[Critical illness polyneuropathy and critical illness myopathy.]

© Klaus Rüschhoff, Springer Medizin

Med Klin Intensivmed Notfmed 2012 DOI 10.1007/s00063-012-0186-y Eingegangen: 27. Juli 2012 Überarbeitet: 1. Oktober 2012 Angenommen: 18. Oktober 2012 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012

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U. Janssens, Eschweiler M. Joannidis, Innsbruck K. Mayer, Gießen

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springermedizin.de/ eAkademie Teilnahmemöglichkeiten Diese Fortbildungseinheit steht Ihnen als e.CME und e.Tutorial in der Springer Medizin e.Akademie zur Verfügung. – e.CME: kostenfreie Teilnahme im Rahmen des jeweiligen Zeitschriftenabonnements – e.Tutorial: Teilnahme im Rahmen des e.Med-Abonnements

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CME Zertifizierte Fortbildung A. Grimm · A. Günther · O.W. Witte · H. Axer Hans Berger Klinik für Neurologie, Integriertes Forschungs- und Behandlungszentrum „Sepsis und Sepsisfolgen“ (CSCC), Universitätsklinikum Jena, Jena

Critical-IllnessPolyneuropathie und Critical-Illness-Myopathie Zusammenfassung „Critical illness polyneuropathy“ (CIP) und „critical illness myopathy“ (CIM) sind häufige Komplikationen einer schweren Erkrankung, insbesondere Sepsis, SIRS (systemisches inflammatorisches Response-Syndrom) und Multiorganversagen. Hauptsymptome sind die muskuläre Schwäche und Probleme bei der Entwöhnung von der Beatmung. CIP und CIM führen zu verlängerten Beatmungszeiten, längeren Aufenthalten in Klinik- und Rehabilitationseinrichtungen und zu einer erhöhten Mortalität. Elektrophysiologische Messungen können beide Entitäten relativ früh im Verlauf der Erkrankung nachweisen. Eine frühe leitliniengerechte Sepsistherapie ist das wichtigste Instrument, die Entwicklung einer CIP oder CIM zu vermeiden. Obwohl zurzeit keine spezifische Therapie für CIP und CIM bekannt ist, verbessert die Diagnose das therapeutische Management (Entwöhnung von der Beatmung, frühe Physiotherapie, etc.). Der Beitrag gibt eine Übersicht über die klinischen und diagnostischen Zeichen von CIP und CIM und umreißt aktuelle pathophysiologische und therapeutische Konzepte.

Schlüsselwörter Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom · Sepsis · Neuromuskuläre Schwäche · Glukosemetabolismus · Katecholamine

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CME Nachdem Sie diese Lerneinheit absolviert haben F sind Ihnen die klinischen Zeichen der CIP und CIM bekannt. F können Sie die Risikofaktoren benennen. F kennen Sie die entscheidenden Abläufe der aktuellen Diagnostik dieser beiden Erkrankungen. F werden Sie einen Überblick über das therapeutische Management gewonnen haben.

Neuromuskuläre Komplikationen bei schweren intensivpflichtigen Erkrankungen betreffen das periphere Nervensystem und die Muskeln

Neuromuskuläre Komplikationen bei schweren intensivpflichtigen Erkrankungen – insbesondere Sepsis, SIRS (systemisches inflammatorisches Response-Syndrom) und Multiorganversagen – sind häufig und betreffen das periphere Nervensystem sowie die Muskeln [1]. Critical-Illness-Polyneuropathie (CIP) und Critical-Illness-Myopathie (CIM) führen zu einer Muskelschwäche, die wiederum im akuten Verlauf eine Verlängerung von Beatmungszeiten und eine Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes [6, 7, 8] bedingen. Im Langzeitverlauf kommt es zu verlängerten Rehabilitationszeiten. CIP und CIM stellen damit eine hohe ökonomische Herausforderung für das Gesundheitssystem dar und bedeuten für den individuellen Patienten eine signifikante Einschränkung der Lebensqualität.

Klinik Das gemeinsame Hauptsymptom von CIP und CIM ist die Muskelschwäche Eine prolongiertes oder fehlgeschlagenes Weaning ist oft ein erstes Zeichen von CIP oder CIM Im Verlauf einer CIP kommt es zu einer Muskelatrophie mit Bevorzugung distaler Gruppen

Sensible Ausfälle und die Bevorzugung distaler Muskelgruppen deuten auf eine CIP hin

