Costos de la atención médica atribuibles al consumo de tabaco en el Instituto Mexicano del Seguro Social

Salud Pública de México ISSN: 0036-3634 [email protected] Instituto Nacional de Salud Pública México

Reynales Shigematsu, Luz Myriam; Rodríguez Bolaños, Rosibel de los Angeles; Jiménez, Jorge Alberto; Juárez Mñarquez, Sergio Arturo; Castro Ríos, Angélica; Hernández Ávila, Mauricio Costos de la atención médica atribuibles al consumo de tabaco en el Instituto Mexicano del Seguro Social Salud Pública de México, vol. 48, núm. Su3, 2006, pp. S48-S64 Instituto Nacional de Salud Pública Cuernavaca, México

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Reynales-Shigematsu LM y col.

Costos de la atención médica atribuibles al consumo de tabaco en el Instituto Mexicano del Seguro Social Luz Myriam Reynales-Shigematsu, Dr en C,(1) Rosibel de los Ángeles Rodríguez-Bolaños, MASS,(1) Jorge Alberto Jiménez, M en E,(1) Sergio Arturo Juárez-Márquez, MD, (2) Angélica Castro-Ríos, Act,(3) Mauricio Hernández-Ávila, MD, PhD(1)

Reynales-Shigematsu LM, Rodríguez-Bolaños RA, Jiménez JA, Juárez-Márquez SA, Castro-Ríos A, Hernández-Avila M. Costos de la atención médica atribuibles al consumo de tabaco en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Salud Publica Mex 2006;48 supl 1:S48-S64.

Resumen Objetivo. Cuantificar el efecto de las enfermedades atribuibles al consumo de tabaco, en términos epidemiológicos (morbilidad) y económicos (costos de atención médica), en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) a escala nacional. Material y métodos. Los costos de la atención médica se estimaron desde la perspectiva del proveedor y se empleó la metodología del costeo de enfermedad. A partir de una muestra de pacientes (n= 1 596) atendidos en las unidades médicas se estableció la frecuencia de utilización de servicios en los tres niveles de atención. Para cada enfermedad se consideraron costos promedio por paciente y costos totales de enfermedad, los cuales se mensuraron en pesos mexicanos de 2004. Se calculó la fracción atribuible al consumo de tabaco para cada enfermedad, misma que se usó para atribuir los costos al tabaco. Resultados. Los costos totales anuales de atención médica nacional corresponden a 7 114 millones para el infarto agudo del miocardio, 3 424 millones para la enfermedad vascular cerebral, 1 469 millones para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y 102 millones para el cáncer pulmonar. El costo total anual

Reynales-Shigematsu LM, Rodríguez-Bolaños RA, Jiménez JA, Juárez-Márquez SA, Castro-Ríos A, Hernández-Avila M. Health care costs attributable to tobacco consumption on a national level in the Mexican Social Security Institute. Salud Publica Mex 2006;48 suppl 1:S48-S64.

Abstract Objective. To estimate the cost of medical care for the major diseases attributable to tobacco consumption at the IMSS. Material and Methods.A cost of illness (COI) analysis was carried out from the perspective of the health provider. A random sample of clinical files (n= 1,596) was reviewed to estimate the human resources and medical supplies´s utilization according to the health care facilities. The smoking attributable fraction (SAF) by disease was used to derive costs attributable to tobacco consumption. The unitary cost was valuated in 2004 Mexican pesos (MP). Results. The estimated annual total cost of medical care was 7114 million MP for acute myocardial infarction (AMI); 3424 million MP for Cerebrovascular Disease, 1469 million MP for chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and 102 million MP for lung cancer (LC). The annual total cost of medical care for IMSS was 12100 million MP. The total annual cost of medical care attributable to tobacco consumption corresponds to 7100 million MP, which is equivalent to 4.3% of the annual expenditures of the IMSS during 2004. Conclusions. These results confirm the high

Este proyecto se llevó a cabo con financiamiento del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (SEP-CONACyT 2002-1 No 40593), el Institute for Global Tobacco Control (IGTC) de Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health (Fogarty Center R01-HL-73699) y el Instituto Mexicano del Seguro Social (FOFOI-IMSS 2002-322-0031). (1) (2) (3)

Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), Cuernavaca, Morelos, México Coordinación Delegacional de Investigación en Salud, Delegación Morelos. Instituto Mexicano del Seguro Social. México Unidad de Investigación en Economía de la Salud, Coordinación de Investigación en Salud. Instituto Mexicano del Seguro Social. México Fecha de aceptado: 21 de abril de 2006 Solicitud de sobretiros: Luz Myriam Reynales-Shigematsu, Instituto Nacional de Salud Pública. Av. Universidad 655, Col. Santa María Ahuacatitlán, Cuernavaca, Morelos 62508. México. Correo electrónico: [email protected]

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Costos de la atención médica por el consumo de tabaco

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para el IMSS por estas cuatro enfermedades asciende a 12 100 millones de pesos. Los costos atribuibles al consumo de tabaco corresponden a 7 100 millones de pesos, lo cual equivale a 4.3% del gasto de operación de la institución en el año 2004. Conclusiones. Estos resultados confirman el elevado costo de la atención médica de las enfermedades atribuibles al consumo de tabaco en el IMSS y generan información de primera mano necesaria para impulsar las medidas de prevención en esa institución y reforzar las políticas de control del tabaquismo ya aplicadas en México.

medical costs associated with smoking. This information would be used to reinforce the tobacco control preventive actions at IMSS and support decision-makers in strengthening public policies to control tobacco use in Mexico.

Palabras clave: costos de atención médica; tabaquismo; infarto agudo del miocardio; enfermedad vascular cerebral; enfermedad pulmonar obstructiva crónica; cáncer de pulmón; México

Key words: health care costs; tobacco; health economy

tabaquismo es un problema de salud pública prioE lritario en el plano mundial; de los 1 100 millones

les 5 165 se debieron a neoplasias, 9 057 a enfermedades respiratorias, 5 345 a afecciones cardiovasculares y 5 816 a otras causas médicas relacionadas con el consumo de tabaco. Estos resultados sugieren que el consumo de tabaco es el principal factor etiológico de las 10 primeras causas de morbimortalidad en México.15,16 El IMSS, la mayor institución de seguridad social de la República, realizó durante 1994 una encuesta nacional para indagar el consumo de tabaco en la población que atiende y halló una prevalencia global de fumadores de 28.6% (IC95% 28.2–29.9%), 40% en hombres y 17.6% en mujeres.17 Es importante mencionar que la prevalencia del tabaquismo encontrada en el IMSS fue mayor a la notificada en la Encuesta Nacional de Adicciones de 1993 en la que la prevalencia de tabaquismo fue de 38 y 14% en hombres y mujeres, respectivamente.18,19 Un estudio previo realizado en la Delegación Morelos del IMSS, orientado a calcular los costos de atención médica de las enfermedades mayores atribuibles al consumo de tabaco, documentó que los costos anuales de atención médica en el primer y segundo nivel de atención correspondían a cerca de 7.3% del presupuesto anual de la delegación.20 La importancia de instituir políticas de control del tabaquismo más efectivas justifica abordar el problema de las enfermedades atribuibles al consumo de tabaco desde las perspectivas epidemiológica y económica. Con el fin de caracterizar tanto el riesgo atribuible como los costos que éstas generan al sistema de seguridad social, este estudio se plantea como objetivo principal cuantificar el efecto de las enfermedades atribuibles al consumo de tabaco: infarto agudo del miocardio (IAM), enfermedad vascular cerebral (EVC), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y cáncer de pulmón (CP), en términos epidemiológicos y económicos, en

de fumadores en el mundo, 800 pertenecen a países en desarrollo.1 El consumo de tabaco supone una amplia variedad de consecuencias adversas para la sociedad, ya que se relaciona con los daños a la salud, los gastos de atención médica, las pérdidas de productividad y la muerte prematura tanto del fumador como de los expuestos al humo del tabaco.2-3 Para el año 2002 se calcularon 4.8 millones de muertes en el mundo atribuibles al consumo de tabaco, de las cuales 2.4 millones ocurrieron en países en desarrollo y 2.7 millones en personas de 30 a 69 años de edad. En las naciones en desarrollo y las industrializadas el consumo de tabaco representa la primera causa prevenible de muerte de las enfermedades cardiovasculares, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el cáncer de pulmón (CP).4 Los efectos del tabaquismo en la salud individual y poblacional y sus consecuencias económicas están bien descritos en la bibliografía internacional;5-13 sin embargo, los efectos económicos en los países en desarrollo no se han documentado lo suficiente. Esto conduce a una carencia de información científica necesaria para promover políticas más radicales que controlen el tabaquismo y combatan la manipulación de la información que lleva a cabo la industria tabacalera. México En el año 2002 la prevalencia en México de fumadores en la población de 12 a 65 años era de 26.4%, lo que representaba una población de 14 millones de mexicanos fumadores.14 En ese mismo año se registraron cerca de 25 383 muertes atribuibles al consumo de tabaco, de las cuasalud pública de méxico / vol.48, suplemento 1 de 2006

