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Correlación inversa de capacidad de Adaptación al Estrés y severidad de Asma en prácticas de alergia de cinco ciudades argentinas.
"Inverse correlation of Stress Adaptation capacity and Asthma severity, in five Argentinean allergy centers"
Gino de Vucovich G (1)., Moisés H.(2), Aráoz I (3)., Casanitti M.C,(4) Vucovich R.S(5), Salmún N.(6)
1) In Memoriam, Alergista Hospital Italiano Córdoba.
2) Alergista Hospital Italiano Córdoba
3) Alergista pediatra Hospital de Niños Orlando Alassia Santa Fe
4) Alergista de ciudad de Paraná
5) Jefe Servicio de Alergia Hosp. Italiano Córdoba
6) Presidente de Fundaler, Buenos Aires
Correspondencia:
[email protected]
Summary: In order to evaluate the association of Stress adaptation, with Asthma, an 18 item questionnaire was delivered among allergists of five different Argentinean cities. The test was applied to 218 patients in all, and the answers were assessed through an informatics spreadsheet, adding up points from 1 to 3, assigned to appraise from less to more stress adaptation, in such a way that a higher score was assumed as improved stress management. Results were compared among each center, observing that better score was tied to higher social status. We found that asthmatic women and children, particularly in severe asthma, were less adapted to stress. A clear inverse correlation was noted between Stress adaptation and Asthma severity in the whole sample. It could not be assigned a causal function of stress for asthma, but an intimate association was observed. It could be drawn a kind of hypothetical Stress map for Severe Asthma highlighting its relation with: Catastrophic thoughts, Facial flush, Hyper motility, Headache and pain in general, Rhinitis exacerbation, and Digestive symptoms. Conclusion: In every asthmatic patient, it seems reasonable to check Stress symptoms to ameliorate disease burden, especially in severe asthma cases.
Sumario: A fin de evaluar la asociación entre Adaptación al Estrés y Asma, se repartió un cuestionario de 18 síntomas de estrés, entre centros de Alergia de cinco ciudades argentinas, que se aplicó a un total de 218 pacientes. Las respuestas se vertieron en una planilla de cálculos, sumando los puntos de cada respuesta de 1 a 3, de mayor a menor frecuencia de presentación del síntoma de modo que un puntaje más alto fue asumido como mejor adaptación al Estrés. Se compararon los resultados de cada centro, observando que la adaptación al estrés era mayor en las ciudades de mejor nivel socioeconómico. Se constató que las mujeres y los niños asmáticos, en especial en asma severa, poseen menor adaptación a estrés. Se estableció una clara correlación inversa entre nivel de estrés y severidad de asma. No se pudo asignar al Estrés un rol causal en el asma, pero si una íntima asociación. Se pudo esbozar un mapa de estrés eventual para asma severa, destacándose su asociación con: Pensamiento catastrófico, Flush facial, Hipermotricidad, Cefalea y algias en general, Exacerbación de Rinitis y Síntomas Digestivos. Conclusión: En todo paciente asmático sería recomendable evaluar síntomas de Estrés, para moderar la carga de la enfermedad, en especial en las asmas severas.
