ORIGINALES Cuestionario sobre calidad de vida asociada a dispepsia. Adaptación española y validación del cuestionario Dyspepsia Related Health Scale
29.933
Miguel Ruiz, Fernando Villasantea, Fernando Leónb, Venancio González-Larac, Carlos Gonzálezd, Manuel Crespoe, Javier Sotof y Javier Rejasg Departamento de Metodología. Facultad de Psicología. Universidad Autónoma. Madrid. a Centro de Atención Primaria Orcasitas. Madrid. bCentro de Atención Primaria Pozuelo Centro. Pozuelo de Alarcón. Madrid. cServicio de Digestivo. Hospital Gregorio Marañón. Madrid. d Servicio de Reumatología. Hospital Gregorio Marañón. Madrid. eServicio de Reumatología. Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid. fDepartamento de Medicina. Pharmacia, S.A. Madrid. g Departamento Médico. Pfizer S.A. Madrid.
FUNDAMENTO: La dispepsia es una enfermedad que afecta en torno al 25% de la población y que origina un deterioro importante de la calidad de vida. El objetivo de este trabajo fue efectuar una validación y adaptación al castellano del cuestionario Dyspepsia Related Health Scales (DRHS), un instrumento que evalúa la calidad de vida asociada a la dispepsia. PACIENTES Y MÉTODO: El estudio se efectuó en 234 sujetos, 163 con sintomatología de dispepsia y 71 voluntarios sanos, e intervinieron dos reumatólogos, dos médicos de familia, un gastroenterólogo, un farmacólogo clínico, un farmacoepidemiólogo y un psicólogo de la medición. El proceso de adaptación y validación ha constado de las siguientes fases: traducción-retraducción, estudio piloto en 16 pacientes, dimensionalidad, fiabilidad y validez (de contenido, de constructo, convergente, predictiva y discriminante). RESULTADOS: La edad media (desviación estándar) de los individuos de la muestra fue de 49,1 (18 años) y el 60,7% eran mujeres. El índice de acuerdo interjueces de Hambleton y Rovinelli, que evalúa la validez de contenido, siempre estuvo por debajo de 0,41. La validez de constructo, valorada a través del análisis factorial de las respuestas de los encuestados, demostró que cada una de las subescalas puede considerarse como unidimensional, tanto en voluntarios sanos como en sujetos con dispepsia. La fiabilidad encontrada fue satisfactoria (alfa de Cronbach = 0,92) y la estabilidad de las medidas (test-retest) fue excelente, con un coeficiente de correlación de 0,95. La validez convergente con el EuroQoL resultó ser moderada, con un coeficiente de correlación de 0,54 (p < 0,001). La validez predictiva, evaluada al administrar el cuestionario 12 días después de tratar la dispepsia, evidenció un coeficiente de correlación de 0,47 entre las dos medidas (p < 0,001), existiendo relación entre las variaciones en la puntuación y la evolución del paciente. CONCLUSIONES: La versión española del DRHS, denominada QoL-PEI (cuestionario de calidad de vida en relación con los problemas de estómago e intestinales) presenta buenas propiedades métricas y ha demostrado ser capaz de predecir la evolución de la dispepsia. Los resultados demuestran que el comportamiento del cuestionario es eminentemente unidimensional, si bien puede ser utilizado de forma multidimensional para una valoración diferenciada del caso evaluado. Palabras claves: Dispepsia. Calidad de vida. Dyspepsia Related Health Scale. Validación y adaptación al castellano.
Dyspepsia-related quality of life. Spanish adaptation and validation of the questionnaire «Dyspepsia-Related Health Scale» BACKGROUND: Dyspepsia affects about 25 % of the population and may cause an important decrease in quality of life. The aim of this work was to perform a Spanish validation and adaptation of the questionnaire DRHS (Dyspepsia Related Health Scale), a tool that assesses dyspepsia-related quality of life. PATIENTS AND METHOD: The study was carried out in 234 subjects, 163 with symptoms of dyspepsia and 71 health volunteers. Two rheumatologists, 2 general practitioners, 1 gastroenterologist, 1 clinical pharmacologist, 1 pharmacoepidemiologist and 1 psychologist were involved in the work. The process of adaptation and validation included translation and re-translation, pilot study in 16 patients, dimensionality, reliability and validity (of content, of construct, convergent, predictive and discriminative). RESULTS: The mean age was 49.1 years (SD: 18) and 60.7 % were females. The between-judges agreement rate of Hambleton and Rovinelli, which evaluates the content validity, was lower than 0.41. The construct validity assessed by the factorial analysis of responses showed that each subscale may be considered unidimensional in both health volunteers and individuals with dyspepsia. Reliability was satisfactory (Cronbach’s alpha = 0.92) and stability of measures (test-retest) was excellent with a correlation coefficient of 0.95. The convergent validity, assessed by means of the EuroQoL, was only moderate with a correlation coefficient of 0.54 (p < 0.001). The predictive validity, assessed by administering the questionnaire 12 days after treating dyspepsia, showed a correlation coefficient of 0.47 between the two measures (p < 0.001). There was also a relationship between scores variation and outcome. CONCLUSIONS: The Spanish version of the DRHS, so-called QoL-PEI (questionnaire of quality of life related with problems of stomach and intestine), displays good metric properties and is able to predict the evolution of dyspepsia. The results of this study show that this tool is essentially unidimensional, yet it can be used on a multidimensional form to perform a differentiated assessment of each evaluated case. Key-words: Dyspepsia. Quality of life. Dyspepsia Related Health Scale. Spanish adaptation and validation.
Med Clin (Barc) 2001; 117: 567-573
Correspondencia: Dr. J. Soto Álvarez. Pharmacia, S.A. Avda. de Burgos, 17, 1.a planta. 28036 Madrid. Correo electrónico:
[email protected] Recibido el 7-2-2001; aceptado para su publicación el 19-7-2001.
