Bipolar Bozuklukta Psikoterapi:
Bilişsel Davranışçı Psikoterapi Dr. Sedat BATMAZ Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD
Açıklama 2013 - 2014 - 2015 Araştırmacı: -
Danışman: -
Konuşmacı: -
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
2
«QUIZ» • Aşağıdakilerden hangisi/hangileri bipolar bozuklukta etkinliği kanıtlanmış psikoterapi yaklaşımlarındandır? – Psikanaliz/Psikodinamik Psikoterapi – Bilişsel Davranışçı Psikoterapi (BDT) – Aile Odaklı Terapi (FFT) – Kişilerarası ve Sosyal Ritim Terapisi (IPSRT) – Bireysel/Grup Psikoeğitim
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
3
Sunum Akış Planı Bipolar Bozuklukta Psikoterapi BDT: Benzerlikler ve Farklılıklar Bipolar Bozukluk İçin BDT Temelli Tedavi Kılavuzları Hedef Hasta Grupları ve Uygun BDT Yaklaşımları Temel BDT Teknikleri
BDT Temelli Özet Tedavi Yaklaşımı TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
4
Bipolar Bozuklukta Tedavi Temel tedavi yaklaşımı:
PSİKOFARMAKOLOJİ Psikoterapinin yeri:
EKLEME TEDAVİSİ TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
5
Psikoterapi Yaklaşımları
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
6
Neden Psikoterapi? • Bipolar bozukluğun gidişinde psikososyal etmenlerin rolü – Aile içi stres (yüksek duygu dışavurumu)1 – Olumsuz yaşam olayları2 – Bilişsel tarz3 – Uyku bozukluğu4 – Anksiyete eşhastalanması5 1
Miklowitz ve ark (1988); 2 Johnson ve Miller (1997), Ellicott ve ark (1990); 3 Reilly-Harrington ve ark (1999); 4 Malkoff-Schwartz ve ark (1998); 5 Simon ve ark (2004), Otto ve ark (2006) TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
7
• İlaç tedavisi ile yeterli etkinliğin sağlanamaması – İlaç kullanan hastaların %50’sinde ilk yılda yineleme – 5 yıl içerisinde hastaların ~ %75’inde yineleme – Dönemler arası işlevsellikte bozulmanın sürmesi – İlaç tedavisine katılımın/uyumun düşüklüğü (%30-50) Gitlin ve ark (1995), Keck ve ark (1998), O’Connell ve ark (1991), Tohen ve ark (1990), Sungur (2013)
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
8
• Psikososyal girişimlerin etkin olduğuna dair veriler – İlaç tedavisine katılım/uyumu artırma – Öncül belirtilerin keşfi ve erken müdahale – Yinelemenin önlemesinde BDT, FFT, IPSRT ve grup psikoeğitimin etkinliği – Akut depresif dönemde BDT’nin etkinliği – Bipolar depresyonda yoğun psikoterapinin etkinliği Cochran (1983), Perry ve ark (1999), Lam ve ark (2000), Lam ve ark (2003), Scott ve ark (2001), Frank ve ark (1997), Frank ve ark (1999), Miklowitz ve ark (2003), Rea ve ark (2003), Simoneau ve ark (1999), Clarkin ve ark (1998), Colom ve ark (2003), Scott ve ark (2006), Miklowitz ve ark (2007) TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
9
«QUIZ» • Aşağıdakilerden hangisi/hangileri STEP-BD Çalışması’ndan öğrendiklerimiz arasında gösterilemez? – Bipolar depresyonda tedaviye AD eklenmesi psikoterapi eklenmesi kadar etkilidir. – Psikoterapi ile özkıyım riskinde belirgin azalma elde edilmektedir. – Kısa süreli psikoeğitim de en az yoğun psikoterapiler kadar etkilidir. – Yoğun psikoterapi eklemesi ile işlevsellikte artma görülmektedir. – BDT, FFT ve IPSRT’ye göre daha hızlı ve uzun süreli iyileşme sağlamaktadır. TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