Introducción:
Se afirma, en diferentes trabajos desde hace años, que existe notable relación entre Estrés y Asma, asi como asociación de ésta a desórdenes psico-emocionales. Por ello se ha sugerido realizar algún tipo de evaluación psicológica a los pacientes asmáticos. (1) . Se ha observado que el Estrés crónico determina la evolución o provoca exacerbaciones de crisis asmáticas o pobre control, desregulando el eje hipotálamo hipofisario con descenso de cortisol (2,8). Se discute si hay una relación causal de un fenómeno para con el otro, o si ocurre una retroalimentación viciosa bidireccional entre Asma y Estrés para la que hace más de una década se alude al rol de alergenos en sinergia con el estrés. (3). En respaldo de esta postura han surgido recientes revisiones y trabajos traslacionales que apuntan al estrés crónico, no solo como factor causal asociado de inflamación de vías aéreas en ratones sensibilizadas con ovoalbúmina, (4,5) sino que también establecen el mecanismo de Estrés como causa concreta de agotamiento de receptores de corticoides y eventualmente de catecolaminas (4) . Especulamos si esto es una posible explicación de la fisiopatología del asma refractaria o de difícil control, aunque ciertas revisiones solo plantean la disfunción de receptores de corticoides (entre otros mecanismos refractarios), apuntando además a mediadores aparentemente prescindentes del estrés. Todo ello acompañado de dudas y propuestas de eventual solución antiinflamatoria puramente farmacológica.(6) Sin embargo en revisiones también recientes se alude específicamente al estrés como un factor de asma ocasionalmente refractaria, como el "rompecabezas" de la dupla Estrés – Alergia (7) A ello se agrega la cuasi evidencia de que el asma severa y la depresión actúan de manera sinérgica para potenciarse entre sí (5). En vista de esto, decidimos dar pasos prácticos, con pocos recursos pero inmediatamente aplicables, para incorporar algún modo de evaluación de Estrés en el Asma,- según lo propuesto también por otros (8). Esto, como primera etapa, para luego realizar alguna intervención (o derivación) más específica para el factor estrés, que aparece no solo como desencadenante de crisis, sino como posible causa concurrente y sinérgica a la sensibilización alérgica, ya aludida. Por otra parte, el deterioro temprano de la función del eje hipotálamo hipofisario estaría implicado en alteraciones del nivel de cortisol plasmático en familias con estrés maternal, desde el nacimiento del paciente asmático (10).
Objetivos:
Nos aplicamos a una tarea observacional mediante un cuestionario de estrés en pacientes asmáticos de prácticas de Alergia de diversas ciudades con los objetivos de: 1) Constatar si existe una relación cuantitativa detectable en consultorio, entre Estrés y severidad del Asma 2) si hay diferencias etáreas o de sexo en esa relación. 3) Individualizar cuáles son los síntomas predominantes de Estrés según la severidad del Asma, 4) Si la relación entre una eventual baja adaptación al estrés y la severidad de asma era un hallazgo constante en consultas de distintos médicos de ámbitos geográficos y socioeconómicos bien diferenciados y 5) Especular sobre los resultados, si fueran coincidentes en diferentes ámbitos, lo que haría menos relevantes factores culturales o locales (), apuntando más a un lazo fisiopatólogico (léase psico neuro inmunológico) entre Asma y Estrés. Se han estudiado los cambios longitudinales en el estado psicológico de pacientes asmáticos, constatando que un nivel básico de ansiedad y depresión a lo largo de cinco años de seguimiento de estos casos, es un indicio importante de futuro deterioro general del paciente (9). Esto resalta la importancia de buscar algún modo de evaluación psicológica del paciente con asma, como acción preventiva.
Materiales y métodos:
La actividad se planeó en el marco del Comité de Psicologia y Educación del Paciente de la Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica
Se repartió entre cinco médicos alergistas, el cuestionario de Estrés del Dr. Daniel López Rosetti, de 15 preguntas, modificado por la Dra. Graciela Gino de Vucovich, con la adición de tres preguntas específicamente relacionadas con la consulta de Alergia. (Ver cuestionario en Apéndice 1). La encuesta, evoca tanto sintomatología objetiva, como subjetiva, señaladas por una abreviatura entre paréntesis en cada pregunta. Esto significó un total de 18 preguntas con un esquema simple de evaluación rápida preguntando cada síntoma y su frecuencia con las siguientes opciones de respuesta: 1) Casi Siempre, 2) A Veces, y 3) Casi Nunca. Se adoptó este tipo de respuestas que, aunque son menos precisas que el esquema de Lickert, priorizan rapidez y simplicidad de aplicación durante una consulta común, en medio de la semiología habitual. Se encuestaron pacientes de toda variedad de asma, distribuidos en prácticas de Alergia de Goya, Paraná, Santa Fe, Córdoba y Buenos Aires.
En cada caso se pidió autorización del paciente para aplicar el test opcionalmente, y según disponibilidad de tiempo. Algunos de los médicos que participamos en el diseño del trabajo y reparto de los cuestionarios no nos conocíamos personalmente sino hasta el momento de entregarse las encuestas que cada uno aplicaría en su práctica.
