EL DOLOR DE ESPALDA Segunda motivo de consulta médica antecedida solo por el resfriado común 70% de adultos tendrán dolor lumbar alguna vez 14% con episodio mayor a 2 semanas 1.5% con características de ciática
TIENE MULTIPLES CAUSAS
CALIFICACION DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA
Nivel I
Experimento clínico aleatorio con control adecuado de errores en intervalos de confianza aceptables, o metaanálisis de calidad con estudios homogéneos
Nivel II
Experimento clínico aleatorio sin control adecuado de errores o sin intervalos de confianza aceptables, o también meta-análisis sin estudios homogéneos
Nivel III
1: Experimentos clínicos controlados pero no aleatorios 2: Estudios de casos y controles o estudios de cohortes 3: Estudios de cohortes con controles históricos o series de tiempo
Nivel IV
Opinión de autoridades respetadas, o con base en experiencia no cuantificada, o informes de comité de expertos. Igualmente evidencia provenientes de serie de casos
RECOMENDACIONES CON BASE EN LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA GRADO A: GRADO B: GRADO C:
Basada en nivel I de evidencia Basada en nivel II de evidencia. Basada en niveles III o IV de evidencia.
Recomendaciones negativas. GRADO D:
Evidencia razonable, a partir de evidencia II, III 1 ó III 2 que permite recomendar el evitar el uso de una intervención
GRADO E:
Evidencia satisfactoria, a partir de evidencia de nivel I que permite recomendar el evitar el uso de una intervención.
La medicina basada en evidencias aplicada a la Medicina Física y Rehabilitación causa controversias por sus resultados, ya que muchas veces indican falta de evidencia para sostener tanto la eficacia o ineficacia de un tratamiento, sin poder aconsejar o desaconsejar seguir utilizándolo, acusando casi siempre falta de trabajos de calidad y la heterogeneidad de los tratamientos.
Lo razonable es seguir utilizando las modalidades terapéuticas de acuerdo con la experiencia personal y sus efectos fisiológicos básicos comprobados experimentalmente.
¿TE DUELE LA ESPALDA POR ESTAR MUCHO TIEMPO SENTADO?
TOME ¡MAGICAL!
¡Actúa contra el origen del dolor que es la ….INFLAMACIÓN!
¿TE DUELE LA ESPALDA POR POSTURAS EN EL TRABAJO?
TOMA ¡MAGICAL!
¡Que estrés, que posturas, que acortamientos, que ergonomía….! el origen del dolor es la..¡INFLAMACIÓN!
¡Y también lo tenemos en cremita!
CREENCIA: La artrosis (con sus “picos de loro”) es la primera causa del dolor lumbar.
REALIDAD: El 85% de las lumbalgias son inespecíficas, es decir su origen no puede ser demostrado a través de los estudios por imágenes.
DOLOR LUMBAR ESPECIFICO Hernia del Núcleo pulposo Espondilolistesis, generalmente en jóvenes Estenosis vertebral, más en ancianos Inestabilidad definida que excede 4-5 mm en las Rx en flexión/extensión Fractura vertebral Tumores Infección Enfermedades inflamatorias. ¡ SOLO EXPLICAN EL 10-15 % DE LOS CASOS !
El sistema muscular es el más grande del cuerpo y su lesión o disfunción puede explicar gran parte de ese 85% de lumbalgias consideradas inespecíficas.
El examen clínico debe incluir la evaluación de la postura, la mecánica corporal, los acortamientos musculares, laxitudes ligamentarias, y la palpación de músculos en busca de puntos dolorosos y bandas tensas.
CREENCIA: El descanso prolongado es importante para controlar el dolor lumbar. REALIDAD: Existen evidencias suficientes para afirmar que el reposo en cama es menos eficaz que cualquier otra alternativa terapéutica NO está indicado, salvo cuando el dolor es muy severo o invalidante, y no está asociado a problemas musculares agudos. (por lo general, menos de tres a cuatro días)
¿Reposo o actividad? Numerosos trabajos de investigación encuentran beneficioso para los pacientes el mantenerse activos: mejoran más rápido los síntomas, disminuye el riesgo de paso a la cronicidad y se reduce el tiempo que están fuera del trabajo. En pacientes con ciática la diferencia es mínima, o no existe, entre mantenerse en cama o permanecer activos. The Updated Cochrane Review of Bed Rest for Low Back Pain and Sciatica. Hagen KB, Jamtvedt G, Hilde G, Winnem MF. Cod Referencia : ine. 2005 Mar 1;30(5):542-546.
