Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/05/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
04 161-164 ORIG 32729.qxp
25/6/07
11:27
Página 161
ORIGINALES Cribado neonatal de hemoglobinopatías y déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) en Cataluña. Estudio molecular de la anemia falciforme asociada a alfatalasemia y déficit de G6PD
175.765
María del Mar Mañú Pereiraa, Anna Cabotf, Ana Martínez Gonzáleza, Eulalia Sitjà Navarroa, Vicent Cararachb, Josep Sabriàc, Jordi Boixaderasd, Roser Teixidore, Albert Boschf, M. Ángeles López Vílchezg, Itziar Martín Ibáñezg, Teresa Carriónh, Pere Plajah, Mario Sánchezi y José Luis Vives Corronsa a
Unidad de Eritropatología. bServicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Clínic i Provincial de Barcelona. Barcelona. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Josep Trueta. Girona. dServicio de Hematología. Hospital Joan XXIII. Tarragona. e Servicio de Pediatría. Hospital Sant Jaume. Olot. Barcelona. fServicio de Hematología. Hospital de Mataró. Mataró. Barcelona. g Servicio de Pediatría. Hospital del Mar. Barcelona. hServicio de Hematología. Hospital de Palamós. Palamós. Girona. i Servicio de Pediatría. Hospital Josep Trueta. Girona. España. c
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Con los flujos inmigratorios se ha elevado la prevalencia de hemoglobinopatías y déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) en nuestra población. La probabilidad de encontrar en un individuo más de un defecto del eritrocito es elevada, lo que comporta una mayor heterogeneidad clínica y dificultades diagnósticas. El objetivo de este trabajo ha sido realizar el diagnóstico precoz de la anemia falciforme mediante cribado neonatal, analizar la prevalencia de herencia conjunta de alfatalasemia, déficit de G6PD y hemoglobina S e identificar los genotipos asociados. PACIENTES Y MÉTODO: Se ha estudiado a 4.020 recién nacidos (RN) de población de riesgo y autóctona. El cribado neonatal de hemoglobinopatías se realizó mediante cromatografía líquida de alta resolución y el de déficit de G6PD mediante la técnica de la mancha fluorescente. Se analizó molecularmente la asociación entre el gen βS y alfatalasemia con deleción –3.7 Kb. Finalmente se estableció el genotipo de los casos de déficit de G6PD. RESULTADOS: La prevalencia de anemia falciforme en población de riesgo fue de 1/475 RN, y la de déficit de G6PD, de 1/43 RN en población de riesgo y de 1/527 RN en población autóctona. La hemoglobina S se confirmó mediante ARMS (amplification refractory mutation system). La asociación entre el gen βS y la alfatalasemia con deleción –3.7 Kb fue de un 32,2%, y entre el gen βS y el déficit de G6PD, de un 7%. CONCLUSIONES: Se confirma la elevada prevalencia de la anemia falciforme y del déficit de G6PD en población de riesgo, así como la elevada heterogeneidad molecular de ambos defectos. El conocimiento de los genotipos asociados y su relación con la expresión clínica es de gran utilidad para establecer criterios adecuados de diagnóstico y pronóstico.
Palabras clave: Hemoglobinopatías. Déficit de G6PD. Alfatalasemia. Anemia falciforme. Cribado neonatal.