10
KANITA DAYALI TERAPİLER
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
11
Psikoterapinin Etkinliği/Etkililiği STEP-BD Çalışması
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
12
STEP-BD - RCT Özetleri Girişimler
Süre
Sonuçlar
Akut depresyon1
DDD+AD: bupropiyon ya da paroksetin
26 hf
TEAS için artmış risk yok İyileşme hızları: 24% - DDD+AD 27% - DDD+PBO AD eklemekle fayda sağlanmıyor
Dirençli depresyon2
DDD+AD Olmayan Ek Tdv: lamotrijin, inositol ya da risperidon
16 hf
İyileşme hızları: 24% - lamotrijin, 17% - inositol, 5% - risperidon Her üç ekleme tdv arasında fark yok, depresyon tdv.si için ek faydaları da yok Alt analizler: lamotrijinin orta düzey terapötik etkisi olabilir
Psikososyal terapi3 (depresyon tedavisi için)
Akut depresyon için ekleme tdv: BDT, FFT, ya da IPSRT Kontrol: CC
1 yıl
İyileşme hızları: 77% - FFT, 64.5% - ISPRT, 60% - CBT, 51.5 - CC Her üç yoğun psikoterapi de CC’den istatistiksel olarak üstün; her üç terapide de hastalar daha kısa sürede iyileştiler ve daha uzun süre iyi kaldılar
Kısaltmalar: CBT, cognitive behavioral therapy; CC, Collaborative Care; FFT, family-focused psychoeducational treatment; IPSRT, Interpersonal Social Rhythm Therapy; MS, Mood Stabilizer; TEAS, treatment-emergent affective switch. 1. Sachs GS, et al. N Engl J Med. 2007;356:1711-1722. 2. Nierenberg AA, et al. Am J Psychiatry. 2006;163:210-216. 3. Miklowitz DJ, et al. Arch Gen Psychiatry. 2007;64:419-427.
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
14
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
15
Miklowitz ve ark (2007) (STEP-BD)
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
Hollon ve ark (2010) Gözden Geçirme
16
Yoğun Psikoterapi Eklemenin Avantajları
Yoğun psikoterapi alan hastalar çalışmanın her bir ayında 1.58 kat daha fazla oranda iyi kaldılar.
Kontrol grubuna göre hastalar ortalama 110 gün daha hızlı iyileştiler.
Miklowitz DJ, et al. Arch Gen Psychiatry. 2007;64:419-427.
İşlevsellik Sonuçları
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
18
• Anksiyete eşlik eden hastalarda psikoterapi eklenmesi ile kontrol grubuna göre daha anlamlı iyileşme elde edildi.
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
19
STEP-BD ve Öğrendiklerimiz • Bipolar depresyon tedavisinde AD tedavisi etkisizdir. • Bipolar depresyonda yetiyitimi belirgindir ve sıklıkla pek çok ilaca yanıtsızdır. • Eşhastalanma sıktır ve hastanın gidişatını bozar, en sık olarak anksiyete ve sigara tüketimi görülür. • Erken yaşta başlangıç kötü bir prognoza işaret eder, hızlı döngülülük ise zamanla azalır. • Eşik altı belirtiler sıktır, yineleme ve yetiyitimi ile ilişkilidir, bu yüzden semptomatik remisyon hedeflenmelidir. • İyi tedavi koşullarında bile özkıyım riski devam eder, özkıyım için en önemli yordayıcı daha önceki özkıyım girişimidir ve ümitsizliğin düzeltilmesi ile özkıyım riskinde azalma sağlanabilir. TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
20
Miklowitz ve ark (2007) (STEP-BD)
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
Hollon ve ark (2010) Gözden Geçirme
21
Psikoterapi Girişimlerindeki Ortak Tedavi Edici Yönler
