ARTICLE IN PRESS Med Clin (Barc). 2009;132(17):661–664
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Original breve
Coronariografı´a no invasiva mediante tomografı´a computarizada con multidetectores en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria y ergometrı´a no diagno´stica Antonio J. Barros a,, Marco A. Bla´zquez a, Rube´n Leta a, Sandra Pujadas a, Xavier Alomar b y Guillem Pons-Llado´ a a b
˜a Unidad de Imagen Cardiaca, Servicio de Cardiologı´a, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Espan ´stico, Clı´nica Creu Blanca, Barcelona, Espan ˜a Servicio de Radiodiagno
´ N D E L A R T ´I C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 10 de marzo de 2008 Aceptado el 17 de junio de 2008 On-line el 10 de marzo de 2009
Fundamento y objetivo: determinar la rentabilidad diagno´stica y prono´stica de la coronariografı´a no invasiva mediante tomografı´a computarizada con multidetectores (TCMD) en pacientes con clı´nica sospechosa de enfermedad arterial coronaria (EAC) y ergometrı´a no diagno´stica. Pacientes y me´todo: estudio retrospectivo de 33 pacientes en el que se evaluo´ en el seguimiento la necesidad de revascularizacio´n, hospitalizacio´n por infarto o angina, y muerte. Resultados: se observo´ que 7 (21%) pacientes tenı´an lesiones significativas; 18 (55%), no significativas, y 6 (18%) no tenı´an lesiones; en 2 (6%) pacientes la TCMD no fue cuantificable. La media (desviacio´n esta´ndar) de tiempo de seguimiento fue 21 (10) meses. Se registraron eventos en 5 (15%) pacientes: 4 revascularizaciones en el grupo de pacientes con lesiones significativas y 1 muerte por causa cardiovascular en el grupo de lesiones no significativas. No se produjeron eventos en los 6 pacientes sin lesiones coronarias ni en los 2 pacientes con TCMD no cuantificable. Conclusiones: los pacientes con sospecha clı´nica de EAC y ergometrı´a no diagno´stica presentan gran prevalencia de EAC por TCMD y gran incidencia de eventos cardiovasculares a corto plazo. La gravedad de la enfermedad establecida con TCMD se relaciona con dichos eventos. ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. & 2008 Elsevier Espan
Palabras clave: Ergometrı´a Enfermedad coronaria Coronariografı´a no invasiva Tomografı´a computarizada con multidetectores Estudios de seguimiento
Noninvasive coronary angiography using multidetector computed tomography in patients with suspected coronary artery disease and a non-diagnostic exercise treadmill test result A B S T R A C T
Keywords: Exercise treadmill test Coronary artery disease Noninvasive coronary angiography Multidetector computer tomography Follow-up-studies
Background and objective: We aimed to establish the diagnostic and prognostic usefulness of noninvasive coronary angiography using multidetector computer tomography (MDCT) in patients with clinical suspicion of coronary artery disease (CAD) and a non-diagnostic exercise treadmill test result. Patients and method: Retrospective analysis in 33 patients evaluating the incidence of revascularization and hospitalization due to myocardial infarction or angina, and death. Results: There were obstructive lesions in 7 (21%), non-obstructive lesions in 18 (55%), absence of lesions in 6 (18%), and, finally, 2 patients (6%) had an MDCT deemed as non-evaluable. The follow-up was extended up to 21 (10) months. Events appeared in 5 (15%) patients: 4 myocardial revascularizations in the group with obstructive coronary stenosis, and 1 cardiovascular death in the group with non-obstructive coronary lesions. No events were recorded among those 6 patients without coronary lesions nor in those 2 with nonevaluable MDCT studies. Conclusions: Patients with suspected CAD and a non-diagnostic exercise test present with a high prevalence of CAD when studied by MDCT and have a high incidence of cardiovascular events. The severity of stenosis as assessed by MDCT relates to cardiovascular events during the follow-up. ˜ a, S.L. All rights reserved. & 2008 Elsevier Espan
Autor para correspondencia.
