CLASIFICACIÓN DE MUNICIPIOS DE BOLIVIA POR CRITERIOS DE SALUD

2009 Socios Para el Desarrollo /PROSALUD Marzo 2010

CLASIFICACIÓN DE MUNICIPIOS POR CRITERIOS DE SALUD Lineamientos para la Inversión Pública Municipal Informe Final Sociedad Accidental CIES Internacional – Zapata, Asociados

Contenido RESUMEN EJECUTIVO ........................................................................................................................... 7 I. INTRODUCCION............................................................................................................................. 10 II. OBJETIVOS Y PRODUCTOS ............................................................................................................. 11 III. MARCO DE REFERENCIA ................................................................................................................ 12 3.1 PRINCIPALES HITOS HISTÓRICOS DEL SECTOR SALUD EN BOLIVIA ...................................... 12 3.2 MARCO LEGAL PARA LA GESTIÓN DE SALUD ....................................................................... 12 3.3 Competencias de los Gobiernos Autónomos y Entes Descentralizados en Salud ............... 15 3.4 IMPACTO DE LA DESCENTRALIZACIÓN MUNICIPAL EN LA INVERSIÓN PÚBLICA NACIONAL 20 3.5 ORIGEN DE LOS INGRESOS MUNICIPALES ............................................................................ 22 3.5.1 Ingresos Fiscales Subnacionales .................................................................................................................. 22 3.6 RÉGIMEN IMPOSITIVO EN BOLIVIA ...................................................................................... 25 3.7 FUENTES DE FINANCIAMIENTO DE COMPETENCIAS MUNICIPALES EN SALUD ................... 25 3.8 CLASIFICACIONES MUNICIPALES VIGENTES EN BOLIVIA ...................................................... 26 3.8.1 Clasificaciones Generales ............................................................................................................................ 26 3.8.2 Clasificaciones Específicas al Tema Salud .................................................................................................... 26 3.9 LOS DETERMINANTES DE LA SALUD..................................................................................... 28 3.9.1 Teoría de Campo de Salud de Lalonde ........................................................................................................ 29 3.9.2 Modelo de determinantes de la OPS/OMS ................................................................................................. 31 3.9.3 Teoría de la Reproducción Social del Proceso Salud-Enfermedad ............................................................. 32 IV. CLASIFICACION MUNICIPAL POR CRITERIOS DE SALUD ................................................................. 34 4.1 INDICADORES DE SALUD ...................................................................................................... 34 4.1.1 Indicadores de Situación de Salud .............................................................................................................. 34 4.1.2 Indicadores de Oferta de Salud ................................................................................................................... 36 4.2 INDICADORES DE GOBERNABILIDAD ................................................................................... 37 4.3 INDICADORES DE INFRAESTRUCTURA ................................................................................. 38 4.4 INDICADORES DE EDUCACIÓN ............................................................................................. 39 4.5 INDICADORES SOCIOECONÓMICOS ..................................................................................... 40 4.6 INDICADORES AMBIENTALES Y DE VULNERABILIDAD .......................................................... 41 4.7 INDICADORES DE EJECUCIÓN PRESUPUESTARIA DE RECURSOS EN SALUD ......................... 41 4.7.1 Fuentes de recursos de ejecución presupuestaria ...................................................................................... 42 4.7.2 Recursos utilizados en salud ....................................................................................................................... 46 4.8 VARIABLES DE EJECUCIÓN PRESUPUESTARIA EN SALUD ..................................................... 49 4.9 METODOLOGÍA PARA ESTABLECER UNA CLASIFICACIÓN MUNICIPAL ................................ 50 4.9.1 Situación en Salud ....................................................................................................................................... 51 4.9.2 Oferta de Salud ........................................................................................................................................... 53 4.9.3 Gobernabilidad ............................................................................................................................................ 54 4.9.4 Educación .................................................................................................................................................... 55 4.9.5 Variables Socioeconómicas ......................................................................................................................... 56 4.9.6 Variables de Infraestructura Municipal ....................................................................................................... 57 4.9.7 Variables de Situación Ambiental ............................................................................................................... 58 4.9.8 Variables de Ejecución Presupuestaria ....................................................................................................... 59 V. RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN DE CAMPO ........................................................................... 61 5.1 ANTECEDENTES Y OBJETIVOS............................................................................................... 61 5.2 INFORMANTES MUNICIPALES .............................................................................................. 62 5.2.1 Alcalde o representante al DILOS ................................................................................................................ 62 5.2.2 Representante del Comité de Vigilancia ..................................................................................................... 64 5.2.3 Concejo Municipal ....................................................................................................................................... 66 5.2.4 Finanzas Municipales .................................................................................................................................. 68 5.2.5 Informantes municipales, preguntas comunes ........................................................................................... 71

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5.3 MODELO DE EVALUACIÓN PARA DETERMINAR LA SITUACIÓN DE SALUD MUNICIPAL....... 73 5.3.1 Resultados sobre calidad de la atención en salud....................................................................................... 77 5.3.2 Resultados sobre determinantes de la salud .............................................................................................. 80 5.4 DIFERENCIAS EXISTENTES ENTRE LAS PRINCIPALES CIUDADES DEL PAÍS ............................ 82 5.4.1 Diferencias en infraestructura y equipamiento de las redes de servicios de las ciudades de La Paz, El Alto, Cochabamba y Santa Cruz ................................................................................................................................................. 82 5.4.2 La Paz........................................................................................................................................................... 82 5.4.3 El Alto .......................................................................................................................................................... 85 5.4.4 Cochabamba................................................................................................................................................ 88 5.4.5 Santa Cruz ................................................................................................................................................... 91 5.4.6 Resultados de de la clasificación de las redes de salud por Calidad de servicios ....................................... 93 5.4.7 Resultados de de la clasificación de las redes de salud por determinantes de la salud ............................ 96 5.5 INFORMANTES PREFECTURALES .......................................................................................... 98 5.5.1 Recursos Prefecturales Invertidos en Salud .............................................................................................. 101 5.6 DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES DEL TRABAJO DE CAMPO ................ 102 5.6.1 Discusión ................................................................................................................................................... 102 5.6.2 Conclusiones ............................................................................................................................................. 105 5.6.3 Recomendaciones ..................................................................................................................................... 106 VI. RESULTADOS OBTENIDOS ........................................................................................................... 112 6.1 ANALISIS AGREGADO DE LA INFORMACIÓN SECUNDARIA ................................................ 112 6.1.1 Variables Determinantes de la Salud ........................................................................................................ 114 6.1.2 Infraestructura Municipal ......................................................................................................................... 114 6.1.3 Gobernabilidad .......................................................................................................................................... 114 6.1.4 Educación .................................................................................................................................................. 115 6.1.5 Socioeconómicas ....................................................................................................................................... 115 6.1.6 Ejecución Presupuestaria .......................................................................................................................... 116 6.1.7 Situación Medioambiental y de Riesgo ..................................................................................................... 117 6.2 ANÁLISIS DE CORRELACIÓN ENTRE GRUPOS DE VARIABLES.............................................. 117 6.3 ANALISIS COMPARATIVO DE LA INFORMACIÓN SECUNDARIA Y PRIMARIA ...................... 126 6.3.1 Situación de los Servicios de Salud ............................................................................................................ 126 6.3.2 Gobernabilidad Municipal ......................................................................................................................... 127 6.3.3 Infraestructura .......................................................................................................................................... 127 6.3.4 Análisis Estadístico y Agregado de ambas fuentes de Información .......................................................... 128 VII. LINEAMIENTOS PARA UNA ESTRATEGIA DE INTERVENCIÓN ...................................................... 130 VIII.COMPARACIÓN DE RESULTADOS 2005 Y 2007 CON RESULTADOS 2009 ...................................... 139 IX. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ....................................................................................... 143 CONCLUSIONES ............................................................................................................................ 143 RECOMENDACIONES .................................................................................................................... 146 Anexos .............................................................................................................................................. 149

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Anexos Anexo 1 Lista de Participantes en el Seminario Taller de planificación de la investigación Anexo 2 Variables de Situación de servicios de salud Anexo 3 Variables de Oferta de servicios de salud Anexo 4 Variables de Gobernabilidad Anexo 5 Variables de infraestructura municipal Anexo 6 Variables de Situación Educativa municipal Anexo 7 Variables de Situación socioeconómica municipal Anexo 8 Variables de Ejecución presupuestaria Anexo 9 Variables de Situación Ambiental municipal Anexo 10 Ficha Técnica del Trabajo de Campo Anexo 11 Cálculo de Independencia de Variables Chi-cuadrado Anexo 12 Ejecución presupuestaria, Dispersión de datos y Ajuste de la regresión Anexo 13 Cambios en la Clasificación por Departamento 2005 2007 y 2009 Anexo 14 Clasificación Municipal por Criterio de Salud en Detalle Anexo 15 Municipios que presentan coberturas de atención de salud por encima del 100%

Gráficos Gráfico 1: Inversión Pública por nivel de Gobierno Gráfico 2: Inversión Pública por nivel de Gobierno e Inversión en Salud Gráfico 3: Inversión Ejecutada e Inversión Relativa en Salud Gráfico 4: Ejecución municipal en salud para el periodo 2006 – 2008 Gráfico 5: Nº de Municipios por porcentaje de Recursos de Coparticipación Tributaria Gráfico 6: Nº de Municipios por porcentaje de Recursos HIPC II destinados a Salud (2006 - 2008) Gráfico 7: Nº de Municipios por porcentaje de Recursos IDH destinados a Salud (2006 - 2008) Gráfico 8: Porcentaje de Ejecución Presupuestaria en Salud sobre Ejecución Gráfico 9: Gasto anual Destinado a Salud por Paciente Potencial a Nivel Municipal (2006 - 2008) Gráfico 10: Dispersión de Datos antes y después de eliminar gasto extremo Gráfico 11: Relaciones de causalidad entre variables analizadas Gráfico 12: Diferencia entre Oferta de Servicios Médicos con variables del Modelo de Salud

20 21 21 42 43 44 45 46 47 55 119 128

Tablas Tabla 1: Políticas Públicas de Salud, Participación Popular y Descentralización Tabla 2: Coparticipación de los impuestos, patentes y regalías en Bolivia Tabla 3: Competencias Municipales en relación a los recursos de salud Tabla 4: Porcentaje de Autonomía Fiscal Municipal en financiar Tabla 5: Relación entre el gasto per cápita y el porcentaje del presupuesto gastado en salud Tabla 6: Distribución per cápita de los ingresos municipales 2008 en Bs Tabla 7: Problemas en establecimientos de salud

13 25 27 46 48 48 72

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Tabla 8: Problemas Financieros 73 Tabla 9: Clasificación de Departamentos por Calidad de la atención en salud 78 Tabla 10: Clasificación de los Municipios por Calidad de la atención en salud 79 Tabla 11: Clasificación de los Departamentos por algunos Determinantes de la salud 80 Tabla 12: Clasificación de los Municipios por algunos Determinantes de la salud 81 Tabla 13: Servicios con que cuentan las Redes de Salud La Paz 83 Tabla 14: Equipamiento con que cuentan las Redes de Salud La Paz 84 Tabla 15: Auditoría sobre equipamiento de espera e información que brindan las redes de servicio La Paz 85 Tabla 16: Servicios con que cuentan las Redes de Salud El Alto 86 Tabla 17: Equipamiento con que cuentan las Redes de Salud El Alto 87 Tabla 18: Auditoría sobre equipamiento de espera e información que brindan las redes de servicio El Alto 88 Tabla 19: Servicios con que cuentan las Redes de Salud Cochabamba 89 Tabla 20: Equipamiento con que cuentan las Redes de Salud Cochabamba 89 Tabla 21: Auditoría sobre equipamiento de espera e información que brindan las redes de servicio Cochabamba 90 Tabla 22: Servicios con que cuentan las Redes de Salud Santa Cruz 91 Tabla 23: Equipamiento con que cuentan las Redes de Salud Santa Cruz 92 Tabla 24: Auditoría sobre equipamiento de espera e información que brindan las redes de servicio Santa Cruz 93 Tabla 25: Clasificación de las Redes de Salud de las Ciudades más grandes del país por Calidad de la atención en salud 95 Tabla 26: Clasificación de las Redes de salud de las cuatro ciudades más grandes por algunos Determinantes de la salud 97 Tabla 27: ¿Qué temas han sido priorizados por la Prefectura en Salud? 99 Tabla 28: Recursos Invertidos por las Prefecturas en Salud 2008 (En Bs) 101 Tabla 29: Categorización de Municipios por condición de salud, cruzado con Educación 120 Tabla 30: Categorización de Municipios por condición de salud, cruzado con Gobernabilidad 121 Tabla 31: Categorización de Municipios por condición de salud, cruzado con Infraestructura Municipal 122 Tabla 32: Categorización de Municipios por condición de salud, cruzado con Situación Socioeconómica Municipal 123 Tabla 33: Categorización de Municipios por condición de salud, cruzado con Ejecución Presupuestaria 124 Tabla 34: Categorización de Municipios por Condiciones de salud, cruzados por Situación Ambiental 125 Tabla 35: Diferencias entre Situación de salud versus: a) Satisfacción con los servicios recibidos y, b) índice de calidad de los servicios 126 Tabla 36: Variación en la clasificación por Gobernabilidad Municipal 127 Tabla 37: Clasificación de Municipios por Grupos de Municipios Propuestos 130 Tabla 38: Clasificación Municipal por Situación y Oferta de Salud 130 Tabla 39: Número de municipios por Departamento por grupo de clasificación 135 Tabla 40: Promedio de Grupos de variables y valores extremos alcanzados 136 Tabla 41: Número de municipios por categoría 137 Tabla 42: Población municipal proyectada al año 2008 por categoría 137 Tabla 43: Clasificación Municipal 2005 por Departamentos 140 Tabla 44: Clasificación Municipal 2007 por Departamentos 140 Tabla 45: Clasificación Municipal 2009 por Departamentos 140 Tabla 46: Comparación de resultados 141 Tabla 47: Modificaciones Relativas en la Clasificación Municipal por Departamentos 142

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GLOSARIO Y DEFINICIONES CGR

Contaduría General de la República

CPE

Nueva Constitución Política del Estado, 7 de febrero de 2009

DILOS

Directorio Local de Salud

GMs

Gobiernos Municipales Recursos de deuda externa condonados a países pobres altamente endeudados Impuesto Directo a los Hidrocarburos

HIPC IDH IEHD

Indicadores Socioeconómicos INE

Impuesto Especial a los Hidrocarburos y Derivados Índice agregado municipal de las siguientes variables de educación: escolaridad promedio, tasa de asistencia escolar, tasa de alfabetismo, ejecución presupuestaria por alumno. Índice agregado municipal de las siguientes variables de ejecución presupuestaria: porcentaje de gasto pagado salud sobre el gasto total municipal, gasto total en salud per cápita. Índice agregado municipal de las siguientes variables de gobernabilidad: número de censuras en el concejo municipal, número de procesos en Contraloría, partidos políticos en relación al número de concejales. Índice agregado municipal de las siguientes variables de infraestructura: Cobertura por hogares de agua potable, saneamiento y energía eléctrica. Índice agregado de las siguientes variables ambientales: altitud y precipitación pluvial, frecuencia de sequía en años, días de helada al año, % de superficie con riesgo a inundación Índice agregado municipal de servicios de salud ofertados en relación a la población potencial: cantidad de establecimientos de salud, RRHH calificados en salud, laboratorios y camas ofrecidas. Índice agregado municipal compuesto por variables de demanda de servicios y de impacto de salud. Las variables de demanda son: Nº de Consultas externas, Cobertura de parto institucional, cobertura de 3ra dosis pentavalente, y cobertura de 4to control prenatal. Las variables de impacto de salud son: Tasa de Desnutrición Moderada, Bajo peso al nacer y tasa de tuberculosis. Índice agregado municipal de las siguientes variables socioeconómicas: población, tasa de crecimiento, porcentaje de población rural, densidad poblacional, porcentaje población pobre. Instituto Nacional de Estadística

INESAD

Instituto de Estudios avanzados en Desarrollo

IRPPB

Impuesto a la renta presunta de propietarios de bienes

MH

Ministerio de Hacienda

MSyD

Ministerio de Salud y Deportes

NBI

Necesidades Básicas Insatisfechas

OTBs

Organizaciones Territoriales de Base

Paciente

Habitante pobre con alguna Necesidad Básica Insatisfecha, o en umbral de

Indicadores de Educación Indicadores de Ejecución Presupuestaria Indicadores Gobernabilidad Indicadores de Infraestructura Indicadores de Medioambiente Indicadores de Oferta de Salud Indicadores de Situación de Salud

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Potencial

pobreza.

PNUD

Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo

POA

Programa Operativo Anual

PROSIN

Proyecto de Salud Integral

SEDES

Servicio Departamental de Salud

SNIS

SpD

Sistema Nacional de Información en Salud Sistema Nacional de Seguimiento de la Seguridad Alimentaria y Alerta Temprana Socios para el Desarrollo

SUMI

Seguro Universal Materno Infantil

TGN

Tesoro General de la Nación

UDAPE

Unidad de Análisis de Políticas Económicas y Sociales

VIPFE

Viceministerio de Inversión Pública y Financiamiento Externo

VPEPP

Viceministerio de Planificación Estratégica y Participación Popular

SINSAAT

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RESUMEN EJECUTIVO La presente investigación se constituye en una tercera versión del trabajo iniciado el año 2004 y actualizado en 2007 con información del año 2006, presenta estadísticas provenientes de fuentes oficiales de 327 Municipios, la mayor parte de la información está actualizada al año 2008 y comprende indicadores de oferta y demanda de servicios de salud, estadísticas de educación, condición socioeconómica, infraestructura básica municipal e indicadores de condición ambiental y de vulnerabilidad a los fenómenos naturales, gobernabilidad municipal y datos de ejecución presupuestaria vinculada a salud principalmente. El objetivo de la presente investigación es clasificar a los municipios de Bolivia en grupos homogéneos por su condición de salud. Adicionalmente a los indicadores de salud, se incluyeron otras estadísticas por grupos de variables consideradas ‘determinantes de la salud’. Para cada uno de estos grupos temáticos de indicadores, se realizó un análisis cruzado con las variables de salud, de manera que las distintas clasificaciones sirven para conocer la realidad comparada de los municipios, el trabajo es por lo tanto, un análisis relativo a los municipios de Bolivia exclusivamente. En abril de 2010 se elegirán nuevos Alcaldes y Gobernadores Departamentales en el país, las nuevas autoridades tienen que conocer su realidad respecto a sus principales posibilidades y falencias, en cuanto a la situación que ocupa su municipio respecto a la salud y todos los otros indicadores determinantes de la misma. En ese sentido, esta investigación busca servir como línea de base de la situación municipal, busca dar elementos para la emulación, metas para apoyar los procesos de planificación estratégica de la inversión pública en el período 2010-2015 tanto para entidades públicas, privadas y cooperación internacional.

Principales resultados Se llevó a cabo un trabajo de campo en 40 municipios compuestos por todos los municipios superiores a los cincuenta mil habitantes (29), una muestra de los municipios que se encuentran entre quince mil y cincuenta mil habitantes (6), una muestra de cinco municipios chicos que se consideran especiales por algún criterio establecido en la pasada versión de esta investigación. La encuesta consistió en levantar datos por medio de 10 distintos tipos de boletas, que permitan identificar con informantes calificados municipales y personal de las redes de salud, sus principales falencias y virtudes en relación a la gestión, infraestructura y recursos humanos existentes, barreras y problemas detectados, situación financiera, gobernabilidad municipal, calidad de los servicios y otros. La parte cuantitativa más importante de la encuesta, se realizó a nivel de usuarios, donde se elaboró un modelo de evaluación sobre su situación de salud, donde se analizaron determinantes de la salud por medio de preguntas sobre: sus estilos de vida, su realidad socioeconómica y la organización de los servicios; asimismo, se analizó la calidad de los servicios por medio de preguntas sobre el cumplimiento de sus derechos como pacientes, la satisfacción y accesibilidad percibida sobre los servicios y la infraestructura existente. Los errores de la encuesta son adecuados para la totalidad de la muestra, fluctuando éstos entre el 1,3% y 8,3%. Dado que el error es inversamente proporcional al tamaño de la muestra, el error se incrementa cuando se desagrega la muestra, es así que cuando se toman datos por nivel de establecimiento de salud (primer u segundo nivel), los errores fluctúan entre 1,6% y 8,5% para establecimientos de primer nivel y de 3% a 12,6% para establecimientos de segundo nivel. Por categoría municipal la muestra solo resulta significativa para los municipios superiores a los cincuenta mil habitantes. Si se toman en cuenta los errores a nivel departamental los 7

errores más bajos se obtuvieron en los tres departamentos del eje del país. En ese sentido se realizó un análisis de cada una de redes que lo conforman, habiéndose obtenido errores buenos a aceptables (entre 10% y 20% de error) para la mayor parte de las preguntas. El modelo de situación de salud permitió ratificar que para los 40 municipios evaluados, las variables de calidad del servicio y determinantes de la salud, son significativas en relación a las variables provenientes de estadísticas secundarias. Esta significancia implica que las distintas variables consideradas tienen niveles de correlación tales que se afectan mutuamente entre sí, lo que da lugar a considerar que éstas , provenientes de la variables de información secundaria y las dos variables provenientes del Modelo de Situación de Salud, son dependientes entre sí. La metodología empleada da como resultado la conformación de siete grupos de municipios, clasificados por criterios de salud. Cada grupo tiene en común su situación de salud en cuanto a indicadores de oferta y demanda. Además, todas las variables consideradas como determinantes de la salud han sido analizadas, habiéndose observado la relación directa entre los indicadores de oferta y demanda de salud, con los otros indicadores considerados como determinantes de la salud, cuando los primeros son altos, los segundos también lo son y viceversa. Existen pocos municipios considerados atípicos (o outliers) que no cumplen esta regla, los cuáles se considera que deben ser estudiados de manera especial para identificar ese tipo de comportamiento determinado. Para fines del modelo elaborado, el grupo de variables que refleja la situación de salud del municipio, conformada por indicadores de demanda de servicios de salud e indicadores de impacto del servicio, sirvieron como variable dependiente. El análisis de correlación encontró que las variables explicativas que son determinantes directas de la situación de salud - que tienen una relación de dependencia- son las variables: oferta de salud, educación, situación socioeconómica, infraestructura y situación medioambiental y de riesgo. No son variables explicativas la gobernabilidad municipal o la ejecución presupuestaria. No obstante, éstas últimas dos variables son explicativas de otras variables que tienen dependencia con la salud. La dependencia de variables con la situación de salud, implica que el cambio en una de ellas, influenciará a que ésta varíe. Por ejemplo, si las condiciones socioeconómicas varían negativamente, influenciaran de igual modo –negativo- a la variable de situación de salud. Al tener los siete grupos de municipios una situación de salud similar, se pueden considerar llevar a cabo políticas públicas semejantes para mejorar su situación de salud y de los grupos de variables determinantes de la salud estudiados. Los grupos semejantes han sido agrupados con los siguientes criterios: 

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

El Grupo I corresponde a los municipios en que todos sus indicadores son deficientes. Para este grupo se recomiendan intervenciones integrales en todos los campos. Estos municipios por lo general son los menos poblados y más pobres del país. En el Grupo II están los municipios con deficiencias marcadas en los dos indicadores de salud y con uno o más indicadores determinantes de la salud, altos. Las intervenciones en estos municipios tiene que ser principalmente en los temas de oferta y demanda de salud. En el Grupo III se encuentran los municipios con carencias marcadas en oferta o situación de servicios de salud, pero no de manera simultánea. Los municipios con problemas de oferta tienen una adecuada 8

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situación de salud y viceversa, los municipios con adecuada situación de salud presentan problemas en la oferta de servicios. Las intervenciones tienen que hacerse de manera diferenciada considerando ambos aspectos. El Grupo IV corresponde a los municipios con baja situación en salud teniendo alta oferta de servicios de salud. A diferencias del Grupo III esta diferencia es muy marcada (mayor a un cuartil) entre los municipios que componen el grupo. Otra falencia generalizada entre los municipios del Grupo, es que sus indicadores medioambientales y de riesgo son muy altos, como una explicación al fenómeno que presenta el grupo. Por lo tanto, las intervenciones del grupo deben hacerse en aspectos relacionados a la calidad y calidez de los servicios, dado que en los aspectos de oferta están por encima de la media nacional y también en mejorar su vulnerabilidad al riesgo ambiental. El Grupo V está conformado por los municipios con buena situación de salud con baja oferta de servicios. Es una situación inversa a la del grupo IV. Es un fenómeno más complicado de explicar pues es completamente opuesto a nuestra hipótesis de estudio. Un buena parte de los municipios que conforman este grupo son municipios que se encuentran cercanos a grandes centros urbanos (Ej.: El Alto, Viacha, Warnes, Camiri, Concepción) por lo tanto es posible que su Situación de salud adecuada se deba a que la población de estos municipios aprovecha la infraestructura de los centros urbanos cercanos. Los municipios del Grupo VI están conformados por municipios con adecuados indicadores de salud, por encima de la mediana, pero con algunos indicadores determinantes críticos, como ser la infraestructura municipal, la ejecución presupuestaria o algún otro que se encuentra por debajo de la mediana nacional. Es precisamente es dichos determinantes que deberán centrarse las políticas de intervención de este grupo municipal. El Grupo VII lo conforman los municipios que tienen menores niveles carenciales, relativamente hablando, en relación a todos los municipios del país. Todos sus indicadores están por encima de la media nacional, por lo tanto, los municipios que lo conforman deben buscar indicadores extranjeros para compararse. Las intervenciones de este grupo deben ser de mantenimiento de los niveles alcanzados.

Los resultados obtenidos, producto de la encuesta realizada a 40 municipios del país y de la clasificación realizada con información secundaria, muestran según lo esperado, que los municipios que tienen mejores indicadores determinantes de la salud (información obtenida producto de la encuesta realizada a usuarios de servicios), son municipios que comparativamente su situación de salud es mejor (resultado obtenido a partir de la clasificación realizada) ratificándose así las actuales políticas de salud del Ministerio de Salud y Deportes respecto a promocionar la salud no solo a partir de los establecimientos médicos sino también a modificar y mejorar las condiciones sociales, económicas y ambientales en que se desarrolla la población del país.

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I.

INTRODUCCION

La presente investigación se constituye en la tercera versión auspiciada por Socios para el Desarrollo / PROSALUD y financiada por USAID / Bolivia, la clasificación de municipios por criterios de salud, primera versión, se elaboró el año 2005, la segunda versión el año 2007, en ambos casos la mayor parte de información de base fue la del año anterior y la del Censo Nacional de Población y Vivienda realizado el año 2001. La actual versión difiere de las anteriores en cuanto a: i) los nuevos grupos de variables, presentados como determinantes de la salud con base en información 2008; ii) el cambio de variables de situación de salud, considerándose especialmente variables de demanda de salud; iii) inclusión de datos y estadísticas del aporte prefectural a la gestión de salud municipal; iv) incluye los resultados de una encuesta entre usuarios y entrevistas a informantes calificados en 40 municipios del país, incluidos los principales. Por lo demás, especialmente la metodología empleada de categorización municipal, los cuadros de triple entrada y la manera de categorizar a los municipios, el estudio es similar a los otros, por lo que los resultados pueden ser comparados, situación que se efectúa en la última parte del documento. Otro factor que difiere ligeramente en la presente investigación 2009 con las otras elaboradas, está referido al propósito general y objetivos. Los primeros dos trabajos partieron con el propósito de sugerir lineamientos para el desarrollo de una estrategia que permita que las agencias y Organizaciones No Gubernamentales financiadas por USAID / Bolivia, optimicen sus operaciones en los municipios del país por medio de obtener una clasificación municipal con criterios de salud, que sirva para establecer y justificar una estrategia de intervención municipal. El objetivo de la nueva investigación es actualizar la clasificación de los municipios de Bolivia con el fin de apoyar los procesos de planificación estratégica de la inversión pública en el período 2010-2015 tanto de entidades públicas en los tres niveles de Gobierno, privadas y cooperacióninternacional. Este objetivo, formulado en función a las elecciones de abril de 2010, oportunidad en que se elegirán nuevos Alcaldes y Gobernadores Departamentales, busca constituirse en un instrumento de información técnica para los planificadores que necesitarán elementos de comparación y priorización que oriente la inversión pública subnacional, con especial énfasis en el sector salud. En esta oportunidad como actividad previa a la realización de la investigación, se llevó a cabo un seminariotaller con la participación de funcionarios públicos y de la cooperación internacional involucrados en la problemática de la salud pública, municipalismo y el desarrollo social. El indicado seminario-taller contó con la participación 35 funcionarios representantes de: Ministerio de Salud y Deportes (MSD), FAM-Bolivia, representantes de las Asociaciones de Municipios de La Paz, Potosí, Beni y Tarija; Representantes de los Servicios Departamentales de Salud de La Paz, Pando, Tarija y Oruro, Representantes de la Cooperación Internacional de USAID, UNICEF, JICA, PMA; representantes de ONGs en salud de PROCOSI, PROSALUD y CIES. En anexo 1 se incluye la lista de participantes. Durante el seminario se examino la pasada versión 2007 de la clasificación de municipios haciendo hincapié en la metodología y los resultados obtenidos. El taller se dividió en dos temas tratados, 1) los grupos de determinantes a estudiar y 2) las variables de cada grupo a tomar en cuenta. Para los grupos, sobre la base de 10

información oficial y actualizada, se vio por conveniente aumentar uno: la situación ambiental de los municipios y se acordó incluir variables de demanda de servicios médicos en el grupo de situación de salud. De la misma manera se definieron las variables que formarían parte de cada uno de estos grupos, habiéndose considerado aumentar variables en la mayor parte de ellos.

II.

OBJETIVOS Y PRODUCTOS

En su primera versión 2005, la investigación ha sido desarrollada para lograr el siguiente objetivo general: “Contar con un análisis, conclusiones y recomendaciones que sirvan de base para el desarrollo de una estrategia que permita incrementar la eficiencia, oportunidad y cantidad de los gastos municipales en salud en municipios donde intervengan los Proyectos de Salud de USAID”1 El objetivo de la segunda versión 2007 es el mismo agregando “el actualizar la primera versión y comparar con los datos obtenidos en el año 2005.”2 El nuevo objetivo 2009 es parcialmente distinto: “Realizar una nueva clasificación municipal de todos los municipios de Bolivia, considerando el aporte de los Gobiernos Departamentales a los municipios en materia de salud y desarrollar un análisis actualizado de la oferta y situación de salud a nivel Municipal cruzando con otras variables que influyen a nivel local, y así apoyar a procesos de planificación estratégica de la inversión pública en el período 2010-2015 tanto de entidades públicas, como privadas y cooperación.”3 Los nuevos objetivos a lograr son: a) Coordinar con el Ministerio de Salud y Deportes, y la cooperación internacional, las variables de interés para el diseño de una investigación que permita proponer una clasificación de los Municipios de Bolivia por criterios de salud actualizada con datos al 2008. b) Obtener una base de datos de información secundaria sobre salud actualizada al año 2008, según las variables definidas en el punto anterior. c) Elaborar una base de datos consolidada generando números índice, en base a variables de salud, educación, infraestructura municipal, inversión municipal, datos socioeconómicos, gobernabilidad y otros que resultan de la coordinación propuesta. d) Realizar una investigación de campo, para la obtención de datos primarios, en los municipios seleccionados como resultado de la coordinación del punto a) y Socios para el Desarrollo. e) Contrastar la información secundaria con información primaria obtenida en una muestra de municipios y prefecturas f) Realizar la clasificación municipal g) Comparar los datos actuales con los datos de la publicación 2008.

1

Objetivo General de los Términos de Referencia para la Consultoría 04. Objetivo General de la Consultoría 15, en actualización a la Consultoría 04. 3 Objetivo General de la Consultoría 02/09, en actualización a la Consultoría 15. 2

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h) Comparar los índices de clasificación resultantes con otros índices municipales realizados por otras instituciones. i) Analizar datos prefecturales de inversión y gasto corriente en el área de salud. j) Realizar recomendaciones para la aplicación de políticas públicas municipales de inversión pública, especialmente en salud.

III.

MARCO DE REFERENCIA

Para la presente investigación analizamos tres aspectos fundamentales a la gestión pública de la salud: los aspectos legales, los aspectos funcionales y el marco teórico respecto a los determinantes de la salud. Para el análisis de los aspectos legales empezamos con un análisis retrospectivo de las principales políticas públicas en la temática. Luego se efectúa un análisis de las competencias de los principales actores institucionales en vista a la Nueva Constitución Política del Estado (NCPE). Entre los aspectos funcionales consideramos el impacto que ha tenido durante los últimos años la Autonomía Municipal en las inversiones del sector y se analizan las principales fuentes de financiamiento municipal, considerando las transferencias intergubernamentales del gobierno central y de las prefecturas a los municipios, así como los ingresos propios municipales. El análisis financiero concluye con las disposiciones legales que determinan las fuentes de financiamiento de las competencias municipales en salud. El análisis también incluye una revisión a las clasificaciones existentes municipales. La última parte del capítulo incluye el marco teórico de los determinantes de la salud, el análisis considera las teorías de Mark Lalonde, de la OPS/OMS y la teoría de la Reproducción Social. 3.1 PRINCIPALES HITOS HISTÓRICOS DEL SECTOR SALUD EN BOLIVIA Durante los últimos 30 años la salud pública tomó un relieve de primera importancia en las políticas públicas del país. Desde el Código de Salud promulgado el año 1978 hasta las modernas normas de los seguros de salud municipales (Seguro Universal Materno Infantil SUMI y el Seguro de Salud para el Adulto Mayor – SSPAM) y el Modelo de Salud Familiar Comunitaria e Intercultural - SAFCI, atravesando con una mayor distribución de ingresos por concepto del Impuesto Directo a los Hidrocarburos – IDH tanto a nivel municipal como departamental. La Tabla 1 muestra la cronología de los principales hitos legales y políticas públicas sectoriales que incidieron sobre el área de salud. 3.2 MARCO LEGAL PARA LA GESTIÓN DE SALUD La Constitución Política del Estado (CPE), el Plan Nacional de Desarrollo (PND) y el Modelo de Salud Familiar Comunitaria e Intercultural (SAFCI), proponen los principales lineamientos de la actual política pública en el sector salud. La Constitución Política del Estado del 7 de febrero de 2009: indica que toda persona tiene derecho a la salud respetando saberes y conocimientos tradicionales, medicina tradicional, idiomas, rituales y símbolos, así como a 12

la seguridad social. También se consideran los derechos de las familias, personas mayores, personas con discapacidad. Las competencias por niveles de gestión son las siguientes: -

Competencias exclusivas del nivel central del Estado: Régimen de Seguridad Social y Políticas del sistema de salud. Tabla 1: Políticas Públicas de Salud, Participación Popular y Descentralización AÑO 1978 – 1982 1982 – 1985 1985 – 1989 1989 – 1993 1993 – 1997

1997 – 2001

2002 – 2005

2006 – 2009

Fuente:

POLÍTICA Código de Salud de la República de Bolivia. Decreto Ley Nº 15629 (1978) Bases para la Política de Salud del Gobierno Democrático Popular Plan Global de Salud – Salud es Vida Plan Trienal de Salud (1987 – 1989) Plan Nacional de Supervivencia, Desarrollo Infantil y Salud Materna Sistema Nacional de Salud Integrado y Descentralizado Plan Vida – Plan Nacional para la reducción acelerada de la Mortalidad Materna, Perinatal y del Niño (1994 - 1997) Ley de Participación Popular No. 1551 (1994) Modificaciones a la Ley de Participación Popular y a la Ley Orgánica de Municipalidades No. 1702 (1996) Ley de Descentralización No. 1654 (1995) Constitución Política del Estado No 1615 (1995) Nuevo Modelo Sanitario – Sistema Público de Salud Descentralizado y Participativo (1996) Seguro Nacional de Maternidad y Niñez (1996) Seguro Nacional de Vejez (1996) Plan Estratégico de Salud de Lucha contra la Pobreza – Medicina Familiar y Comunitaria – PES Seguro Básico de Salud – SBS (1998) Seguro Médico Gratuito de Vejez (1998) Ley del Diálogo 2000 (2001) Seguro Básico de Salud Indígena y Originario - SBS – IO Ley del Seguro Universal Materno Infantil No. 2426 (2002) Modelo de Gestión D.S. 26875 (2002) Reforma Constitución Política del Estado No. 2650 (2004) Directorios Locales de Salud (2003) y Gerencias de Red (2004) Ampliación del SUMI Ley No. 3250 (2005) Ley de Hidrocarburos 3058, impuesto IDH y D.S 28421 (2005) Seguro de Salud para el Adulto Mayor Ley 3323 (2006) Seguro de Salud para el Adulto Mayor D.S 28968 (2006) Plan Nacional de Desarrollo (2006) Modelo de Atención y Modelo de Gestión en el marco de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI) D.S. 29601 (2008) Nueva Constitución Política del Estado (2008) D.S. 29894 Estructura organizativa del Órgano Ejecutivo del Estado Plurinacional (2009)

Actualización en base a el libro “Municipalización: diagnóstico de una década”, Tomo II, Municipios y Salud, Paula Dorakis, 2004, USAID – ILDIS

13

-

-

-

-

-

Competencias que se ejercerán de forma concurrente por el nivel central del Estado y las entidades territoriales autónomas es la gestión del sistema de salud. Competencias exclusivas de los gobiernos departamentales autónomos, en su jurisdicción: Planificar y promover el desarrollo humano en su jurisdicción; promoción y desarrollo de pro-yectos y políticas para niñez y adolescencia, mujer, adulto mayor y personas con discapacidad y planificación del desarrollo departamental en concordancia con la planificación nacional Competencias exclusivas de los gobiernos municipales autónomos, en su jurisdicción: planificar y promover el desarrollo humano en su jurisdicción; diseñar, construir, equipar y mantener la infraestructura y obras de interés público y bienes de dominio municipal, dentro de su jurisdicción territorial; promoción y desarrollo de proyectos y políticas para niñez y adolescencia, mujer, adulto mayor y personas con discapacidad y planificación del desarrollo municipal en concordancia con la planificación departamental y nacional La autonomía indígena originario campesina, además de sus competencias, asumirá las de los municipios, de acuerdo con un proceso de desarrollo institucional y con las características culturales propias de conformidad a la Constitución y a la Ley Marco de Autonomías y Descentralización Las autonomías indígena originario campesinas podrán ejercer las siguientes competencias exclusivas: definición y gestión de formas propias de desarrollo económico, social, político, organizativo y cultural, de acuerdo con su identidad y visión de cada pueblo; construcción, mantenimiento y administración de la infraestructura necesaria para el desarrollo en su jurisdicción. Las autonomías indígena originario campesinas podrán ejercer las siguientes competencias concurrentes: organización, planificación y ejecución de políticas de salud en su jurisdicción

El Decreto Supremo 29272, de septiembre de 2007, pone en vigencia el Plan Nacional de Desarrollo (PND) “Bolivia Digna, Soberana, Productiva y Democrática para vivir bien”, Lineamientos Estratégicos 2006 – 2011. La estrategia de salud se encuentra en el componente de Bolivia Digna con las siguientes políticas, estrategias y programas: Políticas

Estrategias

Sistema Único, Intercultural Universalización del acceso al Sistema y Comunitario de Salud Intercultural y Comunitario de Salud

Programas Único, Salud familiar, Comunitaria

Intercultural

y

Recuperar la soberanía y la Conducción, Regulación Fiscalización Recuperación y consolidación de la soberanía sanitaria rectoría del sistema y Modulación del Financiamiento Movilización social

Revalorización de la salud en las prioridades de los Participación Comunitaria hombre, mujeres, comunidades y familias bolivianas

Determinantes de la Salud

Recuperación de la Responsabilidad del Estado en la Intersectorialidad Cultura de Salud Integral y la Calidad de vida

Alianza nacional para la erradicación de la Eliminar la exclusión social desnutrición, la violencia y la inclusión de grupos más Solidaridad en salud (Solidaridad) desprotegidos que viven en extrema pobreza

El objetivo del Modelo de Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI) 4 es contribuir en la eliminación de la exclusión social sanitaria (traducido como el acceso efectivo a los servicios integrales de salud); reivindicar, 4

Modelo de Atención y Modelo de Gestión en el marco de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural D.S. 29601, 11 de junio de 2008.

14

fortalecer y profundizar la participación social efectiva en la toma de decisiones en la gestión de la salud (buscando la autogestión); y brindar servicios de salud que tomen en cuenta a la persona, familia y comunidad; además de aceptar, respetar, valorar y articular la medicina biomédica y la medicina de los pueblos indígenas originarios campesinos, contribuyendo en la mejora de las condiciones de vida de la población. 3.2.1

Competencias de los Gobiernos Autónomos y Entes Descentralizados en Salud

Desde la Ley de Participación Popular (1994), hasta el modelo actual de gestión SAFCI y la nueva Constitución Política del Estado, se ha buscado profundizar el proceso de descentralización asegurando la participación social y la gestión compartida de todos los actores y responsables de la gestión en salud del Estado. Estos actores, que pertenecen a diferentes niveles de gestión, tienen las siguientes competencias, atribuciones y funciones: Competencias actuales por niveles de gestión Nacional -

-

Departamental

Elaboración de políticas públicas Programas nacionales Seguimiento y evaluación Financiamiento para RRHH -

-

Administración, supervisión y control de RRHH Implementación de políticas nacionales Acreditación de establecimientos de salud Aprobación de proyectos en salud Apoyo a los GMs

Local: Gobierno Municipal y Comunidad Organizada DILOS: -

Implementación de políticas públicas departamentales y municipales a nivel local

nacionales,

GM: -

Construcción, equipamiento, administración y mantenimiento de infraestructura transferida. Suministros: Insumos y Medicamentos - FIM Implementación de Seguros Públicos de Salud Contratación de RRHH, administrativos y de servicios Servicios básicos de los establecimientos de salud

Comunidad Organizada: -

Control y seguimiento a los servicios de salud y a la prestación de servicios de salud Control sobre la programación y ejecución del POA Municipal y sectorial. Participación en procesos de planificación en salud.

Fuente: Elaboración SpD

Nivel Nacional: El Ministerio de Salud y Deportes5: Ejerce la rectoría, regulación y conducción sanitaria sobre todo el sistema de salud; es el encargado de regular, planificar, controlar y conducir el Sistema Nacional de Salud conformado por los sectores de seguridad social a corto plazo, público y privado, con o sin fines de lucro y medicina tradicional. Formula, promulga y evalúa el cumplimiento de los programas de salud en el marco del desarrollo del país. La siguiente es su estructura organizacional:

5

En D.S. 29894 Estructura organizativa del Órgano Ejecutivo del Estado Plurinacional (2009), en base a la actual Constitución Política del Estado.

15

Ministerio de Salud y Deportes

Viceministerio de Salud y Promoción

Dirección General de Promoción de Salud

Viceministerio de Medicina Tradicional e Interculturalidad

Dirección General de Medicina Tradicional e Interculturalidad

Viceministerio de Deportes

Dirección General de Promoción del Deporte, la Educación física la Salud y Deportes

Dirección General de Seguros de Salud

Dirección General de Servicios de Salud

Nivel Departamental: Es un órgano desconcentrado de las Prefecturas de departamento, tiene estructura propia e independiente de gestión administrativa. Es el máximo nivel de gestión técnica en salud de un departamento. Articula las políticas nacionales, departamentales y municipales; además de coordinar y supervisar la gestión de los servicios de salud en el departamento, en directa y permanente coordinación con los gobiernos municipales, promoviendo la participación social y del sector privado. Es el encargado de cumplir y hacer cumplir la política nacional de salud y normas de orden público en su jurisdicción territorial, alcanzando a las instituciones y/o entidades que conforman tanto el sector público como privado. El Director Técnico que dirige el SEDES e nombrado por el Prefecto del Departamento y depende técnicamente del Ministerio de Salud y Deportes6. Administra, supervisa y controla recursos humanos y partidas presupuestarias en salud. Aplica, en el departamento, las políticas y normas nacionales del órgano rector. Formula y ejecuta planes estratégicos y operativos departamentales en salud. Apoya a las Municipalidades en técnicas metodológicas y programas de trabajo relacionados con el manejo de los recursos humanos administrativos y financieros en materia de salud. En el marco de las competencias asignadas por la reglamentación del IDH7, las prefecturas tienen competencias que cubrir con estos recursos.

6 7

Modelo de Atención y Modelo de Gestión en el marco de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural D.S. 29601, 11 de junio de 2008. D.S. 28421 de reglamentación a la Ley del IDH, de 21 de octubre de 2005.

16

Recuadro 1 Competencias Prefecturales en Salud con recursos IDH -

-

Complementación de medidas de aseguramiento público en salud. Sistema de información para la investigación y vigilancia epidemiológica. Construcción y mantenimiento de infraestructura; dotación, mantenimiento y reposición de mobiliario, equipo de computación y equipamiento; y mantenimiento y reposición de equipo de transporte para:  Servicios Departamentales de Salud, en función al plan estratégico institucional.  Gerencias de Redes de Salud y Brigadas Móviles de Salud.  Institutos de Formación Técnica e Institutos de Investigación y Normalización en salud. Complementación de recursos humanos para servicios y brigadas móviles de salud y gerencias de redes. Contraparte en equipamiento, transporte, medicamentos e impresión de materiales para la prevención y control de enfermedades. Capacitación de los funcionarios técnicos en salud, según plan de capacitación e institucionalización prefectural

Nivel Municipal: El Directorio Local de Salud8: Es la máxima autoridad en la gestión de salud en el ámbito municipal y encargada de la implementación del Modelo Sanitario SAFCI, seguros públicos, políticas y programas de salud en el marco de las políticas nacionales. Así mismo, es responsable de la administración de las cuentas municipales de salud. El Directorio Local de Salud – DILOS, elaborará su reglamento interno en base a normativa nacional determinada por el Ministerio de Salud y Deportes. El Gobierno Municipal: Es el responsable de la gestión municipal de salud en el ámbito de sus competencias y obligaciones establecidas en el marco legal de las Leyes de Participación Popular, de Municipalidades, Ley del Diálogo, Seguro Universal Materno Infantil y Ley de Impuesto Directo a los Hidrocarburos. En coordinación con el SEDES y la comunidad organizada es responsable de la gestión compartida con participación popular y de la administración de la Cuenta Municipal de Salud. Administra y controla el equipamiento y mejoramiento de los bienes muebles e inmuebles de propiedad del Gobierno Municipal. Sanciona, en el marco de sus competencias, los daños a la salud pública y al medio ambiente ocasionados por las actividades industriales, comerciales o económicas de cualquier tipo o naturaleza que se realicen en su jurisdicción. Asimismo, en este marco de descentralización y otorgación de competencias locales, es responsable de la aplicación del Seguro Universal Materno Infantil – SUMI, a través del financiamiento del 10% del 100% de los recursos de coparticipación y es responsable de implementación del Seguro de Salud para el Adulto Mayor – SSPAM, con el financiamiento de una prima anual de Bs 450,80 por cada persona mayor de 60 años inscrita en un municipio y las fuentes de financiamiento de este seguro son el IDH, coparticipación y recursos propios. 8

Modelo de Atención y Modelo de Gestión en el marco de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural D.S. 29601, 11 de junio de 2008.

17

Recuadro 2 Competencias Municipales en Salud De acuerdo a la normativa de participación popular: - Suministros de medicamentos - Insumos y suministros médicos - Mantenimiento y conservación de equipos médicos y vehículos de los establecimientos sanitarios. - Servicios básicos de agua, energía eléctrica, agua potable, teléfono y limpieza de los establecimientos de salud. - Mantenimiento de la infraestructura médica y equipamiento. - Construcción de infraestructura médica y equipamiento - Aportes locales de contraparte para los programas nacionales - Material de escritorio. - Capacitación de recursos humanos municipales - Requerimientos de personal en forma adicional a los establecidos en el TGN para programas específicos. De acuerdo a la Ley del Diálogo se destina el 10% para el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud pública en: - Mantenimiento de la infraestructura - Equipamiento que incluye inversiones en medios de transporte, equipos y sistemas de informática y telemedicina - Adquisición de insumos - Capacitación de los recursos humanos. - Provisión y calidad de agua De acuerdo a la normativa del IDH: - Fortalecimiento a los DILOS - Campañas de vacunación y acciones municipales de prevención y control de enfermedades endémicas - Asistencia Nutricional Complementaria - Brigadas Móviles - Conformación de fondos municipales de contraparte - Programas operativos de vigilancia y control epidemiológico - Ítems en salud con la partida 25220 “Consultores en Línea” - Alimentos nutritivos para niños y niñas que practiquen deportes. - Disposición de residuos sólidos hospitalarios. - Acciones contra la contaminación que afecta a la salud. - Prevención y mitigación de desastres - Provisión y calidad de agua

Comunidad Organizada9: Con la implementación del Modelo de Salud Familiar Comunitaria e Intercultural - SAFCI en junio del 2008, la comunidad organizada tiene un papel fundamental en la gestión de salud tanto a nivel municipal como departamental y nacional. Este Modelo estructura la organización social en torno a la salud de la siguiente forma: Autoridad Local de Salud: Es el representante legítimo de la comunidad o barrio (con o sin establecimiento de salud) ante el sistema de salud; encargada de hacer planificación junto al equipo de 9

Modelo de Atención y Modelo de Gestión en el marco de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural D.S. 29601, 11 de junio de 2008.

18

salud, de informar a la comunidad o barrio sobre la administración del servicio de salud y de realizar seguimiento control de las acciones en salud que se hacen en la comunidad o barrio. No es un cargo voluntario, es una más de las autoridades de la comunidad o barrio. Comité Local de Salud: Es la representación orgánica de las Autoridades Locales de Salud, pertenecientes territorialmente a un área o sector de salud ante el sistema de salud (puesto o centro de salud), organizada en un directorio responsable de implementar la Gestión compartida en salud y de impulsar la participación de la comunidad o barrio en la toma de decisiones sobre las acciones de salud. No es un cargo voluntario, es una más de las autoridades de la comunidad. Consejo Social Municipal de Salud: Es la representación orgánica del conjunto de Comités Locales de Salud y de otras organizaciones sociales representativas de un municipio, organizada en una directiva, que interactúa con los integrantes del DILOS garantizando la Gestión Compartida de Salud, constituyéndose en el nexo articulador entre la estructura social local en salud (Autoridades y Comités Locales de Salud) y el nivel de gestión municipal en salud (DILOS), proponer el porcentaje de presupuesto destinado a salud para su incorporación al POA municipal. Consejo Social Departamental de Salud: Es la representación orgánica de los Concejos Sociales Municipales de salud existentes en un departamento ante el sistema de salud, organizado en un directorio encargado de articular las necesidades y propuestas del nivel municipal con la política departamental de desarrollo; además de realizar control social a la implementación de la misma en cuanto a salud y a las acciones desarrolladas por el SEDES, proponer el porcentaje de presupuesto destinado a salud para su incorporación al POA departamental. Consejo Social Nacional de Salud: Es la representación orgánica del conjunto de Consejos Sociales Departamentales de Salud, organizaciones sociales e instituciones del nivel nacional, que articula las necesidades y propuestas en salud de los departamentos ante el Ministerio de Salud y Deportes; además de ser encargado de realizar control social a las acciones que esta instancia emprenda. Con la promulgación de la Ley de Participación la comunidad organizada no solo tiene derechos sino también deberes en la gestión de salud a nivel local10: Organizaciones Territoriales de Base (OTBs): Son las instancias llamadas a proponer, pedir, controlar y supervisar la realización de obras y la prestación de servicios públicos de acuerdo a las necesidades comunitarias en los distintos sectores de competencia municipal. Identifican, priorizan, participan, hacen seguimiento y cooperan en la ejecución y administración de obras para el bienestar colectivo, como aspectos de cuidado y protección de la salud. Vigilan y controlan la totalidad de los recursos administrados por los Gobiernos Municipales, incluyendo los recursos de la Cuenta Especial Diálogo 2000, IDH y otros. Comité de Vigilancia: Debe asumir la gestión compartida con participación popular en salud como miembro del DILOS y en el marco de sus competencias. Tiene la responsabilidad de apoyar a la 10

Ley 1551 de Participación Popular y D.S. 29601 del Modelo de Salud Familiar Comunitaria e Intercultural.