PSİKOEĞİTİM TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
22
İYİLEŞMENİN ARACILARI • Duygusal kendini düzenleme becerilerinin geliştirilmesi • Hastalıkla ilgili daha dengeli ve daha az karamsar tutumların kazanılması • Aile içi ilişkiler ve iletişimin iyileştirilmesi • Sosyal becerilerin iyileştirilmesi • Kendini damgalamanın azaltılması ve hastalığı kabullenmesini kolaylaştırılması • Sosyal desteklerin artırılması • İlaç tedavisine katılımın artırılması • Uyku/Uyanıklık döngüsü ve diğer günlük rutinlerin düzene sokulması • Yinelemeler için erken uyarı işaretlerinin tanınması ve erken müdahale TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
23
İyileşmeden Sonra Yineleme İçin Risk Faktörleri Akut epizodun düzelmesinden önceki 1 yıl içerisinde aşağıdakilerden biri/birkaçı varsa yineleme riski artar:
Yaşamboyu epizod sayısı >20
Geride kalan rezidüel belirtilerin sayısı: – Her bir depresif belirti için risk %14 artar – Her bir manik belirti için risk %20 artar
Önceki epizodda geçirilen sürenin uzunluğu
Anksiyete belirtileriyle geçirilen süre
Miklowitz DJ, et al. Arch Gen Psychiatry. 2007;64:419-427.
1. ERKEN DÖNEMDE TERAPİ GEREKLİ 2. BDT, BU ALANLARDA ETKİLİ
Etkinlik
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
25
BDT vs. Diğer Tedaviler • • • • • • • • • • • • • •
İlaç tedavisine uyumu artırma Bilişsel yeniden yapılandırma Davranışsal aktivasyon Relaps önleme Uyku / Uyanıklık döngüsü Günlük rutinleri düzene sokma Duygudurum çizelgesi oluşturma Sorun çözme becerileri Stigma ile baş etme Eşhastalıklarla mücadele Yazılı materyallerin kullanımı Birey içi farklılıklara odaklanma Kişilerarası alana odaklanma İletişim becerilerini geliştirme (FFT) TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
BDT daha üstün veya eşit etkiye sahip
26
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
27
Ayırt Edici Özellikler
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
28
Temel Tedavi Hedefleri
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
29
Bipolar Bozuklukta BDT: Temel Amaçlar Hastalık ve tedavisi hakkında bilgi vermek Yinelemenin erken uyarı işaretlerini tanımak Belirtiler şiddetlenmeden önlem alarak onları azaltmak Yinelemeleri önlemek TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
30
BDT Uygulama Alanları
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
31
Bipolar Bozukluk İçin Geliştirilmiş BDT Kılavuzları 3 ana kılavuz Ramirez-Basco ve Rush (1996/2005) Lam, Jones, Hayward ve Bright (1999/2010) Newman, Leahy, Beck (2002) Hastalar için kılavuzlar Jones (2003) Ramirez-Basco (2005) İlk dönem bipolar bozukluk Macneil, Hasty, Conus (2009) TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
32
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
33
ÖZETLE… • Bipolar bozukluk için psikoterapinin 3 temel öğesi: 1. Psikoeğitim 2. Belirtilerin kontrol altına alınması ve yinelemenin önlenmesi 3. Sorun çözme becerileri ve iyileşme
• Bu açıdan bakıldığında her 3 kılavuz da bu temel öğeleri içeriyor: • Basco’da vurgu psikoeğitime • Lam’da vurgu belirti kontrolü ve yinelemenin önlenmesine • Newman’da vurgu sorun çözme ve iyileşmeye TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
34