Neonatal screening of hemoglobinopathies and G6PD deficiency in Catalonia (Spain). Molecular study of sickle cell disease associated with alpha thalassemia and G6PD deficiency BACKGROUND AND OBJECTIVE: The prevalence of hemoglobinopathies and glucose-6-phosphate dehidrogenase (G6PD) deficiency in the Catalan neonatal population is increasing due to immigration. Coinheritance of more than a single RBC genetic defect is becoming more frequent and diagnostic pitfalls are also increasing. We intended to demonstrate the need to perform an early diagnosis of sickle cell disease (SCD) by means of neonatal screening, to establish the prevalence of SCD associated with alpha thalassemia and G6PD deficiency and to identify genotypes associated with sickle cell disease and G6PD deficiency. PATIENTS AND METHOD: 4,020 blood samples from newborns were screened. For the screening of hemoglobinopathies the high performance liquid chromatography method was used and for G6PD deficiency the fluorescent spot test was employed. We studied the association between βS gene and alpha thalassaemia del-3.7 Kb. SCD and G6PD deficiency genotypes were established. RESULTS: Prevalence of SCD in population at risk was 1/475 newborns. Prevalence of G6PD deficiency in population at risk was 1/43, and in autochthonous population was 1/527 newborns. In all the cases, sickle hemoglobin was confirmed by ARMS (amplification refractory mutation system). Association between βS gene and alpha thalassaemia del-3.7 Kb was found in 32.2% of the samples, and an association between βS gene and G6PD deficiency was observed in 7% of the samples. CONCLUSIONS: This study confirms the high prevalence of SCD and G6PD deficiency in population at risk as well as their genetic and clinical heterogeneity. The study of genotype/phenotype relationships allows a better knowledge of molecular mechanism and is useful to establish suitable criteria of diagnosis.
Key words: Hemoglobinopathies. G6PD deficiency. Alpha thalassaemia. Sickle cell disease. Neonatal screening.
Correspondencia: Dra. M.M. Mañú Pereira. Unidad de Eritropatología. CDB-IDIBAPS. Hospital Clínic i Provincial. Universitat de Barcelona. Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España. Correo electrónico:
[email protected] Recibido el 27-7-2006; aceptado para su publicación el 19-12-2006.
Los recurrentes flujos inmigratorios existentes en los últimos años en España han elevado la prevalencia de diferentes hemoglobinopatías, estructurales y talasémicas, y del déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) en nuestra población1-3. Asimismo, la selección positiva ejercida por la malaria sobre estos defectos congénitos del eritrocito no sólo aumenta la probabilidad de encontrar en un mismo individuo más de un defecto genético, sino que conlleva una mayor heterogeneidad clínico-biológica y, con ello, mayores dificultades diagnósticas. La anemia falciforme puede presentar 3 genotipos fundamentales: a) homocigoto (βS/βS), asociado a anemia falciforme grave; b) doble heterocigoto con otra hemoglobinopatía (βS/βC), asociado a anemia falciforme moderada, y c) doble heterocigoto con betatalasemia (βS/β0) y expresividad clínica similar al genotipo homocigoto. Existe también la posibilidad de que el gen βS se asocie con un gen alfatalasémico, en cuyo caso habría una modulación en el porcentaje relativo de la hemoglobina S4. Finalmente, la asociación a un déficit de G6PD puede producir una crisis hemolítica aguda, desencadenada por estrés oxidativo, en algún momento de la vida. En este último caso, la elevada heterogeneidad molecular del déficit de G6PD hace aún más interesante su estudio, ya que permite atribuir determinadas mutaciones a diferentes grupos étnicos y predecir la gravedad de una posible crisis hemolítica5-9. El cribado neonatal (CN) de la anemia falciforme a partir de sangre de cordón umbilical, obligatorio en algunos países de la Unión Europea como Gran Bretaña o Bélgica, permite la detección precoz de la enfermedad, aplicar medidas profilácticas y disminuir su mortalidad hasta un 2% de casos en comparación con el 8% que se observa si la profilaxis se realiza pasados los 3 primeros meses de vida10,11. Med Clin (Barc). 2007;129(5):161-4