19

organización y desarrollo de las redes sociales basadas en la cultura organizativa de los pueblos con énfasis en las poblaciones campesinas, indígenas y originarias, esto para lograr la participación en la planificación en salud y el control social en los programas de salud y el SUMI. Debe, también, informar a las OTB’s sobre los avances en salud así como canalizar sus demandas e iniciativas. 3.3 IMPACTO DE LA DESCENTRALIZACIÓN MUNICIPAL EN LA INVERSIÓN PÚBLICA NACIONAL La inversión pública en Bolivia, hasta el año 2004 antes de las Leyes de Participación Popular y Descentralización Administrativa era casi totalmente centralizada, siendo responsabilidad del Gobierno Central el 75% de la misma. Los entes regionales de administración del Estado eran responsables del 20% y los municipios solo del 5%. Con la Ley de Participación Popular los Gobiernos Municipales asumieron el reto de contar con recursos provenientes del 20% de la Coparticipación Tributaria y asumieron la recaudación de impuestos a los bienes inmuebles y vehículos, además de tasas y patentes. Con ello empezó un proceso de empoderamiento municipal que durante los siguientes años hasta la actualidad se ha ido en ascenso, hasta convertirse en el principal actor subnacional de la inversión pública, casi tan importante como la ejecutada por las entidades del Gobierno Central. Asimismo, la Ley de Descentralización Administrativa transfirió recursos que especialmente provienen de los hidrocarburos, a las Prefecturas Departamentales, las cuáles continuaron el rol de las Corporaciones Departamentales de Desarrollo en lo referente a las inversiones regionales. El Gráfico 1 muestra los porcentajes de inversión pública de los tres niveles de Gobierno para el periodo 19972008. La tendencia de los últimos años muestra que a partir del 2006 los gobiernos subnacionales empezaron a invertir más que el nivel central, siendo que para el año 2008 los Gobiernos Municipales invirtieron más que las Prefecturas. No obstante, las entidades del nivel central siguen siendo el principal ejecutor de la inversión pública. Gráfico 1: Inversión Pública por nivel de Gobierno Inversión Pública por Nivel de Gobierno 70,00% 60,00%

Porcentaje de Ejecución

50,00%

40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

ADMINISTRACION DEPARTAMENTAL 25,30% 27,00% 22,53% 24,59% 29,04% 20,76% 22,92% 19,55% 22,68% 37,06% 35,52% 23,96% ADMINISTRACION LOCAL

24,71% 25,47% 21,33% 18,19% 17,61% 20,98% 18,16% 16,18% 15,30% 22,92% 26,49% 36,52%

GOBIERNO CENTRAL

49,99% 47,53% 56,15% 57,23% 53,35% 58,26% 58,92% 64,27% 62,02% 40,02% 37,98% 39,52%

Fuente: Elaboración propia sobre datos VIPFE, 2009.

Los niveles de crecimiento de las inversiones municipales para los 12 años analizados, muestran dos periodos bien marcados. El primer periodo, entre los años 1997 y 2005, ha tenido una tendencia sostenida a la baja, entre los 9 años indicados las inversiones anuales ejecutadas han disminuido a una tasa del 4% anual. 20

El segundo periodo se caracteriza por una fuerte subida de los ingresos municipales a partir de la llegada de los recursos del IDH. La inversión del año 2006 es 109% superior a la del 2005, los siguientes años la inversión sigue subiendo hasta alcanzar los US$ 493 millones, lo que significa un incremento del 264% en los últimos 12 años. Gráfico 2: Inversión Pública por nivel de Gobierno e Inversión en Salud

Inversión Pública por nivel de Gobierno e Inversión en Salud 600,00

Millones de US$

500,00 400,00

300,00 200,00 100,00 0,00

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

274,09

239,88

297,93

333,91

340,79

307,06

314,36

386,68

390,89

351,93

381,87

533,94

ADMINISTRACION DEPARTAMENTAL 138,72

136,26

119,53

143,47

185,55

109,40

122,30

117,59

142,96

325,96

357,17

323,81

ADMINISTRACION LOCAL

135,47

128,56

113,17

106,12

112,49

110,55

96,87

97,34

96,40

201,58

266,37

493,47

32,77

34,88

41,26

60,97

49,37

47,94

37,01

45,03

40,37

61,15

47,86

79,67

GOBIERNO CENTRAL

Salud GOBIERNO CENTRAL

ADMINISTRACION DEPARTAMENTAL

ADMINISTRACION LOCAL

Salud

Fuente: Elaboración propia sobre datos VIPFE, 2009.

No obstante los altos niveles de crecimiento de la inversión pública ejecutada, el sector salud no creció de la misma manera. El primer periodo de análisis (’97-’05) muestra una tasa de crecimiento positiva del 5% siendo que el sector salud, año a año, tomaba una importancia relativa mayor respecto a otros sectores. Sin embargo, a partir del notable incremento de ingresos registrados a partir del IDH, el sector salud fue perdiendo importancia relativa, no obstante el leve repunte en la inversión efectuada en el sector. El Gráfico 3 muestra la situación descrita, el aumento de la inversión ocurrido el 2006 solo significó una inversión del 7% de los recursos en salud; al año siguiente el gasto de inversión disminuyó, produciéndose la peor gestión relativa en salud respecto a todo el periodo analizado, pues éste solo llegó a ser del 5% del total de la inversión, comparado con otros años como el 2000, donde la importancia relativa del sector superó el 10%. El año 2008 la inversión en salud alcanzó el máximo de todos los tiempos (US$ 80 millones), sin embargo en relación a los recursos totales invertidos, éstos apenas llegaron a los niveles del año ’97.

Millones de US$

Gráfico 3: Inversión Ejecutada e Inversión Relativa en Salud 100,00

12,0%

80,00

10,0% 8,0%

60,00

6,0% 40,00

4,0%

20,00

2,0%

0,00

0,0% 1997

1998

1999

2000

Inversión en Salud

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Porcentaje de Recursos invertidos en salud

21

3.4 ORIGEN DE LOS INGRESOS MUNICIPALES El gobierno central transfiere recursos a los municipios para competencias de salud sobre la justificación que “todas las personas tienen derecho a la salud” siendo que el “Estado garantiza la inclusión y acceso a la salud sin exclusión ni discriminación alguna” 11. Las competencias del nivel central y de los distintos niveles autónomos (departamental, municipal, indígena originaria campesina) están influenciadas por los distintos tipos de bienes: públicos, privados o locales. Lo ideal es que las competencias tengan recursos basados en fuentes sostenibles de ingresos y estén establecidas sobre el lugar donde se generan los impuestos o contribuciones. La CPE establece que los distintos gobiernos autónomos tendrán la potestad de crear y modificar impuestos de dominio exclusivo, bajo la regulación del nivel central que para el efecto dictará una legislación básica y los niveles autónomos dictarán la legislación de desarrollo, siendo que la reglamentación y ejecución de ambas corresponderá enteramente a los gobiernos autónomos. La CPE requiere de un gran consenso para reglamentar una nueva distribución de recursos que posibilite un pacto fiscal, el que deberá permitir que cada nivel explote al máximo su potencial tributario, se asignen recursos de manera solidaria, equitativa y eficiente para asegurar el cumplimiento de las competencias asignadas a cada nivel autónomo. No obstante lo anterior, la actual distribución de recursos está normada, mientras no exista otra distribución distinta, la actual se respecta y cumple. Los siguientes acápites explican las fuentes existentes de la actual distribución de recursos nacionales. 3.4.1

Ingresos Fiscales Subnacionales12

Los impuestos vigentes tienen diversas maneras de coparticipar y distribuirse. A continuación se presenta el desarrollo que tuvo el tema en los últimos años y los principales hitos acontecidos: La Ley de Reforma Tributaria 843, del 20 de mayo de 1986, y la Ley modificatoria 1606 simplifica el sistema tributario en Bolivia, reduciendo a ocho impuestos el régimen nacional y a cuatro el municipal, establece el objeto y sujeto pasivo al impuesto, el hecho imponible, la base imponible y de liquidación, la alícuota, las exenciones y demás disposiciones legales. La Ley de Participación Popular 1551, de abril de 1994, reconoce personalidad Jurídica a las Organizaciones Territoriales de Base (OTBs), municipaliza todo el territorio nacional, establece el principio de distribución igualitaria por habitante de los recursos del régimen nacional y reordena las atribuciones y competencias de los distintos órganos públicos. También establece para los municipios un límite del 10% a su gasto corriente y del 90% a su gasto de inversión13.

11

Art. 18, Constitución Política del Estado, 2008 Zapata, Marco, “Lineamientos para un Nuevo Sistema de Transferencias Intergubernamentales en función a las Autonomías Departamentales”, Ministerio de Hacienda, enero, 2006. 13 Este parámetro cambia con la Ley de Gastos Municipales 2296, de 20 de diciembre de 2001. Establece que el porcentaje máximo de gasto de funcionamiento es del 25%. 12

22

En lo que se refiere a los recursos de la Participación Popular, reclasifica los Ingresos Nacionales, Departamentales y Municipales y destina el 20% de los ingresos nacionales a los Gobiernos Municipales. La totalidad de los ingresos municipales son también para su beneficio y estos son los impuestos a la propiedad de bienes inmuebles y vehículos, también patentes y tasas establecidas. Transfiere la infraestructura física de los servicios de salud, educación, cultura, deportes, caminos vecinales y micro-riego y amplia las competencias municipales. La Ley de Descentralización Administrativa 1654, de julio de 1995, establece la estructura organizativa del Poder Ejecutivo a nivel Departamental y el régimen económico y financiero departamental. Los recursos departamentales definidos son: las regalías departamentales, los recursos del Fondo Compensatorio Departamental, el 25% de la recaudación del Impuesto Especial a los Hidrocarburos y Derivados (IEHD) que se distribuirá en un 50% entre los 9 departamentos y 50% entre el número de habitantes de cada departamento. La Ley Forestal 1700, de 12 de julio de 1996, establece la creación de las patentes forestales por aprovechamiento y por desmonte. Establece la distribución de las patentes entre Prefecturas, Municipios y otros varias instituciones tales como el Fondo de Desarrollo Forestal (FDF) y la Superintendencia Forestal (SF). La Ley de Municipalidades 2028, de octubre de 1999, establece medidas regulatorias al régimen municipal establecido en la Constitución Política del Estado, sin afectar disposiciones fiscales ya establecidas. Sin embargo, vuelve a definir sus competencias y su organización, define mecanismos de control social y restablece límites a su gasto corriente y de inversión. La Ley del Diálogo Nacional 2235, de julio 2001, establece los mecanismos para la distribución de recursos del Alivio de la Deuda para Países Altamente Endeudados Reforzada (conocido como iniciativa HIPC II), establece la Política Nacional de Compensación (PNC) y los cambios en los Fondos de Inversión y Desarrollo, establece mecanismos de control social a nivel nacional, departamental y municipal e institucionaliza el Diálogo Nacional. La fórmula de distribución de los recursos HIPC fue dispuesta por el Diálogo Nacional 2000 y es la siguiente: El 70% de los recursos HIPC se los divide entre la población municipal ponderada por pobreza y el 30% de los recursos HIPC se los divide entre los nueve departamentos a todos por igual y dentro de cada departamento por la población ponderada por pobreza de cada municipio. La fórmula propuesta considera en forma implícita un criterio de equidad, de modo que al considerar el cálculo de la distribución de recursos, la población pobre sea más beneficiada que la población no pobre. El modelo se basa en el indicador de las Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) que diferencia a las familias en cinco estratos de pobreza: 1) habitantes con necesidades básicas satisfechas; 2) en umbral de pobreza; 3) pobres moderados; 4) pobres indigentes; 5) pobres marginales. Las familias clasificadas en 1) y 2) no se las considera pobres. La Ley de Hidrocarburos 3058 de 17 de mayo de 2005, establece un nuevo marco impositivo en cuanto a regalías e impuestos, creando el Impuesto Directo a los Hidrocarburos (IDH). La Ley establece una distribución de recursos que fue reglamentada por medio del Decreto Supremo 28421 del 21 de octubre de 2005, de acuerdo a lo siguiente: 23

1. Departamentos a) 12.5% del monto total recaudado en efectivo, en favor de los Departamentos Productores de hidrocarburos, distribuidos según su producción departamental fiscalizada. b) 31.25% del monto total recaudado en efectivo, a favor de los Departamentos no Productores de hidrocarburos, a razón de 6.25% para cada uno. c) La compensación otorgada por el Tesoro General de la Nación - TGN, al Departamento Productor cuyo ingreso por concepto de IDH sea menor al de un Departamento no Productor, con el objeto de nivelar sus ingresos a los del Departamento no Productor. El Decreto Supremo 29322 del 24 de octubre de 2007, se establece que el 100% de los ingresos percibidos por cada Departamento de acuerdo a lo señalado en los incisos a), b) y c) anteriores, será abonado a una cuenta "IDH -Departamental" en el Banco Central de Bolivia, para su transferencia de manera automática a las cuentas de las Prefecturas Departamentales, Municipios y Universidades Públicas, habilitadas en el sistema financiero, bajo la denominación "Recursos IDH", de acuerdo a la siguiente distribución14: 

66.99% para el total de los Municipios del Departamento, el cual será distribuido entre los beneficiarios de acuerdo al número de habitantes de su jurisdicción municipal, establecido en el censo vigente, y



8.62% para la Universidad Pública del Departamento.



El saldo de los anteriores porcentajes para la Prefectura del Departamento.

2. Tesoro General de la Nación El saldo del monto total recaudado en efectivo por el IDH una vez deducidos los montos del numeral anterior, se destinara en favor del Tesoro General de la Nación - TGN, para dar cumplimiento a lo dispuesto en el inciso d) del Artículo 57 de la Ley N° 3058, recursos que serán distribuidos de la siguiente manera: a) 5% del total de las recaudaciones del IDH, monto que será deducido del saldo correspondiente al TGN, destinado a un Fondo Compensatorio para los Municipios y Universidades de los Departamentos de La Paz, Santa Cruz y Cochabamba que por tener mayor población, perciben menores ingresos en relación con los Municipios y Universidades de los demás Departamentos. El mencionado porcentaje será asignado de acuerdo al siguiente criterio: i) La Paz 46.19% ii) Santa Cruz 36.02% iii) Cochabamba 17.79% Estos montos serán destinados en un porcentaje de 80% para Municipios, el cual será distribuido de acuerdo al número de habitantes de cada jurisdicción municipal, y 20% para Universidades Públicas. b) 5% del total de las recaudaciones del IDH, monto que será deducido del saldo correspondiente al TGN, el cual será asignado a un Fondo de Desarrolló de Pueblos Indígenas y Originarios y Comunidades Campesinas. c) Un monto otorgado mediante asignación presupuestaria anual a: - Las Fuerzas Armadas de la Nación, y - La Policía Nacional de Bolivia. Las instituciones mencionadas utilizaran estos recursos mediante la acreditación de programas y proyectos específicos, así como en actividades de fortalecimiento institucional.

14

De acuerdo al DS 28421, la distribución que hacía la prefectura era 34,48% para los municipios y 8,62% para las universidades. El D.S. 29322 de 24 de octubre de 2007, modifica del artículo 2 del D.S 28421 de 21 de octubre de 2005.

24

d) 5% para el Fondo de Ayuda Interna al Desarrollo Nacional destinado a la masificación del uso del Gas Natural en el país, porcentaje que será aplicado sobre el saldo de la distribución y asignación de recursos a todos los beneficiarios indicados anteriormente. 3.5 RÉGIMEN IMPOSITIVO EN BOLIVIA La Tabla 2, elaborada sobre toda la base legal indicada, muestra los distintos tipos de impuestos existentes, sus porcentajes de transferencia sistemática entre los distintos niveles de gobierno y otras instituciones. El cuadro además muestra, como referencia, los criterios de coparticipación, algunos de los cuales siguen siendo población municipal o, en el caso de las universidades, población departamental. En otros casos se asigna una suma igual por prefectura (lo que ha resultado ser más perjudicial para la distribución equitativa de recursos). En general puede observarse que existen múltiples criterios de distribución de los impuestos dando lugar a un complicado sistema de transferencias intergubernamentales. Tabla 2: Coparticipación de los impuestos, patentes y regalías en Bolivia INGRESO NAL. DEPTAL. MCPAL. OTRO Ingresos Nacionales: IVA, IT, RC-IVA, IUE, ICE, GAC, a a 75% 20% 5% Universidades ISAE, ITGB Propiedad de bienes inmuebles, vehículos 100% automotores, transacciones inmuebles, Chicha Transacciones Financieras 100% Hidrocarburos b Regalías 33% 66% Patente 50% 50% MDSP Patentes Forestales b b Aprovechamiento 35% 25% 10% FNDF y 30% SF b b Desmonte 25% 25% 50% FNDF Regalías Mineras b Patente 30% 70% Varios b Imp. Complementario Minero 100% b,c b,c Imp. Directo a los Hidrocarburos -IDH (según D.S. 27% 14% 46% 13% Universidades, FAD, /1 28421 y 29322) FDPI a,c /2 Imp. Especial Hidrocarburos y Derivados -IEHD 65% 35% Universidades Fuente: Zapata M. (2006). Referencias: a = distribución por población municipal o población departamental; b = según producción propia en su jurisdicción; c = por igual a cada departamento /1: 7% para universidades, 5% para el Fondo de Desarrollo de Pueblos Indígenas (FDPI), 1% para el Fondo de Ayuda al Desarrollo (FAD). Además debe ser distribuido, de los recursos TGN, entre FFAA y Policía Nacional. /2: Un 5% de los recursos asignados a las Prefecturas son utilizados por el TGN para asignar a las Universidades de manera no sistemática, el monto es anualmente negociado y ratificado en el PGN. 10% de los recursos que corresponden al TGN son utilizados para financiar el Fondo de Compensación de Regalías Departamentales.

3.6 FUENTES DE FINANCIAMIENTO DE COMPETENCIAS MUNICIPALES EN SALUD La Tabla 3, describe las competencias municipales que se vienen incrementando desde la Ley de Participación Popular (1994) hasta la normativa del IDH (2005) y el Seguro de Salud para el Adulto Mayor - SPAM. En este 25

sentido, el cuadro siguiente responde a las preguntas sobre: ¿cuáles son las atribuciones y responsabilidades de la gestión municipal en salud?, así como ¿cuáles son las fuentes de financiamiento y sus correspondientes restricciones? De esa manera se tienen mayores elementos para el análisis del comportamiento de inversión en salud, así como para valorar la voluntad política asignada a nivel local. 3.7 CLASIFICACIONES MUNICIPALES VIGENTES EN BOLIVIA 3.7.1

Clasificaciones Generales

Con la Ley de Participación Popular se elaboró una clasificación municipal por población, agrupando a los municipios del país en cuatro grupos: Grupo

Criterio Poblacional

A

Hasta 4.999 habitantes

B

De 5.000 hasta 14.999 habitantes

C

De 15.000 hasta 49.999 habitantes

D

De 50.000 habitantes en adelante

Con la Ley del Diálogo Nacional, para la aplicación de las tasas de cofinanciamiento de la Política Nacional de Compensación (PNC), se clasificaron a los municipios de acuerdo al índice de magnitud de pobreza calculado de acuerdo al método de necesidades básicas insatisfechas (NBI).15 Esta clasificación sirvió para determinar tasas de contraparte municipal diferenciadas por pobreza; de esta manera, un municipio pobre debe aportar menos contraparte que un municipio menos pobre, para las obras financiadas por la PNC. Actualmente, la clasificación por tamaño de municipio sigue vigente y la clasificación por pobreza no sigue utilizándose debido a que la PNC no es más una política de Estado. 3.7.2

Clasificaciones Específicas al Tema Salud

a) El PNUD elaboró una clasificación considerando algunos aspectos de salud y de gobernabilidad. El resultado determinó la alta correlación existente entre ambos aspectos, determinando municipios de alta, mediana y baja gobernabilidad. Los resultados del trabajo determinaron priorizar municipios con malos indicadores de salud, pero altos niveles de gobernabilidad debido a que en ellos existe la posibilidad de avanzar en la aplicación de políticas de salud.16 b) El Proyecto de Salud Integral (PROSIN) realizó la construcción de un índice municipal de salud, mediante la suma de valores zeta estandarizados, considerando el efecto de otros sectores tales como:  Porcentaje de Hogares que no cuentan con agua por cañería (INE 2001)  Tasa de Analfabetismo en Mujeres del Área Rural (INE 2001)  Tasa de Mortalidad Infantil (INE 2001)  Tasa Global de Fecundidad (INE 2001)  Prevalencia de Desnutrición Global en niños Menores de 5 años (SNIS 2003)  Cobertura de Parto Institucional (SNIS 2003) 15 Art. 8, D.S. Nº 26370 Reglamentario a la PNC. 16 PNUD, septiembre 2003, “Gobernabilidad y Salud en Municipios de Bolivia”

26

Tabla 3: Competencias Municipales en relación a los recursos de salud Coparticipación Tributaria

Competencias Municipales Seguro Universal Materno Infantil – SUMI (reembolso de FOPOS)



X

Seguro de Salud para el Adulto Mayor – SSPAM Medicamentos, Insumos y Reactivos Personal de administración y de servicios Infraestructura y equipamiento (construcción, compra y mantenimiento)

Recursos Propios Impuesto Recursos (Por venta de Directo a los Propios servicios en Hidrocarburos (Municipales) salud) IDH

10% del 100%SUMI Cuenta Municipal de Salud SUMI Remanentes SUMI

Remanentes

Compra y mantenimiento de medios de transporte de uso en salud Servicios Básicos de agua, energía eléctrica, agua potable, teléfono y limpieza de los establecimientos de salud Aportes locales de contraparte para los programas nacionales Material de escritorio Capacitación de recursos humanos municipales Requerimientos de personal en forma adicional a los establecidos en el TGN para programas específicos.



X



X

 









 

 

 

 

 

 













Sólo bajo programas especiales

HIPC II Diálogo 2000

Fondo Solidario Nacional

El reembolso de los Formularios Otorgados de Prestaciones – FOPOS: sólo se destinan a la compra de medicamentos, insumos y reactivos para el SUMI, en el marco de la Ley 2426, el D.S 26874 y la R.M 571. Ley 3323 y D.S. 28968

Sólo insumos

Ley 1551, D.S 24447, D.S 23823, Ley del Diálogo 2000 No. 2235, Ley 2028 Ley 1702 y DS. 24447





 



Ley 1551, D.S.23813, D.S. 24447, Ley 2235 Ley 1551, D.S.23813, D.S. 24447

D.S. 24447, Ley 2235, D.S 28421 D.S. 24447 D.S. IDH 29565

Ítems en salud en la Partida 25220 “Consultores en línea””

Sólo bajo programas especiales

Ley 1551, D.S.23813, D.S. 24447, Ley 2426 , D.S 26874 y R.M 571, Ley 2235, Ley 2028, D.S. IDH 29565

D.S 24447, D.S 28421 D.S. 24447

 

Marco Legal

D.S. 26875, D.S. IDH 28421

Fortalecimiento a los DILOS (Supervisión, CAIs Planificación, IEC Comunidades) Logística en campañas de vacunación



Saneamiento Básico en Salud

Remanentes

Seguros de Salud Gastos operativos, insumos y contratación de servicios relacionados al control y prevención de enfermedades endémicas Asistencia Nutricional Complementaria (complemento nutricional y gastos operativos de distribución) Logística para el funcionamiento de las Brigadas Móviles de Salud Programas operativos de vigilancia y control epidemiológico a nivel local Construcción y mantenimiento de polideportivos Disposición de residuos sólidos hospitalarios Gestión de riesgo de desastres Provisión y calidad de agua, materiales, equipamiento y promoción Elaboración Paula Dorakis

Remanentes





















D.S. 24447, D.S. IDH 28421

 

Ley 1551, D.S.23813, D.S. 24447, Ley 2426 , D.S 26874 y R.M 571 Ley 2426, D.S. 26874, R.M 571 Ley 1551, D.S.23813, D.S. 24447, D.S. IDH 28421

Desayuno escolar

 Ley 1551, Ley 2235, D.S. IDH 28421, D.S. IDH 29565       

 D.S. IDH 28421 D.S. 24447, D.S. IDH 28421 D.S. IDH 29565 D.S. IDH 29565 Ley 2235, D.S. IDH 29565 D.S. IDH 29565

27

Para esto, se toma en cuenta los indicadores de todos los Municipios para estandarizarlos de tal forma que el parámetro zeta resultante está determinado por el promedio y desviación estándar establecido entre los valores observados de cada uno de ellos.17 Finalmente, se obtiene la suma de los 6 valores zeta estandarizados para obtener un único valor que permite clasificar los municipios según una magnitud relativa que indica carencia. El orden decreciente de dichos valores permitió identificar 3 estratos de igual número de municipios para obtener una priorización municipal global, en la cual el Grupo 1 es el de mayor carencia c) El Proyecto de la Reforma de Salud del Ministerio de Salud y Deportes, realizó una priorización de municipios en salud con la construcción de un índice que contempla 17 indicadores básicos clasificados en 6 grupos denominados: 1) indicadores de impacto; 2) indicadores de resultados; 3) enfermedades transmisibles; 4) infraestructura; 5) recursos humanos y 6) indicadores demográficos. Cada uno de los indicadores fue ponderado de acuerdo a ciertos parámetros predefinidos18. De esa manera, con los indicadores, sistematizados en 6 grupos, se construye un índice ponderado de acuerdo al peso e impacto que tienen sobre la situación de salud según su importancia, obteniéndose un rango entre 0 y 1, siendo la mejor condición en salud al municipio que tienda a 0.19 Todas las clasificaciones municipales dan resultados más o menos similares, no obstante que los estudios partieron de objetivos distintos, esto se debe a que los municipios con problemas de salud están bastante bien focalizados, debido principalmente a sus problemas estructurales de pobreza. 3.8 LOS DETERMINANTES DE LA SALUD20 “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad o invalidez. La salud es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano” (OMS, 1946). La salud permite a los individuos y grupos humanos desarrollar plenamente sus actividades sociales y económicamente productivas. Para medir el estado de salud de una población establecemos su situación de salud. Se denomina situación de salud a “un conjunto de problemas de salud identificados, explicados y priorizados desde la perspectiva de un actor social”.21

17 La estandarización de las variables toma en cuenta el promedio y la desviación estándar de cada variable. Luego, se verifica el “sentido” de cada variable, tal que “mayor es peor” en todos los casos y finalmente se suman las variables estandarizadas, que tienen media 0 y desviación estándar 1. La variable resultante tiene promedio 0 y desviación estándar que depende del número de variables (6) y está en función de las correlaciones parciales entre variables. En el caso de la clasificación realizada por PROSIN, este desvío estándar es de 3.966. 18

Por ejemplo, para el indicador de la TMI se consideró como parámetro mínimo aceptable no más de 66 muertes por cada 1000 nacidos vivos, si el municipio presenta un indicador por encima de dicho parámetro mínimo, se le asigna un valor de uno (1) y se asigna cero (0) al que esté por debajo del parámetro. 19 20

Proyecto de Reforma de Salud, abril 2003, “Priorización de Municipios en Salud”

Sección elaborada por la Dra. Azucena Zubieta. MARTINEZ, F. Anto, J.M. Castellanos P.L. et al. Salud Pública. 1ª Edición Mc GRAW HILL lnteramericana; México, 1998; I: 55-103. 21

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

La Salud Pública es la disciplina médica que aborda los problemas de salud de las poblaciones humanas desde una perspectiva colectiva, su objeto de conocimiento y de trabajo es el estudio y la transformación positiva de la situación de salud de las poblaciones. Un principio básico de la Salud Pública es que los problemas de salud no se distribuyen al azar entre las poblaciones, tampoco se distribuyen por igual entre diferentes sectores sociales, esto se observa en países desarrollados y en desarrollo. La salud pública, estudia éste comportamiento diferencial de los problemas de salud en las poblaciones, describiendo los procesos que los explican y determinan. El proceso salud-enfermedad está determinado por la interacción entre los individuos y su medio, condicionando diferentes niveles de salud. Son Prerrequisitos de la salud La paz, la educación, la vivienda, la alimentación, la renta, los ecosistemas saludables, la justicia social y la equidad. (OMS, 1986). Según la OPS/OMS, los determinantes de la salud son todos aquellos factores que influyen en la salud de la personas que, actuando e interactuando en diferentes niveles de organización, establecen el estado de salud de la población. Los determinantes de la salud conforman un modelo que reconoce que el riesgo de enfermar y morir está establecido social, histórica e individualmente. La relación entre los determinantes de la salud y la situación de salud, es compleja e involucra a muchos niveles de la sociedad desde el nivel macroambiental hasta el microcelular. Existen muchos modelos que explican la relación entre los determinantes de la salud y la situación de salud de los individuos y las poblaciones y, todos coinciden en que es necesario un enfoque integral y ecológico de a salud.22 De estas nos interesan las que presentamos a continuación: 1. Teoría de Campo de Salud de Lalonde, 1974 2. Modelo de determinantes de la salud de la OPS/OMS 3. La teoría de la Reproducción Social o Latinoamericana 3.8.1

Teoría de Campo de Salud de Lalonde

Laframboise y Lalonde en 1974 definieron un marco conceptual para el análisis de la situación de salud y la gestión sanitaria, indicando que la salud no era únicamente un problema médico, porque resultaba de la interacción entre cuatro grupos de factores condicionantes que ampliaban el campo de la salud. Po lo tanto para mejorar la salud de las poblaciones e individuos se requerían de acciones multisectoriales y multidisciplinarias que actuaran sobre estos factores. Los cuatro grupos de factores de Lalonde son: Los biológicos humanos, los ambientales, los estilos de vida y la organización de servicios de salud. Este modelo, es útil para elaborar planes de salud preventivos.23 Factores biológicos humanos Comprenden la diversidad genética, los factores hereditarios, el funcionamiento de los sistemas orgánicos internos y complejos del cuerpo humano, las diferencias biológicas entre hombres y mujeres y los procesos de 22

Organización Panamericana de la salud. Módulo de Principios de Epidemiologia para el Control de Enfer-medades. Unidad 1: Presentación y Marco conceptual. 2ª Edición. Washington D.C.: OPS, 2002, 17-23. 23

Alan Dever. Epidemiología y Administración de Servicios de Salud. OPS/OMS, 1991, I:1-26.

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Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

maduración y envejecimiento. Entre estos: Problemas de salud no infecciosos como el cáncer. La diabetes, las enfermedades congénitas, cardiovasculares, metabólicas, mentales, etc. Estilos de vida Son los comportamiento elegidos por las personas, estos pueden ser saludables y no saludables. Entre éstos, están los patrones de consumo de alimentos, sustancias tóxicas (tabaco, alcohol y drogas ilícitas), hábitos de actividad física, hábitos sexuales e higiénicos. Factores ambientales El ambiente es todo lo que rodea a los seres humanos, puede ser biológico, físico, psicosocial, cultural, económico, político Ambiente biológico: Representado por los seres vivos, que pueden ser agentes productores de enfermedad como los virus, bacterias y parásitos y otros que pueden ser vectores (insectos, roedores) animales transmisores de enfermedades). Por ejemplo: El Dengue, transmitido por el Mosquito Aedes Aegypti y la enfermedad de Chágas, transmitida por la vinchuca. Ambiente psicosocial: Las malas condiciones de vida, la pobreza, la falta o escases de agua potable y servicios sanitarios, el bajo nivel educativo, la carencia de alimentos, la falta de trabajo, de ingreso económico y otros pueden generar enfermedades infecciosas, desnutrición, violencia intrafamiliar, homicidios, suicidio, accidentes, estrés y otros. El ambiente físico está formado por el agua, el aire y el agua. Comprende el clima, la altitud y otras condiciones topográficas. Por ejemplo:   

Los efectos de la contaminación atmosférica y por petróleo El efecto invernadero. Mayor exposición a Rayos UV y Recuadro 1 Cáncer de Piel. Medición para Canadá en 1974 de los determinantes de la salud en la

Factores de la organización de los servicios de salud Comprende los servicios preventivos, curativos, de diagnóstico y tratamiento. También se refiere a la disponibilidad, calidad y distribución de los recursos humanos, materiales y financieros de los servicios de salud. Además, incluye la accesibilidad, la calidad, la equidad y la eficiencia de los servicios de salud.

reducción de la mortalidad La medición de los factores que reducen la mortalidad y los recursos públicos destinados a cada uno de ellos, según Mark Lalonde arrojó los siguientes resultados para Canadá, el año 1974: Factores Reducción potencial Recursos públicos de mortalidad destinados Estilos de Vida 43% 1,4% Biológicos humanos 27% 7,0% Ambiente 19% 1,6% Asistencia Sanitaria 11% 90% Fuente: Lalonde, M (1974)

En Canadá, el estilo de vida, influye en un 43% en la mortalidad prematura de las personas, sin embargo las estrategias en prevención y los recursos destinados al factor son mínimos, mientras que para la atención médica se destina un 90% de los recursos en salud, siendo que ello solo explica el 11% de la mortandad prematura.

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Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Otros estudios determinaron que en países en desarrollo, el factor ambiental sería el de mayor peso para explicar la morbilidad y mortalidad prematura. Por ese motivo nuestro estudio explorará algunos de estos factores de riesgo para intentar explicar la situación actual de salud en los municipios de Bolivia. 3.8.2

Modelo de determinantes de la OPS/OMS

Los determinantes de la salud pueden ser microdeterminantes, relacionados a características individuales hasta los macro determinantes poblacionales asociados al grupo y la sociedad a la que pertenece el individuo. Los determinantes individuales y los sociales están en permanente expansión. Según este modelo los macro y micro determinantes los podemos ordenar en los siguientes niveles: Condiciones socioeconómicas, ambientales y culturales “La Salud es el resultado de asegurar que la sociedad en la que uno vive ofrezca a todos sus miembros la posibilidad de gozar de un buen estado de salud.” (Carta de Ottawa de Promoción de la Salud, OPS/OMS, 1986) Este es el nivel más importante de determinantes, donde se ubican los grandes macro determinantes del proceso salud-enfermedad, relacionados con las características estructurales de la sociedad, la economía y el ambiente, dependientes de las prioridades políticas de los gobiernos y sus referentes históricos. En este nivel se considera fundamental como intervención en salud pública la equidad en la distribución de los recursos sociales y económicos de una población. En este nivel están la pobreza, la marginación y la exclusión social. Las condiciones de vida y de trabajo “La Salud se crea y se vive en el marco de la vida cotidiana, en los centros de enseñanza, de trabajo y de recreo” (Carta de Ottawa, 1986) La educación, el empleo, la vivienda y los servicios básicos adecuados como agua potable, alcantarillado, electricidad o gas y eliminación de basuras son condiciones básicas para la salud de las poblaciones. La vivienda debe garantizar un ambiente físico, social y familiar saludable. El trabajo debe desarrollarse en un ambiente seguro física, mental y socialmente y debe tener una remuneración que permita vivir con dignidad. La educación, es otro requisito para la salud, debe ser accesible, equitativa y de buena calidad ya que influye sobre el nivel de salud, por ejemplo los niños de madres con menor nivel educativo tienen mayor probabilidad de morir antes de cumplir el primer año de vida. Estos factores también son determinantes en el acceso a los servicios de salud, del grado de apoyo social e influencia comunitaria y de las preferencias individuales y culturales de los individuos y poblaciones. Las influencias comunitarias y el soporte social En este nivel, son determinantes: La presión de grupo, la inmunidad de masa, la cohesión y la confianza sociales, las redes de apoyo social y otras características asociadas al nivel de integración social e inversión en el capital 31

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

social. El nivel de participación de los individuos en actividades sociales, membrecías en clubes, integración familiar y redes de amistades influyen en diversos problemas de salud como diabetes, violencia (intrafamiliar, suicidio), uso de drogas, infarto de miocardio, complicaciones del embarazo y otros. Acceso a los servicios de atención de la salud Los servicios médicos deben ser accesibles a los individuos y las poblaciones. La accesibilidad puede ser económica, geográfica y cultural. Incluye el acceso a los diversos servicios y programas de salud de: Promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de las enfermedades y otros problemas de salud. La oportunidad, la cobertura, la calidad, la eficiencia y la equidad de los servicios, son otros aspectos a considerar en el acceso a los servicios de salud. La calidad de los servicios de salud, consiste en proporcionar a los pacientes y población los mayores beneficios de la ciencia y tecnología médica con los menores riesgos para su salud, La Calidad tiene dos dimensiones la técnica relativa al conocimiento médico actual al servicio del paciente y la comunidad y la dimensión humana que implica una buena relación interpersonal entre personal de salud paciente, familia y comunidad. La satisfacción del paciente con la atención médica recibida mide la calidad interpersonal de la atención.24 Factores individuales y preferencias en estilos de vida “La Salud es el resultado de los cuidados que uno se dispensa así mismo y a los demás y de la capacidad de tomar decisiones y controlar la propia vida” (Carta de Ottawa, 1986) Las conductas, creencias, valores, historia, percepción del mundo, actitud frente al riesgo, la vida y su salud, la capacidad de comunicación, de adaptación, manejo del estrés y control sobre las circunstancias de su vida determinan sus preferencias y estilo de vida. Estos problemas de salud como el tabaquismo, el abuso de alcohol, la drogadicción, aunque se presentan como factores individuales están condicionados por los macrodeterminantes socioeconómicos como la equidad en la distribución del ingreso económico, otros recursos, bienes y servicios y, el grado de respeto de la sociedad a la diversidad de culturas, etnias, género, y opiniones. Factores biológicos y caudal genético Son iguales a los planteados por Lalonde, en su Teoría de Campo de Salud. 3.8.3

Teoría de la Reproducción Social del Proceso Salud-Enfermedad

Las desigualdades e inequidades en la situación de salud de las poblaciones se reproducen socialmente. Según esta teoría el factor determinante más importante de la salud es el ambiente social, específicamente la clase social a la que pertenece una persona o grupo de individuos ya que las condiciones materiales de vida 24

Donavedian Avedis. Garantía y Monitoria de la Calidad de la Atención Médica: Un texto introductorio. Primera Edición, Perspectivas en Salud Pública. México D.F, 1990: 9-41.

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Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

como el trabajo organizado y las condiciones sociales de vida se reproducen socialmente. La enfermedad aparece en una sociedad compleja, con intereses contradictorios de clases y grupos. Por ello, está reproducción social del proceso salud-enfermedad puede ser de progreso, de estancamiento o de retroceso, en cada momento histórico. De allí la diferencia en los problemas de salud y la diferente probabilidad de vida entre grupos sociales de un mismo país, y la semejanza con los mismos grupos sociales de otros países. Según esto podemos tener en un mismo país o región diferentes perfiles epidemiológicos o formas y probabilidades de enfermar y morir.25 La Carta de Ottawa de promoción de la salud de 1986 puso de manifiesto la necesidad que el desarrollo de condiciones de vida saludables son esenciales para mejorar la salud de los individuos y poblaciones.26 La demanda y la oferta de servicios de salud La demanda de servicios de salud la podemos definir como aquella población que tiene tres características: Tiene necesidades de salud, acude a los servicios de salud y puede acceder a la atención en salud. La demanda la medimos como la cantidad de servicios requeridos en los servicios de salud, por ejemplo número de consultas, número de egresos hospitalarios y otros. La demanda forma parte de la situación de salud de una población. La oferta de servicios de salud es lo que los proveedores de servicios de salud ofrecen a la población para mejorar su situación de salud. Estos proveedores pueden ser públicos y privados. Los públicos están representados por los servicios que oferta el Ministerio de Salud y Deportes, los Servicios Departamentales de Salud y los Gobiernos Municipales. La oferta la podemos medir como la cantidad y calidad de los recursos humanos, materiales y financieros destinados para la salud. También incluye la administración de los mismos, los tipos de servicios (promoción de la salud, prevención de las enfermedades, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación e investigación), además se considera la calidad, equidad y eficiencia con la que son producidos.

25 26

San Martin H., Pastor V. Economía de la Salud. 1ª Edición Mc GRAW HILL lnteramericana. España, 1989, 39-47. Mazzafero V. y Colaboradores. Medicina en Salud Pública, 2ª Edición, El Ateneo. Buenos Aires, 1994: 8-9

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Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

IV.

CLASIFICACION MUNICIPAL POR CRITERIOS DE SALUD

El presente acápite describe los indicadores27 de gestión pública municipal utilizados para realizar la clasificación de municipios por criterios de salud. Los indicadores de salud se presentan en datos divididos en variables de demanda de servicios médicos, situación de salud y oferta de servicios municipales; dichos datos de salud han sido contrastados con otros indicadores, llamados determinantes de la salud, los cuales son: situación socioeconómica del municipio, infraestructura municipal, datos sobre la situación educativa del municipio, gobernabilidad municipal y situación ambiental y riesgos naturales enfrentados. En todos los casos, para cada indicador, se explica la definición del mismo o cómo ha sido elaborado, su fuente de información y la justificación al uso del mismo. 4.1 INDICADORES DE SALUD Se utilizaron tres tipos de indicadores incluidos en dos variables: de situación de salud y de oferta de servicios de salud. La variable de situación se divide en indicadores de necesidades médicas e indicadores de la demanda de servicios de salud. En la variable de oferta se encuentra lo ofrecido por los Gobiernos Municipales, Prefecturas y Gobierno Central en cuanto a infraestructura y recursos humanos médicos. Es importante aclarar que aunque hay muchos indicadores que pueden utilizarse para medir la situación de salud de una población, escogimos aquellos disponibles a nivel municipal a partir de fuentes de información secundaria. Los indicadores de demanda permiten medir la frecuencia y utilización de servicios efectuados por la población de los municipios, demuestran, en un momento de tiempo, los resultados finales de la aplicación planificada o no, de ciertas políticas públicas que buscan maximizar el uso de los recursos al menor costo posible. En ese entendido las variables que consideraremos se refieren a la frecuencia de atenciones y calidad de las mismas. Los indicadores de necesidades de salud demuestran problemas estructurales en relación a la población del municipio, pues en esta categoría se encuentran variables de bajo peso al nacer, tasa de desnutrición moderada y la tasa de tuberculosis. 4.1.1

Indicadores de Situación de Salud

Para llegar a los indicadores a continuación señalados, se recurrió a información proporcionada por el Sistema Nacional de Información en Salud (SNIS) para el año 2008 u otra gestión que se señala de manera particular. Las variables de situación de salud están divididas entre dos tipos de variables: 1) las de demanda de servicios y 2) las de impacto en salud. Entre los de demanda se incluirán estadísticas de producción de servicios médicos en los municipios; entre las de impacto se incluyen indicadores que demuestren problemas estructurales de salud en relación a la población del municipio. En Anexo 2 se incluyen los datos por municipio de cada variable y la clasificación obtenida por cada municipio por medio de sus respectivos números índice.

27

Los indicadores son las relaciones entre las variables concretas y medibles. Se aplican para determinar si se alcanza el resultado u objetivo esperado.

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Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Indicadores de Situación de salud

Indicadores de Demanda de servicios médicos

Tipo

Indicador Situación de Salud

Definición del Indicador

Fuente

Cobertura de Parto Institucional

Número de partos atendidos en establecimientos de salud y en domicilios por personal capacitado, sobre el número de partos esperados.

SNIS, 2008

Cobertura de 3ra. Dosis de Pentavalente en menores de 1 año

Número de niños menores de un año vacunados con la tercera dosis de vacuna pentavalente, sobre la población menor de un año.

SNIS, 2008

Cobertura de Cuarto control Prenatal

Total de cuartos controles prenatales, sobre el total de primeros controles.

SNIS, 2008

Consultas Nuevas anuales por habitante

Nº de consultas externas nuevas + primer control prenatal + primer post-parto + pacientes internados, dividido entre la potencial población demandante de servicios de salud.

SNIS, 2008

Justificación

Es un indicador de demanda social por el servicio público. Contribuye al logro del Objetivo de Desarrollo del Milenio Nº 5: Mejorar la salud materna. Bolivia tiene la más alta Tasa de mortalidad materna de América Latina después de Haití. El Parto institucional protege a las madres de la enfermedad y muerte durante el parto y postparto. La vacuna pentavalente es una de las más representativas vacunas aplicadas por el Programa Ampliado de Inmunizaciones. El indicador considera la tercera dosis, como indicador de cobertura completa. Contribuye al logro del Objetivo de Desarrollo del Milenio Nº 4: Reducir la mortalidad en menores de 5 años. En América, Bolivia tiene la más alta Tasa de mortalidad infantil de después de Haití. Las causas de muertes son diarreas, infecciones respiratorias agudas, desnutrición; afecciones perinatales por mala atención de la embarazada, durante el parto y después del parto y enfermedades inmunoprevenibles. La vacuna pentavalente protege contra cinco enfermedades inmunoprevenibles: Difteria, Coqueluche, Tétanos, Hepatitis B y las infecciones por Haemóphilus influenzae tipo B. Es un indicador de calidad de la prestación del servicio, refleja su capacidad de retener a las pacientes dentro de las acciones de control pre natal, que permite detectar riesgos obstétricos y orientar la atención institucional del parto. El Control prenatal protege a las madres de la muerte por complicaciones del embarazo y parto. Contribuye al logro del Objetivo de Desarrollo del Milenio Nº 5: Mejorar la salud materna. Mide la totalidad de consultas médicas nuevas en relación a la población para una gestión. Es el indicador de demanda por servicios médicos.

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Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Variables de Impacto de Salud

Tipo

Indicador Situación de Salud

Definición del Indicador

Porcentaje de Bajo Peso Nacer

Porcentaje de niños y niñas que nacieron con peso menor a 2.500 gr, independientemente de su edad gestacionaria.

SNIS, 2008

Es una medida de vulnerabilidad a la inseguridad alimentaria que refleja la situación crónica alimentaria de los habitantes del municipio. Contribuye al logro del Objetivo de Desarrollo del Milenio Nº 4: Reducir la mortalidad en menores de 5 años. Es un indicador indirecto de desnutrición materna. Principal factor de riesgo de enfermedad y muerte en niños y niñas los primeros años de vida.

Tasa de Desnutrición Global Moderada en niños y niñas de 0 a 5 años

Mide el estado nutricional general de niños y niñas de 0 a 5 años según su peso con relación a su edad.

SNIS, 2006

La desnutrición moderada es una medida pertinente y válida de la pobreza endémica y constituye un mejor indicador que las estimaciones del ingreso per cápita. La desnutrición es un determinante de la mortalidad infantil Contribuye al Objetivo de Desarrollo del Milenio Nº 1: Erradicar la extrema pobreza y el hambre y al Objetivo Nº 4: Reducir la mortalidad en menores de 5 años.

Tasa de incidencia de Tuberculosis Pulmonar (TBP) BAAR (+) por 100.000

Nº de casos de TBP (Tuberculosis Pulmonar) BAAR (+) nuevos notificados divididos entre la población total del año y multiplicados por 100.000

SNIS, 2008

Variable trazadora de la pobreza y salud municipales. Mide el riesgo de padecer Tuberculosis que tiene una población. En Bolivia la tuberculosis es un problema de salud pública de gran magnitud y trascendencia, nuestro país está entre los 12 países con mayor carga de esta enfermedad en las Américas. Contribuye al Objetivo de Desarrollo del Milenio Nº 6: Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades.

Fuente

Justificación

Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud, 2008 y 2006. Elaboración Propia

4.1.2

Indicadores de Oferta de Salud

Son todas las variables que resumen la oferta de servicios que puede proporcionar el municipio a su población. En general se recurrió a información proporcionada por el Sistema Nacional de Información en Salud (SNIS) para el año 2008 u otra gestión que se señala de manera particular. En Anexo 3 se incluyen los datos por municipio de cada variable y la clasificación obtenida por cada municipio por medio de sus respectivos números índice.

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Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Indicadores de Oferta de Servicios de Salud Indicadores de Oferta Pacientes potenciales x establecimientos de salud de 1er Nivel Pacientes potenciales x establecimientos de salud de 2do Nivel Pacientes potenciales x establecimientos de salud de 3er Nivel Pacientes Potenciales x Personal Administrativo

Pacientes Potenciales x Personal Profesional y Técnico en Salud

Pacientes Potenciales x Médicos Población Potencial x Número de Camas de internación Población Potencial x Laboratorios

Definición del Indicador Número de Pacientes Potenciales por el número de puestos y centros de salud de primer nivel por municipio Número de Pacientes Potenciales por el número de Hospitales Básicos de segundo nivel por municipio Número de Pacientes Potenciales por el número de Hospitales Generales e Instituciones Especializadas de salud de tercer nivel La razón entre los pacientes potenciales y el número de personas que administran y ejecutan otros servicios que no son precisamente de salud dentro de un hospital La razón entre la población y el número de personas calificadas por educación o capacitación especial, que están autorizadas por Ley para brindar atención personal a la población en problemas relacionados con su salud. La razón, para un año determinado, entre los pacientes potenciales y el total de médicos con título reconocido en el país. Cantidad de Población potencial usuaria por cama instalada en un establecimiento de salud

Fuente SNIS 2008

Cantidad de Población potencial usuaria por laboratorio existente

SNIS 2008

SNIS 2008 SNIS 2008 SNIS 2008

SNIS 2008

SNIS 2008 SNIS 2008

Justificación Número de pacientes potenciales en relación a la cantidad de infraestructura de salud existente en el municipio.

Personal, por instrucción en salud, desplazado en los municipios del país en relación al personal contratado en salud

Servicios auxiliares con que cuenta la población del municipio

Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud, 2008. Elaboración Propia

4.2 INDICADORES DE GOBERNABILIDAD Son todas aquellas variables que permiten caracterizar una buena gestión de gobernabilidad en el municipio para el periodo 2005-2009 inclusive. En general se recurrió a información proporcionada por el Ministerio de Hacienda, FAM Bolivia y Contraloría General de la República para los años 2008 u otra gestión que se señala de manera particular. En Anexo 4 se incluyen los datos por municipio de cada variable y la clasificación obtenida por cada municipio por medio de sus respectivos números índice.

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Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Indicadores de Gobernabilidad Indicadores de Gobernabilidad Número de Censuras

Monto en litigio por procesos civiles en relación al número de habitantes Número de procesos en contraloría

Partidos Políticos en relación al número de concejales

Número de veces con cuentas congeladas en el municipio

Definición del Indicador

Fuente

Justificación

Las Leyes consideran la posibilidad de censura del Alcalde por el Concejo Municipal, debiendo nombrar otro representante de entre sus miembros. Esta censura podría darse hasta 3 veces en cada periodo. Mide los recursos que se encuentran en litigio por procesos civiles seguidos por la Contraloría en relación al número de habitantes del municipio Mide el número de procesos que un Gobierno Municipal enfrenta en la Contraloría por observaciones, penales y administrativas. Porcentaje de partidos políticos representados en el Concejo Municipal respecto al número de concejales de cada municipio. (2000-2004)

FAM-Bolivia, sobre la base de información reportada por distintos medios de comunicación

Es el principal indicador para representar la falta de gobernabilidad en un municipio

Mide las veces que el Ministerio de Hacienda congelo las cuentas de participación popular, HIPC e IDH del municipio con incumplimiento a la presentación de estados financieros u otras disposiciones legales.

Ministerio de Hacienda, 2009

Contraloría General de la República 2009, información 2006 2008

Corte Nacional Electoral, 2005

Mide la capacidad administrativa y moral del Gobierno Municipal

A mayor número de partidos en el concejo municipal, menores posibilidades de gobernabilidad municipal Mide la capacidad de gestión y cumplimiento formal de las disposiciones públicas.

Elaboración Propia (*) Relación inversa del valor numérico, en que el menor valor es mejor.

4.3 INDICADORES DE INFRAESTRUCTURA Las competencias municipales establecidas por las Leyes vigentes, reservan a los Gobiernos Municipales la construcción de infraestructura social y productiva. La información disponible no está actualizada y solo alcanza a la infraestructura social en saneamiento básico y como productiva a los servicios de electrificación rural. En Anexo 5 se incluyen los datos por municipio de cada variable y la clasificación obtenida por cada municipio por medio de sus respectivos números índice.