Tedavi Hedefindeki Dört Grup İlaç tedavisinden en fazla fayda görmenin yollarını öğrenmek
Hastalığı daha iyi anlamalarına yardımcı olmak Tedavinin işe yaraması için yollar öğrenmek Belirtilerle beraber yaşamayı ve onların üstesinden gelmeyi öğrenmek
Bipolar bozukluğun doğası hakkında bilgi sahibi olmak
Yeni Tanı Almış Hastalar
Belirtileri Henüz Kontrol Altına Alınamamış Hastalar
Hasta Yakınları
Belirtileri Kontrol Altında Olan Hastalar
Duygudurum dalgalanmalarının önüne geçmeyi öğrenmek Hastalığı ve tedaviyi kabullenmek
Yatkınlaştırıcı etmenlerin farkına varmak Yinelemeleri önlemek
Yineleme belirtilerini tanımak
İlişkileri güçlendirmek
Tedaviye teşvik etmenin, ama karışmamanın yollarını öğrenmek TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
Yaşamda kendine uygun bir amaç bulmak 35
HEM HASTANIN, HEM TERAPİSTİN ÖZELLİKLERİNE VE HASTANIN HASTALIĞI HAKKINDAKİ, TERAPİSTİNSE TEDAVİ KONUSUNDAKİ «DENEYİM DÜZEYİ»NE GÖRE UYGUN TEDAVİ KILAVUZU VE TEKNİKLERİNİ SEÇMEK GEREKLİ TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
36
Kılavuz Tercihi: Hangisi, Kime, Ne Zaman? • Kılavuzların birbirine üstünlüğünden bahsetmek doğru değil • Hastanın içinde bulunduğu döneme özgü olarak tercih edilmeleri önemli
• Hastalıklarının erken döneminde olan kişiler için psikoeğitimin ağırlıklı olması – RAMIREZ-BASCO • Belirti şiddeti ağır olan ve sık yineleme yaşayan kişiler için – LAM • Uzun süredir rahatsızlığı devam eden kişiler için yaşamlarındaki kayıp alanları ve damgalanma sorunlarına ağırlık verilmesi – NEWMAN
• Terapistin deneyim düzeyine göre tercih edilmeleri ayrıca önemli
• Terapiye yeni başlayan ya da bipolar bozukluk hastalarıyla deneyimi kısıtlı olanlar için adım adım detaylıca ne yapılması gerektiğinin anlatıldığı RAMIREZ-BASCO ve LAM • Uzun süredir terapiyle ilgilenen ve kişilerarası sorunlar, bipolar bozukluğun kişi üzerinde bıraktığı izlerle uğraşmak isteyenler için NEWMAN TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
37
TEMEL BDT TEKNİKLERİ
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
38
BDT TEKNİKLERİ SORUN ALANI
ÖNERİLEN BDT TEKNİĞİ
Hasta bipolar bozukluğun doğasından ve tedavisinden haberdar değil
Psikoeğitim + Yaşam Çizelgesi
Hasta ilaçları hakkında yeterli bilgiye sahip değil
Psikoeğitim
Hasta hastalığını inkâr ediyor
Psikoeğitim + Hastalıkla ilgili işlevsel olmayan inanışlar için Sokratik sorgulama
Hasta hastalığı ve tedavisini kabullenmekte zorlanıyor
Hastalığa uyumun hangi evresinde olduğunu tespit et, otomatik düşünceleri sapta, ruh sağlığının bozulması konusundaki yas sürecini kolaylaştır
Hasta hastalığı konusunda öfkeli
Hastanın duygusal tepkilerinin geçerliliğini destekle, düzeltici müdahaleler için acele etme
Hasta ilaçlarının dozunu kendi başına ayarlamaya çalışarak pazarlık evresinde takılıyor
Hastalığa uyum sürecinin bir parçası olarak pazarlık evresini anlat, süreci normalize et, hastaların kendi tedavilerinde söz sahibi olmalarına izin ver
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
39
SORUN ALANI
ÖNERİLEN BDT TEKNİĞİ
Hastanın tedaviye katılımı tutarsız seyrediyor
Tedaviye katılımın önemi hakkında psikoeğitim + Tedaviye Katılım Sözleşmesi
Hasta kendi depresyon, mani, hipomani ve karma dönem belirtilerini tanımıyor