Evite el reposo en cama El reposo en cama aumenta la intensidad y duración del dolor, el grado de incapacidad funcional, la duración de la baja laboral, y el riesgo de cronificación del episodio El reposo en cama es similar o peor que no aplicar ningún tratamiento o aplicar un placebo
NIVEL A
NIVEL A
Aconsejar mantener el mayor grado de actividad posible reduce el dolor y el grado de incapacidad, acortando el período de baja NIVEL A laboral
Maurits W. van Tulder: Outcome of non-invasive treatment modalities on back pain: an evidence-based review. Eur Spine J (2006) 15: S64-S68
No todos los trabajadores pueden regresar inmediatamente a trabajar. Aquellos con trabajo que requiera mucha fuerza física pueden regresar a alguna forma temporal de trabajo adecuado o ligero.
CREENCIA: Es importante el uso de fajas o corsé en el manejo de las lumbalgias. REALIDAD: Ningún estudio a analizado adecuadamente la eficacia de su utilización En mi opinión tiene indicaciones muy precisas y limitadas; dentro de ellas, las fracturas o listésis
Soportes lumbares Ningún estudio ha analizado adecuadamente la eficacia o efectividad de las fajas o corsés lumbares
Nivel D
El soporte lumbar no es más efectivo en reducir el dolor que otros tipos de tratamiento. La evidencia sobre la mejoría global y retorno al trabajo es conflictiva. Efectos adversos: disminución de la fuerza de los músculos del tronco, falsa sensación de seguridad, calor, irritación y lesiones cutáneas, desórdenes gastrointestinales, presión sanguínea alta, incomodidad. Maurits W. van Tulder: Outcome of non-invasive treatment modalities on back pain: an evidence-based review. Eur Spine J (2006) 15: S64-S68
CREENCIA: El dolor de espalda siempre tiene un origen inflamatorio, por lo que se justifica el uso de analgésicos y AINES
REALIDAD: La mayoría de los problemas dolorosos son de origen DISFUNCIONAL Los analgésico, AINES, o relajantes musculares sólo están indicados en casos agudos y por periodos muy cortos.
Paciente mujer, 70 años. Dolor crónico cervical con limitación funcional marcada. Dx: Artrosis cervical “confirmada” con radiografías
Le indican ibuprofeno 600 mg b.i.d. y collarín cervical blando, sin resultados favorables en 3 meses. Su médico tratante le indica coxibs y un collarín rígido. Como no puede cubrir el costo, acude al Dpto. de rehabilitación por el collarín rígido.
Al pedirle que mire el techo….. “Si el paciente puede mirar el techo, nada que se vea en la radiografía tiene relación con su dolor” (Romero)
La limitación al tratar de extender el cuello, podría indicar problema degenerativo El dolor, un problema inflamatorio asociado
Cuando duele en el lado que ”abre”, el origen es disfuncional (acortamiento muscular)
Cuando duele en el lado que ”cierra”, el origen podría ser estructural e inflamatorio (osteoartritis, sinovitis)
La mayoría de los dolores musculoesqueléticos responden a medidas conservadoras como calor y estiramientos. La inmovilización agrava ern la mayoría de los casos Al no tratarse de un problema inflamatorio, los AINES no son de gran ayuda
Los relajantes musculares pueden ayudar en el dolor lumbar agudo. No tienen utilidad en la lumbalgia crónica. Usar con precaución (solo en contractura muscular) por sus efectos secundarios (inestabilidad, somnolencia, dependencia). No prolongar el tratamiento más de una semana. Puede usarse Diazepam a dosis bajas, usando la mayor fracción por la noche
Los analgésicos y los antiinflamatorios son útiles para aliviar el dolor en los casos agudos. No parecen existir diferencias significativas entre ambos grupos, aunque los segundos tienen más efectos secundarios.
Podemos usar Paracetamol o Ibuprofeno a intervalos regulares (no a demanda) y por periodos cortos.
