Comentarios acerca del caso «Varón de 66 años con fiebre de 5 meses de evolución»

MEDICINA CLÍNICA. VOL. 114. NÚM. 20. 2000

debido a que su efecto macrofilaricida es a largo plazo, y las macrofilarias tienen una vida media de hasta 12 años o más. El control de esta parasitosis se centra en la erradicación del vector y la administración de ivermectina sobre la población de áreas endémicas y en los que viajan a estas áreas8. Estos métodos están recogidos en la OCP (The Onchocerciasis Control Program, en el oeste de África, 1974-2002), y el APOC (The African Program for Onchocerciasis Control, 1995). Agradecimiento A Andrés García por su participación en la elaboración de la fotografía. Rosa María Daza, José Gutiérrez, Pilar Burkhart y Gonzalo Piédrola Departamentos de Microbiología y Dermatología. Hospital Universitario San Cecilio. Universidad de Granada.

1. Puente S, Subirats M, Martínez ML, Lago M, Bru F, González-Lahoz JM. Depigmented cutaneous lesions in a Equatorial-Guinean woman. Enferm Infecc Microbiol Clin 1995; 13: 313-314. 2. Rodríguez R, Miranda C, Martínez M, Naval G, Domínguez LM, De Toro JM. Itching and hyperpigmentation in an African woman. Enferm Infecc Microbiol Clin 1992; 10: 169-170. 3. Cuadros JA, Martínez R, Lizasoain M, Alos JI. Generalized pruritus and eosinophilia in a patient from Equatorial Guinea. Enferm Infecc Microbiol Clin 1990; 8: 388-389. 4. Dumenigo Ripoll B, Espino Hernández AM, Menéndez Valonga MC, Finlay Villalvilla C. Excretionsecretion antigens from adult Dirofilaria immitis in the diagnosis of human filariasis by solid phase immunoenzyme assay. Rev Cub Med Trop 1999; 143: 162-166. 5. Rook A, Wilkinson DS, Ebling FIG, Champion RH, Burton IL. Tratado de Dermatología. Vol. 2. Barcelona: Doyma, 1989; 1026-1089. 6. Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH. Manual of Clinical Microbiology. Washington, DC: ASM Press, 1995. 7. Awadzi K, Attah SK, Addy ET, Opuku NO, Quartey BT. The effects of high-dose ivermectin regimens on Onchocerca volvulus in onchocerciasis patients. Trans R Soc Trop Med Hyg 1999; 93: 189-194. 8. Boussinesq M, Hougard JM. The campaign against onchocerciasis in Africa: update. Med Trop (Mars) 1998; 58: 285-296.

Afección pleuropericárdica en la arteritis de células gigantes Arteritis de células gigantes. Sr. Editor: Hemos leído con interés la conferencia clinicopatológica del caso de un paciente con criterios de fiebre de origen desconocido asociada a una poliserositis1. El estudio anatomopatológico confirmó que se trataba de una arteritis de células gigantes (ACG). En la discusión, por otra parte excelente, se destaca la presencia de serositis como manifestación infrecuente en la ACG, así como las escasas referencias en la bibliografía consultada. Nosotros publicamos un caso de ACG en un paciente con fiebre prolongada y derrame pericárdico2, y recientemente hemos estudiado un nuevo caso con afectación pleuropericárdica que describimos a continuación. Varón de 75 años que acudió a urgencias por presentar de forma súbita amaurosis en el ojo izquierdo. Además, en los últimos dos meses refería cefalea frontotemporal, afección del estado general con pérdida de unos 10 kg de peso, febrícula, dolor e impotencia funcional en cinturas, claudicación mandibular y dolor pleurítico centrotorácico que mejoraba con