161
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/05/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
04 161-164 ORIG 32729.qxp
25/6/07
11:27
Página 162
MAÑÚ PEREIRA MM ET AL. CRIBADO NEONATAL DE HEMOGLOBINOPATÍAS Y DÉFICIT DE GLUCOSA-6-FOSFATO DESHIDROGENASA (G6PD) EN CATALUÑA. ESTUDIO MOLECULAR DE LA ANEMIA FALCIFORME ASOCIADA A ALFATALASEMIA Y DÉFICIT DE G6PD
TABLA 1 Prevalencia de hemoglobinopatías y déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa Hemoglobinopatías
Población autóctona
N.º de casos
–
–
2
1
93
43
16
3
1
21
8
Población de riesgo Norte de África
África subsahariana
Déficit de G6PD
Genotipo
β/βS β/βC β/βX αX
4 2 1 2
β/βS β/βC
49 10
βS/βS βX/βX
5 1
Varones
Mujeres
Asia
β/βD
3
6
2
América Central y Suramérica
β/βS β/βC
13 3
11
4
αX : alelo portador de una mutación de la cadena de la alfaglobina; βC: alelo portador de la mutación responsable de la hemoglobina C; βD: alelo portador de la mutación responsable de la hemoglobina D; βS: alelo portador de la mutación responsable de la hemoglobina S; βX: alelo portador de una mutación de la cadena de betaglobina; G6PD: glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
En un primer estudio de CN realizado por nuestro grupo sobre 1.620 muestras de recién nacidos (RN) de población de riesgo, procedentes del programa de CN de enfermedades metabólicas, se observó una prevalencia de un caso de anemia falciforme por cada 810 muestras analizadas y de una hemoglobinopatía por cada 35 muestras. El déficit de G6PD mostró una prevalencia de un caso por cada 63 muestras de población de riesgo y de un caso por cada 785 muestras de población autóctona6. Los objetivos del presente estudio son completar los resultados obtenidos mediante el estudio anterior, analizar la prevalencia de herencia conjunta de alfatalasemia (deleción –3.7 Kb) y déficit de G6PD en pacientes con hemoglobina (Hb) S, e identificar los diferentes genotipos asociados a la anemia falciforme y al déficit de G6PD.
bién el origen de los progenitores, la existencia o no de consanguinidad, antecedentes de anemia y valores perinatales del RN, como el peso, la talla y las semanas de gestación.
Cribado de hemoglobinopatías y déficit de G6PD El cribado de hemoglobinopatías se realizó mediante cromatografía líquida de alta resolución (HPLC) con el equipo Variant Hemoglobin Testing System® (BioRad, Hercules, CA, EE.UU.), especialmente diseñado para muestras de sangre neonatal impregnada en papel. Con este sistema pueden identificarse diferentes fracciones de Hb (A, F, A2, S, C, E y D) y detectar variantes anómalas no identificables. El cribado del déficit de G6PD se realizó mediante la técnica de la mancha fluorescente12-14, con las siguientes modificaciones para adaptarla al soporte de papel cromatográfico: se prepara la mezcla de reacción solución-reactivo sin añadir el sustrato (G6P). Se obtiene un hemolizado incubando un círculo de 0,5 cm de papel cromatográfico impregnado de sangre en 80 µl de la mezcla de reacción durante 10 min a temperatura ambiente. Se retira el círculo de papel y se añade el sustrato. El resto de pasos se realizan siguiendo el protocolo original14.
Estudios moleculares para la identificación de mutaciones genéticas
Material y método El estudio se ha realizado sobre un total de 4.020 muestras de sangre de cordón umbilical de RN durante el período comprendido entre septiembre de 2003 y mayo de 2006. Junto al Hospital Clínic i Provincial de Barcelona, han colaborado en este estudio los hospitales siguientes: Hospital del Mar (Barcelona), Hospital de Mataró (Barcelona), Hospital Josep Trueta (Girona), Hospital Sant Jaume d’Olot (Girona), Hospital de Palamòs (Girona) y Hospital Joan XXIII (Tarragona).
Criterios de inclusión – Población de riesgo: RN con uno o ambos progenitores nacidos en África (norte y subsahariana), Asia o América (Central y Suramérica). – Población autóctona: RN con ambos progenitores nacidos en Cataluña u otras comunidades autónomas.
