descripción general de la figura, detalle de las figuras y énfasis en el mensaje principal representado. Los resultados de enfermería mostraron que el proceso de educación en salud inclusiva ocurrió. En términos de medición, las escalas NOC mostraron adquisición de conocimiento sobre complicaciones de la hipertensión arterial. Palabras clave: Salud del Portador de Deficiencia o Incapacidad; Personas portadoras de

deficiencia; Cuidados de enfermería; Promoción de la salud. RESUMO O objetivo foi relatar o caso de inclusão de um deficiente visual em atividades de educação em saúde tendo o enfermeiro como ledor de uma tecnologia educacional. Trata-se de um estudo de caso realizado em Fortaleza-Ceará-Brasil. A investigação foi realizada a partir da Teoria de Virgínia Henderson. Foi diagnosticado Déficit de conhecimento. Aplicaram-se as escalas da NOC “conhecimento - controle da doença e processo da doença” para avaliar os resultados. Intervenções de enfermagem foram realizadas por meio de uma Tecnologia Educacional: álbum seriado sobre hipertensão arterial, adesão ao tratamento e qualidade de vida. O álbum abordava seis atividades da taxonomia NIC. Para a implementação da intervenção de enfermagem foi desenvolvido um método com os seguintes passos: descrição geral da figura, detalhamento das figuras e ênfase na mensagem principal representada. Os resultados de enfermagem mostraram que o processo de educação em saúde inclusiva ocorreu. Em termos de mensuração, as escalas NOC demonstraram aquisição de conhecimento sobre complicações da hipertensão arterial. Palavras-chave: Saúde do Portador de Deficiência ou Incapacidade; Pessoas portadoras de deficiência; Cuidados de enfermagem; promoção da saúde.

INTRODUÇÃO A educação em saúde é uma estratégia direcionada para as ações básicas de promoção, prevenção, cura e reabilitação (Guedes, 2004). Trata-se de um recurso por meio do qual o

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Cultura de los Cuidados conhecimento cientificamente produzido no campo da saúde, intermediado pelos profissionais, atinge a vida cotidiana das pessoas, uma vez que a compreensão dos condicionantes do processo saúde-doença oferece subsídios para a adoção de novos hábitos e condutas (Alves, 2005). É uma prática constante no cotidiano do enfermeiro que atua em saúde pública, justificada pela particularidade destes serviços, caracterizados pela maior proximidade com a população e a ênfase nas ações preventivas (Carvalho, 2008). Dos fundamentos da educação em saúde é possível delinear dois modelos, que podem ser referidos como modelo tradicional e modelo dialógico. Estes se encontram em polos extremos, sendo possível reconhecer modelos intermediários. O modelo tradicional objetiva a prevenção de enfermidades, centrando sua abordagem na mudança de comportamento individual (Souza, 2005). A principal crítica a este modelo, tem sido a não consideração dos determinantes psicossociais e culturais dos comportamentos de saúde (Alves, 2005). Neste sentido, a proposição de práticas educativas sensíveis às necessidades dos usuários insere-se no discurso do modelo dialógico, sustentado por dois princípios: primeiro é necessário conhecer os indivíduos para os quais se destinam as ações de saúde, incluindo suas crenças, hábitos e papéis, e as condições objetivas em que vivem; e segundo que é preciso envolver os indivíduos nas ações, o que se contrapõe a sua imposição (Alves, 2005). A construção do processo educativo em saúde, com vista na promoção da saúde requer a participação ativa da população na leitura e reflexão crítica de sua realidade, das estruturas socioeconômicas como constituintes de acessos na busca por condições humanas dignas, como sujeito histórico e social, possuidor em 148

sua dimensão holística de interfaces integradas e permeadas pelo processo autônomo das descobertas e inquietações frente ao modo de viver em sociedade exercendo sua cidadania (Machado, 2007). É nesse contexto que refletimos acerca da inclusão de pessoas com deficiência nas instâncias da atenção primária em saúde como garantia de direitos e busca da igualdade cidadã. Historicamente, as pessoas portadoras de deficiência têm sido excluídas do convívio social, em virtude de apresentarem condutas ou características diferentes, em comparação com as pessoas ditas normais. Este processo excludente está presente em todos os âmbitos da vida cotidiana, atingindo as instituições de saúde e as pessoas que delas se utilizam. Inclusão é um conceito abrangente, que envolve não somente o processo de incluir as pessoas portadoras de necessidades especiais ou de distúrbios de aprendizagem na sociedade em todos os seus graus, mas, fundamentalmente, todas as diferenças possíveis entre as pessoas (Moreira, 2006). Em relação à acessibilidade no Sistema Único de Saúde do Brasil ainda há muito por fazer para que as pessoas com deficiência recebam assistência equitativa, igualitária e universal (França, 2008). Em se tratando das práticas de educação em saúde inclusiva, o enfermeiro precisa inserir-se, ativamente, na equipe, desenvolvendo educação em saúde, para ajudar as pessoas a assumirem o autocuidado e desenvolverem consciência transitiva crítica para facilitar a inclusão social (França, 2008). Por educação em saúde inclusiva queremos dar ênfase às estratégias direcionadas para as ações básicas de promoção, prevenção, cura e reabilitação da saúde que envolva a participação ativa de pessoas com algum tipo de deficiência, facilitando sua inclusão social.

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Cultura de los Cuidados A temática apresentada surgiu da vivência de enfermeiros na realização de atividades de educação em saúde no âmbito da Estratégia Saúde da Família. No primeiro encontro para a atividade educativa os pesquisadores se depararam com um homem com deficiência visual no grupo. Este fato pôs-nos a refletir o modo como trabalharíamos as ilustrações e informações de um álbum seriado com ele, respeitando a sua dignidade e o incluindo nas atividades. Assim, elaboramos o problema de pesquisa: como realizar a inclusão de pessoas com deficiência visual nas seções de educação em saúde com materiais expositivos? À luz das ideias expostas, entende-se a inclusão como fruto de atitudes profissionais e pessoais condizentes com as leis e a dignidade humana. Ações de inclusão podem e devem ser exemplificadas a fim de subsidiar modos de ações que possam contribuir socialmente com a conscientização e diminuição dos processos de exclusão social. Dessa forma, o objetivo do estudo foi relatar o caso de inclusão de um deficiente visual em atividades de educação em saúde tendo o enfermeiro como ledor de uma tecnologia educativa. MÉTODO Trata-se de um estudo de caso único e intrínseco (Ventura, 2007). A pesquisa foi realizada em novembro e dezembro de 2014, com um senhor residente em Fortaleza-Ceará-Brasil. A priori, para participar da atividade de educação em saúde os critérios de inclusão eram: ter hipertensão arterial; ser cadastrado e acompanhado na unidade de saúde da família que foi sorteada para o estudo. A posteriori, para este estudo de caso, foi escolhido intencionalmente um senhor que além de possuir os critérios de inclusão elencados, tinha deficiência visual e foi encaminhado pela enfer-

meira da unidade de saúde para participar das atividades educativas. Foi realizada uma entrevista aberta com o caso, acompanhada pelo membro da família mais próximo (sua esposa). A investigação foi realizada com suporte da Teoria das 14 Necessidades Humanas Fundamentais (Henderson, 2006). Nesta teoria o paciente é considerado um indivíduo que precisa de ajuda para conseguir independência e integralidade da mente e corpo. É considerada como uma teoria que adapta-se bem no cuidado a pessoas com necessidades especiais que possam apresentar-se vulneráveis e menos capazes de satisfazer as suas demandas de necessidade (Clares, 2013). Para nortear a identificação do diagnóstico de enfermagem aplicamos a linha de raciocínio de Risner (Pereira, 2010). O diagnóstico foi elaborado conforme a NANDA Internacional 2012-2014 (NANDA I, 2012). Para inferir o grau de comprometimento utilizamos a Nursing Outcomes Classification (NOC) (Moorhead, 2010). As intervenções de enfermagem foram implementadas a partir de uma tecnologia educacional, previamente elaborada com validação teórica por especialistas na temática da hipertensão e em processo de validação clínica. Apesar de ter sido elaborada previamente, a tecnologia educacional se alinhou às intervenções de enfermagem descritas na Nursing Intervention Classification (NIC) (Bulechek, 2010). O meio para implementar as intervenções foi idealizado com base no estatuto do portador de deficiência que contém orientações de inclusão para pessoas com deficiência visual, o acesso a ledores (Brasil, 1993). Ledor é uma expressão habitual utilizada para denominar as pessoas que leem em voz alta para o outro que não enxerga, textos em formatos e con-

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Cultura de los Cuidados teúdos variados (panfletos, livros, outdoors, mapas, gráficos, álbuns) (Silva, 2013). Assim, o enfermeiro foi ledor da tecnologia educativa. A intervenção foi realizada em dois encontros grupais, com intervalo médio de 25 dias. A média de participantes em cada grupo foi de 8 pessoas. Antes de cada seção foi aplicado as escalas NOC adequadas ao diagnóstico de enfermagem e a NIC. Os encontros ocorreram em uma igreja na comunidade que é cedida à unidade de saúde como espaço para promoção da saúde. Ao paciente com deficiência visual foi dado um codinome denominado “Bem- te-vi” para garantir o anonimato e resguardar sua pessoa. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual do

Ceará (UECE) respeitando a Resolução 466/12 (Parecer número 723.860). RESULTADOS Apresentação do caso: Bem-te-vi, 77 anos, natural e residente em Fortaleza, aposentado, católico, casado. Possui baixa escolaridade (5 anos de estudos), não conhece o braile. Pai de 3 filhos. Há 12 anos perdeu a visão por glaucoma. Reside apenas com a esposa, que o acompanha nas atividades de vida diária. Verbalizou dúvidas quanto à variação da pressão arterial normal, os sinais e sintomas de exacerbação e efeitos adversos da medicação. O quadro 1 apresenta a investigação conforme a Teoria das Necessidades Humanas Fundamentais de Virginia Henderson.