792

la sedestación. En los antecedentes destacaba la presencia de diabetes tipo 2, hipertensión arterial e ictus isquémico hacía un año sin secuelas. El paciente estaba febril, mostró un estado general afectado, arterias temporales prominentes, induradas y con pulso débil, y se detectó un roce pericárdico, así como semiología de derrame pleural derecho, sin signos de insuficiencia cardíaca. En el examen oftalmoscópico se observó papiledema en el fondo de ojo. Los datos de los análisis fueron los siguientes: VSG, 90 mm/h; Hb, 97 g/l; VCM, 85 fl; glucemia, 276 mg/dl; ALAT, 133 U/l; fosfatasa alcalina, 1.880 U/l; en la electroforesis sérica se detectó aumento de las alfa-2 globulinas. La CK, dosificación del complemento, factor reumatoide y anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo resultaron normales o negativos. La determinación de anticuerpos antinucleares fue positiva a título de 1/640, con patrón homogéneo, y los anti-ADN, negativos. Los cultivos de sangre y orina, así como las serologías frente a Brucella, Coxilella, Legionella, Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae, Borrelia burgdorferi, citomegalovirus y virus de Epstein-Barr fueron negativas. En la radiografía de tórax se confirmaron el derrame pleural y un ligero aumento de la silueta cardíaca. La torancentesis reveló un exudado amarillento con 125 células/µl (70% linfocitos); proteínas, 3,6 mg/dl; glucosa, 135 mg/dl; LDH 512 U/l, y adenosindesaminasa, 12 U/l; los cultivos en medios ordinarios y para micobacterias fueron negativos, y la citología no detectó células malignas. La reacción de Mantoux fue negativa. En el electrocardiograma se apreciaban ritmo sinusal y alteraciones en la repolarización. Se realizó un ecocardiograma que objetivó un derrame pericárdico posterior moderado. La biopsia de la arteria temporal izquierda mostró engrosamiento y fibrosis de la íntima, y fragmentación de la lámina elástica interna. Con el diagnóstico clínico de ACG, el paciente fue tratado con 60 mg/día de prednisona, con rápida remisión de los síntomas, a excepción de la pérdida visual, normalización de la VSG y resolución progresiva del derrame pleuropericárdico. A los 6 meses, en una consulta ambulatoria permanecía asintomático y sin evidencia de derrame.

La ACG es una enfermedad multisistémica, que puede dar lugar a una amplia variedad de manifestaciones y formas de presentación clínica atípicas3. La afectación cardíaca ha sido bien documentada en pacientes con este tipo de vasculitis, incluyendo angina de pecho e infarto de miocardio, insuficiencia aórtica, miocarditis granulomatosa y, de forma excepcional, pericarditis4. Hasta 1991 se habían descrito 11 casos de pericarditis en presencia de ACG5, y en nuestra búsqueda de la bibliografía (MEDLINE e IME 1970-1999) hemos encontrado otros 3 casos de esta asociación6-8, dos de ellos comunicados en nuestro país. Todos los casos estudiados presentaron derrame pericárdico, que fue bien tolerado sin producir taponamiento. La mayoría de los pacientes tenían dolor torácico. Sin embargo, a menudo fue de características atípicas y no se apreciaba roce pericárdico. Además, en la mitad de los casos se halló un derrame pleural, clínicamente asintomático. La afectación pleural, en contraste con otras formas de vasculitis, se considera también muy infrecuente como manifestación aislada en la ACG, con tan sólo 9 casos recogidos en una reciente revisión de la bibliografía9, como se refiere en la discusión del caso presentado. De especial interés puede resultar el hecho de que los síntomas craneales característicos de la ACG estaban ausentes en un 50% de los pacientes. También cabe mencionar la buena respuesta de la serositis al tratamiento con glucocorticoides, como ocurrió en nuestros pacientes. La patogenia de estas manifestaciones es desconocida. No existen estudios del líquido ni de biopsia pericárdicos, y el derrame pleural es un exudado estéril, con predominio de polimorfonucleares, y la histología inespecífica. La

presencia de serositis puede estar directamente relacionada con vasculitis de pequeños vasos del pericardio5 y pulmonar9, y con variaciones individuales en la respuesta inflamatoria sistémica10. En conclusión, estamos de acuerdo con Bosch et al en que se debería valorar la práctica de una biopsia temporal temprana, especialmente en ancianos que presenten síntomas generales asociados a pericarditis y/o pleuritis de causa no aclarada, así como la instauración rápida de tratamiento, en prevención de posibles complicaciones graves de la enfermedad. José Manuel Cruz y Carmen Santos Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario Cristal-Piñor. Ourense.

