Med Clin (Barc). 2012;138(12):528–533
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Revisio´n
Concentrados de plaquetas procedentes de sangre total (buffy coat) u obtenidos por afe´resis; que´ producto emplear? ?
Marı´a Luisa Lozano *, Jose´ Rivera y Vicente Vicente Centro Regional de Hemodonacio´n, Unidad de Hematologı´a y Oncologı´a Me´dica, Hospital Universitario Morales Meseguer, Murcia, Espan˜a
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 11 de mayo de 2011 Aceptado el 31 de mayo de 2011 On-line el 31 de julio de 2011
Los concentrados de plaquetas (CP) procedentes de donaciones de sangre total por el me´todo de capa leucoplaquetar (buffy-coat [BC]) o de plaquetafe´resis se emplean en la prevencio´n o tratamiento del sangrado en pacientes trombocitope´nicos, existiendo en la actualidad un debate abierto sobre que´ producto utilizar. El empleo de cada uno de estos dos productos es muy heteroge´neo entre diversas instituciones y paı´ses, y oscila entre el 10 y el 90%, con una relacio´n de 50:50 en Europa. Respecto a eficacia y a reacciones adversas en el receptor, no existen ventajas de las plaquetas obtenidas por afe´resis. Desde el punto de vista del donante, la evidencia esta´ a favor del empleo de donaciones de sangre total. Teniendo en cuenta la disminucio´n progresiva en el riesgo de transmisio´n viral, la ventaja de los productos de afe´resis en relacio´n con la reduccio´n a la exposicio´n a donantes disminuye. En el caso de la aparicio´n de agentes infecciosos emergentes transmisibles por hemoderivados y considerando el ana´lisis de coste-eficacia, la inactivacio´n de pato´genos de CP de BC de sangre total serı´a una estrategia ma´s adecuada que el empleo de afe´resis. ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. ß 2011 Elsevier Espan
Palabras clave: Afe´resis Donaciones Concentrados de plaquetas
Platelet concentrates from whole-blood donations (buffy-coat) or apheresis: Which one to use? A B S T R A C T
Keywords: Apheresis Donations Platelet concentrates
Platelet concentrates (PCs) prepared either from whole-blood donations by the buffy-coat method (BC), or by plateletpheresis are indicated to prevent or treat acute hemorrhage secondary to thrombocytopenia, and there is an ongoing debate about which platelet product should be used. Usage of each of these two products is highly heterogeneous among countries and individual institutions, ranging from 10 to 90%, with a 50:50 ratio in Europe. In comparison of pooled platelets prepared by the BC method and apheresis PCs, data suggest similar efficacy of the products. Regarding recipients’ adverse reactions, there is no advantage for apheresis concentrates. From the donor’s point of view, evidence favours using the abundance of platelets available from whole-blood donation. As residual viral transmission risk continues to fall, the advantage of apheresis products related to the decrease to donor exposure lessens. While the cost-effectiveness of apheresis products is comparable to that of other accepted blood safety interventions, in case of emerging pathogens, probably pathogen inactivation of pooled BC PCs would be a more desirable strategy. ß 2011 Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved.
La transfusio´n de plaquetas aloge´nicas constituye la medida terape´utica ma´s eficaz en el control de las hemorragias de los pacientes con defectos cuantitativos o cualitativos plaquetarios, y ha posibilitado el tratamiento de pacientes oncohematolo´gicos y los procedimientos de trasplantes1.
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico:
[email protected] (M.L. Lozano).