Se vertieron las respuestas a una planilla de cálculos informatizada, asignando a cada una el puntaje 1, 2 o 3 , en que el número mayor corresponde a la respuesta "casi nunca" que atribuimos a una mejor adaptación al estrés. Esto determinó que el punto de vista observacional no fuera tan dirigido a evidenciar síntomas de estrés, sino a una cuantificación aproximada de "adaptación" al estrés. Este enfoque transmitido a los pacientes promovería respuestas más veraces quitando dramatismo al término "estrés", al verlo como un circuito fisiológico de la naturaleza al que debemos "adaptarnos". En suma, el concepto de "adaptación" lo vinculamos a la menor frecuencia de síntomas reflejada en un mayor puntaje del test.
Se evaluó por la suma simple de los números asignados a cada respuesta de 18 preguntas siendo el puntaje mínimo posible 18 y el máximo 54 puntos. A continuación ponderamos la correlación de esos síntomas con la severidad del Asma según su clasificación internacional Gina: Leve intermitente, Leve Persistente, Moderada Persistente y Severa Persistente.
Resultados y Discusión:
Se logró encuestar 218 pacientes (135 mujeres y 83 varones) distribuidos en las cinco ciudades.
El primer resultado lo obtuvimos del conjunto de los 218 pacientes observando el promedio de adaptación al estrés (anotado en extremo derecho de cada barra del Gráfico 1), y según tipo de Asma. De manera muy evidente vemos que a mayor puntaje del Test, menor gravedad del Asma.
En cuanto a diferencias de promedio de Adaptación al estrés, en pacientes asmáticos según sexo y tipos de Asma, se encontró la distribución que muestra la Tabla 1: Las mujeres tuvieron una adaptación global menor al estrés que los hombres, y los valores extremos entre Asma leve Intermitente y Asma Severa fueron más distantes en ellas que en los valores masculinos, sugiriendo un mayor sufrimiento de estrés en la forma más severa de la enfermedad para el sexo femenino. Los valores entre las formas leves (Intermitente y persistente) no tienen diferencia significativa, en las mujeres, en cambio si los valores extremos de gravedad de asma . (Tabla 1)
Puntaje
Puntaje
Quisimos ver si la concordancia estrés y gravedad de Asma, se mantenía en los 151 menores de 18 años , de modo que los separamos de los adultos, y comprobamos que fue similar en ambos grupos etáreos. (Gráficos 2 y 3). Sin embargo los jóvenes se diferencian en que su asma severa se asocia con mucho menor puntaje de adaptación al estrés que la de los mayores. Hay antecedentes de menores con asma con menor nivel de cortisol plasmático, que podria sustentar fisiopatológicamente nuestra observación (10), sumado a que además en ese estadío etáreo hay más exposición a factores escolares específicamente estresantes (11)
GRÁFICO 2 22
GRÁFICO 2 22
MENORES DE 18 AÑOS, TIPOS DE ASMA Y PUNTAJE TEST de ESTRES
MENORES DE 18 AÑOS, TIPOS DE ASMA Y PUNTAJE TEST de ESTRES
GRÁFICO 3MAYORES DE 18 AÑOS, TIPOS DE ASMA Y PUNTAJE TEST de ESTRÉS
GRÁFICO 3
En cuanto a la severidad del Asma, si bien la clasificación Gina, es la usada corriente e internacionalmente, tiene limitaciones sujetas a la percepción del médico y en particular a del paciente en la zona gris de los estadios intermedios, por lo que presentamos aparte (tabla 2) los casos extremos de gravedad de asma y el promedio de adaptación al estrés de los mismos en cada práctica de Alergia para destacar nítidamente la diferencia de nivel de estrés en esos estadíos. Tambien establecimos los porcentajes de Asma Severa Persistente y Leve intermitente en cada ciudad (Tabla 2)
Porcentajes intra práctica de los tipos extremos de severidad de Asma (Leve intermitente y Severa persistente) en cada ámbito observado, y diferencia de puntaje de Adaptación al Estrés, por ciudades:
TABLA 2PUNTAJE DE ADAPTACIÓN AL ESTRÉS en extremos de Asma
TABLA 2
DIF de Estrés
Puntos
Práctica en:
Nro. Pacientes
Todos los tipos de asma
Nro. Asma Severa Per y % grupal
Nro.Asma Leve int .