Das gemeinsame Hauptsymptom einer CIP und einer CIM ist die Muskelschwäche [8, 16, 31]. Es lassen sich für beide Erkrankungen separate Charakteristika definieren (. Tab. 1), aber beide Erkrankungen treten häufig assoziiert miteinander auf, sodass deren klinische Differenzierung erschwert ist. Auf der Intensivstation ist eine prolongierte oder fehlgeschlagene Entwöhnung von der Beatmung häufig ein erstes Zeichen von CIP oder CIM. Die CIP [15] ist eine sensomotorische, axonale Polyneuropathie und klinisch durch eine schlaffe, symmetrische Muskelschwäche der Extremitäten mit Verlust der Muskeleigenreflexe, aber auch eine Schwäche der Atemmuskulatur charakterisiert. Im Verlauf kommt es zu einer Atrophie der Muskeln mit Bevorzugung distaler Muskelgruppen. Obwohl die Muskelschwäche häufig dominiert, kommt es darüber hinaus bei der CIP auch zu sensiblen Nervenläsionen mit Beeinträchtigung von Berührungs-, Schmerz-, Temperatur- und Vibrationsempfinden. Die CIM [13] hingegen ist eine Erkrankung der Muskulatur und teilt mit der CIP die Muskelschwäche und die Muskelatrophie als Symptom, unterscheidet sich oft jedoch durch einen bevorzugten Befall proximaler Muskelgruppen. Dennoch kann die Unterscheidung von CIP und CIM klinisch Schwierigkeiten bereiten. Das Vorhandensein von sensiblen Ausfallerscheinungen und Bevorzugung distaler Muskelgruppen deutet dabei auf eine CIP hin. Da die schwer kranken Patienten aufgrund von Verwirrtheit oder bei Beatmung häufig nicht kooperationsfähig sind, ist auch eine dezidierte neurologische Untersuchung zunächst nur sehr ein-

Critical illness polyneuropathy and critical illness myopathy Abstract Critical illness polyneuropathy (CIP) and critical illness myopathy (CIM) are frequent complications in critically ill patients and both are associated with sepsis, systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and multiorgan failure. Major signs are muscle weakness and problems of weaning from the ventilator. Both CIP and CIM lead to elongated times of ventilation, elongated hospital stay, elongated times of rehabilitation and increased mortality. Electrophysiological measurements help to detect CIP and CIM early in the course of the disease. State of the art sepsis therapy is the major target to prevent the development of CIP and CIM. Although no specific therapy of CIP and CIM has been established in the past, the diagnosis generally improves the therapeutic management (weaning from the ventilator, early physiotherapy, etc.). This review provides an overview of clinical and diagnostic features of CIP and CIM and summarizes current pathophysiological and therapeutic concepts.

Keywords Systemic inflammatory response syndrome · Glucose metabolism · Sepsis · Neuromuscular weakness · Catecholamines

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CME Tab. 1 Klinische und neurophysiologische Charakteristika von Critical-Illness-Polyneuropathie (CIP) und Critical-Illness-Myopathie (CIM) Klinische Zeichen Probleme beim Weaning/respiratorisches Versagen Schluckstörung Schlaffe, symmetrische Muskelschwäche Muskelatrophie Verlust der Muskeleigenreflexe Distal betonter Verlust von Berührungs-, Schmerz-, Temperatur- und Vibrationsempfinden Elektroneurographie (ENG) Amplituden der motorischen Summenpotenziale Amplituden der sensiblen Potenziale Verzögerung der Nervenleitgeschwindigkeiten Elektromyographie (EMG) Pathologische Spontanaktivität Amplitude der Potenziale motorischer Einheiten (bei leichter Muskelkontraktion)

CIP + + + + + +

CIM + + + + ± −

↓ ↓

↓

Normal bis wenig ↑

Interferenzmuster bei maximaler Muskelkontraktion

+ ↑ (Chronisch) Gelichtet

Amplitude bei direkter Muskelstimulation (DMS)

Normal

Tab. 2

Normal Normal

+ ↓ Dicht, kleinamplitudig ↓

Differenzialdiagnosen zu Critical-Illness-Polyneuropathie (CIP) und Critical-Illness-Myopathie (CIM)

Periphere Nervenläsion

Neuromuskuläre Übertragungsstörungen Myopathie

Zentrale Paresen

Guillain-Barré-Syndrom (GBS, akute demyelinisierende Polyradikulitis) Toxische Polyneuropathie (Medikamente, z. B. Chemotherapeutika) CMV(Zytomegalievirus)-Polyradikulitis Paraneoplastische Polyneuropathie (bei einer malignen Grunderkrankung) Porphyrie Myasthenia gravis Medikamentös induziertes myasthenes Syndrom (z. B. Aminoglykoside) Steroidmyopathie (Hochdosiskortisontherapie) Rhabdomyolyse (infektassoziiert, medikamententoxisch) Hypokaliämische Lähmung Multiple zerebrale Ischämien (z. B. bei einer Endokarditis oder Vaskulitis) Herdenzephalitis Zervikales/thorakales Querschnittssyndrom (ischämisch, inflammatorisch)

geschränkt möglich. Die Differenzierung zwischen CIP und CIM ist elektrophysiologisch möglich. Vordergründig muss bei einer nahezu symmetrisch verteilten neurologischen Problematik mit Betonung der Extremitäten an eine CIP oder CIM gedacht werden. Stellt sich ein anderer Verteilungstyp – beispielsweise eine Hemiparese – dar, so sind alternative Diagnosen zu erwägen, die ein erweitertes diagnostisches Vorgehen notwendig machen. Einen Überblick über mögliche alternative Diagnosen zur muskulären Schwäche bei kritisch kranken Patienten gibt . Tab. 2.