Obtención de la muestra Una vez solicitado el consentimiento informado a los progenitores, la muestra de sangre obtenida por punción del cordón umbilical se recogió en soporte de papel cromatográfico Schleicher y Schuell® número 903. El protocolo de recogida de datos incluyó tam-
162
Med Clin (Barc). 2007;129(5):161-4
Extracción de ADN a partir de sangre total impregnada en papel cromatográfico Schleicher & Schuell 903. Se obtiene un hemolizado incubando durante 15 min, a temperatura ambiente y en agitación, 2 círculos de 0,5 cm de papel cromatográfico impregnado con sangre en un vial con 1 ml de H20d. Tras centrifugar durante 3 min a 10.000-12.000 rpm, se descarta el sobrenadante y se repite el proceso. Se añaden 150 µl de InstaGeneTM Matrix al 6% (Bio-Rad, Hercules). Se agita con una agitadora vorticial y se centrifuga durante 3 min a 10.000-12.000 rpm. Se incuba durante 2 h a temperatura de 56 ºC en baño seco. Se agita con una agitadora vorticial y se incuba durante 8 min a temperatura de 100 ºC en baño seco. Se centrifuga durante 3 min a 10.000-12.000 rpm y se separa el sobrenadante. Confirmación molecular de la HbS. Los casos con patrón HPLC característico de HbS se confirmaron mediante ARMS (amplification refractory mutation system), que permite, además, diferenciar entre el genotipo homocigoto (βS/βS) y doble heterocigoto (βS/β0). Los cebadores utilizados para la detección de la mutación βS fueron los descritos por Sherlock et al15, y como control interno se amplificó una región del gen de la betaglobina de 890 pb (CIF 5’ GAGTCAAGGCT GAGAGATGCAGGA 3’ y CIR 5’ CAATGTATCATGCCT CTTTGCACC 3’). Las reacciones de reacción en ca-
dena de la polimerasa (PCR) se llevaron a cabo en un volumen final de 25 µl, consistente en 10 µl de la extracción de ADN, 0,65 pmol/µl de cada uno de los cebadores específicos para la mutación βS, 1,12 pmol/µl de cada uno de los cebadores CIF y CIR, Ecotaq®, tampón al 10% (Ecogen, Barcelona), 1,5 mM de cloruro de magnesio, 0,25 mM de desoxinucleótido trifosfato (dNTP) y 2,5 U de Ecotaq® (Ecogen, Barcelona). Se llevaron a cabo 35 ciclos de PCR: 48 s a 93 ºC, 48 s a 61 ºC y 1 min a 72 ºC. Los productos de PCR se separaron y visualizaron mediante un gel de agarosa al 1,2%. Estudio de herencia conjunta βS/α deleción –3.7 Kb. En los casos identificados como HbS mediante HPLC se analizó la presencia de la deleción –3,7 Kb de la alfatalasemia mediante PCR16 y se calculó el porcentaje relativo de HbS respecto a la suma de HbA y HbS.
Caracterización genética del déficit de G6PD. Las mutaciones causantes del déficit de G6PD se identificaron mediante PCR y empleo de enzimas de restricción específicas para las 8 mutaciones más frecuentes en nuestro medio: A-376, A-202, A-680, A-968, Mediterránea, Unión, Aureus y Seattle8-10.
Resultados Se ha analizado un total de 4.020 muestras de RN, 2.439 pertenecientes a población de riesgo y 1.581 a población autóctona. La distribución por poblaciones de riesgo fue la siguiente: América Central y del Sur (40,3%), norte de África (32,2%), Asia (15,9%) y África subsahariana (11,6%).
