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ORIGINAL BREVE Consumo de tranquilizantes en pacientes alcohólicos y su relación con los trastornos de personalidad y el deterioro neuropsicológico
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Miquel Monràs, Silvia Mondón y Joan Jou Unidad de Alcohología. Instituto de Neurociencias. Hospital Clínico. Barcelona. España.
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Los alcohólicos y drogadictos presentan una elevada comorbilidad psiquiátrica, que aumenta con el número de sustancias, causa complicaciones en el tratamiento y empeora el pronóstico. El objetivo de este trabajo ha sido estudiar las diferencias en los trastornos de personalidad (TP) y el deterioro neuropsicológico entre los pacientes sólo alcohólicos y los que además presentan dependencia a los tranquilizantes. PACIENTES Y MÉTODO: Se ha realizado un estudio transversal, en una cohorte de 401 pacientes alcohólicos ingresados para desintoxicación, en el que se ha comparado a los que abusaban de las benzodiacepinas (BZD+) y a los que no las consumían (BZD–). RESULTADOS: El 28,1% (n = 113) presentó abuso o dependencia de tranquilizantes. Los pacientes BZD+ tenían más TP (25,7%) y entre ellos era mayor la proporción de mujeres (50,4%) que en los BZD– (el 15,6 y el 20,1%, respectivamente). Los pacientes BZD+ tenían una edad similar –media (desviación estándar) de 48,2 (10) frente a 47,4 (10) años– y una frecuencia menor pero no significativa de deterioro neuropsicológico (el 19 frente al 26%); esta diferencia fue mucho más acusada en el caso de las mujeres (un 8,8 frente a un 36,2%) que en los varones (un 30,4 frente a un 23%). CONCLUSIONES: El consumo de benzodiacepinas predomina en las mujeres y entre los pacientes con TP. En las mujeres tiende a ser anterior al abuso del alcohol y relacionado con un TP, y disminuye tanto el consumo alcohólico como la frecuencia de deterioro neuropsicológico. Este deterioro es más frecuente en los varones debido a su mayor consumo de alcohol, ya que las benzodiacepinas se toman con posterioridad, una vez iniciado el deterioro, para disminuir los síntomas de abstinencia. Se discuten los peligros y posibles ventajas de las benzodiacepinas. Palabras clave: Alcoholismo. Benzodiacepinas. Trastorno de personalidad. Deterioro cognitivo.
Alcohol-dependent patients with benzodiazepine abuse: its relation to personality disorders and neuropsychological impairment BACKGROUND AND OBJECTIVE: Alcohol and drug dependent patients present a higher psychiatric comorbidity, which increases according to the number of drugs. Moreover, there are complications from the treatment and the prognosis is aggravated. We aimed to observe the differences regarding personality disorders (PD) and cognitive deterioration between alcohol dependent patients and patients who were benzodiazepine dependent as well. PATIENTS AND METHOD: Transversal study. Comparison between benzodiazepine-abusers (BZD+) and non-abusers (BZD–) from a cohort of 401 alcoholic inpatients under detoxification treatment. RESULTS: 28.1% of patients had benzodiazepine abuse or dependence (n = 113). There was a higher proportion of women and PD within the BZD+ group (50.4% and 25.7%) than in the BZD– group (20.1% and 15.6%). They were of similar age –mean (standard deviation): 48,2 (10) versus 47,4 (10) years– and presented a smaller frequency, although not significant, of neuropsychological deterioration (19% versus 26%). This difference was stronger in women (8.8% versus 36.2%) than in men (30.4% versus 23%). CONCLUSIONS: Benzodiazepine consumption predominates in women and in patients with PD. In women it tends to occur before alcohol addiction and is related to a PD, decreasing alcohol consumption and the frequency of cognitive deterioration. This deterioration is more frequent in men because of higher alcohol consumption, since benzodiazepines are taken later when deterioration has already started, to diminish withdrawal symptoms. Key words: Alcoholism. Benzodiazepines. Personality disorders. Cognition disorders.