1. Bosch J, Pagés M, Cid MC. Varón de 66 años con fiebre de 5 meses de evolución. Med Clin (Barc) 2000; 114: 107-112. 2. Pérez JL, Cruz JM, Benítez JA, Escudero V. Arteritis de la temporal y derrame pericárdico. An Med Interna (Madrid) 1990; 7: 549. 3. Machado EBV, Michet DJ, Ballard DJ, Hunder GC, Beard CM, Chu-Pin Ch et al. Trends in incidence and clinical presentation of temporal arteritis in Olmsted country, Minnesota 1950-1985. Arthritis Rheum 1988; 31: 745-749. 4. Sonneblich M, Nesher G, Rosin A. Non classical organ involvement in temporal arteritis. Semin Arthritis Rheum 1989; 19: 183-190. 5. Guillaume M, Vachiery F, Cogan E. Pericarditis: an unusual manifestation of giant cell arteritis. Am J Med 1991; 91: 662-664. 6. Preston J, Warner M. Pericardial effusion as a manifestation of giant cell arteritis. Am J Med 1991; 91: 439-440. 7. Zublaur AM, Regalado J, Velilla JP, Quelzán JA, Anderiz M. Pericarditis aguda en la arteritis de células gigantes. Revisión a propósito de un caso. Med Geriátrica 1989; 2: 185-188. 8. Pedro Botet J, Coll J, López MJ, Grau JM. Pericardial effusion and giant cell arteritis. Br J Rheumatol 1996; 35: 194-195. 9. García-Alfranca F, Solans R, Simeón C, GómezLozano A, Pérez-Bocanegra C, Bosch JA. Pleural effusion as a form of presentation of temporal arteritis. Br J Rheumatol 1998; 37: 802-803. 10. Cid MC, Font C, Oristrell J, De la Sierra A, CollVinent B, López-Soto A et al. Association between strong inflammatory response and low risk of developing visual loss and other cranial ischemic complications in giant cell (temporal) arteritis. Arthritis Rheum 1998; 41: 26-28.

Comentarios acerca del caso «Varón de 66 años con fiebre de 5 meses de evolución» Poliarteritis nudosa; Angiografía. Sr. Editor: Hemos leído con interés la Conferencia Clinicopatológica recientemente publicada en su Revista1 y hemos creído conveniente realizar algunos comentarios sobre la misma, principalmente en el diagnóstico diferencial de la poliarteritis nudosa (PAN). En primer lugar, el autor hace referencia a la «falta de especificidad» de la angiografía en el diagnóstico de la PAN. Con respecto a este punto nos gustaría hacer mención a varios estudios en los que se demuestra que la angiografía es una técnica útil en el estudio de la PAN, siendo en ocasiones la prueba diagnóstica. Así, en la serie de Guillevin, permitió el diagnóstico en 38 de 182 pacientes con esta enfermedad2. Por otro lado, la presencia de microaneurismas saculares o fusiformes de 35 mm de tamaño es considerada por algunos autores como criterio clasificatorio para la

CARTAS AL EDITOR

PAN3 ya que permite excluir otras vasculitis como la poliangitis microscópica4. Otro dato que se argumenta en contra de la PAN es el hecho de que la serositis sea «excepcionalmente infrecuente» en esta enfermedad. Si se tiene en cuenta que a) la incidencia de la PAN es mucho menor que la de la arteritis de la temporal (AT); en un reciente estudio sobre las vasculitis sistémicas del adulto realizado en España5 la incidencia de PAN fue de 6,89/1.000.000 habitantes frente a 11,10/100.000 habitantes de la AT, y que b) la prevalencia de pleuropericarditis en la PAN es del 5%6, mucho mayor que los 9 casos de afección pleural y los tres de afección pericárdica recogidos en la bibliografía en la AT. Debería concluirse que la serositis es mucho más frecuente en la PAN que en la AT. Para finalizar, nos gustaría comentar la presencia de los anticuerpos anticitoplasma (ANCA) en la PAN. Actualmente esta enfermedad debe considerarse como una vasculitis ANCA-negativa, de forma que la positividad de estos anticuerpos es considerada por algunos autores como criterio de exclusión4. En el caso que nos compete, la negatividad de los ANCA sería otro dato más a favor de este diagnóstico. Por tanto, damos la enhorabuena al discusor por el magnífico diagnóstico diferencial y por su acierto en indicar la realización de una biopsia de arteria temporal, pero hacemos hincapié en que consideramos que la arteriografía podría haber sido una prueba a tener en cuenta en el diagnóstico de este enfermo. José Luis Callejas y Norberto Ortego Unidad de Enfermedades Sistémicas. Servicio de Medicina B. Hospital Clínico San Cecilio. Granada.