Hemoglobinopatías Los resultados del CN de hemoglobinopatías por poblaciones se muestran en la tabla 1. En la población de riesgo se halló un total de 93 casos con hemoglobinopatía, lo que equivale a una prevalencia de un caso por cada 26 muestras analizadas. Del total de casos, 5 correspondieron a anemia falciforme, lo que significa que uno de cada 475 RN de población de riesgo presentó la enfermedad. Todos estos casos se hallaron en población subsahariana, en la que se detectó además un caso que presentaba una hemoglobinopatía en estado homocigoto que no pudo identificarse mediante HPLC, pero cuya mutación se hallaba en el gen de la betaglobina. En la población de origen magrebí se hallaron 3 portadores heterocigotos de una hemoglobinopatía no identificable mediante HPLC, 2 de ellos con mutación del gen alfaglobina y otro del gen betaglobina. En la población autóctona no se encontró ningún caso de hemoglobinopatía. Todos los casos identificados como HbS por HPLC se confirmaron mediante ARMS, y el estudio genotípico de los 5 casos de anemia falciforme mostró el carácter homocigoto βS/βS en todos ellos. En la tabla 2 se muestran los resultados del estudio de herencia conjunta de βS con alfatalasemia –3,7 Kb. Se analizó un total de 31 casos, de los que 10 presentaron el genotipo βS asociado a la deleción –3,7 Kb de la alfatalasemia, 9 de ellos en estado heterocigoto y uno en estado ho-
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/05/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
04 161-164 ORIG 32729.qxp
25/6/07
11:27
Página 163
MAÑÚ PEREIRA MM ET AL. CRIBADO NEONATAL DE HEMOGLOBINOPATÍAS Y DÉFICIT DE GLUCOSA-6-FOSFATO DESHIDROGENASA (G6PD) EN CATALUÑA. ESTUDIO MOLECULAR DE LA ANEMIA FALCIFORME ASOCIADA A ALFATALASEMIA Y DÉFICIT DE G6PD
mocigoto. La herencia conjunta βS/α deleción –3,7 Kb se observó en un 32,2% de los casos. El porcentaje relativo de HbS en los heterocigotos para α deleción –3,7 Kb fue del 39,45%, mientras que en los que no presentaban esta deleción fue del 44,36%. En el caso identificado como heterocigoto βS/homocigoto –3,7 Kb el porcentaje relativo de HbS fue del 5,78%. Los resultados del análisis de los datos perinatales en los casos de anemia falciforme (peso y talla del RN, porcentaje de partos prematuros con respecto a 2 situaciones: normal y patológica para la HbS) se resumen en la tabla 3.
Déficit de G6PD
Discusión
El CN de déficit de G6PD permitió identificar 59 casos del total de 4.020 RN, lo que representa una prevalencia de un caso por cada 43 muestras de población de riesgo analizadas y de un caso por cada 527 muestras de población autóctona. La distribución por poblaciones y sexo se muestran en la tabla 1. Además, se identificaron 9 posibles portadoras de déficit de G6PD. El análisis genético-molecular de los 68 casos identificados como déficit de G6PD, incluidos los 9 posibles portadoras, permitió identificar el genotipo en 38. En la tabla 4 se muestra la distribución de los 31 casos de déficit TABLA 2 Herencia conjunta de hemoglobina S y alfatalasemia con deleción –3,7 Kb Genotipo
β/βS
βS/βS
Total (%)
αα/αα αα–3.7/αα αα–3.7/αα–3.7
20 8 1
1 1 –
67,7 29,0 3,3
βS: alelo portador de la mutación responsable de la hemoglobina S.
TABLA 3 Datos perinatales de recién nacidos con hemoglobina S (HbS) Condición
Patológica HbS Normal
de G6PD (se han excluido 7 casos de portadoras), según población de origen y sexo. En las 9 posibles portadoras heterocigotas de déficit de G6PD se identificó el genotipo en 7: A-376/202 (4 casos); A-376/968 (un caso); G6PD Mediterránea (un caso), y G6PD Unión (un caso). Queda pendiente de completar la secuenciación en los 30 casos restantes, en 15 (50%) de los cuales se ha demostrado la presencia de la variante G6PD A+376. En 5 de 72 muestras de RN portadores de HbS se demostró la coexistencia de un déficit de G6PD, lo que supone una frecuencia de esta asociación de un 7%.