Die Differenzierung zwischen CIP und CIM ist elektrophysiologisch möglich

Epidemiologie und Prognose Neuromuskuläre Beeinträchtigungen sind häufige Komplikationen von kritisch kranken Patienten. Die Inzidenz von CIP und CIM hängt dabei sehr von der untersuchten Population, den diagnostischen Kriterien, dem Zeitpunkt der Untersuchung und der Schwere der Grunderkrankung ab. Etwa 70% der Patienten mit Sepsis und Multiorganversagen entwickeln eine CIP nach elektrophysiologischen Kriterien, etwa 30% nach rein klinischer Einschätzung [30]. Mit zunehmender Krankheitsschwere und Zunahme des Organversagens kann der Anteil der Patienten mit CIP auf bis zu 100% ansteigen [10, 24].

Etwa 70% der Patienten mit Sepsis und Multiorganversagen entwickeln eine CIP nach elektrophysiologischen Kriterien

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CME Tab. 3 Risikofaktoren für Critical-Illness-Polyneuropathie (CIP) und Critical-Illness-Myopathie (CIM) [1, 7, 10, 11, 16, 26] Risikofaktoren Sepsis und systemisches inflammatorisches Response-Syndrom (SIRS) Schwere der Erkrankung Künstliche Beatmung Multiorganversagen Dauer des Intensivaufenthaltes Nierenversagen und Nierenersatztherapie Medikamente: Aminoglycoside, nichtdepolarisierende Muskelrelaxantien, Kortikosteroide Vasopressor- und Katecholamintherapie Hypogonadismus bei Männern Hyperkatabolismus Parenterale Ernährung Hyperglykämie Hyperosmolarität Septische Enzephalopathie/sepsisassoziiertes Delir

Die meisten Überlebenden einer schweren Sepsis haben persistierende funktionelle Einschränkungen bezüglich Lebensqualität und ADL bis zu einem Jahr nach Erkrankungsbeginn

Wahrscheinlich ist die Prognose der CIM v. a. im Langzeitverlauf günstiger

CIP + + + + + + +

+ + + +

CIM + + + + + + + + + + + +

Es konnte gezeigt werden, dass die Entwicklung einer CIP im Rahmen einer schweren Sepsis oder eines septischen Schocks mit einer signifikanten Verlängerung der Beatmungszeit (Median 34 Tage mit vs. 14 Tage ohne CIP) und einer Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes auf die mehr als doppelt so lange Liegedauer (33 vs. 85 Tage) einhergeht [6, 7] und darüber hinaus mit einer erhöhten Krankenhausmortalität assoziiert ist [6, 8]. Mit der Verbesserung der Überlebensrate schwer kranker Patienten durch optimierte intensivmedizinische Versorgung spielen die Langzeitfolgen der Sepsis heutzutage eine zunehmend wichtige Rolle. Das klinische Outcome bei CIP und CIM ist aus akuten klinischen und elektrophysiologischen Daten schwer abzuschätzen, allerdings ist eine schlechtere Erholung mit der Dauer der Sepsis und der des Intensivaufenthaltes assoziiert. Die Mehrheit der Überlebenden mit CIP und CIM haben persistierende funktionelle Einschränkungen der Lebensqualität und der Aktivitäten des täglichen Lebens bis zu einem Jahr nach Beginn der Erkrankung, wie Paresen, allgemeine Muskelschwäche und verminderte Leistungsfähigkeit [9, 28]. Auch werden je nach Ausmaß der Schädigung des sensiblen Nervensystems im späteren Verlauf neuropathische Missempfindungen und Schmerzen beklagt [21]. Darüber hinaus haben diese Patienten eine erhöhte Gesamtmortalitätsrate. Zeichen chronischer Denervierung können in mehr als 90% von „Langliegern“ auf Intensivstationen bis zu fünf Jahren nach Entlassung nachgewiesen werden [5]. Die CIM findet sich generell mindestens genauso häufig [14] oder bis zu 3-mal häufiger als die CIP. Allerdings ist es nicht immer ganz einfach festzustellen, ob und in welcher Schwere beide Entitäten vorhanden sind, sodass eine Differenzierung zwischen beiden in vielen Studien nicht vorgenommen wird. Daten, die eine Unterscheidung von CIP und CIM erlauben, zeigten etwa gleiche Anteile von Patienten mit CIP, CIM und einer Kombination [23]. Über die Langzeitprognose der CIM ist wenig bekannt, allerdings wird angenommen, dass die Prognose der CIM insbesondere im Langzeitverlauf günstiger ist, da die Regeneration der Axone bei der CIP deutlich langsamer verläuft (etwa 1 mm pro Tag), als die Erholungszeit des Muskels beträgt und es darüber hinaus bei der CIP zu persistierenden axonalen Schäden kommt [1].