Ba´sicamente existen dos procedimientos para obtener concentrados de plaquetas (CP) humanas: la extraccio´n selectiva directa del torrente sanguı´neo mediante procesadores de afe´resis (disponible desde comienzos de 1970), y la separacio´n o fraccionamiento a partir de unidades procedentes de donaciones de sangre total, desarrollado inicialmente para obtencio´n mediante me´todo de ˜ os plasma rico en plaquetas (PRP), lo que cuenta con ma´s de 50 an ˜ os 80, y desarrollado por de experiencia2. A principios de los an investigadores de los paı´ses no´rdicos, se dispuso de un nuevo me´todo de preparacio´n de CP de sangre total usando el me´todo de
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2011 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2011.05.008
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capa leucoplaquetar o de buffy-coat (BC). Comparado con los CP de PRP, los de BC tienen numerosas ventajas, como mayor recuperacio´n de plasma, para´metros funcionales superiores en estudios in vitro, mejores incrementos de recuentos corregidos (CCI), facilidad en aplicacio´n de estrategias de seguridad transfusional como el cribado bacteriano o la inactivacio´n y la simplificacio´n del proceso de transfusio´n3. Por estos motivos, en la actualidad en los paı´ses desarrollados, excepto en EE.UU. donde se emplea de forma minoritaria CP que provienen de PRP (lo que representa el 12,5% de las plaquetas transfundidas), el me´todo de BC es el empleado predominantemente para obtencio´n de CP de sangre total. Sin embargo, es ma´s difı´cil distinguir entre ventajas e inconvenientes de los otros dos tipos de CP, pooles de BC y afe´resis, y existe un debate vivo en la actualidad sobre que´ tipo de producto emplear. El grado de utilizacio´n de ambos tipos de productos es muy heteroge´neo entre diferentes instituciones y estados. En paı´ses como Finlandia, Holanda y Dinamarca, los CP procedentes de combinaciones de plaquetas provenientes de sangre total (pooles de BC) suponen el 85-95% de las plaquetas transfundidas, mientras que en Francia casi el 90% de estas unidades provienen de afe´resis de donante ˜ a, la situacio´n es intermedia; ası´, en el an ˜ o 2009 u´nico4,5. En Espan algo ma´s del 20% de las dosis terape´uticas de plaquetas infundidas ˜ os, muchos paı´ses provenı´an de afe´resis. Durante los u´ltimos 15 an han variado sus polı´ticas relacionadas con donacio´n y transfusio´n, pasando de plaquetas de afe´resis a CP de pooles, o viceversa. En 2004, cuando la Asociacio´n Americana de Bancos de Sangre (AABB) requirio´ que todos los establecimientos donde se obtenı´an hemoderivados detectaran y limitaran la contaminacio´n bacteriana en todos los componentes plaquetarios, EE.UU. y Que´bec se decantaron hacia las donaciones de afe´resis (lo que supone ya el 87,5% en EE.UU.), mientras que el resto de Canada´ prefirio´ modificar el sistema de obtencio´n de plaquetas de unidades de sangre total desde el me´todo del PRP al de BC6. ˜ os se ha abogado por el uso de plaquetas de afe´resis, Durante an en base a las posibles ventajas de funcionalidad in vitro, reduccio´n en el riesgo de transmisio´n de infecciones, frecuencia de inmunizacio´n HLA, y, posiblemente, menor riesgo de contaminacio´n bacteriana. Sin embargo, muchos de estos argumentos ˜ os no han sido corroborados en postulados durante 10-20 an ˜ os, a partir de la estudios robustos posteriores. Hace siete an evidencia existente entonces, analiza´bamos las ventajas e inconvenientes de CP de sangre total (PRP y BC) y de plaquetas de afe´resis7. Una vez que los CP de PRP esta´n pra´cticamente abandonados, es u´til en base al conocimiento actual comparar nuevamente ambos tipos de CP, los procedentes de BC y los de plaquetas de afe´resis, considerando para´metros de calidad, seguridad, perspectiva del donante y ana´lisis de coste-eficacia, teniendo en cuenta las propuestas de diversas instituciones y ˜ o pulmonar paı´ses dirigidas, entre otros, a la disminucio´n del dan asociado a la transfusio´n (TRALI), y a la implantacio´n de tecnologı´a de reduccio´n de pato´genos. Para´metros de calidad in vivo e in vitro Contenido en plaquetas y en otros componentes Entre los argumentos a favor del empleo de plaquetas procedentes de donaciones de sangre total se incluyen las razones e´ticas de: 1) no malgastar el «regalo» de las plaquetas de los donantes de sangre total, sino emplearlo para la transfusio´n, y 2) no exponer a los donantes al riesgo adicional de la plaquetafe´resis. Sin embargo, se rebaten estas razones con las consideraciones de que, en la actualidad, la tecnologı´a de afe´resis moderna permite la obtencio´n de todos los componentes sanguı´neos (concentrados de hematı´es dobles, CP dobles, y tambie´n de plasma), y hace posible el