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Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Indicadores de Infraestructura Indicador de Infraestructura

Definición del Indicador

Cobertura de Energía Eléctrica

Porcentaje de hogares que cuentan con este servicio

Cobertura de Agua de Cañería de Red

Porcentaje de hogares que cuentan con este servicio

Cobertura de Servicio Sanitario

Porcentaje de hogares que cuentan con este servicio

Densidad Caminera

Kilómetros de caminos construidos respecto a los Km2 del municipio

Fuente MOP, 2005

Justificación

VEEA,

La cobertura de servicios básicos es la primera demanda municipal, contar con INE, CNPV 2001 ella permite avanzar en la construcción de otra infraestructura y en el mejoramiento INE, CNPV 2001 de los servicios sociales. SINSAAT 2006, Mide la infraestructura caminaría existente base INESAD en relación a la extensión del municipio

Elaboración Propia

4.4 INDICADORES DE EDUCACIÓN Miden la situación educativa del municipio a partir de sus logros y cantidad de personal existente. En Anexo 6 se incluyen los datos por municipio de cada variable y la clasificación obtenida por cada municipio por medio de sus respectivos números índice. Indicadores de Educación Indicadores de Educación Años de Escolaridad Promedio Tasa de Asistencia Escolar Alumnos efectivos por personal docente (*) Gasto Municipal por al alumno efectivo

Definición del Indicador

Fuente

Justificación

Promedio ponderado de años de instrucción formal de educación

MEyC, 2007

Porcentaje de alumnos que teniendo la edad correspondiente concluyen el año escolar sobre el número inicial de matriculados Personal educativo total del municipio, comprende Directores, docentes normalistas, egresados, por antigüedad e interinos, regentes y niñeras. Este valor es el divisor con relación al número total de alumnos efectivos registrados. Gasto total realizado por el municipio en educación en relación al número efectivo de alumnos

MEyC, 2008

Es un indicador complementario de la tasa de alfabetización, ya que mide más la situación actual y sus impactos futuros que la situación acumulada. Es un indicador de resultado que mide el logro educativo formal.

MEyC, 2008

Total de personal vinculado a tareas educativas que trabaja en el municipio. A mayor proporción de educadores se suponen mejores índices educativos.

FAM y MEyC 2008

Existen enormes diferencias en gasto por alumno entre los municipios, las mismas deben ser minimizadas para lograr equidad

Elaboración Propia (*) Relación inversa del valor numérico, en que el menor valor es mejor.

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Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

4.5 INDICADORES SOCIOECONÓMICOS Permiten caracterizar la situación social y económica de la población como un importante determinante explicativo de la salud municipal. En general se recurrió a información proporcionada por el INE, SNIS para el año 2008 u otra gestión que se señala de manera particular. En Anexo 7 se incluyen los datos por municipio de cada variable y la clasificación obtenida por cada municipio por medio de sus respectivos números índice. Indicadores Socioeconómicos Indicadores Socioeconóm. Pacientes Potenciales

Población municipal total menos la que está dentro del indicador NBS, al año 2006

INE, 2008

Tasa de Crecimiento Poblacional

Tasa de Crecimiento Poblacional proyectada a partir del censo 2001, en un determinado municipio

INE, 2008

Porcentaje de población rural (*) Densidad poblacional

Porcentaje de población rural sobre el total de población municipal.

INE, 2008

Densidad de población sobre extensión Municipal expresada en Hab/Km2

INE, 2008

NBI Porcentaje de Población Pobre (*)/1 Tasa Global de Fecundidad (*)

Índice de Necesidades Básicas Insatisfechas

INEUDAPE 2001 INE, Censo 2001

Categoría de vulnerabilidad a la inseguridad alimentaria (*) Consumo total per cápita a nivel municipal

Definición del Indicador

Número promedio esperado de hijos que habría de tener una mujer durante su vida, si en el transcurso de sus años reproductivos experimentase las tasas de fecundidad específicas por edad prevalentes en un determinado año o periodo Categoría en una escala del 1 al 5 a que un municipio tenga vulnerabilidad a la inseguridad alimentaria (VIA). El 1 representa a los municipios que no tienen VIA y el 5 son los más vulnerables. Valor monetario, en dólares, ajustado por su poder adquisitivo de la canasta de bienes que consume cada persona en un mes.

Fuente

MPD, UDAPE, PMA, 2008 UDAPE, INE s/ Censo 2001

Justificación Indicador de magnitud absoluta. Se suponen mejores servicios donde la población está concentrada Suma de diferencias entre nacimientos menos defunciones y la diferencia entre inmigrantes menos emigrantes. A mayores tasas, mejores servicios Dados los índices de pobreza rural, existe una relación indirecta entre este indicador y la situación de salud. Municipios con menores densidades poblacionales tienen mayores dificultades de brindar servicios. Indicador que agrupa las condiciones de vida y cobertura de servicios básicos Es un indicador de impacto trazador de múltiples variables sociales y económicas.

Permite caracterizar a los municipios por sus condiciones de vulnerabilidad alimentaria Es un proxy al ingreso per cápita de la población que permite estimar su capacidad de gasto

Elaboración Propia (*) Relación inversa del valor numérico, en que el menor valor es mejor. /1: Si bien este indicador permite evaluar las condiciones de infraestructura de vivienda, insumos energéticos, niveles educativos y atención de salud de la población, el objetivo de su metodología es medir la situación de pobreza de una población a través de la de la definición de cinco grupos de población de acuerdo al grado de satisfacción o insatisfacción de necesidades básicas. Estos grupos de población son: Necesidades Básicas Satisfechas, Umbral de Pobreza, Pobreza Moderada, Indigencia y Marginalidad.

40

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

4.6 INDICADORES AMBIENTALES Y DE VULNERABILIDAD Este indicador será utilizado como un determinante de la salud en relación al medio ambiente en que se desenvuelven los habitantes del municipio. En general se consideraron variables de riesgo respecto a situaciones de naturales y de caracterización climática del municipio. La base de información fue tomada del “Diagnóstico, modelo y atlas municipal de seguridad alimentaria de Bolivia”, Ministerio de Planificación para el Desarrollo, UDAPE y PMA, Marzo 2008. En Anexo 8 se incluyen los datos por municipio de cada variable y la clasificación obtenida por cada municipio por medio de sus respectivos números índice. Indicadores Ambientales Indicadores Ambientales Situación climática de los habitantes del municipio

Vulnerabilidad a los riesgos de la Naturaleza

Definición del Indicador Relación entre el nivel de altitud y la cantidad de centímetros de lluvia al año. Si el municipio está ubicado en el cuartil crítico de cada indicador tiene: 2 situación crítica; 1 situación de riesgo; 0 situación normal Frecuencia de sequías, en años de presencia del fenómeno Frecuencia de heladas en días al año

Fuente SINSAAT, 2006

SINSAAT, 2006

Superficie municipal con riesgo a inundación

Justificación A mayores niveles de altitud promedio y de baja precipitación pluvial existe mayor probabilidad de inadecuadas condiciones ambientales. Situación relativa a los municipios de Bolivia de vulnerabilidad a fenómenos naturales que pongan en riesgo a su población.

Elaboración Propia

4.7 INDICADORES DE EJECUCIÓN PRESUPUESTARIA DE RECURSOS EN SALUD El gasto que realizan los municipios al sector salud, proviene de las transferencias del nivel central y de los recursos propios. Sobre dichos gastos se elaboraron indicadores para determinar, en términos relativos a los municipios del país, la ejecución presupuestaria sectorial en salud de los Gobiernos Municipales del país. La mejor manera de evaluar el comportamiento presupuestario que tienen los GMs para con el sector salud, es realizando una comparación de la ejecución en un periodo de tiempo determinado y no para un solo año. El evaluar un año puede no ser representativo del gasto que realizan los municipios, debido a que por ejemplo, para el año en que se lleva a cabo el análisis, en el municipio X se han llevado a cabo inversiones extraordinarias en el sector, lo que daría conclusiones erradas sobre la buena ejecución presupuestaria del municipio X. Para evitar este posible error, el análisis siguiente considera un periodo de datos de tres años de ejecución presupuestaria, 2006 al 2008. El Gráfico 4 muestra la evolución de los recursos ejecutados en salud por los municipios en el periodo estudiado y los porcentajes de gasto destinado a salud cada año, los mayores ingresos percibidos ha dado lugar a más

41

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

recursos invertidos para el sector a una tasa de crecimiento del ¡30% anual! Muy superior al crecimiento de los recursos municipales totales, que para el periodo tuvieron una tasa de incremento del 18% anual. Gráfico 4: Ejecución municipal en salud para el periodo 2006 – 2008 Cifras en Bolivianos Bs 870.774.888

Bs 900.000.000

Bs 724.890.247

Bs 800.000.000 Bs 700.000.000

Bs 518.994.895

 30%

Bs 600.000.000 Bs 500.000.000 Bs 400.000.000 Bs 300.000.000

7,5%

9,6%

9,0%

Bs 200.000.000 Bs 100.000.000 Bs 0

2006

2007

2008

El comportamiento del gasto en salud ha sido creciente durante todo el periodo analizado y aun tomando otros periodos pasados. Para el año 2006 el gasto destinado a salud era del 7,5% y en la primera versión de esta investigación, con datos 2003, el gasto era del 6,9%. Los nuevos datos nos muestran una tendencia creciente del gasto que puede expresarse como la relación directa que existe entre el aumento del gasto en salud ante el aumento del ingreso fiscal municipal. Esta relación tiene un elasticidad ingreso inelástica de 0,27, indica que ante un aumento de los ingresos del 100%, el aumento en el gasto en salud es de 27%.28 A la inversa, una disminución de los ingresos percibidos tendría una disminución similar de los recursos destinados a salud.29 4.7.1

Fuentes de recursos de ejecución presupuestaria

Para los tres años del análisis, se estudian las principales fuentes de recursos municipales susceptibles de ser utilizadas para cubrir las competencias en salud, éstas son: la coparticipación tributaria, los recursos HIPC, los recursos del IDH y los recursos propios. En Anexo 9 se incluyen los datos por municipio de la ejecución presupuestaria de todas las fuentes de recursos y la clasificación general obtenida por cada municipio por medio de sus respectivos números índice. Coparticipación Tributaria La coparticipación tributaria ha sido creciente en cuanto a recursos en el periodo analizado, pero no en cuanto a proporción del gasto en salud. El año 2006 los recursos desembolsados a los municipios han sido de Bs2.248 millones, para salud se ejecutó Bs270 millones el 12%; el año 2007 la coparticipación han sido de Bs2.800 millones y en salud se ejecutó Bs351 millones, el 12,5%. Sin embargo, el año 2008 nuevamente se repite el aumento de la coparticipación desembolsada a Bs3.618 millones pero solo se invierte Bs345 millones, el 9,5% en salud. 28

x

Esta relación se construye a partir de la función logarítmica Y= b*I donde x es la elasticidad ingreso del Ingreso municipal (I) respecto al ingreso destinado a salud (Y) 29 Por ejemplo, para la gestión 2009 el Gobierno indicó que existió una disminución, respecto en los ingresos presupuestados del 12%, esa disminución tendría un efecto en el gasto presupuestado de salud del -3,25%.

42

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Este comportamiento se debe al efecto sustitución que tuvieron los recursos de la coparticipación tributaria respecto al IDH, pues los primeros pueden utilizarse en cualquier competencia municipal, los del IDH solo en algunas competencias, entre las cuáles se encuentra el sector salud. Los responsables en decidir el gasto municipal preferirán guardar los recursos de la coparticipación tributaria debido a la autonomía que tienen para su gasto, en cambio los recursos del IDH no son autónomos en cuanto a sus usos, por lo tanto preferirán usarlos antes que otros. El Gráfico 5 muestra, entre rangos de porcentaje, el número de municipios que desembolsaron determinado porcentaje de recursos en salud durante los años 2006, 2007 y 2008. -

En todo el periodo considerado, 111 GMs no hay llegado al promedio mínimo exigido de desembolsar el 10% de los recursos de coparticipación tributaria en salud, sin embargo 226 municipios sobrepasaron la meta mínima. Gráfico 5: Nº de Municipios por porcentaje de Recursos de Coparticipación Tributaria Destinados a Salud (2006 - 2008) 140

117

120

Promedio en Bolivia = 11,2%

100

78

77

80 60 40

34 21

20 0 0% a 6%

-

6,1% a 9,9%

10,% a 14%

14,1% a 18%

18,1% a 42,9%

21 GMs está destinando más del 18% de la fuente de financiamiento a salud, incluso un municipio destinó hasta el 42,9% para el sector

Recursos HIPC Esta establecido que el 10% de los recursos HIPC deben destinarse a salud. 20% a educación y el restante 70% a infraestructura. En caso que el 10% de salud no pueda utilizarse debido a la satisfacción de necesidades del municipio, solo podrán transferirse a educación y viceversa si en ese sector se verifican las necesidades satisfechas, no a otros sectores. Esta es la limitación que tienen los municipios con esta fuente. Dada la naturaleza de los recursos provenientes de una gran condonación de deuda pública de parte de la comunidad internacional, producida entre los años 1998 y 2000, dichos recursos tienen una tendencia decreciente debido a que varias operaciones obedecían a un plan de pagos que ya se ha cancelado, en otros casos estos recursos continuarán hasta el año 2016, pero solo de manera marginal, pues para entonces se habrá concluido los compromisos de pago. Esta tendencia se verifica en la cantidad de recursos HIPC efectivamente recibidos por los municipios en el periodo analizado. 43

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Año

Recibido MM Bs 299 262 214

2006 2007 2008

Ejecutado Salud MM Bs 37,6 31,2 28,2

% 12,6% 11,9% 13,2%

Sobre las anteriores cifras, el Gráfico 6 indica, entre rangos de porcentaje establecido, la frecuencia observada de ejecución de recursos HIPC en salud para todo el periodo analizado, en promedio, entre todos los municipios, están utilizando el 12,5% de la fuente, en salud: -

La mayor parte de los municipios (193) no llega al 10% de ejecución de estos recursos en salud, por lo que necesariamente los están transfiriendo al sector de la educación. 134 municipios utilizan al menos el 10% de la fuente, en salud. 38 GMs usan los recursos en demasía pues ejecutan más del 20% hasta llegar a un 55,8%. Gráfico 6: Nº de Municipios por porcentaje de Recursos HIPC II destinados a Salud (2006 - 2008) 120

107

100 80

Promedio en Bolivia = 12,53% 74

86

60 40

33

27

20 0 0% a 3%

3,1% a 6%

6,1% a 10%

10,1% a 23%

23,1% a 55,8%

Recursos del Impuesto Directo a los Hidrocarburos (IDH) Los recursos del IDH han empezado a formar parte de los ingresos corrientes municipales a partir de agosto del año 2005, desplazando en importancia en 4 de los 9 departamentos a los ingresos de coparticipación tributaria. De acuerdo a lo recibido el año 2008, en Pando este ingreso es superior en 1039% a los de la coparticipación tributaria y en Tarija 105%. Oruro y Beni son los otros departamentos en que para sus municipios este ingreso es su principal fuente de recursos. La principal causa para considerar que la distribución de recursos fiscales en Bolivia no es justa es la del IDH, pues como se indicó para algunos municipios es la principal fuente, pero para los municipios de La Paz solo representa el 48% de la coparticipación y en Santa Cruz el 49%. Los recursos IDH, para el periodo analizado, han sido crecientes, lo mismo que el gasto ejecutado en salud. El Año 2006, el IDH fue de Bs1323 millones y el 5% se destinó a salud; el siguiente año los ingresos se incrementaron 19% y el gasto en salud llegó a ser del 9,4% de la fuente, un incremento del 122% en el gasto de salud respecto al año anterior. Para el 2008 la tendencia de incremento se mantuvo, alcanzando los recursos 44

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

IDH a los Bs2926 millones (incremento del 86%) y los recursos utilizados en salud aumentaron en 58% respecto al año anterior.

2006

Recibido MM Bs 1323,1

Ejecutado Salud MM Bs 66,8

5,0%

2007

1573,2

148,5

9,4%

2008

2926,7

235,6

8,1%

Año

%

El Gráfico 7 muestra por rangos de ejecución presupuestaria del IDH para el periodo 2006-2008, el número de municipios que cae dentro de cada rango. 19 GMs solo destinaron el 1% de la fuente para salud; 67 GMs destinaron entre el 1,1% al 3%. Siendo que el promedio para Bolivia de gasto en salud con recurso IDH ha sido del 7,74%, 133 GMs han ejecutado mucho más que ello, alguno incluso llegó a ejecutar el 67% de su recurso en salud. No obstante lo anterior no existe un porcentaje definido de ejecución, pues los decretos reglamentarios a estos recursos, respetando la autonomía municipal, no han definido porcentajes, por lo que cada GMs debía asignar el monto que requiere. Por los resultados alcanzados y la evolución en el gasto que se logró, se puede considerar esta medida como acertada, pues no ha sido necesario definir montos fijos o porcentajes de gasto para haber logrado un muy buen progreso en el sector. Gráfico 7: Nº de Municipios por porcentaje de Recursos IDH destinados a Salud (2006 - 2008)

120 100

108 Promedio en Bolivia = 7,74%

80

100

67

60

33

40 20

19

0 0% a 1%

1,1% a 3%

3,1% a 8%

8,1% a 15%

15,1% a 67,1%

Recursos Propios Municipales30 Uno de los principales problemas de los municipios del país es su fuerte dependencia de recursos de transferencia que llegan del Gobierno Central, los recursos del IDH han acentuado esta dependencia y les han dado a los municipios más motivos para que acusen pereza fiscal. Una pequeña prueba de ello es el cuadro siguiente elaborado para todo el periodo que comprende el presente estudio y los anteriores: 30

Para los años 2007 y 2008 no ha sido posible obtener el dato de ejecución presupuestaria.

45

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Tabla 4: Porcentaje de Autonomía Fiscal Municipal en financiar el gasto por años elegidos

Año 2003 2006 2007 2008

Gasto Total MMBs 1.842,20 6.924,87 7.513,59 9.661,90

Recursos Propios MMBs 449,98 1.543,48 1.621,22 1.878,83

Recursos Propios sobre recursos totales % 24,4% 22,3% 21,6% 19,4%

Fuente: MH 2003, 2006; FAM 2007 y 2008

La primera versión de la presente investigación con datos 2003, se calculó la razón de recursos propios en relación a transferencias internas, el resultado fue del 24% de recursos propios sobre el total de ingresos. Los años siguientes los aumentos en la coparticipación tributaria y sobre todo por el IDH, aumentaron la posibilidad del gasto total municipal a una tasa del 18% anual entre los años 2006 al 200831 La tendencia -como vemossigue siendo pro rentista e incentivando la pereza fiscal. 4.7.2

Recursos utilizados en salud

El siguiente análisis nos permite combinar entre la cantidad de recursos fiscales que son destinados a salud y la cantidad de recursos que ello significa de manera percápita. Algunos municipios pobres están destinando una gran parte de su presupuesto a salud, y ello significa una cifra baja en comparación a otros municipios –ricosque destinan mucho menor porcentaje de sus recursos al sector y logran invertir la misma cantidad de recursos medidos de manera percápita. Medido como porcentaje de Ejecución Presupuestaria destinada a salud El Gráfico 8 muestra el número de municipios según el rango de porcentaje de recursos que destinan a salud. El promedio de gasto municipal en Bolivia, destinado al sector, es del 8,8%, existiendo grandes variaciones. Gráfico 8: Porcentaje de Ejecución Presupuestaria en Salud sobre Ejecución Presupuestaria Total a nivel Municipal (2006 - 2008) 171

180 160 140

Promedio en Bolivia = 8,8%

120 100

80

80

60 40

34

30

12

20 0 < 5%

5% a 9,9%

10% a 13.9%

14% a 18%

18,1% a 38,3%

31

Si comparamos el gasto entre el año 2003 y 2008, el aumento nominal de ingresos municipales ha tenido una tasa del 39% anual y el aumento de los recursos propios ha sido del 33%, por lo tanto el retroceso anual real es del 6% en la relación de los recursos propios sobre el total ejecutado.

46

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

-

30 municipios no llegan a destinar ni el 5% de sus ingresos a salud 171 municipios están en el rango más repetido de ejecución, entre 5 y menos de 10%. 126 municipios destinan más del 10% de su presupuesto al sector, 12 de ellos están en un rango del 18 al 38% de presupuesto, son los que significativamente hacen un mayor esfuerzo relativo.

Medido como gasto per cápita en salud

El gasto que destinan los municipios para la salud, también puede medirse como el gasto por habitante ejecutado en salud. Si bien este indicador puede estar fuertemente influenciado por la condición del municipio de pobre o no pobre, demuestra la importancia relativa asignada al sector. El gráfico 9 muestra por frecuencias la asignación per cápita en salud destinada por los municipios. Podemos verificar las enormes diferencias que existen entre los municipios del país, medido a partir del gasto ejecutado por habitante. Gráfico 9: Gasto anual Destinado a Salud por Paciente Potencial a Nivel Municipal (2006 - 2008) 95

100

Promedio en Bolivia = Bs 85,9

90

Nº de municipios

80 70

78 66

60 50

46

42

40 30 20 10 0 Bs. 0 a Bs. 35

Bs. 35,1 a Bs. 70

Bs. 70,1 a Bs. 100

Bs. 100,1 a Bs. 250

Bs. 250,1 a Bs. 1986

Gasto per cápita

Siendo Bs 85,9 el gasto promedio en Bolivia ejecutado por los municipios por paciente potencial, 66 municipios se encuentran ejecutando un monto que va entre 0 y Bs 35; otros 95 municipios están ejecutando entre Bs 35 y Bs 70, siendo que en total 185 municipios están por debajo del promedio de gasto. Los 142 municipios restantes están ejecutando montos superiores que alcanzan hasta los Bs 1986 aunque este municipio, Yunguyo del Litoral, es el más chico del país, y por llevar a cabo una inversión en el sector, es necesario que destine más de una décima parte de su presupuesto total. Para considerar si el gasto promedio por habitante potencial es adecuado o no, consideremos que los recursos de la coparticipación tributaria alcanzan a Bs425 per cápita y debe destinarse al menos un 10% para salud, es decir que el promedio del gasto en Bolivia es 102% superior a ese techo fijado. Pero si comparamos el gasto promedio nacional, en relación a lo que cuesta una consulta privada con un médico especialista (Bs 120 a Bs 180) nos damos cuenta que el gasto municipal es aún muy insuficiente.32

32

El siguiente texto estima el costo por atender a un paciente potencial en Bolivia, considerando el aporte de todos los niveles de Gobierno: Finot Iván y Zapata Marco; Análisis de Equidad sobre la Distribución de los Ingresos Públicos y el Gasto Social y Territorial en Bolivia (MPD – CEPAL – GTZ) Publicado por Revista Latinoamericana de Desarrollo Económico, Universidad Católica Boliviana (iisec), agosto 2008.

47

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Entre ambos indicadores se llevó a cabo una comparación que se presenta en una tabla de doble entrada. La Tabla 5 muestra en 6 decíles la relación de ambos indicadores. Por ejemplo (ver fila sombreada), muestra que para invertir entre Bs75 a Bs150, es necesario que algunos municipios (3) destinen solo hasta el 5% de su presupuesto, otros (14) requerirán destinar entre más del 8 hasta el 10% y otros (23) entre más del 12% hasta el 20% del total de sus ingresos en salud. Una de las principales explicaciones para que se den las enormes diferencias indicadas, es que la percepción de recursos fiscales por parte de los municipios es muy desigual, ello sumado a la voluntad política de las autoridades de de los municipios y prefecturas en invertir recursos para el sector. Esta situación está llevando a que las diferencias en el gasto produzcan inequidades de los servicios y por ahora no se pueda garantizar lo que indica el artículo 18 de la CPE: “todas las personas tienen derecho a la salud… sin exclusión ni discriminación alguna”. Tabla 5: Relación entre el gasto per cápita y el porcentaje del presupuesto gastado en salud

Bs Per Cápita 25 50 75 150 700 1986 Total General

5,0% 13 9 5 3 1 31

% de Ejecución Presupuestaria 8,0% 10,0% 12,0% 20,0% 18 8 2 28 13 7 3 24 24 6 10 17 14 20 23 11 13 13 30 3 3 98 72 51 69

38,3%

2 3 1 6

Total General 41 60 69 79 71 7 327

La Tabla 6 muestra –para el año 2008- lo que ha sido la distribución del ingreso per cápita municipal ejecutado tomando en cuenta las principales fuentes de financiamiento, verificándose las enormes diferencias que existen. Tabla 6: Distribución per cápita de los ingresos municipales 2008 en Bs

Chuquisaca La Paz Cochabamba Oruro Potosí Tarija Santa Cruz Beni Pando Promedio Bolivia

Coparticipación Tributaria 368,29 366,59 349,37 373,18 397,26 344,21 328,24 368,60 304,86 354,64

HIPC II 29,76 20,54 17,63 30,88 35,48 22,75 11,62 33,55 83,51 20,95

IDH 403,05 176,34 189,32 569,65 335,16 706,85 161,10 608,21 3.471,90 286,88

Recursos Propios 130,91 216,91 166,61 174,19 158,12 153,03 202,44 115,55 108,04 184,16

Total Ingreso Per cápita 932,0 780,4 722,9 1.147,9 926,0 1.226,8 703,4 1.125,9 3.968,3 846,6

Fuente: Elaboración Propia sobre datos FAM 2009

El promedio de ingreso per cápita logrado en Bolivia es de Bs846,6 los tres departamentos más poblados no llegan a ese promedio, siendo los habitantes de los municipios de Santa Cruz los que tiene el ingreso más bajo de Bolivia, Bs703. Por los mecanismos de distribución, los más beneficiados son los habitantes de los departamentos de Pando y Tarija. Veamos la situación indicada por fuentes:

48

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

-

-

-

-

los recursos de coparticipación tributaria, que son calculados sobre la población del año 2001, ya no están siendo distribuidos por igual a cada habitante, las diferencias en las tasas de crecimiento poblacional y el rezago en su cálculo está provocando este efecto. Mientras el promedio a distribuir debería ser de Bs354 por habitante, los departamentos con menores tasas de crecimiento se está beneficiando de esta política, los más perjudicados son los municipios de Pando y Santa Cruz que son los departamentos que crecen más. Los beneficiados son los municipios de Potosí y Oruro que son los que más bajas tasas de crecimiento tienen. Los recursos HIPC también se calculan sobre la población oficial del país recalculada por pobreza, sin embargo también se la calcula con la población resultante del censo del año 2001, al haber disminuido estos ingresos su efecto no es tan grande. Nuevamente Santa Cruz es el departamento que menos recursos logra, pero al haber sido el departamento más rico su efecto no es perverso. Los recursos del IDH al estar calculados básicamente por un criterio territorial, a todos los departamentos por igual, y luego distribuidos con datos poblacionales oficiales, su distribución es la que mayores diferencias causa en los municipios. Los 75.000 habitantes que tendría Pando para el 2008 reciben la misma cantidad de recursos que Beni (430 mil habitantes), Oruro (459) o Potosí (780 mil). Los municipios capitales de La Paz, Cochabamba y Santa Cruz reciben un bono de compensación del 5% de los recursos TGN del IDH. El resto de la población municipal de los departamentos, Chuquisaca, Cochabamba, Tarija y Santa Cruz reciben en función a su producción hidrocarburífera. Todo ello ha provocado que los habitantes de los municipios de Santa Cruz reciban solo el 5% de lo que recibe un pandino o el 23% de lo que recibe un tarijeño que ya había sido beneficiado con las regalías petroleras departamentales. Los habitantes de La Paz y Cochabamba, por ser los otros departamentos más poblados, también son perjudicados con esta distribución. Los recursos propios que logran captar los municipios está en función inversa al ingreso fiscal que han logrado captar. Mientras más captan, menor esfuerzo fiscal demandan y viceversa. La Paz es el departamento que mejores ingresos percápita tiene seguido de Santa Cruz. Pando y Beni son los que menores ingresos generan.

4.8 VARIABLES DE EJECUCIÓN PRESUPUESTARIA EN SALUD Para definir un índice de ejecución presupuestaria se tomaron en cuenta los últimos dos indicadores de ejecución presupuestaria, los mismos que resumen todas las anteriores variables de cada fuente de recursos. Sobre la base de ambas variables se construirá el respectivo índice.

49

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

33

Indicador de Ejecución Presupuestaria en salud

Definición del Indicador

% Gasto Pagado Salud sobre el Gasto Total Municipal

Ejecución presupuestaria total en salud con relación a la ejecución presupuestaria total municipal en la gestión.

Gasto Total Percápita

Fuente

Justificación

2006 MEF, 2007 y 2008, FAM

Esfuerzo municipal total realizado en ejecutar recursos en el sector salud

Salud Ejecución presupuestaria total en salud, 2006 MEF, dividida entre la población municipal 2007 y 2008, FAM

Determinación del esfuerzo relativo realizado por un municipio en términos percápita

Elaboración Propia

4.9 METODOLOGÍA PARA ESTABLECER UNA CLASIFICACIÓN MUNICIPAL Partiendo de indicadores municipales de situación de salud y de oferta de servicios, se establecen índices para determinar una clasificación municipal de acuerdo a los mismos. La creación de los índices se realiza a partir de los datos observados en los municipios del país, es decir que estos índices creados son relativos a los municipios bolivianos exclusivamente. Para calcularlos, se utilizan los valores mínimos y máximos observados en los 327 municipios del país. El valor alcanzado por cada variable, de cada municipio, se expresa entre 0 y 1 empleando la siguiente fórmula: Índice de la Variable =

valor observado – valor mínimo valor máximo – valor mínimo

Luego se calcula el índice del grupo de indicadores estudiados, sumando los resultados individuales de cada uno de ellos, sin ningún tipo de ponderación especial a uno u otro, debido a que todos ellos se los considera igual y sin ninguna preferencia. Los valores resultantes de las sumas de variables calculadas no necesariamente representarán que “más es mejor” en algunas variables se analizarán datos sobre problemas en la gestión del Gobierno Municipal, por ese motivo el índice deseado será el valor más bajo posible. Para aclarar el concepto se presenta el detalle de variables según el tipo de relación (directa o inversa) que presentan: Variable Situación de Salud Oferta de Salud Situación de Educación Condiciones Socioeconómicas Gobernabilidad Infraestructura existente Medioambiente y vulnerabilidad

Tipo de Relación Inversa y Directa (*) Directa Directa Directa Inversa Directa Inversa

Significado Mayor valor numérico es mejor Mayor valor numérico es mejor Mayor valor numérico es mejor Mayor valor numérico es mejor Mayor valor numérico es mejor Mayor valor numérico es mejor Mayor valor numérico es mejor

(*) Inversa para variables de necesidades y directa para variables de demanda

33

La información 2006 fue proporcionada por el Ministerio de Hacienda, 2007. La Información 2007 y 2008 fue proporcionada para la FAM-Bolivia, SIAM, Diciembre 2009.

50

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

4.9.1

Situación en Salud

La primera tarea consistió en determinar qué variables eran relevantes para medir la situación de salud en los municipios. Para no efectuar una definición discrecional sobre las variables a considerar en el análisis, se efectuaron regresiones que intenten explicar relaciones de causalidad entre las distintas variables. Para ello se llevaron a cabo regresiones a partir de cuatro variables dependientes: 1) Demanda de servicios por nuevos casos. 2) Tasa de desnutrición moderada 3) Cobertura de Vacunación Pentavalente con 3ra. Dosis en menores de 1 año 4) Proporción de embarazadas con 4to. Control prenatal El resultado de los análisis de regresión dio como resultado que la variable 4) ‘proporción de embarazadas con 4to control prenatal’ es la variable que mejor se ajusta como variable dependiente, lográndose el mayor ajuste a la regresión. Los resultados alcanzados son: V. Dependiente: Proporción de embarazadas con 4to Control Prenatal 2008 Estadísticas de la regresión Coeficiente de correlación múltiple 2 Coeficiente de determinación R 2 R ajustado Error típico Observaciones

0,83 0,69 0,68 0,13 327

ANÁLISIS DE VARIANZA Regresión Residuos Total

Grados de libertad 6 320 326

Intercepción Tasa de desnutrición moderada (Niños de 0-5 años) Bajo Peso al Nacer 2008 Tasa de Incidencia de Tuberculosis BAAR (+) (x 100.000 hab.) Cobertura de Parto Institucional 2008 Cobertura Vacunación Pentavalente 3ra. Dosis Consultas Totales en relación a la potencial población demandante

F 121,71

Coeficientes -0,00416 0,01376 -0,20641 0,00039 0,56476 0,15451 0,07040

Error típico 0,03203 0,06724 0,12487 0,00015 0,03795 0,04532 0,01176

Estadístico t -0,13001 0,20471 -1,65300 2,57616 14,88017 3,40949 5,98755

Para las otras variables, el coeficiente de determinación multiple R2 alcanzó: 1) 0,31; 2) respectivamente.

Probabilidad 89,7% 83,8% 9,9% 1,0% 0,0% 0,1% 0,0%

0,03; 3) 0,37,

No obstante lo anterior, la variable ‘Proporción de embarzadas con 4to control prenatal’ no se explica por medio de las variables ‘desnutrición moderada’ y ‘Bajo peso al nacer’, debido a que en todas ellas la probabilidad de rechazo de la variable es superior al 5%. Sin embargo, no es objeto de la presente investigación encontrar una relación de dependencia entre variables de situación de salud, por lo que el análisis se lo efectuará de manera macro entre grupos de variables y no entre variables individuales que conforman un grupo. Más adelante (en 6.2) se analiza por medio de una matriz de correlaciones y significancia el tratamiento de variables grupo por grupo.

51

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Establecidas las variables a analizar, se aplicaron las relaciones y las fórmulas consideradas en el acápite anterior, los resultados completos se muestran en Anexo 1. A modo de ejemplo analicemos el cálculo del Índice de Situación de Salud para el Municipio de Riberalta en el Beni: Indicador de Situación de Salud Promedio Consultas Nuevas anuales por habitante Tasa desnutrición global moderada en niños y niñas de 0 a 5 años en porcentaje Porcentaje de recién nacidos con Bajo Peso al Nacer Tasa de Incidencia TBP BAAR(+) nuevos por 100.000 habitantes Cobertura de Parto Institucional Cobertura de Tercera Dosis de vacuna Pentavalente en niños y niñas menores de 1 año Cobertura de 4to Control Prenatal Suma Total

Dato Observado para Riberalta

Dato Mínimo observado en Bolivia

Dato Máximo observado en Bolivia

Índice de la variable (aplicando fórmula)

1,65

0,00

5,52

0,30

12,00%

0,00%

76,00%

0,84

0,98%

0,00%

50,00%

0,98

75,92

0,00

480,63

0,84

97,99% 96,40%

0,00% 0,00%

100,00% 100,00%

0,98 0,96

79,26%

0,00%

100,00%

0,79 5,69

Los datos municipales que presentamos en esta tabla fueron proporcionados por el Sistema Nacional de Información en Salud (SNIS). Llama la atención que hay algunos Municipios que muestran coberturas de servicios iguales al 100%, en realidad el dato proporcionado supera al 100% y para no distorsionar los índices de salud, obtenidos por otros municipios, se truncó el porcentaje al 100%. Estos Municipios que presentan coberturas por encima del máximo posible se presentan en Anexo 15 como casos especiales que requieren mayor investigación para identificar las causas, ya que esto puede conducir a errores en la planificación, ejecución y evaluación de los servicios y programas de salud basados en información inadecuada. El que algunos Municipios reporten coberturas por encima del 100% puede deberse a varios motivos entre estos: Rezago en la información sobre crecimiento poblacional del INE, debido a que el anterior censo nacional de población y vivienda se lo realizó el año 2001 y no existe nueva información demográfica que permita aproximar las proyecciones a la realidad; otras posibilidades son el subregistro y/o sobreregistro de datos en los servicios de salud, errores en la transcripción de datos y otros. Por ejemplo, la diferencia de cobertura entre el primer y cuarto control prenatal puede deberse a un sobreregistro de los controles prenatales debido a que muchas mujeres embarazadas acuden a más de un establecimiento de salud para realizar su control prenatal, y son anotadas como consulta prenatal en todos los lugares, la inexistencia de un sistema de información no permite discernirlas. La suma total obtenida de los índices es de 5,69 es comparada con una tabla de cuartiles de las sumas de los otros municipios del país. La tabla de cuartiles permite clasificar a los municipios en cuatro categorías:

52

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

   

Grupo A, municipios con adecuada situación de salud, respecto a los municipios del país; Grupo B, de los municipios con moderada situación en salud; Grupo C, de los municipios con baja situación en salud; y Grupo D, de los municipios con muy baja situación en salud.

Los cuartiles de la variable “situación en salud” son los siguientes: Cuartil

Límite de cuartil

Grupo

# municipios

4,032 4,578 5,173 6,518

D C B A

81 83 81 82

1er cuartil 2do cuartil 3er cuartil 4to cuartil Total

327

Dado el valor de 5,69 establecemos que Riberalta pertenece al cuarto cuartil municipal que llega hasta un valor máximo de 6,518. Por lo que Riberalta corresponde a una clasificación ‘A’ por situación en salud respecto a los municipios del país. 4.9.2

Oferta de Salud

Para analizar la metodología empleada para determinar por medio de índices la oferta en salud, analizamos como ejemplo la situación del municipio de Chimoré en Cochabamba. En este caso, se tomaron en cuenta variables de infraestructura y recursos humanos a nivel municipal, las que permiten diferenciar las distintas posibilidades de oferta de salud que un Gobierno Municipal proporciona a su población. Indicador de Oferta en Salud Nº de Pacientes Potenciales por Cama Nº de Pacientes Potenciales por Laboratorio Nº de Pacientes Potenciales X Establecimientos de Salud de Primer Nivel Nº de Pacientes Potenciales X Establecimientos de Salud de Segundo Nivel (*) Nº de Pacientes Potenciales X Estable-cimientos de Salud de Tercer Nivel (*) Pacientes Potenciales X Personal Administrativo Pacientes Potenciales X Profesionales y Técnicos en Salud Pacientes Potenciales X Médicos Suma Total

Dato Observado para Chimoré

Dato Mínimo observado en Bolivia

Dato Máximo observado en Bolivia

1694,02 22022,27

139,78 617,00

18554,06 74216,23

Índice de la Variable (aplicando fórmula) 0,916 0,709

2752,78

234,98

14536,39

0,824

0,00

3926,88

138309,06

0,000

0,00

21009,87

414927,19

0,000

3670,38

381,81

28228,13

0,882

1295,43

92,44

4516,22

0,728

4404,45

381,02

12883,12

0,678 4,737

(*) Debido a que no existen establecimientos de 2do ni 3er nivel en Chimoré, no se calcula este cociente y se indica como cero en el índice de la variable. (**) Se han re calculado los índices obtenidos mediante la fórmula inicial (ver Metodología, punto 3.7) mediante la fórmula 1-índice, para expresar, como en los otros indicadores, que “más es mejor”.

Al igual que en el análisis del impacto en salud, se aplican cuartiles sobre los resultados encontrados para 327 municipios del país, de acuerdo a la siguiente clasificación:

53

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

   

Grupo A, municipios con alta oferta en salud, respecto a los municipios del país; Grupo B, de los municipios con moderada oferta en salud; Grupo C, de los municipios con baja oferta en salud; y Grupo D, de los municipios con muy baja oferta en salud.

Los cuartiles de esta variable son: Cuartil

Límite de cuartil

Grupo

# municipios

1er cuartil

3,733

D

82

2do cuartil

4,827

C

81

3er cuartil

5,548

B

82

4to cuartil

7,536

A

82

Total

327

Dado el valor de 4,737 establecemos que Chimoré pertenece al primer cuartil municipal, pues el segundo cuartil parte de 4,827; en este caso el primer cuartil está asociado al grupo ‘D’ por oferta en salud respecto a los municipios del país. Mientras mayores sean los servicios ofrecidos, mejor será la clasificación del municipio. 4.9.3

Gobernabilidad

La construcción del indicador agregado lo realizaremos con el ejemplo del Municipio de Cotoca en Santa Cruz. Indicador de Gobernabilidad

Dato Observado para Cotoca

Dato Mínimo observado en Bolivia

Dato Máximo observado en Bolivia

Índice de la variable (aplicando fórmula)

1,44

0,00

74,63

0,981

0,00

0,00

18,00

1,00

0,00

0,00

2,00

1,00

0,00

0,00

3,00

1,00

57%

11%

100%

0,43

Monto Total en litigio en procesos civiles por habitante Número de Veces con Proceso Penal Administrativo Número de censuras Número de Veces con Cuentas Congeladas Coaliciones en relación al # de concejales Suma Total

4,409

Los grupos se definen de la siguiente manera:    

Grupo A, municipios con alta gobernabilidad, respecto a los municipios del país; Grupo B, de los municipios con moderada gobernabilidad; Grupo C, de los municipios con baja gobernabilidad; y Grupo D, de los municipios con muy baja gobernabilidad.

Los cuartiles de esta variable son:

54

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Cuartil 1er cuartil 2do cuartil 3er cuartil 4to cuartil Total

Límite de cuartil

Grupo

# municipios

4,067 4,267 4,400 5,000

D C B A

85 83 84 75 327

En este caso, debido a las pocas variables y las pocas variaciones de cada una de las variables, los resultados tienden a repetirse, debido a ello, los cuartiles no son proporcionales como en las otras variables. El resultado alcanzado en Gobernabilidad por Cotoca, de 0,537, lo ubica en el grupo A que considera a todos los municipios con valores entre 0,0 y 0,550. 4.9.4

Educación

Existen dos variables del grupo que presentan información que debe ser analizada para no sesgar los datos. Las variables son la tasa de asistencia escolar y el gasto por alumno efectivo. Para la variable de asistencia escolar existen municipios del país que no tienen escuela, por lo tanto no registran escolaridad. Dichos municipios no son tomados en cuenta en el análisis. El gasto por alumno efectivo tiene extremos muy grandes en el país, los dos principales extremos están dados por los municipios de Yunguyo de Litoral que registra un gasto por alumno efectivo de Bs314.151 por año y Carangas que registra un gasto de Bs67.482. La cantidad de alumnos del primer municipio es de 7 y en segundo es de 28, respectivamente. Ambos datos han sido eliminados, habiéndose logrado una notable mejora en la dispersión de datos como se muestra en el Gráfico 10. Gráfico 10: Dispersión de Datos antes y después de eliminar gasto extremo

La metodología empleada para las variables definidas en “educación” es presentada con el ejemplo del municipio de Mecapaca en el Departamento de La Paz:

55

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Indicador de Educación

Nº de Alumnos por Docente 2008 Gasto por Alumno Efectivo Escolaridad Promedio Tasa de Asistencia Escolar Suma Total

Dato Observado para Mecapaca 14,0 658,7 7,0 95,8%

Dato Mínimo observado en Bolivia 2,1 2,6 4,5 4,6%

Dato Máximo observado en Bolivia 47,0 42145,0 9,3 100,0%

Índice de la variable (aplicando fórmula) 0,734 0,016 0,518 0,956 2,224

Los grupos a obtenerse se definen de la siguiente manera:    

Grupo A, municipios con alto nivel educativo, respecto a los municipios del país; Grupo B, de los municipios con moderado nivel educativo; Grupo C, de los municipios con bajo nivel educativo; y Grupo D, de los municipios con muy bajo nivel educativo.

El resultado de 2,017 es comparado con la clasificación efectuada de manera proporcional en cuartiles de la variable. De acuerdo al cuadro siguiente, Mecapaca corresponde a una clasificación por variables de educación del Grupo A, pues el valor obtenido es superior a 1,895. Los cuartiles de esta variable son: Cuartil 1er cuartil 2do cuartil 3er cuartil 4to cuartil Total

4.9.5

Límite de cuartil

Grupo

# municipios

1,711 1,892 2,057 2,996

D C B A

82 82 81 82 327

Variables Socioeconómicas

El cálculo de las variables socioeconómicas se lo efectúa con el ejemplo del municipio de Yotala en Chuquisaca. Los resultados observados son los siguientes: Indicador Socioeconómico Categoría de vulnerabilidad a la inseguridad alimentaria municipal /1 Tasa Global de Fecundidad /1 Crecimiento Poblacional Porcentaje Población rural /1 Densidad poblacional Hab/Km2 NBI /1 Pacientes Potenciales Consumo Total Per Cápita a nivel Municipal Suma Total

Dato Observado para Yotala

Dato Mínimo observado en Bolivia

Dato Máximo observado en Bolivia

Índice de la variable (aplicando fórmula)

4,00

1,00

5,00

0,250

7,00 0,01% 100,00% 20,84 80,30% 9547,77

2,70 -4,20% 0,07% 0,07 19% 384,00

909,00

170,00

8,30 16,43% 100,00% 1919,67 100% 1.010.209,75 2774,00

0,232 0,204 0,000 0,011 0,244 0,009 0,284 1,233

/1: El índice está expresado de manera inversa, menos es mejor

56

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Los grupos a obtenerse se definen de la siguiente manera:    

Grupo A, municipios con alto nivel socioeconómico, respecto a los municipios del país; Grupo B, de los municipios con moderado nivel socioeconómico; Grupo C, de los municipios con bajo nivel socioeconómico; y Grupo D, de los municipios con muy bajo nivel socioeconómico.

El resultado es comparado con los otros resultados distribuidos en la tabla de cuartiles. Cuartil

Límite de cuartil

Grupo

# municipios

1er cuartil

1,274

D

82

2do cuartil

1,743 2,523 6,412

C B A

82 82 81

3er cuartil 4to cuartil Total

327

El valor obtenido de 1,666 sitúa al municipio de Yotala en el primer cuartil, por lo tanto en el grupo D de las comunas del país clasificadas por condiciones socioeconómicas. 4.9.6

Variables de Infraestructura Municipal

La metodología empleada para las variables definidas en “infraestructura municipal” es presentada con el ejemplo del municipio de Porvenir en el Departamento de Pando: Indicador Infraestructura Municipal Cobertura de energía eléctrica Cobertura de agua de cañería de red Cobertura de servicio sanitario Densidad Caminera Suma Total

Dato Observado para Porvenir

Dato Mínimo observado en Bolivia

Dato Máximo observado en Bolivia

Índice de la variable (aplicando fórmula)

55,37%

1,24%

96,06%

0,571

36,22%

0,00%

91,74%

0,395

77,38%

0,68%

95,30%

0,811

0,010

0,000

1,250

0,008 1,784

La suma total obtenida de los índices es de 1,776, es comparada con una tabla de cuartiles de las sumas de los otros municipios del país. La tabla de cuartiles permite clasificar a los municipios en cuatro categorías:    

Grupo A, municipios con alta cantidad de infraestructura municipal, respecto a los municipios del país; Grupo B, de los municipios con moderada cantidad de infraestructura municipal; Grupo C, de los municipios con baja cantidad de infraestructura municipal; y Grupo D, de los municipios con muy baja cantidad de infraestructura municipal.

Los cuartiles de la variable “infraestructura municipal” son los siguientes:

57

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Cuartil

Límite de cuartil

Grupo

# municipios

1er cuartil

0,706

D

82

2do cuartil

1,134

C

81

3er cuartil

1,726

B

82

4to cuartil

2,987

A

82

Total

327

Dado el valor de 1,784, el municipio de Porvenir corresponde a una clasificación por variables de infraestructura municipal del Grupo A, pues el valor obtenido es superior a 1,726 e inferior a 2,987. 4.9.7

Variables de Situación Ambiental34

Las variables de situación ambiental corresponden a dos grupos de variables: las geográficas o de entorno ambiental y las de riesgo o de vulnerabilidad a desastres naturales. Para las primeras variables de entorno ambiental que comprende la altitud media en que se encuentra el municipio y la cantidad de lluvia anual, se clasificó a los municipios en cuartiles según la altitud en que se encuentran y la cantidad de lluvia anual. La tabla siguiente muestra los cuartíles obtenidos por cada característica, para cada uno existen entre 81 a 82 municipios. Cuartil

Altitud m.s.n.m.

1er cuartil

733,5

Precipitación Pluvial cms. lluvia/año 44,84

2do cuartil

2.888

64,19

3er cuartil

3.853,5

102,22

4to cuartil

4590

337,74

El criterio considerado para agrupar a municipios por condiciones geográficas inconvenientes, es el número de características negativas que tienen. Se considera negativa a la situación que un municipio forme parte del primer cuartil en temas de precipitación pluvial o que forme parte del cuarto cuartil en temas de altitud. Si forma parte del primer cuartil por precipitación pluvial, implica que en ese municipio llueven hasta 44,84 cms. de lluvia al año, lo cual es insuficiente para lograr un saludable nivel biológico de vida debido al déficit hídrico que ello genera. Para el tema de altitud, formar parte del cuarto cuartil, es decir que la población viva entre 3853 y 4590 msnm implica condiciones climáticas adversas, por lo tanto sub óptimas para la población que vive en dichos municipios. Si un municipio tiene ambas características simultáneas, tendrá un dos (2) por ambas condiciones; si tiene una sola característica tendrá un uno (1); si no forma parte de este grupo por ninguna de ambas condiciones tendrá un cero (0). Sobre esa base se realizó el indicador de altitud y precipitación que es presentado en el cuadro siguiente de Situación Ambiental. Para todos los otros caso que implican vulnerabilidad a los desastres naturales, los indicadores usados son cuantitativos, por lo tanto su uso es lineal. Todos los indicadores son presentados con el ejemplo del municipio de Uyuni en Potosí:

34

Este grupo de variables no fue presentado en pasadas versiones del estudio y su incorporación fue realizada por sugerencia de especialistas en salud pública quienes participaron de una sesión preparatoria del trabajo.

58

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Indicador de Situación Ambiental Altitud y Precipitación Pluvial Frecuencia de Sequía en años Promedio de Días de Helada al año Porcentaje de Superficie con Riesgo de Inundación Suma Total

Dato Observado para Uyuni

Dato Mínimo observado en Bolivia

Dato Máximo observado en Bolivia

Índice de la variable (aplicando fórmula)

1,00

0,00

2,00

0,500

0,50

0,10

0,80

0,429

225,00

0,00

300,00

0,250

0,00%

0,00%

70,00%

1,000 2,179

La suma total obtenida por Uyuni de los índices medio ambientales es de 1,821. El valor es comparado con una tabla de cuartiles de las sumas de los otros municipios del país. La tabla de cuartiles permite clasificar a los municipios en cuatro categorías:    

Grupo A, municipios sin problemas ambientales, respecto a los municipios del país; Grupo B, de los municipios con moderados problemas ambientales; Grupo C, de los municipios con altos problemas ambientales; y Grupo D, de los municipios con muy altos problemas ambientales.

Los cuartiles de la variable “situación ambiental” son los siguientes: Cuartil 1er cuartil 2do cuartil 3er cuartil 4to cuartil

Límite de cuartil

Grupo

# municipios

2,179 2,979 3,229 4,000

D C B A

85 99 68 75

Total

327

En este caso, debido a la poca variación de cada una de las variables, los resultados tienden a repetirse, debido a ello, los cuartiles no son proporcionales como en otras variables. Dado el valor obtenido de 1,821, al municipio de Uyuni le corresponde una clasificación por variables de situación ambiental municipal del Grupo C, pues el valor obtenido es igual al límite superior del tercer cuartil. 4.9.8

Variables de Ejecución Presupuestaria

Un análisis de dispersión de los datos base, incluido en Anexo 12, demuestra que existen municipios como con indicadores extremos que minimizarán los resultados de los otros municipios. Dichos municipios fueron eliminados del análisis siguiente. La metodología empleada es la misma que la utilizada para las distintas variables, expresamos los valores municipales de ejecución presupuestaria en un índice que varía entre 0 y 1. Un ejemplo de la obtención del índice lo aplicamos para el municipio de Eucaliptos en el Departamento de Oruro.