La dispepsia es un trastorno crónico del tracto digestivo con una etiopatogenia mal conocida y una sintomatología clínica variada (dolor y/o molestia abdominal, pirosis, náuseas, vómitos, saciedad precoz, sensación de plenitud posprandial e hinchazón gástrica)1. Aunque se sabe que su origen puede ser orgánico, en más del 50% de los casos la causa es funcional, y se ha involucrado la ingesta de antiinflamatorios no esteroides (AINE) como uno de los posibles factores implicados 2. Disponemos de escasos datos de prevalencia de esta enfermedad en España, y se estima que se encuentra en torno al 24-28%3, siendo similar a la de otros estudios efectuados en otros países (el 26% en los EE.UU. y el 41% en el Reino Unido)4,5. Se estima que es responsable del 2 al 5% de todas las visitas que se producen a los centros de atención primaria6. La dispepsia funcional ocasiona una importante disminución de la calidad de vida de los pacientes que la sufren7 y origina un importante consumo de recursos sanitarios, derivado de la realización de pruebas complementarias extras y del uso de medicación sintomática8. En los últimos años, la medición de la calidad de vida relacionada con la salud ha cobrado un interés creciente entre todo tipo de agentes decisores (autoridades sanitarias, profesionales sanitarios, gestores, pacientes), como una información complementaria a la hora de tomar decisiones en la asignación de recursos y en la práctica médica diaria9. Los instrumentos de medida del estado de salud pueden clasificarse en dos grandes tipos: genéricos y específicos. Mientras que los genéricos están diseñados para su utilización en diferentes tipos de pacientes o poblaciones, independientemente del problema que afecte al paciente, los específicos se han desarrollado para utilizarse en pacientes con una enfermedad concreta y, por tanto, pueden detectar mejor cómo un problema de salud en particular afecta a la calidad de vida en este tipo de pacientes.
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Para evaluar la calidad de vida relacionada con la dispepsia, se han empleado tanto instrumentos diseñados para valorar la calidad de vida asociada con las enfermedades del tubo digestivo, en general, como el Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS)1 y el Functional Digestive Disorders Quality of Life (FDDQL)11, como instrumentos específicos para la dispepsia, como el Nepean Dispepsia Index (NDI)12, el Glasgow Dyspepsia Severity Score (DGS)13 y el Dyspepsia Related Health Scales (DRHS), más sencillo y fácil de cumplimentar por los pacientes14, y que ha sido posteriormente valorado para su uso en el contexto de la investigación clínica15. Teniendo en cuenta que en España no está validado ni adaptado ninguno de los citados instrumentos, el objetivo de este estudio ha sido adaptar el cuestionario DRHS al castellano y evaluar las propiedades psicométricas del instrumento, así como comprobar su validez para valorar la calidad de vida en pacientes con dispepsia en las condiciones de la práctica médica habitual en nuestro medio16,17. Pacientes y método Población de estudio Los sujetos fueron reclutados en dos centros de atención primaria, dos consultas externas de reumatología y una de gastroenterología, con los siguientes criterios de inclusión: pacientes mayores de 18 años de ambos sexos que padecieran dispepsia, pudiendo ser de etiología funcional o secundaria a la ingesta de medicamentos (p. ej., AINE). Se utilizaron como criterios de diagnóstico de dispepsia, presentar dolor o malestar en la zona abdominal superior y/o padecer los siguientes síntomas: dolor y/o molestias, pirosis, náuseas, vómitos, saciedad precoz, sensación de plenitud pospandrial e hinchazón epigástrica1. Fue criterio de exclusión la sospecha de dispepsia de origen orgánico. También se incluyó una muestra de conveniencia de sujetos voluntarios sanos al azar, que no estuvieran en tratamiento por problemas de estómago. La población de referencia son los habitantes de la Comunidad de Madrid mayores de 18 años, sin dispepsia de origen orgánico. Procedimiento El proceso de adaptación fue supervisado por un equipo de ocho expertos constituido por dos reumatólogos, dos médicos de atención primaria (médicos de familia), un gastroenterólogo, un farmacólogo clínico, un farmacoepidemiólogo y un psicólogo de la medición. En el proceso de adaptación del cuestionario se siguieron las siguientes fases: traducción del cuestionario, pilotaje, estudios de fiabilidad, estudios de validez y estudio de la sensibilidad del instrumento. Traducción. Primero se realizó la traducción del cuestionario al castellano por dos traductores titulados independientes. Las traducciones fueron revisadas por el panel de expertos clínicos para adaptar las expresiones al lenguaje coloquial de los enfermos cuando fue necesario. La escala traducida fue retrotraducida al inglés por otros dos traductores titulados y se comprobó la concordancia de la escala retrotraducida del castellano con la escala original en inglés (en el apéndice 1 se puede consultar la versión definitiva del cuestionario). La escala retrotraducida fue remitida a los autores originales y no se recibió oposición a la traducción utilizada. Piloto. La escala traducida fue administrada mediante entrevista personalizada a una muestra piloto de 16 pacientes con dispepsia, para comprobar que se entendía la formulación de los ítems y recoger los comentarios que pudieran existir.