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abandono de sangre total. Adema´s, se argumenta que los donantes de afe´resis asumen mediante el consentimiento informado los riesgos inherentes al procedimiento. Independientemente del debate de si la polı´tica transfusional de los estados se puede asentar exclusivamente en productos de afe´resis, no parecen existir diferencias estadı´sticamente significativas en para´metros de eficacia transfusional entre ambos tipos de ˜ o 2010 CP8,9. Nuestros datos del control de calidad de CP del an muestran que el contenido plaquetar y el volumen de un producto de afe´resis es similar al de 4-5 pooles de BC, y tampoco revelan diferencias significativas en contaminacio´n bacteriana, ni en pH de los productos, de acuerdo a estudios previos10. Uno de los argumentos en contra del empleo de pooles de BC de sangre total es el impacto negativo que tiene en la calidad de los concentrados ˜ olas para la preparacio´n de de hematı´es (CH). Las guı´as espan componentes sanguı´neos11 establecen que los CH sin capa leucoplaquetaria deben tener 43 g de hemoglobina/unidad. La media (DE) de hemoglobina en los CH producidos en nuestro ˜ o 2010 fue de 51,9 (8,2) g/unidad, Centro de Hemodonacio´n en el an y solo el 8% de los CH no cumplı´an ese requisito te´cnico. Aunque los CH de BC muestran aproximadamente un 10% menos de hemoglobina que los obtenidos con el me´todo de PRP (datos de 2007), se desconoce si realmente esta diferencia implica un impacto transfusional. Funcionalidad in vitro Los me´todos de preparacio´n de CP pueden alterar las caracterı´sticas funcionales, recuperacio´n y supervivencia de las plaquetas tras las transfusiones12. De forma tradicional, la activacio´n plaquetaria en plaquetas almacenadas se ha evaluado mediante la medicio´n en superficie de CD62P (selectina P) o de su forma secretada. El ligando de CD40 (CD40L, o CD154) tambie´n esta´ implicado en la activacio´n plaquetaria, y puede asociarse con reacciones transfusionales adversas. Los estudios que se han realizado no han observado diferencias entre CP de afe´resis y los obtenidos de combinaciones de BC en la expresio´n en superficie de CD62P ni en su acumulacio´n en forma soluble (sCD62P)13–15, en la concentracio´n de sCD40L15, ni en para´metros de viabilidad ˜ o plaquetar, como la exposicio´n celular14. Otros marcadores de dan de fosfatidilserina, o el potencial de despolarizacio´n de membranas mitocondriales, fue mayor en plaquetas de afe´resis13 y en pooles de BC14, respectivamente. Ası´, los diferentes estudios in vitro no han mostrado claramente que uno de los productos (plaquetas de afe´resis frente a pooles de BC) sea uniformemente mejor que el otro en los para´metros evaluados. Teniendo en cuenta la variabilidad interdonante en la funcionalidad plaquetaria16, la realizacio´n de combinaciones de CP de BC antes de la transfusio´n podrı´a contribuir a la menor variabilidad entre los productos. Eficacia El incremento de plaquetas postransfusional es un marcador indirecto relevante para el ana´lisis de la eficacia de las transfusiones de CP. Un metaana´lisis que incluye la comparacio´n sistema´tica de los estudios que evalu´an CCI entre combinaciones de BC y afe´resis de plaquetas a la 1, 18 y 24 horas tras la infusio´n no ha observado diferencias significativas entre dichos productos17, ni tampoco se evidencian diferencias en intervalos transfusionales9. Una ventaja de las plaquetas de afe´resis, en te´rminos de CCI ma´s altos en receptores, se observa en pacientes aloinmunizados con refractariedad debida a la presencia de anticuerpos contra antı´genos HLA o HPA. Estos requieren la transfusio´n de afe´resis de plaquetas de donantes tipados y compatibles (lo que puede suponer un ma´ximo del 15% de las necesidades plaquetarias
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totales). Ası´, hasta el momento no hay evidencia de peso que favorezca el empleo de uno de los productos en base a incrementos de CCI o de intervalos entre transfusiones en receptores noaloinmunizados. Sin embargo, por desgracia hasta el momento es mı´nima la informacio´n referente al impacto de estos hemoderivados sobre variables clı´nicas como la incidencia o gravedad del sangrado, marcadores ma´s relevantes de eficacia transfusional. Hasta tener dicha informacio´n, no pueden establecerse conclusiones claras acerca de la superioridad de alguno de los productos en te´rminos de eficacia.