´nico:
[email protected] (A.J. Barros). Correo electro ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ - see front matter & 2008 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2008.06.028
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La prueba de esfuerzo electrocardiogra´fica es un me´todo de estudio de primer orden en pacientes con clı´nica sospechosa de enfermedad arterial coronaria (EAC)1. No obstante, hay una proporcio´n no despreciable de estudios no diagno´sticos que limitan su utilidad, y que comprenden a un grupo de pacientes que presentan un riesgo de eventos cardiovasculares mayor que el de aquellos con ergometrı´a negativa2. La coronariografı´a no invasiva mediante tomografı´a computarizada con multidetectores (TCMD) es una te´cnica de reciente introduccio´n que ha mostrado un adecuado valor diagno´stico en la deteccio´n de lesiones arteriales coronarias angiogra´ficamente significativas3,4, sobre todo por su alto valor predictivo negativo5. Su aplicacio´n esta´ consensuada para el diagno´stico de EAC obstructiva en pacientes sintoma´ticos con probabilidad intermedia y, particularmente, en aquellos con prueba de provocacio´n de isquemia no diagno´stica4. El objetivo de este estudio fue evaluar la rentabilidad diagno´stica y prono´stica de la coronariografı´a no invasiva por TCMD en un grupo de pacientes con sospecha clı´nica de EAC y ergometrı´a con resultado no diagno´stico.
Pacientes y me´todo
grado de obstruccio´n luminal en alguno de los segmentos arteriales por intensa calcificacio´n parietal o artefacto (fig. 1). Seguimiento y eventos El seguimiento de los pacientes se llevo´ a cabo mediante encuesta telefo´nica. Se recogieron datos sobre la pra´ctica de otras pruebas diagno´sticas y la aparicio´n aguda de eventos cardiovasculares, considera´ndose como tales la necesidad de revascularizacio´n percuta´nea o quiru´rgica, la hospitalizacio´n por cuadro cardiovascular (infarto o angina) y la muerte. ´lisis estadı´stico Ana Se realiza un ana´lisis descriptivo de variables. Las variables continuas se expresan como media (desviacio´n esta´ndar [DE]) y se comparan por medio de la prueba de la U de Mann-Whitney. Las variables discretas se expresan como porcentajes y se comparan mediante el test exacto de Fisher. Para la estimacio´n de la odds ratio (OR) de eventos se ha establecido un intervalo de confianza (IC) del 95%. Para todos los ana´lisis se ha utilizado el paquete estadı´stico SPSS 15.0 (SPSS Inc, Chicago, Estados Unidos).
Pacientes Se incluyo´ a todos los pacientes que, de forma consecutiva, habı´an sido remitidos a nuestro centro para coronariografı´a no ˜ os 2003 y 2007 por haber invasiva por TCMD entre los an presentado clı´nica de dolor tora´cico, con una probabilidad intermedia de ser de origen coronario, segu´n los criterios aceptados6, y con una ergometrı´a convencional cuyo resultado no fue diagno´stico: 33 pacientes cumplieron estos criterios. Se dispuso de seguimiento clı´nico en todos ellos.
Ergometrı´a La ergometrı´a se habı´a realizado sobre tapiz rodante limitado por sı´ntomas, siguiendo el protocolo de Bruce. Se consideraron como pruebas no diagno´sticas aquellas en las que habı´a discrepancia entre los hallazgos electrocardiogra´ficos y la clı´nica durante la exploracio´n: prueba clı´nicamente positiva y ele´ctricamente negativa, o a la inversa. No se incluyo´ a los pacientes con ergometrı´a que no alcanzara el 85% de la frecuencia cardı´aca ma´xima teo´rica para la edad y el sexo.