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Encuesta. La versión definitiva del cuestionario fue administrada a una muestra sucesiva de pacientes que consultaron por dispepsia en las cinco consultas. Se incluyó una muestra de voluntarios sanos del mismo rango de edad que no hubieran consultado por dispepsia y que no padecieran ningún trastorno de tipo digestivo. La inclusión de un grupo sin enfermedad permite que el cuestionario pueda aplicarse a sujetos sin diagnóstico firme de dispepsia y utilizar las tablas de corrección también con sujetos normales, sin que la muestra normativa de corrección quede por ello invalidada. Dimensionalidad. Para comprobar la dimensionalidad del cuestionario se aplicó un análisis factorial mediante componentes principales y rotaciones varimax (ortogonal) y oblimin (oblicua) sobre los ítems de la escala, con el fin de estudiar la estructura de las respuestas emitidas por los sujetos. Con ello se pretendió verificar si la dimensionalidad y la estructuración de los ítems propuesta por los autores se reproducía en las respuestas emitidas por los sujetos. Mediante esta técnica es posible agrupar en factores los ítems que correlacionan entre sí, de manera que las agrupaciones de ítems que saturan en cada factor sean independientes de las agrupaciones de ítems contenidas en los restantes factores. Primero se analizaron los ítems de las distintas subescalas en un análisis por subescala y, posteriormente, se analizaron todos los ítems del cuestionario en un único análisis. Los análisis se realizaron primero con la muestra de sujetos sanos y después con la muestra de sujetos con dispepsia. Fiabilidad. La consistencia interna de las subescalas se estimó mediante el coeficiente de generabilidad alfa de Cronbach. La estabilidad de las medidas obtenidas por la escala se valoró mediante la correlación entre el test y un retest administrado 24 h después. Validez. Aunque la validez de contenido estaba asegurada por el desarrollo de la escala original, se utilizó la opinión del panel de expertos para validar la capacidad de los ítems para recoger el estado de salud de los encuestados; la validez de contenido se cuantificó mediante el índice de acuerdo interjueces de Hambleton y Rovinelli18,19. La validez de constructo se comprobó mediante el análisis factorial de las respuestas de los encuestados (véase anteriormente). La validez convergente se valoró mediante la administración del cuestionario de calidad de vida EuroQoL20 junto con la escala y evaluando la correlación entre ambos cuestionarios para los mismos sujetos. La validez predictiva se valoró correlacionando la evolución de los pacientes, evaluada mediante la administración del cuestionario antes de iniciar cualquier tratamiento para la dispepsia y después de finalizarlo (de 2 a 3 semanas después), con una valoración clínica (peor, igual, mejor, curado) realizada por el médico responsable del seguimiento de cada paciente. También se valoró la variación en las puntuaciones antes y después del tratamiento según el grupo de mejora en el que fue clasificado cada sujeto tras el tratamiento. Se analizaron los cambios en el cuestionario según el grupo de evolución mediante un test de ANOVA de medidas repetidas, con un factor intersujetos (los grupos de evolución) y un factor intrasujetos (las medidas pre y postratamiento). Clasificación de la intensidad de la dispepsia. La validez discriminante se evaluó mediante la kappa de Cohen, valorando la capacidad de las subescalas para clasificar a los sujetos según su nivel de gravedad diagnóstica. Habitualmente se acostumbra a va-
lorar las escalas de intensidad de los síntomas sumando las puntuaciones individuales de los ítems y asumiendo que existen relaciones lineales similares entre los ítems individuales y la puntuación global. Si esto fuera cierto, deberá existir una estrecha correspondencia entre la clasificación de los sujetos, atendiendo a la gravedad de los síntomas habituales y la clasificación debida a las escalas de dolor. Para comprobar este hecho, se calculó la concordancia de las clasificaciones obtenidas a partir de las distintas subescalas. Para cada escala se definió una mayor intensidad de la dispepsia a los sujetos por encima de la mediana de la escala. El valor 0 representa el estado de menor intensidad y el valor 100 el de mayor intensidad. Medición del estado de salud relativo a la dispepsia El cuestionario DRHS (denominado QoL-PEI en su adaptación al castellano) (apéndice 1) consta de cuatro subescalas, que componen las dimensiones que evalúan la calidad de vida relativa a la dispepsia. Estas subescalas son: a) gravedad o intensidad de los síntomas habituales; b) intensidad del dolor; c) discapacidad debida al dolor, y d) satisfacción con la salud relativa a la dispepsia. Todas las escalas fueron transformadas a una escala de 0 a 100, donde 0 indica el estado de calidad de vida menos favorable y 100 el estado más favorable (tabla 1). Gravedad o intensidad de los síntomas habituales. Los ítems sobre la intensidad de los síntomas habituales preguntan al sujeto la intensidad (o gravedad) con que éste percibe cada uno de los ocho síntomas (dolor en la boca del estómago, eructos o «se me viene la comida a la boca», ardor de estómago, hinchazón de tripa, ventosidades, mal sabor de boca, náuseas o vómitos y mal aliento). La gravedad percibida de cada síntoma se valora mediante un único ítem y la suma de las puntuaciones en todos los ítems da lugar a la puntuación global de gravedad. Escalas de dolor. El dolor percibido es evaluado mediante dos escalas: una de intensidad del dolor de estómago o malestar intestinal y otra de discapacidad debida al dolor. La intensidad del dolor se evalúa a partir de las puntuaciones en tres aspectos, el dolor actual, el dolor más intenso de los 3 últimos meses y el dolor promedio en los 3 últimos meses. La suma de las evaluaciones en los tres ítems constituye la puntuación global de intensidad del dolor. La escala de discapacidad debida al dolor se calcula a partir de las valoraciones en 3 ítems que evalúan el grado de interferencia del dolor: a) en las actividades diarias; b) en las actividades no laborales, y c) en las actividades laborales. Satisfacción con la salud relativa a la dispepsia. Dado que un mismo grado de dolor puede afectar y ser percibido de distinta manera por distintas personas, las escala de satisfacción con la salud relativa a la dispepsia intenta evaluar la actitud ante los problemas de salud debidos a la dispepsia en el sentido del grado de preocupación y control percibidos sobre la enfermedad. Dos ítems se encuentran formulados en forma positiva y dos en forma negativa (a mayor puntuación menor satisfacción). La suma de las evaluaciones en los 4 ítems (corregidas según su formulación) constituye la evaluación global de satisfacción. Medición del estado general de salud Como medida del estado general de salud de los sujetos, se utilizó el cuestionario EuroQoL de Badía et al20, que fue administrado de manera concurrente
TABLA 1 Método de obtención de las puntuaciones en escala 0-100 Subescala
Escala original Medida
Gravedad de los síntomas habituales SH Intensidad del dolor ID Discapacidad debida al dolor DD Satisfacción con la salud SS Escala total T = SH + ID + DD + SS
Escala derivada Rango
0-32 0-32 0-30 4-20 4-112
Cálculo
100 × ([32–SH]/32) 100 × ([30–ID]/30) 100 × ([30–DD]/30) 100 – ([SS–4] × 100/16) 100 – ([T–4] × 100/108)
SH: síntomas habituales; ID; intensidad del dolor; DD: incapacidad debida al dolor; SS: satisfacción con la salud.