Seguridad Reacciones febriles y ale´rgicas en el receptor Las reacciones transfusionales febriles no-hemolı´ticas son la causa ma´s frecuente de reacciones adversas relacionadas con la transfusio´n de plaquetas. El empleo de la leucorreduccio´n universal prealmacenamiento de los CP ha reducido dra´sticamente la incidencia de estas complicaciones, ya que son consecuencia de la acumulacio´n de citocinas derivadas de los leucocitos durante el almacenamiento. Por ello, si se comparan productos (CP de pooles de BC o procedentes de plaquetafe´resis) con similar contenido en leucocitos, no se evidencian diferencias en este tipo de reacciones18. Respecto a las reacciones ale´rgicas, los concentrados de afe´resis son ma´s proclives a inducir reacciones ale´rgicas en los receptores que los derivados de combinaciones de BC, y el empleo de estos u´ltimos puede reducir su incidencia por un factor de unas 3 veces en el caso de componentes preparados en plasma, y por un factor de ma´s de 10 veces en el caso de componentes preparados en solucio´n aditiva5. Esto puede deberse a que en el caso de plaquetas de afe´resis, incluso si se emplea solucio´n aditiva, el plasma que permanece proveniente de un donante es superior a la contribucio´n individual de cuatro a seis donantes en pooles de BC.
El impacto de TRALI asociado a transfusio´n de CP por el me´todo de BC parece ser menor que el relacionado a transfusio´n de CH y plasma, respectivamente21. No obstante, en algunos paı´ses, como Canada´, se esta´n introduciendo medidas para intentar disminuir el riesgo de TRALI, lo que parece haberse asociado a una reduccio´n en el nu´mero de estas complicaciones22. Ası´, las combinaciones de BC son resuspendidas mayoritariamente en plasma de un donante varo´n en el pool. Los otros tres donantes contribuyen a menos de 5 ml del plasma final del producto. En el caso de querer establecer estrategias similares con concentrados de plaquetas de afe´resis, el inventario deberı´a basarse exclusivamente en donantes varones, o en mujeres en las que se confirme ausencia de anticuerpos HLA, o que no hayan tenido gestaciones previas. No obstante, hasta que no este´n disponibles ma´s datos de ˜ ados, es difı´cil llegar a conclusiones va´lidas estudios bien disen acerca del riesgo relativo de TRALI asociado a la transfusio´n de CP de BC o de afe´resis. Contaminacio´n bacteriana Los CP son la causa ma´s frecuente de sepsis asociada a transfusio´n. Teo´ricamente, uno asumirı´a que la combinacio´n de cuatro a seis BC incrementarı´a el riesgo de contaminacio´n bacteriana por el mismo factor. Sin embargo, usando donaciones de sangre total que fueron intencionadamente inoculadas con bacterias, se ha mostrado que el procedimiento de preparacio´n de combinaciones de BC puede reducir el tı´tulo de contaminacio´n por varios logaritmos23, lo que resulta en una tasa similar de contaminacio´n bacteriana confirmada entre productos de afe´resis y combinaciones de BC24, de acuerdo con estudios previos25,26. Respecto a la incidencia de reacciones adversas en receptores relacionadas con contaminacio´n bacteriana, esta es de 1/50.368 combinaciones de BC frente a 1/60.591 afe´resis de plaquetas, no siendo tampoco la diferencia estadı´sticamente significativa27,por lo que la contaminacio´n bacteriana tampoco es una justificacio´n que favorezca el empleo de uno u otro producto.