Quadro 1- Investigação das Necessidades Humanas Fundamentais afetadas em um idoso com deficiência visual. Fortaleza, 2014.

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Cultura de los Cuidados A partir da análise das necessidades afeta-

No quadro 2 é possível perceber que foram

das instituíram-se os Diagnósticos de Enfer-

escolhidas duas escalas da NOC para avaliar

magem: Déficit de conhecimento relacionado

os resultados. Foram escolhidas as escalas

ao ensino do processo saúde doença; e Intole-

Conhecimento: controle da doença e Conhe-

rância à atividade. O diagnóstico “Intolerância

cimento: processo da doença para delinear os

à atividade” não foi abordado nesta pesquisa,

resultados e as intervenções. A partir dos in-

mas foi elaborado um plano terapêutico para

dicadores analisados, o nível de conhecimento

abordá-lo.

do paciente encontrava-se entre conhecimen-

Quanto ao planejamento do diagnóstico

to limitado e conhecimento moderado. Assim,

“Conhecimento deficiente”, foco desta investi-

foi delineada intervenções de enfermagem

gação o Quadro 2 apresenta as escalas de me-

“Ensino: processo da doença”, cujas atividades

dida NOC e a intervenção NIC.

foram realizadas por meio de uma Tecnologia

Quadro 2 – Planejamento do diagnóstico Conhecimento deficiente em um idoso com deficiência visual. Fortaleza, 2014.

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Cultura de los Cuidados Educacional que abordava seis atividades da taxonomia NIC. A tecnologia educacional utilizada foi um álbum seriado composto por 11 figuras que retratavam a hipertensão arterial em seus aspectos fisiopatológicos e sociais, com enfoque na adesão ao tratamento e qualidade de vida. No verso das figuras contém os conteúdos específicos e a forma de abordá-los utilizando uma linguagem adequada para quem possui de três a cinco anos de estudos. As ilustrações do álbum seriado retratam as atividades que condizem com a NIC. A tecnologia foi desenvolvida para ser aplicada a pessoas com baixa escolarização, possuindo características que aumentam a recepção de mensagens por essas pessoas. É uma ferramenta educacional que permite ações de educação em saúde dialogada em duplas ou grupos de pessoas com o objetivo de melhorar o conhecimento de forma a impactar positivamente nas condutas individuais dos pacientes. O conteúdo do álbum seriado foi dividido em três blocos para aplicações distintas com intervalo médio de 25 dias. O primeiro bloco, com cinco figuras, retratava a epidemiologia e fisiopatologia da hipertensão arterial. O segundo, com 3 figuras versava sobre o tratamento medicamentoso e não medicamentoso; e o terceiro, com 3 figuras, retomava os conteúdos já trabalhados e dava ênfase na promoção da qualidade de vida. Em cada encontro o enfermeiro foi ledor da tecnologia educacional e tinha a responsabilidade de mediar a intervenção entre a pessoa com deficiência e os demais presentes como forma de inclusão social. Como o álbum seriado envolve essencialmente a composição de figuras representativas de um tema, a leitura para o cego deveria ser diferenciada para que ele pudesse compre152

ender o conteúdo elaborando uma imagem mental representativa o mais próximo possível da figura que continha no álbum. Como o Sr. Bem-te-vi perdeu a visão já na idade adulta a produção dessa imagem mental realizada a partir da leitura do enfermeiro era mais facilmente atingida, pois os elementos das figuram não eram ao todo desconhecidos do Sr. Bem-te-vi, necessitando apenas serem descritos da melhor maneira possível. As técnicas da realização da atividade educativa envolveram leituras para o grupo, com ênfase ao portador de deficiência visual e o diálogo. O enfermeiro ledor utilizou as técnicas: altura da voz média, com entonações elevando o tom nos conteúdos que exigiam maior atenção, dando ênfase às informações. O ritmo da voz manteve uma velocidade regular, evitando lentidão que geraria sonolência e desinteresse dos participantes, e rapidez que levaria a incompreensão dos conteúdos. O enfermeiro ledor solicitava constantemente o diálogo entre os participantes do grupo enriquecendo os conteúdos a partir das experiências de vida compartilhadas. As imagens eram lidas de forma descritiva a partir dos seguintes passos: 1º descrição geral sucinta da figura, 2º descrição detalhada dos componentes das figuras e 3º ênfase na mensagem principal representada. Esses passos foram desenvolvidos para assinalar as características necessárias para a compreensão do conteúdo da tecnologia educacional que seria captado pelo grupo. Nesse processo, frequentemente o Sr. Bem-te-vi interrompia e fazia comentários sobre o assunto. No ato de ledor, o enfermeiro solicitava aos participantes que tinham visão que descrevessem alguns elementos das imagens levando-os à reflexão da representação destes com a hipertensão arterial, seu tratamento e a qualidade de vida. Ao

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Cultura de los Cuidados Sr. Bem-te-vi era solicitado a sua compreensão do conteúdo, permitindo que dialogasse com grupo o seu entendimento sobre o conteúdo que estava sendo exposto. Quanto aos resultados de enfermagem atingidos, é importante destacar que durante toda a atividade educativa o diálogo foi mantido aberto, ficando os participantes livres para falar em qualquer momento. Essa postura permitiu a interação entre os participantes do grupo. Por vezes foi observado o respeito dos outros participantes pelas solicitações e intervenções do Sr. Bem-te-vi demonstrando que o processo de educação em saúde inclusiva estava de fato acontecendo. Em termos de mensuração, a aplicação das escalas NOC “Conhecimento: processo da doença” e “Conhecimento: controle da hipertensão” demonstrou a aquisição de conhecimento em dois indicadores como demonstrando no quadro 2. Os indicadores “Precauções para prevenir complicações” e “Complicações potenciais da hipertensão” obtiveram avaliações respectivamente: de conhecimento limitado (2) para Conhecimento substancial (4); e conhecimento limitado (2) para conhecimento moderado (3). DISCUSSÃO O uso da teoria das Necessidades Humanas Fundamentais a uma pessoa com deficiência visual permitiu a análise e orientação de um plano de cuidado condizente com a necessidade afetada. A efetividade desta Teoria é demonstrada em outros estudos, pois possibilita coletar e identificar dados relevantes para a assistência de enfermagem, numa abordagem holística e humanizada, adaptando-se de maneira eficaz às condutas terapêuticas definidas no contexto do idoso institucionalizado (Clares, 2013, Pereira, 2014).

Ao retratar situações de ausência ou deficiência de informações a respeito de uma situação de saúde, o diagnóstico de enfermagem “conhecimento deficiente” influencia a qualidade dos cuidados disponibilizados e os custos institucionais, uma vez que sua abordagem terapêutica é capaz de reduzir a ocorrência de comportamentos impróprios ou exagerados, favorecendo, assim, a adesão ao tratamento e melhorando o seguimento das recomendações terapêuticas dadas pela equipe multidisciplinar (Pereira, 2010). Este diagnóstico aponta caminhos diversos para intervenções. No contexto da educação em saúde como meio de fomentar o conhecimento das pessoas, e do processo de inclusão social daqueles que possuem alguma deficiência, é desafiador aos enfermeiros o planejamento de cuidados efetivos (França, 2008). No entanto, experiências de cuidados de enfermagem inclusivos, com uma abordagem reflexiva exercitam uma nova articulação entre a teoria e a prática (França, 2008, Favretto, 2008, Cezario, 2007). A experiência de educação em saúde por meio de tecnologia educacional lida para cegos demonstra que a partir de uma abordagem reflexiva é possível melhorar o acesso desses sujeitos às informações sobre saúde. Estudos apontam (Nuemberg, 2008, Moreira, 2006) que muitas vezes, os ledores representam a única alternativa viável para os que pretendem estudar ou se informar sobre determinados conhecimentos, mas que se encontram impossibilitados devido à inexistência de livros transcritos para o braille, ou por não poderem atingir na leitura uma fluência necessária que resulte num aproveitamento satisfatório. A busca de recursos e métodos de ensino eficazes proporcionaram às pessoas com deficiências maiores condições de adaptação social, supe-