Rango
0-100 0-100 0-100 0-100 0-100
M. RUIZ ET AL.– CUESTIONARIO SOBRE CALIDAD DE VIDA ASOCIADA A DISPEPSIA. ADAPTACIÓN ESPAÑOLA Y VALIDACIÓN DEL CUESTIONARIO DYSPEPSIA RELATED HEALTH SCALE
con el cuestionario basal. Este cuestionario se encuentra validado en la población española y evalúa seis aspectos de la calidad de vida debida a la salud: movilidad, cuidado personal, actividades cotidianas, dolor-malestar, ansiedad-depresión y estado general de salud relativo al último año.
Resultados Muestra La muestra clínica utilizada consta de 234 sujetos, de ellos 163 (69,7%) acudieron a la consulta por problemas de dispepsia, mientras que 71 (30,3%) eran voluntarios sanos incluidos al azar. Del grupo de pacientes, 79 (48,5%) recibieron tratamiento para la dispepsia y 84 (51,5%) no recibieron tratamiento y fueron utilizados para el cálculo de las tablas normativas y de fiabilidad. La edad media (desviación estándar [DE]) de la muestra fue de 49,1 (18,7) años, límites, 18-93, el 60,7% eran mujeres y el 39,3% varones. Respecto al estado civil, el 29,5% de los sujetos eran solteros, el 54,9% casados, el 3,6% separados o divorciados y el 12,0% viudos. Respecto al nivel de estudios, el 8,6% carecía de estudios, el 25,8% poseía estudios primarios, el 22,3% estudios secundarios, el 12,9% formación profesional y el 30,5% estudios universitarios. Dimensionalidad del cuestionario En la tabla 2 se expone la estructura factorial obtenida por los autores originales (Kuykendal et al, extracción mediante componentes principales y rotación varimax). La tabla 2 contiene las saturaciones de las preguntas en cada uno de los cuatro factores extraídos. La saturación de una pregunta en un factor debe interpretarse como la correlación de las puntuaciones en la pregunta con las que se producen en el factor. Como puede observarse, la pregunta sobre la intensidad del dolor en la boca del estómago satura en el factor de intensidad del dolor; la segunda pregunta de la escala de satisfacción con la salud satura más con la escala de discapacidad debida al dolor, y diversas preguntas saturan en más de un factor, lo que sugiere la existencia de correlaciones entre los factores. El análisis de la muestra de sujetos dispépticos dio lugar a la solución que se muestra en la tabla 3 (extracción mediante componentes principales y rotación varimax). En nuestra muestra, las preguntas de las dos escalas de dolor (intensidad del dolor y discapacidad debida al dolor) se agrupan en el primer factor, las preguntas de intensidad de los síntomas habituales forman el segundo factor (menos la pregunta de intensidad del dolor en la boca del estómago), el tercer factor agrupa las preguntas de la escala de satisfacción con la salud (la primera
TABLA 2 Estructura factorial obtenida por Kuykendall et al (rotación varimax) Factores Síntomas habituales
Dolor en la boca del estómago Eructos/se me viene la comida a la boca Ardor de estómago Hinchazón de tripa Ventosidades Mal sabor de boca Náuseas Mal aliento En este momento, cuánto me molesta En los últimos 3 meses, cuánto peor me he sentido Por término medio, intensidad del dolor Interferencia en la vida diaria Interferencia con relaciones sociales Interferencia con el trabajo Estoy contento con mi salud y no tengo problemas Mi dolor interfiere muchísimo mi vida diaria Me tranquiliza ver que mi dolor está controlado Estoy preocupado con mi dolor Proporción de varianza explicada
Discapacidad por dolor
Satisfacción con salud
Intensidad dolor
0,29 0,70* 0,71* 0,60* 0,69* 0,79* 0,61* 0,75* 0,30
0,37 0,09 0,00 0,32 0,20 0,13 0,38 0,18 0,32
–0,28 –0,18 –0,31 0,08 0,14 –0,10 –0,14 0,03 0,08
0,49 0,16 0,05 0,28 0,13 0,14 0,22 0,02 0,36
0,13 0,24 0,21 0,22 0,26
0,18 0,21 0,85* 0,84* 0,83*
–0,38 –0,23 –0,17 –0,07 –0,17
0,78* 0,77* 0,25 0,26 0,20
–0,15 –0,09
–0,04 –0,58
0,82* 0,51
–0,14 0,30
–0,04 0,01 0,21
–0,07 –0,19 0,17
0,66* 0,63 0,13
–0,33 –0,11 0,12
Nota: los caracteres con un asterisco (*) corresponden al texto original y denotan el factor en el que se retiene la pregunta.
TABLA 3 Estructura factorial del cuestionario en sujetos dispépticos (rotación varimax) Factores Escalas de dolor
Dolor en la boca del estómago Eructos/se me viene la comida a la boca Ardor de estómago Hinchazón de tripa Ventosidades Mal sabor de boca Náuseas Mal aliento En este momento, cuánto me molesta En los últimos tres meses, cuánto peor me he sentido Por término medio, intensidad del dolor Interferencia en la vida diaria Interferencia con relaciones sociales Interferencia con el trabajo Estoy contento con mi salud y no tengo problemas Mi dolor interfiere muchísimo mi vida diaria Me tranquiliza ver que mi dolor está controlado Estoy preocupado con mi dolor Autovalores Proporción de varianza explicada
Síntomas habituales
Satisfacción con salud
Dolor instantáneo
0,36 0,29 0,29 –0,05 0,08 0,12 0,35 0,14 0,60*
0,11 0,71* 0,36* 0,56* 0,60* 0,67* 0,48* 0,69* 0,09
0,10 0,09 –0,17 0,34 0,06 0,09 0,10 0,01 0,40
0,71* –0,18 –0,29 –0,09 0,05 0,43 0,00 0,29 0,27
0,78* 0,83* 0,86* 0,84* 0,87*
0,32 0,25 0,09 0,13 0,15
–0,01 –0,02 0,18 0,26 0,22
0,20 0,28 0,14 –0,07 –0,05
0,45* –0,32
0,19 –0,10
0,38 –0,58*
0,37 0,32
0,04 –0,22 4,67 0,26
0,22 0,04 2,78 0,15
0,70* –0,60* 1,79 0,10
0,08 –0,26 1,43 0,08
Nota: la tabla expone las saturaciones (correlaciones) de las preguntas en los factores. La mayor saturación de cada pregunta está marcada con un asterisco.