Aloinmunizacio´n y refractariedad a plaquetas
Riesgo de transmisio´n viral y de enfermedades emergentes
En la actualidad esta´ bien establecido que el principal factor que lleva a la aloinmunizacio´n HLA es el contenido total de leucocitos en los componentes sanguı´neos, y no el nu´mero de donantes a los que se expone un receptor de productos sanguı´neos19. Ası´, en un metaana´lisis que incluye los estudios que emplean productos no leucorreducidos, el riesgo general de aloinmunizacio´n y de refractariedad no es diferente entre CP de sangre total (aunque obtenidos por el me´todo de PRP) y de afe´resis17. Aunque hasta el momento no hay estudios que comparen la tasa de aloinmunizacio´n o de refractariedad en pacientes transfundidos con CP de pooles de BC o plaquetafe´resis, no existe evidencia teo´rica de que estas pudieran diferir, siempre que ambos productos este´n leucodeplecionados17,19.
˜ os, el riesgo asociado a transmisio´n viral se En los u´ltimos 20 an ha reducido significativamente, por la polı´tica selectiva de seleccio´n de donantes, y por la mejora en las te´cnicas de deteccio´n microbiolo´gica. Ası´, en la actualidad, menos del 15% de los fallecimientos asociados a transfusio´n son debidos a causas infecciosas28. Es exactamente el riesgo de infeccio´n viral asociada a la transfusio´n por combinaciones de BC 4-6 veces mayor respecto a la de afe´resis? La respuesta es «no». En la actualidad la mayor parte de las afe´resis de plaquetas derivan en la preparacio´n de dobles productos, y adema´s, teniendo en cuenta que la frecuencia ma´xima de donaciones es ma´s alta para donantes de afe´resis que respecto a sangre total, esto conllevarı´a una hipote´tica mayor cantidad de donaciones en el perı´odo ventana en estos casos. Adicionalmente podrı´a darse el caso de que en un pool de plaquetas de BC, uno de los donantes tuviera una baja carga de hepatitis B que podrı´a ser neutralizada por anticuerpos en el plasma de otros de los donantes que contribuye al pool. Adema´s, teniendo en cuenta el mayor riesgo de infecciones asociadas a la transfusio´n de primeros donantes, solo deberı´an aceptarse segundas o posteriores donaciones para preparar combinaciones de plaquetas de BC. Es difı´cil determinar el impacto relativo de todos estos aspectos en el riesgo final. Se han llevado a cabo modelos matema´ticos evaluando el riesgo de infecciones transmitidas por la transfusio´n29,30. Desafortunadamente, hasta el momento no se han llevado a cabo estudios epidemiolo´gicos o ensayos clı´nicos que hayan analizado los riesgos de infecciones virales o de nuevos
El TRALI es debido generalmente a la infusio´n de anticuerpos contra leucocitos en los hemoderivados procedentes de un donante sensibilizado como consecuencia de transfusio´n o a embarazo, a un receptor que, por lo general, presenta un estado crı´tico20. Debido a su morbimortalidad, TRALI es una de las complicaciones ma´s serias relacionadas con la transfusio´n. Hasta el momento, como en el apartado anterior, todos los datos disponibles que comparan el riesgo de TRALI entre CP de sangre total frente a afe´resis esta´n realizados en productos derivados de PRP, y no de BC, no mostrando diferencia en su incidencia en relacio´n con el tipo de producto4.