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Cultura de los Cuidados rando, pelo menos em parte, suas dificuldades e possibilitando sua integração e participação mais ativa na vida social, acompanhando a tendência mundial da luta contra a marginalização das minorias (França, 2009, Glat, 2005). Entre os recursos possíveis no enfrentamento a este problema, está a criação de Tecnologia Assistiva, entendida como todos os recursos e serviços que contribuem para proporcionar ou ampliar habilidades funcionais de pessoas com deficiência e assim promover vida independente e inclusão. Sendo considerando Tecnologia Assistiva para o cego os materiais utilizados e adaptados, entre eles a bengala, brinquedos, softwares, termômetro, entre outros (Cezario, 2007). Este estudo demonstrou que apesar do álbum seriado não ter sido elaborado especificamente para os deficientes visuais e, portanto não ser uma Tecnologia Assistiva, o processo de inclusão pôde se dar pelo modo de trabalho que os profissionais escolheram. Recursos e métodos de ensino mais eficazes proporcionam às pessoas com deficiências maiores condições de adaptação social, superando, pelo menos em parte, suas dificuldades e possibilitando sua integração e participação mais ativa na vida social (Glat, 2005). Uma reflexão acerca disto esclarece que a inclusão implica uma mudança de postura, à medida que exige uma reorganização das práticas e planejamentos para realizar ações em prol da cidadania inclusiva. Assim, o enfermeiro tem a liberdade para escolher as ações mais coerentes e responsáveis que promovam a dignidade daquele que vive com alguma deficiência (Moreira, 2006). A estratégia de ser ledor para cegos traz ao enfermeiro o desafio de representar uma ponte entre o mundo que é visto e o que é simbolicamente construído. Ao pensar no significado da 154

leitura ouvida para os cegos, observa-se que, para além dos aspectos objetivos que dizem respeito às características de leitura, existem subjetividades que, por certo, marcam as relações entre eles (Silva, 2013). O ledor passa a ser um mediador essencial entre o autor e o ouvinte cego. Ademais, a apreensão do texto escrito numa relação direta entre leitor e texto é bem diferente da leitura intermediada, pois que, as falas, as vozes dão um outro “tom” que predispõe a recepção dos que ouvem uma leitura. Os fundamentos para a educação em saúde a partir do papel do enfermeiro como ledor são encontrados em Vigotski. Ao revisar as perspectivas teóricas de seu tempo sobre o desenvolvimento e educação de cegos, Vigotski nega a noção de compensação biológica do tato e da audição em função da cegueira e coloca o processo de compensação social centrado na capacidade da linguagem de superar as limitações produzidas pela impossibilidade de acesso direto à experiência visual. O princípio de mediação semiótica do funcionamento psíquico já ampara esse pressuposto, pois sustenta que a partir da intersubjetividade o acesso à realidade se realiza por meio da significação e pela mediação do outro. A propriedade da linguagem de conferir à realidade uma existência simbólica é, nesse caso, elevada à sua máxima potência (Nuernberg, 2008). Nesse ínterim, pontuamos a melhora no conhecimento de apenas dois indicadores avaliados pela NOC, indicando o processo de aquisição de conhecimento por pessoas com maior idade é mais demorado, necessitando de intervenções mais duradouras (Souza, 2014). Além disso, é negável a presença da deficiência como fator influenciador na aquisição do conhecimento, principalmente no que diz respeito ao processo de exclusão social que impede

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Cultura de los Cuidados a exposição desses sujeitos a espaços de aprendizagem. Estudo demonstrou que atrasos conceituais em cegos não se devem à ausência de visão, mas à falta de experiências que lhes possibilitem esse desenvolvimento (Nunes, 2008). A mediação intersubjetiva ocorre no movimento do diálogo, entre a boa leitura do ledor, e a escuta atenta do deficiente visual permitindo a troca de saberes necessários para melhorar a Necessidade Humana afetada. É no entremeio subjetivo da fala e da escuta que é possível a aquisição de resultados de enfermagem confiáveis e que retratam ganhos no conhecimento e promovem a inserção social de pessoas com deficiência visual. É importante ponderar por ser um estudo de caso, que a forma como as pessoas vivenciam sua deficiência é muito diferente e varia conforme uma série de questões, tais como, momento de aquisição da deficiência, grau da deficiência e acesso aos meios de comunicação alternativos (Nunes, 2005). Levando o enfermeiro a considerar as peculiaridades de cada um, com cautela para a realização de generalizações. Além disso, faz-se necessário o conhecimento dos materiais adaptados para o cego por parte dos profissionais de saúde que proporcionam de melhores condições educacionais para essas pessoas, faz-se necessária a preparação dos profissionais.

de enfermagem mesurados pela NOC e fortaleceu o vínculo dos participantes a partir do diálogo. Embora reconheça a limitação desse estudo ter sido realizado com apenas um deficiente visual, acredita-se que a prática da aplicação de tecnologia educativa por meio do enfermeiro ledor possa contribuir com processos de educação em saúde inclusivos, tendo o cuidado de enfermagem como mediador desse processo social de inclusão. Dessa forma, sugere-se aos enfermeiros o aperfeiçoamento da técnica de leitura para cegos, como possibilidade de cuidado educativo eficaz e condizente com a legislação de inclusão social de pessoas com deficiência. REFERÊNCIAS - Alves, V.S. (2005). Um modelo de educação em saúde para o Programa Saúde da Família: pela integralidade da atenção e reorientação do modelo assistencial. Interface (Botucatu), 9(16), 39-52. - Brasil. Decreto nº 914 (6 de setembro de 1993). Institui a Política Nacional para a Integração da Pessoa Portadora de Deficiência e dá outras providências. [online] [acesso 2000 jan 06]. Recuperado de http://www.deficiente.com/ html/deficiente/leis_federal/decreto%20914.htm. - Bulechek, G.M., Butcher, H.K., y Dochterman, J.M. (2010). Classificação das intervenções de enfermagem (NIC). 5° Ed. Porto Alegre: Artmed. - Carvalho, V.L.S., Clementino, V.Q., y Pinho, L.M.O.

CONCLUSÃO No âmbito do cuidado à pessoa com deficiência visual foi evidenciado que o enfermeiro pode ser ledor, melhorando o conhecimento de pessoas cegas que tenham o diagnóstico de enfermagem “conhecimento deficiente”. A aplicação de uma tecnologia educativa para pessoas com baixa escolaridade de modo seriado demonstrou coerência com as atividades da NIC, possibilitou melhorar os resultados

(2008). Educação em saúde nas páginas da REBEn no período de 1995 a 2005. Rev. bras. enferm, 61(2), 243248. - Cezario, K.G., y Pagliuca, L.M.F. (2007). Tecnologia assistiva em saúde para cegos: enfoque na prevenção de drogas. Esc. Anna Nery, 11(4), 677-681. - Clares, J.W.B., Freitas, M.C.F., y Paulino, M.H.C (2013). Sistematização da assistência de enfermagem ao idoso institucionalizado fundamentada em Virginia Henderson. Rev Rene, 14(3), 649-58.

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Cultura de los Cuidados - Favretto, D.O., Carvalho, E.C., y Canini, S.R.M.S. (2008). Intervenções realizadas pelo enfermeiro para melhorar a comunicação com deficientes visuais. Rev. RENE, 9(3), 68-73. - França, I.S.X., y Pagliuca, L.M.F. (2008). Acessibilidade das pessoas com deficiência ao SUS: fragmentos históricos e desafios atuais. Rev. RENE, 9(2), 129-137. - França, I.S.X., y Pagliuca, L.M.F. (2009). Inclusão social da pessoa com deficiência: conquistas, desafios e implicações para a enfermagem. Rev. esc. enferm. USP, 439(1), 178-85. - França, I.S.X., Pagliuca, L.M.F., y Baptista, R.S. (2008). Policies for the inclusion of disabled people: limits and possibilities. Acta paul. enferm, 21(1), 112-116. - Glat, R., y Fernandes, E.G. (2005). Da educação segregada à educação inclusiva: uma breve reflexão sobre os paradigmas educacionais no contexto da educação especial brasileira. Revista Inclusão. Revista da Educação Especial, 1, 35-40. - Guedes, M.V.C., Silva, L.F., y Freitas, M.C. (2004). Educação em saúde: objeto de estudo em dissertações e teses de enfermeiras no Brasil. Rev. bras. enferm, 57(6), 662-665. - Henderson, V. (2006). The concept of nursing. J Adv Nurs, 53(1), 21-34. - Machado, M.F.A.S., Monteiro, E.M.L.M., Queiroz, D.T., Vieira, N.F.C., y Barroso, M.G.T. (2007). Integralidade, formação de saúde, educação em saúde e as propostas do SUS: uma revisão conceitual. Ciênc. saúde coletiva, 12(2), 335-342. - Moorhead, S., Johnson, M., Mass, L.M., y Swanson, E. (2010). Classificação dos resultados de enfermagem (NOC). 4° Ed. Porto Alegre: Artmed. - Moreira, H.F., Michels, L.R., y  Colossi, N. (2006). Inclusão educacional para pessoas portadoras de deficiência: um compromisso com o ensino superior. Escritos educ, l5(1), 19-25. - NANDA I. (2012). Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificação 2012-2014. Porto Alegre: artmed; 2012. - Nuernberg, A.H. (2008). Contribuições de vigotski para a educação de pessoas com deficiência visual. Psicologia em Estudo, Maringá,13(2), 307-16. - Nunes, S.S., y Lomonaco, J.F.B. (2008). Desenvolvimento de conceitos em cegos congênitos: caminhos de aquisição

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Cultura de los Cuidados

Gestión de cuidado de las personas con úlcera venosa: una revisión integrativa Manejo do cuidado de pessoas com úlcera varicosa: uma revisão integrativa User care management with venous ulcer: an integrative review Juliana da Costa Silva Graduação em Enfermagem - Bacharelado e Licenciatura pela Universidade Federal Fluminense. Mestre em Ciências do Cuidado em Saúde. Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa - EEAAC Universidade Federal Fluminense – UFF. Brasil. Cómo citar este artículo en edición digital: Silva, J.C. (2016). Gestión de cuidado de las personas con úlcera venosa: una revisión integrativa. Cultura de los Cuidados (Edición digital), 20( 46). Disponible en: < http://dx.doi.org/10.14198/cuid.2016.46.15> Correspondencia: Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa - EEAAC Universidade Federal Fluminense – UFF. Brasil Correo electrónico: [email protected] Recibido: 02/08/2015; Aceptado: 24/05/2016

forms of care carried out by the person with the varicose ulcer and the lifestyle of the person with varicose ulcer. During the research it was found that most of the studies focused on the process of development and healing of the lesions. In addition, it was possible to observe the importance of knowing the style of life of the person with varicose ulcer, since this can interfere or not in the care process. Keywords: care, health, nursing, varicose ulcer. ABSTRACT The client with Ulcus Cruris requires proper care, in order to restore health and return to daily activities. The objectives of this study are: to identify the habits of life of the person with varicose ulcer and characterize the forms of care carried out by the person with varicose ulcer. Was conducted an online survey of articles published in the period between 2009 and 2014 who addressed the theme to were searched using keywords indexed in databases: CAPES periodical (SciELO, LILACS, BEDENF) and on the website of the Brazilian Society of Stomatherapy (SOBEST). The analysis of the articles, emerged two categories:

RESUMEN El cliente con úlcera venosa requiere el cuidado apropiado, con miras la restauración de la salud y retomar las actividades cotidianas. El objetivo de este estudio consiste en identificar los hábitos de vida de la persona con úlcera varicosa y caracterizar las formas de atención realizada por la persona con úlcera varicosa. Una búsqueda en línea de artículos publicados en el período comprendido entre 2009 y 2014 que abordó el tema abordado por palabras clave indexadas en las bases de datos: periódico de CAPES (LILACS, SciELO, BEDENF) y de la Sociedad Brasileña de Estoma-

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Cultura de los Cuidados terapía (SOBEST). Del análisis de los artículos, emergieron dos categorías: formas de cuidado que realizan con la úlcera varicosa y el estilo de vida de la persona con úlcera varicosa. Durante la investigación se observó que la mayoría de los estudios se centra en el proceso de elaboración y curación de las lesiones. Además, fue posible observar la importancia de conocer el estilo de vida de la persona con úlcera varicosa, ya que esto puede interferir o no en el proceso de los cuidados. Palabras clave: cuidados, salud, enfermería, úlcera varicosa. RESUMO O cliente com úlcera venosa requer cuidados adequados, com vistas de restaurar a saúde e retornar às atividades diárias. Os objetivos deste estudo são: identificar os hábitos de vida da pessoa com úlcera varicosa e caracterizar as formas de cuidados realizadas pela pessoa com úlcera varicosa. Foi realizada uma pesquisa on-line de artigos publicados no período entre 2009 e 2014 que abordou o tema aos foram pesquisados utilizando palavras-chave cadastradas nos bancos de dados: periódico CAPES (SciELO, LILACS, BEDENF) e no site da Sociedade Brasileira de Estomaterapia (SOBEST). Da análise dos artigos, emergiram duas categorias: formas de cuidados realizadas pela pessoa com a úlcera varicosa e o estilo de vida da pessoa com úlcera varicosa. Durante a pesquisa verificou-se que a maioria dos estudos focava o processo de desenvolvimento e cicatrização das lesões. Além disso, foi possível observar a importância de conhecer o estilo de vida da pessoa com úlcera varicosa, já que este pode interferir ou não no processo de cuidados. Palavras chave: cuidado, saúde, enfermagem, úlcera varicosa. 158

INTRODUÇÃO A pessoa com úlcera varicosa necessitam de cuidados apropriados e de forma resolutiva, com vista ao restabelecimento da saúde e seu retorno às atividades cotidianas (Malaquias, 2012). Pesquisas indicam que os Estados Unidos têm uma prevalência estimada em 500.000 a 800.000 casos, sendo, provavelmente, subestimados devido ao envelhecimento populacional (Costa,2011). Na Europa e Austrália, a incidência varia de 0,3% a 1% da população total, enquanto que, mundialmente, gira em torno de 2,7%. Quando as pesquisas abrangem úlceras ativas e cicatrizadas, a prevalência varia de 1% a 1,3% (Silva, 2012). No Brasil, poucos estudos indicam a porcentagem da ocorrência de tratamento de pessoas com úlceras venosas nos ambulatórios unidades básicas de saúde e em hospitais através de registros em fichas cadastrais e/ou prontuários, principalmente o número de pessoas com feridas cicatrizadas após o uso de alguma terapia medicamentosa ou não (Sant’Anna, 2012). Além disso, pesquisas apontam que aproximadamente 3% da população nacional possuem um tipo de lesão, aumentando para 10% em pessoas com diabetes, somando um total de valores próximos a quatro milhões de indivíduos que estejam acometidas por lesões crônicas ou tenham algum tipo de complicação no processo de cicatrização (Santos,2011) Justifica-se a realização deste estudo a importância de conhecer as formas de cuidado realizada a pessoa com úlcera varicosa, considerando a importância de um atendimento adequado a esta população no que diz respeito avaliação das lesões, realização de curativos e encaminhamentos necessários, além de ações educativas para evolução favorável ao processo

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Cultura de los Cuidados de cicatrização e prevenção do aparecimento de lesões e ocorrência de recidivas. Este estudo tem como objetivos identificar o estilo de vida da pessoa com úlcera varicosa e caracterizar as formas de cuidado realizadas à pessoa com úlcera varicosa. REFERENCIAL CONCEITUAL Cuidado O cuidado com a vida é uma arte que antecede todas as outras, sem a qual não seria possível a existência. Está na origem de todos os conhecimentos e na matriz de todas as criaturas. Embora inserida na vida de todos, ainda permanece nos dias atuais, tão desconhecida como o seu manejo (Waldow, 2001). Boff (2003) em Saber cuidar: ética do humano compaixão pela terra, trás de maneira simples e clara o significado do que é o cuidado: [...] O cuidado transcende o próprio ato e passa a ser uma atitude que abrange um momento de atenção, de zelo, e de desvelo. É uma ocupação, preocupação, responsabilização e envolvimento afetivo com o outro [...]. Dispor de um tempo para cuidar do outro é disponibilizar todos seus conhecimentos, habilidades, emoções, transmitindo afeto e sensibilidade. O cuidado em enfermagem abarca as competências e habilidades técnicas e científicas, bem como as dimensões relacionais. Durante a pesquisa, foi observado que o manejo do cuidado está focado ao tratamento da ferida quanto à realização do curativo e a efetividade dos produtos utilizados, com caráter significativo às práticas higiênicas (limpeza com soro fisiológico) e o tipo de coberturas específicas, como hidrocolóide, hidrogel, AGE, entre outros (Martins, 2008). Úlcera Varicosa Feridas crônicas podem ser definidas

como aquelas que não cicatrizaram espontaneamente em três meses e que, frequentemente, apresentam como complicação processos infecciosos, podendo ser consideradas feridas complexas, sobretudo quando associadas com patologias sistêmicas que prejudiquem o processo de cicatrização (Fonseca, 2012). A úlcera varicosa faz parte do diagnóstico diferencial das úlceras crônicas dos membros inferiores, assim consideradas quando não cicatrizam dentro do período de seis semanas. As demais causas de úlceras crônicas nos membros inferiores são: a insuficiência arterial, a neuropatia, o linfedema, a artrite reumatoide, os traumas, a osteomielite crônica, a anemia falciforme, as vasculites, os tumores cutâneos (Tavares, 2012). Recentemente, dados retirados do Vigitel (2013), demonstraram que 12,9% das mulheres são tabagistas, enquanto que 15,5% dos homens possuem esse hábito, indicando assim a importância de consultas regulares focadas na prevenção, já que o tabagismo é um fator que contribui negativamente no processo de cicatrização de feridas (Costa, 2011). Independente da faixa etária acometida, observamos impactos tanto no aspecto físico como psicossocial, como a dor, dificuldades para locomoção, limitações no trabalho doméstico, impedimento de realizar atividades sociais, vergonha de expor as pernas, limitação na prática de esportes, lazer e restrições na vida conjugal, necessitando assim de cuidados apropriados e de forma resolutiva, com vista ao restabelecimento da saúde e seu retorno aos afazeres do cotidiano (Malaquias, 2012). Considerando a importância de um atendimento adequado a esta população, há necessidade da atuação de uma equipe multiprofissional, na qual está inserida a Enfermagem, que se destaca por prestar atendimento, na

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Cultura de los Cuidados avaliação ampliada das pessoas com úlcera venosa, avaliação das lesões, realização de curativos e encaminhamentos necessários, além de ações educativas para evolução favorável do processo de cicatrização e prevenção do aparecimento de lesões e ocorrência de recidivas (Dantas, 2010). Estilo de vida O desenvolvimento de ações direcionadas a redução dos fatores de risco modificáveis no âmbito da atenção primária demanda a presença de profissionais que detenham o domínio de métodos adequados para abordar os problemas de saúde e dialogar sobre as mudanças de estilo de vida de maneira a reconhecer a subjetividade e as necessidades dos usuários e promovendo assim sua autonomia (Figueira, 2015). O estilo de vida pode ser definido como um conjunto de decisões individuais que afetam a saúde do indivíduo, as quais poderão exercer certo grau de controle frente às decisões e os hábitos pessoais para a saúde (Lalonde, 1974). Por ser uma atitude adotada pelo indivíduo que julga como correta para a manutenção de sua saúde, este, em algum momento, pode ser considerado responsável pelo desenvolvimento de doenças as quais poderão modificar o cotidiano e a realização de suas atividades habituais. Mudar o estilo de vida não é uma tarefa fácil, geralmente vem acompanhada pela resistência. Por isso a maioria das pessoas não acolhe as modificações necessárias dos hábitos alimentares, na realização de prática de exercícios físicos e, especialmente a manutenção dessas mudanças. Assim, a educação em saúde aparece como uma alternativa fundamental para conduzir as pessoas a essas transformações, para fins de prevenção e/ou controle dos fatores de risco (Santos, 2008). 160