59

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Indicador de Ejecución Presupuestaria

Dato Observado para Eucaliptus

Dato Mínimo observado en Bolivia

Dato Máximo observado en Bolivia

Índice de la variable (aplicando fórmula)

% de Gasto Pagado en Salud sobre el Gasto Total Municipal

7,1%

2,6%

26,6%

0,187

Gasto Total en Salud por Paciente Potencial Bs

42,54

5,06

958,02

0,039

Suma Total

0,226

1/: Se han re calculado los índices obtenidos mediante la fórmula inicial (ver Metodología, punto 4.9) mediante la fórmula 1índice, para expresar, que “más es mejor”.

La suma total obtenida de los índices es de 0,226 el resultado es confrontado con una tabla de cuartiles de las sumas de los otros municipios del país. La tabla de cuartiles permite clasificar a los municipios en cuatro categorías: Grupo A, municipios con alta ejecución presupuestaria en salud, respecto a los municipios del país; Grupo B, de los municipios con moderada ejecución presupuestaria en salud; Grupo C, de los municipios con baja ejecución presupuestaria en salud; y Grupo D, de los municipios con muy baja ejecución presupuestaria en salud. Los cuartiles de la variable “ejecución presupuestaria en salud” son los siguientes: Cuartil

Límite de cuartil

Grupo

# municipios

1er cuartil

0,228

D

82

2do cuartil

0,349

C

83

3er cuartil

0,557

B

80

4to cuartil

1,697

A

82 327

Total

Dado el valor de 0,226 el municipio de Eucaliptos pertenece al grupo D en cuanto a su ejecución presupuestaria respecto a los municipios del país, dicho grupo considera a los municipios que se encuentran entre los valores 0 hasta 0.228.

60

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

V.

RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN DE CAMPO

5.1 ANTECEDENTES Y OBJETIVOS Durante la primera y segunda versión del presente trabajo, realizadas los años 2005 y 2007, se recomendó llevar a cabo un trabajo de campo de una muestra de municipios con los siguientes objetivos: contrastar los resultados provenientes de información secundaria, tener un punto de vista de los propios actores y conocer sus principales limitaciones y aspiraciones. Este trabajo debía ser además realizado con mayor detalle en las cuatro ciudades principales del país: La Paz, El Alto, Cochabamba y Santa Cruz. De modo que nos permita conocer algunas diferencias en la calidad de los servicios de atención en salud dentro de cada ciudad. Algunos de los objetivos alcanzados en la investigación de campo, son: -

-

-

-

-

-

Se ha realizado una muestra representativa de centros de salud en 40 municipios del país, 29 de la categoría D, 5 de la categoría C y 6 municipios de otras categorías menores. Los errores para la muestra completa son muy buenos (20%, es decir, no confiables. Se ha llevado a cabo un proceso de entrenamiento a 9 supervisores, los que entrenaron a 27 encuestadores. Todo este trabajo ha sido complementado con supervisores de campo, supervisor de edición, codificación y transcriptores de la muestra. Se han elaborado 10 tipos de boletas de encuesta, las que han sido aplicadas en centros de salud de primer y segundo nivel, informantes calificados de los DILOS, Gerentes de red y público que asiste los centros de salud. El resultado logrado ha sido la obtención de información primaria de la situación de salud del municipio y comprobar la situación de la oferta de salud. Se elaboraron boletas para llevar a cabo entrevistas estructuradas para aplicarse en Gobiernos Municipales y Gobiernos Departamentales a fin de obtener información primaria sobre indicadores de gobernabilidad, infraestructura y ejecución presupuestaria.

En el presente acápite se hace una síntesis de los resultados alcanzados en función a responder a los objetivos propuestos. Las encuestas u entrevistas se han realizado a los distintos actores subnacionales de la temática de la salud pública en el país, las cuales corresponden a informantes calificados de los GMs y responsables de salud, informantes de las Prefecturas y responsables de las redes de salud. Asimismo se realizaron encuestas sobre determinantes de la salud y calidad a los usuarios de los servicios.

61

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Una completa ficha de campo con todos los detalles técnicos del trabajo de campo ejecutado se encuentra en Anexo 10. El presente trabajo está respaldado por el informe Nº 4 sobre los resultados completos de la investigación de campo.35

5.2 INFORMANTES MUNICIPALES Para contrastar los diferentes puntos de vista sobre la gestión de salud municipal, se aplicaron encuestas cerradas a los principales representantes que juegan un rol en la problemática. Se entrevistaron a todos los actores de los Directorios Locales de Salud (DILOS) que son el Alcalde o su representante; un representante del Comité de Vigilancia y el representantes del SEDES o el Director del establecimiento de salud con mayor relevancia en el municipio. Además se entrevistó a un miembro del Concejo Municipal y al responsable de Finanzas del Municipio. Sobre todos estas entrevistas se obtuvieron resultados que han sido contrastados de manera individual, actor por actor y de manera común comparando la percepción de cada uno sobre la problemática de salud en el municipio. Los resultados considerados a continuación son los más importantes y relevantes al estudio de parte de cada informante. 5.2.1

Alcalde o representante al DILOS

Todos los entrevistados afirman que la temática de salud es manejada como una prioridad en el municipio, siendo las principales razones: la relevancia del tema para la comunidad (52%) y por otra parte que no se podría progresar ni generar ingresos si no se toma en cuenta el tema de salud (26%). En el tema de planificación para salud (POA) casi la totalidad de los entrevistados manifiestan que en la elaboración del POA se toma en cuenta al sector salud. Solo 3 de los 38 municipios indicaron que el sector no participa de ésta planificación. La supervisión y monitoreo del cumplimiento del POA se realiza más frecuentemente de manera mensual y trimestral, la frecuencia de estas actividades varía de manera inversa al tipo de municipio, es decir, si son municipios Tipo O la frecuencia del monitoreo es mayor, mientras que si es uno Tipo D lo más frecuente es realizar la supervisión de manera trimestral. En cuanto a cumplimiento del POA, la mayoría de los entrevistados manifiestan que se cumplió en más del 75%, el porcentaje más alto lo tendrían los municipios tipo D. Este porcentaje de cumplimiento no tendría una relación proporcional con el porcentaje que representa salud en el municipio ya que la mayoría de los municipios tipo D destinarían un porcentaje menor para ejecutar en salud.

35

Los lectores interesados en los resultados completos de la muestra deberán solicitarlo a Socios para el Desarrollo.

62

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Cumplimiento del POA (2008) Total 38 13,2 28,9 39,5 13,2 5,3

Base 1 - 50 51 - 75 76 - 95 96 - 100 No sabe

Categoría del municipio D C 27 5 11,1 40,0 22,2 20,0 44,4 20,0 14,8 20,0 7,4

O 6 66,7 33,3

Porcentaje que representa salud en el presupuesto (2008)

Base 1 - 10 11 - 20 21 - 30 31 - 50 Más de 50 No sabe

Total 38 21,1 39,5 10,5 15,8 2,6 10,5

Categoría del municipio D C 27 5 25,9 33,3 60,0 11,1 14,8 20,0 3,7 11,1 20,0

O 6 16,7 50,0 16,7 16,7

La mitad de los entrevistados indican que han tenido problemas en la ejecución del POA, siendo los más recurrentes los problemas de tipo financiero (32%) ya que los recursos designados serían insuficientes para la ejecución del POA; por otra parte se mencionan problemas de tipo institucional como cambios de personal (21%), problemas de coordinación entre autoridades de salud (16%) y otros como problemas de gobernabilidad, mucha burocracia para el desembolso de recursos y otros. Las recomendaciones para superar estos problemas que han mencionado los entrevistados se dirigen sobre todo a subsanar estos aspectos, es decir que exista mayor presupuesto para la ejecución del POA recuperando los recursos del IDH (26%) y por otra parte que se respete la normativa existente en cuanto a competencias de las autoridades, prestaciones de seguros y demás leyes relacionadas (21%). El Directorio Local de Salud (DILOS) Todos los municipios en los que se ha realizado el estudio indican que el DILOS está conformado, y solamente en dos de ellos éste no funcionaría ya que no han emitido ninguna resolución a favor de la salud en el municipio. Como una función del DILOS se ha consultado si éste ha realizado un diagnóstico integral y participativo en salud, pero solamente el 66% de los entrevistados indican que se ha realizado esta actividad.

Base Si No

Total 38 65,8 34,2

Categoría del municipio D C 27 5 59,3 80,0 40,7 20,0

O 6 83,3 16,7

63

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Conocimiento y cumplimiento del SSPAM Para esta temática, en primera instancia se ha consultado si en el municipio se han firmado convenios para la aplicación del SSPAM, es necesario hacer notar que a excepción de Achocalla todos los municipios tipo C y O han realizado esta actividad, los cuatro municipios restantes en los que no se habría realizado esta actividad son de tipo D. Convenios para la aplicación del SSPAM

Base Si No

Categoría del municipio Total D 38 27 86,8 85,2 13,2 14,8

C 5 80,0 20,0

O 6 100,0

Por otra parte, se ha consultado si el informante conoce sobre la Norma Nacional de Caracterización de establecimientos de salud, el resultado encontrado es que casi un 70% de los entrevistados conocen esta Norma, siendo que los GMs D la conocen en un 70%, los C en un 60% y los O en un 67%. 5.2.2

Representante del Comité de Vigilancia

Para verificar que el Comité este funcionando inicialmente se pregunta la frecuencia de sus reuniones, el municipio de Potosí es el único caso en el cuál el Comité no se reúne, en los demás municipios el Comité si lo hace, siendo más frecuente la reunión de manera semanal. Dado que los entrevistados declaran que los Comités tienen reuniones periódicas, se pregunta sobre cuáles son sus actividades realizadas: lo más frecuente que los entrevistados manifiestan es que se ocupan de emitir criterios sobre la formulación y cumplimiento del POA, y evaluar en no sobrepasarse en los gastos operativos; la actividad que se cumpliría con menos regularidad es la contribución a priorizar equitativamente las necesidades de salud tanto en áreas rurales como urbanas del municipio.

Funciones

Funciones del Comité de Vigilancia Respuestas afirmativas a las Principales funciones Ha contribuido a priorizar equitativamente las necesidades en salud tanto de áreas rurales como urbanas del municipio Ha controlado que los gastos corrientes no excedan el 25 % de los fondos de participación popular Se ha pronunciado sobre la formulación y cumplimiento del Plan Operativo Anual (POA) Municipal Se ha pronunciado sobre la rendición de cuentas y gastos presentada por el Gobierno Municipal

39 76,9 82,1 94,9 79,5

Funcionamiento del DILOS En el tema de funcionamiento del DILOS, se pregunta sobre la existencia de dificultades en el normal desenvolvimiento del DILOS y recomendaciones que podría dar para superar estos problemas. Más de la mitad 64

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

de los entrevistados (54%) indican que si han existido problemas, estos problemas están relacionados en la mayoría de los casos con la postergación y/o informalidad de las reuniones, otro problema frecuente relacionado con el primero es la falta de coordinación/comunicación entre sectores, asimismo se mencionan problemas que no tienen que ver con el funcionamiento del DILOS sino con los servicios de salud en el municipio como la falta de infraestructura, equipamiento y/o recursos humanos. Cabe destacar que en la entrevista al ejecutivo municipal se pregunta también sobre el funcionamiento regular del DILOS, en los municipios de Achacachi y San Julián los ejecutivos municipales indicaron que el DILOS no estaba funcionando, mientras que los representantes del Comité de Vigilancia de estos municipios manifiestan que no existiría problemas para que el DILOS funcione. Las recomendaciones mencionadas por los entrevistados están directamente relacionadas con los problemas que mencionan previamente, ya que se sugiere la utilización de reglamentos del DILOS para superar el tema de reuniones y que se mejore la coordinación entre los miembros que lo conforman. Problemas para el normal desenvolvimiento del DILOS

Base Problemas con las reuniones (postergación, informalidad) Falta de equipamiento, infraestructura y/o insumos Falta de coordinación/comunicación entre los sectores Burocracia en desembolsos/entrega de medicamentos/pagos Falta de items/recursos humanos Cambio de los representantes al DILOS Incumplimiento de funciones del personal del DILOS No respetan la leyes Falta de recursos económicos Falta de reglamentos Está politizado por el gobierno de turno

Total 21 42,9 28,6 23,8 19,0 19,0 14,3 9,5 4,8 4,8 4,8 4,8

Categoría del municipio D C 15 2 46,7 40,0 33,3 13,3 50,0 20,0 13,3 50,0 6,7 6,7 50,0 50,0 6,7

O 4 50,0

25,0 25,0 25,0

POA en salud En el tema de planificación para salud (POA) casi todos los entrevistados manifiestan que realizan seguimiento al cumplimiento de este plan. Dado que el seguimiento al POA involucra recursos económicos, las actividades de seguimiento están dirigidas en este sentido, es decir que se solicita rendición de cuentas para verificar el destino de estos recursos, otro tipo de actividades de seguimiento son de observación, es decir inspecciones y controles. No existe una diferencia significativa entre las actividades de seguimiento realizadas en los distintos tipos de municipio, sin embargo vale la pena resaltar que todos los municipios C y O de la muestra realizan actividades de seguimiento al cumplimiento del POA, mientras que no todos los municipios D de la muestra realizan estas actividades.

65

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Actividades de seguimiento al POA en salud

Base Control de gastos / rendición de cuentas Participación en la formulación del POA Elaboración de planillas/informes de cumplimiento del POA Revisión de la documentación para la ejecución del POA y otros proyectos Inspección/fiscalización de obras Control de remanentes del SUMI Priorización de la ejecución del presupuesto de salud en niños y adultos Seguimiento a las resoluciones del SEDES Haciendo conocer los reclamos y quejas Inspección periódica a los establecimientos de salud Revisión de financiamiento de los servicios de los establecimientos de salud Evaluación de la calidad del servicio con los beneficiarios Control en la inversión en equipamiento Coordinación/control con los representantes de DILOS Revisión de la distribución de medicamentos Control de la dotación de insumos Haciendo cumplir las campañas de salud

5.2.3

Categoría del municipio Total D C 37 26 5 32,4 26,9 40,0 13,5 15,4 20,0 13,5 19,2 13,5 15,4 13,5 19,2 10,8 7,7 20,0 8,1 20,0 8,1 11,5 8,1 11,5 8,1 3,8 5,4 3,8 5,4 3,8 20,0 5,4 3,8 2,7 3,8 2,7 3,8 2,7 2,7 3,8

O 6 50,0

16,7 16,7 33,3

33,3 16,7 16,7

16,7

Concejo Municipal

Se pregunta a los representantes del Concejo Municipal sobre el cumplimiento de sus funciones en la aprobación del POA, tarea que se cumple al parecer de manera constante ya que casi la totalidad de los entrevistados indican que cumplen siempre con esta atribución. Atribuciones del Concejo Municipal Porcentaje de Respuestas afirmativas sobre principales atribuciones del Concejo Municipal La fiscalización de las labores del Alcalde Municipal La fiscalización, a través del alcalde; a los oficiales mayores, asesores, directores y personal administrativo del municipio La aprobación del Plan Operativo Anual (POA) y presupuesto municipal en base al Plan de Desarrollo Municipal (PDM) La aprobación de convenios que se relacionen con aspectos de salud

39 82,1 84,6 92,3 89,7

Gobernabilidad en el municipio En primer lugar se pregunta si se han dado casos de Censura Constructiva a los alcaldes en cada municipio, 33% de los entrevistados indican que si se han dado censuras, destaca que aunque la muestra de municipios C y O es más pequeña se dan varios casos de Censura en este tipo de municipios. De los 13 municipios donde ha habido censura a alcaldes, sólo en los municipios de Ayo Ayo, Quillacollo, Huanuni y San Ignacio se ha removido a más de dos alcaldes.

66

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Existencia de Censura Constructiva

Base Si No

Total 39 33,3 66,7

Categoría del municipio D C 28 5 28,6 60,0 71,4 40,0

O 6 33,3 66,7

En cuanto a las razones por las que se ha dado la Censura se menciona con más frecuencia la incapacidad en el manejo de recursos económicos (69%), incumplimiento de obras (46%) y corrupción (38%). Otro problema de gobernabilidad en los municipios es el congelamiento de cuentas municipales, afortunadamente sólo nueve casos de la muestra tuvieron este problema, pero así como en el caso de Censuras los congelamientos igual se dan frecuentemente en municipios tipo C y O. Los municipios de Huanuni, Ayo Ayo y Quillacollo con problemas de censuras constructivas presentan también la problemática de congelamiento de cuentas municipales. Las razones por las que se dieron casos de congelamiento generalmente fueron porque no se entregaron informes económicos y/o POA. Congelamiento de cuentas municipales

Base Si No

Total 39 23,1 76,9

Categoría del municipio D C 28 5 10,7 60,0 89,3 40,0

O 6 50,0 50,0

Razones de congelamiento de cuentas Base Falta de informe económico No se entregó a tiempo el POA Por los cambios de autoridades Corrupción Ineficiencia en los procesos de contratación

9 66,7 66,7 22,2 11,1 11,1

Problemas del Concejo Municipal Los concejales indican en un 44% que se han presentado problemas que impiden el normal desenvolvimiento del Concejo Municipal, el mayor porcentaje de casos lo tienen los municipios tipo D (46%), los C (40%) y Otros (33%). Los problemas más frecuentes serían la falta de consensos (24%) y las discrepancias en la fiscalización (24%). Para superar los problemas del Concejo los entrevistados recomiendan mayor coordinación entre las autoridades y que se trabaje para conseguir consensos entre oficialismo y oposición. POA en salud En el tema de planificación para salud (POA) casi todos los entrevistados manifiestan que realizan seguimiento al cumplimiento de este plan. Sin embargo, el tipo de seguimiento varía con respecto al realizado por el comité de vigilancia ya que en el caso del Concejo el seguimiento es realizado de manera más sistematizada, es decir con 67

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

elaboración de planillas, rendición de informes y controles documentados. No existe una diferencia significativa entre las actividades de seguimiento realizadas en los distintos tipos de municipios. En todos los municipios de la muestra existe seguimiento al cumplimiento del POA de alguna instancia, es decir si el Comité no realiza seguimiento lo realiza el Concejo Municipal o viceversa. Actividades de seguimiento al POA en salud

Respuestas / Muestra Elaboración de planillas/informes de cumplimiento del POA Control de gastos / rendición de cuentas Control en la inversión en equipamiento Revisión de la distribución de medicamentos Inspección periódica a los establecimientos de salud (Revisión de ejecución presupuestaria, higiene, etc.) Coordinación/control con los representantes de DILOS para revisar cumplimiento del POA Revisión de la documentación para la ejecución del POA y otros proyectos Evaluación de la calidad del servicio con los beneficiarios Control al personal de salud Control de la dotación de insumos Inspección/fiscalización de obras Control de remanentes del SUMI Revisión de financiamiento de los servicios de los establecimientos de salud Rendición de cuentas de lo recaudado e informes de los centros de salud Haciendo cumplir las campañas de salud

5.2.4

Categoría del municipio Total D C O 35 26 4 5 28,6 23,1 50,0 40,0 28,6 30,8 25,0 20,0 17,1 19,2 20,0 14,3 11,5 25,0 20,0 20,0

26,9

8,6 8,6 8,6 8,6 8,6 8,6 5,7 2,9 2,9 2,9

7,7 11,5 11,5 7,7 3,8 7,7 3,8 3,8

20,0

25,0 25,0 25,0

20,0 20,0

25,0 3,8

Finanzas Municipales

Se han realizado 38 entrevistas a los Oficiales Mayores de Administración y Finanzas de los Municipios seleccionados, no se pudo realizar en los municipios de Potosí y Santa Cruz. Al momento de realizar la entrevista, hubo casos en los que se mostraba cierta susceptibilidad para brindar los datos, en varios casos se tuvo que recurrir a un segundo informante para completar la información. Cuenta Municipal de Salud Cuando se consultó sobre el uso exclusivo de la Cuenta Municipal de Salud en las prestaciones del SUMI la mayoría de los entrevistados (cerca al 85%) indicaron que estos recursos sí se utilizaron exclusivamente para este propósito, no existen diferencias significativas de estos datos entre los tipos de municipios, están en un nivel similar. Sin embargo, es necesario manejar con cuidado estos datos, ya que el término “Cuenta Municipal de Salud” ha sido interpretado en algunos casos por el entrevistado como todo el presupuesto de salud del municipio, por lo que no necesariamente el uso no exclusivo de esta cuenta para atender el SUMI debería ser considerado como una desviación de estos recursos.

68

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Por otro lado, al especificar los rubros o partidas utilizadas de la Cuenta Municipal de Salud se observa que existe una combinación de rubros o partidas, una diferencia notable es que en municipios tipo D y O se usa más en medicamentos, mientras que todos los municipios C utilizan más la partida de Reactivos e Insumos que la de medicamentos y no se dieron casos en este tipo de municipios en los que utilizan otras partidas que no sean las dos establecidas. El mayor uso de otras partidas se observa en municipios tipo D, al momento de consultar los motivos para el uso de otras partidas los informantes indican el destino que se dio a estos recursos que corresponden igual a necesidades del sector salud como la compra de equipamiento y/o pagos de servicios a establecimientos de salud. Rubros utilizados de la Cuenta Municipal de Salud Total 38 78,9 57,9 36,8

Rubros / Categoría Medicamentos Reactivos e insumos Otras

Categoría del municipio D C 27 5 81,5 60,0 51,9 100,0 44,4

O 6 83,3 50,0 33,3

En el caso de ejecución de recursos, la mayoría de los municipios tendrían una ejecución de los recursos de la Cuenta Municipal de Salud superior al 70%, pero sólo cinco municipios ejecutaron completamente estos recursos, estos casos corresponden a Ayo Ayo, Colcapirhua, San Julián, Trinidad y Cochabamba.

Muestra 1 - 30 31 - 50 51 - 70 71 - 90 91 - 100

Total 38 23,7 5,3 13,2 39,5 18,4

Categoría del municipio D C 27 5 25,9 40,0 3,7 14,8 37,0 40,0 18,5 20,0

O 6 16,7 16,7 50,0 16,7

En el caso de los remanentes de la Cuenta Municipal de Salud, la mayoría de los municipios de la muestra (68%) indican que los tienen, más aun en el caso de municipios más pequeños tipo C que en el 80% los tienen y Otros que tienen saldos en el (el 83%). Estos recursos son destinados generalmente a infraestructura sanitaria y gastos elegibles, otro uso importante que se da a estos remanentes es en equipamiento médico. En el caso de infraestructura sanitaria este gasto representaría un monto promedio de 62% sobre el total, mientras que los gastos elegibles representan en promedio el 57% del total y el equipamiento representa un 42%.

69

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Utilización de remanentes de la Cuenta Municipal de Salud

Muestra Infraestructura Sanitaria Saneamiento Básico Programas especiales de seguro de salud Gastos elegibles Equipos Medicamentos

Categoría del municipio Total D 26 17 69,2 70,6 11,5 11,8 19,2 17,6 42,3 41,2 30,8 35,3 15,4 11,8

C 4 75,0 25,0 25,0 50,0 25,0 25,0

O 5 60,0 20,0 40,0 20,0 20,0

Fondo Solidario Nacional En primera instancia se consulta si en el municipio se han solicitado recursos del Fondo Solidario Nacional, en este caso son pocos los informantes que contestan afirmativamente. De los pocos casos (13 municipios) que han solicitado estos recursos solamente tres han tenido remanentes, estos son: Viacha, Llallagua y Achacachi; de estos solamente Achacachi ha devuelto los remanentes a la Cuenta del Diálogo. Asimismo, existen 8 municipios en los que el informante indica que el municipio si ha tenido remanentes de la Cuenta Municipal de Salud y también ha solicitado recursos del Fondo Solidario Nacional, estos municipios son: La Paz, Cochabamba, Tarija, Villa Tunari, Viacha y Achacachi de tipo D y Llallagua y Ayo Ayo de tipo O. Recursos de generación propia En el tema de generación de recursos, la mayoría de los informantes afirman que los establecimientos de salud si generan sus recursos; pero sólo la mitad de éstos (13 municipios) depositarían estos recursos en las cuentas del Gobierno Municipal y sólo en La Paz y Yacuiba el monto de depósito es superior a Bs. 1 millón. Por otra parte, el responsable de finanzas del municipio afirma que los fondos de generación propia son fiscalizados por el Gobierno Municipal más frecuentemente en municipios tipo O. Si es que el Gobierno Municipal fiscaliza los recursos, éstos tienen conocimiento del destino de estos recursos, los resultados indican que se da un uso múltiple a estos recursos, más habitualmente se destina a la compra de insumos y medicamentos y a pago de material administrativo. Destino de recursos de generación propia

Muestra Compra de insumos y medicamentos Pago de material administrativo Contratación de recursos humanos Compra de combustible Compra de Equipamiento y mantenimiento Alimentos para los pacientes Transporte Se incrementa al POA del siguiente año Compra de insumos de limpieza Construcción de infraestructura y mantenimiento

Total 27 77,8 59,3 37,0 37,0 14,8 11,1 11,1 3,7 3,7 3,7

Categoría del municipio D C 19 3 73,7 100,0 68,4 33,3 42,1 33,3 47,4 33,3 21,1 15,8 15,8

O 5 80,0 40,0 20,0

20,0 5,3 5,3

70

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Cooperación externa para salud Cada informante fue consultado sobre el papel de la cooperación externa en el municipio, los resultados indican que las donaciones de cooperación se dan más frecuentemente en municipios tipo C y O no así en el caso de municipios tipo D. Se encuentra también que la fuente de cooperación más usual sería la de Venezuela, que también resulta ser la más significativa en montos donados ya que estos superan al millón de Bolivianos en Pojo, Yacuiba y Guayaramerín. Otro caso importante se da en El Alto que recibe Cooperación Belga de un monto superior a Bs. 7 millones. Donaciones de Cooperación Externa para salud

Muestra Si No

5.2.5

Total 38 36,8 63,2

Categoría del municipio D C 27 5 29,6 40,0 70,4 60,0

O 6 66,7 33,3

Informantes municipales, preguntas comunes

Para el presente análisis, se ha agrupado las entrevistas realizadas a representantes municipales, es decir, al Comité de Vigilancia, Concejo Municipal, Oficial Mayor de Finanzas y Ejecutivo Municipal. Las encuestas realizadas a estas autoridades contienen un grupo de preguntas comunes sobre los problemas que atraviesan los municipios en la gestión de servicios de salud. Resultados por Categoría Municipal La primera consulta que se realizó a los entrevistados es si han tenido problemas en la gestión de servicios de salud en el municipio, se observa que los municipios tipo C son los que más perciben algún problema en gestión de salud (90%), le siguen los municipios tipo D (70%) y por último los municipios tipo O (58%) son los que menos perciben problemas en el municipio. En cuanto a problemas referentes a los establecimientos de salud se mencionan principalmente los relacionados con la infraestructura y equipamiento, un segundo grupo importante de problemas son los referidos al personal de salud que trabaja en establecimientos dentro de los que se menciona aspectos como la insuficiencia de personal hasta la mala atención a pacientes de parte del personal; otro tipo de problemas se relacionan con aspectos más específicos como la lejanía de los establecimientos y problemas de desembolsos y/o financieros que afectan directamente a establecimientos de salud. No existen grandes diferencias por tipo de municipio de los problemas descritos, sin embargo, es notable que en municipios tipo C se mencionen más frecuentemente problemas de infraestructura y equipamiento. Otro aspecto relevante es que municipios tipo O no indican que sufren la problemática en la dotación y/o retrasos de insumos o medicamentos. Por último, vale la pena destacar que de todos los entrevistados que indican tener algún problema en la gestión de servicios de salud, la mayoría indican problemas referidos a establecimientos de salud, mientras que la incidencia de problemas financieros y otro tipo de problemas es menor. 71

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Tabla 7: Problemas en establecimientos de salud Categoría del municipio Total D C O Base 110 78 18 14 Infraestructura inadecuada (pequeña y/o en mal estado) 37,3 32,1 55,6 42,9 Falta de equipos/retrasos en la dotación de los mismos 27,3 25,6 38,9 21,4 Falta de personal/el personal no cumple a tiempo a completo 22,7 25,6 11,1 21,4 Falta de asignación de ítems 19,1 17,9 22,2 21,4 Mala atención a los pacientes de parte del personal de salud 13,6 11,5 22,2 14,3 Falta de medicamentos/ insumos 11,8 12,8 16,7 Incumplimiento de los horarios de trabajo 8,2 9,0 5,6 7,1 Falta de equipos y/o mantenimiento de equipos de transporte 6,4 3,8 11,1 14,3 Falta de presupuesto 5,5 5,1 11,1 Mala administración de establecimientos de salud 4,5 5,1 5,6 Personal no capacitado para la región 4,5 5,1 7,1 Condiciones de trabajo del personal (sin contratos, contratos deficientes, pagos atrasados) 3,6 3,8 7,1 Falta de especialidades 3,6 3,8 7,1 Establecimientos de salud lejanos/sin equipos de comunicación ni transporte 3,6 1,3 5,6 14,3 Negligencia médica 2,7 1,3 5,6 7,1 Retrasos en desembolsos y/o dotación de medicamentos 2,7 2,6 5,6 Tardan en atender al paciente/mala voluntad del personal 2,7 2,6 7,1 Falta de infraestructura y/o mantenimiento de la misma 2,7 3,8 Falta de control del municipio en obras 1,8 2,6 Falta de informes/planes adecuados de los establecimientos de salud 1,8 2,6 Falta de información médica clara y sencilla 0,9 1,3 Falta de mantenimiento de equipos médicos 0,9 5,6 Falta de otro tipo de insumos (combustible, muebles, etc.) 0,9 1,3 Falta de seguridad en los establecimientos 0,9 1,3 Sobrecarga de trabajo debido a pagos de bonos 0,9 1,3 Falta de institucionalización de recursos humanos 0,9 1,3 Ninguno 9,1 9,0 5,6 14,3

En cuanto a problemas de gestión financiera, de manera común se menciona la falta de recursos económicos y la burocracia en el desembolso. Por otra parte, la falta de informes sobre los gastos y el congelamiento de cuentas parecen ser también problemas importantes en municipios tipo C, aunque la base es pequeña y no se puede establecer una conclusión absoluta. La mayor frecuencia de problemas financieros se da también en municipios tipo C. Es evidente que las soluciones y/o recomendaciones que han brindado los entrevistados para mejorar la gestión de salud en el municipio se van a referir a solucionar los principales problemas mencionados. En primera instancia, está la coordinación entre autoridades de salud, sobre todo en municipios tipo D y O. Otra recomendación importante es la mejora de infraestructura que tendría más importancia en municipios tipo O y C donde ésta es la recomendación más importante.

72

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Tabla 8: Problemas Financieros Categoría del municipio Total D C O Base 110 78 18 14 Falta de recursos económicos (desembolsos de ley y/o recursos remanentes) 21,8 23,1 27,8 7,1 El desembolso es burocrático 19,1 19,2 22,2 14,3 Mal manejo del presupuesto 14,5 11,5 22,2 21,4 No se informan los gastos realizados 8,2 6,4 16,7 7,1 Congelamiento de cuentas en el municipio 4,5 3,8 11,1 Falta de planificación (los recursos no cubren con las necesidades, no abastece para todas las partidas) 3,6 5,1 Sueldos bajos del personal de salud 2,7 2,6 7,1 Cobros indebidos 2,7 2,6 5,6 Los municipios no dan los recursos / no aprueban el POA 2,7 1,3 14,3 Falta de cumplimiento de requisitos para desembolso 2,7 2,6 5,6 Recorte presupuestario/ Recorte del IDH 2,7 1,3 11,1 Incumplimiento del POA (desembolsos de ley, asignación de recursos del fondo solidario) 1,8 11,1 No se puede generar recursos propios por el servicio gratuito 1,8 2,6 Falta de auditorias 0,9 1,3 Problemas de facturación de medicamentos, insumos, etc. 0,9 1,3 Ninguno 30,9 33,3 16,7 35,7

Por otra parte, la atención de las autoridades en los temas de asignación de recursos humanos e ítems así como la dotación de recursos financieros tendría una importancia alta para mejorar la gestión en salud para los entrevistados. Asimismo, existen recomendaciones que exclusivamente se observan en municipios tipo C y O (más pequeños), ya que tienen distintas necesidades, como la dotación de equipos de transporte y la necesidad de personal permanente en los municipios. Finalmente, aspectos que tienen que ver con el personal de salud como la asignación de personal y su capacitación no parecen tener importancia en municipios tipo C ya que no se mencionan.

5.3 MODELO DE EVALUACIÓN PARA DETERMINAR LA SITUACIÓN DE SALUD MUNICIPAL La investigación cuantitativa se diseñó considerando el relevamiento de información relevante para el sector de salud. En ese sentido, todos los instrumentos de recolección de información se diseñaron con la mirada puesta en obtener dicha información. Las encuestas sujetas a un diseño muestral fueron aquellas directamente relacionadas a un establecimiento de salud, es decir, las que se relevaron a Directores de Establecimientos, la Auditoria de Servicios y la aplicada a Usuarios de Establecimientos de Salud. Como se mencionó, todas ellas contenían información que sirve para el diagnóstico de cada municipio respecto a la situación de salud. Para el efecto se definió un modelo que permita compilar la información y obtener un indicador de la situación de salud municipal, que procesada de acuerdo a ciertos criterios, permita obtener un indicador que resuma la situación de salud de cada municipio. 73

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Conceptualmente, el modelo se estructuró considerando que existen dos aspectos que definen la situación de salud: la calidad del servicio y las determinantes de la salud, cada una de estas dimensiones con sus propias variables. FIGURA 1: MODELO DE EVALUACIÓN

Modelo de Situación de Salud Dimensión 1: Calidad del servicio Derechos

Satisfacción

Accesibilidad

Dimensión 2: Determinantes de la salud

Infraestructura

Estilos de Vida

Socioambientales

Organización de servicios

Biológicas*

*Las características biológicas (sexo, edad) se consideraron en primera instancia para el modelo, pero se excluyeron al no poder discriminar el riesgo por grupos.

Debido a que las variables elegidas tenían diferentes estructuras en las respuestas y que además, varias de ellas son perceptuales, entonces se hizo necesario definir una reestructuración de la información. Para ello, se determinó el uso de variables dummy, es decir variables fácilmente cuantificables que asumen valores 0 ó 1. Por definición del modelo, el aporte a la situación de salud debía sumar valores al modelo y un perjuicio a la situación de salud debía restar –o no aportar– al resultado. En ese sentido, se definió que la variable dummy para cada aspecto definido como parte del modelo, debía tomar un valor 0 si no aportaba –o perjudicaba– a la situación de salud y 1 si aportaba. El resultado de cada variable observada es al final un promedio simple de los aportes (1) y no aportes (0) de cada sub-variable al modelo, obteniendo de esta manera un número que oscila entre 0 y 1. i n

Vj  Donde:

v i 1

i

n

Vj = Resultado de la variable j (Ej. Derechos). j varía de 1 al número total de sub-variables vi = Variable dummy de sub-variable i en Vj n = Total de sub-variables dummy contenidas en Vj

Este procedimiento se lo realiza tantas veces como variables tiene el modelo, en el presente caso 4 veces para la dimensión 1 (Calidad del Servicio) y 3 veces para la dimensión 2 (Determinantes de la Salud). Dado que el resultado de cada variable del modelo es un número positivo, el resultado final de cada dimensión es el promedio simple de los resultados de cada variable, obteniéndose de esta manera tantos números índices como dimensiones tiene el modelo. Cada número índice puede variar de un valor 0 que en el presente caso indica una situación total de insalubridad a 1 que indica una situación de salubridad total en cada una de las dimensiones. En el presente modelo, se obtienen dos índices d determinantes de la situación de salud. 74

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

i m

dk  Donde:

V i 1

i

m

dk = Resultado de la dimensión k (Calidad, Determinantes) Vi = Resultado de la Variable i m = Total de variables contenidas en dk

En la Figura 1, se muestran las dimensiones que hacen al modelo: 



La dimensión de Calidad del Servicio, que contiene todas las variables relacionadas a la relación paciente-establecimiento de salud y la evaluación del servicio prestado, contiene 4 variables: Derechos, Satisfacción con el Servicio, Accesibilidad al Centro de Salud y Evaluación de la Infraestructura; La dimensión de Determinantes de la Salud, que provienen de todo el entorno que condiciona de una u otra manera la salud de cada individuo. Esta dimensión tiene 4 variables: Estilos de Vida, Aspectos Socio-Ambientales, Organización en la Prestación de Servicios de Salud y Biológicas. Esta última no fue incorporada en el resultado de la dimensión.

Las variables que componen el modelo en la dimensión de calidad son:  





Derechos de los usuarios: Conocimiento de sus derechos como pacientes por los usuarios de servicios de salud y cumplimiento de algunos de estos derechos por el personal del servicio de salud. Satisfacción del paciente con la atención recibida: Es el juicio del paciente sobre la calidad de la atención recibida por el personal del establecimiento de salud: Administrativo, de enfermería y médico. Es un aspecto del bienestar que la atención en salud intenta promover. Accesibilidad: Es la facilidad con la que el paciente puede lograr ser atendido en el establecimiento de salud. Hay tres tipos de accesibilidad: Geográfica, económica y cultural. La geográfica depende de la distancia del establecimiento de salud al domicilio o lugar de trabajo del paciente, la económica depende del precio de los servicios de salud y del gasto que realiza el paciente para conseguir ser atendido. La accesibilidad cultural es el grado de respeto que tiene el personal del establecimiento de salud a los conocimientos, costumbres y creencias del paciente. Infraestructura: Auditoría del establecimiento de salud, que evalúa algunas características físicas mínimas del establecimiento de salud, que proporcionan comodidad al paciente: Baños disponibles, asientos para esperar, información visible y clara, señalización de servicios principales y otras.

En las dos Tablas a continuación se muestran las variables de cada dimensión y sus componentes o subvariables, que fueron calificadas como 0, las respuestas contrarias a las mostradas en los cuadros, se calificaron como 1.

75

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Calidad del Servicio Derechos (h200)

Satisfacción (h200)

d1. Si conoce todos o algunos de s0. Si acudió a algún otro establecimiento de los derechos del paciente, el salud, el valor es 0 valor es 0 s1. Si es la primera vez que asiste al d3. Si se sintió discriminado en la establecimiento de salud, el valor es 0 atención que recibió, el valor es 0 s2. Si alguna vez no lo atendieron, el valor es 0 d4. Si el médico NO explicó con claridad sobre la enfermedad, s3. Si no lo atendieron y no le explicaron por tratamiento, duración o costos, el qué, el valor es 0 valor es 0 d5. Si no le permiten o no puede s5. Si la respuesta no está relacionada con elegir al médico que lo atiende, el buena atención o recomendación, el valor es valor es 0 0 d6. Si NO fue tratado con respeto, cuidado, dignidad y sin discriminación, el valor es 0 d8. Si NO lo atendieron con privacidad, el valor es 0 d9. Si en la consulta NO le permitieron el ingreso de familiar o acompañante, el valor es 0

Accesibilidad (h200)

Infraestructura (h100)

s9. Si el gasto en transporte es caro, el valor es 0 s13. Si el costo de oportunidad es caro, el valor es 0 s16. Si el tiempo de espera por la ficha es largo, el valor es 0

s21. Si el tiempo para llegar hasta el establecimiento de salud es largo, el valor es 0 s22. Si el establecimiento de s6. Si no conoce el horario de atención, el salud se encuentra lejos o muy valor es 0 lejos del domicilio del paciente, el valor es 0 s23. Si el precio de la consulta s26. Si el tiempo de espera hasta que lo en relación al ingreso es poco atiendan es largo, el valor es 0 accesible, el valor es 0 s24. Si el personal de salud NO s29. Si el personal de salud que lo atendió NO comprendía y/o hablaba el inspira confianza, el valor es 0 idioma del paciente, el valor es 0 s30. Si la calificación de la atención médica es muy mala o mala, el valor es 0 s31. Si declara que desearía escoger otro médico, el valor es 0 s32. Si la calificación a la atención por el personal de enfermería es mala o muy mala, el valor es 0 s33. Si la calificación a la atención por otro personal del establecimiento es mala o muy mala, el valor es 0 s34. Si indica que no volvería a atenderse en el establecimiento, el valor es 0 s35. Si NO recomendaría el establecimiento de salud, el valor es 0

De a1 hasta a7 y de a9 hasta a15, cualquier “NO”, el valor es 0

Las variables que componen el modelo en la dimensión de determinantes son: 





Estilos de Vida: Son comportamientos habituales individuales de los/as encuestados/as, como el consumo de bebidas alcohólicas, el hábito de fumar y la actividad física realizada, que influyen sobre el riesgo de enfermar y morir prematuramente, principalmente por enfermedades no trasmisibles Socio-Ambientales: Comprenden las condiciones de vida del paciente que acudió a consulta externa del establecimiento de salud, tales como el nivel educativo, el material del piso de los dormitorios de la vivienda, las condiciones de hacinamiento, los servicios básicos como agua potable y alcantarillado. Las que influyen sobre su probabilidad de enfermar o morir prematuramente, por enfermedades transmisibles o carenciales. Factores de Organización de los servicios de salud: Evaluación del Director del establecimiento de salud sobre los servicios, infraestructura y equipamiento del establecimiento de salud en relación a la 76

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009



demanda por servicios médicos y algunos aspectos de implementación del Modelo de atención vigente SAFCI (conocimiento y aplicación). Biológicas: Referidas al sexo y la edad de los pacientes, que definitivamente forman parte de las determinantes de salud. Sin embargo, esta sub-variable no se incorporó al modelo final debido a la dificultad de calificarlas con los valores de 0 (de ausencia de riesgo) y de 1 (como riesgo), ya que cada grupo etáreo y sexo (femenino y masculino) presentan sus propios riesgos de salud (enfermedades transmisibles, no transmisibles, carenciales). Determinantes de la Salud Estilos de Vida (h200)

Socio-Ambientales (h200)

p3. Si no tiene instrucción o no completó la incluso primaria, el valor es 0 Si tiene 25 años o más y no completó la secundaria, el valor es 0 p4 y p5. Si la razón entre el número total de p9. Si declara beber bebidas personas que viven en el hogar (p4), respecto alcohólicas incluso ocasionalmente, el al número de cuartos que se utilizan para valor es 0 dormir (p5) es mayor o igual a 3, el valor es 0 p10. Si tuvo problemas con la familia, trabajo, escuela, policía o conduciendo p6. Si el piso es de tierra (NO recubierto), el un vehículo por consumir bebidas valor es 0 alcohólicas, el valor es 0 p12. Si NO realiza ninguna actividad p7. Si NO tiene agua y alcantarillado, el valor física por 30 minutos al menos 3 veces es 0 a la semana, el valor es 0 p8. Si declara fumar ocasionalmente, el valor es 0

Organización de Servicios Biológicas* (h300) (h200) 902. Si los servicios médicos con que cuenta NO son adecuados d2. Edad en relación a la demanda de servicios médicos, el valor es 0 906. Si la infraestructura del establecimiento NO es adecuada d3. Sexo en relación a la demanda de servicios médicos, el valor es 0 909. Si el equipamiento del establecimiento NO es adecuado en relación a la demanda de servicios médicos, el valor es 0 912-917. Si conoce MENOS de 5 aspectos del modelo SAFCI, el valor es 0

*No se procesó, porque sexo y edad aunque son factores de riesgo, cada rango de edad o sexo tienen diferentes riesgos de daños a la salud

5.3.1

Resultados sobre calidad de la atención en salud

El índice de calidad de atención al paciente, en los establecimientos de salud, elaborado con los resultados positivos de las cuatro dimensiones utilizadas para medir la calidad de la atención (Derechos de los pacientes, Satisfacción del paciente, Accesibilidad del establecimiento de salud e Infraestructura del establecimiento de salud) nos permitió agrupar los resultados de calidad en cuartiles por Departamentos, Municipios y Redes de Salud; lo que dio lugar a la conformación de cuatro grupos por niveles de calidad: 1. 2. 3. 4.

Muy buena calidad, buena calidad, calidad regular menor calidad.

En valores numéricos el índice de calidad estaría entre 0 y 1. El nivel de calidad más bajo sería el de 0 y el más alto el de 1. Esta clasificación por niveles de calidad nos permite conocer los Departamentos, Municipios y Redes de Salud que deben mejorar su calidad y en qué dimensiones trabajar más, sin dejar de lado a los que tienen buenos niveles de calidad los cuáles tendrían que mantenerla y más aun mejorarla. Resultados de calidad por departamentos En general, en todos los departamentos, encontramos un buen nivel de calidad de la atención en salud ya que los resultados muestran índices de 0.58 (en Pando) para arriba. El nivel máximo de 0.68 en Beni, corresponde al 77

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Grupo A. Esto se debe a que en la satisfacción del paciente y la accesibilidad los niveles de calidad son muy buenos. Si analizamos por dimensiones de la Calidad, en la Dimensión Derechos de los pacientes: el conocimiento de sus derechos como pacientes por los usuarios de los servicios y el cumplimiento de los mismos en los servicios de salud es la que obtiene la menor calificación, por debajo de 0.5 en todos los Grupos de Departamentos y en todos ellos. La mayor en Tarija (0.42) y la menor en Pando (0.29). Es decir, en cuanto a Derechos de los usuarios la calidad es mala, porque los pacientes desconocen la mayoría de sus derechos y en los servicios de salud, algunos de estos Derechos, se cumplen parcialmente. La dimensión infraestructura con que cuenta el servicio de salud sólo en un departamento, Pando (0.35), es mala (por debajo de 0.5) y en el resto de los departamentos es buena. La mayor calidad de infraestructura la tiene Beni con 0.65. Lo que indica que en general en esta dimensión la calidad es buena en todos los Grupos. Tabla 9: Clasificación de Departamentos por Calidad de la atención en salud Clasificación por Calidad de la atención en salud

CALIDAD Departamentos

buena Beni Santa Cruz La Paz Buena calidad Chuquisaca Cochabamba Regular calidad Potosí Tarija Menor calidad Pando Oruro Elaboración propia, 2009. Muy calidad

Derechos 0.71 0.70 0.65 0.64 0.67 0.65 0.58 0.71 0.64

Satisfacción 0.86 0.86 0.81 0.8 0.84 0.76 0.78 0.83 0.77

Accesibilidad 0.90 0.86 0.81 0.85 0.80 0.79 0.83 0.85 0.77

Infraestructura 0.65 0.58 0.58 0.54 0.51 0.57 0.58 0.35 0.5

RESULTADO CALIDAD 0.780 0.750 0.713 0.708 0.705 0.693 0.693 0.685 0.670

Los Departamentos de Beni y Santa Cruz son los que tienen mayores niveles de calidad y menores los de Pando y Oruro. Si analizamos por dimensiones de la calidad, en todos los grupos los menores valores de calidad corresponden a las variables de: ‘Infraestructura de los establecimientos de salud’ y ‘conocimiento y cumplimiento de los Derechos de los usuarios en los establecimientos de salud’, comparados con las dimensiones de Satisfacción del paciente y Accesibilidad del establecimiento de salud. Resultados de la clasificación de municipios por calidad de la atención en salud En la Tenemos 9 Municipios (22%) con muy buena calidad de atención y 11 (27%) con menor calidad. Si analizamos por dimensiones y consideramos que los Municipios que están por debajo de 0.5 tienen mala calidad, encontramos 12 municipios (30%) que presentan bajos niveles de calidad (menores a 0.51) en la dimensión infraestructura. En la Dimensión Derechos hay un Municipio (Mineros) con mala calidad de atención 0.45.

78

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Tabla 10, también los Municipios han sido clasificados en una escala que va del 0 al 1, los de mayor calidad son

los que se acercan al 1. Es importante resaltar que todos los municipios tienen niveles de calidad buenos. El valor mínimo sería Mineros con 0.54, y el máximo Guayaramerín con 0.81, con buena calidad de atención. Tenemos 9 Municipios (22%) con muy buena calidad de atención y 11 (27%) con menor calidad. Si analizamos por dimensiones y consideramos que los Municipios que están por debajo de 0.5 tienen mala calidad, encontramos 12 municipios (30%) que presentan bajos niveles de calidad (menores a 0.51) en la dimensión infraestructura. En la Dimensión Derechos hay un Municipio (Mineros) con mala calidad de atención 0.45. Tabla 10: Clasificación de los Municipios por Calidad de la atención en salud Clasificación de los Municipios por calidad

CALIDAD Municipios

Guayaramerín Riberalta La Guardia Santa Cruz Muy buena Cotoca calidad Viacha Trinidad Potosí El Villar Warnes Puerto Villarroel Montero Sacaba Buena calidad El Alto Pojo San Julian Ayo Ayo La Paz Cochabamba Yacuiba Tiquipaya Sucre San Ignacio Regular calidad Achocalla Tarija Villa Tunari El Torno Yotala Porvenir Quillacollo Cobija Oruro Caranavi Bermejo Menor calidad Achacachi Colcapirhua Vinto Huanuni Llallagua Mineros

Derechos

0.71 0.74 0.74 0.73 0.72 0.7 0.73 0.76 0.7 0.67 0.67 0.66 0.58 0.63 0.57 0.65 0.63 0.68 0.72 0.58 0.77 0.63 0.54 0.63 0.59 0.68 0.63 0.66 0.69 0.65 0.71 0.64 0.66 0.57 0.56 0.61 0.51 0.63 0.58 0.45

Satisfacción

0.84 0.85 0.9 0.86 0.92 0.83 0.88 0.8 0.86 0.88 0.81 0.85 0.88 0.79 0.85 0.83 0.83 0.82 0.86 0.81 0.86 0.79 0.85 0.76 0.8 0.82 0.83 0.81 0.91 0.79 0.81 0.78 0.78 0.74 0.82 0.78 0.8 0.75 0.73 0.74

Accesibilidad

0.95 0.9 0.91 0.86 0.9 0.78 0.85 0.86 0.79 0.87 0.83 0.87 0.84 0.82 0.84 0.78 0.74 0.81 0.79 0.86 0.8 0.86 0.86 0.8 0.83 0.77 0.88 0.9 0.86 0.78 0.85 0.72 0.75 0.81 0.82 0.83 0.82 0.83 0.74 0.74

Infraestructura

0.72 0.67 0.57 0.64 0.52 0.74 0.58 0.6 0.64 0.53 0.63 0.53 0.61 0.66 0.64 0.59 0.64 0.53 0.47 0.58 0.4 0.54 0.57 0.61 0.58 0.52 0.45 0.39 0.29 0.52 0.36 0.58 0.51 0.57 0.47 0.38 0.46 0.33 0.48 0.21

RESULTADO CALIDAD

0.81 0.79 0.78 0.77 0.77 0.76 0.76 0.76 0.75 0.74 0.74 0.73 0.73 0.73 0.73 0.71 0.71 0.71 0.71 0.71 0.71 0.71 0.71 0.70 0.70 0.70 0.70 0.69 0.69 0.69 0.68 0.68 0.68 0.67 0.67 0.65 0.65 0.64 0.63 0.54

79

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Elaboración propia, 2009.

5.3.2

Resultados sobre determinantes de la salud

Elaboramos un índice de algunos Determinantes de la salud que presentan usuarios de los establecimientos de salud a nivel Departamental, Municipal y de Redes de salud, sumando y promediando los resultados positivos de tres grupos de factores que utilizamos para medir dichos determinantes: Estilos de vida (consumo de bebidas alcohólicas, tabaquismo y sedentarismo) y factores ambientales sociales (nivel educativo, piso de la vivienda, hacinamiento, agua potable y alcantarillado) en pacientes que acudieron a consulta externa en los establecimiento de salud y factores de Organización de los servicios de salud referidos por los directores de los Establecimiento de salud. Los resultados los agrupamos en cuartiles por Departamentos, Municipios y Redes de Salud de cuatro de las Ciudades más grandes del país. Esto nos permitió clasificarlos por niveles de Determinantes. Los Departamentos, Municipios y Redes de Salud que están en el Grupo “Más saludables” son los que tienen menores factores de riesgo de enfermedades, le siguen los “Saludables”, luego los “Regularmente saludables” y por último los “Menos saludables” que tiene usuarios con niveles más altos de factores de riesgo de enfermedad comparado con los otros grupos. Los valores más próximos a 1 indican usuarios con menos factores de riesgo, por tanto más saludables, los más próximos a 0 usuarios con más factores de riesgo o sea menos saludables. Los Departamentos, Municipios y Redes de salud con calificación de 0.60 o más serán calificados como saludables. Resultados de la clasificación de los Departamentos por Determinantes de la Salud En la Tabla 11, están clasificados los Departamentos de acuerdo a los factores de riesgo considerados para definir a los determinantes de la salud. De todos los factores el que resulta crítico es el de ‘organización de servicios saludables’ en que los valores apenas llegan a ser menores de 0.50, demostrando que la opinión de los médicos que contestaron éstas preguntas es negativa respecto a la infraestructura, equipamiento y servicios médicos brindados por los establecimientos de salud. Tabla 11: Clasificación de los Departamentos por algunos Determinantes de la salud Clasificación por Determinantes de la salud

DETERMINANTES DE LA SALUD DEPARTAMENTOS

Oruro Potosí La Paz Saludables Cochabamba Regularmente Chuquisaca saludable Tarija Pando Menos Santa Cruz saludables Beni Elaboración propia, 2009.