Belirti Özeti Listesi
Hasta duygudurumunun ne zaman ve hangi koşullarda değiştiğinin farkında değil
Duygudurum Çizelgesi
Hasta belirtilerinin yinelemeye başladığının farkında değil
Belirti Özeti Listesi’ni gözden geçir
Hasta duygudurumunu kötüleştiren etkinliklere katılıyor
Duygudurum değişiklikleri için tetikleyicileri sapta, bunlardan uzak durmanın yollarını öğret
Hasta sağlıklı alışkanlıklarını terk ediyor
Her bir adımda hastanın yaşam kalitesi bir olumlu değişikliği artır, bir olumsuz değişikliği azalt
Hastanın uyku düzeni bozuk
Uyku hijyeni eğitimi ver
Hasta etrafındaki kişilerden izole, tek başına
Sosyal teması artırmayı teşvik et
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
40
SORUN ALANI
ÖNERİLEN BDT TEKNİĞİ
Hastanın yaşamında eğlenceli etkinlik yok
Etkinlik Çizelgesi + Olumlu etkinlikleri artırma
Hasta bir işe kalkışmak konusunda isteksiz
Aşamalı etkinlik önerilerinde bulun, parçalara bölerek büyük ve karmaşık görünen işleri basitleştir
Hasta aşırı uyarılmasına neden olan etkinliklere katılıyor
Hedef belirlemeyi kullanarak aşırı etkinliği azalt ya da kontrol altına al, etkinliklere katılması ile ortaya çıkacak sonuçları değerlendir
Hastanın düşünceleri fazlasıyla karamsar, kendini fazla eleştiriyor
Düşünceleri izleme ve değiştirme yöntemlerini öğret
Hasta kuvvetli yanlarını görmeyi beceremiyor ya da davranışlarının riskli yönlerini görmüyor
Kanıt İnceleme + Alternatif Düşünce Oluşturma
Hasta sonuçlara atlıyor ya da gerçeklikle uygunsuz çıkarımlarda bulunuyor
Kanıt İnceleme + Alternatif Düşünce Oluşturma
Hasta ufak olayları büyütüyor ya da onları tamamıyla önemsizmiş gibi küçümsüyor
Diğer kişilerden bu olaylarla ilgili geri bildirim almasını sağla, kendi belirtilerini daha yakından izlemesini öner
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
41
SORUN ALANI
ÖNERİLEN BDT TEKNİĞİ
Hastanın düşünme tarzı fazlasıyla katı
Düşünceleri bir süreklilik içerisinde ele almayı öğret, avantaj ve dezavantajları tart, sorun çözme becerilerini geliştir
Hasta bipolar bozukluğu nedeniyle çökkün
Olumsuz düşünceleri tespit et ve değiştirmeyi öğret
Hasta psikososyal sorunlarını aşamıyor
Sorun çözme becerilerini öğret, karar verme süreçleri konusunda yardımcı ol, baş etme becerilerini geliştir
Hasta konsantre olmakta, düşüncelerini organize etmekte ya da karar vermekte zorlanıyor
Hastaya düşünce ve davranışlarını yavaşlatıp kontrol altına almasının yollarını öğret
Hasta fazlasıyla stres yüklü
Stresle baş etme becerilerini öğret
Hastanın kişilerarası ilişkilerinde sorunlar var
Kişilerarası iletişim becerilerini öğret
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
42
YAŞAM ÇİZELGESİ
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
43
Yaşam Çizelgesi MANİ 4 hafta
20 yaş
26 yaş
1 yıl
3 ay
6 ay
TSA başlandı
29 yaş Li bıraktı
24 yaş
32 yaş
Yatış, Tanı Li başlandı
İlk doğum
DEPRESYON
Li bıraktı
3 hafta
İş stresi, TSA
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
44
HASTALIĞA UYUM SÜRECİ
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
45
Bu sorunumun üstesinden gelebilirim. Bu yaşadıklarım dünyanın sonu değil. İlaç aldığım için her şeyimden vazgeçmem gerekmez.