Coronariografı´a no invasiva mediante tomografı´a computarizada con multidetectores Los primeros 10 estudios de TCMD se llevaron a cabo por medio de un equipo Toshibas Aquilion (Toshiba Corporation, Medical Systems Company, Tokio, Japo´n) dotado de 16 detectores, y el resto, con un equipo de 64 detectores. Se aplico´ el protocolo habitual de angiografı´a coronaria no invasiva3. Para la interpretacio´n se utilizo´ el paquete informa´tico Vitrea2s (Vital Images, Plymouth, MN, Estados Unidos). Para localizar las lesiones coronarias se empleo´ el esquema de 15 segmentos de la American Heart Association7. Segu´n el grado de severidad de las lesiones detectadas, se clasifico´ a los pacientes en 4 grupos: a) con lesiones significativas (LS) que condicionaran estenosis 4 50% en al menos un segmento coronario; b) con lesiones no significativas (LNS), cuando se evidenciaba afectacio´n arteriosclero´tica coronaria, pero sin LS en ningu´n segmento coronario; c) sin lesiones (NL), en ausencia de afectacio´n arteriosclero´tica coronaria, y d) no cuantificables (NC), cuando no era posible la cuantificacio´n del
Resultados La TCMD mostro´ que 18 (55%) pacientes tenı´an LNS; 7 (21%), LS; 6 (18%), NL, y 2 (6%) con estudios NC. El intervalo de tiempo entre la ergometrı´a y la TCMD fue de 1 a 3 semanas. Las caracterı´sticas del grupo se detallan en la tabla 1. No habı´a diferencias estadı´sticamente significativas en la distribucio´n de los factores de riesgo entre los grupos. La media (DE) de seguimiento de los 33 pacientes en estudio fue 21 (10) meses (intervalo, 1-40 meses). Durante el seguimiento se habı´an producido 5 eventos: 4 revascularizaciones (3 percuta´neas y 1 quiru´rgica), todas ellas en el grupo con LS (4/7; 57%), y una muerte su´bita domiciliaria de 1 paciente con LNS (1/18; 5,5%). No se registraron casos de ingreso hospitalario por infarto o angina. No se produjeron eventos en los 6 pacientes del grupo de NL ni en los 2 con estudios NC. La relacio´n de OR para la presentacio´n de eventos relacionados con LS en el estudio de TCMD fue del 33% (IC del 95%, 2-405), con un valor predictivo negativo del 96% y predictivo positivo del 57%. De los 7 pacientes con LS, durante el seguimiento, 4 se sometieron a coronariografı´a invasiva, que confirmo´ enfermedad obstructiva severa de un vaso en 3 de ellos y de dos vasos en el cuarto. Uno de los pacientes con enfermedad de un vaso fue el que se opero´. Los restantes 3 pacientes de este grupo estaban en seguimiento clı´nico y permanecı´an asintoma´ticos, sin registrarse eventualidades en el seguimiento. En cuanto a los 18 pacientes con LNS, 3 de ellos se habı´an sometido a coronariografı´a por decisio´n de su cardio´logo clı´nico, que descarto´, en todos los casos, obstruccio´n significativa. En 4 pacientes de este grupo se practicaron otras exploraciones adicionales (3 nuevas ergometrı´as y un estudio isoto´pico de perfusio´n), todas ellas negativas. Un paciente de este grupo fallecio´, probablemente por un problema cardı´aco, dado que fue una muerte su´bita en su domicilio. No se practicaron otras exploraciones en los pacientes del grupo de NL, quienes no presentaron, por otra parte, eventos en el seguimiento. De los 2 pacientes con estudio NC, se practico´ coronariografı´a invasiva en uno, que mostro´ EAC sin obstruccio´n significativa, mientras que el otro se siguio´ clı´nicamente, sin presentarse eventos en el seguimiento en ninguno de ellos. Del total de 33 pacientes seguidos, a 21 (64%) no se les solicito´ otra exploracio´n adicional despue´s de la TCMD: 3 del grupo con
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Figura 1. Reconstrucciones en 3D y multiplanares curvadas por tomografı´a computarizada con multidetector de los segmentos proximal y medio de la arteria coronaria descendente anterior para mostrar un ejemplo de cada uno de los grupos. A: lesio´n significativa. B: lesio´n no significativa. C: segmento coronario sin signos de enfermedad arteriosclero´tica. D: segmento coronario no cuantificable.