El consumo de benzodiacepinas, tanto ansiolíticos como hipnóticos, es muy elevado en la población general (10-16%), y Europa es uno de los mayores consumidores1. Desde hace años se conoce el riesgo de dependencia que su consumo regular puede provocar, por lo que se ha recomendado su uso racional2. El consumo es mayor en los pacientes alcohólicos, con tasas que se sitúan entre el 17 y el 50%3, y en las personas con trastornos psiquiátricos4. Este hecho se asocia a la poca detección que se hace del alcoholismo5, de modo que es alta la probabilidad de prescribir benzodiacepinas a un paciente alcohólico por sus síntomas, sin conocer su relación con el consumo de alcohol, con lo que se añade el abuso de benzodiacepinas a la dependencia alcohólica. Además de las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de las benzodiacepinas, en la gravedad del síndrome de abstinencia también influyen características de la personalidad6. A pesar de ello, se sabe poco de los factores individuales o situacionales que pueden aumentar el riesgo de abuso/dependencia de las benzodiacepinas, por lo que en la práctica clínica también resulta difícil diferenciar ambas de forma fiable, sobre todo en pacientes alcohólicos, en quienes los síntomas de abstinencia de una sustancia pueden encubrir los de la otra. Esta distinción no puede realizarse muchas veces hasta unas semanas después de la desintoxicación. Una vez producida la dependencia a benzodiacepinas, se requiere un abordaje complejo que empieza por una doble desintoxicación de alcohol y benzodiacepinas, habitualmente en el medio hospitalario, por la elevada presencia de psicopatología, pues todos los pacientes con dependencia a las benzodiacepinas presentan algún diagnóstico del eje I del DSM-III-R (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, tercera edición revisada) y más de la mitad un trastorno de la personalidad (TP) según
su eje II7. Ésta, junto con el prolongado síndrome de carencia de las benzodiacepinas, es una dificultad que puede desencadenar la recaída en el alcoholismo además de en el abuso de benzodiacepinas. En las mujeres el consumo de benzodiacepinas es mayor que en los varones. En ellas, el abuso del alcohol predice un mayor uso de tranquilizantes, pero no al revés8. Desde el punto de vista neuropsicológico, las mujeres son más vulnerables que los varones a presentar los daños cerebrales que se asocian al consumo de alcohol9. Sin embargo, hay pocos datos acerca de las características psicopatológicas de las personas que abusan o presentan dependencia a las benzodiacepinas cuando además son alcohólicas, y menos aún acerca del efecto neurotóxico que puede producir el consumo simultáneo de ambas sustancias. Por ello, el objetivo del presente estudio ha sido conocer las diferencias en los TP y déficit cognitivos entre los pacientes alcohólicos y los que además presentan dependencia a las benzodiacepinas. Pacientes y método Pacientes Se incluyó en el estudio a 401 pacientes ingresados consecutivamente en la Unidad de Desintoxicación que cumplían criterios de dependencia alcohólica activa (n = 398) o en remisión (n = 3). Esta cohorte se dividió en 2 grupos: los que consumían tranquilizantes benzodiacepínicos (ansiolíticos e hipnóticos) o clormetiazol, ya presentaran abuso o dependencia (grupo BZD+), y el resto (grupo BZD–). Se decidió incluir tanto a los que presentaban abuso como a los dependientes ante las dificultades para el diagnóstico diferencial que presentan los pacientes alcohólicos, debido sobre todo al solapamiento y la confusión en los síntomas de abstinencia y dependencia al consumir de forma simultánea o consecutiva ambas sustancias. Se excluyó a los pacientes que solicitaron el alta voluntaria.
Procedimiento El día del ingreso, se realizó a todos los pacientes una evaluación psiquiátrica y acerca de su consumo de alcohol y drogas mediante una historia estandarizada. Durante la semana de desintoxicación hospitalaria un psiquiatra y un psicólogo efectuaron la
Correspondencia: Dr. M. Monràs. Unidad de Alcohología. Hospital Clínic. Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España. Correo electrónico:
[email protected] Recibido el 26-9-2007; aceptado para su publicación el 13-12-2007.
