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matiques ; on peut y associer une pleurode`se dans le meˆme temps. Une prise en charge multidisciplinaire associant la chirurgie vide´o-assiste´e et le traitement hormonal permet de re´duire le risque important de re´cidive. Une plus grande sensibilisation du corps me´dical a` cette pathologie me´connue permettrait e´galement d’optimiser la prise en charge the´rapeutique. 1. Conflit d’inte´reˆt Aucun conflit d’inte´reˆt. Re´fe´rences [1] Maurer ER, Schaal JA, Mendez FL. Chronic recurring spontaneous pneumothorax due to endometriosis of the diaphragm. JAMA 1958;168:2013–4. [2] Nakamura H, Konishiike J, Sugamura A, Takeno Y. Epidemiology of spontaneous pneumothorax in women. Chest 1986;89:378–82. [3] Alifano M, Roth Th, Camilleri Broet S, Schussler O, Magdeleinat P, Regnard JF. Catamenial pneumothorax. A prospective study. Chest 2003;124:1004–8. [4] Alifano M, Trisolini R, Cancellieri A, Regnard JF. Thoracic endometriosis: Current knowledge. Ann Thorac Surg 2006;81:761–9. [5] Alifano M, Camilleri–Broe¨t S. Pneumothorax in women and thoracic endometriasis. Rev Mal Respir 2008;25:966–72.
M. Radji* Service d’anesthe´sie re´animation douleur, groupe sante´ Victor-Pauchet, 2, avenue d’Irlande, 80000 Amiens, France T.M.C. Bride Service de chirurgie thoracique, groupe sante´ Victor-Pauchet, 2, avenue d’Irlande, 80000 Amiens, France *Auteur correspondant. Adresse e-mail :
[email protected] (M. Radji). Disponible sur Internet le 5 novembre 2009 doi:10.1016/j.annfar.2009.10.004
Coma et hyperlactate´mie inexplique´s : traquez l’ence´phalopathie de Gayet-Wernicke Wernicke’s encephalopathy presenting as unexplained coma with hyperlactatemia Mots cle´s : Ence´phalopathie de Gayet-Wernicke ; Acidose lactique Keywords: Wernicke’s encephalopathy; Lactic acidosis
L’ence´phalopathie de Gayet-Wernicke (EGW) est une complication neurologique rare et grave du de´ficit en vitamine B1, de´crite en 1881 par C. Wernicke. Elle se manifeste par l’installation aigue¨ d’un syndrome confusionnel avec troubles oculomoteurs et ataxie dans un contexte alcoolo-carentiel. Bien que cette triade classique ne soit retrouve´e que dans 16 a` 38 %
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des cas, il est exceptionnel que le diagnostic soit porte´ au stade de coma [1]. Nous rapportons le cas d’un patient de 57 ans e´thylotabagique admis en re´animation pour un coma flasque installe´ en six heures, ayant ne´cessite´ son intubation en urgence. Il e´tait suivi depuis six mois pour un carcinome phaynge´ traite´ par chimiothe´rapie (carboplatine-5FU) et radiothe´rapie cervicale. Il e´tait conside´re´ en re´mission, mais souffrait de troubles de de´glutition post-radiothe´rapie ne´cessitant depuis un mois une ` l’admission, il nutrition parente´rale (Kabiven1 1200 kcal/j). A pre´sentait un coma flasque (score de Glasgow = 6), sans syndrome me´ninge´ ni fie`vre, avec comme seul signe de focalisation un signe de Babinski droit. Il n’existait aucun signe de