1. Bosch J, Pages M, Cid MC. Varón de 66 años con fiebre de 5 meses de evolución. Med Clin (Barc) 2000; 114: 107-112. 2. Guillevin L, Lhote F, Jarrousse B, Faino B. Treatment of polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome: a meta-analysis of 3 prospective controlled trials including 182 patients over 12 years. Ann Méd Interne (Paris) 1992; 143: 405-416. 3. Guillevin L, Lhote F, Armauroux J, Gherardi R, Callard P, Casassus P. Antineutrophil cytoplasm antibodies, abnormal angiograms and pathological findings in polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome: indications for the classification of vasculitides of the polyarteritis nodosa group. Br J Rheum 1996; 5: 958-964. 4. Lhote F, Cohen P, Guillevin L. Polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis and Churg-Strauss syndrome. Lupus 1998; 7: 238-252. 5. González-Gay MA, García-Porrúa C. Systemic vasculitis in adults in Northwestern Spain 1988-97. Medicine (Baltimore) 1999; 78: 292-308. 6. Lhote F, Cohen P, Chemlal K, Jarrousse B, Guillevin L. Les manifestations pleurales au cours de la périarterite noueuse, de la maladie de Wegener et du lupus mateux systemique. Ann Méd Interne (Paris) 1992; 143: 228-232.

Necesidad de suplementos de vitamina D y calcio en la población mayor de 65 años Vitamina D; Calcio. Sr. Editor: Hemos leído con interés el trabajo realizado por González-Clemente et al1, que publica su Revista, en el que ponen de manifiesto la elevada prevalencia de déficit de vitamina D en los ancianos de Barcelona atendidos ambulatoriamente durante el invierno y la implicación de esta deficiencia vitamínica en

el desarrollo de la osteoporosis senil. Un trabajo anterior de Peris2 señala la baja ingestión de calcio en las mujeres menopáusicas (el 81% ingieren menos de 800 mg/día), que se hace más manifiesta (87%) en mayores de 65 años, así como las pocas mujeres que refieren tomar suplementos de calcio (el 19% de la totalidad de las mujeres y el 23% de las mayores de 65 años). Queremos destacar que probablemente nos encontremos con porcentajes mucho más bajos en la población general. En un estudio transversal de utilización de medicamentos realizado por nosotros3 en 13 centros de salud de la Comunidad Valenciana entre los meses de febrero y agosto de 1997, con una muestra de 267 usuarios mayores de 65 años, de los que 130 eran mujeres (48,7%), con una edad media de 72,9 años (DE, 5,7), con un consumo de 5,63 medicamentos/persona (DE, 3,29) y en el que el 98,9% (IC del 95%, 96,8-99,8) tomaban al menos un medicamento, tan sólo 16 pacientes (6%; IC del 95% 3,5-9,6) consumían suplementos de calcio en forma de medicamento; de ellos, 15 eran mujeres. Aunque el papel del calcio en la prevención de la osteoporosis sigue suscitando controversias y parece evidente la función de otros nutrientes en el desarrollo de la osteoporosis, la ingestión adecuada de calcio disminuiría al menos la pérdida de masa ósea4-6. En esta línea el Panel de Consenso del Instituto Nacional de Salud Americano7 recomienda una ingestión de 1.500 mg/día de calcio en los mayores de 65 años de ambos sexos, cantidad lejana a la que se incorpora con la dieta, a la luz del estudio de Peris y de otros trabajos que se recogen en la misma publicación2. Por otra parte, en el grupo de pacientes estudiado por Peris2, tan sólo un 12% de las mujeres mayores de 65 años tomaban suplementos de vitamina D; en el grupo de usuarios analizado por nosotros3, sólo 3 mujeres (1,1%; IC del 95%, 0,23,2) consumían suplementos farmacológicos de vitamina D, datos que contrastan con el elevado déficit de vitamina D detectado por González-Clemente et al1. El estudio SENECA (Survey in Europe on Nutrition an the Elderly: A Concerted Action)8 puso de manifiesto, al igual que el de González-Clemente et al1, los bajos valores en sangre de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) durante la época invernal (de enero a marzo) en las personas ancianas y, sorprendentemente, las concentraciones medias más bajas se detectaron en los países más soleados del sur de Europa, entre los que se encuentra España. En conjunto, el 36% de los varones y el 47% de las mujeres presentaban concentraciones de 25(OH)D inferiores a 30 nmol/l8. Estos hallazgos llevaron a la recomendación de administrar suplementos de vitamina D esencialmente en invierno, recomendación que, como describen algunos trabajos2,3, no se cumple. El papel de la vitamina D en la homeostasis del calcio se conoce desde la primera mitad del siglo XX, pero fue el estudio de Chapuy et al9 en 1992 el primero que demostró los beneficios de los suplementos de vitamina D y calcio en la reducción de fracturas de cadera y de otras fracturas no vertebrales en mujeres residentes en asilos franceses. Estos resultados fueron posteriormente confirmados por Dawson-Hughes et al10 en un grupo de varones y mujeres mayores de 65 años que vivían en sus hogares. La vitamina D desempeña un papel relevante en la absorción de calcio, y su