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anamnesis y exploración clínica profundizando en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos del eje I del DSM-IV y en la presencia de TP según los criterios del eje II, a través del análisis conductual y biográfico. Entre los días 3 y 6 del ingreso se administró una serie de exploraciones psicométricas que ayudan a confirmar los diagnósticos dudosos. Se realizaba asimismo psicoterapia individual y grupal diaria con el objetivo de mejorar la conciencia de dependencia alcohólica y desarrollar estrategias de afrontamiento del consumo de alcohol, en el contexto de un programa de prevención de recaídas. El deterioro cognitivo o neuropsicológico se diagnosticó por vías diversas en función de la situación del paciente. En algunos casos se usaron técnicas de neuroimagen (tomografía computarizada y resonancia magnética craneales) o baterías neuropsicológicas –Escala de Inteligencia para Adultos de Wechsler (WAIS), Escala de Memoria de Wechsler (WMS), Halstead-Reitan–. En todos los casos de afectación cognitiva, el examen de la biografía conductual del paciente mostraba síntomas indicativos, como déficit objetivables de memoria, fabulaciones, cambios inapropiados de humor, incongruencias y contradicciones en la elaboración de la anamnesis, dificultades de comprensión y cumplimiento de las indicaciones terapéuticas, dificultades para una conducta diaria integrada en su medio o cambios en el comportamiento, y con frecuencia historia de delírium por abstinencia, encefalopatía hepática y neuropatía.
Análisis estadístico Se realizó un análisis descriptivo de las variables (frecuencias y porcentajes en las variables cualitativas, y medidas de tendencia central en las variables cuantitativas). Las características de los pacientes con y sin abuso/dependencia de benzodiacepinas se compararon mediante la prueba de la 2 de Pearson en el caso de las cualitativas y con la prueba de la t de Student para grupos independientes en las cuantitativas. El análisis multivariado de regresión logística binaria se usó para predecir la existencia o no de TP o de deterioro cognitivo a partir del abuso/dependencia de benzodiacepinas, teniendo en cuenta la edad y el sexo, así como para predecir el abuso/dependencia de benzodiacepinas a partir del sexo, la edad, la presencia de TP y de deterioro cognitivo.
Resultados Un total de 286 pacientes eran varones (71,3%). La edad media (desviación estándar) era de 47,7 (10) años, sin diferencias significativas entre ambos sexos. El alcohol era la droga principal de ingreso en 393 y secundaria en el resto (n = 8). En 3 la dependencia alcohólica estaba en remisión. Un total de 113 (28%) presentaban abuso (n = 22) o dependencia (n = 91) de los tranquilizantes (grupo BZD+). En 7 pacientes era la droga principal de ingreso y en 106 la secundaria.
Características diferenciales entre los pacientes con y sin abuso/dependencia de benzodiacepinas Los grupos BZD+ y BZD– eran similares por lo que se refiere a edad, número de ingresos urgentes o de desintoxicaciones y frecuencia de seguimiento por servicios sociales. En cambio, en el grupo BZD+ era mayor el porcentaje de mujeres (un 50,4 frente un 20,1%; 2 = 36; p < 0,0001) y a él pertenecían todos los pacientes (n = 3) en remisión de la dependencia alcohólica.
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Según el análisis multivariado mediante regresión logística binaria, el abuso de benzodiacepinas se relacionó tanto con el sexo, especialmente femenino (p < 0,0001; Exp (B) = 0,253) como con los TP (p = 0,036; Exp (B) = 0,543); en cambio, no influyeron las variables edad y deterioro cognitivo.