Tabla 1 Caracterı´sticas clı´nicas de los pacientes del grupo de estudio Total
(n ¼ 33)
Varones ˜ os Edad, media (DE) (intervalo), an Historia de tabaquismo Dislipemia Hipertensio´n arterial Diabetes IMC, media (DE) (intervalo)
23 58 16 17 16 4 27
(70%) (11) (33-76) (49%) (52%) (49%) (11%) (3) (23-34)
DE: desviacio´n esta´ndar; IMC: ı´ndice de masa corporal.
LS, 11 del grupo de LNS, 6 NL y 1 con estudio NC. Aparte del paciente fallecido, el resto no presento´ ningu´n evento ni cambios en su situacio´n clı´nica.
Discusio´n Los pacientes con sospecha clı´nica de angina y ergometrı´a no diagno´stica constituyen un grupo cuantitativamente considerable
(entre el 22 y el 39% del total de las ergometrı´as2,8) y que plantea un problema de manejo en la pra´ctica clı´nica diaria, ya que, mientras que se sabe que la incidencia de complicaciones cardiovasculares es ma´s elevada en ellos que en los que presentan ergometrı´a negativa2, tambie´n es frecuente el hallazgo de arterias coronarias normales en la angiografı´a9. La TCMD es capaz de detectar placas ateromatosas coronarias, cuantificar el grado de obstruccio´n que originan, ası´ como estratificar a los pacientes en cuanto a la severidad del proceso, con un alto valor predictivo negativo4. Los resultados de este estudio retrospectivo demuestran que, en el grupo de pacientes estudiados, con alta prevalencia de factores de riesgo y cuadro clı´nico que habı´a derivado en la pra´ctica de una ergometrı´a convencional, hay una alta prevalencia (76%) de lesiones arteriales coronarias detectadas por TCMD, mientras que aquellas con estenosis significativa representan un 28% de casos. Hay que destacar que no se produjeron eventos en el grupo en que se descarto´ la EAC. La complicacio´n ma´s grave registrada (muerte su´bita) sucedio´ en un paciente que presentaba ateromatosis coronaria sin obstruccio´n significativa. Este hecho plantea un dilema de orden pra´ctico de primera magnitud y es coherente con el hecho de que el desarrollo de sı´ndromes coronarios agudos
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sucedan con frecuencia sobre lesiones arteriales que no comprometen la luz de una forma significativa10. Con la informacio´n aportada por la TCMD, dos tercios de los pacientes no requirieron, a juicio del cardio´logo clı´nico, de otra exploracio´n. Este grupo estaba constituido mayoritariamente por pacientes sin lesiones o con lesiones no obstructivas. De otra parte, en los casos que se sometieron a coronariografı´a (8 pacientes), no se hizo sino confirmar en todos ellos los hallazgos del estudio de TCMD. La principal limitacio´n del presente estudio es su cara´cter retrospectivo y que los resultados de la TCMD hubieran influido de forma directa en la toma de decisiones clı´nicas. No obstante, no creemos que ello altere la validez de los datos observados en el seguimiento, en el sentido de que los pacientes con EAC demostrada por TCMD presentan elevada tasa de eventos clı´nicos, mientras que e´stos no se observaron en aquellos sin EAC, resultados similares a los descritos en otras series de pacientes con sospecha de EAC y probabilidad intermedia de presentarla5. En resumen, en el grupo de pacientes con sospecha clı´nica de enfermedad coronaria y ergometrı´a no diagno´stica hay una alta prevalencia de EAC, demostrada por TCMD, y alta incidencia de eventos a corto plazo. La gradacio´n de la severidad de la enfermedad coronaria mediante TCMD se relaciona directamente con dichos eventos, lo que confirma su poder diagno´stico y prono´stico en este grupo de pacientes.
Financiacio´n Estudio realizado con la ayuda de una Beca de Investigacio´n TOSHIBA.
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