y % grupal
SEVERA PERSISTENTE
LEVE INTERMITENTE
GOYA
44
7 (15.9%)
6 (13.6%)
31.0
38.3
7,3
PARANÁ
23
4 (17.3%)
6 (26.0%)
38.3
42.8
4,5
STA FE (Niños)
39
4 (10.2%)
15 (53,8%)
26.7
41.2
14,5
CÓRDOBA
90
18 (20%)
23 (25.5%)
36.3
40.3
4,0
BUENOS AIRES
22
2 (9%)
9 (40,9%)
35.5
43.7
8,2
La última columna de la tabla 2, permite ver que la mayor diferencia de puntos de adaptación al estrés entre asma leve intermitente y severa persistente se produce en la práctica pediátrica de Santa Fe, con 14,5 puntos.
Respecto a los síntomas de estrés más prevalentes en asma decidimos esbozarlos, según las respuestas "casi siempre" y "a veces" sumadas, a fin de atestiguar si el paciente simplemente admitía el síntoma, irrelevantemente si era casi siempre o a veces, solo desestimándolo si contesta "casi nunca". (Tabla 3). A la izquierda los 9 síntomas más prevalentes, y a la derecha los 9 menos prevalentes de mayor a menor. Los números corresponden al porcentaje de pacientes que "admiten" tener ese síntoma.
TABLA 3
TABLA 3
En cuanto al mapa sintomático de estrés señalado en los pacientes con asma es similar para menores y mayores de 18 excepto algunas diferencias: Los menores de 18 (según la presente observación) sufren más el insomnio, el Flush facial y más Crisis asociadas a Estrés. En tanto los adultos tienen más Pensamiento Catastrófico, Idea Fija, Angustia y Depresión.
Los tipos de asma observados y los valores del Test demuestran, tanto en el conjunto de las cinco ciudades, como en cada una de ellas, una clara relación inversa entre severidad de asma y puntaje de adaptación al estrés (entre 18 y 54 puntos posibles) Ver gráfico 1 y Tabla 2.
Con respecto a los menores, se evaluaron con el criterio limitado por la capacidad de adaptar el test a la comprensión de cada paciente. La muestra de la ciudad de Santa Fe fue totalmente de niños, (edad promedio 11.8 años) de la práctica pediátrica de Alergia de la Dra Irene Aráoz, quien reformuló las preguntas a la visión del paciente, sumando el aporte de los padres en los síntomas objetivables. Un procedimiento similar se siguió con el resto de niños incluidos en las demás prácticas. Al respecto se observaron dos fenómenos de interés: 1) un paralelismo general notable de síntomas de estrés en mayores y menores de 18 años (Ver gráficos 2 y 3) . 2) Una adaptación más alta de los niños a los síntomas de estrés comparada con adultos en la formas más leves de asma, y un franco déficit de adaptación a estrés, significativamente menor que en adultos en la forma de asma más severa. En Tabla 2 y Gráfico 2 se observa que las diferencias de puntaje de adaptación a estrés en relación a la severidad del asma, fueron más notorias en el grupo pediátrico. Es decir, en el niño sería más evidente el rol del estrés en el extremo de mayor severidad de Asma . En otras palabras: adaptación de mejor puntaje en la forma más leve de Asma similar a la de los adultos, pero adaptación notablemente menor que el adulto en las formas severas.
En cuanto a los síntomas predominantes de Estrés en el Asma severa, se comparó la correlación de los mismos entre los distintos centros en base al porcentaje de pacientes que presentó cada síntoma en cada ciudad. Consideramos que el mayor acuerdo entre las respuestas al cuestionario indicaría el mapa del estrés en Asma severa. Por lo que elegimos los síntomas que mostraban a lo largo de las 18 preguntas, (Apéndice 1) la menor desviación estandar entre centros. Ver tabla 4.