Talla (cm)*
Peso (g)*
Partos prematuros (%)
49,3 54,7
3.270 3.325
4,2 5,6
*Semana 39-40 de gestación.
En un estudio anterior, cuyo objetivo era conocer la prevalencia de la HbS y del déficit de G6PD en la Comunidad Autónoma de Cataluña, se realizó CN en un total de 1.620 muestras de RN de población de riesgo procedentes del Programa de CN de Enfermedades Metabólicas6, lo que constituye ya una prueba de la necesidad de incorporar el CN de hemoglobinopatías al menos en la población de riesgo. En el presente trabajo, realizado sobre un total de 2.439 muestras de población de riesgo, se han obtenido valores de prevalencia aún más elevados, de forma que una de cada 26 muestras estudiadas presenta algún tipo de hemoglobinopatía y una de cada 475 presenta anemia falciforme. Son varios los factores que pueden explicar la diferencia observada entre ambos estudios, prácticamente consecutivos en el tiempo. Por un lado, el diferente tipo de población inmigrante atendida por los hospitales que han participado en este estudio, y por otro, el aumento de tamaño muestral, superior al 50% con respecto al estudio anterior. Otro posible factor que debe tenerse en cuenta es el importante aumento de la inmigración experimentado a lo largo de los últimos 2 años. Estos resultados refuerzan aún más la necesidad de implantar el CN de hemoglobinopatías en la población de riesgo de Cataluña, tal como se constató ya en el primer estudio5. Un aspecto interesante del presente estudio es la demostración de que en un nú-
TABLA 4 Genotipos identificados responsables del déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) Población
Autóctona Norte de África África subsahariana
Asia América Central y Suramérica G6PD: glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
Genotipo
Varones
Mujeres
Seattle
1
–
A-376/A- 202
2
–
A- 376/A- 202 A-376/A- 968 A-376/ A-202/A- 968
7 7 –
3 – 2
Unión
3
1
A- 376/A- 202
4
1
mero elevado de muestras, procedentes de poblaciones inmigradas, existe más de una mutación genética en un mismo individuo. Dado que el comportamiento clínico o biológico de estos casos es en general diferente del esperado para mutaciones monogénicas, la posibilidad de disponer de procedimientos que permitan su correcta identificación es de gran interés clínico. Así, un objetivo importante ha sido analizar la posible asociación del gen βS a otras mutaciones genéticas causantes de talasemia (α, deleción –3.7 Kb) o déficit de G6PD con el fin de conocer mejor sus diferentes formas de expresividad clínica. Es un hecho conocido que la identificación de hemoglobinopatías y mutaciones talasémicas mediante los procedimientos habituales de HPLC y técnicas de PCR puede verse dificultada por la coexistencia en un mismo individuo de varias mutaciones. Por ello, en el presente trabajo la existencia de una mutación βS se ha confirmado en todos los casos mediante la técnica del ARMS, lo que demuestra que el sistema aquí empleado para detectar la HbS (VARIANTTM Sickle Cell Short Program®, Biorad, Hercules, CA, EE.UU.) posee una especificidad del 100%. La técnica ARMS permite, además, establecer el diagnóstico diferencial entre el genotipo homocigoto βS/βS y doble heterocigoto βS/β0, por lo que debe utilizarse siempre que se identifique un caso de anemia falciforme mediante HPLC. Nuestro estudio contribuye también a confirmar la asociación existente entre el gen βS y α –3,7 Kb, ya que, del total de muestras analizadas, un 32,2% presentaba dicha asociación. En estas muestras, el porcentaje relativo de HbS respecto a la suma de HbA y HbS es sensiblemente inferior (39,45%) al que se observa en las muestras sin presencia de la deleción –3,7 Kb (44,36%). El efecto de la alfatalasemia sobre la concentración de la HbS queda puesto de manifiesto en el caso del portador homocigoto de la deleción α –3,7 Kb, en quien el porcentaje relativo de HbS es del 5,8%. De estos resultados se deduce que en RN con porcentaje relativo de HbS inferior al 40% es recomendable investigar la posible coexistencia de alfatalasemia. El cribado del déficit de G6PD se incluyó en el estudio no sólo debido a su elevada incidencia en población de riesgo, sino también, aunque mucho menor, a su incidencia en la población autóctona. Asimismo, la relativa frecuencia de malaria en la población de riesgo hace imprescindible descartar el déficit de G6PD en todos aquellos pacientes que deban recibir tratamiento antipalúdico, ya que éste puede ocasionar crisis hemolíticas graves en personas con déficit de G6PD. Med Clin (Barc). 2007;129(5):161-4