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el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) a escala nacional.

Material y métodos El Instituto Mexicano del Seguro Social El IMSS es un organismo público descentralizado con personalidad jurídica y patrimonio propios en el que participan los sectores público, social y privado. Su estructura organizacional tiene como función otorgar servicios relacionados con las prestaciones económicas, sociales y médicas previstas en los regímenes obligatorio, voluntario y de solidaridad social. Cuenta con una estructura normativa centralizada, cuatro regiones administrativas: Norte, Occidente, Centro y Sur, y 40 delegaciones organizadas para satisfacer las necesidades de salud de las diferentes entidades federativas del país.21,22 Dentro de cada delegación se encuentran las Unidades de Atención Médica (UAM), las cuales están categorizadas de acuerdo con el nivel de atención. En total son 1 340 unidades en toda la República: 1 076 son Unidades de Medicina Familiar (UMF), 223 son Hospitales Regionales y Generales de Zona (HGR y HGZ) y 41 corresponden a Unidades de Medicina de Alta Especialidad (UMAES).23 ,24 En estas unidades de atención médica se prestan servicios de acuerdo con el nivel de atención; el primer nivel (UMF) suministra 85% de la atención médica y los restantes 12 y 3% lo hacen el segundo (HGZ, HGR) y tercer (UMAES) nivel, respectivamente. Para el año 2004 se otorgaron cerca de 103 millones de consultas, 66 millones de consultas de medicina general, 4 millones de consultas dentales, 15 millones de atenciones en urgencias y 17 millones de consultas de especialidades de segundo nivel.25,26 Las unidades de primer y segundo nivel de atención tienen bajo su protección y responsabilidad a la población adscrita que en 2004 era de 42 993 343 personas, de las cuales 37.8% (n= 16 288 232) corresponde a asegurados, 52.5% (n= 22 589 625) a familiares de los asegurados, 5.1% (n= 2 215 514) a pensionados y 4.4% (n= 1 899 972) a familiares de pensionados. Esto señala que el IMSS proporciona seguridad social a 44% del total de la población mexicana.27

servicios de salud y se tuvieron en cuenta las cuatro regiones administrativas nacionales del IMSS y las unidades de atención médica de I,‡ II,§ y III# niveles de atención de cada región. Se consideraron los criterios y el enfoque de la metodología Cost of illness (COI) basada en la prevalencia, la cual mide los costos actuales relacionados con el tabaquismo presente y pasado.28 Esta metodología incluye dos métodos computacionales para precisar los costos directos de atención médica: el enfoque top-down y el bottom-up. Este estudio emplea el segundo, el cual calcula los costos totales de enfermedad a partir de los costos unitarios de atención médica; esto quiere decir que en primer lugar estima en forma detallada los costos de los procedimientos y tratamientos médicos y luego los agrupa para obtener los costos totales de enfermedad. El estudio se realizó en la población del IMSS que utilizó los servicios de atención médica (ambulatoria u hospitalaria, o ambas), en el periodo comprendido entre junio de 2001 y 2004. A través de un muestreo por conveniencia se seleccionaron 12 delegaciones para participar en el estudio, de tal manera que se incluyeron las delegaciones en las que se ubicaba una unidad del tercer nivel de atención (UMAE) y dos delegaciones más representativas del segundo nivel de atención (Hospital Regional o General de Zona). Para la selección de las delegaciones se tuvieron en cuenta criterios de cobertura y utilización de servicios, como el total de unidades médicas, el total de camas censables, la población adscrita y el total de servicios ambulatorios y hospitalarios otorgados.29 Por último, para este estudio el IMSS se estratificó en cuatro regiones, 12 delegaciones y 28 unidades de atención médica.