Risikofaktoren und Pathophysiologie

Schwere Sepsis, septischer Schock und Multiorganversagen spielen eine zentrale Rolle in der Entwicklung von CIP und CIM

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Mit den ersten systematischen Untersuchungen zur CIP in den 1980er-Jahren durch Bolton et al. [3] sind eine Reihe von Risikofaktoren identifiziert worden, auch wenn viele dieser Parameter teilweise kontrovers diskutiert werden (. Tab. 3). Es ist aber klar, dass schwere Sepsis, septischer Schock und Multiorganversagen eine zentrale Rolle in der Entwicklung von CIP und CIM einnehmen. Viele dieser Parameter sind dabei zum Teil auch Ausdruck der Schwere der Erkrankung. Neben der Sepsis wird häufig die Gabe von nichtdepolarisierenden Muskelrelaxantien und Kortikosteroiden mit der Entwicklung der CIM in Verbindung gebracht, auch wenn hier die Datenlage durchaus wider-

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CME

Normalbefunde

Befunde bei CIP

N. medianus

N. medianus 2 1

3

5 4

2 3

1

Handgelenk 1

5 Handgelenk 1

50ms 2mV

50ms 2mV

2

4

1

1

5

3

3

Ellenbeuge 2

4

5

Ellenbeuge 2

2

50ms 2mV

50ms 2mV 4

2 1

1

5

3 4

Ulnaris 3 50ms 2mV

5

34

Ulnaris 3 50ms 2mV

N. tibialis

N . tibialis 1

5

3 4

2

Malleolus med. 1 1

2

50ms 2mV

5

3

Malleolus med 1 50ms 2mV

4

3

1

Poplitea 2

2 1

2

3

50ms 2mV 1

5 4

50ms 2mV

5

34

Poplitea 3

1

3

5

50ms 2mV

N. suralis

3 2

1

N. suralis 2

Malleolus lat. 1

2

3

10ms 10µ V Malleolus lat. 2 3 10ms 10µV

Poplitea 3 50ms 2mV

4

1

Poplitea 2

4 1

3 2

6 1

3

Malleolus lat 1 10ms 5µV 4 20 Malleolus lat 2 10ms 5µV 16

Abb. 1 8 Elektroneurographie (ENG). Das Prinzip der ENG beruht auf der elektrischen Reizung des Nerven und der Ableitung eines Muskelpotenzials mit Oberflächenelektroden. Typische Befunde für die CIP sind reduzierte Amplituden der motorischen und der sensiblen Potenziale bis zu nicht mehr messbaren Potenzialen, während die Nervenleitgeschwindigkeiten nur relativ wenig beeinträchtigt oder normal sind. Auch bei der CIM finden sich Amplitudenreduktionen der motorischen Summenaktionspotenziale. Auf der linken Seite sind typische, amplitudenreduzierte Potenziale bei einem Patienten mit CIP dargestellt im Vergleich zu normalen Messungen bei einem Gesunden auf der rechten Seite Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 2012

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CME

Metabolische Entgleisungen und hohe Blutglukosewerte sind mit der Entwicklung einer CIP assoziiert

Endotoxin kann mit spannungsabhängigen Natriumkanälen interagieren und die Exzitabilität/Kontraktilität des Muskels reduzieren

sprüchlich ist [1]. Auch der Einsatz von Katecholaminen scheint mit einer höheren Inzidenz von CIP und CIM einherzugehen [26]. Die Pathophysiologie von CIP und CIM scheint komplex zu sein und ist bislang nicht vollständig verstanden [31]. Der starke Zusammenhang zwischen Sepsis und CIP/CIM lässt vermuten, dass beide gemeinsame pathophysiologische Prinzipien teilen. Dabei spielt die inflammatorische Aktivität eine Rolle, wobei direkte oder indirekte neurotoxische Effekte durch inflammatorische Kaskaden vermutet werden. Metabolische Entgleisungen und hohe Blutglukosewerte [11] sind mit der Entwicklung einer CIP assoziiert. Hyperglykämie und relativer Insulinmangel können die Funktion der Nerven beeinträchtigen. Hierbei werden direkte neurotoxische Effekte z. B. mitochondriale Dysfunktion sowie fehlende neuroprotektive und anti-inflammatorische Effekte des Insulins diskutiert. Zusätzlich kommt es zu einer Mikrozirkulationsstörung. Hyperglykämie und Zytokine können die mikrovaskuläre Permeabilität beeinflussen und zu endoneuralem Ödem, Extravasion von Entzündungszellen und schließlich zu einer hypoxischen Nervenläsion führen. In der frühen Phase der Erkrankung kommt es zunächst zu einer Funktionsstörung von Nerv und Muskel, die einer strukturellen Läsion vorausgeht. Eine elektrische Untererregbarkeit der Muskel- oder Nervenzellen ist zunächst durch eine Dysregulation von Ionenkanälen verursacht. Endotoxin kann mit spannungsabhängigen Natriumkanälen interagieren und die Exzitabilität und damit die Kontraktilität des Muskels reduzieren [19]. Darüber hinaus kommt es im weiteren Verlauf zu einem Verlust von Muskelmasse. Eine Depletion von Muskelproteinen wird insbesondere durch eine hyperkatabole Stoffwechsellage ausgelöst. Zytokine und Hormone wie auch Kortikosteroide sind in der Lage, die Muskelproteolyse zu aktivieren.