163
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/05/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
04 161-164 ORIG 32729.qxp
25/6/07
11:27
Página 164
MAÑÚ PEREIRA MM ET AL. CRIBADO NEONATAL DE HEMOGLOBINOPATÍAS Y DÉFICIT DE GLUCOSA-6-FOSFATO DESHIDROGENASA (G6PD) EN CATALUÑA. ESTUDIO MOLECULAR DE LA ANEMIA FALCIFORME ASOCIADA A ALFATALASEMIA Y DÉFICIT DE G6PD
El CN de déficit de G6PD muestra una prevalencia de un caso por cada 43 muestras de población de riesgo analizadas y de uno por cada 527 muestras de población autóctona. En términos globales, un caso por cada 400 RN de la población de Cataluña tiene déficit de G6PD, lo que significa que es muy probable que presente una crisis hemolítica aguda en algún momento de su vida si entra en contacto con algún agente oxidante (medicamentos o habas). Dada esta elevada frecuencia, resulta sumamente aconsejable el diagnóstico precoz de hemicigotos portadores del déficit de G6PD mediante CN, con el fin de prevenir el desarrollo de crisis hemolíticas en el curso de su vida evitando el contacto con los agentes desencadenantes citados. El bajo coste de la técnica requerida para el CN de esta enzimopatía no constituye un impedimento para su implantación sistemática. El análisis molecular de los casos identificados como portadores de déficit de G6PD ha permitido conocer el genotipo en un 52,5% de ellos. Estos primeros resultados muestran una amplia distribución de la mutación A-376/202 en población africana (norte de África y subsahariana) y americana (América Central y del Sur), mientras que la mutación G6PD A-376/968 se encuentra restringida a la población subsahariana. Igualmente se confirma una clara relación entre la mutación G6PD Unión y la población asiática. En referencia al estudio molecular de portadoras heterocigotas, se ha confirmado la sospecha en el 78% de los casos, quedando el resto pendiente de secuenciación del gen de la G6PD. Si se demuestra que todas ellas son portadoras del déficit, quedaría probada la utilidad del método de cribado aquí empleado en mujeres heterocigotas. Los casos sin identificar, y pendientes de caracterizar mediante secuenciación, indican un incremento en la población neo-
164
Med Clin (Barc). 2007;129(5):161-4
natal de Cataluña de variantes nuevas o poco frecuentes responsables del déficit de G6PD. El presente estudio nos ha permitido, además, realizar un total de 28 estudios familiares, de los que 15 han resultado relacionados con hemoglobinopatías y 13 con déficit de G6PD. Estos estudios han permitido la identificación de 13 nuevos casos de heterocigotos HbS, 3 de ellos con anemia falciforme, uno asociado a HbC y 4 asociados a mutaciones de la cadena alfaglobina. En el déficit de G6PD, el estudio familiar ha permitido diagnosticar 10 nuevos casos de déficit de G6PD y 10 portadoras heterocigotas. En conclusión, el CN de hemoglobinopatías y déficit de G6PD en el ámbito hospitalario confirma la elevada prevalencia de la HbS y del déficit de G6PD en poblaciones de riesgo, a la vez que demuestra la elevada heterogeneidad molecular de ambos defectos congénitos del eritrocito. Esta heterogeneidad molecular es la causa de la variabilidad clínica observada en estos pacientes y justifica la dificultad que a veces entraña su correcto diagnóstico. Por ello, el mejor conocimiento de los genotipos asociados a estos trastornos y de la relación entre genotipo y expresión clínica puede ser de gran utilidad para establecer criterios de valor diagnóstico y pronóstico. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Dulín Iñiguez E, Cantalejo López MA, Cela de Julián ME, Galarón García P. Detección precoz neonatal de anemia falciforme y otras hemoglobinopatías en la comunidad autónoma de Madrid. Estudio piloto. An Pediatr (Barc). 2003;58:146-55. 2. Martín Núñez G. Campaña de detección de hemoglobinopatías y talasemias en la población escolar del Norte de Extremadura. Sangre (Barc). 1995;40:459-64. 3. Cabot Dalmau A, Casado Toda M, Barberán Pérez J, Roqueta Sureda M, Martorell Aymerich Q, Bosch Llobet A, et al. Screening neonatal de drepanocitosis en el Consorci Sanitari de Mata-
4.