Trastornos de la personalidad Los pacientes BZD+ presentaron con mayor frecuencia TP (el 25,7 frente al 15,6%; 2 = 5,4; p = 0,02), que estuvo más presente en mujeres (un 26,1 frente a un 16,2% en varones; p < 0,05) y en pacientes más jóvenes –43,1 (9) frente a 48,7 (9) años; p < 0,001–. Entre los pacientes con TP era menor la frecuencia de deterioro cognitivo (un 5,2 frente a un 22,6%; p < 0,001). El análisis multivariado mediante regresión logística binaria mostró que tanto la edad como el abuso/dependencia de benzodiacepinas predecían de forma estadísticamente significativa la existencia de TP, una vez ajustadas ambas variables con el sexo. Con la edad, el riesgo de TP disminuyó (p < 0,000; Exp (B) = 0,933), mientras que el abuso/dependencia de benzodiacepinas casi duplicó el riesgo (p = 0,021; Exp (B) = 1,945). El sexo en sí careció de significación en la probabilidad de presentar TP. En la tabla 1 se muestra la proporción de TP según la edad, el sexo y el consumo de tranquilizantes.
Deterioro cognitivo En el grupo BZD+ fue menor el porcentaje de casos con deterioro cognitivo (un 19,5 frente al 25,7%; 2 = 1,7), si bien esta diferencia no fue estadísticamente significativa. La frecuencia de deterioro cognitivo fue similar en varones y mujeres (el 24,5 frente al 22,7%; p no significativa [NS]). En cambio, su presencia se relacionó con mayor edad –52,1 (10) frente a 46,2 (9) años; p < 0,001–, diferencia que se observó tanto para varones como para mujeres. Al analizar el deterioro cognitivo por sexos, se encontró que en los varones seguía sin haber diferencias estadísticamente significativas en su frecuencia entre los grupos BZD+ y BZD– (un 30,4 frente a un 23%; 2 = 1,3), mientras que en las mujeres sí las había (un 8,8 frente a un 36,2%; 2 = 13,8; p < 0,001). Resultó sorprendente, y quizá clínicamente significativo, que en los varones el predominio de deterioro cognitivo se dio entre los que presentaban abuso de benzodiacepinas (un 30,4% en el grupo BZD+ frente a un 23% en BZD–; 2 = 1,3; p = NS), y en las mujeres, entre las que no las consumían (un 8,8% en
BZD+ frente a un 36,2% en BZD–; 2 = 12,3; p < 0,0001). Sin embargo, estos varones con deterioro cognitivo que abusaban de las benzodiacepinas eran un poco mayores que los que no abusaban de ellas: 54,5 (12) frente a 50,1 (10) años (t = 1,4; p = NS). Esta diferencia no se observó entre las mujeres, en quienes la edad media fue de 55 (9) frente a 55,2 (8) años (t = 0,5; p = NS) (tabla 2). El análisis del deterioro cognitivo sólo entre los 113 pacientes del grupo BZD+ mostró mayor frecuencia en varones que en mujeres (un 30,4 frente a un 8,8%; 2 = 8,3; p = 0,004). Los pacientes con deterioro eran de mayor edad: 54,6 (11) frente a 46,7 (9) años (t = 3,3; p = 0,001) (tabla 2). Para resolver la confusión proveniente de las interacciones entre diversos factores, se realizó un análisis multivariado mediante regresión logística binaria, en el que la edad fue la única variable que predijo de forma estadísticamente significativa la