O trabalho educativo em grupos consiste assim em uma das alternativas para se buscar a promoção da saúde que permite o aprofundamento de discussões e a ampliação de conhecimentos, de modo que as pessoas superem suas dificuldades, co-responsabilizando-se pelo cuidado de sua saúde, obtendo assim maior autonomia, melhores condições e qualidade de vida (Silva, 2012). METODOLOGIA Trata-se de uma pesquisa realizada por meio de uma revisão integrativa, a qual possibilita divulgar uma amplitude de conhecimentos, pois um único estudo proporciona ao leitor os resultados de várias pesquisas (Figueiredo, 2004) A revisão integrativa de literatura é um método específico, que resume o passado da literatura empírica ou teórica, para fornecer uma compreensão mais abrangente de um fenômeno particular, pois esse método de pesquisa objetiva traçar uma análise sobre o conhecimento já construído em pesquisas anteriores sobre um determinado tema. A revisão integrativa possibilita a síntese de vários estudos já publicados, permitindo a geração de novos conhecimentos, pautados nos resultados apresentados pelas pesquisas anteriores (Mendes, 2008). A coleta de dados ocorreu em janeiro e fevereiro de 2014. Foram acessados artigos publicados no período de 2009 a 2014 que se aproximavam com a temática abordada, indexados na base de dados no periódico CAPES que inclui SciELO (Scientific Eletronic Library Online), LILACS, BIREME, MEDLINE. Além disso, foi realizada uma busca no site da SOBEST (Sociedade Brasileira de Estomaterapia) por meio das seguintes descritores: cuidado, gênero e úlceras varicosas separadas pelo ope-

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Cultura de los Cuidados rador and. Na base internacional (MEDLINE) foi utilizado somente à pesquisa referente à úlcera varicosa com o descritor varicose ulcer. Tais bases apresentam fontes fidedignas para pesquisa, pois se trata de uma biblioteca eletrônica amparada pelo Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (Bireme) com inúmeras coleções de periódicos brasileiros disponíveis em textos completos on-line. Como critério de inclusão, foi utilizado artigos na íntegra publicados no período de 5 anos (2009 à 2014). E, como critério de exclusão, os artigos que não se aproximavam do tema proposto, os que se apresentavam somente em forma de resumo. Além disso, dissertações e teses científicas não foram contemplados neste estudo. Mesmos se tratando de uma pesquisa, não foi necessário que esse estudo submetesse à aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, uma vez que manuseia dados de livre acesso, não se tratando, portanto, de documentos que demandem sigilo ético. RESULTADOS Durante as buscas, 68 artigos foram apresentados com a inserção do descritor úlcera varicosa, sendo utilizado apenas 10 artigos. No decorrer das pesquisas utilizando o descritor cuidado, 931 artigos foram encontrados. Destes, 17 artigos apresentavam aproximação com a temática a ser discutida. Ao inserir os descritores úlcera varicosa and cuidado, foram encontrados 96 artigos, sendo utilizados no estudo somente 23 artigos, os quais se aproximavam do tema proposto. A avaliação dos dados permitiu visualizar que os estudos com abordagem sobre o cuidado são importantes para o campo da enfermagem, pois as mudanças sociais ao longo

das décadas e o perfil de patologias de curso crônico abrem um espaço no campo científico sobre as formas com que indivíduos. Os conteúdos dos estudos foram organizados em duas categorias: formas de cuidado realizadas em úlcera varicosa e os hábitos de vida da pessoa com úlcera varicosa. QUADRO 1: ARTIGOS PESQUISADOS 2014 DESCRITORES TOTAL ARTIGOS CUIDADO ÚLCERA VARICOSA ÚLCERA VARICOSA AND CUIDADO

ARTIGOS CITADOS QUE SE APROXIMAM DO TEMA

931 68

17 10

10

06

DISCUSSÃO Formas de cuidado realizadas em úlcera varicosa. Durante a pesquisa, foram encontrados artigos que apontavam formas e características das úlceras varicosas, dimensão, coloração, localização, tempo do desenvolvimento da ferida e de cicatrização com referências aos produtos utilizados para cuidado com a lesão de perna. Contudo, esses dados são apresentados de forma estimada, já que pouco se registra a evolução do processo cicatricial de maneira sistemática. Além disso, pouco se refere ao contexto sociodemográfico e cultural de pessoas com úlcera varicosa. Não há estudos que abordem essa questão de maneira descritiva, com aprofundamento sobre a temática. A maioria dos estudos apontam estas problemáticas de forma pontual e/ou superficial. Durante a busca, foram evidenciadas diversas formas de tratamento para úlceras varicosas. Dentre as opções para realização de

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Cultura de los Cuidados curativos em úlcera varicosa, a terapia mais utilizada é o AGE (Ácidos Graxos Essenciais) ou qual possui poder hidratante e fator de proteção em pele íntegra e cicatrizante em pele lesionada. Este produto contém Vitaminas A e E, Lecitina de Soja que agem promovendo hidratação, além de possuírem propriedades emolientes que protegem a pele, auxiliando no processo de cicatrização de feridas (Silva, 2012). O cuidado clínico de enfermagem a pessoa com de úlcera varicosa permeia vários aspectos. O profissional realiza a coleta de um breve histórico do paciente, detendo-se nos aspectos relacionados aos membros inferiores, realiza anamnese e exame físico. Após detectar os possíveis problemas, traça-se um plano de intervenções e posteriormente se analisam os resultados de suas ações, objetivando a priori a cicatrização efetiva da lesão, prevenção de possíveis complicações, orientação para o autocuidado e redução das recidivas (Silva, 2009). Ao tomarmos a decisão de realizar o ato de cuidar, é preciso valorizar o indivíduo e sua historia, aos quais precisam ser respeitados e inseridos no contexto desse cuidado, permitindo a realização de uma assistência eficaz, individual e holística. Estilo de vida da pessoa com úlceras varicosas. A pesar de ser um tema de grande relevância e de ocorrência constante, ainda nos dias atuais o número de pessoas com doenças crônicas, em destaque às úlceras varicosas, estão presentes em todos os estados do Brasil, porém os registros para uma contagem fidedigna ainda encontra-se de maneira insipiente. Independente da faixa etária acometida, foi observado impacto tanto no aspecto físico como psicossocial, que incluem a dor, di162

ficuldades para se locomover, limitações nos afazeres domésticos, nas atividades sociais, vergonha de expor as pernas, limitação nos momentos de lazer e restrições na vida conjugal. Situações estas que podem interferir nas relações para conquista de um emprego, levando a exclusão deste indivíduo do mercado de trabalho (Malaquias, 2012). Pesquisas realizadas no Brasil indicam que a faixa etária predominante da população afetada é de 51-70 anos, enquanto que estudos realizados em países da Europa indicam faixa etária predominante de 70 anos ou mais (Silva, 2012) Os estudos a respeito da prevalência e incidência de úlcera varicosa ainda são tímidos e pouco se conhece sobre sua distribuição no Brasil e nas diferentes regiões do país, constituindo-se em um problema que merece atenção especial por parte dos profissionais da área da saúde (Sant’Anna, 2011). Diante disso, a Enfermagem possui papel fundamental no atendimento a essa população, uma vez que realiza uma avaliação ampliada e sistemática da pessoa com úlcera varicosa, na realização de curativos e encaminhamentos necessários, além de ações educativas para evolução favorável do processo de cicatrização e a prevenção do aparecimento de lesões evitando assim a ocorrência de recidiva (Silva, 2012). A prática regular de atividade física reduz o risco de mortes prematuras, doenças cardíacas, cânceres e diabetes tipo II, além de prevenir ou reduzir a hipertensão arterial, a obesidade e a osteoporose (Feitosa, 2011) e a possibilidade de manutenção da saúde, redução de peso, alívio do estresse, fonte de lazer e de qualidade de vida (Callegaro, 2012). A mudança do estilo de vida enfatizada pelos profissionais de saúde, em destaque o en-

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Cultura de los Cuidados fermeiro, torna-se uma medida de fundamental importância para o sucesso da terapêutica da pessoa com úlcera venosa. A não adesão ao tratamento está relacionada com presença de dor, o desconforto, a desmotivação, a falta de apoio e o isolamento social (Fonseca, 2012). Tomar como ponto de partida o conhecimento das condições de vida destes indivíduos que recebem cuidados especializados se faz necessário, pois a compreensão de questões que permeiam o contexto social inserido permite a visualização das causas e os motivos que levaram o desenvolvimento desta ferida. Ter ciência dos problemas sociais envolvidos, permite que o profissional de saúde promova uma assistência individualizada, focal, auxiliando portanto na eficácia do tratamento com acompanhamento contínuo e integral, colaborando assim com o processo de cicatrização, processo este primordial para o sucesso do tratamento. CONCLUSÃO É notória a importância de estudos com enfoque nos cuidados de feridas crônicas, em especial as úlceras varicosas na perspectiva do indivíduo com tal enfermidade, já que, ao interferir no cotidiano, modificando sua rotina, seus afazeres, ela transforma a estrutura natural do corpo. A alteração da imagem e funcionalidade corporal pode gerar, angústia, dor, sofrimento e impossibilidade de realizar suas atividades cotidianas, além de comprometer a autonomia do sujeito. Esse cuidado implica em ajuda de outra pessoa, quer seja um profissional, quer seja um familiar, cuidador. O cuidado realizado pela enfermagem não deve ser focado somente na úlcera em si, pois o seu desenvolvimento pode ser um obstáculo para novas conquistas, sendo um impedimento para sociabilização, levando-o ao isolamen-