Diagnostik

Goldstandard in der CIP- und CIMDiagnostik ist zunächst die Elektrophysiologie

Typische Befunde sind Amplitudenreduktionen

Verzögerungen der Nervenleitfähigkeit zeigen i.d.R. eine Myelinscheidenschädigung an und sind keine typischen Zeichen einer CIP

Die EMG ist in der akuten Erkrankungsphase nicht sehr hilfreich, wohl aber im Langzeitverlauf

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Da insbesondere bei schwer kranken Patienten eine dezidierte Erhebung des Neurostatus durch die fehlende Kooperationsfähigkeit bzw. bei Sedierung und künstlicher Beatmung nur sehr eingeschränkt möglich ist, beruht die Akutdiagnostik auf technischen Untersuchungsmethoden. Dabei ist der Goldstandard der CIP- und CIM-Diagnostik zunächst die Elektrophysiologie [17]. Zur Beurteilung einer Nervenaffektion ist die Elektroneurographie (ENG) geeignet. Hier wird der Nerv elektrisch gereizt und über dem Muskel bzw. über der sensibel versorgten Haut ein Summenaktionspotenzial abgeleitet. Charakteristische Parameter sind die Amplitude der Potenziale und die Nervenleitgeschwindigkeit. Die ENG (. Abb. 1) ist höchst wertvoll in der frühen Detektion der CIP und CIM [12]. Typische elektroneurographische Befunde sind reduzierte Amplituden der motorischen und d er sensiblen Potenziale, die sich bereits zwei bis fünf Tage nach der Aufnahme auf der Intensivstation nachweisen lassen, schon bevor erste klinische Zeichen einer CIP vorhanden sind. Im Gegensatz hierzu sind die Nervenleitgeschwindigkeiten normal oder nur relativ wenig beeinträchtigt. Verzögerungen der Nervenleitfähigkeit zeigen in der Regel eine Schädigung der Myelinscheide an und sind keine typischen Zeichen einer CIP. Die Elektroneurographie erfordert neurologische Expertise, und es bestehen Fehlermöglichkeiten: bei Ödemen beispielsweise können falsch-niedrige Amplituden gemessen werden, bei Fieber z. B. falsch-hohe Nervenleitgeschwindigkeiten. CIP und CIM teilen kleine Amplituden der motorischen Summenpotenziale in der ENG. Liegt ausschließlich eine CIM vor, fehlen dahingegen Veränderungen der sensiblen Nervenmessungen, auch sind die Nervenleitgeschwindigkeiten normal, die bei der CIP diskret verlängert sein können. Die Elektromyographie (EMG) hingegen misst die Aktionspotenziale im Muskel und ist somit ein entscheidendes Diagnostikum bei CIP und CIM. Aus dem EMG kann man Hinweise auf das Vorliegen einer direkten Muskelschädigung oder aber auch Hinweise auf akute oder chronische Denervierungsprozesse (also einen Nervenschaden) erlangen. Allerdings entwickeln sich Zeichen der akuten Denervierung (wie Fibrillationen oder positive scharfe Wellen) im EMG (. Abb. 2) des ruhenden Muskels typischerweise frühestens 14 Tage nach akutem axonalen Nervenschaden. So zeigt sich pathologische Spontanaktivität im EMG im Mittel 21 Tage nach Beginn des Intensivaufenthaltes. Bei einer myopathischen Mitbeteiligung hingegen kann Spontanaktivität auch zu einem früheren Zeitpunkt auftreten [15]. Die pathologische Spontanaktivität ist bei CIP und CIM allerdings sehr variabel. Für die Messung von Potenzialen motorischer Einheiten oder des EMG-Interferenzmusters bei Maximalinnervation ist die Kooperation des Patienten notwendig. Die EMG ist in der akuten Pha-

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CME R TIB ANTERIOR

Aktivitätsmuster im EMG

CIP =Denervierung

Normalbefunde

CIM = Myopathie

Spontanaktivität

Fibrillationen

1.185

PSW

1.193

1.186

1.194

1.187

1.195

1.188

1.196

1.189

1.197

1.190

1.198

1.191

1.199

1.192

1.200

Abb. 2 8 Elektromyographie (EMG). In der EMG werden Muskelpotenziale mit einer konzentrischen Nadelelektrode gemessen. Unter maximaler Muskelkontraktion finden sich typische Veränderungen bei der Myopathie (CIM) mit dichten, kleinamplitudigen Aktivitätsmustern und bei der Denervierung mit gelichtetem Aktivitätsmustern mit einzelnen großen Potenzialen (CIP). Zum Vergleich Normalbefunde. Pathologische Spontanaktivität (unterer Teil), wie Fibrillationen oder positive scharfe Wellen (PSW), kann im ruhenden Muskel etwa 14 Tage nach Beginn der Denervierung gemessen werden. Spontanaktivität ist ein inkonstanter Befund und findet sich bei CIP und CIM

se der Erkrankung nicht sehr hilfreich, wohl aber im Langzeitverlauf. Ein weiterer Nachteil ist die Invasivität der EMG-Untersuchung, was bei häufig auf Intensivstationen vorkommenden Begleitphänomenen, wie Gerinnungsstörungen (z. B. disseminierte intravasale Gerinnung) oder Einsatz gerinnungshemmender Medikamente (wie die PTT-wirksame Heparintherapie), zu Einschränkungen führt. Bei der CIP findet sich im EMG also pathologische Spontanaktivität als Ausdruck akuter Denervierung etwa 14 Tage nach Eintritt des axonalen Schadens und im weiteren Verlauf entwickeln sich chronische Denervierungszeichen im Sinne von vergrößerten Amplituden der Muskelaktionspotenziale bei leichter Muskelanspannung und gelichtete Aktivitätsmuster mit einzelnen großen Potenzialen unter Maximalinnervation des Muskels. Bei der CIM hingegen kann im EMG auch früher patho-