de las preguntas de esta escala también satura con las escalas de dolor) y el cuarto factor contiene básicamente la pregunta de intensidad de dolor en la boca del estómago (aunque saturan también otras preguntas del cuestionario). Aplicando un análisis factorial confirmatorio (extracción de máxima verosimilitud, programa AMOS 4.0), utilizando como estructura la saturación de cada pregunta en su escala teórica y permitiendo la correlación entre los factores, dio lugar a un estadístico de bondad de ajuste χ2 = 441,215 con 129 grados de libertad (p <
0,0001), lo que permite rechazar la hipótesis nula de ajuste del modelo (debemos pensar que la estructura factorial estimada no es capaz de reproducir de forma adecuada las correlaciones muestrales entre las preguntas). Sin embargo, el coeficiente χ2/gl es igual a 3,420, valor que podría resultar aceptable. Los análisis de las subescalas por separado evidenciaron que las subescalas pueden considerarse básicamente unidimensionales (cada una por separado), tanto en sujetos sanos como en sujetos con dispepsia, pudiendo utilizarse un
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La estabilidad de las medidas (test-retest) es muy elevada, con una correlación entre formas de 0,95, indicando que los sujetos son consistentes en las autoevaluaciones sobre su calidad de vida. La escala de satisfacción con la salud también pone de manifiesto una alta fiabilidad en el tiempo. El tiempo medio (DE) transcurrido entre el test y el retest fue de 1,67 (0,76) días, límites, 1-4 días (tabla 4).
90 Empeoramiento (n = 1) No se modifica (n = 1) Mejoría (n = 46) Curación (n = 18)
85
Media QoL-PEI
80 75 70 65
Resultados de validez
60 55 50 Basal
Postratamiento Medición
único factor global en el que saturan todos los ítems de la subescala. Sin embargo, si se desea explicar un porcentaje elevado de la variancia, se debe considerar la existencia de factores específicos correspondientes a las subescalas. En el análisis por subgrupos se apreciaron ligeras diferencias dignas de resaltar. El análisis de las preguntas de intensidad de los síntomas habituales dio lugar a desdoblamientos distintos en los factores. En la muestra de sujetos sanos se obtuvieron tres factores que obedecen a mecanismos de regurgitación-pirosis, alitosis y aerofagia. En la muestra de sujetos dispépticos se obtuvo un desdoblamiento en factores de dolor en la boca del estómago-regurgitación, aerofagia y regurgitación-pirosis. En ambos casos, los factores correlacionaban mucho entre sí, siendo mayor la correlación entre factores en el grupo de sujetos sanos (límites: 0,50,7) que en el de sujetos con dispepsia (lí-
Fig. 1. Medidas pre y postratamiento por grupo de evolución.
mites: 0,4-0,5) (los resultados del análisis por grupos no se presentan aquí). Los resultados en las dos muestras estudio apoyan la idea de una escala unidimensional que obtiene mayor potencia explicativa al ser valorada por subescalas y que resulta más discriminativa (por subescalas) en sujetos dispépticos. Resultados de fiabilidad Los resultados correspondientes a la fiabilidad de la escala pueden considerarse satisfactorios. Los valores del coeficiente alfa para cada una de las subescalas superan el 0,7 en todos los casos, menos para la subescala de satisfacción con la salud (0,68), de la cual ya existen sospechas sobre su comprensión. La escala tratada de manera global, como un único indicador general de la calidad de vida relacionada con la dispepsia, presenta una alta fiabilidad (α = 0,92).
TABLA 4 Datos de fiabilidad para la medición basal Subescala
Síntomas habituales Intensidad del dolor Discapacidad debida al dolor Satisfacción con la salud Escala total
Rango de correlaciones ítem-escala
Correlación interítem promedio
Alfa
Test-retest
0,37-0,61 0,67-0,87 0,85-0,90 0,29-0,56 0,32-0,87
0,303 0,730 0,842 0,344 0,368
0,769 0,888 0,941 0,681 0,915
0,886 0,898 0,936 0,896 0,949
TABLA 5 Medias pre y postratamiento por grupo de evolución Grupo de evolución
Empeoramiento No se modifica Mejora Curación Grupo total DE: desviación estándar.