deficiencia puede potenciar un equilibrio negativo del calcio, incrementar su reabsorción ósea y la pérdida de masa ósea; por tanto, es recomendable en los ancianos, estén en sus hogares o en residencias, varones y especialmente mujeres, realizar una valoración individual de la ingestión de calcio con la alimentación y, si ésta es inferior a 1.500 mg/día, completarla con productos lácteos enriquecidos con calcio y/o con suplementos farmacológicos. Del mismo modo, dado que la exposición solar no es muy común en las personas mayores y que los alimentos más ricos en vitamina D (huevos y pescados grasos) no son consumidos de forma regular por los ancianos, sería recomendable asociar vitamina D al calcio en dosis de 600-800 UI, en particular en los meses de invierno. José Sanfélix Genovésa, Vicente Palop Larreab, Inocencia Martínez-Mirc y Consuelo Farga Martía a

Centro de Salud de Nazaret. Conselleria de Sanitat i Consum de la Comunitat Valenciana. Valencia. bServicio de Medicina Interna. Hospital de la Ribera. Alzira. Valencia. cServicio de Investigación. Hospital General Universitario de Valencia.

1. González-Clemente JM, Martínez-Osaba MJ, Miñarro A, Delgado MP, Mauricio D, Ribera F. Hipovitaminosis D: alta prevalencia en ancianos de Barcelona atendidos ambulatoriamente. Factores asociados. Med Clin (Barc) 1999; 113: 641645. 2. Peris P. Consumo de calcio y utilización de suplementos de calcio y vitamina D en mujeres posmenopáusicas. Med Clin (Barc) 1999; 113: 36. 3. Sanfélix Genovés J, Palop Larrea V, Pereiró Berenguer I, Martínez-Mir I, Benavent Campos R, Cantós Alcañiz MS. Consumo de suplementos farmacológicos de vitamina D y calcio en la población anciana de la Comunidad Valenciana. XI Congrés de la Societat Valenciana de Medicina Familiar i Comunitaria. Castelló: SVMFIC, 1999; 99. 4. Davis JW, Ross PD, Nevitt MC, Wasnich RD. Incidence rates of falls among Japanese men and women living in Hawaii. J Clin Epidemiol 1997; 50: 589-594. 5. Rico Lenza H. Calcio, nutrición y osteoporosis. An Med Intern 1998; 15: 457-458. 6. Luna López V, Fernández Soto ML, Escobar Jiménez F. Nutrición y osteoporosis: una relación consolidada. Med Clin (Barc) 1997; 109: 271275. 7. NIH Consensus conference. Optimal calcium intake. JAMA 1994: 272: 1942-1948. 8. Van der Wielen RPJ, Löwik MRH, Van den Berg H, De Groot LCPGM, Haller J, Moreiras O et al. Serum vitamin D concentrations among elderly people in Europe. Lancet 1995; 346: 207-210. 9. Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F, Brun J, Crouzet B, Arnaud S et al. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in elderly women. N Engl J Med 1992; 327: 1637-1642. 10. Dawson-Hughes B, Harris SS, Krall EA, Dallal GE. Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone density in men and women 65 years of age or older. N Engl J Med 1997; 337: 670-676.

Artritis reumatoide asociada a poliangitis microscópica Artritis reumatoide; Poliangitis. Sr. Editor: La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad reumática crónica que presenta manifestaciones extraarticulares. Dentro de estas manifestaciones, la asociación con las vasculitis y concretamente con la poliarteritis nu-

793