Bei der CIM kann im EMG auch früher pathologische Spontanaktivität gefunden werden, die Muskelaktionspotenziale sind deutlich kleinamplitudig

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CME Muskelschwäche Probleme beim Weaning Critical Illness? Sepsis? ja

in

ne

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Hilft die Diagnose weiter?

ggfs. Verlaufsbeurteilung

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Differenzialdiagnose erwägen

Klinisch neurologische Untersuchung

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Rehabiliation, Physiotherapie etc.

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ENG und EMG

ty pi sc he Be fu e nd

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ist eine Unterscheidung zwischen CIP und CIM sinnvoll?

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ty DMS (Muskelbiopsie)

Abb. 3 8 Vorschlag eines diagnostischen Algorithmus (inhaltlich angelehnt an [16]). Eine rationale Diagnostik besteht aus klinisch neurologischer Untersuchung, ENG, EMG, DMS und zum Teil in der Verlaufsbeurteilung. Das Ausmaß der diagnostischen Abklärung sollte sich an der Invasivität und der Konsequenz der Diagnose orientieren. Eine Erweiterung der Diagnostik (z. B. eine Muskelbiopsie) wird nur in seltenen Ausnahmefällen notwendig werden

Eine direkte Muskelstimulation ermöglicht es, kooperationsunabhängig Potenziale motorischer Einheiten zu messen

Die absolute Amplitudenreduktion bei direkter Muskelstimulation deutet auf eine Myopathie

Die Nervenbiopsie ist keineswegs Standardmethode zur Diagnose der CIP

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logische Spontanaktivität gefunden werden, die Muskelaktionspotenziale sind aber deutlich kleinamplitudig. Bei der direkten Muskelstimulation (DMS) erfolgt die direkte elektrische Stimulation des Muskels, so dass kooperationsunabhängig Potenziale motorischer Einheiten gemessen werden können. Das Prinzip beruht auf der Ableitung von Muskelaktionspotenzialen sowohl nach direkter elektrischer Reizung des Muskels proximal der Sehneninsertion als auch nach Reizung des den Muskel versorgenden Nerven [22]. Aus dem Verhältnis zwischen den Amplituden der nerven- und der muskelstimulierten Muskelaktionspotenziale kann der Anteil von Muskel- und Nervenschädigung abgeschätzt werden [25, 31]. Die absolute Amplitudenreduktion bei direkter Muskelstimulation deutet auf eine Myopathie (und damit die CIM) hin [18, 31]. Abnorme Amplituden der Muskelaktionspotenziale bei der direkten Muskelstimulation sagen schon früh zu Beginn der Erkrankung, d. h. innerhalb der ersten Woche, die Entwicklung einer Muskelschwäche voraus [27] und sind frühe Prädiktoren für eine Typ-2-Faseratrophie in der Muskelbiopsie [2]. Die DMS grenzt sicher und früh eine CIM von einer CIP ab und kann somit als der elektrophysiologische Goldstandard der Diagnose einer CIM angesehen werden. Darüber hinaus ist sie sicher weniger invasiv als eine Muskelbiopsie. Eine Nervenbiopsie zeigt bei der CIP eine axonale Neuropathie mit dem Verlust von Nervenfasern und Zeichen der Waller-Degeneration. Diese Veränderungen sind allerdings im Verlauf später zu finden als die elektroneurographischen Veränderungen. Die ENG misst schließlich auch die Funktionseinschränkung des Nervens – Veränderungen, die dem morphologischen axonalen Schaden in der Regel vorausgehen. Die Nervenbiopsie ist also keine Standardmethode zur Diagnose der CIP, kann aber erwogen werden, wenn alternative Ursachen für eine Polyneuropathie ausgeschlossen werden sollen, die sich elektrophysiologisch nicht sicher abgrenzen lassen, wie zum Beispiel eine vaskulitische Polyneuropathie oder eine axonale Variante eines Guillain-Barré-Syndroms (GBS). In einer Muskelbiopsie kann die Diagnosesicherung einer CIM erfolgen, diese ist aber doch im Vergleich zur DMS deutlich invasiver. Bei der CIM finden sich in der Muskelbiopsie abnorme Muskelfaserkaliber, Atrophie von Typ-2-Fasern, angulierte Fasern, „rimmed vacuoles“, internalisierte Kerne, fettige Degeneration, Fasernekrosen und Fibrosen. Eine weitere Form ist durch den Verlust

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CME von dicken Myosinfilamenten gekennzeichnet. Bei der akuten nekrotisierenden Myopathie kommt es zu einer schweren Myonekrose mit Auflösung und Phagozytose von Muskelfasern.