existencia de deterioro cognitivo, una vez ajustada con el sexo y el consumo de tranquilizantes. Sin embargo, al repetir esta regresión logística por separado en varones y mujeres, en éstas tanto la edad como el consumo de benzodiacepinas predecían el deterioro (la edad agrava el riesgo y el consumo de benzodiacepinas lo disminuye), mientras que en los varones sólo la edad tuvo una relación significativa con el deterioro cognitivo. Discusión Entre los alcohólicos, el abuso/dependencia de benzodiacepinas se da más en las mujeres y en pacientes con TP, dato que coincide con lo hallado entre la población general8 y en dependientes de benzodiacepinas7. La mayor prevalencia de abuso/dependencia de benzodiacepinas en las mujeres parecería una consecuencia de que presentan más TP, ya que la psicopatología se ha descrito como factor de riesgo en el desarrollo del abuso de drogas10. Sin embargo, podemos hipotetizar lo contrario en algunos pacientes, especialmente en las mujeres: el desarrollo de TP al principio de la edad adulta podría verse facilitado por el consumo temprano de benzodiacepinas, que mitigarían unos síntomas psicológicos propios del proceso de transición de la adolescencia a la edad adulta. A cambio de este alivio temporal, las benzodiacepinas no permitirían el correcto desarrollo adaptativo del sujeto, privándole de probar estrategias de afrontamiento adultas y de adquirir habilidades sociales sanas. Para comprobar esta hipótesis se necesitaría información clínica retrospectiva sobre el orden de aparición del TP y del abuso de benzodiacepinas, así como de las causas que motivaron éste, pero también de los sín-
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TABLA 1 Trastornos de la personalidad y edad media, según el consumo de tranquilizantes y el sexo BZD+ (n = 113) Varones
BZD– (n = 288)
Mujeres
Total EM (años)
Varones
n (%)
EM (años)
EM (años)
n (%)
Con TP
11 (19,6)
40,3
18 (31,6)
45,7
29 (25,7)
43,7
Sin TP
45 (80,4)
49,8
39 (68,4)
49,9
84 (74,3)
49,8
Total
56 (100)
47,9
57 (100)
48,6
113 (100)
48,2
230 (100)
n (%)
Mujeres
Total
EM (años)
n (%)
EM (años)
35 (15,2)
42,9
10 (17,2)
40,2
195 (84,8)
48
48 (82,8)
50
243 (84,4)
48,4
47,7
58 (100)
48,3
288 (100)
47,4
n (%)
n (%)
EM (años)
45 (15,6)
42,3
BZD+: consumo de benzodiacepinas; BZD–: sin consumo de benzodiacepinas; EM: edad media;TP: trastorno de la personalidad.
TABLA 2 Deterioro cognitivo y edad media, según el consumo de tranquilizantes y el sexo BZD+ (n = 113) Varones
BZD– (n = 288)
Mujeres
n (%)
EM (años)
n (%)
Con deterioro cognitivo
17 (30,4)
54,5
5 (8,8)
Sin deterioro cognitivo
39 (69,6)
45,1
52 (91,2)
Total
56 (100)
47,9
57 (100)
Total EM (años)
Varones EM (años)
22 (19,4)
47,9 48,6
55
Mujeres
Total
n (%)
EM (años)
n(%)
EM (años)
54,6
53 (23)
50,1
21 (36,2)
55,2
74 (25,7)
91 (80,6)
46,7
177 (77)
46,4
37 (63,8)
44,3
214 (74,3)
46
113 (100)
48,2
230 (100)
47,9
58 (100)
48,3
288 (100)
47,4
n (%)
n (%)
EM (años)
51,6
BZD+: consumo de benzodiacepinas; BZD–: sin consumo de benzodiacepinas; EM: edad media.