to, a solidão. Conhecer o indivíduo dentro do seu contexto social, cultural e as estratégias utilizadas para o cuidado de feridas, são condições essenciais para o desenvolvimento de atividades com enfoque nas ações de prevenção e promoção à saúde com enfoque no indivíduo com úlcera varicosa. Além disso, valorizar seus conhecimentos e suas práticas diárias, são fatores importantes para estabelecer confiança entre profissionais de saúde e o usuário, pois o trabalho em conjunto associando o saber popular com os conhecimentos científicos, estimula a corresponsabilização dinamizando o processo do cuidado, contribuindo para compreensão quanto importância da mudança dos hábitos de vida quando necessário. REFERÊNCIAS - Boff, L. (2003). Saber cuidar: ética do humano – compaixão pela terra. Petrópolis: Vozes.. - Collière, M.F. (2003). Cuidar ... a primeira arte da vida. Lisboa: Lusodidacta. - Costa, I. K. F. (2011). Pessoas com úlceras venosas: estudo do modo psicossocial do modelo adaptativo de Roy. Rev. Gaúcha Enferm,  32(3), 561-568. - Dantas, D.V., Torres, G.V. (2010). Assistência a portadores de ulceras venosas baseada em protocolos: revisão de literatura em bases de dados eletrônicas. Rev enferm UFPE, 4 (6), 1944-1950. - Ferreira, A. M., et al (2012). Utilização dos ácidos graxos

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164

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necessário. Porto Alegre: Sagra Luzzatto.

Cultura de los Cuidados

Conviviendo con una estoma húmedo: un estudio acerca de la calidad de vida Convivendo com uma estomia úmida: um estudo sobre qualidade de vida Living with a wet colostomy: a study on quality of life

Claudia Daniella Avelino Vasconcelos Benício1, Nalma Alexandra Rocha de Carvalho2, Isabela Ribeiro de Sá Guimarães Noleto3, Sara Machado Miranda4, Maria Helena Barros Araújo Luz5 Mestra em Enfermagem, docente de graduação da Universidade Federal do Piauí-UFPI

1 2

Enfermeira pela Universidade Federal do Piauí-UFPI. Residente em Enfermagem Obstétrica- UFPI 3 4

Enfermeira pela Universidade Federal do Piauí-UFPI

Mestra em Enfermagem pela Universidade Federal do Piauí-UFPI

Doutora em Enfermagem. Professora da Graduação e do Programa de Pós-Graduação Mestrado em Enfermagem da Universidade Federal do Piauí-UFPI. Benício, C.D.A.V., Carvalho, N.A.R., Noleto, I.R.S.G., Miranda, S.M., & Luz , M.H.B.A.

5

Cómo citar este artículo en edición digital: Benício, C.D.A.V., Carvalho, N.A.R., Noleto, I.R.S.G., Miranda, S.M., & Luz , M.H.B.A. (2016). Conviviendo con una estoma húmedo: un estudio acerca de la calidad de vida. Cultura de los Cuidados (Edición digital), 20( 46). Disponible en: < http://dx.doi.org/10.14198/cuid.2016.46.16> Correspondencia: Nalma Alexandra Rocha de Carvalho. Campus Universitário Ministro Petrônio Portela, Bairro Ininga, Bloco 12. Teresina, Piauí, Brasil. CEP 64.049-550. Telefone: (86)3234-1219. Correo Electrónico: [email protected] Reido: 07/03/2016; Aceptado: 20/08/2016 Recibido: 6/08//2015; Aceptado: 10/03/2016

ABSTRACT This study aimed to describe the sociodemographic profile and evaluate the life quality of a patient with permanent wet colostomy. It is a case study that deeply investigated the problems and needs of a patient with a wet colostomy and determined strategies to solve or ease the identified problems. The results were structured in related categories to sociodemographic data of the patient and the evaluation

of their quality of life. The participant demonstrated to be well suited to the conditions to carry a wet colostomy. The acceptance of the colostomy patient with less than a year is a discontent. Those who already had the colostomy for many years can better adapt to the new condition. This study allowed to know and understand about the quality of life of a patient who has been living with a colostomy for many years, being able to offer valuable interventions to this public in later practices. Keywords: Nursing. Quality of Life. Ostomy. RESUMEN Este estudio tuvo como objetivo trazar el perfil sociodemográfico y evaluar la calidad de vida de un paciente con ostomía húmeda permanente. Este es un estudio de caso que investigó a fondo los problemas y necesidades

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Cultura de los Cuidados de una paciente con ostomía húmeda y ha determinado estrategias para resolver o mitigar los problemas identificados. Los resultados se han estructurado en categorías relacionadas con los datos sociodemográficos de la paciente y a la evaluación de su calidad de vida. La participante se mostró bien adaptada a las condiciones de portadora de ostomía húmeda. La aceptación del paciente portador de ostomía con menos de un año es de descontento, ya aquellos con el estoma durante varios años se pueden adaptar mejor a la nueva condición. El estudio posibilitó conocer y comprender acerca de la calidad de vida de una paciente durante muchos años con un estoma y por lo tanto puede proponer intervenciones valiosas a este público en sus prácticas posteriores. Palabras clave: Enfermería. Calidad de Vida. Estoma. RESUMO Este estudo teve como objetivo traçar o perfil sociodemográfico e avaliar a qualidade de vida de uma paciente com estomia úmida permanente. Trata-se de um estudo de caso que investigou profundamente os problemas e necessidades de uma paciente portadora de estomia úmida e determinou estratégias para solucionar ou amenizar os problemas identificados. Os resultados foram estruturados em categorias relacionadas aos dados sociodemográficos da paciente e à avaliação de sua qualidade de vida. A participante mostrou-se bem adaptada às condições de portadora de estomia úmida. A aceitação do paciente ostomizado com menos de um ano é de descontentamento, já os que possuem o estoma há vários anos podem se adaptar melhor à nova condição. O estudo permitiu conhecer e entender a respeito da qualidade de vida de uma paciente há muitos anos com uma estomia, podendo 166

assim propor intervenções valiosas a esse público nas suas práticas posteriores. Palavras-chave: Enfermagem. Qualidade de Vida. Estomia.

INTRODUÇÃO Estoma ou ostoma é uma palavra de origem grega que significa “boca” ou “abertura” utilizada para indicar a exteriorização de qualquer víscera oca no corpo. Assim tem-se a traqueostomia (abertura para a traqueia), gastrotomia (abertura para o estomago, para alimentação) e a urostomia, ilestomia e colostomia destinadas à eliminações (Silva, Figueiredo e Meirelles, 2009). A colostomia úmida consiste na elaboração de um estoma a partir do cólon, onde a boca proximal se destina à eliminação de fezes e a boca distal à eliminação de urina (Ricci et al., 2009). A vantagem é que são eliminadas urina e fezes por uma única boca, mas em contrapartida é necessário encontrar um equipamento coletor que consiga adequar-se as duas drenagens (Habr-Gama e Araújo, 2000). O Brasil possui cerca de 33.864 pessoas estomizadas (sem contar os Estados de Amapá, Tocantins e Roraima onde os números são desconhecidos); na região nordeste esse número chega a 4.176 e no Piauí aproximadamente 310, número esse que vem crescendo a cada ano (Associação Brasileira de Ostomizados, 2008). Pacientes submetidos a tal procedimento têm sua perspectiva de vida alterada, principalmente pela imagem corporal negativa, devido à presença do estoma associado a bolsa coletora. Além das mudanças nos padrões de eliminação, dos hábitos alimentares e de higiene precisam adaptar-se ao uso do equipamento, resultando em autoestima diminuída,

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Cultura de los Cuidados sexualidade comprometida e, muitas vezes, em isolamento social (Nascimento et al., 2011). Além de levar a grandes mudanças pessoais, sociais e emocionais, alterando, a auto-imagem e a auto-estima, podendo ocorrer estresse quando a pessoa se defronta com o novo problema ou a nova situação angustiante, respondendo com um temporário estado de desequilíbrio emocional. A sua adaptação e reação à nova imagem depende da capacidade emocional e física, variável em cada indivíduo que afeta significativamente a sua qualidade de vida (QV) (Camilleri-Brennan e Steele, 2002; Santos, Chaves e Kimura, 2006). A compreensão sobre qualidade de vida lida envolve inúmeros campos do conhecimento humano, biológico, social, político, econômico, médico, entre outros, numa constante inter-relação. É necessário ter atenção à multiplicidade de questões que envolvem o universo da qualidade de vida, desde parâmetros sociais até de saúde ou econômicos. Esses indicadores podem ser analisados (e assim o são) por diferentes áreas de conhecimento, com referenciais e procedimentos diferentes, sendo vinculadas definições e concepções variadas (Almeida, Gutierrez e Marques, 2012). Diante do contexto da complexidade e da problemática enfrentada pelas pessoas portadoras de estoma, este estudo teve como objetivo traçar o perfil sociodemográfico e avaliar a qualidade de vida de uma paciente com estomia úmida permanente METODOLOGIA Trata-se de pesquisa de abordagem qualitativa e o método escolhido foi o estudo de caso do tipo descritivo e de fundamento lógico-representativo (Yin, 2006). O estudo de caso, que apresenta como proposta metodológica com o intuito de investigar profundamen-

te os problemas e necessidades do paciente, proporcionando a determinação de estratégias para solucionar ou amenizar os problemas identificados e, por último, avaliar o cuidado de enfermagem prestado (Galdeano, Rossi e Zago, 2003). Foi realizado no período de agosto de 2014, em um Centro Integrado de Saúde Municipal de Teresina –PI, onde se desenvolve o único programa de dispensação de bolsas de estomia à comunidade do Estado. Na ocasião a paciente, sujeito deste trabalho, encontrava-se no referido Centro de Saúde juntamente com outras estomizadas para receber o seu estoque mensal de bolsas e mostrou-se receptiva ao diálogo, consentindo em participar como sujeito-alvo desta pesquisa. Para a coleta dos dados foi elaborado um roteiro de perguntas semiestruturadas composto por perguntas referentes aos aspectos sociodemográficos. Utilizou-se ainda para a obtenção dos dados, o WHOQOL-BREF (World Health OrganizationQualityof Life - Breve), que é um instrumento genérico, desenvolvido pela Organização Mundial de Saúde (Organização Mundial de saúde, 2014). Instrumento curto e de rápida aplicação constituído por 26 perguntas, sendo as perguntas número 1 e 2 sobre a qualidade de vida geral e as 24 restantes compõem 4 domínios que são: físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente. As respostas seguem uma escala de Likert, com itens de 1 a 5, sendo que quanto maior a pontuação melhor a qualidade de vida. Os aspectos éticos foram baseados nos preceitos da Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (Brasil, 2012). Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal do Piauí-UFPI (Número do parecer: 302.522, CAAE nº 10487813.3.00005214). A paciente mostrou