Bende bu hastalık yok. Doktor hata yapıyor. Bunun tek sebebi son dönemdeki stresim. Geçer bu belirtiler zamanla.
İNKÂR
KABULLENME
Hiçbir zaman düzgün bir hayatım olmayacak, kimse beni istemeyecek, kendimden nefret ediyorum.
DEPRESYON
ÖFKE
PAZARLIK
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
Bu hastalığımın olması hiç adil değil. Şu an bununla uğraşamam. Neden ben? Bunu hak etmek için ne yaptım?
İçki içmeyi bırakacağım, artık hep saatinde kalkacağım, düzenli spora gideceğim, ilaca ihtiyacım yok, ben doğal ilaçlar kullanacağım. 46
İkinci bir görüş istemek, belirtileri açıklayacak başka nedenler aramak, tedavi önerilerini umursamamak
Önerileri dinlemeyi daha reddetmek, hastalık hakkında konuşmayı kabul etmemek, tedaviyle ilişkili kişilere karşı öfkeli – saldırgan davranmak
İlaç dozlarını kendince ayarlamak, ilaç alma saatlerini değiştirmek, doğal olduğunu düşündüğü alternatif tedavilere yönelmek, uyku ilaçlarını almamak için gece boyunca uyanık kalmak, anksiyolitik yerine alkol almak
Kendine zarar verici davranışlarda bulunmak, hastalığı anımsatacak her tür uyarandan kaçınmak, içe kapanmak
İNKÂR
KABULLENME
DEPRESYON
ÖFKE
PAZARLIK
Tedaviye katılımı artırmak ve kabullenmek, ilaçlarını bırakmayı düşündüğünde dahi bunu açıkça tedavi ekibiyle paylaşmak
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
47
TEDAVİYE KATILIM
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
48
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
49
Tedaviye Katılım Sözleşmesi • 1. Tedavi düzenim nasıl olacak? • 2. Bu tedaviye uymamı engelleyecek neler olabilir?
• 3. Bu engellerle nasıl başa çıkabilirim?
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
50
İLAÇ TEDAVİSİNE KATILIMIN ÖNÜNDEKİ ENGELLER TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
51
ERKEN UYARI İŞARETLERİ
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
52
Belirti Özeti Listesi Manideyken
Depresyondayken
Normalken
Duygulanım
Heyecanlı
Ümitsiz
Mutlu
Kendini algılama
Harikayım
Berbat durumdayım
Her zamanki ortalamadayım
Özgüven
Başkalarından fazla
Yok
İyi hissediyorum
Sosyal Aktivite
Bar, gece kulübü Yok (yatak)
Uyku düzeni
4 saat yetiyor
Uykum var, uyuyamıyorum
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
Arkadaş ziyaretleri Ortalama 7-8 saat 53
Manideyken
Depresyondayken
Normalken
Olağan aktivite
İşe başlayıp bitirememek
İştah/yeme
Yemeği unutmak Aç değilim
Konsantrasyon
Tek bir düşüncede duramıyorum
Sayfaya bakıyorum İyi, gazete okuyabiliyor ama anlamıyorum
Düşünce hızı
Hızlı, dağınık
Aklım yavaş
Hızlı düşünebiliyor
Yaratıcılık
Aşırı derecede yaratıcı
Yaratıcı düşünce yok
Evdeyken yaratıcı olabiliyorum
Yerinde duramama
Yerinde oturmak çok zor
Koltuktan kalkmak istemiyorum
Meşgul olmayı, hareketi seviyorum
Yatmak/TV seyretmek
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
Çalışmak, evi temizlemek, egzersiz Yemeği seviyorum
54
Manideyken
Depresyondayken
Normalken
Mizah duygusu
İğneleyici
Hiçbir şey eğlenceli Şakadan değil hoşlanıyorum
Enerji düzeyi
Yüksek, huzursuz enerji
Yok
İşleri yapacak kadar
Sinirimi bozuyor
Olan biteni duymuyorum
Genellikle rahatsız etmiyor
Ses nasıl etkiliyor?