de´faillance he´modynamique ou circulatoire, pas de foyer infectieux ou de signe de de´shydratation. Le reste de l’examen e´tait sans particularite´. Le bilan biologique ne montrait aucune anomalie de l’he´mogramme, ni trouble ionique, ni syndrome biologique inflammatoire, ni perturbation du bilan he´patique ou d’insuffisance re´nale. La gazome´trie arte´rielle montrait une acidose lactique (pH = 7,2, lactates = 6,6 mmol/l, PaO2 = 120 mmHg, PaCO2 = 25 mmHg, bicarbonates = 15 mmol/l) sans cause retrouve´e par l’enqueˆte toxicologique. Le scanner ce´re´bral et la ponction lombaire e´taient normaux. L’EEG trouvait un ralentissement global du rythme de fond sans activite´ e´pileptique. L’IRM ce´re´brale objectivait en se´quence Fluid Attenuated Inversion Recovery (FLAIR) des le´sions hyperintenses des thalami, autour du troisie`me ventricule, des re´gions pe´ri-aqueducales et parie´tales, sans rehaussement au gadolinium (Fig. 1). L’angio-IRM cervicale et intracraˆnienne e´tait normale. L’IRM e´tait e´vocatrice d’une EGW, conduisant a` l’administration intraveineuse directe (IVD) imme´diate de 1000 mg de vitamine B1. En six heures, l’acidose lactique se corrigeait et le patient e´tait extube´ a` la ` son re´veil, il existait un nystagmus multidirec12e heure. A tionnel qui disparaissait en cinq jours. Le patient quittait la re´animation sans trouble neurologique. L’hyperlactate´mie est toujours la re´sultante d’un de´se´quilibre entre production et e´limination du lactate [2]. L’acidose lactique se de´finit comme une acidose me´tabolique avec un pH < 7,35 et lactate´mie supe´rieure a` 5 mmol/l. Les acidoses lactiques acquises sont divise´es en deux grandes classes selon l’existence ou non d’une hypoxie tissulaire [3]. Le type A correspond aux acidoses lactiques les plus graves dues a` un de´faut d’oxyge´nation tissulaire rencontre´es dans les e´tats de choc et les hypoxies profondes, e´tiologies rapidement e´carte´es chez notre patient [2]. Les acidoses lactiques de type B sont la conse´quence d’une de´faillance de la chaine d’e´puration me´tabolique des lactates qui peut se rencontrer dans des situations varie´es : insuffisance he´patique, intoxication me´dica` menteuse (biguanides), leuce´mies et de´ficit en thiamine [2]. A l’issue du bilan biologique et de l’enqueˆte toxicologique dans notre cas, l’hypothe`se carentielle s’ave´rait la plus probable. L’IRM et la correction de l’acidose lactique apre`s injection vitaminique confirmaient ce diagnostic. La thiamine participe a` la glycolyse anae´robie et principalement a` la transformation du pyruvate en ace´tylcoenzyme A en tant que cofacteur de la pyruvate-de´shydroge´nase. En cas de de´ficit en B1, cette re´action
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Fig. 1. IRM ce´re´brale, coupes horizontales en se´quence FLAIR. A. Hypersignaux des noyaux me´diaux thalamiques. B. Hypersignaux autour du troisie`me ventricule. C. Hypersignaux de la re´gion pe´ri-acqueducale. D. Hypersignaux corticaux parie´to-occipitaux.