Klinisches Management und Therapieoptionen Zurzeit gibt es leider noch keine spezifische etablierte Therapie für CIP und CIM. Das wesentlichste Merkmal der Behandlung in der Akutphase ist die leitliniengerechte Sepsistherapie. Allerdings führt das Erkennen von CIP und CIM zu einer Verbesserung des therapeutischen Managements (. Abb. 3) dieser Patienten, was die frühe physiotherapeutische Behandlung und die Festlegung der Weaning-Strategie angeht. Die Diagnose eröffnet dem Patienten darüber hinaus (in Deutschland) den Zugang in eine neurologische Rehabilitation. Zur Vermeidung der CIM sollte der Gebrauch von nichtdepolarisierenden Muskelrelaxantien und Kortikosteroiden auf das notwenige Maß begrenzt werden. Mehrere Studien konnten zeigen, dass eine intensivierte Insulintherapie das Auftreten einer CIP reduzieren kann, allerdings zeigen neue Metanalysen, dass der Effekt möglicherweise überschätzt wird [29]. Darüber hinaus führt die intensivierte Insulintherapie zu einer erhöhten Mortalität durch die assoziierten Nebenwirkungen, wie hypoglykäme Phasen [4], was den positiven Einfluss dieser Therapie auf die Entwicklung der CIP möglicherweise überwiegt. In kleinen Patientengruppen konnte gezeigt werden, dass Immunglobuline bei septischen Patienten das Auftreten einer CIP vermindern können [15]. Insgesamt sind hier klinische Medikamentenstudien dringend notwendig. Die Behandlung von Patienten mit CIP und CIM ist supportiv und besteht aus optimaler Ernährung, früher Physiotherapie, schrittweisem Weaning, Reduktion der assistierten Beatmung und früher Mobilisation [1, 20]. Ergänzend kann bei Auftreten einer CIP im weiteren Verlauf bei Auftreten von Schmerzen und Missempfindungen eine antineuropathische Therapie notwendig sein. Hier bieten sich beim neuropathischen Schmerz wirksame Antiepileptika, wie Pregabalin oder Gabapentin sowie schmerzwirksame Antidepressiva an.

Bei der akuten nekrotisierenden Myopathie kommt es zur Auflösung und Phagozytose von Muskelfasern

Wesentlichstes Merkmal der Behandlung in der Akutphase ist die leitliniengerechte Sepsistherapie

Hypoglykäme Phase erhöhen die Mortalität

Die Behandlung bei CIP und CIM ist supportiv

Fazit für die Praxis F CIP und CIM sind relevante Folgeerkrankung von schweren intensivpflichtigen Erkrankungen, insbesondere bei schwerer Sepsis und Multiorganversagen. F Das klinische Hauptmerkmal ist die vorwiegend symmetrische Muskelschwäche, ein erstes Symptom können Probleme bei der Entwöhnung vom Respirator sein. F Der Intensivmediziner sollte auf mögliche erste Hinweise achten; . Abb. 3 zeigt einen Vorschlag zum diagnostischen Management von CIP und CIM. F Diagnostische Maßnahmen beruhen auf elektroneurographischen und elektromyographischen Verfahren, einschließlich der direkten Muskelstimulation. F Obwohl keine spezifischen medikamentösen Therapien zur Verfügung stehen, verbessert das frühe Erkennen das klinische Management bezüglich Weaning-Strategie, früher Physiotherapie und anderen supportiven Maßnahmen. F Hauptaugenmerk liegt darüber hinaus auf der leitliniengerechten Sepsistherapie.

Korrespondenzadresse Prof. Dr. H. Axer Hans Berger Klinik für Neurologie, Integriertes Forschungs- und Behandlungszentrum „Sepsis und Sepsisfolgen“ (CSCC), Universitätsklinikum Jena Erlanger Allee 101, 07747 Jena [email protected]

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CME Danksagung. Diese Arbeit wurden durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF), FKZ: 01EO1002, gefördert. Interessenkonflikte. Der korrespondierende Autor gibt für sich und seine Koautoren an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur 1. Axer H, Romeike B, Brunkhorst F et al (2011) Neurological sequelae of sepsis: II) neuromuscular weakness. Open Crit Care Med J 4:8–14 2. Bierbrauer J, Koch S, Olbricht C et al (2012) Early type II fiber atrophy in intensive care unit patients with nonexcitable muscle membrane. Crit Care Med 40:647–650 3. Bolton CF, Gilbert JJ, Hahn AF et al (1984) Polyneuropathy in critically ill patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 47:1223–1231 4. Finfer S, Chittock DR, Su SY-S et al (2009) Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 360:1283–1297 5. Fletcher SN, Kennedy DD, Ghosh IR et al (2003) Persistent neuromuscular and neurophysiologic abnormalities in long-term survivors of prolonged critical illness. Crit Care Med 31:1012–1016 6. Garnacho-Montero J, Amaya-Villar R, García-Garmendía JL et al (2005) Effect of critical illness polyneuropathy on the withdrawal from mechanical ventilation and the length of stay in septic patients. Crit Care Med 33:349–354 7. Garnacho-Montero J, MadrazoOsuna J, García-Garmendia JL et al (2001) Critical illness polyneuropathy: risk factors and clinical consequences. A cohort study in septic patients. Intensive Care Med 27:1288– 1296 8. Griffiths RD, Hall JB (2010) Intensive care unit-acquired weakness. Crit Care Med 38:779–787 9. Guarneri B, Bertolini G, Latronico N (2008) Long-term outcome in patients with critical illness myopathy or neuropathy: the Italian multicentre CRIMYNE study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 79:838–841 10. Hermans G, De Jonghe B, Bruyninckx F et al (2008) Clinical review: Critical illness polyneuropathy and myopathy. Crit Care 12:238