Geleceğe bakışı Her şey mümkün Gelecek yok
Yarını bilmek imkansız
Konuşma biçimi
Konuşkanım ama söz kesmiyorum
Hızlı, duraksız
Kelimeler zor çıkıyor
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
55
Manideyken
Depresyondayken
Normalken
Tepkisel, anlık kararlar
Karar veremiyorum
Başkaları hakkında düşünceleri
Başkalarına aldırmıyorum
Başkalarının benim Başkalarına hakkımda karşı düşündüklerine düşünceliyim takılıyorum
Ölümle ilgili düşünceler
Sık sık tanrıyı düşünüyorum
Ben olmasam başkaları daha rahat eder
Düşünmüyorum
İşlevsellik
Bir süre çok iyi
Güçlükle işlev görüyorum
Normal düzeyde
Diğer alanlar: Cinsellik
Cinsellik aklımdan çıkmıyor
İlgim yok
Zaman zaman ilgileniyorum
Karar verme yetisi
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
İyi kararlar veriyorum
56
YAPILACAK
Duygudurum Grafiği
MANİ
+5 Uyuyamıyor, psikoz
Pzt
Sal
Çar
Per
C
Ct
Hastaneye git ●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
+4 Manik, yargılama bozuk
P
+3 Hipomanik
Hekimi ara
●
●
●
●
●
●
●
+2 Enerji artmış
Eyleme geç
●
●
●
●
●
●
●
+1 “Hiper”, mutlu
Yakından izle
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
0
NORMAL
-1 Durgun
Yakından izle
●
●
●
●
●
●
●
-2 Hüzünlü
Eyleme geç
●
●
●
●
●
●
●
-3 Çökkün
Hekimi ara
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Hastaneye git ●
●
●
●
●
●
●
-4 Hareketsizleşmiş -5 İntihar düşünceleri DEPRESYON Değişimin nedeni?
Pazar gecesi alkol aldım
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
57
TETİKLEYİCİLER DEPRESYON
MANİ
Olumlu pekiştireçlerden uzak kalma
İlaç tedavisine katılımın olmaması / bozulması
Olumsuz / Yoğun strese yol açan deneyimlere maruz kalma
Uyku düzeninde bozulma
Kaçınma davranışları
Aşırı uyarılmaya neden olan durumlar / ortamlar
İçe kapanma / Sosyal izolasyon
Madde ve/veya alkol kullanımı
OLUMLU DAVRANIŞLARI EKLEMEK, OLUMSUZ OLANLARI ÇIKARMAKTAN DAHA KOLAY İŞLERİN DAHA İYİ GELMESİNİ BEKLEMEDEN ÖNCE DAHA DA KÖTÜLEŞMESİNİN ÖNÜNE GEÇ
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
58
DÜŞÜNCELERLE ÇALIŞMAK
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
59
İÇERİK
SÜREÇ
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
60
«QUIZ» • Aşağıdakilerden hangisi/hangileri bipolar bozukluk hastalarında sık görülen bilişler ve bilişsel süreçler arasında sayılabilir? – Onaylanma ihtiyacı (Need for approval) – Mükemmeliyetçilik (Perfectionism) – Hedefe dönüklük (Goal attainment) – Ruminasyon – Bağımsız olma (Anti-dependency)
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
61
Bipolar Depresyon: Unipolar Depresyondan Farklı Mı?