570
N
1 11 46 18 76
Pretratamiento
Postratamiento
Diferencia
Media
DE
Media
DE
Post-pre
Significación
63,89 67,34 59,04 61,16 60,81
– 21,20 18,15 19,44 18,75
52,78 66,50 70,21 83,69 72,64
– 20,86 14,99 13,00 16,58
–11,11 –0,84 11,17 22,53
– 0,850 0,000 0,000
Como se ha discutido anteriormente, la validez de constructo del cuestionario sugiere que éste puede medir distintas dimensiones de la calidad de vida relativa a la dispepsia, pero no parece incorrecto pensar que éstas se encuentran relacionadas entre sí y que la utilización del cuestionario como un indicador único y global puede ofrecer un buen resultado. De hecho, la validez interjueces sugiere que los ítems de las distintas dimensiones son difíciles de asignar de manera indiscutible a cada una de las dimensiones teóricas propuestas por los autores. El índice de Hambleton y Rovinelli fue superior en la dimensión teórica en 16 de las 18 ocasiones posibles y fue inferior en las dimensiones alternativas 56 de las 72 comparaciones posibles. Sin embargo, el índice nunca superó el valor 0,41 (el máximo teórico es 1 cuando existe acuerdo absoluto y máxima discriminabilidad). Las evaluaciones de los expertos coinciden, en gran medida, con los resultados del análisis factorial; el ítem correspondiente a la intensidad del ardor de estómago se encuadra de forma mayoritaria en la dimensión de intensidad del dolor y la escala de satisfacción con la salud resulta la más confusa. La validez convergente con el EuroQoL resultó ser moderada, con una correlación entre ambos cuestionarios de 0,54 (p < 0,001). Es interesante resaltar que el coeficiente alfa para el cuestionario EuroQoL con esta muestra fue de 0,72 y la correlación de la subescala de intensidad del dolor del QoL-PEI y el ítem de dolor-malestar del EuroQoL fue de 0,53 (p < 0,001). La correlación de la escala total con la puntuación tarifa del EuroQoL21 fue de 0,491 (p < 0,001). Para valorar la validez predictiva del cuestionario, se administró de nuevo el cuestionario tras el tratamiento de la dispepsia (media [DE] 11,91 [3,83] días; límites, 6-26) y se solicitó a los médicos que evaluaran la evolución clínica de los pacientes. Valorando la relación de las diferencias entre las medidas pretratamiento y postratamiento con las evaluaciones de los médicos, se puede concluir que existe relación entre las variaciones en la puntuación obtenida en el cuestionario y la evolución del paciente. El coeficiente de
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correlación de Pearson (que asume que las medidas son continuas) fue de 0,47, el coeficiente gamma de Goodman y Kruscal (que asume que las medidas son ordinales) fue de 0,57 y el coeficiente d de Somers (utilizando la variación en el cuestionario como variable dependiente) fue de 0,56. Los tres estadísticos toman como máximo el valor 1 y todos los índices fueron significativos (p < 0,001) (fig. 1). También se compararon las medias pre y postratamiento según los cuatro subgrupos formados por las evaluaciones de los médicos. En la figura 1 se presentan las diferencias entre las medias para el cuestionario pretratamiento y el postratamiento, para cada grupo de evolución de la enfermedad. En la tabla 5 se exponen las medias, DE y tamaño de cada grupo. La interacción entre la evolución del paciente (definida según el criterio facultativo de los clínicos del estudio, basado en la anamnesis en la que se preguntaba por la reducción de los síntomas de la dispepsia) y el cambio en la puntuación en el cuestionario fue significativa (p < 0,001), por lo que el cambio en la puntuación debe interpretarse por separado en cada grupo de evolución de la enfermedad. El grupo que empeora su salud no es analizable por contener un solo caso. En el grupo que no modifica su enfermedad, la puntuación en el cuestionario no varía de manera significativa (variación de 0,84; p = 0,85). En el grupo que mejora su enfermedad, la variación promedio en el cuestionario es de 11,17 puntos y es significativa (p < 0,001). Por último, en el grupo que alcanza la curación, la variación es de 22,53 puntos y también es significativa (p < 0,001). Las variaciones encontradas en la escala total también se observan en el análisis por subescalas. Otra forma de valorar la capacidad discriminativa del cuestionario es la comparación de las puntuaciones obtenidas por la muestra de sujetos sanos y la de sujetos dispépticos en la medición basal. En el grupo de sujetos sanos se obtuvo una media (DE) en el cuestionario de 80,73 (19,3) puntos frente a una puntuación promedio de 63,87 (18,8) puntos para el grupo de sujetos con dispepsia. La diferencia entre ambos grupos fue significativa (p < 0,001). Comparando ambos grupos respecto a las puntuaciones obtenidas en el EuroQoL, la diferencia también fue significativa (p = 0,009). Estadísticos descriptivos de la salud de los pacientes En la tabla 6 se exponen las medias y DE para cada una de las subescalas y la escala global QoL-PEI, así como para las subescalas y la escala total del EuroQoL. Todas las puntuaciones se encuentran transformadas a la escala 0-100. A esca-
TABLA 6 Estadísticos descriptivos de las subescalas del QoL-PEI y EuroQol Dispépticos
Sanos
Subescala Media
Calidad de vida relativa a la dispepsia Síntomas no dolorosos Intensidad del dolor Discapacidad debida al dolor Satisfacción con la salud EuroQoL Movilidad Cuidado personal Actividades cotidianas Dolor/malestar Ansiedad/depresión Estado general de salud comparada
63,87 72,24 56,54 71,06 46,24 80,48 85,22 96,71 85,59 61,69 77,07 42,17
DE
18,79 16,12 24,59 25,88 24,59 11,32 23,80 12,42 24,55 31,52 29,41 31,75
Media
80,73 83,10 79,11 85,82 69,45 85,20 88,73 96,43 91,55 74,65 85,00 42,25
DE
19,30 15,20 24,68 21,79 28,14 13,16 21,04 12,97 18,87 32,59 24,60 26,25
TABLA 7 Concordancia de clasificación de las subescalas Subescala
Síntomas habituales/intensidad del dolor Síntomas habituales/discapacidad debida al dolor Síntomas habituales/satisfacción con la salud Intensidad del dolor/discapacidad debida al dolor Intensidad del dolor/satisfacción con la salud Discapacidad debida al dolor/satisfacción con la salud
Kappaa
Especificidad
Sensibilidad
0,47 0,34 0,33 0,72 0,55 0,51
0,72 0,67 0,57 0,87 0,69 0,66
0,75 0,67 0,76 0,85 0,86 0,85
a
En todos los casos el estadístico es significativo p < 0,001.