DESVIACIÓN ESTÁNDAR EN PORCENTAJE DE LAS RESPUESTAS DE DISTINTAS CIUDADES A ESTRÉS EN ASMA SEVERA (TABLA 4). La fila superior corresponde a cada sintoma, la inferior a la D.S
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
30,4
26,3
24,6
18,8
29,4
24,2
27,4
27,3
31,6
21,1
18,7
20,3
38,0
41,2
35,1
26,2
24,1
27,4
Según la tabla 4, los síntomas de Estrés más detectados en asma severa son (de mayor a menor frecuencia): PENSAMIENTO CATASTRÓFICO, FLUSH FACIAL, HIPERMOTRICIDAD, ALGIAS VARIAS (cefaleas, mialgias etc), MÁS RINITIS, MÁS SINTOMAS DIGESTIVOS.
Los promedios de Adaptación al Estrés en cada una de las prácticas entre las ciudades extremas en diferencias socioeconómicas (Goya y Buenos Aires), podrían atribuirse al simple hecho de que: a mayor pobreza, menor adaptación al estrés y mayor severidad de asma, lo que es consistente con hallazgos epidemiológicos conocidos.
No se pudo establecer (en este trabajo) si los síntomas mencionados de estrés, preceden, coinciden o suceden a una crisis de Asma, para sospechar algún indicio de causa efecto, por el solo "timing" de los hechos. Las pregunta 16 si "durante" períodos de estrés el paciente tiene más crisis impulsó a uno de los autores a interrogar si también "antes" de las crisis tenía momentos de estrés según percepción propia o de otros. La respuesta era afirmativa siempre, equiparándose a responder "antes y durante", el ataque hay estrés, coincidiendo con la aserción popular de que es así. Esto no se cuantificó en el trabajo, porque no todos incorporaron esa pregunta, pero estaría implícito que "antes" de la crisis se presenta el estrés y por supuesto continúa y se agrava con ella. De hecho culpamos vulgarmente al estrés de demasiadas enfermedades, por ello la precaución para establecer los hechos requiere repetir o continuar el trabajo con más pacientes y más recaudos, posiblemente solo para demostrar que nuestros prejuicios son ciertos. Por el momento tenemos la certeza de que el asma produce Estrés, pero sabemos por varios trabajos traslacionales (4,5) que el Estrés inflama las vías aéreas de ratones sensibilizados a ovoalbúmina, lo que sería equiparable a escenarios humanos, con lo que habría un mecanismo de ida y vuelta de causalidad en la dupla Asma-Estrés(7).
Conclusión: es necesario considerar el nivel de Estrés (o grado de Adaptación al mismo) como factor en la fisiopatología y evolución del Asma, (si no causal, al menos concluyentemente coadyuvante). Por ende hay que implementar alguna forma al menos elemental de cuantificarlo, en vistas a una intervención sobre el mismo, teniendo esto probablemente especial relevancia en las asmas de difícil control.-
BIBLIOGRAFÍA:
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(10)-Dreger LC, Kozyrskyj AL, HayGlass KT, et al. "Lower cortisol levels in children with asthma exposed to recurrent maternal distress from birth". J Allergy Clin Immunol 2010; 125:116–122.
This study supports the hypothesis that in asthmatic patients there is hpa deregulation
.
(11) Liu LY, Coe CL, Swenson CA, et al. School examinations enhance airway
inflammation to antigen challenge. Am J Respir Crit Care Med 2002;
165:1062–1067
.
Apéndice:
COMITÉ DE EDUCACIÓN DEL PACIENTE Y PSICOLOGÍA
Test original de 15 preguntas del Dr Daniel Lopez Rosetti (Cardiólogo especialista en Medicina del Estrés)
Preguntas 16,17 y 18 adicionadas por: Dra Graciela Gino de Vucovich (Especialista en Alergia e Inmunología)
VALORACIÓN DEL ESTRÉS EN PACIENTES CON ASMA BRONQUIAL
35,20