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Dan˜o pulmonar agudo asociado a la transfusio´n
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pato´genos emergentes entre ambos productos. Estos microorganismos podrı´an transmitirse por el aire, alimentos o por vectores, y no ser sencillo no solo su deteccio´n biolo´gica, sino tampoco la polı´tica de seleccio´n de donantes. Cada vez existe una mayor preocupacio´n acerca de pato´genos emergentes transmitidos por la sangre, como los virus del Dengue, Chikungunya, del Oeste del Nilo, u otros agentes como la Leishmania, el plasmodio o la Trypanosoma31. Aunque nos pueda parecer un problema lejano, no lo es tanto considerando no solo la inmigracio´n, sino que cada vez se viaja ma´s, y tambie´n a zonas del mundo con un mayor riesgo sanitario. Ası´, aproximadamente 1 ˜ oles viaja cada an ˜ o a zonas tropicales o millo´n de espan subtropicales, de los cuales solo el 25% recibe profilaxis adecuada, lo que contribuye a la transmisio´n de este tipo de enfermedades por las transfusiones32. El debate acerca de la introduccio´n de tecnologı´as de reduccio´n de pato´genos para CP apunta a la preocupacio´n por parte de los reguladores y de las personas implicadas en medicina transfusional acerca de infecciones por pato´genos emergentes transmitidas por la transfusio´n (PETT). Esta tecnologı´a, sin embargo, podrı´a no ser efectiva contra agentes infecciosos, fundamentalmente priones. Los estudios clı´nicos hasta el momento son contradictorios respecto a la efectividad clı´nica y hemosta´tica: existen estudios que sugieren que su eficacia clı´nica es menor (menores CCI y mayor sangrado)33,34 mientras que otros no observan diferencias significativas en funcionalidad in vitro o eficacia hemosta´tica in vivo entre plaquetas tratadas y no tratadas35,36. Ası´ pues, respecto al riesgo de infecciones por PETT, existe una preocupacio´n realista y apropiada. Algunos paı´ses europeos, como Suiza, han optado por la introduccio´n de te´cnicas de reduccio´n de pato´genos en CP de sangre total frente a plaquetas de afe´resis. En la actualidad, respecto al riesgo de transmisio´n del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus de la hepatitis C (VHC) y virus de la hepatitis B (VHB), aunque e´ste ha disminuido ˜ os, todavı´a el empleo de un dra´sticamente en los u´ltimos 20 an inventario exclusivamente de plaquetas de afe´resis es una medida de salud pu´blica acertada que se asocia a una reduccio´n de 2 veces el riesgo de transmisio´n de estos pato´genos.
Perspectiva del donante Los datos de la bibliografı´a son contradictorios acerca de la incidencia de reacciones adversas en donaciones de sangre total frente a afe´resis de plaquetas37,38. Los datos del u´ltimo informe de hemovigilancia de nuestro paı´s no evidencian mayor gravedad en las donaciones de afe´resis, pero sı´ una mayor tasa de notificaciones en estas u´ltimas respecto a sangre total (150 frente a 23 por cada 10.000 donaciones, respectivamente). Adicionalmente, la exposicio´n al citrato en los donantes de plaquetas por afe´resis puede condicionar efectos metabo´licos y endocrinos. Ası´, la realizacio´n de plaquetafe´resis induce un incremento en la hormona paratiroidea, osteocalcina y 1,25dihidroxivitamina D, una mayor excrecio´n urinaria de Ca, Mg, K y Na, y un descenso de fosfatasa alcalina, para´metros poco modificables por la ingesta de suplementos de calcio39. Adema´s, una tercera parte de los donantes habituales de plaquetas por afe´resis, y no los donantes espora´dicos, muestran signos radiolo´gicos de osteopenia40. El citrato tambie´n se asocial con la reduccio´n de tensio´n arterial41, y la prolongacio´n del intervalo QTc durante la afe´resis de plaquetas es un hallazgo habitual. La donacio´n de plaquetas por afe´resis tambie´n resulta en incrementos temporales de trombopoyetina42, hormona que induce expresio´n de selectina P, formaciones de complejos leucocito-plaqueta e incremento de adhesividad plaquetaria bajo flujo43,44, aunque se desconoce si esto puede condicionar un estado protrombo´tico.
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El di(2-etilhexil) ftalato (DEHP) se encuentra en muchos pla´sticos, incluidos los sistemas de afe´resis. En animales, los ˜ o hepa´tico y renal y afectan la valores altos de DEHP ocasionan dan capacidad reproductiva45. Se han descrito incrementos de hasta el 232% de DEHP se´rico comparados con los valores basales en el dı´a de la afe´resis46, alcanza´ndose concentraciones plasma´ticas que llegan a exceder la dosis de referencia de la Agencia de Proteccio´n del Medio Ambiente de EE.UU. (EPA), y la exposicio´n diaria tolerable en la UE47. Ası´ pues, en te´rminos de seguridad del donante, no existen argumentos a favor de la promocio´n de la donacio´n mediante afe´resis si existe otro componente disponible, como son los CP obtenidos con el procesamiento de donaciones de sangre total.