est inhibe´e et le pyruvate accumule´ va se transformer en lactate au niveau d’un cul-de-sac me´tabolique [2]. La carence en thiamine est aussi de´le´te`re pour la membrane neuronale qui perd alors ses proprie´te´s de maintien des gradients osmotiques, phe´nome`ne responsable d’œde`me ce´re´bral dans les zones riches en processus e´nerge´tiques thiamine-de´pendants comme les re´gions me´sodience´phaliques e´lectivement touche´es dans l’EGW. En l’absence de supple´mentation rapide en B1, les le´sions deviennent irre´versibles pouvant conduire a` de graves se´quelles neuropsychologiques (syndrome de Korsakov), voire au de´ce`s dans 17 % des cas [2]. L’IRM est un outil utile au diagnostic d’EGW (spe´cificite´ = 93 %, sensibilite´ = 53 %) [4]. Elle montre classiquement des hypersignaux T2 syme´triques pe´riacqueducaux, autour du troisie`me ventricule, des thalami me´dians, des corps mamillaires et de l’hypothalamus. L’atteinte corticale, comme dans notre cas, est plus rare et s’associe a` un plus mauvais pronostic [5]. L’EGW doit eˆtre e´voque´e devant tout trouble neurologique inexplique´ chez un patient e´thylique et/ou carence´, a fortiori s’il existe une acidose lactique associe´e qui peut eˆtre un signe indirect de carence en thiamine. L’IRM est utile au diagnostic d’EGW, notamment dans les formes atypiques, mais il ne faut pas attendre sa re´alisation pour supple´menter le patient en vitamine B1 au moindre doute
(500 mg IVD), traitement simple, peu couteux, de´pourvu d’effets secondaires, qui peut pre´venir l’installation de lourdes se´quelles neurologiques. Toute alimentation parente´rale prolonge´e doit s’accompagner d’une supple´mentation en vitamine B1 a` la dose de 0,5 a` 1 mg/1000 kcal/j [3]. 1. Conflits d’inte´reˆts Aucun. Re´fe´rences [1] Zuccoli G, Santa Cruz D, Bertolini M, Rovira A, Gallucci M, Carollo C, et al. MR imaging findings in 56 patients with Wernicke encephalopathy: nonalcoholics may differ from alcoholics. AJNR Am J Neuroradiol 2009;30:171–6. [2] Ichai C, Gue´rin JP, Leverve X, Grimaud D. Le lactate en re´animation. In: Sfar, editor. Confe´rences d’actualisation. 41e Congre`s national d’anesthe´sie et de re´animation. Paris: Elsevier SAS; 2000. p. 503–24. [3] Re´mond C, Viard L, Paut O, Giraud P, Camboulives J. Acidose lactique et de´ficit en thiamine au tours d’une nutrition parente´rale chez un enfant. Ann Fr Anesth Reanim 1999;18:445–50. [4] Gabaudan C, La-Folie T, Sagui E, Soulier B, Dion AM, Richez P, et al. Wernicke encephalopathy after subtotal gastrectomy for morbid obesity. Rev Neurol (Paris) 2008;164:463–7.
Lettres a` la re´daction / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 28 (2009) 994–997 [5] Netravathi M, Sinha S, Taly AB, Bindu PS, Bharath RD. Hyperemesis gravidarum induced Wernicke’s encephalopathy: Serial clinical,electrophysiological and MR imaging observations. J Neurol Sci 2009;284:214–6 [Epub 2009 May 27].
A. Faivre*, G. Lacroix, A. Montcriol De´partement d’anesthe´sie-re´animation, hoˆpital d’instruction des arme´es Saint-Anne, boulevard Saint-Anne, 82041 Toulon cedex 09, France T. Lafolie Service de neuroradiologie, hoˆpital d’instruction des arme´es Sainte-Anne, boulevard Saint-Anne, 83041 Toulon cedex 09, France E. Meaudre De´partement d’anesthe´sie-re´animation, hoˆpital d’instruction des arme´es Saint-Anne, boulevard Saint-Anne, 82041 Toulon cedex 09, France *Auteur correspondant. Adresse e-mail :
[email protected] (A. Faivre). Disponible sur Internet le 31 octobre 2009 doi:10.1016/j.annfar.2009.10.002
Personnes aˆge´es, isolement, vulne´rabilite´ et consentement aux soins
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social. . . qu’ils appartiennent ou non a` une e´quipe mobile de ge´riatrie ou de soins palliatifs. . . De`s lors qu’un malade dans une telle situation est admis en service de re´animation, il devrait be´ne´ficier d’une demande de protection. La Loi du 5 mars 2007 impose la saisine du Procureur de la Re´publique, ce qui modifie les pratiques ante´rieures (saisine du juge des tutelles). Comme le signalent les auteurs, le vieillissement de la population et l’e´volution de la socie´te´ font que de nombreuses personnes se trouvent isole´es, vulne´rables, et. . . sans protection juridique. L’aˆge lui-meˆme, sans parler de vulne´rabilite´ ou d’isolement, ni de directives anticipe´es, est un facteur qui influence l’acce`s au service de re´animation [4]. En pratique, de nombreux curateurs et/ou tuteurs seront de´signe´s comme personnes de confiance par les malades vulne´rables et isole´s ou par le juge des tutelles, a` moins que le juge ne re´voque la personne choisie par le malade. . . [5,6], encore faut-il que les me´decins sollicitent la de´signation de cette personne de`s le de´but de l’hospitalisation. . . Enfin, si la Loi pre´conise de de´signer comme curateur ou tuteur un proche de la personne a` prote´ger, le le´gislateur a fait peu de cas des situations familiales de´licates qui conduisent parfois les proches a` demander qu’une personne exte´rieure a` la famille soit de´signe´e ; les difficulte´s pose´es par la situation des familles recompose´es (vieillards souvent veufs puis remarie´s, parfois divorce´s et remarie´s ou vivant ensemble sans document administratif) sont re´elles et plus fre´quentes qu’on ne le croit.