Más saludables

Estilos de Vida saludables

Socio-Ambientales saludables

Organización de Servicios saludables

RESULTADO DETERMINANTES

0.75 0.75 0.74 0.79 0.66 0.81 0.85 0.78 0.81

0.71 0.74 0.74 0.64 0.78 0.69 0.66 0.56 0.39

0.48 0.42 0.42 0.44 0.4 0.33 0.29 0.43 0.26

0.647 0.637 0.633 0.623 0.613 0.610 0.600 0.590 0.487

En general el factor: Estilos de vida saludables, muestra indicadores altos, siendo La Paz el departamento con el indicador más bajo 0.74 y Pando el que tiene el indicador más alto 0.85. 80

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

El factor ‘aspectos socio-ambientales saludables’ también tiene indicadores altos con excepción del Beni que es el único departamento que está por debajo de 0,50. Chuquisaca, en cambio, es el que obtiene un indicador más alto debido a que los pacientes encuestados tienen mejores niveles de educación, viven menos hacinados, tienen servicios básicos y sus viviendas son mejor terminadas, comparativamente al resto de los habitantes encuestados en otros municipios del país.

Resultados de la clasificación de municipios por Determinantes de la Salud En general, solo existirían 8 municipios con indicadores generales bajos (menores al 50%) que podrían ser considerados los menos saludables. De entre todos ellos, el factor ‘organización de servicios’ presenta los indicadores menores y en este caso solo 8 municipios tienes valores superiores al 0,50. Tabla 12: Clasificación de los Municipios por algunos Determinantes de la salud DETERMINANTES DE LA SALUD Clasificación de municipios por determinantes

Más saludables

Saludables

Regularmente saludables

Menos saludables

MUNICIPIOS

Yotala Quillacollo La Paz Cochabamba Potosí Montero Oruro Sacaba Colcapirhua Yacuiba El Alto Huanuni Sucre Tarija Santa Cruz Tiquipaya Cobija La Guardia Cotoca Warnes Porvenir Ayo Ayo Llallagua Bermejo Vinto San Julian Puerto Villarroel El Torno Achacachi Trinidad Viacha Villa Tunari Guayaramerín

Estilos de Vida saludables

0.7 0.8 0.75 0.75 0.75 0.86 0.76 0.83 0.9 0.83 0.7 0.74 0.66 0.79 0.75 0.75 0.86 0.85 0.97 0.67 0.8 1 0.76 0.81 0.8 0.79 0.89 0.83 0.82 0.86 0.72 0.8 0.79

Socio-Ambientales saludables

0.65 0.83 0.89 0.75 0.81 0.57 0.76 0.59 0.65 0.77 0.74 0.65 0.86 0.72 0.68 0.67 0.67 0.6 0.32 0.5 0.65 0.45 0.68 0.61 0.55 0.27 0.46 0.47 0.4 0.38 0.61 0.45 0.49

Organización de Servicios saludables

0.88 0.56 0.48 0.54 0.47 0.6 0.48 0.57 0.42 0.33 0.49 0.5 0.35 0.36 0.42 0.42 0.29 0.31 0.44 0.55 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.53 0.2 0.25 0.3 0.28 0.17 0.25 0.21

RESULTADO DETERMINANTES

0.743 0.730 0.707 0.680 0.677 0.677 0.667 0.663 0.657 0.643 0.643 0.630 0.623 0.623 0.617 0.613 0.607 0.587 0.577 0.573 0.567 0.567 0.563 0.557 0.533 0.530 0.517 0.517 0.507 0.507 0.500 0.500 0.497

81

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Pojo Riberalta El Villar Achocalla Caranavi Mineros San Ignacio Elaboración propia, 2009.

0.83 0.76 0.62 0.78 0.68 0.88 0.88

0.39 0.38 0.42 0.52 0.49 0.33 0.03

0.25 0.31 0.38 0.12 0.17 0 0.12

0.490 0.483 0.473 0.473 0.447 0.403 0.343

5.4 DIFERENCIAS EXISTENTES ENTRE LAS PRINCIPALES CIUDADES DEL PAÍS El siguiente análisis está elaborado a partir de los resultados de la encuesta por redes de servicio, cubre todas las preguntas realizadas a los usuarios de los servicios respecto a su percepción respeto a la calidad y los servicios ofrecidos, además del conocimiento que tienen sobre sus derechos como pacientes, sus estilos de vida y determinantes sociales de la salud. Este análisis está elaborado inter-ciudades e intra-ciudades. 5.4.1

Diferencias en infraestructura y equipamiento de las redes de servicios de las ciudades de La Paz, El Alto, Cochabamba y Santa Cruz

El siguiente análisis fue elaborado con el propósito de conocer diferencias dentro de las mismas ciudades principales de Bolivia: La Paz, El Alto, Cochabamba y Santa Cruz. El análisis en esta etapa ha sido elaborado por redes urbanas de salud, por lo tanto sus resultados están referidos al ámbito geográfico de la misma. Los errores obtenidos de la muestra se los puede considerar como buenos (entre 5 y 10%) a aceptables (10 a 20%) para la mayor parte de las preguntas. 5.4.2

La Paz

Para la ciudad de La Paz se planificaron 7 redes de servicio de acuerdo a la geografía propia de la ciudad: de la red uno a la red cinco, corresponden a las laderas este y oeste, a la zona norte central, norte oeste y a la zona sur. Otra red está conformada por las cajas de seguro y la otra corresponde a establecimientos de salud de tercer nivel. Nuestro análisis solo alcanza a establecimientos de primer y segundo nivel, por lo tanto la séptima red ha sido excluida del análisis. La muestra total realizada en Bolivia ha sido de 294 establecimientos de salud, 31 de los cuales han sido levantados en el municipio de La Paz. Mientras en Bolivia, sobre 26 servicios investigados, el promedio simple alcanzado por los establecimientos de salud entrevistados es del 55%, en La Paz ese promedio sube al 59%. No obstante, dentro de la ciudad de La Paz existen diferencias importantes entre el equipamiento de las redes:  



La mejor red equipada resulta ser la red de las Cajas de Seguro (67%) y la red Norte-central (65%); las peores son la red Este (50%) y la Sur (51%). La red de las Cajas de Seguro son las que más servicios faltantes acusan pues no atienden partos, no tienen auditorio, ni estacionamientos y tampoco adecuaron interculturalmente los servicios de parto. No obstante ello, su promedio es el más alto, en general ofrecen servicios médicos completos. La red Norte Central ofrece entre sus distintos establecimientos todos los servicios, sin embargo se observa que los indicadores por cirugía, pediatría y área de partos solo existen en el 33% de los centros entrevistados. Uno solo de los centros de la red, tiene espacios de atención de parto con adecuación intercultural. 82

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Tabla 13: Servicios con que cuentan las Redes de Salud La Paz Servicios ofrecidos

Bolivia

Municipio La Paz

1-Sur Oeste

2-Nor Oeste

3-Norte Central

Tiene y Utiliza / Establecimientos de Salud Consulta externa Emergencias CirugÍa PediatrÍa(NeonatologÍa) Área de partos Laboratorio clínico Diagnóstico por imágenes Odontología Enfermería Vacunatorio Trabajo Social Archivo y Admisión Farmacia Nutrición Central de esterilización Lavandería y ropería Mantenimiento general y limpieza Almacén general Dirección Administración Auditorio Comedor Residencia de médicos Vestidores Estacionamientos Espacios de Atención de Parto con Adecuación Intercultural PROMEDIO

294 100,0 74,8 30,3 47,3 53,1 43,9 33,0 67,7 97,3 79,6 32,0 83,3 85,4 28,6 67,3 58,8 71,8 54,4 63,3 60,2 34,0 39,1 32,0 39,8 42,2

31 100,0 71,0 32,3 45,2 35,5 45,2 38,7 77,4 96,8 90,3 54,8 80,0 87,1 51,6 74,2 58,1 77,4 64,5 77,4 74,2 32,3 41,9 32,3 58,1 25,8

9 100,0 66,7 44,4 66,7 44,4 55,6 44,4 66,7 100,0 88,9 55,6 88,9 88,9 55,6 77,8 66,7 77,8 66,7 88,9 100,0 22,2 44,4 33,3 66,7 44,4

4 100,0 75,0 25,0 50,0 50,0 25,0 50,0 100,0 100,0 100,0 75,0 100,0 75,0 25,0 75,0 50,0 75,0 75,0 50,0 25,0 50,0 50,0 25,0 50,0

6 100,0 83,3 33,3 33,3 33,3 50,0 33,3 100,0 100,0 100,0 83,3 100,0 100,0 66,7 66,7 50,0 66,7 83,3 83,3 83,3 50,0 50,0 50,0 50,0 16,7

4 5 100,0 100,0 75,0 80,0 25,0 20,0 25,0 40,0 25,0 40,0 25,0 40,0 25,0 40,0 75,0 80,0 100,0 80,0 75,0 100,0 25,0 100,0 60,0 75,0 80,0 50,0 20,0 50,0 100,0 50,0 60,0 75,0 80,0 50,0 20,0 50,0 80,0 75,0 40,0 25,0 20,0 25,0 40,0 25,0 20,0 50,0 40,0 25,0 20,0

19,4

6,5

16,7

20,0

55,3

58,8

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.

 

63,7

56,7

64,7

4Este

50,0

5-Sur

50,8

6-Cajas de seguro 2 100,0 50,0 50,0 50,0 50,0 50,0 50,0 100,0 50,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 50,0 50,0 100,0

67,3

La red Este presenta bajos indicadores debido a que solo uno de los establecimientos tiene servicios completos, mientras que los otros cuatro visitados no tiene 10 de los 26 servicios analizados. En la red Sur sucede los mismo, 7/10 establecimientos no tienen alguno de los servicios, siendo lo más deficitario que ninguno presta servicios de asistencia social.

Cuando consideramos el equipamiento de las redes, en general comprobamos que las redes del Municipio de La Paz están mejor equipadas que las redes del resto de la muestra. En Bolivia el promedio de respuestas afirmativas sobre 14 ítems preguntados alcanza al 36%, mientras que en La Paz es del 45%. Al interior de las redes conformadas en La Paz, también hay diferencias significativas, entre las principales tenemos:  

La red Norte Central es la mejor equipada, pues alcanza al 54% de los ítems investigados, muy cerca se encuentra la red Sur Oeste con 51%, ambas tienen los 14 ítems preguntados. Al otro extremo está la red Este que solo tiene un promedio de 31% de respuestas afirmativas, en ésta red se acusa la total falta de equipos de potabilización del agua, monitores de parámetros fisiológicos, generadores eléctricos y ambulancias. 83

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009



La red Sur tampoco está muy equipada pues su promedio alcanza al 40% y no tiene equipos de potabilización, de terapia ni ambulancias. Tabla 14: Equipamiento con que cuentan las Redes de Salud La Paz

294

Municipio La Paz 31

1-Sur Oeste 9

4Este 4

5Sur 5

6-Cajas de seguro 2

14,6

12,9

33,3

62,9 29,6 49,7

77,4 45,2 61,3

88,9 55,6 66,7

75,0 25,0 75,0

66,7 50,0 83,3

75,0 25,0 50,0

80,0 40,0 40,0

100,0 50,0 50,0

68,0

80,6

88,9

100,0

83,3

50,0

80,0

50,0

22,4

38,7

33,3

50,0

50,0

25,0

40,0

50,0

11,6

16,1

22,2

25,0

16,7

25,0

18,0 20,4 66,7

29,0 48,4 61,3

22,2 66,7 66,7

25,0 50,0 50,0

33,3 66,7 83,3

100,0

75,0

40,0 60,0 40,0

28,6

45,2

33,3

25,0

66,7

25,0

60,0

100,0

42,9

45,2

55,6

25,0

50,0

50,0

40,0

50,0

28,6

25,8

33,3

25,0

33,3

35,7

45,2

51,3

42,3

53,8

Equipamiento

BOLIVIA

Número Total de Establecimientos de Salud Equipo para tratamiento de agua(potabilización) 3. Equipo de esterilización y desinfección 4. Equipo de laboratorio 5. Equipo odontológico y accesorios 6. Equipo para diagnóstico médico(tensiómetro, audiómetro, básculas) 7. Equipo para diagnóstico por imágenes médicas y equipos auxiliares 8. Equipo de Terapia(mesas de operación, incubadoras, marcapasos) 9. Monitores de parámetros fisiológicos 10. Sistemas/generadores eléctricos 11. Equipos para la cadena de frío 12. Equipos para gases médicos(Oxígeno, Nitrógeno, de Vacío, de Aire comprimido) 13. Equipos de comunicación 14. Equipos de transporte(vehículos y embarcaciones) PROMEDIO

1. 2.

2-Nor Oeste 4

3-Norte Central 6 16,7

50,0

50,0 30,8

40,0

50,0

La investigación efectuada respecto a la Auditoría realizada, verificó visualmente: el equipamiento para los pacientes en espera, la información expuesta y la existencia de consultorio de medicina tradicional. El resultado califica al municipio de La Paz por debajo del promedio de respuestas afirmativas recibidas en las otras redes investigadas en Bolivia. La Paz tiene un promedio sobre 14 ítems investigados, más el costo de la consulta, de 56%. Bolivia tiene un promedio superior del 59%. Entre las redes de La Paz existen diferencias:  



El costo más alto de una consulta está en la red Sur, mientras que el más bajo está en la red Este. En las Cajas de Seguro no se cobran las consultas Los que mejor calificación logran son los de la Red Este, teniendo solo falencias en que no tienen consultorio de medicina tradicional (al igual que el resto de los establecimientos del municipio), tampoco baños con jabón. Por lo demás, todos los establecimientos ofrecen servicios e información adecuados. Las redes Sur Este y Norte central tienen el promedio más bajo (48%) debido a que muchos de los centros acusan falta de información y de infraestructura de espera. Es especialmente crítica la falta de información sobre precios de consulta y buzón de quejas.

84

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Tabla 15: Auditoría sobre equipamiento de espera e información que brindan las redes de servicio La Paz Auditoria

Bolivia

Municipio de La Paz

1-Sur Oeste

2-Nor Oeste

3-Norte Central

4Este

5-Sur

Número Total de Redes de Salud A1. A la entrada del establecimiento de salud, existe personal que puede informar al paciente en el idioma de la zona A2. Hay señalización visible para los pacientes, de fácil comprensión, para que el paciente que ingresa por primera vez, acceda a los lugares más utilizados: A3. Existe una caja o buzón donde el paciente puede depositar sus quejas por escrito, hay papel y bolígrafos disponibles para esto A4. El establecimiento de salud tiene una sala de espera con asientos utilizables, y cantidad suficiente para los pacientes A5. Existe información visible para el paciente sobre servicios y prestaciones A6. Existe información visible para el paciente sobre horarios de atención A7. Existe información visible para el paciente sobre precios A8. Precio de una consulta de medicina general (Promedio) A9. Existe información educativa o informativa visible para el paciente en afiches, boletines u otros A10. Existe información visible sobre los derechos de los pacientes A11. Existe consultorio de medicina tradicional (naturista) en el establecimiento de salud. A12. El establecimiento de salud tiene baños accesibles para pacientes A13. El baño está limpio A14. El baño tiene agua A15. El baño cuenta con lavamanos y jabón para lavarse las manos Promedio

294

31

9

4

6

4

5

6-Cajas de seguro 2

79,6

77,4

66,7

100,0

66,7

100,0

60,0

100,0

82,0

71,0

66,7

100,0

50,0

100,0

60,0

100,0

25,9

45,2

33,3

75,0

33,3

100,0

40,0

83,3

67,7

77,8

50,0

50,0

50,0

100,0

100,0

67,0

74,2

44,4

100,0

100,0

100,0

80,0

50,0

62,6

61,3

33,3

100,0

50,0

100,0

40,0

100,0

17,7

22,6 14,40

25,0 18,33

16,7 12,50

50,0 40,0 12,00 19,40

55,6

100,0

66,7

100,0

40,0

25,0

16,7

50,0

40,0

5.4.3

80,6

70,97

26,5

22,6

. 100,0

1,0 78,9

80,6

66,7

100,0

83,3

100,0

80,0

100,0

82,3 94,0

72,0 100,0

100,0 100,0

75,0 100,0

40,0 100,0

100,0 50,0 100,0 100,0

50,0 100,0

46,1

20,0

33,3

25,0

59,1

56,1

48,4

69,6

50,0 48,1

75,0

55,7

57,1

El Alto

Las redes de la ciudad de El Alto son las que cuentan con mejores servicios entre las ciudades del eje de Bolivia. Sobre los 26 servicios investigados, los establecimientos e Salud de El Alto cuentan con el 67% de los servicios. En Bolivia esta cifra solo llega al 55%. Entre las redes del El Alto existen algunas diferencias: 

 

La red Los Andes, tiene el promedio mayor de las seis redes en operación (79,2%); la otra red con un porcentaje elevado es la Red Corea con 72%; al otro extremo, muy por debajo de estas dos redes, se encuentra la red Senkata, que solo tiene un promedio de 42%. La red Senkata acusa la falta de muchos servicios básicos médicos, como ser cirugía, diagnóstico por imágenes, trabajo social, nutrición y otros referidos a los servicios de atención hospitalaria. Es destacable que en todas las redes públicas existen espacios de atención médica con adecuación intercultural, algo que en Bolivia en general no está implementado.

85

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Tabla 16: Servicios con que cuentan las Redes de Salud El Alto Redes

Bolivia

Tiene y Utiliza / 294 Establecimientos de Salud 1. Consulta externa 100,0 2. Emergencias 74,8 3. Cirugía 30,3 4. Pediatría( Neonatología) 47,3 5. Área de partos 53,1 6. Laboratorio clínico 43,9 7. Diagnóstico por 33,0 imágenes 8. Odontología 67,7 9. Enfermería 97,3 10. Vacunatorio 79,6 11. Trabajo Social 32,0 12. Archivo y Admisión 83,3 13. Farmacia 85,4 14. Nutrición 28,6 15. Central de esterilización 67,3 16. Lavandería y ropería 58,8 17. Mantenimiento general 71,8 y limpieza 18. Almacén general 54,4 19. Dirección 63,3 20. Administración 60,2 21. Auditorio 34,0 22. Comedor 39,1 23. Residencia de médicos 32,0 24. Vestidores 39,8 25. Estacionamientos 42,2 26. Atención de Parto con 19,4 Adecuación Intercultural PROMEDIO 55,3

Municipio El Alto

Boliviano Holandés El Alto

20

3

5

2

100,0 75,0 40,0 65,0 65,0 45,0

100,0 66,7 33,3 66,7 66,7 33,3

100,0 80,0 40,0 60,0 60,0 40,0

100,0 50,0

40,0

33,3

40,0

90,0 100,0 90,0 30,0 100,0 95,0 30,0 80,0 70,0

66,7 100,0 100,0 33,3 100,0 100,0 33,3 66,7 66,7

100,0 100,0 100,0 40,0 100,0 100,0 20,0 100,0 100,0

100,0 100,0 100,0

75,0

100,0

60,0

50,0

70,0 80,0 65,0 60,0 65,0 35,0 70,0 70,0

100,0 66,7 66,7 66,7 66,7 33,3 66,7 66,7

80,0 100,0 60,0 80,0 100,0 40,0 60,0 40,0

40,0

33,3

67,1

66,7

Lotes y Servicios El Alto

Cajas de Seguro El Alto

5

3

2

100,0 80,0 80,0 80,0 100,0 80,0

100,0 66,7 33,3 33,3 66,7

100,0 100,0

Corea El Senkata El Los Andes Alto Alto El Alto

50,0 50,0 50,0

100,0 50,0

80,0

50,0

80,0 100,0 80,0 60,0 80,0 80,0 60,0 80,0 80,0

100,0 100,0 66,7

100,0 100,0 100,0

100,0 100,0 33,3 100,0 66,7

100,0 100,0

80,0

66,7

100,0

100,0 66,7 66,7 33,3 66,7 33,3 100,0 100,0

50,0 50,0 100,0

50,0 50,0

60,0 100,0 80,0 100,0 80,0 60,0 80,0 80,0

60,0

50,0

40,0

33,3

71,5

42,3

79,2

62,8

100,0 100,0 50,0

50,0

50,0 50,0

50,0 100,0

55,8

El mejor equipamiento de redes de salud de las ciudades del Eje del país, se encuentra en El Alto, sobre 13 ítems investigados El Alto cuenta con un promedio de 47% de respuestas positivas, mientras que los 294 establecimientos de salud investigados en toda Bolivia solo cuentan con 36%. No obstante, en El Alto también se presentan diferencias significativas:   

Mientras que la Red Los Andes tiene un promedio de 72%, la red del Boliviano Holandés solo cuenta con 28%. La red Los Andes tiene todos los ítems investigados en su red, por lo menos tres de los 5 establecimientos entrevistados acusan tener todos los equipos. La red Boliviano Holandés, no tiene 6 de los 13 ítems investigados en todos los establecimientos entrevistados. La carencia más preocupante resulta ser la falta de monitores de parámetros fisiológicos, equipos de terapia y de diagnóstico por imágenes. Además tampoco está equipada con sistemas de tratamiento de agua ni laboratorios. 86

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009



En una situación parecida están las redes los y Servicios y la red Senkata, ambas con 31% de los servicios. Tabla 17: Equipamiento con que cuentan las Redes de Salud El Alto

Número Total de Redes de Salud Equipo para tratamiento de agua(potabilización) 2. Equipo de esterilización y desinfección 3. Equipo de laboratorio 4. Equipo odontológico y accesorios 5. Equipo para diagnóstico médico (tensiómetro, audiómetro, básculas) 6. Equipo para diagnóstico por imágenes médicas y equipos auxiliares 7. Equipo de Terapia(mesas de operación, incubadoras, marcapasos) 8. Monitores de parámetros fisiológicos 9. Sistemas/generadores eléctricos 10. Equipos para la cadena de frío 11. Equipos para gases médicos(Oxígeno, Nitrógeno, de Vacío, de Aire comprimido) 12. Equipos de comunicación 13. Equipos de transporte(vehículos y embarcaciones) PROMEDIO 1.

BOLIVI A 294

Municipi o El Alto 20

Boliviano Holandés 3

Core a 5

Los Andes 5

Lotes y Servicios 3

Cajas de Seguro 2

14,6

30,0

60,0

33,3

50,0

62,9 29,6 49,7

70,0 40,0 80,0

66,7 33,3

40,0 40,0 100,0

80,0 80,0 60,0

100,0 100,0

100,0 50,0 100,0

68,0

65,0

33,3

80,0

80,0

66,7

100,0

22,4

30,0

20,0

80,0

11,6

25,0

20,0

80,0

18,0 20,4 66,7

20,0 25,0 85,0

66,7

20,0 40,0 100,0

100,0

60,0 60,0 100,0

28,6

40,0

33,3

20,0

50,0

60,0

42,9

60,0

100,0

20,0

50,0

80,0

28,6

35,0

33,3

20,0

35,7

46,5

28,2

41,5

Senkata 2

20,0 50,0 50,0 100,0

50,0

33,3

100,0 66,7

60,0 30,8

72,3

100,0

50,0 100,0

30,8

61,5

El municipio de El Alto no es excepción respecto a tener los mejores índices en cuanto servicios para la atención de pacientes y elementos de información. El Alto tiene nueve puntos porcentuales más (68%) que el promedio de Bolivia sobre los establecimientos de salud visitados (59%). El costo de una consulta en promedio es menor a los Bs10, por lo que también sus costos son más bajos respecto a otros municipios del país. Dentro de las redes de El Alto tampoco se observan grandes diferencias entre unas y otras, todas tienen promedios similares, por lo que su infraestructura es similar y los servicios ofrecidos también. Los principales elementos que deben ser mejorados están referidos a la falta de consultorios de medina tradicional, solo se identificó uno entre los 20 establecimientos analizados) y cuando se verificaron los baños no se encontró que éstos tengan lavamanos con jabón. Además de ello se encontraron algunas falencias puntuales de acuerdo al cuadro adjunto.

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Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Tabla 18: Auditoría sobre equipamiento de espera e información que brindan las redes de servicio El Alto

294

Municipio de El Alto 20

Boliviano Holandés 3

5

2

Los Andes 5

79,6

85,0

66,7

80,0

100,0

80,0

100,0

100,0

82,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

25,9

45,0

80,0

100,0

40,0

33,3

83,3

95,0

66,7

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

67,0

90,0

66,7

100,0

100,0

100,0

66,7

100,0

62,6

85,0

66,7

100,0

50,0

80,0

100,0

100,0

17,7

40,0

33,3

40,0

50,0

40,0

66,7

7,33

6,10

3,50

10,70

7,50

.

100,0

100,0

100,0

Bolivia Número Total de Redes de Salud A1. A la entrada del establecimiento de salud, existe personal que puede informar al paciente en el idioma de la zona A2. Hay señalización visible para los pacientes, de fácil comprensión, para que el paciente que ingresa por primera vez, acceda a los lugares más utilizados: A3. Existe una caja o buzón donde el paciente puede depositar sus quejas por escrito, hay papel y bolígrafos disponibles para esto A4. El establecimiento de salud tiene una sala de espera con asientos utilizables, y cantidad suficiente para los pacientes A5. Existe información visible para el paciente sobre servicios y prestaciones A6. Existe información visible para el paciente sobre horarios de atención A7. Existe información visible para el paciente sobre precios A8. Precio de una consulta de medicina general (Promedio) A9. Existe información educativa o informativa visible para el paciente en afiches, boletines u otros A10. Existe información visible sobre los derechos de los pacientes A11. Existe consultorio de medicina tradicional (naturista) en el establecimiento de salud. A12. El establecimiento de salud tiene baños accesibles para pacientes A13. El baño está limpio A14. El baño tiene agua A15. El baño cuenta con lavamanos y jabón para lavarse las manos Promedio

5.4.4

Corea Senkata

Lotes y Servicios 3

Cajas de Seguro 2

80,6

100,00

100,0

100,0

100,0

26,5

40,0

100,0

40,0

50,0

1,0

5,0

78,9

85,0

100,0

80,0

50,0

80,0

100,0

100,0

82,3 94,0

88,2 94,1

100,0 100,0

100,0 100,0

100,0 100,0

75,0 100,0

66,7 66,7

100,0 100,0

46,1

5,9

59,1

68,4

69,0

67,9

66,7 50,0

25,0 64,3

72,9

71,4

65,7

Cochabamba

En Cochabamba se estructuraron dos redes de servicio, la red norte y la red sur, aunque solo existe un Gerente para ambas redes. Las dos redes tienen un promedio superior de servicios al observado en Bolivia. Las dos redes suman servicios completos, aunque en la red Norte se observa que los servicios que posee son mayores. La diferencia principal está dada por los servicios auxiliares tales como la residencia de médicos, los servicios con adecuación intercultural, trabajo social o la existencia de auditorio. En lo referente a servicios médicos ambas están aceptablemente equipadas y son pocos los establecimientos que no tienes todas las facilidades investigadas.

88

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Tabla 19: Servicios con que cuentan las Redes de Salud Cochabamba Redes

Bolivia

Tiene y Utiliza / Establecimientos de Salud 1. Consulta externa 2. Emergencias 3. Cirugía 4. Pediatría( Neonatología) 5. Área de partos 6. Laboratorio clínico 7. Diagnóstico por imágenes 8. Odontología 9. Enfermería 10. Vacunatorio 11. Trabajo Social 12. Archivo y Admisión 13. Farmacia 14. Nutrición 15. Central de esterilización 16. Lavandería y ropería 17. Mantenimiento general y limpieza 18. Almacén general 19. Dirección 20. Administración 21. Auditorio 22. Comedor 23. Residencia de médicos 24. Vestidores 25. Estacionamientos 26. Espacios de Atención de Parto con Adecuación Intercultural PROMEDIO

294 100,0 74,8 30,3 47,3 53,1 43,9 33,0 67,7 97,3 79,6 32,0 83,3 85,4 28,6 67,3 58,8 71,8 54,4 63,3 60,2 34,0 39,1 32,0 39,8 42,2 19,4 55,3

Municipio Cochabamba 23 100,0 91,3 47,8 60,9 65,2 56,5 34,8 56,5 91,3 47,8 26,1 100,0 60,9 21,7 82,6 82,6 91,3 65,2 87,0 91,3 39,1 56,5 26,1 60,9 73,9 26,1 63,2

Red Norte

Red Sur

9 100,0 100,0 44,4 77,8 77,8 44,4 44,4 66,7 100,0 44,4 44,4 100,0 66,7 11,1 88,9 100,0 100,0 77,8 88,9 100,0 55,6 77,8 55,6 77,8 77,8 55,6 72,2

14 100,0 85,7 50,0 50,0 57,1 64,3 28,6 50,0 85,7 50,0 14,3 85,7 57,1 28,6 78,6 71,4 85,7 57,1 85,7 85,7 28,6 42,9 7,1 50,0 71,4 7,1 56,9

En equipamiento, ambas redes también están por encima del promedio del país (36%) y no existe ninguna diferencia significativa entre ambas. En general existe una carencia generalizada en todos los establecimientos de salud analizados en lo que se refiere a equipos de terapia. Todos los centros de salud de red Sur, no cuentan con uno solo de estos equipos siendo que en este aspecto Cochabamba está muy por debajo del promedio de Bolivia. Otro aspecto de carencia respecto al resto del país, es la cantidad de ambulancias. Tabla 20: Equipamiento con que cuentan las Redes de Salud Cochabamba

294 14,6 62,9 29,6 49,7

Municipio Cochabamba 23 39,1 73,9 43,5 47,8

Red Norte 9 22,2 55,6 44,4 44,4

Red Sur 14 50,0 85,7 42,9 50,0

68,0

87,0

77,8

92,9

22,4

17,4

33,3

7,1

11,6

4,3

11,1

BOLIVIA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Número Total de Redes de Salud Equipo para tratamiento de agua(potabilización) Equipo de esterilización y desinfección Equipo de laboratorio Equipo odontológico y accesorios Equipo para diagnóstico médico(tensiómetro, audiómetro, básculas) Equipo para diagnóstico por imágenes médicas y equipos auxiliares Equipo de Terapia(mesas de operación, incubadoras,

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Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

marcapasos) Monitores de parámetros fisiológicos Sistemas/generadores eléctricos Equipos para la cadena de frío Equipos para gases médicos(Oxígeno, Nitrógeno, de Vacío, de Aire comprimido) 12. Equipos de comunicación 13. Equipos de transporte(vehículos y embarcaciones) PROMEDIO 8. 9. 10. 11.

BOLIVIA

Municipio Cochabamba

Red Norte

Red Sur

18,0 20,4 66,7

21,7 17,4 60,9

33,3 22,2 66,7

14,3 14,3 57,1

28,6

34,8

33,3

35,7

42,9 28,6 35,7

43,5 21,7 39,5

55,6 22,2 40,2

35,7 21,4 39,0

La Auditoría practicada en Cochabamba indica que los servicios para la espera del paciente y la cantidad de información proporcionada, están por debajo del promedio que en los mismos ítems dan los establecimientos de salud en Bolivia a sus pacientes. El promedio en Bolivia es de 59%, el de Cochabamba alcanza al 56%. Las diferencias entre redes tampoco son marcadas, existe un leve mejor promedio en la Red Sur debido a que todos los ítems evaluados han sido verificados en alguno de los centros de salud visitados. En general no se difunde el tema de los derechos de los pacientes, tampoco el tema de precios se lo indica de manera visible. Tabla 21: Auditoría sobre equipamiento de espera e información que brindan las redes de servicio Cochabamba

294

Municipio de Cochabamba 23

Red Norte 9

Red Sur 14

79,6

82,6

88,9

78,6

82,0

69,6

77,8

64,3

25,9

17,4

22,2

14,3

83,3

100,0

100,0

100,0

67,0 62,6 17,7

43,5 52,2 8,7

44,4 55,6 22,2 22,44

42,9 50,0 20,25

33,3

64,3

33,3 100,0 100,0 66,7 53,2

14,3 7,1 71,4 100,0 100,0 90,0 56,9

Bolivia Número Total de Redes de Salud A1. A la entrada del establecimiento de salud, existe personal que puede informar al paciente en el idioma de la zona A2. Hay señalización visible para los pacientes, de fácil comprensión, para que el paciente que ingresa por primera vez, acceda a los lugares más utilizados: A3. Existe una caja o buzón donde el paciente puede depositar sus quejas por escrito, hay papel y bolígrafos disponibles para esto A4. El establecimiento de salud tiene una sala de espera con asientos utilizables, y cantidad suficiente para los pacientes A5. Existe información visible para el paciente sobre servicios y prestaciones A6. Existe información visible para el paciente sobre horarios de atención A7. Existe información visible para el paciente sobre precios A8. Precio de una consulta de medicina general (Promedio) A9. Existe información educativa o informativa visible para el paciente en afiches, boletines u otros A10. Existe información visible sobre los derechos de los pacientes A11. Existe consultorio de medicina tradicional (naturista) en el establecimiento de salud. A12. El establecimiento de salud tiene baños accesibles para pacientes A13. El baño está limpio A14. El baño tiene agua A15. El baño cuenta con lavamanos y jabón para lavarse las manos Promedio

80,6

52,17

26,5 1,0 78,9 82,3 94,0 46,1 59,1

8,7 4,3 56,5 100,0 100,0 84,6 55,7

90

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

5.4.5

Santa Cruz

En Santa Cruz existen cuatro redes de servicio planificadas de acuerdo a los principales centros poblados de la ciudad. Se levantaron entrevistas a 30 establecimientos de salud proporcional-mente distribuidos en función al tamaño de cada red. En cuanto a servicios, las redes del municipio de Santa Cruz están por encima del promedio nacional, tiene 64% de respuestas positivas ante la pregunta de servicios con que cuenta. Bolivia tiene 55% de promedio. La red Centro es la más completa pues la mayor parte de los establecimientos analizados tienen y utilizan los servicios. Esta red tiene un 77/ de promedio contra 55% de la red sur. La red sur acusa falencias de servicios en área no vinculadas a servicios médicos, más bien sus falencias son en apoyo comunal, tales como Trabajo social, nutrición y espacios de adecuación intercultural. Otros valores muy bajos son los referidos a servicios de cirugía, comedores y auditorios. Tabla 22: Servicios con que cuentan las Redes de Salud Santa Cruz Redes

Bolivia

Tiene y Utiliza / Establecimientos de Salud 294 1. Consulta externa 100,0 2. Emergencias 74,8 3. Cirugía 30,3 4. Pediatría(Neonatología) 47,3 5. Área de partos 53,1 6. Laboratorio clínico 43,9 7. Diagnóstico por imágenes 33,0 8. Odontología 67,7 9. Enfermería 97,3 10. Vacunatorio 79,6 11. Trabajo Social 32,0 12. Archivo y Admisión 83,3 13. Farmacia 85,4 14. Nutrición 28,6 15. Central de esterilización 67,3 16. Lavandería y ropería 58,8 17. Mantenimiento general y limpieza 71,8 18. Almacén general 54,4 19. Dirección 63,3 20. Administración 60,2 21. Auditorio 34,0 22. Comedor 39,1 23. Residencia de médicos 32,0 24. Vestidores 39,8 25. Estacionamientos 42,2 26. Espacios de Atención de Parto con Adecuación Intercultural 19,4 PROMEDIO 55,3

Municipio Santa Cruz 30 100,0 76,7 43,3 73,3 63,3 53,3 63,3 80,0 100,0 70,0 33,3 90,0 70,0 26,7 86,7 83,3 90,0 76,7 53,3 73,3 40,0 40,0 40,0 56,7 60,0 13,3 63,7

Red Centro 10 100,0 80,0 70,0 90,0 90,0 80,0 90,0 80,0 100,0 60,0 30,0 100,0 90,0 30,0 100,0 90,0 100,0 80,0 70,0 90,0 60,0 60,0 70,0 80,0 90,0 10,0 76,5

Red Este Red Norte 6 100,0 66,7 33,3 66,7 33,3 50,0 50,0 66,7 100,0 66,7 33,3 83,3 50,0 33,3 66,7 83,3 100,0 83,3 33,3 66,7 50,0 50,0 33,3 33,3 33,3 16,7 57,1

7 100,0 57,1 28,6 71,4 42,9 42,9 57,1 71,4 100,0 85,7 57,1 100,0 71,4 28,6 85,7 71,4 71,4 85,7 42,9 71,4 14,3 14,3 57,1 57,1 28,6 58,2

Red Sud 6 100,0 100,0 16,7 50,0 66,7 33,3 50,0 100,0 100,0 66,7 100,0 50,0 83,3 83,3 83,3 50,0 50,0 50,0 16,7 33,3 50,0 33,3 50,0 54,5

91

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

El equipamiento de los establecimientos de salud de Santa Cruz está entre los mejores del país, está tiene 10 puntos porcentuales por encima del promedio de Bolivia. Solo El Alto está por encima de los establecimientos de Santa Cruz. No obstante, las diferencias que existen entre unas y otras redes es muy alta y desigual. La red centro es la que mejor promedio tiene 61% contra el 34% de la red sur que es la más baja. Las diferencias entre ambas redes están dadas por que la red sur tiene falencias totales en potabilización del agua, equipos de terapia y generadores eléctricos. Tampoco existe el adecuado número de laboratorios, monitores de parámetros fisiológicos y equipos de gases médicos. Las diferencias indicadas también se presentan, en menor grado, en la red Este. Tabla 23: Equipamiento con que cuentan las Redes de Salud Santa Cruz

294 14,6 62,9 29,6 49,7

Municipio Santa Cruz 30 6,7 70,0 36,7 70,0

Red Centro 10 10,0 100,0 60,0 70,0

33,3 33,3 50,0

Red Norte 7 14,3 71,4 14,3 71,4

50,0 16,7 83,3

68,0

83,3

80,0

66,7

85,7

100,0

22,4

46,7

70,0

33,3

42,9

33,3

11,6

20,0

40,0

16,7

18,0 20,4 66,7

23,3 33,3 76,7

40,0 40,0 100,0

16,7 33,3 83,3

14,3 42,9 57,1

16,7

28,6

40,0

60,0

33,3

28,6

16,7

42,9 28,6 35,7

73,3 23,3 46,4

80,0 40,0 60,8

66,7 16,7 37,2

71,4 14,3 40,7

66,7 16,7 34,6

BOLIVIA Número Total de Redes de Salud Equipo para tratamiento de agua(potabilización) Equipo de esterilización y desinfección Equipo de laboratorio Equipo odontológico y accesorios Equipo para diagnóstico médico(tensiómetro, audiómetro, básculas) 6. Equipo para diagnóstico por imágenes médicas y equipos auxiliares 7. Equipo de Terapia(mesas de operación, incubadoras, marcapasos) 8. Monitores de parámetros fisiológicos 9. Sistemas/generadores eléctricos 10. Equipos para la cadena de frío 11. Equipos para gases médicos(Oxígeno, Nitrógeno, de Vacío, de Aire comprimido) 12. Equipos de comunicación 13. Equipos de transporte(vehículos y embarcaciones) PROMEDIO 1. 2. 3. 4. 5.

Red Este 6

Red Sud 6

50,0

Los servicios que se prestan en Santa Cruz para sala de espera e información publicada en los establecimientos de salud son más altos que los prestados en el resto del país. El promedio del municipio es del 65%, mientras que el promedio para el país es del 59%. En este tema no existen diferencias significativas entre las redes analizadas, pues en todos los casos los resultados son similares

92

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Tabla 24: Auditoría sobre equipamiento de espera e información que brindan las redes de servicio Santa Cruz

294

Municipio de Santa Cruz 30

Red Centro 10

Red Este 6

Red Norte 7

Red Sud 6

79,6

96,7

100,0

100,0

85,7

100,0

82,0

90,0

80,0

100,0

100,0

83,3

25,9

16,7

16,7

28,6

33,3

83,3

93,3

100,0

83,3

100,0

83,3

67,0

83,3

90,0

66,7

71,4

100,0

62,6 17,7

80,0 26,7

80,0 30,0 69,38

83,3 33,3 21,00

71,4 14,3 17,25

83,3 33,3 23,33

80,6

66,67

40,0

83,3

85,7

66,7

26,5

16,7

10,0

16,7

28,6

16,7

93,3 89,3 100,0 57,1 65,0

100,0 100,0 100,0 70,0 64,3

100,0 83,3 100,0 66,7 66,7

85,7 66,7 100,0 16,7 61,1

83,3 100,0 100,0 60,0 67,4

Bolivia Número Total de Redes de Salud A1. A la entrada del establecimiento de salud, existe personal que puede informar al paciente en el idioma de la zona A2. Hay señalización visible para los pacientes, de fácil comprensión, para que el paciente que ingresa por primera vez, acceda a los lugares más utilizados: A3. Existe una caja o buzón donde el paciente puede depositar sus quejas por escrito, hay papel y bolígrafos disponibles para esto A4. El establecimiento de salud tiene una sala de espera con asientos utilizables, y cantidad suficiente para los pacientes A5. Existe información visible para el paciente sobre servicios y prestaciones A6. Existe información visible para el paciente sobre horarios de atención A7. Existe información visible para el paciente sobre precios A8. Precio de una consulta de medicina general (Promedio) A9. Existe información educativa o informativa visible para el paciente en afiches, boletines u otros A10. Existe información visible sobre los derechos de los pacientes A11. Existe consultorio de medicina tradicional (naturista) en el establecimiento de salud. A12. El establecimiento de salud tiene baños accesibles para pacientes A13. El baño está limpio A14. El baño tiene agua A15. El baño cuenta con lavamanos y jabón para lavarse las manos Promedio

5.4.6

1,0 78,9 82,3 94,0 46,1 59,1

Resultados de de la clasificación de las redes de salud por Calidad de servicios

De acuerdo al modelo presentado en 5.3, sobre cómo medir la situación de salud en las dimensiones de calidad del servicio y determinantes de la salud, se presenta por redes de salud los resultados evaluados de calidad. La Para analizar los resultados de calidad por Redes de Salud, utilizamos la siguiente escala de calificación de la calidad de la atención: Escala 0,90 a 1 0,77 a 0,89 0,64 a 0,76 0. 51 a 0.63 0 a 0.50

Calificación Excelente calidad Muy buena calidad Buena calidad Regular calidad Mala calidad

Los resultados más próximos a uno (1) muestran mayor calidad y los cercanos a cero menor. Según la escala anterior, tenemos los siguientes resultados de calidad por Redes de Salud de cada departamento

93

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Tabla 25 muestra la evaluación de las cuatro variables consideradas para medir la calidad: los derechos cumplidos, satisfacción con el servicio, accesibilidad para los pacientes y estado de la infraestructura. Para analizar los resultados de calidad por Redes de Salud, utilizamos la siguiente escala de calificación de la calidad de la atención: Escala 0,90 a 1 0,77 a 0,89 0,64 a 0,76 0. 51 a 0.63 0 a 0.50

Calificación Excelente calidad Muy buena calidad Buena calidad Regular calidad Mala calidad

Los resultados más próximos a uno (1) muestran mayor calidad y los cercanos a cero menor. Según la escala anterior, tenemos los siguientes resultados de calidad por Redes de Salud de cada departamento

94

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Tabla 25: Clasificación de las Redes de Salud de las Ciudades más grandes del país por Calidad de la atención en salud

CALIDAD CIUDADES Cochabamba

REDES DE SALUD

Red Sur Cochabamba Red Norte Cochabamba El Alto Cajas de Seguro El Alto Lotes y Servicios El Alto Corea El Alto Los Andes El Alto Senkata El Alto Boliviano Holandés El Alto La Paz 4-Este La Paz 5-Sur La Paz 2-Nor Oeste La Paz 1-Sur Oeste La Paz 6-Cajas de seguro La Paz 3-Norte Central La Paz 7-Hospitales de Tercer Nivel La Paz Santa Cruz Hosp Urbano SCZ Red Este SCZ Red Centro SCZ Red Sud SCZ Red Norte SCZ Elaboración propia, 2009.

Derechos

Satisfacción

Accesibilidad

Infraestructura

RESULTADO CALIDAD

0.720 0.710 0.760 0.600 0.630 0.670 0.550 0.600 0.690 0.750 0.600 0.730 0.590 0.680 0.330 0.860 0.740 0.760 0.680 0.700

0.880 0.840 0.880 0.850 0.820 0.780 0.680 0.710 0.820 0.890 0.790 0.820 0.840 0.790 0.560 0.810 0.890 0.860 0.850 0.850

0.810 0.770 0.880 0.900 0.830 0.800 0.900 0.690 0.800 0.820 0.840 0.840 0.780 0.840 0.380 0.880 0.910 0.810 0.900 0.880

0.510 0.400 0.680 0.690 0.700 0.630 0.640 0.640 0.750 0.530 0.700 0.430 0.570 0.460 0.360 0.710 0.670 0.640 0.640 0.590

0.730 0.680 0.800 0.760 0.745 0.720 0.693 0.660 0.765 0.748 0.733 0.705 0.695 0.693 0.408 0.815 0.803 0.768 0.768 0.755

Cochabamba En ambas Redes de Cochabamba hay “buena calidad” de atención. Por dimensiones de calidad, en la Red Norte la Infraestructura es de “mala calidad” y en la red Sur es “regular”. En ambas, en Satisfacción del paciente y Accesibilidad hay “muy buena calidad” y en conocimiento y cumplimiento de los “derechos” del paciente “buena calidad”. El énfasis principal en las redes de salud de Cochabamba, debería estar centrado en la mejorar la infraestructura de sus centros de salud. El Alto Cinco de las 6 Redes de El Alto tienen buena calidad de atención y la Red Cajas de Seguro tiene muy buena calidad, esto puede deberse a que ésta última no está formada por establecimientos públicos de salud y atiende a población trabajadora asegurada de la Caja Nacional de Salud. Es de interés considerar que la Red Boliviano Holandés presenta el más bajo indicador de todas la redes de El Alto; asimismo, que la red Senkata muestra que el tema de los derechos es tratado con apenas una nota de regular. En La Paz Encontramos que 6 de las 7 Redes de Salud de La Paz tienen buena calidad de atención ya que están entre 0.69 a 0.76.

95

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Una sola Red fue calificada como mala, la Red 7 Hospitales de Tercer Nivel La Paz con 0.40, esto porque tiene mala calidad en tres de las cuatro dimensiones de calidad: Derechos de los pacientes, Accesibilidad e Infraestructura y en Satisfacción tienen un nivel regular de calidad. Esto parece deberse a que:    

Atienden problemas de salud de mayor complejidad. Requieren de mayores recursos humanos, materiales y financieros para su funcionamiento. Reciben pacientes referidos de los otros niveles de atención. Son menos en cantidad que los de primer nivel de atención, por lo que su atención no es óptima.

Santa Cruz En 4 Redes de Santa Cruz hay muy buena calidad de atención y en una Red buena. En todas las Redes hay buena y muy buena calidad en todas las dimensiones. Excepto en la Red Norte en la que la calidad de la Infraestructura es regular. La calificación de Satisfacción es muy buena en todas las Redes y la de Accesibilidad es excelente en dos Red Este y Red Sur. La dimensión que tiene menor calidad en todas las Redes es la de Infraestructura, le sigue la de Derechos. 5.4.7

Resultados de de la clasificación de las redes de salud por determinantes de la salud

El siguiente análisis está elaborado para tres grupos de variables analizadas a nivel de pacientes de servicios: estilos de vida saludables; condiciones socio-ambientales saludables y organización de servicios saludables, todos ellos determinan el resultado de determinantes de la salud. Para analizar los resultados de lo saludables que son las Redes de Salud, utilizamos la siguiente escala de calificación: Escala 0,90 a 1 0,77 a 0,89 0,64 a 0,76 0. 51 a 0.63 0 a 0.50

Calificación Excelente Muy buena Buena Regular Mala

En relación a los estilos de vida, el resultado es que los pacientes de todas las Redes son saludables, variando la calificación entre muy saludables a regularmente saludables, en todos los casos. Una situación similar sucede en todas las redes respecto a los factores socio-ambientales o condiciones de vida saludables, los resultados varían entre 0.59 a 1. A nivel de la organización de los servicios de salud, 6 de las 20 redes tienen servicios de buena a regular calidad, el resto está en 0.5 o menos, lo cual es considerado de mala calidad.

96

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Tabla 26: Clasificación de las Redes de salud de las cuatro ciudades más grandes por algunos Determinantes de la salud

DETERMINANTES DE LA SALUD Estilos de Vida saludables

SocioAmbientales saludables

Organización de Servicios saludables

RESULTADO DETERMINANTES

Red Norte Cochabamba

0.820

0.800

0.440

0.687

Red Sur Cochabamba Cajas de Seguro El Alto

0.700 0.710

0.720 0.830

0.610 0.620

0.677 0.720

Los Andes El Alto

0.740

0.750

0.600

0.697

Corea El Alto

0.670

0.780

0.500

0.650

Lotes y Servicios El Alto

0.690

0.640

0.500

0.610

Boliviano Holandés El Alto

0.690

0.710

0.420

0.607

Senkata El Alto

0.710

0.670

0.120

0.500

4-Este La Paz

0.780

0.900

0.620

0.767

3-Norte Central La Paz

0.800

0.890

0.540

0.743

5-Sur La Paz

0.750

0.830

0.600

0.727

6-Cajas de seguro La Paz

0.670

0.940

0.500

0.703

1-Sur Oeste La Paz

0.750

0.910

0.440

0.700

2-Nor Oeste La Paz

0.750

0.820

0.310

0.627

7-Hospitales de Tercer Nivel La Paz

0.580

1.000

0.000

0.527

Hosp Urbano SCZ

0.750

0.790

0.750

0.763

Red Centro SCZ

0.740

0.770

0.500

0.670

Red Este SCZ

0.710

0.600

0.500

0.603

Red Sud SCZ

0.760

0.650

0.330

0.580

0.770

0.590

0.290

0.550

CIUDADES

Cochabamba

El Alto

La Paz

Santa Cruz

REDES

Red Norte SCZ Elaboración propia, 2009.

Cochabamba Ambas Redes de Cochabamba son “saludables”, pero la Red Norte es ‘menos saludable’ con respecto a la Organización de Servicios de Salud ya que está calificada por debajo de 0.5. El Alto Tres Redes de El Alto pueden calificarse como ‘saludables’, otras dos caen en el rango de ‘regularmente saludables’ y la Red Senkata con 0.5 es la única ‘no saludable’. A nivel de la Organización de Servicios 4 de las 6 Redes son ‘no saludables’ siendo la red Senkata la que tienen un valor extremadamente bajo. La Paz La Red 4 Este se considera “muy saludable” con calificación de 0.77 y la Red 7 de hospitales de tercer nivel, la menor con “regular” de 0.53. A nivel de organización de servicios tenemos los niveles más bajos de determinantes, estando con “mala calidad” la Red Sur Oeste, la Nor Oeste y la Red 7 de Hospitales de Tercer nivel con 0.

97

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Entre ambas redes extremas por su nivel de ‘saludables’, no existe una relación geográfica, pues las redes de tercer nivel son de referencia para toda la ciudad. Sin embargo la Red Nor Oeste tiene niveles mucho más bajos que la Red Este, situación que se explica por una percepción negativa de los médicos sobre la Organización de los servicios. Santa Cruz Aunque todas las Redes de Santa Cruz están por encima de 0.5, la Red Sur y la Red Norte son las “menos saludables”. Cuatro de las cinco Redes de Santa Cruz son “NO saludables” en la organización de Servicios de Salud.