Coste-efectividad ˜ a en el an ˜ o 2009 se produjeron Consideremos que en Espan aproximadamente entre 175.000-220.000 combinaciones de plaquetas (de 5 o 4 unidades, respectivamente) y obtenido unas 43.000 unidades de plaquetafe´resis durante dicho perı´odo. Teniendo en cuenta los precios pu´blicos del Ministerio de Defensa (B.O.E. 27/06/2009), de 162 s para combinaciones de plaquetas filtradas y de 280 s para concentrados de plaquetas de afe´resis, la utilizacio´n exclusiva de productos de donante u´nico respecto a combinaciones de BC supondrı´a para el paı´s un gasto adicional de ˜ o. ma´s de 20 millones de euros en dicho an La forma ma´s aceptada de realizar el ana´lisis coste-efectividad ˜ os de vida logrados ajustados es mediante el estudio del coste de an a calidad, en funcio´n de la estrategia terape´utica empleada. Los ˜ o de vida ajustado a trabajos han mostrado que la ganancia de un an calidad (QALY) utilizando CP de donante u´nico respecto a combinaciones de CP de sangre total se situarı´a en torno a los 470.000 s en el contexto de enfermos hematolo´gicos, y de 200.000 s en pacientes sometidos a cirugı´a cardiaca48. En los paı´ses desarrollados una modalidad terape´utica se considera coste-efectiva si el QALY gracias a aplicar el tratamiento no supera los 50.000 s49. Sin embargo, en medicina transfusional se aceptan ratios coste-efectividad relativamente altas50,51. Ası´, trabajos previos han mostrado que las intervenciones dirigidas a la mejora de la seguridad transfusional han tenido una mediana de incremento en la ratio coste-efectividad (IRCE) de 355.000 $ por QALY, con intervalos de valores que oscilan entre reduccio´n de coste hasta incrementos de 8,7 millones $ por QALY52. En la actualidad, las causas principales de mortalidad asociadas a transfusio´n de sangre aloge´nica por orden de frecuencia son el TRALI, reacciones transfusionales hemolı´ticas ocasionadas o no por incompatibilidad ABO, y la sepsis asociada a la transfusio´n, mientras que solo un 15% de los fallecimientos relacionados con la transfusio´n se deben a enfermedades infecciosas28. Sin embargo, este panorama puede variar con la aparicio´n de nuevos PETT para los que el cribado de donantes puede ser ineficaz o para los que no existan tests de deteccio´n. En este sentido, debe evaluarse que´ es ma´s ventajoso desde el punto de vista de la proteccio´n de receptores de transfusiones de plaquetas, si los concentrados procedentes de donante u´nico, o los sistemas de reduccio´n de pato´genos. El ana´lisis del coste-efectividad de la transfusio´n de componentes plaquetarios sometidos a inactivacio´n de pato´genos, en relacio´n con los virus y bacterias conocidos, ha mostrado un coste ˜ o de vida ganado de 554.000 s (678.600 s en pacientes neto por an hematolo´gicos)53. Sin embargo, si se considera el riesgo de PETT para los que no existieran estrategias de cribado o tests de deteccio´n, en la poblacio´n hematolo´gica el coste del QALY serı´a de 266.500 s en el caso de inactivacio´n de combinaciones de CP, y de 1.525.000 s en el caso de inactivacio´n de plaquetafe´resis54.