Elderly, loneliness, vulnerability and consent to care
Re´fe´rences
Nous avons lu avec inte´reˆt l’article de Garnier et al. [1] a` propos de l’information et du consentement aux soins de la personne vulne´rable en France. Il nous semblerait inte´ressant de pre´ciser certaines informations que les auteurs ont peu de´veloppe´es mais qui sont utiles en pratique quotidienne : ils n’ont par exemple pas mentionne´ la Loi Leonetti du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et a` la fin de vie qui a pre´vu la notion de directives anticipe´es [2]. La Loi du 3 janvier 1968 a e´te´ modifie´e par celle du 5 mars 2007 [3], mais la disposition qui oblige le me´decin des hoˆpitaux a` solliciter la protection de la personne vulne´rable n’a pas change´ ; en effet, si le me´decin ge´ne´raliste a la possibilite´ de demander au juge de prote´ger un patient lorsqu’il se trouve « dans l’impossibilite´ de pourvoir seul a` ses inte´reˆts en raison d’une alte´ration me´dicalement constate´e, soit de ses faculte´s mentales, soit de ses faculte´s corporelles de nature a` empeˆcher l’expression de sa volonte´ », le me´decin des hoˆpitaux, lui, a l’obligation de signaler la situation du malade hospitalise´ qui se trouverait dans une telle situation. . . L’anesthe´siste-re´animateur peut eˆtre concerne´, soit dans le cadre de l’urgence, soit lorsqu’il exerce en re´animation. S’il n’est pas question de signaler, de`s l’arrive´e des patients au service des urgences, de telles situations, les me´decins et soignants doivent eˆtre attentifs et vigilants ; en cas de doute, il paraıˆt opportun d’attirer l’attention des agents de service
[1] Garnier JC, Chopard JL, Pili-Floury S, Samain E. Information et consentement aux soins de la personne vulne´rable en France. Ann Fr Anesth Reanim 2009;28:575–8. [2] Loi no 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et a` la fin de vie. [3] Loi no 2007-308 du 5 mars 2007 portant re´forme de la protection juridique des majeurs. [4] Borel M, Veber B, Robillard F, Rigaud JP, Dureuil B, Herve´ C. L’admission du sujet aˆge´ en re´animation : l’aˆge influence-t-il l’acce`s aux soins ? Ann Fr Anesth Reanim 2008;27:472–80. [5] Pradines B, Pradines-Rouzeirol B, Poli P, Cassaigne P, Hamie´ W, Manteau B, et al. Directives anticipe´es et personne de confiance en ge´riatrie. Rev Geriatrie 2007;32:595–600. [6] Hauser J, Plazy JM. L’usager incapable. Gerontol Soc 2005;115:101–15.
C. Dourthe*, E. Cotty, S. Be´cot-Mahaud, E. Bonnin S. Boulanger, M.-P. Delcampo, A.-S. Schreiner, Service de ge´riatrie, centre hospitalier de Saintonge, site des Are`nes, 36, cours Paul-Doumerl, 17108 Saintes cedex, France *
Auteur correspondant. Adresse e-mail :
[email protected] (C. Dourthe). Disponible sur Internet le 30 octobre 2009 doi:10.1016/j.annfar.2009.10.001