5.5 INFORMANTES PREFECTURALES36 Las prefecturas departamentales empezaron a tener un rol protagónico en la gestión de salud pública desde la promulgación de la Ley de Hidrocarburos y sus decretos reglamentarios, que transfieren parte de la renta petrolera a los Gobiernos Departamentales y les permiten usar dichos recursos en determinados ítems de salud. El nuevo rol de las prefecturas, como instancias que contribuyen con recursos propios a la salud pública, ha sido llevado a cabo de manera autónoma y sin una estrategia central definida, pues como se verá a continuación, la gestión que realizan al respecto es diversa, desde desentenderse de la problemática por completo, hasta crear seguros de salud departamentales y convertirse en importantísima referencia. Con excepción de Chuquisaca, todos los informantes prefecturales declararon que la temática de salud es una prioridad en la actual gestión prefectural. La excepción la justifican debido al compromiso que asumieron de construir infraestructura deportiva para los Juegos Bolivarianos que se llevaron a cabo en Sucre este año. Los entrevistados indican que existe demanda de los municipios de su respectivo departamento para apoyar su gestión de salud. En todos los casos los temas son recurrentes, siendo lo más requerido el apoyo en infraestructura y equipamiento (88%); ítems para recursos humanos especializados (55%); además existen otras demandas como insumos médicos y apoyo en controlar epidemias. Los temas priorizados por las Prefecturas en Salud son variados, con la excepción comentada de Chuquisaca que volcó su apoyo a la infraestructura deportiva y solo atiende Programas Nacionales. El resto de las Prefecturas está jugando un rol en la gestión de salud, aunque el mismo no tiene las mismas proporciones. La Paz y Pando no apoyan a los municipios con recursos humanos, aunque si lo hacen en infraestructura y equipamiento. Pando además brinda insumos médicos y cofinancia el mantenimiento de la infraestructura hospitalaria, aunque indica que no participa de Programas Nacionales. Tarija, Beni y Potosí, han diseñado seguros departamentales, por medio de los mismos apoyan a los municipios de su departamento en equipamiento, recursos humanos e insumos. Solo se conocieron detalles del seguro en Tarija, pues está enfocado a la población de 5 - 59 años, lo que totaliza un universo de 363.000 personas con 36

Se entrevistó a autoridades relacionadas a la temática, mayormente Secretarios Departamentales de Desarrollo Social y Secretarios de Hacienda.

98

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

salud gratuita para 250 prestaciones. El presupuesto es de Bs 24 millones. Potosí no dio detalles, tampoco el Beni. Tabla 27: ¿Qué temas han sido priorizados por la Prefectura en Salud? Prefectura

Infraestructura

Cochabamba Tarija

Recursos Humanos

Equipamiento médico

Insumos médicos

Programas nacionales

 

 

   









Potosí









La Paz



Oruro





Beni





Pando

 55,5%

Vehículos médicos

 

Chuquisaca Santa Cruz

% SI / ACEPTA

Mantenimiento de infraestructura







55,5%

















66,6%

22,2%

%

50% 63% 13% 63%





 66,6%



Seguros Departamentales



100 % 38% 63%



75% 50%

11,1%

66,6%

22,2%

57%

Cuando se desea entrar al detalle de la cantidad de infraestructura, recursos humanos, equipamiento, etc. que se ha ejecutado, las respuestas no son precisas debido a que el periodo sobre el cual se efectúa la evaluación es el año 2008. Sin embargo existen algunas respuestas puntuales: 



La infraestructura construida por las prefecturas para los municipios en general se la realiza a través de proyectos concertados, donde a prefectura cofinancia una parte de la inversión y la otra el municipio. Cinco centros de salud de 1ra categoría se realizaron en el Beni y similar número en Pando. Cuatro centros hospitalarios de 2do nivel se construyeron por prefecturas, dos en La Paz, uno en Potosí y otro en Pando. En lo referente a los recursos humanos contratados por prefecturas, con recursos propios, el apoyo se concentra en médicos especialistas para centros de salud de 2do. Nivel. En total se verificó que existe un personal médico contratado de 1580 personas. Por departamentos las cifras contratadas por las prefecturas son: o Cochabamba: 126 o Tarija: 623 o Santa Cruz: 637 o Potosí: 120 o Oruro: 74

Como parte de la entrevista se indagó sobre la modalidad de apoyo a los municipios, las limitaciones que acusan para lograr desde la prefectura una mejor gestión en salud pública y qué proponen para lograr mejorar la gestión de salud desde la prefectura: 

Con las excepción de las prefecturas de Tarija y Pando que sus programas son de alcance departamental, el resto indica que las ayudas son puntuales para algunos municipios. Los criterios para entregar a unos municipios y no a todos son: 99

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

o



Cochabamba: Se apoya con recursos humanos al Hospital Viedma que es de 3er nivel, por lo tanto se beneficia a toda la población del departamento. o Santa Cruz: Está en función a las emergencias declaradas en los municipios; en items solo se apoyan a los municipios con centros de salud de 3er nivel. o La Paz: Por la demanda expresada en la presentación de proyectos. o Beni: Se atiende por la demanda y por los recursos existentes. Los distintos responsables indicaron que existen limitaciones de diversa índole para mejorar la gestión de salud pública desde las Prefecturas Departamentales. Las principales restricciones indicadas son: 1) en las competencias de las prefecturas; 2) en la coordinación con los municipios y Ministerio de Salud y Deportes; 3) por temas financieros u otros relativos. o Cochabamba

Competencias Prefecturales: Municipios y Ministerio: Financieras:

o Tarija

Competencias Prefecturales: Municipios y Ministerio: Financieras:

o Santa Cruz

Competencias Prefecturas: Municipios y Ministerio: Financieras:

No está normado el apoyo a salud, el clasificador presupuestario no permite invertir en salud y educación Hasta septiembre/2008 estaba congelado por el tema político la relación con municipios y ministerio; desde entonces existe adecuada coordinación. No existen restricciones, existen recursos pero no se los puede colocar por la normativa restrictiva Limitaciones que dificultan la consolidación de las policlínicas departamentales de salud; restricciones para dotación de equipos, insumos e infraestructura. Excesiva politización en el ministerio que impide la coordinación del trabajo cayendo en pos de la salud de la población Recorte y confiscación de recursos departamentales (IDH). la política de hidrocarburos impide garantizar recursos sostenibles. Toda la administración de personal debe ser responsabilidad de la prefectura y no lo es por la política centralista existente. Con algunos municipios no se puede por motivos políticos. No existe ninguna coordinación con el ministerio por motivos políticos. Los recortes de recursos los limita mucho

o Potosí

Competencias Prefecturas: Municipios y Ministerio: Financieras:

Las competencias prefecturales limitan la intervención de la prefectura en el tema salud. El SEDES es el ente coordinador en el tema salud entre municipio prefectura y ministerio El tema financiero es restrictivo para atender el tema salud en el Departamento.

o La Paz

Competencias Prefecturas: Municipios y Ministerio: Financieras:

Presupuesto del TGN que no cubre la demanda de nuevos items No existen problemas de coordinación Falta presupuesto

Las respuestas logradas ante la pregunta: ¿Qué haría usted para mejorar el apoyo de la Prefectura a la gestión de salud en el departamento?

100

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

o

Cochabamba: Cambiar la norma restrictiva que no permite ejecutar recursos en salud. La estructura de la administración del Estado es pesada en los 3 niveles, se debe cambiar para coordinar con todos. Santa Cruz: El PDD ubica a salud como un tema central en las polñiticas departamentales. Ejecutar lo que dice el estatuto autonómico que salud sea competencia exclusiva. Hacer programas propios departamentales de enfermedades endémicas y tener un seguro departamental. La Paz: Buscar financiadores para los proyectos destinados a los municipios.

o

o 5.5.1

Recursos Prefecturales Invertidos en Salud

Con el fin de cuantificar la cantidad de recursos que las Prefecturas destinan, de sus ingresos propios, a la salud pública, se solicitó la información a distintas autoridades departamentales con excepción de Potosí y Beni. La Tabla 28 muestra el porcentaje de recursos que las prefecturas destinan a salud. Este porcentaje considera los ingresos por transferencias del TGN, HIPC y otras fuentes consideradas como no autónomas departamentales, debido a que su uso esta predefinido de antemano. El promedio de gasto destinado a salud es del 9,8% siendo Chuquisaca la que mayor proporción de recursos ejecuta y Pando el que menos. La ejecución presupuestaria de recursos supera el 83% siendo que Chuquisaca fue la menos ejecutó y Tarija registra la mejor ejecución respecto a su presupuesto reformulado. El principal problema está dado por la cantidad de recursos propios ejecutados y esto no necesariamente está en función a las transferencias recibidas. Es así que departamentos como Tarija ha llegado a invertir más de Bs 55 millones en su gestión de salud y en contrapartida Oruro ha invertido Bs 40 millones. Tarija es el departamento que más recursos recibe por transferencias IDH y por regalías departamentales; Oruro en cambio es un departamento que solo recibe regalías minera y el fondo de compensación departamental. El IDH que recibe es similar al de otros departamentos no productores de petróleo. La Paz y Pando no destinan casi nada de sus recursos propios a la salud pública, siendo que Pando es la Prefectura con más altos ingresos por transferencia percápita de Bolivia y la Prefectura de La Paz la que menos ingresos tiene. Tabla 28: Recursos Invertidos por las Prefecturas en Salud 2008 (En Bs) ¿Del total del presupuesto de la prefectura qué porcentaje representa salud? 14,60%

¿Qué porcentaje se ha ejecutado de lo programado para salud el 2008? 94,20%

¿Qué cantidad de recursos propios ejecutó la prefectura en salud el año 2008? (millones de Bs) 55,75

Cochabamba

9,40%

81,90%

12,61

La Paz

9,70%

91,10%

3,05

Oruro

5,00%

92,00%

40,00

Pando

2,00%

73,00%

3,09

Santa Cruz

S/D

92,94%

36,34

Chuquisaca

18,00%

62,00%

25,20

Promedio Bolivia

9,78%

83,88%

25,15

Prefectura Tarija

Elaboración Propia sobre información proporcionada por las Prefecturas Departamentales

101

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Por fuentes de ingresos destinados a salud, el IDH es la principal fuente pues el 61% de los ingresos se destina a este propósito; el IEHD recibido, así como los recursos del Fondo de Compensación de Regalías (que provienen del IEHD) aportan con el 17% de los recursos; Solo el 3% proviene de recursos de la cooperación internacional; las regalías departamentales financian el 13%, el saldo es financiado con recursos propios o específicos departamentales.

5.6 DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES DEL TRABAJO DE CAMPO 5.6.1

Discusión

Calidad de la atención La calificación de la Infraestructura de los establecimientos de salud, es regular en la mayoría de los departamentos (7 de los 9 departamentos) y de mala en uno (Pando,) consideramos que se debe a que: 



 

Los establecimientos públicos de salud son subvencionados por los Gobiernos Municipales, Prefecturas y Ministerio de Salud y Deportes y en algunos casos estos recursos son insuficientes para mejorar la infraestructura de los establecimientos de salud, ya que cubren principalmente el funcionamiento de los seguros como el SUMI y el SPAM. Los precios que se cobran a algunos pacientes por los servicios están muy por debajo de los costos de los mismos, por esto los recursos propios que genera el servicio de salud, que podrían destinarse a mejorar este aspecto, son muy escasos. Las instituciones que financian los establecimientos públicos de salud ejecutan parcialmente sus presupuestos en salud. En algunos casos. Las autoridades responsables, no presupuestan los recursos necesarios para dotar al establecimiento de salud de algunos materiales importantes para mejorar la calidad de la atención, por ejemplo para el mantenimiento de la planta física y para materiales, como el jaboncillo para los baños.

Los menores niveles de calidad de los servicios prestados, encontrados en algunos Municipios del los Grupos B, C y D y; en algunas Redes de Salud de La Paz y El Alto, en relación a conocimiento y cumplimiento de los derechos de los pacientes, consideramos que se debe a que:   



La escasa difusión de información sobre los derechos de los pacientes tanto hacia el personal de salud como a los mismos pacientes. El poco interés del personal de salud y de los pacientes por este tema. Que los Servicios Públicos de Salud generalmente están sobrecargados de pacientes y no sienten la necesidad de atraer más pacientes. A diferencia de los que ocurre en los establecimientos de salud privados que necesitan tener más pacientes para mantenerse funcionando. Los servicios públicos de salud están subvencionados por los Gobiernos Municipales, Prefecturas y Ministerio de Salud y Deportes, tal vez por esto no necesitan más pacientes ya que tienen su ingreso económico asegurado.

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

Muchos pacientes deben conformarse con los servicios públicos de salud, ya que no pueden elegir otros por varios motivos, sobre todo económicos. Limitaciones de infraestructura en los establecimientos de salud que impiden cumplir algunos derechos, por ejemplo, darle mayor privacidad al paciente. Escaso personal de salud que dificulta, por ejemplo, que el paciente pueda elegir otro médico, o recibir mayor información por limitaciones de tiempo del personal.

 

Determinantes de la salud La situación de salud de cualquier población está determinada por cuatro grupos de factores: a) Los estilos de vida, b) el medio ambiente, c) factores genético-biológicos de las personas y d) los servicios de salud disponibles (la organización los servicios de salud). De estos factores investigamos algunos de los de estilos de vida, ambientales y de organización de los servicios de salud para poder identificar los municipios más saludables y los menos saludables y a partir de estos generamos un índice que nos permitió clasificar los municipios en saludables y menos saludables. Encontramos resultados que muestran elevados factores de riesgo en la Organización de los servicios de salud y a nivel del Ambiente social. Factores de la organización de los servicios de salud Cuando identificamos que en todos los Municipios hay problemas de Organización de los servicios de salud, nos referimos a que:  

Hay inadecuados Servicios, infraestructura y equipamiento en relación a la demanda por servicios médicos; Existe escaso conocimiento y aplicación del Modelo SAFCI por los Responsables de establecimientos de salud, específicamente en relación a la Norma de caracterización de Establecimientos de salud, la Carpeta de Salud Familiar y a la poca participación de la comunidad en la toma de decisiones y en los Comités de análisis de a información.

Esto sucede en 33 de los 40 Municipios. La deficiente Organización de los servicios de salud consideramos que se debe a:      

Limitados recursos municipales destinados a la los establecimientos de salud Falta de presupuestación de los recursos necesarios por los establecimientos de salud por los Responsables y Gerentes de Red. Escasa ejecución presupuestaria por los Responsables de salud municipales, Gerentes de Redes y responsables de establecimientos de salud. Administración poco eficiente de los recursos, por los responsables. Escaso conocimiento de Salud Pública, Gerencia y Administración de los servicios de salud de algunos responsables de la Gerencia y Administración de los establecimientos y Redes de Salud. Escasa voluntad política de las autoridades Departamentales, Municipales y de las Redes de salud.

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



Poca importancia que se da a la formación, capacitación y actualización en Salud Pública, Gerencia y Administración, del personal a ocupar cargos de Autoridades en salud. Generalmente se nombra como Director de un establecimiento de salud al mejor médico y así se pierde un buen médico y se gana un mal Director. Además al desconocimiento y poca implementación de la Política de Salud y del nuevo Modelo de Salud Familiar Comunitaria e Intercultural (SAFCI), aunque ya tiene 5 años. Este modelo que pone énfasis en la Promoción de la Salud, los determinantes de la salud y que tiene componentes operativos como la Carpeta de Salud Familiar.

Factores socio-ambientales Un Departamento Beni y más de un tercio de los municipios de Bolivia (32%) tiene un ambiente social NO saludable. Esto concuerda con información del Instituto Nacional de Estadística sobre las malas condiciones de vida de la población de nuestro país donde el 59% de la población es pobre, esto significa que 6 de cada 10 bolivianos residen en viviendas que no reúnen las condiciones apropiadas, carecen o presentan inadecuados servicios de agua y saneamiento, utilizan combustibles no adecuados, tienen bajos niveles de educación y/o manifiestan inadecuada atención en salud. Solo el 17% de la población se halla con Necesidades Básicas Satisfechas (NBS) y 25% registra niveles de vida alrededor del Umbral de Pobreza; 34.2% de la población está en situación de Pobreza Moderada, 22% en condiciones de Indigencia y 3% en Marginalidad. En Beni solo 6.5% de la población tiene necesidades básicas satisfechas. La brecha entre el departamento con mayor pobreza (Potosí) y el de menor pobreza (Santa Cruz) es de 42 %.37 Estilos de vida no saludables Los estilos de vida no saludables como: El consumo de bebidas alcohólicas, el hábito de fumar tabaco y el sedentarismo aumentan el riesgo de enfermar, quedar discapacitado o morir prematuramente por enfermedades no transmisibles como: Cáncer, enfermedades cardiovasculares, pulmonares obstructivas, enfermedades cerebrovasculares, diabetes, obesidad, alcoholismo, cirrosis y otros problemas de salud como la violencia y hechos de transito. Es importante considerar que aunque encontramos que la mayoría de los usuarios de los servicios de salud tienen estilos de vida saludables, la presencia de factores de riesgo de tipo socio-ambiental, que encontramos en un Departamento (Beni) y en 15 de los 40 municipios, pueden influir sobre los estilos de vida volviéndolos poco saludables. Por ejemplo, el consumo excesivo de alcohol es frecuente en poblaciones con bajo nivel socioeconómico ya que se convierte en una alternativa de diversión. Además, las compañías que producen y comercializan sustancias nocivas para la salud como las bebidas alcohólicas y el tabaco (ante las leyes estrictas sanitarias en países desarrollados) están recurriendo a Latinoamérica como mercado libre para sus productos dañinos para la salud, ya que en nuestros países hay menor legislación y fiscalización contra estas compañías, además menor conocimiento de las poblaciones sobre los riesgos para la salud del consumo de sustancias como

37

Bolivia, INE. Mapa de pobreza 2001.

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el tabaco y el alcohol. El tabaco es responsable del 30% de todas las muertes por Cáncer en países desarrollados y del 80 al 90% de las muertes por cáncer pulmonar.38 Además, aunque en todos los resultados a nivel departamental, municipal y de Redes de salud encontramos Estilos de vida saludables, debemos intervenir preventivamente en poblaciones y pacientes para evitar y para eliminar estos factores de riesgo. Durante muchos años en la práctica de la medicina, en nuestro país, se ha puesto más énfasis en curar las enfermedades que en promover la salud y prevenir las enfermedades, destinándose por esto más recursos a las actividades curativas. Además, históricamente, se ha dado más importancia a las enfermedades transmisibles en los países en desarrollo, caracterizando a nuestro país como predominante en enfermedades de la pobreza (transmisibles o infecciosas y carenciales) sobre las no transmisibles. Considerando que los estilos de vida no son un problema en nuestro medio, siendo que los estilos de vida no saludables son los que provocan las enfermedades no transmisibles. Las enfermedades no transmisibles (ENT) son afecciones de origen no infeccioso que ocurren como consecuencia de la exposición prolongada a determinadas condiciones de riesgo y que una vez que se presentan tienen una evolución crónica, habitualmente por el resto de la vida del paciente. 39 Estudios sobre factores de riesgo de ENT, realizados en nuestro país, muestran lo siguiente: 

De 1992 al 2000 hubo un incremento en 10 % de la proporción de población urbana que consume alcohol en nuestro país (de 69% a 79%) con ese ritmo de crecimiento para el 2010, tendriamos 89%. Esto con el riesgo de abuso, alcoholismo y enfermedades asociadas. La prevalencia del hábito de fumar del año 1992 al 2000 en área urbana se incrementó en 7 puntos, de 47% a 54%, si continuamos así para el 2010 estaríamos en 60%.40



En Bolivia las enfermedades no transmisibles constituyen un importante problema de salud, el peso proporcional de las ENT en la mortalidad es mayor pues representan más del 50% de las muertes ocurridas en un año. De ellas las causas circulatorias constituyen el 40% de los fallecimientos. El cáncer representa el 8% de las muertes. Las causas externas (accidentes y otras muertes violentas) el 12%. Estas tres representan el 70% de las muertes anuales en Bolivia.41

Por estos resultados el Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia elaboró el Plan Nacional de Prevención y Control de Enfermedades No Transmisibles en Atención Primaria de Salud, 2005-2009.

5.6.2

Conclusiones

La investigación de campo realizada permitió obtener datos primarios en 40 municipios seleccionados, habiendo identificado variables de interés que permitan contrastar los resultados provenientes de información secundaria, tener un punto de vista de los propios actores y conocer sus principales limitaciones y aspiraciones. 38 39

MSD de Bolivia. Prevención y Control de Enfermedades No transmisibles en Atención Primaria de Salud. Plan Nacional 2005-2009. idem.

40

Alcaraz del Castillo , F. Soliz, RM. Zuazo, J. Estudio comparativo urbano de consumo de alcohol, tabaco, cocaína y otras drogas en Bolivia. CELIN Bolivia, 2000. 41 MSD de Bolivia. Prevención y Control de Enfermedades No transmisibles en Atención Primaria de Salud. Plan Nacional 2005-2009.

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Asimismo, el trabajo nos permite conocer algunas diferencias en la calidad de los servicios de atención en salud dentro de las principales ciudades del país. Se elaboró un índice de Calidad de Atención, construido con cuatro dimensiones de calidad: derechos de los pacientes, infraestructura del establecimiento de salud, satisfacción del paciente con la atención recibida y accesibilidad del establecimiento de salud. Dicho índice ha permitido clasificar a los municipios por su calidad de atención, medido desde un punto de vista de los propios usuarios. Se clasificaron por Determinantes de la salud, los 40 Municipios urbanos y las Redes de Salud de las ciudades de La Paz, El Alto, Cochabamba y Santa Cruz. Para esto se construyó un índice con algunos determinantes (estilos de vida, socio-ambientales, de organización de los servicios) que presentaban los pacientes que acudieron a los establecimiento de salud. Al clasificar los municipios y redes de salud por calidad de la atención en salud y por algunos determinantes de la salud, logramos identificar los Municipios más saludables y los menos saludables. Los resultados muestran en general buena calidad de la atención médica en todos los grupos de Municipios y Redes de salud, sin embargo, tenemos niveles bajos de calidad en la Infraestructura de los establecimientos de salud. En relación a los determinantes de la salud, encontramos que hay una elevada opinión negativa entre los médicos, respecto a la Organización de los servicios de salud debido a que califican los mismos de manera negativa en la mayor parte de los municipios entrevistados. Esta opinión negativa puede estar influyendo de manera adversa en el rendimiento de los propios médicos, que no ven condiciones favorables para realizar su trabajo. Estos resultados de campo, aunque exploratorios para algunos temas relacionados a la salud,. Tales como los determinantes y estilos de vida, son conclusivos en otros relacionados a la gobernabilidad, a la ejecución presupuestaria y otros, son un punto de partida de políticas e intervenciones dirigidas a mejorar la salud de las poblaciones de los Municipios. 5.6.3

Recomendaciones

A partir de estos resultados podemos definir tipos de intervenciones para los Municipios y Redes de Salud dirigidas a mejorar los niveles de salud de sus poblaciones. Recomendaciones sobre los resultados de Calidad de la Atención Los resultados de Calidad de la atención y Determinantes de la salud deben tomarse de manera agregada y no considerando municipios ni establecimientos de salud. Esto, debido principalmente al tamaño de la muestra y error muestral que mientras más desagrega los resultados, el error aumenta. Considerando lo anterior y en base a los resultados obtenidos; las autoridades y personal de los Departamentos y Municipios deben proporcionar a los pacientes una buena calidad de atención. Para esto deberán mejorar la infraestructura de las Redes y Establecimientos de Salud, la accesibilidad, la satisfacción y otros aspectos como el conocimiento y cumplimiento de los derechos de los usuarios. 106

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La dimensión de calidad requiere mayor atención para mejorar, es la Infraestructura; otros aspectos de calidad que podemos mantener y si es posible mejorar, son i) la accesibilidad (geográfica, económica y cultural) de los pacientes y de la población a los establecimientos de salud, ii) la satisfacción del paciente con la atención recibida en los establecimientos de salud, iii) el nivel de conocimiento de los pacientes de sus Derechos como usuarios de los servicios de salud y iv) el cumplimiento de los derechos de los pacientes en los establecimientos de salud. Recomendaciones sobre los resultados de Determinantes de la Salud La primera recomendación es que los resultados de Determinantes de la salud deben tomarse con cautela, como exploratorios de estos factores en los usuarios y a nivel de la organización de los establecimientos de salud. Esto, debido principalmente al tamaño de la muestra y error muestral. Tomando en cuenta esta advertencia y basados en los resultados obtenidos, se recomienda a las autoridades departamentales, municipales, de las Redes de salud, de los establecimientos de salud y al personal operativo: a) Promover campañas de ambientes y estilos de vida saludables en los usuarios y población de referencia de los servicios de salud b) Contribuir a mejorar la Organización de las Redes y Establecimientos de salud. Para obtener ambos logros será necesario encarar las siguientes acciones recomendadas: a) Promoción de ambientes y estilos de vida saludables En los municipios y redes de salud deben promoverse ambientes y estilos de vida saludable en los usuarios y población de referencia de los servicios de salud, para esto recomendamos: i. ii.

i.

Implementar la política y estrategia de Promoción de la salud del Ministerio de Salud y Deportes en los Municipios y Redes de salud Desarrollar Municipios Saludables como un Proyecto de la Política de Promoción de la Salud del Plan de Desarrollo Sectorial 2006 -2010 del Ministerio de Salud y Deportes (MSD). Implementar la política y estrategia de Promoción de la salud del Ministerio de Salud y Deportes en los Municipios y Redes de salud

La Promoción de la Salud es una Política del Plan de Desarrollo Sectorial 2006 -2010 del Ministerio de Salud y Deportes (MSD) cuyo objetivo es garantizar el derecho constitucional a la salud de la población boliviana, recuperando la responsabilidad del Estado sobre la salud y también es una Estrategia del Modelo de Salud Familiar Comunitaria e Intercultural (SAFCI) del MSD, que tiene por objetivo Garantizar el ejercicio del derecho a la salud y la vida, como derecho social, a través de la promoción y consolidación de un sistema de salud único, intercultural comunitario. La política de Promoción de la Salud propone la recuperación de la responsabilidad del Estado en la cultura de salud integral y la calidad de vida, orientada a intervenir coordinadamente entre el sector salud y los demás sectores del Estado en los factores determinantes de la exclusión social en salud, incrementando el acceso de la población a servicios básicos, como educación,

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trabajo digno o decente, seguridad, energía limpia, vivienda, saneamiento básico, nutrición y salud para el Vivir Bien. 42 La promoción de la salud consiste en proporcionar a la gente los medios necesarios para mejorar la salud y ejercer un mayor control sobre la misma. (Carta de Otawa, 1986). Es la suma de las acciones de la población, los servicios de salud, las autoridades sanitarias y otros sectores sociales y productivos, encaminados al desarrollo de mejores condiciones de salud individual y colectiva (OMS, 1990). La promoción de la salud se nutre de muchas disciplinas y crea una innovadora teoría y práctica de salud pública que permite cumplir con metas y objetivos sociales, como conseguir comunidades e individuos que actúen más "saludablemente", alcanzando mayor bienestar con equidad social y mejorando su calidad de vida (Carta de Otawa, 1986) Los elementos diferenciales de la promoción de la salud con otros modelos de intervención en Salud Pública y en general, en ciencias de la salud, pueden identificarse como: a) Basados en una aproximación holística de la salud y no estrictamente médica y b) Centrados en una perspectiva de actuación no paternalista, sino favorecedora de las opciones personales y grupales. 43 Para promover la salud las autoridades Municipales y de las Redes de Salud deberían realizar las siguientes acciones claves: Formulación de políticas públicas saludables: La salud debe formar parte de los temas y de la agenda política. Los sectores involucrados en la generación de políticas, deben estar conscientes de las implicaciones a la salud de sus decisiones. Para ello el activismo social es crucial. Las políticas públicas de todos los sectores inciden en los determinantes de la salud y son un vehículo esencial para las acciones que reducen las inequidades sociales y económicas; por ejemplo, garantizar el acceso equitativo a productos y servicios, al igual que a la atención de salud. Creación de ambientes que favorezcan la salud: El medio ambiente físico o social influye en la salud directa o indirectamente, pueden influir directamente -como cuando hay químicos nocivos en el ambiente- o bien indirectamente, como cuando promueven ciertos hábitos de alimentación, por lo que se deben generar entornos o ambientes saludables. Esta aproximación por "entornos" es útil para formular objetivos de intervención en promoción de la salud. Es el núcleo de trabajo de la mayoría de los proyectos actualmente en marcha bajo este enfoque, como Municipios Saludables, Ciudades Saludables, Escuelas Promotoras de Salud, Hospitales Saludables, Prisiones Saludables, Universidades Saludables, Lugares de Trabajo Saludables.44 Fortalecimiento de la acción comunitaria: La participación activa de la comunidad se puede dar en la definición de prioridades, de programas de acción, la toma de decisiones y la ejecución de los programas de promoción. Sin esta acción comunitaria, se puede caer en programas puramente asistencialistas. 42 43

Plan de Desarrollo Sectorial 2006 -2010 del Ministerio de Salud y Deportes (MSD).

Apuntes: POLÍTICAS Y PLANES DE SALUD.Profesor: Carlos Álvarez-Dardet Díaz. Departamento de Salud Pública. Universidad de Alicante. http://perso.wanadoo.es/aniorte_nic/apunt_polit_plan_5.htm 44 idem

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Desarrollo de habilidades personales: Mediante procesos de enseñanza-aprendizaje, podemos desarrollar aptitudes y conductas saludables en la población Estas actividades se pueden realizar a través de ciertos canales, como las escuelas, los lugares de trabajo y la familia. La promoción de la salud es un proceso dirigido a que las personas tomen medidas para mejorar y conservar su salud. Su finalidad es fortalecer las aptitudes y capacidades de los individuos para tomar medidas y la capacidad de los grupos o las comunidades de actuar colectivamente para controlar los factores determinantes de la salud y lograr un cambio positivo. Esto incluye: 



Informar, comunicar y educar a los usuarios de servicios de salud sobre los daños a la salud que provoca el hábito de fumar, consumir bebidas alcohólicas y ser sedentario. Como medidas preventivas de algunas enfermedades no transmisibles. Informar a las autoridades municipales que se debe promover la salud y prevenir las enfermedades transmisibles mejorando las condiciones de la vida de la población en relación a la vivienda, ocupación, nivel educativo, provisión de servicios básicos como agua potable y alcantarillado y otros.

Reorientación de los servicios de salud hacia la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad: Existe un énfasis en la atención médica curativa, hospitalaria y biologista. Esto se observa en los presupuestos, en la distribución de recursos y del personal. Es necesario que los servicios y los sistemas de salud se reorienten hacía la Promoción de la salud y la Atención Primaria de Salud. La promoción de la salud incluye acciones dirigidas tanto a los factores determinantes de la salud que no pueden ser controlados en forma inmediata por las personas, incluidas las condiciones sociales, económicas y ambientales y los factores determinantes dentro del control más inmediato de los individuos, incluidos los comportamientos de salud individual. La Atención Primaria de Salud es una estrategia para lograr “salud para todos” elaborada en 1978, que se define como “La asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con espíritu de responsabilidad y autodeterminación. Representa al primer nivel de contacto entre los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo mas cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria”. Sus principales componentes dirigidos a mejorar la salud de las personas son: Educación en salud, alimentación y nutrición, agua potable y saneamiento básico atención materno-infantil, inmunizaciones, prevención y control de enfermedades endémicas, tratamiento adecuado de enfermedades y accidentes, Suministro de medicamentos esenciales y Salud mental. Además para promover la salud deberían priorizarse:45 -

Promover la responsabilidad social en materia de salud Ampliar la capacidad de las comunidades y empoderar al individuo Ampliar y consolidar las formación de alianzas en pro de la salud

45

La Declaración de Yakarta sobre la Adaptación de la Promoción de la Salud al siglo XXI identificó cinco prioridades que fueron confirmadas al año siguiente en la Resolución sobre Promoción de la Salud aprobada por la Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 1998.

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ii.

Aumentar la inversión en el desarrollo de la salud Asegurar la infraestructura necesaria para la promoción de la salud Desarrollar Municipios Saludables46

Es una estrategia de la promoción de la salud que pretende que los ciudadanos de los Municipios, como actores sociales, identifiquen sus necesidades y prioricen las actividades encaminadas para mejorar su bienestar y su calidad de vida. Son los municipios o ciudades que están continuamente creando y mejorando sus ambientes físicos y sociales, y expandiendo los recursos comunitarios que habilitan a la gente para apoyarse mutuamente en el desempeño de todas las funciones de la vida y para desarrollar su máximo potencial. Un municipio saludable es aquel en el que las autoridades, las instituciones, organizaciones públicas y privadas, los propietarios, empresarios, trabajadores y la sociedad dedican constantes esfuerzos para mejorar las condiciones de vida, el trabajo y la cultura de la población, establecen una relación armoniosa con el medio ambiente físico y natural, expanden los recursos comunitarios para mejorar la convivencia, desarrollan la solidaridad, la congestión social y la democracia. La estrategia de los Municipios saludables, consiste en el desarrollo de iniciativas locales para mejorar la salud de las comunidades, haciendo de los Municipios, espacios geográficos y poblacionales delimitados, donde los esfuerzos del gobierno local se orienten y ejecuten allí donde más falta hace, según el diagnóstico que se haga de la situación de salud, y con las proposiciones y respuestas que la propia comunidad decida. Es una estrategia de reorientación de los servicios, que aborda el diseño de proyectos de promoción y prevención de salud.47 La estrategia de Municipios saludables, planteada por la Organización Panamericana de la Salud para América Latina desde 1992, es una propuesta de acción local para movilizar recursos y esfuerzos para conseguir resultados favorables en salud y bienestar.48 Los Municipios pueden Involucrarse en la promoción de la salud, con un enfoque comunitario y multisectorial, priorizando la salud pública y las actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad en la elaboración de políticas municipales.49 Según la OMS, "se dice que un municipio ha empezado el proceso de promover la salud en el espacio geográfico y con los grupos de población involucrados, cuando las organizaciones locales, los ciudadanos y las autoridades elegidas se comprometen y firman un acta de compromiso y ejecutan un plan de acción que mejorará continuamente las condiciones sociales que producen salud y bienestar para todas las personas que viven en ese ambiente. “La idea es desarrollar ambientes y estilos de vida saludables donde cada ciudadano tenga la posibilidad de gozar de todas las opciones vitales. En los Municipios pueden haber amenazas para la salud y calidad de vida

46

Es un Proyecto de la Política de Promoción de la Salud del Plan de Desarrollo Sectorial 2006 -2010 del Ministerio de Salud y Deportes (MSD).

47

Llanos G, et al. Promoción de salud y prevención y control de las afecciones no trasmisibles. Lineamientos Generales OPS. Programa de Promoción de Salud, Washington: OPS 1992. 48 Ashton J, Grey P, Barnard K. Healthy cities, WHO's new public health iniciative. Health Promotion 1986;1:319-23. 49

Éste es el objetivo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) que lanzó la iniciativa de los Municipios Saludables. En el año 2000, la OPS colaboró con 13 países en la promoción de la iniciativa de los Municipios Saludables.

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representadas por distintos factores que actúan sobre los entornos urbanos actuales; por ejemplo, el crecimiento caótico de las ciudades, el desarrollo industrial descontrolado, el número cada vez mayor de automóviles en uso y la migración rural-urbana, contribuyen a la formación de zonas marginales y a la proliferación de tugurios, a la contaminación ambiental, el hacinamiento y el aumento de los índices de enfermedades y violencia. A continuación, se presentan aquellas condiciones que contribuyen a crear municipios saludables, ejemplos de las acciones que se llevan a cabo en la Región de las Américas y estrategias para la promoción de la salud en entornos saludables”.50 b) Recomendaciones para mejorar la organización de las redes y establecimientos de salud Los Gerentes de Red y los Responsables de los establecimientos de salud, además de cumplir las políticas de salud y el modelo SAFCI, deben gestionar ante las autoridades municipales pertinentes, los recursos necesarios y administrar eficientemente sus recursos. Esto para lograr que los servicios médicos, la infraestructura y el equipamiento en las Redes y establecimientos de salud sean adecuados en relación a la demanda y necesidad de servicios de salud. Otros aspectos que deben lograr los Directores de los establecimientos de salud son: -

Conocer la Norma Nacional de Caracterización de Establecimientos de Salud. En el marco del modelo SAFCI, promover la conformación de Autoridades Locales de Salud, los Comités Locales de Salud y el Consejo Social Municipal de Salud. Elaborar el Registro de Personas con Discapacidad en el área de referencia de su establecimiento de salud Aplicar la Carpeta de salud Familiar en los establecimientos de salud Promover la participación de los representantes de la comunidad en las decisiones de los establecimientos de salud. Promover que en los Comités de Análisis de Información en Salud (CAIS) participe la Comunidad Organizada a través del Comité de Vigilancia y Comité Local de Salud y el Gobierno municipal.

Además, las autoridades actuales de salud a nivel Departamental, Municipal, de Redes y de los Establecimientos de salud deben actualizarse y capacitarse para Gerentar y administrar (planificar, organizar, dirigir y controlar) adecuadamente los servicios de salud en forma participativa con la población (usuarios, pacientes, familiares, organizaciones sociales). También, para nombrar nuevas autoridades de salud tanto a nivel departamental, municipal, de Redes y de Establecimientos de salud debe ser un requisito principal tener formación de postgrado en Salud Pública, Gerencia y/o Administración de servicios de salud.

50

OPS/OMS. Municipios Saludables. 1997.

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VI.

RESULTADOS OBTENIDOS

6.1 ANALISIS AGREGADO DE LA INFORMACIÓN SECUNDARIA Un análisis de las variables, cada una de ellas, en su ámbito específico, nos presentan un panorama municipal que es fácilmente clasificable. La clasificación realizada para las variables de salud, nos muestra dividido en cuartiles, es decir en cuatro grupos, cada uno de igual tamaño, la situación de unos municipios respecto a los otros, de manera relativa. Para mostrar los resultados de la clasificación según los cuartiles correspondientes a las variables de situación y oferta en salud, cruzando con los otros grupos de variables analizadas, las agrupamos en un cuadro de triple entrada. De esa manera los cuatro grupos de la variable de situación en salud las asociamos a los cuatro grupos de la variable de oferta (Of.) y ambas las clasificamos cruzando con las variables de los otros temas analizados (llamados determinantes de la salud), que también están clasificadas en cuatro, obteniéndose en total un cuadro de 64 casillas51. El cuadro siguiente presenta el ejemplo de agrupación de los grupos de variables de salud, con otros grupos de variables determinantes de la salud, tomadas en cuenta en esta investigación, las cuales son: la situación socioeconómica, la educación, la infraestructura, la situación ambiental y de riesgo, la ejecución presupuestaria y la gobernabilidad. Demanda -->

SITUACIÓN DE SALUD A

SITUACIÓN DE SALUD B

SITUACIÓN DE SALUD C

SITUACIÓN DE SALUD D

Oferta -->

OF. A OF. B OF. C OF. D OF. A OF. B OF. C OF. D OF. A OF. B OF. C OF. D OF. A OF. B OF. C OF. D

Determinante de la Salud A

Determinante de la Salud B

Determinante de la Salud C

Determinante de la Salud D

La primera letra indica posición por la variable Situación de Salud

ACD

La tercera letra indica posición por la variable determinante de la salud

La segunda letra Indica posición por la variable oferta de salud 51

Si se hubieran usado quintiles en vez de cuartiles, hubieran sido necesarias 125 casillas.

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Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Dentro del cuadro se mostrará el nombre del municipio que cumple con cada una de las condiciones de cada una de las 64 casillas. Un municipio con buena situación en salud, adecuada oferta y buena cobertura educativa se expresará como AAA; en el extremo opuesto, un municipio con las tres variables muy malas se expresará como DDD. El cuadro de ejemplo se señalan las principales diagonales; los municipios que se ubican en las casillas marcadas con un color oscuro son los que cumplen la hipótesis nula, es decir que se observaron -al mismo tiempo- alto impacto y oferta en salud con altos indicadores de alguna de las variables determinantes; o a la inversa, municipios con bajo impacto y oferta de salud con bajos indicadores de educación. Los cuadros marcados con sombreado más claro muestran lo que sería la hipótesis opuesta, que podrían existir municipios ubicados en el área que demuestre que tienen buena oferta de servicios y buen impacto en salud con una mala variable determinante (AAD); o la inversa, mala oferta y mal impacto de salud con adecuados niveles de educación (DDA). Los resultados obtenidos son establecidos a partir de hipótesis que se efectúan para el análisis de cada uno de los grupos de variables determinantes con las variables de impacto y oferta en salud. Las variables podrán tomar cualquier posición en las 64 casillas de cada matriz. En general se espera el siguiente comportamiento. Tipo de Hipótesis

Ubicación en la matriz

Nula (lo esperado) Opuesta (lo ilógico) Alternativa 1 Alternativa 2

AAA AAD ADD ADA

BBB BBC BCC BCB

CCC CCB CBB CBC

DDD DDA DAA DAD

Por ejemplo, la relación entre el estado de la infraestructura municipal, respecto a la situación y oferta de servicios de salud, debería expresarse en el cuadro de triple entrada de acuerdo a la siguiente hipótesis esperada: existe una relación directa entre la situación y oferta de servicios médicos, respecto al estado de la infraestructura con que cuenta un municipio. La hipótesis se verificará si existe una mayoría de municipios que se ubique en la diagonal principal del cuadro. Esta diagonal principal empieza por AAA: A por impacto en salud; A por oferta de servicios, y A por infraestructura municipal. De la misma manera, cualquier letra (clasificación de la variable) que se repita BBB, CCC o DDD representa, en proporción, la misma hipótesis. Podrían existir situaciones opuestas en que el comportamiento de la infraestructura municipal no siga el mismo camino, es decir que por ejemplo, teniendo muy buena situación de salud (A) y oferta de servicios (A), se tenga una mala infraestructura municipal (D); o que teniendo muy malos indicadores de situación y oferta de servicios se tenga una muy buena infraestructura (municipios ubicados en la matriz en la casilla DDA). Esta situación representará una hipótesis alternativa (o ilógica) pues el indicador no estaría representando la situación esperada.

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Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

6.1.1

Variables Determinantes de la Salud

Las variables municipales que son determinantes de la salud, consideradas para estudiarse en el presente trabajo son: 6.1.2

infraestructura existente, gobernabilidad, situación de la educación, situación socioeconómica ejecución presupuestaria y la situación ambiental y de riesgo, Infraestructura Municipal

La hipótesis nula en este caso es que los municipios que cuentan con adecuada infraestructura básica (luz, agua y alcantarillado) tienen mejores condiciones para brindar servicios sociales, y viceversa. Los resultados encontrados han sido muy consistentes con la hipótesis dada la gran cantidad de municipios sobre la diagonal principal. El resultado de cruzar las variables de impacto y oferta de salud con la infraestructura municipal se analiza en Tabla 31. Los datos completos para la elaboración del índice se encuentran en Anexo 5. Los municipios que deberían ser objeto de grandes intervenciones integrales por encontrarse en el extremo inferior de la tabla (cuatro casillas de la derecha y abajo) son 37; al otro extremo (cuatro casillas arriba e izquierda) existen 37 municipios que son los que menores intervenciones deberían demandar; la segunda categoría de mayor intervención integral compuesta por los municipios que están alrededor del grupo de grandes intervenciones, compuesto por 70 municipios; la otra categoría de adecuados indicadores que debería ser objeto de intervención solo en caso de haberse intervenido en las otras categorías menores, es la conformada por los 70 municipios que se encuentran alrededor de los de menor intervención. Los principales municipios a intervenir deberían ser los 67 municipios de la hipótesis alterna, que se encuentran ubicados en el área opuesta al de la diagonal principal, pues son los que puntualmente requieren diversos apoyos puntuales en salud e infraestructura. Considerando la ubicación de los municipios en Tabla 31 (valores observados) y los posibles a obtenerse (valores esperados), llegamos a obtener una relación que nos demuestra dependencia de las variables, es decir que cambios en la variable de infraestructura municipal afectará las otras de salud. Esta relación la medimos con el estadístico chi cuadrado, el cuadro 2 del Anexo 11, muestra el cálculo realizado. 6.1.3

Gobernabilidad

La hipótesis nula para esta variable es que la mayor o menor gobernabilidad que existe en un municipio explica el comportamiento de salud de un municipio. En este caso el índice compuesto de gobernabilidad no muestra consistencia con las variables de salud. La Tabla 30 manifiesta este hecho, los municipios parecen estar clasificados de manera aleatoria y no tienen una ubicación en la matriz que demuestre un comportamiento lógico. En Anexo 4 se encuentran los datos e índices obtenidos para las variables del indicador. 114

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Considerando la ubicación de los municipios en la Tabla 8 (valores observados) y los posibles a obtenerse (valores esperados), llegamos a obtener una relación que nos demuestra independencia de las variables, es decir que cambios en la variable de gobernabilidad no afectará las otras de salud. Esta relación la medimos con el estadístico chi cuadrado, el cuadro 1 del Anexo 11, muestra el cálculo realizado. 6.1.4

Educación

La hipótesis nula es la condición esperada para el índice de la variable que demuestra la situación educación municipal con las variables de situación y oferta de salud. Si los municipios tienen un alto nivel educativo, es de esperarse una alta situación y oferta de salud. De un moderado nivel educativo, se espera una moderada situación y oferta de salud, y así siguiendo hasta llegar a la situación DDD que representará a los municipios con muy bajo nivel educativo y muy baja situación y oferta de salud. La Tabla 29 muestra la categorización obtenida y el Anexo 6 los datos básicos de información, los índices establecidos y la categorización respectiva. Se observa que la categorización cumple la hipótesis nula establecida, puesto que los municipios están agrupados en relación a la matriz principal; la hipótesis opuesta, en los extremos de la matriz, muestra pocos municipios representados. Considerando la ubicación de los municipios en la Tabla 29 (valores observados) y los posibles a obtenerse (valores esperados), llegamos a obtener una relación que nos demuestra dependencia de las variables, es decir que cambios en educación afectarán a la variable de situación de salud y de oferta. Esta relación la medimos con el estadístico chi cuadrado, el cuadro 3 del Anexo 11, muestra el cálculo realizado. 6.1.5

Socioeconómicas

La hipótesis nula en este caso es que las condiciones socioeconómicas de los municipios afectan la situación y oferta de salud. Para verificar esta hipótesis, esperamos gran cantidad de municipios ubicados sobre la diagonal principal. Se observa que la categorización cumple la hipótesis nula establecida, puesto que los municipios están agrupados en la diagonal principal; la hipótesis opuesta, en sus extremos, muestra muy pocos municipios representados. Son precisamente estos los que requerirían intervenciones puntuales en las problemáticas carenciales que presentan, pues en algunos temas presentan valores altos y –contrariamente a lo esperadomuy bajos en otros, por lo que las intervenciones de política pública, en especial de inversión, deben ser en los temas más carenciados por dichos municipios. Por ejemplo, el caso del municipio de Andrés de Machaca en La Paz (DDA), ¿cómo es posible que tenga muy alto nivel socioeconómico teniendo muy mala situación de salud y de oferta de servicios? ¿Existen otras externalidades que expliquen este comportamiento? Los municipios en las casillas DCC (10 municipios), DCD (8), DDC (15), DDD (9) y CDD (5) corresponden a municipios con carencias estructurales donde sería muy difícil lograr mejores condiciones en salud, pues los esfuerzos específicos en el sector podrían quedar vanos, dada la falta de una mejor situación socieconómica en la población. En dichos municipios serían necesarias intervenciones integrales no solo de parte del municipio, sino también del Gobierno Departamental y Nacional, junto a la cooperación internacional (en varios sectores al mismo tiempo) para mejorar el impacto en salud.

115

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Al otro extremo se muestran los municipios en las categorías AAA (28 municipios), ABA (4), AAB (10), ABB (3) y BAA (3) donde ya existen condiciones socioeconómicas aceptables y donde los indicadores de salud son muy buenos con relación al resto de los municipios del país. En esos lugares tampoco parece procedente realizar muchos esfuerzos pues ellos no darían una mejora relativa en los servicios, solo acciones para un mantenimiento de los mismos. Excepto las zonas extremas consideradas, en las que se ubican 95 municipios, todas las demás categorías tendrían un potencial de trabajo propio del municipio, pues los municipios demuestran potencialidades ya sea en infraestructura de servicios médicos, condiciones de salud o buen nivel socioeconómico, que deben ser aprovechados por las intervenciones en salud. Existe una segunda categoría de municipios que para la temática de salud y problemas socioeconómicos podrían no ser objeto de intervención o que intervenir en ellos puede ser objeto de pocas mejoras, ya sea por problemas estructurales del sector salud o de la situación socioeconómica, o debido a que sus intervenciones serán más de mantenimiento que de impacto en la mejora de los servicios. Estas categorías estarían representadas por los municipios ubicados en ACA, ACB, AAC, ABC, ACC, BBA y BAB, para los municipios donde deben llevarse a cabo tareas de mantenimiento; DDB, DCB, DBB, DBC, DBD, CDC y CCD para los municipios de escasa posibilidad de mejora en caso de dejarle toda la responsabilidad al municipio y dónde se deben llevar a cabo intervenciones institucionales conjuntas. Todos estos municipios, de esta segunda etapa de intervención, suman 84. Entre ambos grupos de excepción tenemos el 55% de los municipios representados. Los municipios donde las intervenciones en salud, tendrían mayor éxito de manera puntual serian los restantes 148 municipios que coinciden con los ubicados en la diagonal inversa de la matriz, donde se cumple la hipótesis opuesta. Considerando la ubicación de los municipios en la Tabla 32 (valores observados) y los posibles a obtenerse (valores esperados), llegamos a obtener una relación que nos demuestra dependencia de las variables, es decir que cambios en la variable socioeconómica afectará las otras de salud. Esta relación la medimos con el estadístico chi cuadrado, el cuadro 4 del Anexo 11, muestra el cálculo realizado. 6.1.6

Ejecución Presupuestaria

El resultado de cruzar las variables de situación y oferta de salud con la ejecución presupuestaria se analiza en Tabla 33. Los datos completos para la elaboración del índice se encuentran en Anexo 8. Era de esperarse que los resultados de ejecución presupuestaria en salud afecten los resultados de las variables de salud, es decir que a mejores indicadores de ejecución presupuestaria de recursos en salud, los indicadores de salud serían mayores. En este caso, la hipótesis nula de independencia de las variables es aceptada, pues la categorización de municipios obtenida muestra una gran dispersión en el cuadro. El comportamiento esperado de los municipios con relación a ésta variable es independiente, pues los municipios se distribuyen de manera aleatoria en la matriz principal. Un análisis de dispersión de los datos base, incluido en Anexo 12, demuestra que ambos indicadores de ejecución presupuestaria, son sensibles si se les eliminan los extremos, lográndose así mejor ajuste en los datos.