‡

§

Población de estudio Los cálculos de costos directos28,* de atención médica se realizaron desde la perspectiva del proveedor de * Costos directos de atención médica: representan el valor de los recursos utilizados en el tratamiento, atención médica y rehabilitación de las personas con la afección en estudio; por lo tanto, no están disponibles para producir otros bienes y servicios. S50

#

I nivel de atención (Unidades de Medicina Familiar): proporciona atención ambulatoria sin hospitalización. La atención médica de este nivel la suministran los médicos familiares, profesionales de la salud (enfermeras y trabajadoras sociales) entrenados especialmente en servicios de medicina preventiva y curativa, así como de promoción de la salud. II nivel de atención (Hospital General de Zona y Hospital Regional): proporciona atención médica en las cuatro especialidades básicas (pediatría, cirugía, medicina interna y ginecología y obstetricia) y algunas subespecialidades, como cardiología, neurología, oncología clínica, entre otras. Estos servicios reciben apoyo de las áreas de anestesiología, laboratorio clínico, rayos X, trabajo social, nutrición, banco de sangre, farmacia y ambulancia. Además, apoya el sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes con los niveles I y III. III nivel de atención (Unidades Médicas de Alta Especialidad): proporciona atención médica de alta especialidad, como cardiología, hemodinamia, neurología, neurocirugía, neumología, cirugía de tórax y oncología clínica y quirúrgica. Estos servicios reciben apoyo de las áreas de anestesiología, laboratorio clínico, rayos X, trabajo social, nutrición, banco de sangre, farmacia y ambulancia. Además, apoya el sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes con los niveles II y III. salud pública de méxico / vol.48, suplemento 1 de 2006

Costos de la atención médica por el consumo de tabaco

Revisión de expedientes clínicos Los expedientes clínicos seleccionados se obtuvieron a partir de las bases de datos del Sistema de Información Médica del IMSS (SIMO) de las unidades médicas participantes. Por otro lado, con base en el total de casos atendidos (n= 150 000) de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10 Revisión), se seleccionaron en forma aleatoria casos con diagnóstico de primera vez de IAM, EVC y CP susceptibles de seguimiento médico por lo menos un año después de su diagnóstico. De manera específica, los casos de EPOC correspondían a casos prevalentes que se diagnosticaron o recibieron atención médica en los niveles segundo o tercero de atención por algún tipo de complicación. Se excluyó a los enfermos que presentaban en forma simultánea más de una de las enfermedades en estudio, aquéllos con cáncer o enfermedad degenerativa y personas con expedientes clínicos que no cumplieran los criterios de calidad. Se consideró de buena calidad al expediente completo y organizado que contara con las hojas de ingreso y egreso, notas médicas y de enfermería y las hojas de procedimientos médicos y quirófano. Tamaño de la muestra30 Los cálculos del tamaño de muestra se realizaron con el programa Power and Sample Size y se buscó una diferencia de medias de los costos totales de atención médica entre la población fumadora y no fumadora, sin soslayar las cifras del estudio previo realizado en la Delegación Morelos. Para encontrar una diferencia de costos promedio de atención médica de 6 600 pesos entre la población fumadora y no fumadora (con una confiabilidad de 95% y un poder de 80%) se estimó un tamaño de muestra de 500 casos por enfermedad a nivel nacional. Costos de la atención médica Para la cuantificación de los costos se recurrió a la perspectiva del proveedor de los servicios de salud (IMSS).31,32 Para efectos del análisis de costos, la atención médica se clasificó en siete eventos* relevantes:

* Evento de atención médica: conjunto de acciones desarrolladas en secuencia cronológica y funcional, que tiene la finalidad de otorgar un servicio específico de salud a los pacientes con alguno de los trastornos en estudio. Estas acciones se pueden definir y medir y por lo tanto es posible asignarles un costo. Los exámenes de ayudas diagnósticas (laboratorio clínico, patología e imágenes diagnósticas) quedaron incluidos en cada uno de los aspectos en los que normalmente se solicitan. salud pública de méxico / vol.48, suplemento 1 de 2006