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Cultura de los Cuidados sua aceitação em participar do estudo, por relato verbal e por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. RESULTADOS E DISCUSSÃO As categorias a seguir representam os dados sociodemográficos e a avaliação de sua qualidade de vida enquanto portadora de estomia úmida há mais de 20 anos. Dados Sociodemográficos Paciente H.A.O; 56 anos, do gênero feminino, divorciada, mãe de dois filhos, católica, com ensino superior completo e, atualmente, é aposentada. Mora em casa própria, com três pessoas residindo no domicílio, possui renda mensal familiar de 3(três) salários mínimos, boa convivência com os familiares e possui plano de saúde particular. Quanto à idade e gênero, uma pesquisa realizada em um Centro de Referência para pessoas estomizadas, demonstrou que a maioria dos pacientes eram mulheres e a maior parte possuía entre 41 e 60 anos, eram aposentados e que a maior porcentagem tinha ensino fundamental incompleto. Nota-se que a participante deste estudo enquadra-se em boa parte do perfil deste estudo, discordando apenas quanto ao grau de instrução, pois a mesma possui ensino superior completo (Santos et al., 2007). A causa base que levou à confecção do estoma de H.A.O. foi o diagnóstico e complicações de um câncer de reto. A paciente foi submetida tanto à colostomia quanto à ileostomia e cistectomia total. Seu estoma caracteriza-se como permanente, com exteriorização da alça terminal, que é característica de estomia permanente, exceto nas cirurgias de Hartmann. É localizado no quadrante superior esquerdo e elimina urina bem como fezes de característica pastosa. 168

A bolsa coletora é de duas peças específica para colostomia, aberta e possui barreira protetora de resina sintética. O estoma tem aproximadamente 25mm de diâmetro, tem coloração rósea-avermelhada, é oval e apresenta uma pequena protrusão de 0,5cm. O abdome apresenta cicatrizes e sulcos que comprometem a aderência da bolsa, porém não provocando complicações de pele peri-estoma. A troca da bolsa é feita a cada 05(cinco) dias (Silva, Figueiredo e Meireles, 2007). Avaliação da qualidade de vida Utilizando o WHOOQOL-BREF pôde-se obter dados acerca da qualidade de vida da paciente, considerando-se as respostas obtidas para cada uma das questões que compõem os quatro domínios (físico, psicológico, social e meio ambiente) do questionário. No domínio físico, observou-se que a entrevistada relata sofrer interferência pequena a moderada da dor para realização das atividades diárias, e o fato de ser estomizada não interferiu no padrão de sono, repouso e locomoção. Com relação às outras questões que compõem este domínio foi encontrado uma inferência moderada em relação a necessidade que ela tem de tratamento médico. Quanto ao domínio psicológico a paciente relatou sentimentos que eram contemplados nas respostas médio e positivos com maior frequência. Afirmou estar satisfeita nas questões referentes ao aproveitamento e sentido da vida, capacidade de pensar, aparência física e realização pessoal. Atualmente, apresenta um bom nível de contentamento consigo satisfatório, visto que a preocupação com a ostomia já não é algo tão presente. A aceitação do paciente ostomizado com menos de um ano é de descontentamento, já os que possuem o estoma há vários anos se adaptaram a nova condição (Flek, 2005).

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Cultura de los Cuidados afastamento do trabalho remunerado as mulheres tendem a ter uma queda na renda financeira familiar, entretanto levando em consideração a alta porcentagem de mulheres que não tinham trabalho remunerado, pode-se deduzir que o processo de enfrentamento da doença leve as pacientes a uma maior aceitação de sua condição econômica.

Com relação ao domínio de relacionamento social, a participantes revelou uma tendência maior à satisfação com as relações pessoais (amigos, família, conhecidos e colegas), além de demostrar satisfação quando se trata da sua sexualidade. A paciente mesmo estando divorciada, tem um parceiro fixo. A sexualidade parece ser afetada apenas quando o estoma é recente ou quando o paciente não possui parceiro fixo, pois se tornam inseguros, envergonhados com medo da aceitação ou não do parceiro (Bechara et al., 2005). Já no domínio do meio ambiente, no que se refere à satisfação com os acessos ao serviço de saúde, a paciente optou por responder que não estava bem satisfeita nem insatisfeita. Porém, quanto à disponibilidade de informações diárias, condições de moradia e acesso aos meios de transporte, ela demostrou insatisfação. E nas questões referentes à segurança com vida diária, ambiente físico saudável, recursos financeiros suficientes e oportunidade de lazer, houve uma alternância de respostas entre nem satisfeito nem insatisfeito e insatisfeito. No domínio do meio ambiente, apesar de se apresentar com os menores valores médios quando comparado aos outros domínios, foi o que apresentou maior elevação na média dos valores, o que não era esperado, já que neste período pós instalação da estomia, devido ao

CONCLUSÃO A qualidade de vida de pessoas com estomia vem melhorando a cada dia, pois elas estão buscando independência tanto da vida pessoal quanto profissional. Verificou-se que os domínios mais comprometidos foram os domínios Social e Físico, e o mais preservado, o domínio Meio Ambiente. Portanto a ostomia não representa necessariamente o “fim da vida” desses pacientes, uma vez que poderão adquirir uma melhor qualidade de vida a partir do momento que participarem de atividades que lhes tragam prazer e motivação e que os conduzam a um viver em plenitude dentro de suas possibilidades. Esse estudo teve grande relevância para os autores pois permitiu conhecer e entender a respeito da qualidade de vida de uma paciente há tantos anos com uma estomia, podendo assim propor intervenções valiosas a esse público nas suas práticas posteriores. REFERÊNCIAS - Almeida, M.A.B., Gutierrez, G.L., & Marques, R.(2012). Qualidade de vida. Definição, conceitos e interfaces com outras áreas de pesquisa. São Paulo: Escola de Artes, Ciências e Humanidades – EACH/USP, p.142. - Associação Brasileira de Ostomizados- ABRASO. (2008). Quantitativo aproximado de pessoas ostomizadas no Brasil. Disponível em: acesso 30 de junho de 2014>. - Bechara, R.N., Bechara, M.S., Bechara, C.S., et al.

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métodos. 3ª ed. Porto Alegre (RS): Bookman.

Cultura de los Cuidados

Miscelánea Biblioteca comentada Galeras de libertad Galleys of freedom Galeras de liberdade Francisco Herrera-Rodríguez Facultad de Enfermería y Fisioterapia (Universidad de Cádiz) Cómo citar este artículo en edición digital: Herrera-Rodríguez, F. (2016). Galeras de Libertad. Cultura de los Cuidados (Edición digital), 20 (46). Disponible en: < http://dx.doi.org/10.14198/cuid.2016.46.17> Correspondencia: Francisco Herrera-Rodríguez. Facultad de Enfermería y Fisioterapia. Avda. Ana de Viya, 52. 11009-Cádiz. Correo electrónico: [email protected]

Keywords: Juan Peña El Lebrijano, Lebrija, flamenco, Félix Grande, Gabriel García Márquez. RESUMEN Este breve texto es un homenaje a Juan Peña El Lebrijano, cantaor nacido en Lebrija en agosto de 1941 y fallecido en Sevilla en julio de 2016. Supo aunar tradición e innovación, y cantó como nadie las letras de Félix Grande y de Gabriel García Márquez. Palabras clave: Juan Peña El Lebrijano, Lebrija, flamenco, Félix Grande, Gabriel García Márquez. Imagen 1: Portada del disco “Persecución” de Juan Peña El Lebrijano. Letra de Félix Grande. Fotografía de la portada: R. Barbajero Olano.

ABSTRACT This brief text is a tribute to Juan Peña El Lebrijano. The ‘cantaor’ was born in Lebrija in August 1941 and died in Seville in July 2016. He knew how to combine tradition and innovation, and sang as nobody the lyrics of Félix Grande and Gabriel García Márquez.

RESUMO Este breve texto é uma homenagem a el Lebrijano, cantor nascido em Lebrija em agosto de 1941 e morreu em Sevilha, em Julho de 2016. Ele aprendeu a combinar tradição e inovação, e cantou letras como não Félix Grande e Gabriel García Marquez. Palavras-chave: Juan Peña, El Lebrijano, Lebrija, flamenco, Félix Grande, Gabriel García Márquez.