Lumbalgia aguda Los antinflamatorios (por vía sistémica) pautados son eficaces para mejorar la intensidad del dolor
Nivel A
Los relajantes musculares son eficaces para reducir el dolor
Nivel A
Lumbalgia crónica Los antinflamatorios (por vía sistémica) son eficaces (hasta 3 meses) para disminuir la intensidad del dolor
Nivel A
Las benzodiacepinas son eficaces para reducir la intensidad del dolor (nivel A) pero no para mejorar la contractura muscular (nivel C)
Nivel C
El tramadol sólo o asociado con paracetamol, es más eficaz quwe el Nivel A placebo para mejorar el dolor y el grado de incapacidad La morfina es más eficaz que el placebo para mejorar el dolor radicular, pero no el dolor lumbar
Nivel C
La oxicodona y la combinación oxicodona-morfina de liberación lenta son más eficaces que el naproxeno
Nivel C
Harwood M, MD, and Smith BJ, MD: LOW BACK PAIN: A PRIMARY CARE APPROACH. CLINICS IN FAMILY PRACTICE Volume 7 • Number 2 • June 2005
DOLOR AGUDO • El dolor es un síntoma biológico
• De corta duración (autolimitado) • Resultado directo del estímulo lesivo • Tratamiento enfocado a la etiologia • La patología sirve para predecir las evolución • Diagnóstico relativamente fácil • Responde a los analgésicos OBJETIVO Del Tratamiento: Recuperación completa
DOLOR CRONICO • No siempre transmitido por las vías clásicas del dolor • Sobrepasa al problema agudo que lo originó • El dolor es una enfermedad • No tiene propósito biológico útil • El diagnóstico es complejo, multifactorial • Provoca DISCAPACIDAD más allá de lo justificado por la etiología
DOLOR CRONICO • Al examen: NO evidencia de daño estructural, SI de alteración funcional • Mayormente no responde a los analgésicos • El reposo y la inmovilización por lo general AGRAVAN el problema
• Dolor puede asociarse a la depresión OBJETIVO DEL TRATAMIENTO: RECUPERACION FUNCIONAL
CREENCIA Todo el mundo con dolor de espalda debe tener una radiografía de columna.
REALIDAD Las radiografías de rutina de la columna son innecesarias y a menudo de poco valor. Las anormalidades detectadas con los Rx a menudo no tienen nada que ver con los síntomas. Mucha gente presenta anormalidades y están completamente asintomáticas.
Las guías aprobadas para dolor de espalda recomiendan que los Rayos X se limite a pacientes que han sufrido lesiones mayores en una caída o accidente de automóvil.
CREENCIA: Los estudios por imágenes como Rx, TAC y RMN siempre identifican la causa del dolor.
REALIDAD: Las anormalidades encontradas de la columna son comunes, tanto en personas con dolor de espalda como en personas sin dolor. La obtención de imágenes, cada vez de mejor resolución le permiten eso, una mejor imagen, no necesariamente un mejor diagnóstico. Aún no existe examen que remplace a una buena evaluación clínica.
En el estado actual del conocimiento, no existe examen por imágenes que pueda identificar un espasmo muscular o un ligamento alongado, que podrían ser la causa del dolor. La solicitud de imágenes tiene indicaciones precisas Es decir, si el diagnóstico está claro, no necesitas verlo, salvo que tengas dudas diagnósticas razonables o no responda al tratamiento instaurado. No es aceptable decir. “Sácate una resonancia a ver que sale…”
Diagnóstico por Imágenes Nivel A
Nivel A
“Low back pain Guidelines for its management” European Commission
Paciente de 74 años Síntomas: dolor axial difuso, cefaleas, cansancio fácil, insomnio.
8 meses en tratamiento con AINES convencionales, coxibs, relajantes musculares, infiltraciones. Peregrinaje por consultorios de medicina interna, reumatología, traumatología, medicina física. Recibió terapia física 4 series de 10 sesiones c/u con alivio temporal
¿Cuáles son los criterios diagnósticos de “artrosis generalizada”? ¿Será quizá el hecho de tener 74 años? O… ¿Los exámenes auxiliares se han convertido en exámenes diagnósticos?
Pero nadie le preguntó: ¿como están las cosas en casa?, ¿Como está de ánimo? La paciente rompe a llorar y dice: “Doctor hace 10 meses que ha muerto mi esposo de toda la vida”
RECORDAR: No sólo hacemos iatrogenia con los fármacos, también lo que decimos puede ser iatrogénico. (PRV) “ ¡Descanse en cama, No se le ocurra cargar ni un kilo de arroz! ¡Su columna está como una galleta! ¡ Y menos se le ocurra barrer! ”
ESCUCHAR Y EVALUAR al paciente es la clave de un buen enfoque terapéutico. Los exámenes auxiliares, deben seguir siendo eso, auxiliares.
CREENCIAS:
Podemos medir el dolor Las manifestaciones de dolor del paciente guarda proporción con el grado de la lesión.
REALIDAD: Lo que podemos evaluar es la conducta dolorosa, as manifestaciones de dolor del paciente guarda proporción con el grado de la lesión.