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Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 2012

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springermedizin.de/eAkademie

CME-Fragebogen Bitte beachten Sie: • Teilnahme nur online unter: springermedizin.de/eAkademie • Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. • Es ist immer nur eine Antwort möglich.

? Welche Aussage ist falsch? Symptome

o o o o o

der Critical Illness Polyneuropathie (CIP) können sein: Generalisierte Muskelschwäche Distal betonte strumpfförmige Hypästhesie der Füße Hemiparese Areflexie Weaning-Versagen

? Welche Aussage ist falsch? Risikofakto-

o o o o o

ren für die Entwicklung einer CIP und CIM sind: Schwere Sepsis Septischer Schock Künstliche Beatmung Multiorganversagen Insulintherapie

? Welche diagnostischen Maßnahmen

o o o o o

sind bei der CIP Methoden der ersten Wahl? Klinisch-neurologische Untersuchung und Elektroneurographie Nervenbiopsie Muskel-MRT Elektromyographie und Muskelbiopsie Liquorpunktion

? Welche Aussage zur Epidemiologie von o

o

o

o

o

? Zum therapeutischen Management von o o o o o

CIP und CIM kann nicht empfohlen werden: Frühe leitliniengerechte Sepsistherapie Frühe Physiotherapie Optimales Ernährungsregime Glukoseinfusionen Schrittweises Weaning

o

Mikrozirkulationsstörung Dysregulation von Ionenkanälen o Ausreichende kalorische Ernährung o

? Innerhalb welchen Zeitraums lassen sich

o o o o o

o

o

o

o o o o

kranken Patienten immer an eine CIP/ CIM denken lassen? Pupillendifferenz Vigilanzstörung Probleme bei der Entwöhnung vom Respirator Hohes C-reaktives Protein Blutdruckkrisen

? Welche pathophysiologischen Prinzipien spielen keine Rolle bei der Entwicklung von CIP und CIM? o Inflammatorische Kaskaden o Metabolische Veränderungen

erste elektroneurographische Zeichen einer CIP finden? Mit Beginn einer schweren Sepsis Nach sieben bis zehn Tagen Innerhalb weniger Stunden Bereits nach zwei bis fünf Tagen Noch vor Beginn einer Sepsis

? Welche Aussage zur Langzeitprognose o

o

o o

? Welches Symptom sollte bei kritisch

? Die CIP ist eine... akute demyelinisierende Polyradikulitis. axonale, symmetrische, distal betonte Polyneuropathie. o Schwerpunktneuropathie (Neuropathie vom Multiplex-Typ). o reine Funktionsstörung der Nervenfunktion ohne morphologische Schädigung der Nerven. o Störung der neuromuskulären Überleitung.

CIP und CIM ist falsch? Die Inzidenz der CIP hängt sehr stark von der untersuchten Patientenpopulation, den benutzten diagnostischen Kriterien, dem Zeitpunkt der Untersuchung und der Schwere der Grunderkrankung ab. Es finden sich etwa gleiche Anteile von Patienten mit einer CIP, einer CIM und einer Kombination aus beiden. Etwa 70% der Patienten mit Sepsis und Multiorganversagen entwickeln eine CIP nach elektromyographischen Kriterien. Etwa 30% der Patienten mit Sepsis und Multiorganversagen entwickeln eine CIP nach rein klinischer Einschätzung. Die Patienten erholen sich in der Regel sehr schnell von der CIP.

o

von CIP und CIM ist falsch? Die Mehrheit der Überlebenden mit CIP haben persistierende funktionelle Einschränkungen der Lebensqualität und bei den Aktivitäten des täglichen Lebens. Die Langzeitprognose von CIP und CIM spielt keine wesentliche Rolle, da die meisten Patienten in der Akutphase der Sepsis versterben. Es kommt zu verlängerten Rehabilitationszeiten. Die CIM hat aufgrund der günstigeren Regenerationszeiten eine bessere Langzeitprognose als die CIP. Die Gesamtmortalität ist bei CIP-Patienten erhöht.

Diese zertifizierte Fortbildung ist 12 Monate auf springermedizin.de/ eAkademie verfügbar. Dort erfahren Sie auch den genauen Teilnahmeschluss. Nach Ablauf des Zertifizierungszeitraums können Sie diese Fortbildung und den Fragebogen weitere 24 Monate nutzen.

D Für Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.CME kostenfrei Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 2012

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