5.
6.
7. 8.
9.
10.
11. 12.
13.
14. 15.
16.
ró. Justificación y primeros resultados. Medicina Fetal y Neonatología. 1998;49:157-60. Ataulfo González F, Blázquez C, Ropero P, Briceño O, Alaez C, Polo M, et al y Grupo de Eritropatología. Asociación de hemoglobinopatía S y alfatalasemia. Análisis de 45 casos. Med Clin (Barc). 2005;124:726-9. Mañú Pereira M, Maya A, Cararach V, Sabrià J, Boixadera J, Quintó LL, et al. Cribado neonatal de hemoglobinopatías y déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (g6pd) en Cataluña. I: estudio piloto en población anónima no relacionada. Med Clin (Barc). 2006;126:281-5. Vives Corrons JL, Pujades MA. Heterogeneity of «Mediterranean type» glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) deficiency in Spain and description of two new variants associated with favism. Hum Mol Genet. 1982;60:216-21. Beutler E, Kuhl W, Vives Corrons JL, Prchal JT. Molecular heterogeneity of glucose-6-phosphate dehydrogenase A. Blood. 1989;74:2550-5. Vives Corrons JL, Kuhl W, Pujades MA, Beutler E. Molecular genetic of glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) Mediterranean variant and description of a new G6PD mutant, G6PD Andalus 1361A. Am J Hum Gen. 1990;47:575-9. Rovira A, Vives Corrons JL, Estrada M, Gutiérrez A, Pujades MA, Colomer D, et al. Identificación de variantes moleculares de la enzima glucosa6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) mediante la técnica de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Med Clin (Barc). 1994;102:281-4. United States Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening for hemoglobinopathies. En: Guide to clinical preventive services. 2nd ed. Washington DC: US Department of Health and Human Services; 1996. Consensus conference: newborn screening for sickle cell disease and other hemoglobinopathies. JAMA. 1987;258:1205-9. Beutler E, Blume KG, Kaplan JC, Lohr GW, Ramot B, Valentine WN. International committee for standardization in haematology: recommended screening test for glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) deficiency. Br J Haematol. 1979;43:465-7. Beutler E, Mitchell, M. Special modifications of the fluorescent screening method for glucose-6phosphate dehydrogenase deficiency. Blood. 1968;32:816-8. Vives Corrons JL, Aguilar Bascompte JL. Manual de técnicas de laboratorio en hematología. 4.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2006. Sherlock J, Cirigliano V, Petrou M, Tutschek B, Adinolfi M. Assessment of diagnostic quantitative fluorescent multiplex polymerase chain reaction assays performed on single cells. Ann Hum Genet. 1998;62:9-23. Dodé C, Krishnamoorthy R, Lamb J, Rochette J. Rapid analysis of –α3.7 thalassemia and αααanti 3.7 triplication by enzymatic amplification analysis. Br J Haematol. 1993;83:105-11.