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a) atención ambulatoria, b) atención de urgencias, c) atención hospitalaria, d) intervención quirúrgica y e) atención en Unidad de Cuidados Intensivos o unidad especializada, f) quimioterapia y g) radioterapia. La estimación de costos unitarios de los servicios se llevó a cabo por medio de la técnica de microcosteo y se tomaron en cuenta los componentes de costos fijos y variables que enfrentan las unidades de segundo y tercer niveles de atención del IMSS.29 Los costos de los materiales y medicamentos se obtuvieron con base en los precios promedio de compras de la institución para el año 2004. El costo del recurso humano se calculó a partir del salario integrado neto anualizado tras considerar tanto las prestaciones sociales como otros beneficios no monetarios percibidos por el trabajador. Los costos de los activos fijos (inmuebles, equipo e instrumental médico) se depreciaron y prorratearon de acuerdo con la metodología de costo anual equivalente (CAE).34,35 El costo promedio anual por paciente se computó al considerar los costos unitarios de los eventos de atención médica y su frecuencia de utilización informados en el expediente clínico. Los costos totales de enfermedad en el IMSS se obtuvieron tras multiplicar el costo promedio anual por paciente por el número de casos registrados en el IMSS en el año 2004, según la ecuación 1 (costos de atención médica): n4

CEjkmw= ∑QRijkmw * PRi

(1)

i=1

donde: CEjkmw: costo del evento médico j del paciente k con la enfermedad m de acuerdo con el grado de severidad. QRijkmw: utilización del recurso i para la atención médica de un evento médico j del paciente k con la enfermedad m de acuerdo con el grado de severidad w. PRi: precio o costo unitario del recurso i. m: enfermedad en estudio (1. IAM; 2. EVC; 3. EPOC; 4. CP). w: grado de severidad de la enfermedad (1. leve; 2. severo). k: pacientes (1, 2...n1) j: tipo de evento médico (1. atención ambulatoria; 2. atención médica de urgencias; 3. hospitalización; 4. cirugía; 5. atención en la unidad de cuidados intensivos; 6. quimioterapia; 7. radioterapia). i: recursos consumidos para la realización de la atención médica (1, 2…n3)

Estimación de la fracción atribuible al consumo de tabaco La metodología para la atribución de costos al tabaquismo se basa en el concepto epidemiológico de la S51

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fracción atribuible (FA) a un factor de riesgo causal; para este estudio en particular, se refiere al porcentaje de la enfermedad (IAM, EVC, EPOC y CP) que podría reducirse si el factor causal (tabaco) se eliminara.36-38 Para estimar la FA de las cuatro enfermedades se realizó un análisis de casos y controles pareado por quinquenio de edad, género y ciudad de residencia y se consideraron los casos de enfermedad del presente estudio y los controles poblacionales (hombres y mujeres mayores de 35 años adscritos del IMSS) seleccionados a partir de la Encuesta Nacional de Salud 2000 (ENSA 2000).39 Se realizó un modelo de regresión logística condicionada de efectos fijos para cada enfermedad y se calculó la razón de momios (RM) para las categorías de fumador* y exfumador‡ tras tomar como referencia la categoría de nunca fumador.§ Con estas estimaciones y la prevalencia de tabaquismo en el grupo control, se calcularon las FA ponderadas para tabaquismo para cada una de las enfermedades en estudio con base en la ecuación 2 (fracción atribuible al consumo de tabaco). SAFpm=

p0+p1 * (OR1 -1) + p2 * (OR2 -1) {[p0+p1 * (OR1 -1) + p2 * (OR2 -1)]+1}

(2)

donde: 1. SAFpm: fracción atribuible ponderada al consumo de tabaco para la enfermedad. 2. p0: prevalencia de No fumadores en la población de estudio. 3. p1: prevalencia de Fumadores en la población de estudio. 4. p2: prevalencia de Exfumadores en la población de estudio. 5. OR1: razón de momios de la enfermedad al consumo de tabaco en los fumadores. 6. OR2: razón de momios de la enfermedad al consumo de tabaco en los exfumadores.

Cálculo de los costos de atención médica atribuibles al consumo de tabaco Los costos atribuibles al consumo de tabaco se obtuvieron al considerar los costos totales de enfermedad en el IMSS y la fracción atribuible ponderada al consumo de tabaco calculada para cada una de las cuatro

* Fumador: persona que fumó > 100 cig/vida y actualmente fuma o dejó de fumar hace menos de 10 años (