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Ası´ pues, el coste-efectividad de CP de sangre total sometidos a inactivacio´n de pato´genos es comparable al del empleo de CP de donante u´nico en el momento actual. En el caso de pato´genos emergentes, sin embargo, para los que no existiesen estrategias de cribado aplicables, posiblemente fuese forzosa la inactivacio´n de todos los productos plaquetarios, siendo relativamente ma´s costeefectivo el empleo de CP de sangre total tratados que de afe´resis de donante u´nico. Conclusiones En la actualidad, de todas las ventajas que han sido atribuidas a los CP de afe´resis, la u´nica que permanece vigente es la reduccio´n del riesgo infeccioso por la exposicio´n a un menor nu´mero de donantes. Sin embargo, su impacto es sensiblemente menor que ˜ os debido a la drama´tica reduccio´n que se ha producido en hace an la tasa de transmisio´n de los virus conocidos. En el caso de que se generalizara la tecnologı´a de reduccio´n de pato´genos, su impacto probablemente se limitarı´a al riesgo de transmisio´n de priones. Desde el punto de vista de las reacciones transfusionales en el receptor, los CP de afe´resis no muestran superioridad respecto a combinaciones de BC, y desde la perspectiva del donante, este tipo de donacio´n es desfavorable respecto a la de sangre total. Finalmente, el empleo de CP de donante u´nico muestra un coste-efectividad que es comparable al de otras intervenciones dirigidas a la mejora de la seguridad transfusional, aunque en el caso de nuevos pato´genos emergentes, posiblemente la adopcio´n de tecnologı´as de inactivacio´n serı´a una estrategia ma´s adecuada contra el riesgo de transmisio´n de los nuevos agentes infecciosos. Financiacio´n Nuestro Grupo de investigacio´n esta´ financiado por el Fondo de Investigaciones Sanitarias-Instituto de Salud Carlos III y Fondos Feder (PI10/02594), Fundacio´n Se´neca (04515/GERM/06, 03116/ PI/05), y Red RECAVA (RD06/0014/0039). Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses. Bibliografı´a 1. Buhrkuhl DC. An update on platelet transfusion in hemato-oncology supportive care. Transfusion. 2010;50:2266–76. 2. Vassallo RR, Murphy S. A critical comparison of platelet preparation methods. Curr Opin Hematol. 2006;13:323–30. 3. Levin E, Culibrk B, Gyo¨ngyo¨ssy-Issa MI, Weiss S, Scammell K, LeFresne W, et al. Implementation of buffy coat platelet component production: comparison to platelet-rich plasma platelet production. Transfusion. 2008;48:2331–7. 4. Vamvakas EC. The relative safety of pooled whole-blood-derived platelets prepared by the buffy-coat method versus single-donor (apheresis) platelets. Clin Lab. 2010;56:263–79. 5. Andreu G, Vasse J, Sandid I, Tardivel R, Semana G. Use of random versus apheresis platelet concentrates. Transfus Clin Biol. 2007;14:514–21. 6. Silva MA, Gregory KR, Carr-Greer MA, Holmberg JA, Kuehnert MJ, Brecher ME. Task Force. Summary of the AABB Interorganizational Task Force on Bacterial Contamination of Platelets: Fall 2004 impact survey. Transfusion. 2006;46:636–41. 7. Lozano ML, Vicente V. Transfusio´n de plaquetas; concentrados procedentes de un u´nico o de mu´ltiples donantes? Med Clin (Barc). 2004;122:145–9. 8. Eriksson L, Kristensen J, Olsson K, Bring J, Ho¨gman CF. Evaluation of platelet function using the in vitro bleeding time and corrected count increment of transfused platelets. Comparison between platelet concentrates derived from pooled buffy coats and apheresis. Vox Sang. 1996;70:69–75. 9. Akko¨k CA, Brinch L, Lauritzsen GF, Solheim BG, Kjeldsen-Kragh J. Clinical effect of buffy-coat vs. apheresis platelet concentrates in patients with severe thrombocytopenia after intensive chemotherapy. Vox Sang. 2007;93:42–8. 10. Schrezenmeier H, Seifried E. Buffy-coat-derived pooled platelet concentrates and apheresis platelet concentrates: which product type should be preferred? Vox Sang. 2010;99:1–15. 11. Esta´ndares de acreditacio´n en transfusio´n sanguı´nea. 3a ed. Comite´ de acre˜ ola de Hematologı´a y Hemoterapia. ditacio´n en transfusio´n. Asociacio´n Espan ˜ ola de Transfusio´n Sanguı´nea; 2006. Sociedad Espan
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