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Cultura de los Cuidados Ya estás, Lebrijano, con la Perrata en los caminos polvorientos de la eternidad. María canta: ‘Solitaria y oscura se ha quedao la fragua y una noria sin agua y una mesa sin pan…’. Ya estás otra vez en su vientre haciendo fusión de bulerías al golpe que empiezan en Lebrija, y en Cádiz y Jerez van a terminar. Ya estás, Juan Peña, con Félix y Fernando, rompiendo las cadenas de los hombres en las galeras reales de los que matan la libertad. ‘A galera, a galera, condenao por ser gitano…El latío de los remos me van haciendo mi compá…Mare mía de mis entrañas, carta tuya no me dan…escríbeme en los renglones de las olitas del mar…’. ¿Escuchas ahí Peña, buen amigo, a Enrique de Melchor tocando tangos de ojos verdes que vienen y van? No discutas, Juan, con Manuel de Falla sobre Tánger o el Indostán, en el fondo el acuerdo está; tómate un vino con Federico y con Blas, que saben por dónde tu camino va, y no te extrañes si aparece Fernando de los Ríos, en el Mirador de San Nicolás, con una subvención para llevar el cante por las republicanas plazas del mar. ‘Tu pare y tu mare dicen que no los dejo dormir. Dentro de su casa tienen la que no me deja a mí…’.

Sudor por los caminos, las caravanas y las galeras, cuando ‘Lebrijano canta, se moja el agua’; la Cándida Eréndira, la Perrata y las viejas egipcianas sueñan aires de libertad y el Coronel escucha músicas de fusión inmemorial. ‘Todo ocurrió de prisa en el Caribe’, pero con la lentitud de los siglos; ‘rojo sobre blanco, sobre blanco rojo’. La luz es como el agua y los semáforos tienen alas que claman todas las tardes la muerte de un niño pobre en Macondo. Entérese, señor Presidente, señor mandamás, con el ratratrá, ratratero, con el ratratrá. No lea en el pozo oscuro del café, señor Presidente, mire a los ojos de los niños y deje los agostos del poder, con el ratratá, ratratero, con el ratratrá. Deje a nuestro hijos, señor Presidente, con las olas jugar. ‘Adiós mare de mi alma, me voy y no vuelvo más’. ‘Patriarca abre el camino en el grano de la espiga’, en la soleá del vino. Dame la libertad del agua y de los pájaros de la marisma. La Alhambra sueña con el Albaicín y Lebrija con la libertad. Y ahora, Juan de la Santísima Trinidad, que sigan diciendo académicos y puristas que en el flamenco no cabe un violín que acompañe a las caravanas de la soledad. Con el ratratrá, ratratero, con el ratratrá.

Imagen 2: Portada del disco “Cuando Lebrijano canta se moja el agua”. Homenaje a Gabriel García Márquez. Fotografía de la portada: Cristina Esperanza.

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A Saúde Pública e os Enfermeiros entre o Vintismo e a Regeneração (1821-1852) Porto (Portugal): Universidad Católica (504 p). Carlos Louzada Lopes Subtil (2016) http://www.uceditora.ucp.pt/site/custom/template/ucptpl_uce.asp?SSPAGEID=2350&lang=1&artigoID=1586 Cómo citar este comentario en edición digital: Siles González, J. (2016). Una obra imprescindible de Carlos Louzada Lopes Subtil para los amantes de la historia de la enfermería. Cultura de los Cuidados (Edición digital) 20, 46. Disponible en: http://dx.doi.org/10.7184/cuid.2016.46.18>

A pesar de la magnitud material (504 páginas) e intelectual de la obra que tenemos la suerte de haber leído, no nos sorprende tanto su calidad si consideramos quien firma la obra: Carlos Louzada Lopes Subtil. El Dr. Lopes Subtil tiene una larga y brillante trayectoria en la historia dela enfermería. Es licenciado en enfermería de salud infantil y pediatría, estuvo trabajando como docente la Escuela Superior de Salud de Viana do Castelo/IPVC (1988-2014). Es Magister en Ciencias de la Educación (FPCE/UP, 1995) y se doctoró en enfermería (UCP, 2015). Asimismo, es miembro fundador de la Sociedad Portuguesa de Historia de la Enfermería. Por lo tanto, como decíamos al principio, no debe extrañar al lector el gran calado de brillante estudio de Carlos Lopes Subtil sobre una época tan crucial para la historia de la Salud Pública y los enfermeros en Portugal como la del final del Antiguo Régimen y evolución liberal hasta desembocar en el régimen constitucional. El ensayo se vertebra a través de un prólogo a cargo del catedrático José Manuel Subtil, catedrático de la Universidad Autónoma de Lisboa cuatro capítulos y unas conclusiones

en las que se sintetizan las principales y más significativas aportaciones de la obra. El autor expresa de forma clara su propósito desmenuzándolo en cuatro objetivos: Identificar y analizar el cuerpo documental apropiado para el estudio de la salud pública y las prácticas de los enfermeros en el período entre el Vintismo y la Regeneración; analizar y valorar la bibliografía alusiva al tema cuestionando el rol estructurante que se ha atribuido a varios factores explicativos; Identificar los puntos de ruptura de una historia de la salud pública y de enfermería que, insistentemente, ha sido interpretada y presentada desde la perspectiva del paradigma neopositivista, como una historia evolucionista ausente de relaciones de causa-efecto, de presentepasado.; construir una arqueología de los discursos identitarios de los enfermeros contribuyendo a un mejor entendimiento de las encrucijadas profesionales vigentes actualmente. En el primer capítulo, el autor, se dedica a ilustrarnos acerca de la salud pública y la enfermería (su equivalente histórico, claro está) en el Antiguo Régimen (1500-

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Cultura de los Cuidados 1820) haciendo un loable esfuerzo de síntesis mediante el que logra exitosamente ofrecer al lector una panorámica sobre los tópicos de una “posible” historia de la salud pública intentando establecer relaciones entre el tránsito de la sociedad “doméstica” del Ántiguo Régimen y la sociedad “política” del nuevo estado liberal. Entre otros factores concurrentes, Carlos Lopes Subtil, nos describe la relación entre estos dos sistemas sociales y políticos y la dialéctica entre las formas privadas y públicas en la esfera social, profesional y educativa. Asimismo establece un análisis sobre el paradigma corporativo y el individualista en función del sistema político y social explicando la relación entre las formas de administración y gobierno de la salud pública: la monarquía corporativa en la que arroja gran información sobre el sistema sanitario de la misma: físico y cirujano menor, médicos de partido, organización de la venta y dispensa de medicamentos, asistencia confraternizada, las misericordias, los hospitales, etcétera; También aborda el sistema policial adoptado por el Estado justo en las vísperas del liberalismo (1750-1820) donde describe la evolución del Protomedicató como organismo controlador de las profesiones sanitarias y de la Junta de Salud Pública. Especialmente interesante es el apartado dedicado a los hospitales militares en este mismo capítulo. El autor dedica el segundo capítulo a describir y analizar la enorme producción legislativa en materia de salud pública durante el período liberal (1820-1852). Nos encontramos con el importante apartado dedicado al período de transición entre el Vintismo y el Septembrismo (1820-1852), la relación de los principios y prácticas Septembristas con la fundación de la salud pública y la evolución 174

de la salud pública durante el Cabralismo y la Regeneración, concluyendo este ilustrativo capítulo con una pertinente síntesis de las cuestiones planteadas en el mismo, síntesis que va a continuar aplicando al final de cada uno de los capítulos de este libro. El autor se ocupa en el tercer capítulo de los debates en las Cortes Generales y Extraordinarias de la Nación (1821-22) y de la Cámara de los Diputados (1822-52). En primer lugar nos encontramos con un apartado donde se explican los temas transversales y recurrentes de la salud pública, dejando constancia de la complejidad de una temática que, demasiado a menudo se simplifica de forma artificiosa y reduccionista. Así, Lopes Subtil refleja la incidencia de asuntos tan recurrentes como: las epidemias, las vacunas, farmacias y boticas, expósitos, mendigos, los hospitales, baños y aguas termales, sistema policial médico, los implicados en asuntos de salud y su formación, etc. Especialmente interesante resulta el apartado dedicado al hospital de marina. Al igual que el anterior, este capítulo culmina con una síntesis analítica de lo aportado en el mismo. El cuarto capítulo se destina a la valoración histórica de un asunto esencial: los asuntos financieros de la salud pública. Lopes Subtil analiza la función de los diferentes organismos encargados de realizar la planificación y asignación financiera de la salud pública y los gastos correspondientes en cada organismo: Ministerio del Reino, Ministerio de Negocios del Reino, Comisión de Salud Pública, etc. El autor identifica en las conclusiones las aportaciones más significativas y la forma y nivel de cumplimiento de los objetivos que él mismo se propuso al iniciar esta excelente

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Cultura de los Cuidados estudio que, sin duda, es fruto de una labor investigadora profunda, continuada y, sobre todo, de una capacidad hermenéutica de gran envergadura. Cabe terminar felicitando al autor, pues, para manejar todo el material

documental y adaptarlo de forma coherente y sistemática en este libro, Carlos Lopes Subtil, ha conseguido regalarnos una auténtica joya para todos los amantes de la historia de la enfermería.

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CONSEJO DE ENFERMERÍA DE LA COMUNIDAD VALENCIANA

ASOCIACIÓN NACIONAL DE HISTORIA Y ANTROPOLOGÍA DE LOS CUIDADOS

Facultad de Ciencias de la Salud