la global y para el grupo de pacientes, la escala de calidad de vida relativa a la dispepsia demuestra un nivel de calidad de vida peor que el EuroQoL (p < 0,001). La subescala del QoL-PEI con menor valor promedio de estado de salud es la de satisfacción con la salud, mientras que la subescala del EuroQoL con menor promedio de calidad de vida es la del estado general de salud comparada. Clasificación de la gravedad de la dispepsia Otra forma de estudiar la posible relación entre las dimensiones del cuestionario es valorar la capacidad de las dimensiones para clasificar de igual forma a los sujetos en función de la gravedad de la enfermedad. En cada subescala, se distinguió mediante la mediana al 50% de sujetos con puntuaciones más altas del otro 50% con puntuaciones más bajas. Si las subescalas coinciden en su capacidad para distinguir a los sujetos más graves de los menos graves, existirá cierto acuerdo en la clasificación. El estadístico utilizado para comparar la clasificación es la kappa de Cohen, los valores por debajo de 0,20 se consideran pobres; los que van de 0,20 a 0,39, razonables; los de 0,40 a 0,60, moderados, y los valores por encima de 0,60, sustanciales. En la tabla 7 se expone el valor del estadístico kappa para la clasificación obtenida con cada pareja de subescalas. También se expresan la especificidad (proporción de sanos detectados por ambas pruebas) y la sensibilidad (proporción de enfermos detectados por ambas
pruebas) de la clasificación en cada pareja de subescalas. Se aprecia un acuerdo muy elevado entre las subescalas de intensidad del dolor y la de discapacidad debida al dolor, resultados que concuerdan con lo visto en el análisis factorial de la estructura del cuestionario. Factibilidad El tiempo medio (DE) para completar el cuestionario fue de 12,7 (6,02) minutos. Ningún sujeto resultó ser analfabeto, aunque 3 sujetos del grupo sin estudios necesitaron la ayuda del personal médico para completar todas las preguntas. Discusión Los resultados de fiabilidad permiten pensar que la escala cuenta con buenas propiedades psicométricas, tanto cuando se utiliza como una única escala global como cuando se utiliza mediante sus subescalas constitutivas. Los ítems de la escala tienen una elevada consistencia interna y las mediciones obtenidas resultaron ser muy estables y congruentes en dos mediciones consecutivas. La escala es capaz de detectar cambios en el estado de salud de los sujetos y sus subescalas concuerdan en su capacidad para clasificar a los sujetos según la gravedad de su enfermedad. También se ha demostrado que la escala permite detectar sujetos sanos frente a los enfermos. La diversidad de síntomas que presenta la dispepsia y su variabilidad de unos sujetos a otros hace que la dimensionalidad del cuestionario no sea evidente a prime-
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MEDICINA CLÍNICA. VOL. 117. NÚM. 15. 2001
ra vista. Si bien, la gravedad de los síntomas puede agruparse en una única escala de intensidad de los síntomas habituales, los resultados sugieren que existen agrupaciones de síntomas que se presentan de manera concomitante con distinta intensidad. Esta diversidad lleva a que la escala se comporte de manera multidimensional, de manera que los síntomas más dolorosos e incómodos se asocian con los ítems de preocupación y de incapacidad debida al dolor. Kuykendall et al argumentan que la satisfacción con la calidad de vida es un constructo multidimensional y que el dolor es una experiencia subjetiva que debe medirse de manera múltiple, dado que la utilización de un único ítem podría enmascarar la complejidad del fenómeno. Además, el análisis factorial de la escala realizado por los autores da soporte a la idea de una estructura multidimensional14. La estructura factorial de la escala difiere ligeramente entre sujetos sanos y pacientes con dispepsia. La diferencia no es sustancial respecto a las subescalas de intensidad del dolor e incapacidad debida al dolor, pero sí difieren las agrupaciones de síntomas. Este resultado no es sorprendente dado que es esperable que los sujetos sanos presenten algún síntoma (recordemos la alta prevalencia) y cuadros de síntomas diferentes de los de pacientes dispépticos. Además, lo que en un paciente es un malestar habitual, en una persona sana puede ser el resultado puntual de un transtorno digestivo pasajero. Sin embargo, la dimensionalidad del cuestionario no concuerda con la obtenida originalmente por los autores de la escala anglosajona. Mientras que en su caso sólo el ítem dolor en la boca del estómago aparecía asociado a la subescala de intensidad del dolor y las restantes subescalas aparecían de manera diferenciada y por separado en la estructura factorial, nuestros resultados sugieren que el cuestionario debe utilizarse de manera preferentemente unidimensional. Aunque los autores de la escala original no lo mencionan de forma explícita, también sucede en su caso que las dimensiones del cuestionario se encuentran relacionadas entre sí, sugiriendo que un peor estado de salud dará lugar de manera simultánea a puntuaciones más extremas en las distintas subescalas. Utilizando la escala de manera unidimensional, se obtiene un indicador global de la calidad de vida de los sujetos, ya sea un sujeto normal o patológico. Además, este indicador global puede utilizarse en mediciones sucesivas, y es capaz de detectar variaciones en el estado de salud y en la calidad de vida de un paciente. El indicador global también permite distinguir entre sujetos sanos y enfermos. Utilizando la escala de manera multidimensional se obtienen cuatro indicadores
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distintos: un primer indicador de la intensidad de los síntomas habituales de la dispepsia; un segundo indicador de la intensidad del dolor; un tercer indicador de la interferencia del dolor en la vida cotidiana, y un cuarto indicador de la satisfacción del paciente con su estado de salud. Estos indicadores están relacionados entre sí, de manera que un peor estado de salud dará lugar a una tendencia a obtener puntuaciones inferiores en todos los indicadores. La utilización multidimensional del cuestionario permite una valoración más detallada del estado de salud del paciente y distinguir claramente entre la gravedad de la sintomatología, la repercusión sobre la vida del paciente y su percepción de la enfermedad. La utilización multidimensional permite también comprobar si la efectividad del tratamiento afecta de manera diferencial a cada uno de los indicadores y, por ello, a los distintos componentes del estado de salud percibido por el sujeto y a su satisfacción con el tratamiento. El comportamiento diferencial de la subescala de satisfacción con la salud en la muestra de sujetos sanos y en la de sujetos enfermos permite pensar que la valoración psicológica del estado de salud difiere en ambos grupos de sujetos. Mientras que en sujetos enfermos la valoración de la satisfacción con la salud es global (en el sentido planteado por los autores), en sujetos