tomas previos y consecutivos del consumo de alcohol en la adolescencia, en unos pacientes que posteriormente serán alcohólicos. La mayor juventud de los alcohólicos con TP se relaciona con el hecho de que acuden antes a solicitar tratamiento terapéutico, al haberse puesto en contacto anteriormente con médicos de familia y psiquiatras y no mostrarse tan remisos a solicitar ayuda, características también propias de las mujeres. Respecto del deterioro cognitivo, la mayor edad es su factor determinante. Sin embargo, aparecen características diferenciales entre varones y mujeres, y según su consumo de benzodiacepinas. Las mujeres alcohólicas sin deterioro toman benzodiacepinas en mucha mayor proporción que aquéllas con deterioro, circunstancia que se da al revés en los varones y de forma no tan acentuada. El consumo de benzodiacepinas en las mujeres podría ser previo o simultáneo al del alcohol, sustituiría a éste y las protegería de sus efectos neurotóxicos, al que ellas son más vulnerables. Por ello, entre las mujeres del grupo BZD+ el porcentaje que presenta deterioro cognitivo es menor que en la mujeres BZD–, teniendo una edad similar, y que en los varones BZD+. En las mujeres alcohólicas el consumo de benzodiacepinas estaría más relacionado con trastornos psiquiátricos y de la personalidad, y sería más sintomático e
independiente del alcoholismo, el cual se desarrollaría a la vez o con posterioridad y no sería tan grave. Ello explicaría la menor frecuencia de deterioro neuropsicológico en las mujeres, a pesar de tener una edad similar a la de los varones, y que esta diferencia sólo se dé entre los consumidores de benzodiacepinas. La mayor edad y el deterioro de los varones alcohólicos que toman benzodiacepinas se explicaría porque este consumo no tendría efectos sobre el deterioro cognitivo, que sería previo. Es posible que el consumo de benzodiacepinas sea añadido y posterior al del alcohol, sin sustituir a éste, posiblemente para mitigar los síntomas de abstinencia o como resultado de intentos de desintoxicación. En resumen, el abuso/dependencia de benzodiacepinas es más probable en pacientes alcohólicos con TP y, en el caso de las mujeres, incluso podría ser una causa del desarrollo de éste. Sin embargo, debido a su menor neurotoxicidad, disminuye el riesgo de deterioro neuropsicológico, siempre que su consumo sustituya, y no se añada, al del alcohol. Cuando esto sucede, especialmente en los varones, se complica mucho el tratamiento, al sumarse el deterioro cognitivo alcohólico a la doble dependencia. Ignoramos si en personas que no han desarrollado alcoholismo ni TP el uso de benzodiacepinas como automedicación en situaciones de estrés o sufrimiento psicológico disminuiría el riesgo de dete-
rioro cognitivo, pero aumentando el de incitar el inicio de un proceso de adicción. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. United Nations Information Service. International Narcotics Control Board (INCB) 1999 Annual report. New York: UN; 1999. 2. García del Pozo J, De Abajo Iglesias FJ, Carvajal García-Pando A, Montero Corominas D, Madurga Sanz M, García del Pozo V. Utilización de ansiolíticos e hipnóticos en España (1995-2002). Rev Esp Salud Publica. 2004;78:379-87. 3. Ross HE. Benzodiazepine use and anxiolytic abuse and dependence in treated alcoholics. Addiction. 1993;88:209-18. 4. Lligoña A, Costa S, Gual A. Benzodiacepinas en el tratamiento del enfermo alcohólico. Indicaciones y contraindicaciones. Psiquiatría Biológica. 1998;5 Supl 1:61-9. 5. Monràs M, Ortega L, Mondón S, Gual A. Alcoholismo en el hospital general: detección y tratamiento. Med Clin (Barc). 2003;121:733-5. 6. Roy-Byrne P, Russo J, Pollack M, Stewart R, Bystrisky A, Bell J, et al. Personality and symptom sensitivity predictors of alprazolam withdrawal in panic disorder. Psychol Med. 2003;33: 511-8. 7. Martínez-Cano H, De Iceta Ibáñez de Gauna M, Vela-Bueno A, Wittchen HU. DSM-III-R comorbidity in benzodiazepine dependence. Addiction. 1999;94:97-107. 8. Graham K, Wilsnack SC. The relationship between alcohol problems and use of tranquilizing drugs: longitudinal patterns among american women. Addict Behav. 2000;25:13-28. 9. Flannery B, Fishbein D, Krupitsky E, Langevin D, Verbitskaya E, Bland C, et al. Gender differences in neurocognitive functioning among alcohol-dependent russian patients. Alcohol Clin Exp Res. 2007;31:745-54. 10. Kessler RC. Impact of substance abuse on the diagnosis, course, and treatment of mood disorders. The epidemiology of dual diagnosis. Biol Psychiatry. 2004;56:730-7.
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