116

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Considerando la ubicación de los municipios en la Tabla 33 (valores observados) y los posibles a obtenerse (valores esperados), llegamos a obtener una relación que nos demuestra independencia de las variables, es decir que cambios en la variable de ejecución presupuestaria no afectará a las variables de salud. Esta relación la medimos con el estadístico chi cuadrado, el cuadro 5 del Anexo 11, muestra el cálculo realizado. 6.1.7

Situación Medioambiental y de Riesgo

Las condiciones medioambientales en que se desarrolla una población, así como las amenazas naturales existentes, condicionan la salud poblacional. Esa es la hipótesis nula que ha sido corroborada por medio del análisis de correlaciones así como por medio de los análisis de dependencia. Si bien la situación medioambiental no puede ser alterada por el hombre, si se pueden mejorar las condiciones de vida en que se desenvuelve la población y además, mejorar la capacidad de resiliencia52 ante las adversidades naturales y el riesgo inherente a su medio ambiente. En este caso las medidas de resiliencia propuestas tienen que ver con la capacidad de respuesta movilizada que se tenga en el municipio ante los desastres y calamidades, así como también a la forma de encarar su convivencia ante un medioambiente hostil. Para los municipios mejor ubicados en la matriz, las acciones de resiliencia deberán ser mínimas, pues dichos municipios no enfrentan riesgos ni están condicionados por el medio ambiente para afectar a la salud de su población. El segundo grupo de municipios con condiciones apropiadas, estaría en la misma situación adecuada medioambiental donde a lo sumo serán necesarias acciones de mantenimiento en los temas de salud. En cambio, para los municipios que a la vez enfrentan problemas medioambientales y de salud, las acciones deben ser integrales en mejorar su capacidad de resiliencia y salud. En este grupo crítico se encuentran 48 municipios. Todos los 85 municipios ubicados en la categoría ‘D’ por situación medioambiental, tienen condiciones naturales menos saludables que el resto de los municipios y además enfrentan riesgos que limitan el normal desenvolvimiento de sus habitantes. Todos ellos tienen que tener instituciones con capacidad de respuesta a los desastres y buscar proveer adecuadas condiciones de vivienda para minimizar el medioambiente. Considerando la ubicación de los municipios en la Tabla 34 (valores observados) y los posibles a obtenerse (valores esperados), llegamos a obtener una relación que nos demuestra dependencia de las variables, es decir que cambios en la variable de situación ambiental y de riesgo municipal afectará las otras de salud. Esta relación la medimos con el estadístico chi cuadrado, el cuadro 6 del Anexo 11, muestra el cálculo realizado.

6.2 ANÁLISIS DE CORRELACIÓN ENTRE GRUPOS DE VARIABLES Para comprobar relaciones de correlación, a partir de los índices de cada grupo de variables, se analizaron las relaciones existentes entre variables, a manera de configurar un mapa causal de relaciones. La siguiente matriz mide los efectos entre grupos de variables:

52

La resiliencia es la capacidad de soportar, enfrentar y vencer a la adversidad.

117

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

La variable de situación de salud, depende directamente de las siguientes variables:     

Oferta de Salud Educación Socioeconómicas Infraestructura municipal Situación ambiental

La variable de oferta de salud, además de influir directamente en la situación de salud, tiene las siguientes dependencias:     

Educación Condición socioeconómica Infraestructura municipal Ejecución Presupuestaria Situación ambiental

La variable del estado de situación de la educación influye en la situación y oferta de salud y depende de:  

Condición socioeconómica Infraestructura municipal 118

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009



Gobernabilidad municipal

La variable de condición socioeconómica influye en las variables de situación y oferta de salud y educación, tiene las siguientes dependencias:  

Infraestructura municipal Situación ambiental

La variable de infraestructura municipal influye en las variables de situación y oferta de salud, educación y socioeconómicas y depende de la variable de situación ambiental. La variable de ejecución presupuestaria además de influir en la variable de oferta de salud, depende de la variable de gobernabilidad y de la situación ambiental. La variable de situación ambiental influye en las variables de situación y oferta de salud, condición socioeconómica, infraestructura y ejecución presupuestaria, no teniendo ninguna variable dependiente. La variable de gobernabilidad tampoco tiene ninguna dependencia, pero afecta a las variables de ejecución presupuestaria y educación. El gráfico siguiente ilustra el diagrama de dependencias (flechas que llegan) y de influencias (flechas que salen). Gráfico 11: Relaciones de causalidad entre variables analizadas

Situación de Salud Oferta de servicios de salud

Condiciones Socioeconómicas

Situación de la Educación

Ejecución Presupuestaria

Infraestructura Municipal Situación Ambiental

Gobernabilidad Municipal

119

Tabla 29: Categorización de Municipios por condición de salud, cruzado con Educación

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Tabla 30: Categorización de Municipios por condición de salud, cruzado con Gobernabilidad

121

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Tabla 31: Categorización de Municipios por condición de salud, cruzado con Infraestructura Municipal

122

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Tabla 32: Categorización de Municipios por condición de salud, cruzado con Situación Socioeconómica Municipal

123

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Tabla 33: Categorización de Municipios por condición de salud, cruzado con Ejecución Presupuestaria

124

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Tabla 34: Categorización de Municipios por Condiciones de salud, cruzados por Situación Ambiental

125

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

6.3 ANALISIS COMPARATIVO DE LA INFORMACIÓN SECUNDARIA Y PRIMARIA Sobre la base de los 40 municipios sobre los cuales se tiene información proveniente de la encuesta realizada, se presenta un análisis comparativo entre la información levantada en campo y la información obtenida de fuentes oficiales. No todos los temas levantados en campo son sujetos de ser comparados con la información oficial, por ese motivo los temas que se compararán entre ambas fuentes de información son: Base de Información Secundaria



Situación de los servicios de salud Gobernabilidad Municipal Oferta de servicios médicos

Base del Modelo de Situación de Salud o Datos Primarios Índice de Calidad del Servicio y solo el indicador de Satisfacción Gobernabilidad para los funcionarios municipales Calidad del Servicio: Infraestructura; Determinantes: Organización de los servicios

Siguiendo la misma metodología de cuartiles, se efectúa un análisis entre ambas fuentes de información, volviendo a reclasificar a los 40 municipios, lográndose una clasificación con la base de información secundaria y otra con la información obtenida en campo. De cada una se obtienen los índices que varían entre A hasta D. La metodología de comparación será medir cómo varían los índices entre sí, de la siguiente manera, explicado con un ejemplo: Municipio X: Resultado:

Clasificación por Situación de Salud: A; Clasificación por Calidad del Servicio: B; Por la disminución de un grupo: -1

Los cambios de cada grupo podrían variar entre -3 (que pase del grupo A al grupo D) hasta +3 (que pase del grupo D al grupo A). Cuando no hay variación de grupo entre ambas metodologías, el cambio es cero. Además se pueden producir cambios de A a C (-2) de C a A (+2), etc. 6.3.1

Situación de los Servicios de Salud

Tabla 35: Diferencias entre Situación de salud versus: a) Satisfacción con los servicios recibidos y, b) índice de calidad de los servicios 14

# de Municipios

12 10 8 6 4 2 0

-3

-2

-1

0

1

2

Cambios entre ambos Análisis

Indice de calidad de los servicios Satisfacción con los servicios recibidos

3

Siguiendo la metodología indicada, se efectúa un análisis entre una nueva clasificación de la variable ‘situación de salud’ para solo los 40 municipios y las clasificaciones que se lograron con datos de la encuesta para ‘Calidad del Servicios’ y solo la variable de ‘Satisfacción con el Servicio’. El resultado comparado es similar, puesto que entre ambos escenarios los resultados no varían de manera notable, aunque el número de variaciones son menores en caso 126

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

de usar el índice de calidad de los servicios. Comparando con la variable de satisfacción con los servicios recibidos, encontramos que de los 40 municipios, existen 10 coincidencias en que no hay variación de grupo, en 15 casos la variación es de ±1; en 9 de ±2 y en 6 de ±3. La comparación con el índice de calidad de los servicios muestra que no existe variación en 8 municipios; en 18 casos varía en ±1, 12 de ellos en -1; en 10 casos en ±2 y solo en 4 casos varía en ±3. En general los cambios mostrados entre ambas informaciones son marginales, lo que nos demuestra una coincidencia muy aceptable entre ambas fuentes de información. 6.3.2

Gobernabilidad Municipal

El análisis de gobernabilidad municipal se efectúa a partir de la información secundaria, respecto a los resultados levantados por medio de encuestas a informantes clave municipales. Tabla 36: Variación en la clasificación por Gobernabilidad Municipal

14 12 # de Municipios

10 8 6 4 2 0

-3

-2

-1

0

1

Variación de Posición

2

3

La información levantada en los municipios sobre gobernabilidad, se refiere principalmente a la aplicación de la censura constructiva y la consecuente remoción del Alcalde; a la formación de colaciones no duraderas en el Consejo Municipal y al congelamiento de cuentas. Sobre dichos indicadores se obtuvo un índice para los 40 municipios que varía del 1 al 4, siendo el 1 el municipio con menos problemas de gobernabilidad y 4 el que más problemas tuvo.

Dicha clasificación es comparada con la variable gobernabilidad de los grupos obtenidos a partir de la información secundaria, los mismos que a su vez han sido clasificados en 4 grupos de igual tamaño. La Tabla 36 muestra que en 10 casos la clasificación es la misma, es decir que la variación es cero; en 14 casos la variación es de ±1; en 10 casos varía en ±2 y en 6 casos varía en +3. La tendencia a partir de la información levantada, es claramente de mejorar la situación que se encontró a partir de información secundaria, pues en solo 3 de los 40 municipios la información obtenida muestra peores indicadores de gobernabilidad y en 27 casos muestra mejores indicadores. En general los cambios de medir la gobernabilidad, mostrados entre ambas informaciones no son mayores, lo que nos demuestra una aceptable coincidencia entre ambas fuentes de información. 6.3.3

Infraestructura

En el ‘modelo de calidad del servicio’ la variable infraestructura está asociada a los servicios que brinda el centro de salud al paciente en espera de servicios, la información fue levantada por los propios 127

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

encuestadores a modo de auditoría. Asimismo, la variable ‘organización de los servicios’ corresponde al modelo de ‘determinantes de la salud’ y fue levantada a partir de información proporcionada por los Directores o Responsables de los establecimientos de salud, respecto a temas tales como: adecuados servicios médicos en relación a la demanda; infraestructura adecuada en relación a la demanda; equipamiento adecuado en relación a la demanda y otros en relación al conocimiento del médico del modelos SAFCI. Ambas variables del Modelo de Salud presentado en el acápite 5.3, son comparadas con la variable ‘Oferta de Servicios Médicos Municipales’. Los resultados demuestran que la variable Infraestructura tiene mayores coincidencias respecto a la variable Organización de Servicios. Las similitudes, donde no existe ±1 posición son del 65% entre la variable Oferta de Servicios, respecto a la variable Infraestructura. Las diferencias con ±2 posiciones son de 7, lo mismo que para ±3. Gráfico 12: Diferencia entre Oferta de Servicios Médicos con variables del Modelo de Salud

En el otro caso, respecto a la Organización de Servicios con ‘Oferta de servicios médicos Municipales’, el grupo con variaciones de hasta ±1 alcanza al 57%; con ±2 al 28% y con ±3 al 15%.

12 10 8

Las coincidencias entre los datos secundarios y los datos levantados en campo son mayoritarias, en ambos casos, por lo que podemos considerar la valides de ambas fuentes de información.

6 4 2 0 -4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4

Diferencia Infraestructura con Oferta de Servicios Diferencia Organización de Servicios con Oferta de Servicios

6.3.4

Análisis Estadístico y Agregado de ambas fuentes de Información

A fin de comprobar las correlaciones entre ambas fuentes de información, se llevó a cabo un análisis de dependencia entre las distintas variables del Modelo de Situación de Salud y los resultados finales de la categorización mostrada entre las tablas 29 a 34. Se separó la base de información de los 40 municipios encuestados y se analizaron sus niveles de correlación entre variables, pero de una manera que considere la ponderación por población. Para tal efecto se utilizó una técnica de multiplicar el número resultante de la menor población de los 40 municipios elegidos, por el de la población establecida. Es así que el municipio de El Villar en Chuquisaca, con 4438 habitantes resultó ser el denominador a partir del cual se calcula el factor multiplicador de otras poblaciones. Por ejemplo, para LLallagua que tiene 35.451 habitantes, el factor multiplicador fue de ocho; para Santa Cruz, el mayor municipio de Bolivia el factor alcanzó a 347 debido a su población de 1’538.343 habitantes para el 2008. 128

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Sobre esa base se llevó a cabo en mismo tipo de análisis de correlaciones que el llevado a cabo en 6.2, habiendo obtenido que todas las variables, con excepción de gobernabilidad respecto a educación, son dependientes entre sí, lo que significaría en primera instancia una adecuada relación entre ambos grupos de variables. Luego se analizó la regresión truncando los datos de las cuatro principales ciudades del país, habiéndose obtenido resultados similares, todas las variables son significativas entre sí, lo que implica la dependencia de unas a otras. Otros varios análisis efectuados53 dieron resultados similares de correlación entre variables, por lo que se concluyó sobre la pertinencia de resultados obtenidos y la relación de dependencia que existe entre el Modelo de Situación de Salud, con las Variables de Clasificación Municipal por criterios de salud.

53

Por ejemplo, se llevó a cabo el análisis de correlación de Spearman, donde se mide la importancia ordinal de la clasificación pero no su magnitud.

129

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

VII.

LINEAMIENTOS PARA UNA ESTRATEGIA DE INTERVENCIÓN

Las distintas clasificaciones efectuadas, permiten que cataloguemos a los municipios por diferentes condiciones de intervención. El análisis agregado de las clasificaciones, sumando los índices obtenidos en cada una de ellas, con especial énfasis en las categorizaciones obtenidas con los dos índices de salud, el de situación y oferta, nos lleva a ubicar a los municipios en siete grupos de intervención de acuerdo a lo siguiente: Tabla 38: Clasificación Municipal por Situación y Oferta de Salud

Tabla 37: Clasificación de Municipios por Grupos de Municipios Propuestos

Situación de Salud

Oferta de Salud

Situación Situación Situación Situación en Salud en Salud en Salud en Salud A B C D Oferta A

AA

AB

AC

AD

Oferta B

BA

BB

BC

BD

Oferta C

CA

CB

CC

CD

Oferta D

DA

DB

DC

DD

Sobre la base de la Tabla 38 se efectúa una clasificación de municipios por el criterio de salud, pero también tomando en cuenta las clasificaciones de las variables de educación, condición socioeconómica, infraestructura municipal, situación ambiental y ejecución presupuestaria, aunque dichas variables no figuran el cuadro. Sobre el número de municipios que se clasifican en cada ubicación, se determinan los grupos de intervención. Dado que la variable de Gobernabilidad, no presenta correlaciones significativas con ninguna de las variables de salud, dicha variable no fue empleada en la clasificación municipal propuesta. Es decir que, dentro de cualquiera de los siete grupos que se proponen, podremos encontrar municipios cuya gobernabilidad esté clasificada en cualquiera de los 4 cuartiles. Una situación parecida ocurre con la variable ejecución presupuestaria, que está en función inversa al tamaño del municipio. La Tabla 38 muestra el criterio de clasificación propuesta por los indicadores de salud principalmente, respecto a la ubicación mostrada en la Tabla 37 que define a siete grupos municipales categorizados por distintos tipos de intervención.

130

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

A continuación se describe para cada Grupo de Intervención propuesto, los criterios de clasificación y se muestran sus respectivos gráficos de resultados promedio de cada uno de los 8 indicadores elegidos. Los valores promedio han sido calculados directamente del valor índice obtenido, sin considerar el cuartil al cual pertenecen y se han ajustado considerando el número de variables involucradas. Cada uno de estos gráficos tiene que ser analizado tomando en cuenta que el centro significa ausencia completa del indicador (0%) y los extremos, máximo nivel del indicador (100%); de esa manera, cuando el polígono irregular del interior está más expandido, el grupo muestra mejor situación. Por ejemplo, el gráfico del grupo I muestra que todos los indicadores tienen promedios bajos, en especial los Socioeconómicos, Infraestructura y el de Ejecución Presupuestaria. Además, los de situación de salud con el de oferta de salud son, en comparación a los otros grupos, los de más bajo nivel. Oferta de Salud

Grupo I

1,000 0,900

Gobernabilidad 0,850

0,800

Situación de Salud

0,700

0,374 0,500 0,600 0,400

0,479

0,300 0,200 0,100

Ejecución Presupuestaria

0,215

0,241

0,000

Socio - Económicas

0,226 0,550 Situación Ambiental

0,582

Infraestructura Municipal

Educación

Este grupo de Municipios es el de máxima carencia, dada porque todas las variables se clasifican por debajo de sus medianas respectivas. Es decir, que para los criterios de impacto, oferta de salud, condiciones socioeconómicas, infraestructura, ejecución presupuestaria en salud y educación, cada municipio tiene un valor del número índice respectivo clasificado como C ó D.

131

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Oferta de Salud

Grupo II

1,000 0,900

Gobernabilidad 0,845

0,800

Situación de Salud

0,515

0,700

0,612

0,600 0,500 0,400 0,300 0,200 0,100

0,1470,000

Ejecución Presupuestaria

0,261

Socio - Económicas

0,356 0,672

Situación Ambiental

Infraestructura Municipal

0,600 Educación

Este es el siguiente grupo de Municipios clasificado según carencias, y está dado por un nivel de salud por debajo de la mediana en cada una de las variables de situación y oferta. La diferencia con el anterior grupo es que en éstos municipios, tal como se observa en el Anexo 14, las condiciones socioeconómicas, o bien la educación, infraestructura o la situación ambiental se hallan por encima de sus medianas respectivas. Es decir, que están clasificadas en los cuartiles A o B, lo cual permitiría en principio, concentrar recursos en el sector salud. Las intervenciones por tanto deberían tomar en cuenta tanto el impacto como la oferta de salud. Oferta de Salud

Grupo III

1,000 0,900

Gobernabilidad

0,837

0,800

0,637

0,700 0,600

Situación de Salud

0,704

0,500 0,400 0,300 0,200 0,100

0,1680,000

Ejecución Presupuestaria

0,267

Socio - Económicas

0,356 0,661

Situación Ambiental

0,628

Infraestructura Municipal

Educación

En este grupo de clasificación Municipal se encuentran los municipios con carencias en salud de carácter intermedio. Este criterio se resume en que o bien el municipio tiene una clasificación B (primer cuartil por encima de la mediana) en su impacto y simultáneamente tiene una clasificación C (primer cuartil por debajo de la mediana) en su oferta o viceversa, C en impacto y B en oferta. Las intervenciones deben ser integrales en salud, en temas socioeconómicos y en mejorar la ejecución presupuestaria en salud, pero su nivel de carencia es menor respecto a los anteriores grupos. 132

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Oferta de Salud

Grupo IV

1,000 0,900

Gobernabilidad 0,844

0,800

0,724

Situación de Salud

0,700 0,600

0,577

0,500 0,400 0,300 0,200 0,100

0,1510,000

Ejecución Presupuestaria

0,284

Socio - Económicas

0,408 0,634 Situación Ambiental

Infraestructura Municipal

0,641 Educación

Este grupo IV de clasificación se caracteriza por haber encontrado discrepancias significativas entre sus niveles de situación y oferta de salud que contradicen la hipótesis nula que supone alta correlación entre éstas. En particular, se trata de un Grupo de clasificación con baja situación en salud teniendo alta oferta en salud. Específicamente, la diferencia debe ser mayor a un cuartil; es decir, situación D (último cuartil por debajo de la mediana) con oferta A ó B (cuartiles por encima de la mediana), o bien situación C con oferta A. En el gráfico del grupo IV la diferencia entre ambos temas es fácilmente perceptible. Las intervenciones para este grupo deben enfatizar en promocionar el uso de la oferta disponible. Otra característica del grupo IV es su baja calificación medioambiental y de alto riego a los fenómenos naturales, que es la más baja de las registradas. Este escenario altamente correlacionado con la situación de salud, tiene que ser tratado con esa integralidad, pues, al menos, la explicación para este estado inadecuado de situación de salud, puede estar dado por el medioambiente agreste en que se desenvuelve la población. Oferta de Salud

Grupo V

1,000 0,900

Gobernabilidad

0,842

0,800 0,700 0,600

0,455

Situación de Salud 0,817

0,500 0,400 0,300 0,200 0,100

Ejecución Presupuestaria

0,177 0,000

0,353

Socio - Económicas

0,457 0,757 Situación Ambiental

0,644

Infraestructura Municipal

Educación

133

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

El grupo V resulta ser de alguna manera inverso al anterior, en sentido que tiene buena situación de salud con baja oferta. Esta condición de clasificación municipal también contradice la hipótesis nula de alta correlación entre oferta e impacto en salud, pero de manera inversa al anterior grupo. Se consideran por tanto para este grupo los municipios con buena situación en salud, pero que tienen baja oferta de servicios de salud. Específicamente, la diferencia debe ser mayor a un cuartil, y se trata de municipios con impacto A y oferta C ó D, así como municipios con impacto B y oferta D. Las posibles causas a este fenómeno inverso a la situación esperada que para tener buena situación de salud hay que tener buena oferta de servicios, puede deberse a los adecuados niveles de calificación de las variables de situación ambiental (es la más alta calificación promedio entre todos los grupos), educación y condiciones socioeconómicas, lo que corrobora el hecho que la población que despliega sus actividades en medio de determinantes favorables a la vida, no requiere de servicios médicos de importancia. Oferta de Salud

Grupo VI

1,000

0,726

0,900

Gobernabilidad

0,857

0,800 0,700 0,600

Situación de Salud

0,762

0,500 0,400 0,300 0,200 0,100

0,1640,000

Ejecución Presupuestaria

0,308

Socio - Económicas

0,462 0,737

Situación Ambiental

0,619

Infraestructura Municipal

Educación

Este grupo VI de clasificación, considera los municipios que están por encima de la mediana en las dos variables de salud, situación y oferta. Sin embargo, se distinguen áreas de intervención en Salud, particularmente porque se tienen municipios con bajos niveles de ejecución presupuestaria en salud o bien tienen condiciones socioeconómicas o de infraestructura por debajo de la mediana respectiva. Es decir, que son municipios A ó B en impacto y oferta con clasificación C ó D en ejecución presupuestaria en salud, condiciones socioeconómicas o infraestructura municipal. El gráfico adjunto muestra precisamente este hecho, el nivel de ejecución presupuestaria en salud y su estado socioeconómico es muy bajo y es precisamente en ambos temas que debe procurarse intervenir, ya que los demás indicadores son buenos.

134

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Oferta de Salud

Grupo VII

1,000 0,900

Gobernabilidad0,848

0,831

0,800 0,700 0,600 0,500

Situación de Salud

0,853

0,400 0,300 0,200 0,100

0,184 0,000

Ejecución Presupuestaria

0,449

Socio - Económicas

0,642

0,723

Situación Ambiental

Infraestructura Municipal

0,674 Educación

Este grupo considera los municipios que tienen simultáneamente niveles por encima de su mediana respectiva en oferta e impacto en salud, así como en condiciones socio-económicas, infraestructura y situación ambiental. Según esto, son los municipios que tienen menores niveles carenciales, relativamente hablando, en relación a todos los municipios del país. Es en esencia el último grupo de municipios recomendado para ser intervenido por programas de salud o donde los Gobiernos Municipales tienen que hacer actividades de mantenimiento o emular a municipios de países mucho más desarrollados. El gráfico adjunto muestra que en todos los temas analizados, los municipios que conforman el grupo tienen un adecuado desarrollo relativo. La clasificación municipal en detalle se encuentra en Anexo 14 y el resumen por grupos se presenta en la Tabla 39: Tabla 39: Número de municipios por Departamento por grupo de clasificación

DEPARTAMENTO Chuquisaca La Paz Cochabamba Oruro Potosi Tarija Santa Cruz Beni Pando Total General

I 13 3 12 6

1 35

GRUPO DE CLASIFICACIÓN MUNICIPAL 2009 II III IV V VI 2 3 6 13 25 12 5 8 11 16 8 4 10 4 5 8 2 1 8 9 3 3 5 1 1 2 2 9 3 3 21 10 1 2 2 2 5 3 4 1 3 1 68 47 33 41 58

VII 4 6 4 3 4 5 10 7 2 45

TOTAL GENERAL 28 80 45 35 38 11 56 19 15 327

De los 327 municipios considerados, 103 se encuentran en los grupos I y II los mismos que en las variables de salud requieren una intervención integral, lo mismo que en la mayoría de los otros determinantes estudiados. La intervención integral también implica la participación coordinada de todas las instancias territoriales del Estado y de la cooperación internacional. Los del grupo I sobre todo, son 135

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

municipios que se encuentran en una espiral descendente de pobreza y subdesarrollo que se traduce en sus cifras de salud e infraestructura y además, por lo general, se desenvuelven en condiciones ambientales no salubres. En los grupos VI y VII que no requerirían intervenciones en salud se encuentran otros 103 municipios que tienen indicadores de salud sobre la mediana y solo en pocos casos existe alguna variable que tiene valores inferiores a la mediana, por lo que su intervención tendría que ser puntual en cada caso. Son municipios que no merecerían ser objeto de intervenciones integrales o territorialmente coordinadas pues sus indicadores son los más altos del país y los propios municipios pueden mantenerlos. Los grupos de clasificación que merecen especial atención son los municipios que conforman los grupos III, IV y V, en total 121 municipios en que las hipótesis consideradas como lógicas no se cumplen pues son casos en que por ejemplo, existiendo una situación de salud adecuada, existen malas condiciones de oferta de salud o viceversa. Además que existe alguna otra variable estudiada con valores por debajo de la media nacional. La Tabla 40 muestra un resumen de los valores promedio alcanzados por cada indicador, se verifica que el grupo VII alcanza el valor máximo para todas variables con excepción de situación ambiental (en la que ocupa el 3er. lugar), ejecución presupuestaria (último) y gobernabilidad (3ro.). El grupo I ocupa la última posición en las variables de salud, socioeconómicas, infraestructura, educación y situación ambiental. Lo que resulta contradictorio es que con la variable de gobernabilidad es 2do. y con ejecución presupuestaria está ubicado en el primer lugar, esto se debe principalmente al tamaño de los municipios y las des-economías de escala que se producen debido a que tienen que invertir grandes proporciones de su presupuesto en igualar la infraestructura de otros municipios más poblados. No obstante lo anterior, también demuestran su interés por la prestación de servicios de salud y por salir del círculo de pobreza en que están insumidos. Tabla 40: Promedio de Grupos de variables y valores extremos alcanzados GRUPO

Oferta de Salud

Situación de Salud

Socio Infraestructura Educación Económicas Municipal

Situación Ambiental

Ejecución Presupuestaria

Gobernabilidad

7

0,831

0,853

0,449

0,642

0,674

0,723

0,184

0,848

6

0,726

0,762

0,308

0,462

0,619

0,737

0,164

0,857

5

0,455

0,817

0,353

0,457

0,644

0,757

0,177

0,842

4

0,724

0,577

0,284

0,408

0,641

0,634

0,151

0,844

3

0,637

0,704

0,267

0,356

0,628

0,661

0,168

0,837

2

0,515

0,612

0,261

0,356

0,600

0,672

0,147

0,845

1

0,374

0,479

0,241

0,226

0,582

0,550

0,215

0,850

Menor

Mayor

Los resultados de la clasificación municipal propuesta se resumen en las Tablas 41 y 42 en los que se indican el número de municipios por grupo y la respectiva población municipal, respectivamente. 136

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009 Tabla 41: Número de municipios por categoría

Tabla 42: Población municipal proyectada al año 2008 por categoría

Los grupos I y II de los municipios que requieren intervenciones integrales en salud y en los otros determinantes de la salud están representados por 103 municipios, 35 de ellos requieren intervenciones integrales en todos los aspectos estudiados. La población que se encuentra en estos grupos, de acuerdo a datos proyectados al año 2008 es de 1’494.343 habitantes. Los grupos VI y VII están representados por 103 municipios que no requieren intervenciones en salud por estar encima de la mediana municipal. La población de ambos grupos es 5’992.332 habitantes, que representan el 60% de la población boliviana. Los grupos que no cumplen la hipótesis del trabajo, que se encuentran fuera de la diagonal principal, son los municipios que acusan factores contradictorios -no previstos- entre la situación de salud y los servicios ofertados en la materia. Son municipios que además cuentan con algunos factores positivos en cuanto a infraestructura municipal o condiciones socioeconómicas o situación educativa o

137

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

medioambiental. En este grupo se encuentran los municipios clasificados en los grupos III, IV y V, los mismos que suman 121 municipios que deberían ser sujetos de intervenciones puntuales en salud. Sobre esta clasificación propuesta, se elaboró el siguiente mapa municipal de Bolivia, el mismo identifica “clusters” geográficos en la región del Norte cruceño y la Chiquitanía (Grupo V), Chaco Tarijeño (Grupos VI y VII) y oeste orureño (Grupo I) que deben ser tomados en cuenta al momento de seleccionar las intervenciones de Programas de salud. MAPA DE CLASIFICACIÓN MUNICIPAL POR CRITERIOS DE SALUD - 2009

Fuente: Elaboración Propia

138

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

VIII.

COMPARACIÓN DE RESULTADOS 2005 Y 2007 CON RESULTADOS 2009

El presente trabajo es una actualización de los trabajos efectuados los años 2005 y 2007. Los principales cambios en la clasificación de los municipios se debieron a las modificaciones de los indicadores que han dado lugar a cambios relativos de grupos. Puede haber sucedido que parte de los cambios se hayan debido a las modificaciones de esta nueva versión: -

-

Las dos pasadas versiones se habían utilizado los mismos datos de situación de salud, para el presente estudio se usaron solo variables que están en permanente actualización y además se tomaron en cuenta otras variables de demanda de salud. Los estudios anteriores habían partido de variables estimadas en el Censo 2001, por lo tanto su base era desactualizada. Este cambio, que puede considerarse muy importante, se debió a las sugerencias recibidas en el taller de inicio de la investigación. Los resultados 2007 y 2009 incluyen los mismos datos básicos de la variable de infraestructura municipal, no incluida en el estudio 2005. Los resultados 2007 dieron como variable significante para explicar la situación de salud a la variable de ejecución presupuestaria, el 2005 y 2009 dicha variable fue rechazada y usada de manera tangencial en la clasificación de grupos municipales. Asimismo, para la variable de ejecución presupuestaria del año 2005, se usaron datos incompletos del año 2003 (faltaban 63 municipios), para el estudio 2007 se uso información de ejecución presupuestaria de 314 municipios sobre la base de información 2006; para el estudio 2009 se tomó en cuenta información de 327 municipios sobre la base 2006 al 2008.

Las Tablas 43 a la 45 resumen las distintas calificaciones municipales por departamentos entre los resultados obtenidos los años 2005, 2007 y 2009. -

-

-

En 2005 teníamos 81 municipios clasificados en los grupos I y II; el 2007 ese número llegó a ser de 94 y para el 2009 el número es de 103 municipios. Ambos grupos corresponden a los municipios más pobres y con mayores carencias en las variables de salud y los otros determinantes, todos o casi todos los indicadores están rezagados a comparación de los otros grupos. En 2005 teníamos 81 municipios clasificados en los grupos VI y VII; el 2007 ese número llegó a ser de 94 y el 2009 de 103 municipios. Todos estos municipios son los que mejor están en términos relativos. En los grupos III, IV y V donde se recomiendan las mayores intervenciones externas debido a las características propias y carencias específicas de cada municipio, en el estudio 2005 eran 152 municipios; en el estudio 2007 el número llegaba a 126 municipios y en el estudio 2009 a 121 municipios.

139

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Tabla 43: Clasificación Municipal 2005 por Departamentos DEPARTAMENTO GRUPO DE CLASIFICACIÓN MUNICIPAL 2005 TOTAL GENERAL I II III IV V VI VII Chuquisaca 1 3 18 5 1 28 La Paz 12 10 13 5 23 12 75 Cochabamba 11 7 9 5 9 1 2 44 Oruro 5 6 3 9 10 1 34 Potosí 12 1 2 14 2 5 2 38 Tarija 1 1 2 1 5 1 11 Santa Cruz 1 5 6 3 11 10 14 50 Beni 1 2 1 1 2 3 9 19 Pando 6 6 3 15 Total General 44 37 41 51 60 51 30 314

Tabla 44: Clasificación Municipal 2007 por Departamentos

DEPARTAMENTO

Chuquisaca La Paz Cochabamba Oruro Potosí Tarija Santa Cruz Beni Pando Total General

GRUPO DE CLASIFICACIÓN MUNICIPAL 2007 I II III IV V VI VII 4 1 17 5 1 10 16 5 5 23 11 5 3 12 2 12 6 8 1 12 6 11 4 1 10 5 2 11 3 5 2 1 1 1 4 4 8 4 4 5 11 18 3 1 3 4 8 1 8 3 1 1 1 28 66 20 54 52 53 41

TOTAL GENERAL 28 75 44 34 38 11 50 19 15 314

Tabla 45: Clasificación Municipal 2009 por Departamentos

DEPARTAMENTO

Chuquisaca La Paz Cochabamba Oruro Potosí Tarija Santa Cruz Beni Pando Total General

GRUPO DE CLASIFICACIÓN MUNICIPAL 2009 I II III IV V VI VII 2 3 6 13 4 13 25 12 5 8 11 6 3 16 8 4 10 4 12 4 5 8 2 1 3 6 8 9 3 3 5 4 1 1 2 2 5 9 3 3 21 10 10 1 2 2 2 5 7 1 3 4 1 3 1 2 35 68 47 33 41 58 45

TOTAL GENERAL 28 80 45 35 38 11 56 19 15 327 140

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Tabla 46: Comparación de resultados

Número de Municipios por Grupo TOTAL 2007

TOTAL 2005

OFERTA D

16 37 60

OFERTA A

53

OFERTA C

25

41

OFERTA B

51

44

OFERTA D

OFERTA A

51

OFERTA C

30

OFERTA B

IMPACTO IMPACTO IMPACTO IMPACTO EN SALUD EN SALUD EN SALUD EN SALUD A B C D

TOTAL 2009

IMPACTO IMPACTO IMPACTO IMPACTO EN SALUD EN SALUD EN SALUD EN SALUD A B C D

54 9 11 66

52

28

Población por Grupo de Municipios IMPACTO EN SALUD B

1.397.059

163.000 469.000 894.000

874.000

462.000

OFERTA D

OFERTA A

IMPACTO EN SALUD A

OFERTA B

Población Proyectada 2006

431.000

3.010.000

OFERTA C

IMPACTO EN SALUD D

3.289.736

2.061.000

OFERTA D

IMPACTO EN SALUD C

OFERTA C

IMPACTO EN SALUD B

OFERTA A

IMPACTO EN SALUD A

OFERTA B

Población Municipal Base CENSO 2001

IMPACTO EN SALUD C

IMPACTO EN SALUD D

1.034.937 128.472

835.283 748.386 515.392

341.171

141

Entre los años 2007 y 2009, el 28% de los municipios no cambió de grupo; 116 municipios cambiaron su posición mejorándola y 111 empeoraron su posición. Algunos de los principales cambios anotados son los siguientes: -

Los GMs de Chuquisaca, Potosí, Tarija y Pando han mejorado su posición en el 45% siendo los que más aumentaron en el país. Los municipios de La Paz solo mejoraron en un 25%, siendo el departamento de peor desempeño. Tabla 47: Modificaciones Relativas en la Clasificación Municipal por Departamentos MODIFICACIONES EN LA CLASIFICACIÓN MUNICIPAL 2007 - 2009 -5

-4

-3

-2

-1

0

1

2

3

4

5

TOTAL GENERAL

Chuquisaca

0

0

0

3

3

5

2

9

3

0

3

28

La Paz

0

8

10

7

9

28

7

3

4

4

0

80

Cochabamba

0

4

5

3

2

11

9

6

5

0

0

45

Oruro

0

8

2

3

6

6

4

3

1

0

2

35

Potosí

0

3

1

3

6

6

10

5

4

0

0

38

DEPARTAMENTO

Tarija

0

0

1

1

0

4

4

0

0

1

0

11

Santa Cruz

2

1

6

5

9

16

7

2

7

1

0

56

Beni

0

1

2

0

1

8

4

2

1

0

0

19

Pando

0

1

0

0

1

5

3

1

3

1

0

15

Total General 2 26 27 25 37 89 50 31 28 7 5 327 (*): Los 13 nuevos municipios que tienen GMs a partir del año 2005 han sido tomados con modificación cero.

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

IX.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Comentarios introductorios: -

El presente trabajo es la tercera versión del trabajo iniciado el año 2004, actualizado el año 2007 con información al 2006, y nuevamente actualizado el 2009 con información del año 2008. La metodología es la misma no obstante haberse incluido nuevos datos y variables de comparación.

-

Se tomaron en cuenta datos oficiales para determinar la mayor parte de los indicadores utilizados. En esta nueva versión, además se tomaron en cuenta datos del Programa Mundial de Alimentos y de la FAM-Bolivia.

-

Se incluyó en el análisis una nueva variable: la de situación ambiental y de riesgo ante fenómenos naturales. Además la variable de situación de salud se conformó por variables de demanda de servicios de salud y por variables de impacto del servicio

-

Se llevó a cabo un proceso de levantamiento de datos respecto a la gestión de salud en 40 municipios, para tal fin se realizaron encuestas a informantes clave municipales, prefecturales y pacientes. La encuesta logró indicadores óptimos de error a nivel agregado y por niveles de centros de salud; buenos a nivel de redes y aceptables a nivel municipal.

-

La CPE establece nuevos roles de competencia para los distintos niveles de Gobiernos Autónomos, incluyendo a las Regiones y a las Autonomías Indígena Originario Campesina, un serio reto para el sector, será coordinar todas las visiones territoriales a fin de lograr mejoras en la gestión y en los resultados de salud de la población del país.

9.1 CONCLUSIONES Con relación a la Metodología empleada: 1. La determinación de índices permite clasificar de manera relativa a los municipios del país, por indicadores sectoriales. 2. La metodología permite clasificar a los municipios en cuatro grupos de igual tamaño (cuartiles) en los que no se determina orden entre los municipios de cada cuartil. 3. El cuadro de triple entrada permite el análisis simultáneo de tres variables, permite demostrar tendencias; además establecer una línea de base de los municipios estudiados con relación a los grupos de variables consideradas. 4. Las hipótesis que tratan de ser demostradas, parten del hecho que las condiciones educativas, socioeconómicas, de ejecución presupuestaria, infraestructura o de gobernabilidad (sean éstas buenas, regulares o malas), darán lugar, en la misma proporción y medida, a un impacto y oferta de servicios de salud. Es decir que por ejemplo, si un municipio tiene población con un adecuado nivel educativo, esperamos que sus servicios de salud también sean adecuados.

143

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Con relación a los Índices obtenidos y dependencia entre variables: 1. Para medir la situación de salud en los municipios se utilizaron dos tipos de indicadores por separado: los de situación que permiten medir el impacto y la demanda por servicios de salud de un municipio, y los de oferta que nos permiten determinar el estado de infraestructura, recursos humanos y prestación de servicios. 2. Existe una relación de dependencia entre las variables de situación y oferta de salud, además ambas variables tienen niveles de dependencia común con las variables de Educación, Infraestructura Municipal, Condición Socioeconómica y Situación Ambiental y de Riesgo. Ninguna variable de salud tienen dependencia con la variable de gobernabilidad y solo Oferta de Servicios de Salud tiene dependencia con la variable de Ejecución Presupuestaria. 3. Se observó que municipios cercanos a ciudades capitales o cabeceras de red de salud, presentan, en términos relativos, adecuados niveles de indicadores de Situación de Salud teniendo malos niveles de Oferta de Salud (Clasificados en el Grupo V). 4. Los resultados obtenidos para las variables de condición socioeconómica e infraestructura del municipio, muestran correlación significativa con todas las variables estudiadas, excepto con las variables de gobernabilidad y Ejecución Presupuestaria. 5. La variable de educación tiene correlación con la variable de situación y oferta de salud, en general podría explicarse el estado de salud de un municipio por su nivel educativo. Educación también muestra correlación significativa con las variables de infraestructura, condición socioeconómica y gobernabilidad. 6. Para la variable de gobernabilidad solo se encuentra correlación significativa con la variable de educación y ejecución presupuestaria. La variable de ejecución presupuestaria a su vez tiene niveles significativos de correlación con la variable de gobernabilidad y oferta de servicios de salud. Se verificó que en ambas existe dispersión en la clasificación de los municipios, por este motivo recomendamos profundizar el análisis de las variables relacionadas con la gobernabilidad municipal y la ejecución presupuestaria, respectivamente. 7. Si bien los resultados de la variable de ejecución presupuestaria no muestran niveles de dependencia con las variables de salud, los datos muestran que los ingresos fiscales transferidos a los municipios, entre el 2005 y 2008 en ascenso constante, está dando lugar a usar menor proporción del presupuesto en salud, aunque la cifra relativa aumente cada año. Esta misma tendencia se da en relación a los recursos propios municipales, aumentan cada año, pero su importancia disminuye en relación a los ingresos totales. Con relación a la Encuesta realizada en 40 municipios 1. Se aplicaron 10 tipos distintos de boletas de encuesta a informantes municipales, prefecturales, responsables de salud del municipio, responsables de establecimientos médicos y pacientes. Sobre toda la información se lograron conclusiones estadísticamente significativas respecto a la gestión y situación de salud en los municipios. Las principales conclusiones en gestión son:

144

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

a. El sector salud está excluido en la elaboración del POA municipal. La planificación se la realiza por instancias ajenas a los responsables de salud. b. En el 54% de los municipios entrevistados se ha verificado que existen problemas en el funcionamiento regular de los DILOS, sugiriendo esto la necesidad de tener que reformar o reforzar la institucionalidad de su organización. c. Un tercio de los municipios ha vivido durante la última gestión municipal, que concluye en abril 2010, al menos un proceso de Censura Constructiva o problemas por el congelamiento de cuentas (22%), a ello se suma la problemática que afecta a casi el 50% de los Concejos Municipales que no sesionan de manera normal. La falta de gobernabilidad tiene consecuencias en directas en la gestión que pueden llevar a que se afecte el normal desarrollo de los servicios médicos que brinda el municipio. d. Los informantes municipales, consideran que la infraestructura (37%) y el equipamiento (27%) de los establecimientos de salud, representan los principales problemas de los municipios en relación a salud. La falta de personal o el poco tiempo que este trabaja (22%) constituyen otros problema mayor. El tema financiero no es un problema mayor debido a que solo el 5% menciona este hecho. e. Las prefecturas departamentales han empezado a tener un rol muy importante en el la gestión de salud. Desde que el año 2005 se transfieren recursos IDH a las prefecturas, éstas empiezan a aportar en la contratación de personal médico. Es así que las prefecturas de Tarija, Santa Cruz, Potosí, Oruro y Beni priorizan una serie de temáticas en sus POA’s. Prefecturas como la de Tarija y Beni han creado un seguro departamental para lo cual han tenido que llevar a cabo la contratación de más de 600 médicos e incurrir en la compara de medicamentos e insumos. f. El análisis efectuado por redes de salud en los municipios de La Paz, El Alto, Cochabamba y Santa Cruz, demostró ligeras a grandes variaciones entre éstas al interior de cada ciudad. i. La red sur de La Paz muestra que los servicios que tiene y utilizan sus establecimiento de salud, son substancialmente menores que el de las otras 5 redes. En equipamiento la red Este muestra indicadores menores. ii. En El Alto la red Senkata es la que menor cantidad de servicios y equipamiento brinda, sobre todo respecto a la red Los Andes que casi tiene el doble de servicios y equipamiento que la primera. iii. En Cochabamba la red Norte es mucho más completa en servicios y equipos que la red Sur. iv. En Santa Cruz la red centro también tienen grandes diferencias de servicios ofrecidos y equipos, respecto a las redes Este, Norte y Sud. Las principales conclusiones sobre la situación de salud son: a) Se elaboró un modelo de situación de salud bajo dos dimensiones: la calidad del servicio y los determinantes de la salud. b) La Dimensión calidad del servicio fue construido a partir de la información sobre i) derechos de los pacientes; ii) satisfacción son el servicio recibido; iii) accesibilidad física, económica y 145

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

cultural del establecimiento; iv) infraestructura mínima de espera para el paciente. Para cada uno de ellos se construyó un índice que varía en 0 y 100%. c) La Dimensión determinantes de la salud, comprende información de los pacientes sobre sus estilos de vida (si fuman, beben, realizan actividad física), situación socioambiental (nivel educativo, hacinamiento en el hogar, tipo de piso de la vivienda y servicios básicos). Los responsables médicos respondieron sobre la Organización de los Servicios Médicos en el Municipio, preguntas sobre la adecuación de los servicios médicos, infraestructura, equipamiento en relación a la demanda. d) Los resultados de calidad del servicio fueron divididos en cuartiles, obteniéndose una clasificación de 4 grupos de municipios. Consideramos que ‘muy buena calidad’ es un resultado superior al 75% en los índices, la ‘mala calidad’ sería un resultado inferior al 50%. Todo resultado entre más del 50% y menos del 75% representarían situaciones intermedias de calidad. e) Tenemos 9 Municipios (22%) con muy buena calidad de atención y 11 (27%) con menor calidad. Si analizamos por dimensiones y consideramos que los Municipios que están por debajo de 0.5 tienen mala calidad, encontramos 12 municipios (30%) que presentan bajos niveles de calidad (menores a 0.51) en la dimensión infraestructura. En la Dimensión Derechos hay un Municipio (Mineros) con mala calidad de atención 0.45. f) Los resultados de los determinantes también fueron divididos en cuatro grupos iguales con similares rangos de calificación. De los 40 municipios, no encontramos a ninguno que pueda considerarse como muy saludable por no sobrepasar el 75%; pero si tenemos 10 municipios con resultados de 50% o menos, considerados menos saludables.

9.2 RECOMENDACIONES 1. El análisis demostró que las variables estudiadas con excepción de la de gobernabilidad y ejecución presupuestaria, explican la situación de salud en el municipio. Por lo tanto las variables de oferta de servicios de salud, infraestructura municipal, condición socioeconómica, nivel de educación y situación ambiental y de riesgo, tienen influencia directa sobre el estado de la salud. Si por ejemplo un municipio tiene malas dichas variables, será muy difícil cambiar la situación de salud en dicho municipio y se requerirá para mejorar su situación de salud municipal, intervenciones integrales en varios sectores simultáneamente y no solo en temas de salud. Por lo tanto, el estado de dichas variables debe ser tomado en cuenta al momento de tomar decisiones sobre el tipo de intervención que deberán ejecutar los distintos Programas de Salud. 2. Los indicadores para medir la gobernabilidad municipal no mostraron dependencia o son distantes a las variables de salud. No obstante los indicadores de gobernabilidad son importantes para explicar la ejecución presupuestaria de recursos municipales en salud y la situación de salud, las que a su vez son muy próximas a las variables de salud. 3. La variable ‘Ejecución Presupuestaria de Recursos de Salud’ tampoco tiene una correlación significativa con la variable de Situación de Salud, sin embargo si la tiene con la variable de Oferta de servicios de salud, situación ambiental y la mencionada, gobernabilidad municipal. 146

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

4. Las diferencias per cápita en los ingresos percibidos por los municipios, se traduce en diferencias de similares proporciones en el gasto e inversión destinado a salud. Esta tendencia no podrá ser subsanada sin la intervención de Estado por medio de transferencias de igualación fiscal o por medio de un nuevo sistema de transferencias fiscales que tome en cuenta la infraestructura y equipamiento existente y al menos todos los indicadores determinantes de la salud considerados en el presente trabajo. De esa manera 5. Los municipios de las capitales departamentales y El Alto, muestran diferencias entre las distintas Redes de Salud analizadas. En La Paz las diferencias son leves, pero las Redes Sur y Este no tienen la misma infraestructura y equipamiento que las otras redes; en El Alto existe una red muy bien desarrollada (Los Andes) teniendo las otras redes problemas ostensibles de infraestructura y equipamiento. En Cochabamba la Red Norte y en Santa Cruz la Red Centro están mucho mejor equipadas y cuentas con más servicios que el resto de las redes, siendo en ambos departamentos las diferencias ostensibles respecto al resto de las redes. La autoridades de las distintas autonomías deben llevar a cabo esfuerzos especiales de igualación en todas los establecimiento que conforman las redes, para eliminar cualquier tipo de discriminación y diferencias. 6. Los distintos grupos formados, por la metodología que llevó a conformarlos, nos permite que efectuemos las siguientes recomendaciones para cada uno de ellos: Grupo I. Este grupo de municipios tiene deficiencias en todos los temas estudiados. La mayor parte están ubicados en áreas altiplánicas y están concentrados en las fronteras con Perú y Chile. Otros dos municipios amazónicos de Pando forman parte del grupo. En estos municipios se requieren esfuerzos en todas las áreas del desarrollo social, criterios de intervención solamente para salud podrían llevar a un mal uso de recursos pues sus necesidades múltiples tendrán un impacto visible muy limitado. Se debería encarar en estos municipios intervenciones integrales por áreas y por las distintas Autonomías territoriales, que tomen en cuenta las seis variables estructurales estudiadas. Grupo II. A diferencia del anterior, este grupo de municipios no tiene problemas estructurales tan pronunciados en los otros sectores analizados, pero sí tienen problemas acentuados en sus indicadores de salud. La mayor parte de los municipios de este grupo está ubicado en La Paz, Oruro, Potosí, Pando y Cochabamba. Las políticas integrales de salud a implantarse podrían ser exitosas, dada que las mismas son sus principales falencias. Las intervenciones por tanto deberían ser tales que tomen en cuenta tanto la Situación como la Oferta de Salud. Grupo III. Las intervenciones en estos municipios deberán ser también integrales en salud, aunque en su aplicación se debe considerar que su nivel de carencia es menor respecto a los anteriores grupos. Existe un cluster geográfico de este grupo entre Potosí y Chuquisaca. Grupo IV. Este es un grupo de municipios que no tiene una situación de salud lógica pues muestran bajos indicadores de situación de salud con una adecuada oferta de servicios de salud. En esta categoría municipal existe una concentración geográfica en los departamentos de Oruro y Cochabamba. Cualquier intervención debe estar precedida de un análisis sobre este particular comportamiento. Grupo V. En estos municipios se presenta una situación inversa a la del grupo IV, se presenta el fenómeno de alto impacto en salud con los niveles de más baja oferta, aspecto que se explica parcialmente por tratarse de municipios cercanos a ciudades capitales de departamento o municipios que están cerca de una cabecera de red de servicios de salud. 147

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Esta situación se verifica en forma especial en el Departamento de Santa Cruz y La Paz, donde existe un fuerte concentración geográfica alrededor de las ciudades de La Paz y El Alto y sobre todo de Santa Cruz de la Sierra, donde todo el Norte Integrado tienen esta misma característica. Este grupo amerita un análisis específico que conduzca las acciones de intervención. Grupo VI. Este grupo muestra adecuados indicadores de salud, pero bajos niveles en alguna de las otras variables estudiadas. La recomendación es intervenir en estos municipios principalmente para desarrollar las falencias detectadas, pero no necesariamente en salud. Los municipios de Chuquisaca, Tarija, Potosí, Beni, Cochabamba y La Paz se agruparon significativamente en el grupo. Grupo VII. Es el grupo que en términos relativos está en mejores condiciones en Bolivia. La concentración es ostensible en los Departamentos de Tarija y Beni. La recomendación es, en principio, no intervenir en estos Municipios en cuanto a Salud se refiere, salvo en aquellas redes que presentan diferencias dentro de las propias ciudades. En cualquier tipo de intervención municipal es necesario no sólo observar los aspectos globales de la salud como los de la demanda y oferta de servicios médicos, sino tomar en cuenta los otros determinantes de la salud que tienen influencia directa y que son más importantes para la vida saludable que los servicios de salud misma. Tomar en cuenta todos los indicadores y determinantes de la salud aquí presentados, permitirá efectuar intervenciones con mayor certeza y de acuerdo a la problemática real de los municipios.