NOCICEPCION
Término neurofisiológico Se refiere a los mecanismos neurales que permiten detectar los estímulos lesivos
SUFRIMIENTO Conjunto de reacciones negativas, sean orgánicas o afectivas, que se producen en respuesta al estímulo nociceptivo
CONDUCTA DOLOROSA • Constituye el único índice clínico observable que nos permite concluir que el individuo está experimentando dolor • Es modificada por diversos factores
• No necesariamente guarda proporción con el grado de nocicepción o dolor. • Todo lo que el paciente dice o realiza en respuesta a su dolor
Puede tener una causa real y ser proporcional con la intensidad del dolor
Puede tener una causa real y ser desproporcionada con la intensidad del dolor
Puede ser simulada o exagerada, con o sin base orgánica. Simulación buscando compensación económica o descanso médico
Paciente histérica Facies inexpresiva, plana (“La bella indiferencia”) Historia revela causas ocultas de ansiedad (problema familiar, dificultad en el trabajo) Reflejos groseramente exagerados
Hemianestesia completa o anestesia en calcetín o guante
Vibración puede sentirse en un solo lado Se queja de Dolor lumbar severo que puede irradiarse por toda la espalda
Dolor severo, localizado pero migratorio
Simulación No hay atrofia a pesar de la severa discapacidad referida
Falso Lasegue: conducta dolorosa exagerada que no guarda relación con la nocicepción Todos los movimientos de columna disminuidos debidos al “dolor” Marcada respuesta defensiva o retirada a la palpación en cualquier punto
“Los factores del daño no necesariamente son los mismos factores que para la discapacidad”
FACTORES PARA LUMBALGIA
FACTORES PARA DISCAPACIDAD PERSISTENTE • Inactividad prolongada
• Edad
• Dolor persistente a pesar del tratamiento
• Sedentarismo
• Dependencia a ortéticos
• Cigarrillo
• Abuso de fármacos
• Conducción de vehículo
• Descripción dramática del dolor
• Levantar peso en flexiónrotación
• Familia disfuncional
• Depresión • Ansiedad, preocupación, temor
FACTORES PARA LUMBALGIA
FACTORES PARA DISCAPACIDAD PERSISTENTE • Complacencia con la discapacidad • Compensación económica por discapacidad
• Discordia marital, separación, divorcio • Espondilolistesis > 50%
• Personalidad pasiva o dependiente
• Hiperlordosis > 70°
• Personalidad hipocondriaca o histeroide
• Discopatía aislada L4-L5
• Edad • Trabajo repetitivo
• Condición de trabajo (público o privado) • Trabajo dependiente o independiente
ESTADOS DOLOROSOS CRONICOS Modelo Emory para estimación del dolor
CONDUCTUALES
CLASE I
MEDICOS DATOS
DATOS
CLASE III
CLASE II
CLASE IV
CLASE I Conducta alta y patología baja • Muestran una conducta dolorosa aprendida primaria
• Sus conductas de enfermedad exceden los hallazgos médicos • Múltiples factores emocionales y ambientales contribuyen con la experiencia dolorosa
• Están incapacitados por factores condicionados y no primariamente por la condición patológica • Inactividad y mala mecánica corporal • Efectos colaterales por elevado consumo de fármacos
CLASE I Tratamiento Programa estructurado de reactivación psicofisiológica y no confiado únicamente en el tratamiento médico tradicional, tal como terapia farmacológica, bloqueos nerviosos o cirugía para el dolor
CLASE III Conducta alta y patología alta • Conducta dolorosa aprendida secundaria
• Discapacitados, tanto por la alteración patológica como por los factores condicionantes (inactividad) • La adaptación competente con la dificultad creada por la condición patológica se ha perdido
CLASE III Tratamiento La intervención médica dirigida a corregir el proceso patológico debe acompañarse de programas de rehabilitación del dolor La rehabilitación dirigida a restablecer las habilidades competentes del paciente para manejarse a si mismo con menor incomodidad y mayor autogratificación
¿ En que momento los exámenes auxiliares se han convertido en diagnósticos ?