sanos se confunde la satisfacción con la salud con la interferencia del dolor en la vida cotidiana y la percepción del control sobre la enfermedad no se asocia al resto de preguntas de satisfacción (lo que parece lógico, dado que los sujetos no se encuentran bajo tratamiento). En el proceso de adaptación del cuestionario se ha buscado mantener una estrecha correspondencia entre la versión anglosajona y la versión adaptada al castellano. Nuestros resultados apuntan que, en el contexto cultural español la subescala de satisfacción con la salud es mejorable. Posiblemente evitando la formulación de las preguntas de manera negativa y desdoblando las afirmaciones compuestas en afirmaciones únicas. Aplicaciones y utilidades clínicas del cuestionario La adaptación al castellano (QoL-PEI) presenta buenos resultados de fiabilidad, lo que hace que sea una herramienta de trabajo novedosa y útil para el médico en la consulta diaria. Se trata de una escala global compuesta, a su vez, por distintas subescalas, rellenada por el propio paciente. Hasta ahora no disponíamos de ninguna escala similar validada en nuestro medio; el hecho de haber efectuado la adaptación y validación de manera específica en el entorno de España y con nuestros pacientes,
hace que el QoL-PEI sea un cuestionario representativo de nuestra realidad, aplicable a nuestros pacientes y de fácil cumplimentación por su parte. La escala, en su conjunto, detecta cambios en el estado de salud y calidad de vida de los sujetos, lo que permite al médico hacer una valoración de la repercusión e interferencia de la dispepsia en la vida del paciente y clasificar a los pacientes según su gravedad. Esto puede ser de ayuda a la hora de decidir a quién tratar. Además, dado que permite detectar variaciones en el estado de salud, puede ser útil a la hora de hacer un seguimiento de la enfermedad y de su respuesta al tratamiento si lo hubiere. Las subescalas permiten una valoración más detallada del estado de salud del paciente según la gravedad y tipo de sintomatología, así como de su repercusión y la percepción que tiene el paciente de ella, lo que puede ser de ayuda a la hora de decidir a quiénes tratar y el tipo de tratamiento (procinéticos, antiácidos, antisecretores, antiflatulentos o carminativos, entre otros). El uso repetido del QoL-PEI facilita comprobar la eficacia del tratamiento de manera específica para cada uno de los indicadores, el seguimiento del paciente y su satisfacción con el tratamiento. La escala, de forma global, también permite distinguir entre sujetos sanos y enfermos, lo que abre un campo a la investigación clínica para conocer la prevalencia real de la dispepsia en España y detectar nuevos casos que, aunque no diagnosticados, pueden estar afectados en su calidad de vida. Consideramos esto del mayor interés, a la vez que esperanzador, pues no sólo nos permitiría conocer mejor el comportamiento de esta entidad, sino que nos permitirá reducir la gran diferencia entre la patología real, la sentida, la demandada y la tratada. Consideramos que el QoL-PEI puede ser de ayuda para la valoración de los pacientes con dispepsia en la consulta diaria de los médicos que atienden a pacientes con esta enfermedad (digestólogos, internistas, médicos de familia, etc.), así como una herramienta de trabajo novedosa y útil en la toma de decisiones clínicas y de investigación. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Talley NJ, Silverstein MD, Agreus L, Nyren O, Sonnenberg A, Holtmann G. AGA technical review: evaluation of dyspepsia. Gastroenterology 1998; 114: 582-591. 2. Richter JE. Dyspepsia: organic causes and differential characteristics from functional dyspepsia. Scand J Gastroenterol (Supl) 1991; 182: 11-16. 3. Caballero Plasencia AM, Sofos Kontoyannis S, Martín Ruiz JL, Valenzuela Barranco M. Prevalencia de dispepsia en España. Med Clin (Barc) 1994; 103: 717. 4. Talley NJ, Zingmeister AR, Schleck CD, Melton LJ III. Dyspepsia and dyspepsia subgroups: a population-based study. Gastroenterology 1992; 102: 1259-1268.
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APÉNDICE 1 Cuestionario de calidad de vida en relación con los problemas de estómago e intestinales (QoL-PEI) 1. Intensidad de los síntomas habituales En los últimos 3 meses, ¿cuánto ha supuesto para mí cada una de las siguientes molestias? (Marque con una X un número de cada fila) Ninguna molestia
Molestia leve Se puede ignorar si no se piensa en ello
Síntomas habituales
a. Dolor en la boca del estómago b. Eructos/se me viene la comida a la boca c. Ardor de estómago d. Hinchazón de tripa e. Ventosidades f. Mal sabor de boca g. Náuseas h. Mal aliento
Molestia moderada
Molestia grave
Molestia muy grave
No es posible ignorarlo pero no afecta a mis actividades diarias
Afecta a la concentración necesaria para mis actividades diarias
Influye sobre mis actividades diarias y requiere reposo
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2. Intensidad del dolor de estómago o malestar intestinal En una escala de 0 a 10 en la que 0 es «ninguna molestia» y 10 es «la máxima molestia» Ninguna molestia
a. En este momento ¿cuánto me molesta el estómago o los intestinos? b. En los últimos 3 meses, ¿cuánto peor me he sentido del estómago o los intestinos? c. En los últimos 3 meses y por término medio, ¿qué intensidad ha tenido el dolor de estómago o malestar intestinal?
Máxima molestia
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7
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0
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3. Incapacidad debida al dolor En una escala en la que 0 es «no ha interferido» y 10 «me impidió hacer nada» No ha interferido
a. En los últimos 3 meses, ¿cuánto ha interferido en mi vida diaria el malestar intestinal o dolor de estómago? b. En los últimos 3 meses, ¿cuánto ha interferido en mis relaciones con la familia y amigos y en mi tiempo libre el malestar intestinal o dolor de estómago? c. En los últimos 3 meses, ¿cuánto ha interferido en mi trabajo y tareas domésticas el malestar intestinal o dolor de estómago?
Me impidió hacer nada
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7
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9
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0
1
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0
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4. Satisfacción con la salud debida a los problemas de estómago o intestinal En su opinión, ¿en qué grado es cierta o falsa cada una de las siguientes afirmaciones? (Marque con una X un número de cada fila) Totalmente de acuerdo
a. Estoy contento con mi salud y no tengo problemas de estómago ni intestinales b. Mi dolor de estómago o molestia intestinal interfieren muchísimo con mi vida diaria c. Me tranquiliza ver que mi dolor de estómago o molestia intestinal parecen controlados d. Estoy preocupado por mi dolor de estómago o molestia intestinal
Algo de acuerdo
No lo sé
Algo en desacuerdo
Totalmente en desacuerdo
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