EVET
HAYIR TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
62
Doğru BPD Tanısı Hastalığın Gidişatı ve Eşhastalanma
Başlangıç Yaşı Tanısal Değerlendirme
Aile Öyküsü
Tedaviye Ait Özellikler
Depresif Döneme Ait Özellikler
Bilişsel Yapı Açısından UPD - BPD • Depresif dönemde bilişler – – – – –
Olumsuz bilişsel tarz (ASQ)1 Otomatik düşünceler (ATQ)2 İşlevsel olmayan tutumlar (DAS)3 Düşük özsaygı4 Başarısızlık atıfları1
UPD = BPD 1
Seligman ve ark. 1988 Hill ve ark., 1989; Hollon ve ark., 1986 3 Hollon ve ark., 1986; Scott ve Pope, 2003 2
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
65
Bilişsel Yapı Açısından UPD - BPD • Remisyonda bilişler – UPD’de olduğu gibi BPD’de de ötimik dönemde olumsuz bilişler azalıyor.1 – Özsaygı BPD > UPD2 – Bağımlılık UPD > BPD3 – Hedefe dönüklük BPD > UPD4 1 Johnson ve Kizer, 2002. 2 Ashworth ve ark., 1985. 3 Rosenfarb ve ark., 1998. 4 Lam ve ark., 2004. TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
66
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
67
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
68
ÖZET TEDAVİ YAKLAŞIMI
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
69
Dört Adımlı Tedavi Programı Hazırlıklı Olmak
Önlem Almak
Belirtileri Azaltmak
Yinelemeyi Önlemek
• Belirtileri tanımak (Yaşam Çizelgesi) • Duygudurumu izlemek (Duygudurum ve Belirti Grafikleri) • Tetikleyicileri tanımlamak
• Kötüleşmeyi önlemek • Yaşama olumlu şeyler katmak • Yaşamdaki olumsuzlukları azaltmak
• Hareketsizliği ortadan kaldırmak • Düşünceleri değiştirmek • Zihinsel tükenmeyi tersine çevirmek • Aşırı hareketliliği azaltmak
• • •
Duygudurum ve belirti değişikliklerini izlemek Yineleme önleme çalışmaları yapmak Güçlendirme oturumları TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
70
ADIM 1: HAZIRLIKLI OLMAK Hastalığı ve belirtilerini tanımak «Yaşam Çizelgesi» oluşturmak Tedavi şeklini takip etmek Erken uyarı işaretlerini tanımak Duygudurumunu izlemek («Duygudurum/Belirtiler Grafiği») TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
71
ADIM 2: ÖNLEM ALMAK Belirtiler çıkınca daha da kötüleşmelerini önlemek Yaşamdaki olumlu şeyleri artırmak Yaşamdaki olumsuzlukları mümkün olduğunca azaltmak İlaç tedavisinden en fazla faydalanmanın yollarını öğrenmek
Depresyon dönemleriyle baş etmek TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
72
ADIM 3: BELİRTİLERİ AZALTMAK Düşünce hatalarını fark etmek ve değiştirmek Düşünce kayıtları tutmak
Zihinsel tükenmişlikle mücadele etmek
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
73
ADIM 4: YİNELEMEYİ ÖNLEMEK
Yinelemeyi önleme çalışmaları Güçlendirme oturumları
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
74
• • • • • •
ÖZETLE BAB İÇİN BDT
Yeni dönemler için öncü belirtilerin tanımlanması Biliş ve davranışların değiştirilmesi Günlük aktivitelerin planlanması Düşünce ve inançların gerçekliğinin değerlendirilmesi Düşünce kaydı tutma Riskli davranışların 48 saat için ertelenmesi
Profilaktik etkili Akut depresif dönemde etkili Relaps önlemede etkili Hastaneye yatışta azalma İşlevsellikte iyileşme Belirtilerde azalma İlaç uyumunda artma Kalıntı belirtilerde azalma
Lam ve ark., 2003; Newman ve ark., 2002; Fava ve ark., 2001; Patelis-Sotelis ve ark., 2001; Perry ve ark., 1999; Lam ve ark., 2000; Scott ve ark., 2001; Cochrane, 1984; Zaretsky ve ark., 1999; Alloy ve ark., 2005. TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
75
MBCT – Yeni Yaklaşımlar
TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
76
TEŞEKKÜRLER
[email protected] http://independent.academia.edu/sedatbatmaz TPD 19. YT & KES - 08.05.2015
77