Clasificación de las hernias discales en la Resonancia Magnética Normal Abultamiento: Extensión simétrica circunferencial del disco mas allá del interespacio Protrusión: Extensión focal o asimétrica del disco mas allá del interespacio Extrusión: extensión extrema del disco mas allá del interespacio
Resonancia Magnética de columna lumbar en 98 personas asintomáticas: HALLAZGOS
%
Disco normal en todos los niveles
36
Abultamiento al menos en 1 nivel
52
Protrusión
27
Extrusión
1
Jensen M., Brant-Zawatzki N. The New England Journal of Medicine Vol. 331 N° 2 , july 14, 1994. P 69-73
Resonancia Magnética de columna lumbar en 36 voluntarios en ausencia de dolor lumbar o ciática:
HALLAZGOS
N°
%
Abultamiento
29
81
Protrusión
12
33
Extrusión
0
0
Stadnik T., Lee R., Coen H. Radiology 1998
206: 49-55
Resonancia Magnética de columna lumbar en 60 voluntarios asintomáticos: Discos HALLAZGOS
Degeneración discal Grado 1-3 Grado 4-5 Extensión hernia discal Abultamiento Protrusión Extrusión
Sujetos
%
N°
%
* 77.3 22.7
60 43
100 72
4 10 3.7
12 25 11
20 42 18
Weishapt D., Zanetti M., Hodler J. Radiology 1998; 209:661-666
* Basado en un total de 300 espacios discales en 60 sujetos
Desgarros del anillo y protrusiones discales focales en la Resonancia Magnética son hallazgos frecuentes en poblaciones asintomáticas
Personas Asintomáticas Hernia de disco lumbar
25-50%
Eugene J. Carragee: Persistent Low Back Pain. N Engl J Med 2005;352:1891-8.
Personas Asintomáticas Cambios degenerativos en disco lumbar
25-70% Eugene J. Carragee: Persistent Low Back Pain. N Engl J Med 2005;352:1891-8.
Personas Asintomáticas Cambios en señales de placas terminales
10% Eugene J. Carragee: Persistent Low Back Pain. N Engl J Med 2005;352:1891-8.
Personas Asintomáticas Fisuras anulares con señales de alta intensidad
14-33% Eugene J. Carragee: Persistent Low Back Pain. N Engl J Med 2005;352:1891-8.
Las imágenes de protrusión y herniación discal se observan tanto en pacientes con dolor de espalda como en sujetos sanos, y sólo son relevantes en los casos en los que existen signos clínicos y exploratorios de demuestran compresión radicular (signos de alarma). En el resto de los supuestos son hallazgos casuales y clínicamente irrelevantes
Nivel A
A existencia de degeneración discal grave (definida como estrechamiento del espacio discal, osteofitos y esclerosis) se asocia con una probabilidad ligeramente superior de padecer lumbalgia inespecífica, pero no con mayor riesgo de cronicidad
Nivel A
CREENCIA: Si tiene un disco herniado deberá ser sometido a cirugía. Los cirujanos son los que saben como tratar estos problemas.
REALIDAD: Aún en el caso que los exámenes (como la resonancia magnética) confirmaran el daño del disco, la recuperación ocurrirá mayormente sin cirugía.
El examen clínico deberá confirmar que el dolor está directamente relacionado con este daño
La cirugía para aliviar el dolor debería ser usada solo como último recurso. 90% de los pacientes con hernias del disco mejorarán gradualmente en un periodo de 4 a 6 semanas. El 10% restante podrían ser los candidatos a la cirugía. Sólo el 2% de los pacientes con dolor lumbar son los que podrían beneficiarse de la cirugía.
La mayoría de los especialistas están de acuerdo con el tratamiento no quirúrgico.
FAILED BACK SURGERY SYNDROME Causas Inmediatas: Diagnóstico inapropiado e inapropiada selección de pacientes
FAILED BACK SURGERY SYNDROME
Causas Inmediatas:
Diagnóstico inapropiado • Tumores primarios o metastásicos que comprometen columna, cadera o pelvis
• Infecciones: absceso epidural, músculo paraespinal, discitis • Radiculopatia no compresiva (metabólica, viral)
• Insuficiencia vascular
FAILED BACK SURGERY SYNDROME Causas Inmediatas:
Inapropiada selección de pacientes • Nunca tuvieron dolor radicular pre operatorio
25%
• No tenían síntomas neurológicos
78%
• Mielogramas normales
61%
Sólo el 32% de ellos mejoró después de la operación inicial y sólo el 15% tuvo alivio de sus síntomas mas allá de 6 meses Fager CA. Freidberg SR Analysis of failures and poor results of lumbar spine surgery. Spine 1980: 5:87-94
FAILED BACK SURGERY SYNDROME Causas Inmediatas:
Inapropiada selección de pacientes • Sólo 23 de 78 pacientes con FBSS tuvieron dolor ciático pre operatorio
• Sólo 23 tuvieron anormalidades en el examen físico compatibles con la compresión radicular • De 34 pacientes con desorden de personalidad premórbida 31 no tuvieron anormalidades al examen que justificaran una operación Long DM. Filtzer DL. Clinical features of the failed back syndrome. J. Neurosurg. 1988:69:61-71
GRACIAS Por su atención Dr. Pedro Romero Ventosilla
[email protected]