148

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Anexos Anexo 1 Lista de Participantes en el Seminario Taller de planificación de la investigación Anexo 2 Variables de Situación de servicios de salud Anexo 3 Variables de Oferta de servicios de salud Anexo 4 Variables de Gobernabilidad municipal Anexo 5 Variables de infraestructura municipal Anexo 6 Variables de Situación Educativa municipal Anexo 7 Variables de Situación socioeconómica municipal Anexo 8 Variables de Ejecución Presupuestaria Anexo 9 Variables de Situación Ambiental municipal Anexo 10 Ficha Técnica de la Investigación de Campo Anexo 11 Cálculo de Independencia de Variables Chi-cuadrado Anexo 12 Ejecución presupuestaria, Dispersión de datos y Ajuste de la regresión

Anexo 13 Cambios en la Clasificación por Departamento 2005 2007 y 2009

Anexo 14 Clasificación Municipal por Criterio de Salud en Detalle

Anexo 15 Municipios que presentan coberturas de atención de salud por encima del 100%

149

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

ANEXO 1: LISTADO DE PERSONAL INVITADO Y ASISTENTES AL SEMINARIO TALLER Nro 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Nombre Peter Quiroga Franz Calani Rogel Mattos Miguel Tarifa Javier Cornejo Rolando Mendoza Erick Espejo Sandra Mendizabal Jorge Vaca Alicia Aliaga Jaime Nadal Roig Vitoria Ginja Ramiro Asturizaga Jhony López Patricia Alvarez María Jualiz Cabrarizo Juan Carlos Delgadillo Boris Burgos Tabera Rolando Blanco Sandro Arias Martínez Lucio Mendez Gamarra Grover Padilla Ramiro Zuazo Manzaneda Mario Menacho Carlos Aramayo Gonzalo Coimbra

27 Marco Fidel Suárez 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

Paul Castellanos Zamora Jhony Vedia Edwin Loayza Rodriguez Rocio Lara Marina Cárdenas Ivette Sandino Rosario Quiroga Eduardo Araujo Susan Kolodin Stanley Blanco Erwin Saucedo Fuentes Primo Gonzales Guido Monasterios Ana María Aguilar

42 Marco Valencia 43 44 45 46 47 48 49 50

Ernesto Moisés Yabeta Javier López Adhemar Esquivel Jorge Jemio José Luis Alfaro Renata Schumacher Arturo Ramirez Alicia Dinerstein

Invitaciones Enviadas Cargo Gerente Regional La Paz Director General de Seguros de Salud Director de Planificación Unidad de Planificación Unidad de Planificación Oficial de Desarrollo Humano Unidad de Planificación Oficina de Salud Director General de Promoción de la Salud Interculturalidad Representante Representante Jefe de la Unidad de Promoción de la Salud Director Ejecutivo Oficial Proyectos Sociales Jefa de la Unidad de Nutrición Responsable del SAFCI Director Gerente General Gerente General Gerente General Gerente Director Ejecutivo Director Ejecutivo Director Ejecutivo Director Ejecutivo Asesor de Enfermedades Transmisibles y factores de riesgo Director Director Director Técnico Oficina de Salud Oficina de Salud Jefe Proyecto de Salud Oficial de Salud Coordinador Unidad Fondo Global Especialista Sectorial Oficina de Salud Director Director Especialista Salud Cordinadora del Programa Desnutrición 0 Cordinador general de la Residencia Médica SAFCI Director Coordinador de Gestión Sector Salud Responsable de Salud Gerente Técnico Directora Director Directora Oficina de Salud

Institucion PROSALUD Ministerio de Salud y Deportes Ministerio de Salud y Deportes Municipio de El Alto Ministerio de Hacienda Gobierno Municipal de La Paz Ministerio de Educación USAID Ministerio de Salud y Deportes Ministerio de Salud y Deportes UNFPA PMA Ministerio de Salud y Deportes Cies Banco Mundial Ministerio de Salud y Deportes Ministerio de Salud y Deportes SEDES PANDO AMDEPAZ AMDEOR AMDEBENI AMDECH AMDECO AMDEPANDO AMT AMDECRUZ

Nro 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Nombre Dra. Carmen Lira Yolanda Zeballos Dr.Ramiro Asturizaga Lic. Ruth Barral Lic. Elogia Tapia Dra. Amelia Lopez Dr. Mario Villagra Lic. Fernando Camacho Dra. Alexia Paredes Lic. Arminda Perez Tec. Victor Hugo Nuñez Raul Arancibia Lic. Carlos Aramayo Sandoval Dr. Diego Abdel Caceres Lic. Julia Ugarte Raul Monroy Dra. Martha Bejar Aspiazu Jhonny Lopez Jose Luis Alfaro Ing. Monica Viaña Jorge Jemio Guido Monasterios Jorge Abela Paula Dorakis Marco Zapata Marcelo Mercado

Asistentes Efectivos Institucion FAM (AMDEPAZ) Ministerio de Salud Promocion de la Salud Ministerio de Salud Promocion de la Salud Ministerio de Salud Promocion de la Salud Ministerio de Salud Promocion de la Salud Ministerio de Salud Promocion de la Salud Ministerio de Salud Promocion de la Salud Ministerio de Salud Promocion de la Salud Ministerio de Salud Promocion de la Salud PROSALUD SEDES LA PAZ AMDEPO AMT SEDES PANDO SEDES TARIJA AMDEBENI SEDES ORURO CIES CIES Oficial de Nutricion PMA FAM JICA SPD SPD Consultor Cies Internacional

OPS

27 Azucena Subieta

Cies Internacional

SEDES TARIJA SEDES ORURO SEDES CHUQUISACA USAID USAID UNICEF UNICEF PNUD BID USAID SEDES SANTA CRUZ SEDES LA PAZ JICA Ministerio de Salud y Deportes

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

Cies Internacional Cies Internacional Consultor USAID Directora Oficina de Salud CIES Ministerio de Salud y Deportes Ministerio de Salud y Deportes UNICEF UNICEF PROCOSI

Raphael Villarreal Yara Perez Erwin von Borries Marina Cardenas Alicia Dinerstein Germán Crespo Mary Tejerina Katusha Gómez Antonio Canaviri Rosario Quiroga Guiomar Higueras

Ministerio de Salud y Deportes SEDES BENI Gestión y Calidad - JSI UDAPE FAM BOLIVIA Cies Gestión y Calidad - JSI SEDES POTOSÍ USAID

0

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

ANEXO 10 : FICHA TÉCNICA DE LA INVESTIGACIÓN DE CAMPO54 En este informe se explica la realización del trabajo de campo, en lo que concierne a la ejecución del mismo en base al planeamiento establecido, así como la descripción de algunos problemas encontrados en esta fase. PLANEAMIENTO En este capítulo se analizan los antecedentes y la ejecución del trabajo de campo. La recolección de información primaria para la consultoría de referencia se basó en información proveniente de la oferta (centros de salud), gestores e informantes calificados (policy makers y actores) y, demanda (usuarios de centros de salud). Para ello, se realizó: (i) una encuesta estadísticamente significativa dirigida a directores o administradores de centros de salud de primer y segundo nivel en los municipios elegidos, (ii) entrevistas cualitativas dirigidas a informantes calificados y, (iii) encuestas a usuarios en los centros de salud elegidos en el operativo (i) anterior. A continuación se explica la metodología aplicada en este operativo, referida a la elaboración de los cuestionarios, Marco muestral, diseño y tamaño de muestra. Una vez aprobado el estudio, se procedió a definir el marco muestral y los instrumentos de captura de datos. En lo que corresponde a los cuestionarios, se trabajó en la elaboración de los mismos por tipo de informante, diferenciando los dos tipos de operativos: (i) cuantitativo orientado a centros de salud (Directores y Usuarios) y, (ii) cualitativo orientado a informantes calificados (Alcalde o su representante al DILOS, Oficial mayor de Administración y Finanzas, Concejo Municipal, Comité de Vigilancia, Coordinador de Red o Representante del SEDES al DILOS (esto último se incrementó al final) y, 2 Representantes de infraestructura y de finanzas de la Prefectura ). Los cuestionarios fueron elaborados en base a una versión de una ronda anterior de este estudio. Como se indicó en un punto anterior, estos cuestionarios fueron puestos a prueba en la denominada “Prueba piloto”. En lo que corresponde al marco muestral para este estudio, se consideró el listado de municipios con proyecciones de población elaboradas por el Instituto Nacional de Estadística, así como el directorio de establecimiento de salud de primer y segundo nivel en estos municipios, elaborado por el Ministerio de Salud. La selección de municipios se realizó en base al tamaño de población, de acuerdo a un criterio de estratificación en 3 categorías, donde se incluyeron a: (i) todos los municipios del estrato “D”, (ii) una muestra de los estratos “C” y, (iii) una muestra de los “Outliers” (de acuerdo a los criterios establecidos en una ronda anterior de esta investigación). Las categorías de los municipios fueron definidas en base al tamaño de población, de acuerdo al siguiente criterio: i. ii. iii. iv. 54

Tipo “A”: población < 4.999 habitantes, Tipo “B”: población entre 5.000 – 14.999 habitantes, Tipo “C”: población entre 15.000 – 49.999 habitantes, Tipo “D”: población de 50.000 y más habitantes.

La presente ficha técnica ha sido elaborada por CIES Internacional.

1

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Diseño de Muestra El cuadro siguiente muestra de modo esquemático las etapas del diseño de muestra para el relevamiento cuantitativo de información, con significancia estadística, el cual corresponde a un muestreo tri-etápico en el caso de los primeros dos grupos de interés (D y C), mientras que para el tercer grupo se tiene un número de municipios atípicos (outliers). El primer estrato estuvo conformado por 29 municipios de interés todos de categoría “D”; el segundo estrato con selección Proporcional al tamaño (PPT) de la categoría “C” y, el tercero, basado en municipios atípicos respecto a los indicadores calculados con resultados de la medición anterior. Además, en cada municipio se aplicó boletas a de encuesta a actores de gestión de salud y actores representativos de la comunidad, también denominados “Informantes Calificados”. Tabla 1: Etapas de selección de la muestra Etapa de selección

Objeto de selección

Método de selección

Primera

Municipios en cada grupo objeto de estudio



29 Inclusión forzosa (categoría D)



PPT sistemático sin sustitución (categoría C)



A criterio (Categoría A, B y atípicos)



En cada municipio elegido se realizaron entrevistas cualitativas a Actores de gestión de salud y otros representativos de la comunidad.



Sistemático con arranque aleatorio buscando representatividad respecto a las redes de salud presentes en municipios grandes.



La asignación de muestra de centros de salud a nivel de municipios será exponencial.

Segunda

Tercera

Centros de Salud de 1er y 2do nivel al interior de cada municipio en primera etapa

Beneficiarios/ Personal directivo al interior de centros de Salud elegidos en la segunda etapa

Aleatorio Simple

Tamaño de la Muestra El diseño de muestra estratificado por centros de salud permitió obtener información más precisa del universo de estudio, referida a los centros de salud y usuarios. El tamaño de muestra se calculó considerando el doble criterio de estratificación por tipo de municipio y tipo de centro de salud, considerando una significancia estadística del 95%. Asimismo, se consideró la obtención de información de 5 tipos de informantes calificados. La Tabla 2 presenta el resumen de la muestra de estudio.

2

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Tabla 2: Resumen distribución de muestra considerando los grupos de interés ENCUESTAS

Categoría “D”

Categoría “C”

Otros

TOTAL

Municipios a Visitar

29

5

6

40

Personal directivo centros de Salud (1er N)

231

18

10

259

Personal directivo centros de Salud (2do N)

30

4

1

35

Sub TOTAL Personal directivo CdS

261

22

11

294

Beneficiarios (1)

693

90

50

833

Beneficiarios (2)

240

40

32

312

Sub TOTAL Beneficiarios

933

130

82

1.145

Comités de Vigilancia

29

5

6

40

Concejales – Gobernabilidad

29

5

6

40

Ejecutivo municipal – Finanzas

29

5

6

40

Ejecutivo municipal – Infraestructura

29

5

6

40

Prefecturas (Sedes + Ejecutivo)

18

DILOS

29

18 5

6

40

Sub TOTAL Informantes Calificados *

218

TOTAL Cuestionarios

1.657

(*) En un inicio no se planificó realizar encuestas a los Coordinadores de RED o Representantes del SEDES al DILOS, aspecto, que luego se incluyó, tal como se muestra en el cuadro 3 posterior.

Una vez relevada la muestra, se procedió a la expansión de resultados que tomaron en cuenta el diseño de muestra de nuestra propuesta. EJECUCIÓN DEL TRABAJO DE CAMPO Una vez finalizada el planeamiento del operativo, se procedió a la realización de la encuesta piloto y capacitación de personal, trabajo de campo y, procesamiento. Prueba piloto y capacitación del personal Luego de evaluar y estudiar cuidadosamente los cuestionarios elaborados durante la etapa de planeamiento, se procedió a realizar una prueba piloto y a la capacitación del personal de campo. Encuesta Piloto La encuesta piloto, como actividad previa a la encuesta misma, es crucial para una exitosa recolección de los datos. La encuesta piloto fue realizada en los municipios de Pucarani y Batallas del departamento de La Paz. En este operativo se probó la idoneidad del cuestionario para la recolección de la información, la capacidad y rendimiento del trabajo de los encuestadores, la organización del trabajo de campo, el procesamiento de los datos y la detección temprana de problemas que puedan ocurrir en el mismo trabajo de campo. La idoneidad del cuestionario se reflejó en la actitud de los informantes ante el contenido temático y la redacción de las preguntas. La capacidad y rendimiento de los encuestadores se reflejó en el llenado del cuestionario y el tiempo que toma la anotación de las respuestas, aspectos que dependen también del diseño del cuestionario. 3

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Selección del personal de campo La preselección de personal de campo se realizó considerando como mínimo los siguientes requisitos:

• Experiencia de trabajo del personal a reclutar en encuestas similares • Educación secundaria o, preferentemente, universitaria • Edad entre 20 y 35 años • Disponibilidad de tiempo completo para trabajar durante el tiempo que dure el operativo y en el área rural cuando corresponda

• Idioma nativo español y conocimiento (hablado) del quechua para personal que trabaje en área rural de los Valles y aymara para el Altiplano, cuando corresponda La selección definitiva del personal a cargo de esta investigación fue realizada una vez finalizada la etapa de capacitación (explicado más abajo). La selección de este personal fue realizada mediante un proceso cuidadoso de evaluación de los requisitos mínimos de preselección así como del rendimiento de los (las) postulantes en el curso de capacitación. Cabe mencionar que para la realización de esta investigación, nuestra empresa recurrió a personal asociado a nuestra firma por periodos largos de tiempo, con amplia experiencia en operativos similares. Asimismo, se contó con el apoyo logístico de nuestras oficinas regionales y representantes en todas las ciudades. En todo caso, debido a las características de esta investigación se realizó una pre-selección cuidadosa del personal. Capacitación La capacitación del personal de campo preseleccionado fue realizada en un curso sujeto a programa especial, de acuerdo con los objetivos del estudio. El curso consistió en sesiones teórico-prácticas sobre el llenado correcto del cuestionario y la forma de hacer entrevistas directas. Las prácticas consistieron en la realización de entrevistas simuladas y reales, supervisadas para fines de evaluación, prácticas que incluyeron ejemplos de la primera fase del estudio. La capacitación dirigida a los supervisores regionales (La Paz, Santa Cruz, Cochabamba, Oruro, Sucre, Potosí y Tarija) fue realizada en la ciudad de La Paz, aunque capacitaciones específicas al personal de campo fueron realizadas en cada ciudad de estudio. Para la capacitación se elaboró un conjunto de manuales e instructivos para los supervisores de campo, los encuestadores y los editores. Estos manuales sirvieron luego como documentos de referencia para su utilización en el trabajo de campo. Categorías del personal de campo Las categorías del personal de campo encargado de la recolección de datos son los supervisores de campo, encuestadores, entrevistadores en profundidad y editores, cuyas funciones se describen a continuación. i.

Supervisores/Editores de campo

4

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Los supervisores de campo estuvieron a cargo de los equipos de encuestadores, organizaron el trabajo en terreno, establecieron el contacto con los centros de salud y otros informantes calificados, además de velar por la buena calidad de los datos recolectados. ii.

Encuestadores

Los encuestadores estuvieron a cargo de la recolección de datos (entrevistas cuantitativas y cualitativas). Trabajo de campo Una vez seleccionado el personal se conformaron los equipos de trabajo, compuestos por un supervisor de campo y su equipo de encuestadores. A cada equipo se asignó una carga de trabajo más mapas de ruta (ubicación de los centros de salud) para optimizar y precisar su recorrido. Las encuestas fueron realizadas cara-acara. En cada centro de salud se entrevistó a la persona responsable, así como a los beneficiarios, previa aplicación de una boleta filtro. Una vez finalizado el campo en cada conglomerado (centro de salud) y supervisada la información, el Supervisor de campo preparó un paquete que fue enviado a la ciudad de La Paz. En este mismo operativo, se realizó las entrevistas a los “Informantes Calificados”, aunque el proceso de selección correspondió a otros criterios. Durante la etapa de planificación, se identificaron los nombres de concejales, autoridades municipales del sector, comités de vigilancia, y otros similares. Los supervisores de campo realizaron los contactos respectivos, para fijar una hora y fecha de entrevista. Control de calidad El control de calidad de la encuesta se ejecutó en todas las etapas del estudio, concentrándose particularmente en el trabajo de campo y en el procesamiento de los datos. El trabajo de campo se lo realizó mediante una supervisión estricta del “supervisor de campo”, quien además realizó una labor de “edición en gabinete” previo envío del material a La Paz. El control de calidad del procesamiento de datos se lo realizó en las etapas de crítica, codificación y transcripción “inteligente” de los cuestionarios a archivos digitales. Procesamiento de datos Una vez finalizado el trabajo de campo, todos los cuestionarios se centralizaron en nuestras oficinas de La Paz. Los cuestionarios que llegaron a nuestras oficinas fueron debidamente editados en terreno, lo cual significa haber corregido con el mismo informante cualquier problema de consistencia de información que haya surgido durante la entrevista. En nuestra oficina central de La Paz, todos los cuestionarios fueron revisados por Editores/Codificadores de gabinete, quienes nuevamente revisaron la consistencia de los mismos para luego asignar códigos a las preguntas abiertas. El Plan de códigos se lo elaboró en base al trabajo de los primeros 100 cuestionarios, tarea 5

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

que estuvo a cargo de un Supervisor de Codificación. Cabe destacar que el punto de partida para la elaboración del Plan de Códigos fue dado por los resultados de la Prueba Piloto. De manera simultánea al trabajo de campo, se elaboró un programa de digitación ó de entrada de datos inteligente. Este programa fue elaborado en un software inteligente (CSPRO), el cual simula el cuestionario y realiza los saltos y cortes de control correspondientes.55 De este modo, ya con todos los cuestionarios debidamente codificados, los transcriptores digitaron toda la información utilizando este paquete, tarea que estuvo bajo la dirección del Supervisor de Transcripción. Una vez finalizada la transcripción, el procesamiento de datos lo realizamos con una base de datos limpia, para lo cual realizamos varios procesos en Batch para verificar la consistencia de la información, verificando además las frecuencias simples por tipo de preguntas. Ya con la base de datos depurada y final, se procesaron los datos e indicadores con el SPSS. Para el procesamiento de las entrevistas a los “Informantes Calificados”, debido a la naturaleza “semi estructurada” de los cuestionarios, se utilizó un proceso de transcripción más cualitativo de los datos recopilados, los cual de traducirá en un informe de naturaleza cualitativa. Descripción del Operativo de Campo El trabajo comenzó paralelamente en casi todas las ciudades capitales del país (excepto Trinidad y Cobija) entre las fechas 19 y 20 de octubre de 2009 y culminó el 1ro de diciembre en la ciudad de Santa Cruz con encuestas rezagadas de informantes calificados de esta ciudad. En los primeros días del operativo se ha trabajado exclusivamente en las ciudades capitales, para luego proceder con el desplazamiento a los demás municipios dentro el departamento. En cada departamento se contó con un equipo de trabajo de 3 personas incluyendo el supervisor(a) de cada equipo. La excepción fue el eje troncal (La Paz, Cochabamba y Santa Cruz), donde se contó con hasta tres equipos de trabajo. Si bien se tenían planificadas 1.675 encuestas, ésta se reprogramaron a un total de 1.976, de las cuales se realizaron al final 1.962. Este pequeño desfase se lo detalla posteriormente. En municipios tipo “D”, se planificó realizar 1.643 encuestas y se realizó 1.630. En municipios tipo “C” se planificó 199 encuestas, todas realizadas y, en otros municipios (A-B), se planificó realizar 134 encuestas, de las cuales se realizaron 133. La Tabla 3 muestra un resumen de la ejecución de campo.

55

El software CSPRO lo utilizamos para la transcripción de proyectos de carácter social. Variaciones de este software son utilizados en el procesamiento de datos del censo de población y vivienda en Estados Unidos.

6

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Tabla 3: Resumen de la muestra efectiva posterior

ENCUESTAS

CATEGORÍAS TOTAL “D” “D” “C” “C” Otros Otros PLAN PLAN EJEC PLAN EJEC PLAN EJEC

Municipios a Visitar

29

29

5

5

6

6

40

40

Alcalde o su representante al DILOS

29

27

5

5

6

6

40

38

Comité de Vigilancia

29

29

5

5

6

6

40

40

Concejo Municipal

29

28

5

5

6

6

40

39

Oficial Mayor de Administración y Finanzas

29

27

5

5

6

6

40

38

1. Sub TOTAL Informantes Calificados Municipio

116

111

20

20

24

24

160

155

Coordinador de Red o Representante del SEDES al DILOS

45

39

5

5

6

5

56

49

2. Sub TOTAL Informantes Calificados Red de Salud

45

39

5

5

6

5

56

49

Responsable de Infraestructura

9

9

9

9

Responsable de Finanzas

9

7

9

7

3. Sub TOTAL Informantes Calificados Deptos.

18

16

18

16

Directores establecimientos de salud (1er Nivel)

208

208

18

18

10

10

236

236

Directores establecimientos de salud (2do Nivel)

53

53

4

4

1

1

58

58

4. Sub TOTAL Personal directivo

261

261

22

22

11

11

294

294

Auditoria de Infraestructura (1er Nivel)

208

208

18

18

10

10

236

236

Auditoria de Infraestructura (2do Nivel)

53

53

4

4

1

1

58

58

5. Sub TOTAL Auditorias

261

261

22

22

11

11

294

294

Encuesta a Usuarios (1er Nivel)

624

624

90

90

50

50

764

764

Encuesta a Usuarios (2do Nivel)

318

318

40

40

32

32

390

390

6. Sub TOTAL Usuarios

942

942

130

130

82

82

1.154

1.154

TOTAL Cuestionarios

1.643

1630 199

199

134

133

1.976

1.962

EJEC

(*) PLAN = Planificada EJEC = Ejecutada

PROBLEMAS POR TIPOS DE BOLETAS Informantes Calificados Municipales Los cuatro tipos de boletas a informantes calificados municipales fueron realizadas por los supervisores de cada equipo de trabajo, la dificultad más frecuente para realizar estas encuestas fue la disponibilidad de tiempo de las autoridades, por lo que hubo que ir y volver varias veces para realizar la entrevista. En varias oportunidades hubo rechazos por lo que se tuvo que elaborar cartas dirigidas exclusivamente a las autoridades con quienes se estuvo solicitando la entrevista. 1.

Encuesta a Alcalde o su representante al DILOS

La entrevista a esta autoridad fue una de las más dificultosas dada la poca disponibilidad de tiempo de los alcaldes, pese a esta dificultad se logró realizar 38 de las 40 entrevistas planificadas, las entrevistas faltantes 7

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

pertenecen a los municipios de La Paz y Santa Cruz, donde se insistió varias veces pero lamentablemente en el primer caso no se tuvo una respuesta hasta la fecha de culminación de trabajo de campo y en el segundo caso se rechazó la entrevista. La relación de las encuestas realizadas es la siguiente: Total de entrevistas

Alcalde del municipio

38

14

Representante del alcalde al DILOS 24

La mayoría de las entrevistas planificadas se han realizado a los Representantes de los Alcaldes; esta persona generalmente es la encargada de la temática de salud y/o desarrollo humano en el municipio y por esta razón es la designada de representar al Alcalde en el DILOS. La aplicación del cuestionario no tuvo mayores dificultades, exceptuando la disponibilidad de información sobre la ejecución del POA al momento de realizar la encuesta, por lo que se tuvo que retornar en algunos casos hasta que la información estuviera disponible o se derivaba al encuestador con otro informante que contaba con la información solicitada.

2.

Encuesta al representante del Comité de Vigilancia

Este tipo de encuesta ha sido ejecutada en su totalidad, es decir se cuenta con las 40 entrevistas planificadas. La disponibilidad de este tipo de informantes no ha sido tan dificultosa como en el primer caso, sin embargo se ha tropezado con algunos problemas, por ejemplo en el municipio de Oruro no se encontraba a ninguna autoridad perteneciente al Comité ya que el mismo se había disuelto. Sin embargo finalmente se pudo contactar a una de las personas que perteneció al Comité y que continúa encargándose de la temática de salud en este municipio. Asimismo, se encontró casos en los que al ser el Comité una organización que representa a la comunidad, no contaban con una oficina para su funcionamiento y/o no se encontraban en el lugar de funcionamiento todos los días de semana. Al realizar el trabajo de campo se ha constatado que en la mayoría de los casos es el Presidente del Comité de Vigilancia el representante ante el DILOS en el municipio, por lo que más del 50% de las entrevistas se han realizado a este informante. Total de entrevistas 40

Presidente del Comité de Vigilancia 21

Otros cargos 19

La boleta aplicada era la más sencilla y corta de todas las aplicadas a autoridades en el trabajo de campo, por lo que su ejecución e interpretación no tuvo mayores dificultades. 3.

Encuesta al representante del Concejo municipal

Se realizaron 39 de las 40 entrevistas planificadas, la entrevista faltante pertenece al municipio de Villa Tunari. No se realizó la misma debido a que no fue posible encontrar a este informante en todo el tiempo en que se

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Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

permaneció en el municipio, y por último se nos indicó que en realidad no existe una autoridad designada dentro del Concejo que se encargue de la temática de salud. Las entrevistas ejecutadas tienen la siguiente relación de autoridades contactadas:

Presidente del Representante perteneciente a Representante Total de Concejo Comisión de Desarrollo perteneciente a otras entrevistas Municipal Humano y/o Salud comisiones 39 12 15 12

La mayoría de los entrevistados se mostraron accesibles a brindar la información solicitada en la entrevista; sin embargo, se dieron algunos casos donde se tuvo cierta susceptibilidad con las preguntas respecto a congelamiento de cuentas y censura de alcaldes, dada la cercanía de las elecciones municipales. La interpretación de las preguntas de la boleta no tuvo mayores problemas. 4.

Encuesta al Oficial Mayor de Administración y Finanzas del municipio

Se había planificado realizar 40 entrevistas de las cuales se logró 38. Las encuestas faltantes pertenecen a los municipios de Santa Cruz y Potosí, en el primer caso se tuvo rechazo incluso a la otorgación de una cita con la autoridad correspondiente; mientras que en el segundo caso se concertó la cita correspondiente, sin embargo la informante se negó a brindar la información solicitada arguyendo que ésta sería de carácter confidencial. En este tipo de boleta fue donde se tuvo entrevistas con cargos heterogéneos debido a que en cada municipio el cargo de la persona que maneja las finanzas tiene distinto denominativo, además que en varios casos era otra persona la designada que conocía la información requerida en la boleta. Debido a que la encuesta tiene varios datos financieros y/o de presupuesto no ha sido fácil que otorguen la misma por existir cierta susceptibilidad. Por otra parte, no se contaba con información sistematizada al momento de realizar la entrevista por lo que en varios casos se tuvo que retornar hasta que el informante concilie la información. En cuanto a la encuesta, se tuvo ciertas dificultades en cuanto a la comprensión y/o interpretación de algunas preguntas que se notarán al momento de observar los resultados. Informantes Calificados de Red de Salud 1.

Encuesta a Gerente de red de salud o representante del SEDES al DILOS

La entrevista a esta autoridad fue juntamente con la entrevista al Alcalde una de las entrevistas más dificultosas debido a la disponibilidad de tiempo de las autoridades y porque los entrevistados no contaban con la información solicitada. Por ello, se necesitó volver hasta que se tuviera la información lista. Por otra parte, dado que la entrevista estaba dirigida a distintos tipos de autoridad según cada caso hubo cierta confusión tanto del entrevistador como de los entrevistados a la hora de responder ya que hacían referencia a toda la Red de salud, siendo que debería referirse sólo al municipio en cuestión; sin embargo se hizo todo lo posible por subsanar algunos errores y/o confusiones que pudiera existir con los datos.

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Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Antes de comenzar con el trabajo de campo se había planificado realizar 56 entrevistas, dado que además de realizar una entrevista por municipio como las otras entrevistas a informantes calificados se planificó realizar 16 entrevistas adicionales ya que en municipios del Eje troncal (La Paz, El Alto, Cochabamba y Santa Cruz) se cuenta con más de una Red de salud. Sin embargo, una vez iniciado el trabajo de campo se encontró los siguientes casos: 

En la ciudad de Cochabamba donde se planificó realizar 2 entrevistas se cuenta únicamente con un Gerente de Red en la ciudad, siendo esta persona la encargada de lo que antiguamente funcionaban como dos redes.



En las ciudades de La Paz y El Alto, se planificó realizar 7 y 6 entrevistas respectivamente a cada uno de los Gerentes de Red, sin embargo se tiene una red de salud en cada ciudad que agrupa a las cajas de seguro de salud que no funcionan como una red y no cuentan con una autoridad; asimismo en La Paz existe un conjunto de Hospitales de Tercer Nivel que tampoco funcionan como una red aunque tengan este denominativo y por tanto no se tiene una autoridad encargada.



En la ciudad de Santa Cruz ocurre un caso parecido que en La Paz, donde los Hospitales más grandes no funcionan como una red y por tanto no se cuenta con la autoridad respectiva. Sin embargo, si se contaría con autoridades para las otras cuatro redes, de las cuáles se realizaron tres entrevistas ya que la cuarta persona rechazó la entrevista.



En el municipio de Porvenir se buscó a esta autoridad, pero al final se nos informó que hace seis meses que no se ha designado a un encargado y el cargo se encuentra acéfalo en todo este periodo.

Es por las razones detalladas que se realizó 49 de las 56 encuestas planificadas.

Informantes Calificados Departamentales La mayor dificultad encontrada fue la accesibilidad de estas autoridades, después de realizar cartas exclusivas a estas autoridades y esperar las confirmaciones de las citas solicitadas se logró las entrevistas. Se cuenta con 17 de las 18 entrevistas planificadas, las faltante pertenece al departamento de Potosí, corresponde al encargado de inversión y/o finanzas del departamento. Establecimientos de salud Se han visitado 294 establecimientos de salud: 208 en municipios tipo “D”, 22 en municipios “C” y 11 en municipios “Otros”. Se visitó la totalidad de los establecimientos que se había planificado. Se trabajó con un listado de establecimientos de salud obtenido del Ministerio de Salud, y se eligió al azar los 294 que conformaban la muestra que incluía Puestos de Salud, Centros de Salud, Policonsultorios y Hospitales Básicos; así como establecimientos públicos, privados, de seguros , iglesia y de ONGs. Esta muestra inicial incluía 236 establecimientos de primer nivel y 58 de segundo nivel como se tenía planificado; pero en las visita realizadas se constató que algunos establecimientos categorizados como primer nivel eran en realidad de segundo nivel y viceversa. Se encontró 16 casos en los que el establecimiento estaba categorizado como primer nivel y era de segundo, estos establecimientos encontrados son de tipo no públicos; se encontró también 7 casos que estaban categorizados como primer nivel pero en realidad eran de segundo, 10

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

estos establecimientos son de tipo público. Es por esta razón que al momento de procesar la información se cuenta con 227 establecimientos de primer nivel y 67 establecimientos de segundo nivel. Cabe resaltar que al momento de realizar las encuestas a usuarios se respetó la cantidad de entrevistas que debía según la categorización del listado del ministerio. Por otra parte, de los 294 establecimientos elegidos inicialmente se tuvo que cambiar a 57 de éstos, debido principalmente a los problemas de tiempo, distancia y accesibilidad que implicaba visitar estos establecimientos de salud, otros factores importantes para cambiar la muestra inicial fueron la alta tasa de rechazo a realizar las entervistas sobre todo en establecimientos no públicos y por otra parte que no existía el servicio de consulta en los establecimientos visitados. 1.

Encuesta al Director del establecimiento de salud

Se realizó una encuesta en cada establecimiento de salud al Director del establecimiento y/o responsable, aunque en algunos casos como en Puestos y Centros de salud, no se contaba con esta autoridad sino un encargado que resultaba ser el auxiliar y/o enfermero(a). La aplicación de la boleta tuvo algunos pequeños inconvenientes debido a que los entrevistados no tenían conocimiento de algunos datos que se referían a temas administrativos-financieros. 2.

Auditoría de infraestructura a establecimientos de salud

Se realizó una por cada establecimiento de salud visitado, esta planilla fue llenada por el encuestador por simple observación y no tuvo dificultades dado que era un formulario sencillo y corto. 3.

Encuesta a usuarios de los establecimientos de salud

La muestra planificada era de 1154 boletas que se ejecutaron en su totalidad respetando la cantidad de entrevistas según tipo de municipio y nivel de establecimiento de salud. La única dificultad encontrada fue la poca afluencia de pacientes en algunos establecimientos de salud alejados por lo que se tuvo que esperar y/o retornar a los establecimientos para completar la muestra en el mismo. Estas boletas fueron supervisadas en un 40% sobre el total tanto en terreno como en oficina. ERRORES DE MUESTREO La variabilidad de los resultados que se obtiene entre todas las muestras posibles se constituye en el error de muestreo, el cual no se conoce pero puede ser estimado a partir de los datos suministrados por la muestra realmente seleccionada. El error de muestreo se mide por medio del error estándar. El error estándar de cualquier estadística (promedio, proporción) calculada con los datos de la muestra se define como la raíz de la varianza del estadístico calculado y es una medida de variación en todas las muestras posibles. En consecuencia, el error estándar mide el grado de precisión con que la estadística basada en la muestra se aproxima al resultado que se habría obtenido si se hubiera entrevistado a toda la población bajo las mismas condiciones.

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Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

El principal objetivo de un diseño muestral es derivar estimaciones de las características de una población (o sub-poblaciones) desde una muestra extraída de la población. En muchos casos este proceso involucra estimar una cantidad promedio en la población por un promedio desde la muestra, como es el caso de este estudio. La diferencia entre la estimación y el verdadero valor poblacional (parámetro) es llamada el error total en el proceso, y esto se convierte en una combinación de errores de dos tipos: los errores muestrales y los errores no muestrales: 



Los Errores NO Muestrales son generalmente desviaciones que podrían presentarse aún si la población entera fuera estudiada: por ejemplo, errores de reporte, errores en la codificación y transcripción, errores de cobertura debido a partes faltantes de la población de origen, no siendo posible medirlas. Por otro lado los Errores Muestrales son desviaciones causadas por la limitación de que la muestra sólo es una parte de toda la población y son posibles de medir. Para la presentación e interpretación de resultados además del cálculo del estimador (o estadístico)

ˆ del parámetro poblacional  (pudiendo ser el promedio Y , el total

Y , la proporción P , etc.),

siempre es aconsejable y útil derivar ciertos estimadores que miden la precisión y fiabilidad del estimador, entre estos podemos citar:

ˆ



El error estándar del estimador  está definido como la raíz cuadrada de la varianza del estimador.



ˆ El error relativo del estimador  definido como el cociente entre el error estándar y el valor medio del estimador

Los intervalos confidenciales, los cuales establecen intervalos que incluyen con una confianza pre-especificada (usualmente del 95%) para el valor esperado de la estimación  , permitiendo ver su rango de variación. Para obtener los errores originados por la obtención de características poblacionales mediante una muestra, se utilizarán expresiones relacionadas con las principales características de investigación (parámetros) a ser estimadas. El trabajo de recolección de información primaria consistió en la aplicación de instrumentos estructurados y semi-estructurados a diferentes actores involucrados en la prestación del servicio de salud, asimismo, también se aplicó una boleta de auditoría de servicios en centros de salud de primer y segundo nivel. Dado que el diseño de la muestra se hizo estadísticamente significativo a nivel de centros de salud, los instrumentos a los que corresponde aplicar el análisis de errores muestrales son los estructurados dirigidos a dichos centros, así como el instrumento de auditoría. En ese sentido, el cálculo se realizó para los siguientes 3 sujetos de investigación, todos relacionados o ligados a Centros de Salud:   

Directores de Establecimiento, Usuarios (por intercepción a la salida de la consulta), y Auditoría de Servicios

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Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Dado que el cálculo de los errores de la muestra debe realizarse con las principales características de la investigación, se eligieron varios aspectos de cada instrumento para poder expresar el error del levantamiento de la información, dichos aspectos son: 

 

Directores de Establecimiento: o Evaluación de la infraestructura o Evaluación del equipamiento o Involucramiento de la comunidad en decisiones o Generación de recursos económicos propios o Percepción sobre los servicios médicos Usuarios: o Primera vez de consulta o Conocimiento de derechos del paciente Auditoría de servicios: o Existencia de información visible para el paciente o Precio de consulta medicina general

En la mayoría de los casos, el cálculo del error de muestreo se realizó sobre proporciones, es decir, sobre la cantidad de personas que dieron una determinada respuesta, sólo se obtuvo errores respecto a promedios en un caso, precios de consulta (en auditoría). Los errores muestrales para las distintas variables de todos los grupos evaluados fluctúan entre el 1.3% y el 8.3%, dando indicios de que los resultados son confiables y que se encuentran dentro de los márgenes de bueno a muy bueno. Debe notarse que para definir si un error es “aceptable”, “bueno” o “muy bueno”, se aplicó el siguiente criterio en función al error relativo: Error ≤ 5%: 5% < Error ≤ 10%: 10% < Error ≤ 20%: Error > 20%:

Muy Bueno Bueno Aceptable No confiable ( sólo referencial)

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Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Cálculo de Errores Globales

Directores de Establecimientos de Salud Intervalos de Confianza 95% Valor Error Inferior estimado Estándar (V-2EE) (V) (EE) > DIRECTORES DE ESTABLECIMIENTOS Percepción sobre infraestructura (es adecuada) Si Proporción 0.354 0.023 0.310 No Proporción 0.646 0.023 0.599 Percepción sobre equipamiento (es adecuado) Si Proporción 0.333 0.022 0.291 No Proporción 0.667 0.022 0.622 Participación de representantes de la comunidad en decisiones Si Proporción 0.633 0.023 0.587 No Proporción 0.367 0.023 0.324 Generación de recursos económicos propios Si Proporción 0.738 0.022 0.693 No Proporción 0.262 0.022 0.221 Percepción sobre servicios médicos (son adecuados) Si Proporción 0.412 0.023 0.367 No Proporción 0.588 0.023 0.543

Variable

906

909

916

922

902

Estadístico

Superior (V+2EE)

Error Relativo (EE / V)

0.401 0.690

6.5% 3.6%

0.378 0.709

6.7% 3.3%

0.676 0.413

3.6% 6.2%

0.779 0.307

2.9% 8.3%

0.457 0.633

5.6% 3.9%

Para el caso de la encuesta a Directores de Establecimientos, los errores muestrales relativos varían entre un 2.9% al 8.3% donde tanto el valor mínimo como máximo se encuentra en la generación de recursos propios, indicando que una alta proporción de los establecimientos de salud generan sus propios recursos. El resto de variables presenta errores relativos que varían entre el 3.3% y el 6.7%, dando lugar a las siguientes conclusiones: Los directores de establecimientos opinan que la infraestructura de sus centros de salud no es adecuada, lo mismo que el equipamiento, así como que indican dar a la comunidad participación en la toma de decisiones. Por otra parte, los directores de establecimientos de salud no perciben que los servicios médicos prestados en sus instituciones sean adecuados. Usuarios de Establecimientos de Salud Intervalos 95% Variable

Estadístico

Valor estimado (V)

> USUARIOS DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD S1 Primera vez de consulta Si Proporción 0.222 No Proporción 0.778 D1 Conocimiento de derechos de los pacientes Si Proporción 0.325 No Proporción 0.675

de

Confianza

Error Estándar (EE)

Inferior (V-2EE)

Superior (V+2EE)

Error Relativo (EE / V)

0.012 0.012

0.199 0.754

0.246 0.801

5.4% 1.5%

0.014 0.014

0.299 0.648

0.352 0.701

4.2% 2.0%

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Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Por su parte, los usuarios, tienen los valores más bajos dentro de las 3 encuestas debido a la extensión alcanzada, es decir que el tamaño de muestra en usuarios fue el más grande de los 3 grupos. El valor mínimo de error se encuentra en el 1.3% relacionado al precio promedio de atención, en tanto que el máximo se encuentra en la percepción de servicios médicos cuyo valor se acerca al 6%. Del cuadro se pueden desprender las siguientes conclusiones: En general, no es la primera vez que los usuarios que visitan un centro de salud y es más probable que no se conozcan los derechos de los pacientes. Auditoría de Servicios Intervalos 95% Variable

Estadístico

Valor estimado (V)

> AUDITORIA DE SERVICIOS A5 Existencia de Información Visible para el Paciente Si Proporción 0.670 No Proporción 0.330 A8 Precio Consulta Medicina General Precio Promedio 9.550

de

Confianza

Error Estándar (EE)

Inferior (V-2EE)

Superior (V+2EE)

Error Relativo (EE / V)

0.024 0.024

0.622 0.285

0.715 0.378

3.5% 7.2%

0.755

8.064

11.036

7.9%

Finalmente, en la auditoría de servicios, los errores varían entre 3.5% y 7.9% de los cuales puede indicarse que, en general, los establecimientos de salud colocan información visible para el paciente (relacionada a aspectos de información sobre salud y enfermedades, así como descripción de servicios) y que el precio promedio de consulta alcanza los Bs 9.55. A nivel global, para las variables de análisis, se observa que los errores muestrales obtenidos son “muy buenos”, con excepción de dos variables (Precio de Consulta Medicina General – Auditoría de Servicios y Percepción sobre Servicios Médicos Adecuados – Directores de Establecimientos) cuyo margen de error se encuentra calificado como “bueno”. Cálculo de Errores Desagregados El análisis desagregado de variables muestra que la información se mantiene dentro del margen “aceptable” en la mayoría de los niveles de corte. Como era de esperarse, el error se incrementa al incorporar niveles de análisis ya que el error es inversamente proporcional al tamaño de muestra. Para este análisis se consideraron inicialmente tres niveles de desagregación: 1. Nivel de Establecimiento de Salud (Primer y segundo nivel), 2. Categoría municipal (Municipios “D”, “C” y “O”) y, 3. Departamento (Chuquisaca, La Paz, Cochabamba, Oruro, Potosí, Tarija, Santa Cruz, Beni y Pando) Para las variables de encuesta masiva, es decir, a usuarios de establecimientos de salud en La Paz, Cochabamba y Santa Cruz, se consideró un nivel adicional para el análisis de errores: por redes. 15

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

A continuación se muestra el cálculo por cada una de las desagregaciones. Debe notarse que para facilitar el análisis la información, se empleó la técnica de semáforo para resaltar los valores calculados de acuerdo a la siguiente leyenda: Error Relativo

Error ≤ 5% 5% < Error ≤ 10% 10% < Error ≤ 20% Error > 20%

Muy Bueno Bueno Aceptable No confiable ( sólo referencial)

Errores por Nivel de Establecimiento de Salud

Total

Nivel Establecimiento Salud 1er 2do

Variable > AUDITORIA DE SERVICIOS A5 Existencia de Información Visible para el Paciente Si 3.5% 4.3% A8 Precio Consulta Medicina General Precio 7.9% 8.5% > DIRECTORES DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD 902 Percepción Sobre Servicios Médicos (Son Adecuados) Si 5.6% 8.3% 906 Percepción Sobre Infraestructura (Es Adecuada) No 3.6% 4.0% 909 Percepción Sobre Equipamiento (Es Adecuado) No 3.3% 3.6% 916 Participación de Representantes de la Comunidad en Decisiones Si 3.6% 4.1% 922 Generación de Recursos Económicos Propios Si 2.9% 3.9% > USUARIOS DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD S1 Primera Vez de Consulta No 1.5% 1.6% D1 Conocimiento de Algún Derecho No 2.0% 2.6% S23 Precio Consulta Respecto del Ingreso No me cobraron 2.4% 2.7% S26 Tiempo de Espera Corto 3.5% 3.8%

de de

5.4% 12.6%

5.6% 8.5% 8.4% 8.0% 3.0%

3.5% 3.3% 5.3% 8.1%

A este nivel de desagregación, con excepción del precio de la consulta en medicina general, los errores se mantienen dentro del rango “bueno” o “muy bueno”. Los establecimientos de primer nivel muestran mejores niveles de precisión que los de segundo nivel.

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Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Errores por Categoría Municipal Categoría Municipal Total Variable D C > AUDITORIA DE SERVICIOS A5 Existencia de Información Visible para el Paciente Si 3.5% 3.6% 14.9% A8 Precio Consulta Medicina General Precio 7.9% 8.2% 32.9% > DIRECTORES DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD 902 Percepción Sobre Servicios Médicos (Son Adecuados) Si 5.6% 5.5% 46.9% 906 Percepción Sobre Infraestructura (Es Adecuada) No 3.6% 3.9% 10.4% 909 Percepción Sobre Equipamiento (Es Adecuado) No 3.3% 3.7% 6.8% 916 Participación de Representantes de la Comunidad en Decisiones Si 3.6% 4.2% 6.8% 922 Generación de Recursos Económicos Propios Si 2.9% 3.0% 19.2% > USUARIOS DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD S1 Primera vez de Consulta No 1.5% 1.8% 3.9% D1 Conocimiento de Algún Derecho No 2.0% 2.3% 6.6% S23 Precio Consulta Respecto del Ingreso No me cobraron 2.4% 2.8% 5.0% S26 Tiempo de Espera Corto 3.5% 4.0% 10.7%

O

27.6% 35.8%

99.5% 14.7% 23.2% 9.9% 19.0%

5.0% 5.4% 11.8% 9.0%

Los errores desagregados a este nivel ya muestran niveles de precisión bajos para los municipios “C” y “O”, mientras que el otro nivel (“D”), se mantiene en el rango “muy bueno” o “bueno”. Se debe notar que en cada grupo sujeto a encuesta por lo menos una de las variables analizadas ingresa en el rango de error “aceptable”, mientras que errores altos (resultados solamente referenciales) se encuentran tanto en la auditoría de servicios como en las opiniones de los directores de establecimientos de salud. La encuesta a usuarios de establecimientos de salud muestra errores en el rango máximo de “aceptable” para las variables cuantitativas, mientras que las otras variables de afirmación o negación se mantienen robustos.

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Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Errores por Departamento

Variable

Total

Departamento ChuquiLa Paz saca

Cochabamba

> AUDITORIA DE SERVICIOS A5 Existencia de Información Visible para el Paciente Si 3.5% 11.6% 5.1% 11.4% A8 Precio Consulta Medicina General Precio 7.9% 24.3% 12.7% 12.7% > DIRECTORES DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD 902 Percepción Sobre Servicios Médicos (Son Adecuados) Si 5.6% 30.2% 11.0% 11.4% 906 Percepción Sobre Infraestructura (Es Adecuada) No 3.6% 13.1% 7.9% 9.6% 909 Percepción Sobre Equipamiento (Es Adecuado) No 3.3% 15.5% 6.2% 9.9% 916 Participación de Representantes de la Comunidad en Decisiones Si 3.6% 9.8% 6.4% 11.0% 922 Generación de Recursos Económicos Propios Si 2.9% 20.9% 4.2% 5.1% > USUARIOS DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD S1 Primera Vez de Consulta No 1.5% 4.7% 4.2% 4.0% D1 Conocimiento de Algún Derecho No 2.0% 8.7% 4.6% 4.5% S23 Precio Consulta Respecto del Ingreso No me cobraron 2.4% 9.8% 5.3% 6.6% S26 Tiempo de Espera Corto 3.5% 8.9% 8.2% 7.2%

Oruro

Potosí

Tarija

Santa Cruz

Beni

Pando

21.8%

11.1%

17.4%

7.5%

7.3%

29.0%

28.9%

11.3%

54.8%

20.1%

25.1%

13.7%

18.9%

35.1%

28.2%

10.2%

38.8%

49.0%

28.6%

11.3%

9.4%

8.4%

5.6%

21.0%

21.7%

14.5%

10.3%

7.5%

5.9%

19.6%

17.9%

11.3%

9.3%

10.5%

9.0%

38.6%

12.1%

0.0%

14.6%

6.4%

19.4%

21.0%

6.4%

5.0%

4.8%

3.4%

3.7%

8.4%

8.7%

7.2%

5.3%

4.1%

8.6%

14.3%

17.4%

13.5%

4.1%

5.7%

4.5%

14.2%

14.3%

23.6%

13.7%

8.5%

11.0%

18.0%

Como se preveía, los errores a este nivel de desagregación son mucho más altos, en todos los tipos de encuestados se encuentra algún error por enciima del 20%, es decir, no confiable. Por departamento, sólo en las variables masivas (encuesta a usuarios) se encuentran valores “muy buenos” o “buenos”, es más, sólo, la pregunta de primera vez de consulta (S1) y sobre conocimiento de algún derecho (d1) son las que muestran mayor consistencia, por lo que sólo para estas dos preguntas se hizo el cálculo de los errores por red de salud.

18

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Errores por Red de Salud (Eje Troncal)

Total 6-Red Rural La Paz 1-Sur Oeste La Paz 2-Nor Oeste La Paz 3-Norte Central La Paz 4-Este La Paz 5-Sur La Paz 6-Cajas de seguro La Paz 7-Hospitales de Tercer Nivel La Paz Boliviano Holandés El Alto Corea El Alto Senkata El Alto Los Andes El Alto Lotes y Servicios El Alto Cajas de Seguro El Alto Red Norte Cochabamba Red Sur Cochabamba Red Centro SCZ Red Este SCZ Red Norte SCZ Red Sud SCZ Hosp Urbano SCZ

S1 Primera Vez de Consulta No 1.5% 15.6% 14.1% 15.6% 12.2% 21.0% 14.6% 23.6% 40.9% 16.7% 14.6% 40.9% 20.8% 17.8% 0.0% 13.2% 8.4% 12.2% 17.1% 9.2% 18.9% 0.0%

D1 Conocimiento de Algún Derecho No 2.0% 13.7% 15.7% 12.9% 22.9% 27.6% 26.4% 37.3% 81.7% 20.4% 14.6% 28.9% 7.1% 17.8% 40.9% 12.3% 9.2% 12.8% 13.8% 18.5% 8.9% 91.4%

Para este nivel de desagregación, es evidente la degradación del indicador, salvo muy pocos casos, las respuestas entran en la categoría de “buena” o “aceptable”, sin embargo, ya se observa una notoria presencia de errores cuya interpretación cae dentro de lo no confiable.

19

Anexo 11 Análisis de consistencia Estadística de las Variables Determinantes de la Salud Cuadro 1

Cuadro 2

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Cuadro 3

Cuadro 4

21

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

Cuadro 5

Cuadro 6

22

Anexo 12 Análisis de datos de las variables de ejecución presupuestaria El análisis de los datos considerados para clasificar a los municipios por su ejecución presupuestaria de salud, muestra una 2 correlación (R =0,28) baja. Existen varios municipios que muestran un gasto percápita muy alto (Yunguyo del Litoral, Caraparí y Mojinete) y un municipio (Vallegrande) con un porcentaje muy alto de gasto en salud sobre su ejecución presupuestaria. Todos ellos han sido eliminados del análisis para mejorar el ajuste y que los resultados sean más comparables.

Porcentaje de Gasto Pagado en Salud sobre Gasto Total Municipal respecto a Gasto en Salud por Paciente Potencial (2006 - 2008) Yunguyo del Litoral 1.986,00

Gasto en Salud por Paciente Potencial

2.000 1.800 1.600

Caraparí 1.762,03

y = 23,466e12,607x R² = 0,28

Mojinete 1.353,65

1.400 1.200 1.000 800 600 400

Vallegrande 38,30%

200 0 0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

45,00%

Gasto en Salud respecto a Gasto Total

2

Los nuevos resultados, excluyendo a los municipios extremos, mejoran el ajuste de la regresión exponencial (R =0,29) pero mejoran mucho la ubicación en el mapa de dispersión. Por ambos motivos, tomaremos en cuenta en el análisis esta nueva situación sin tomar en cuenta las cifras extremas.

Gasto en Salud por Paciente Potencial

Porcentaje de Gasto Pagado en Salud sobre Gasto Total Municipal respecto a Gasto en Salud por Paciente Potencial (2006 - 2008) 1.000 900

y = 21,321e13,472x R² = 0,29

800 700 600 500 400 300 200 100 0 0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

Gasto en Salud respecto a Gasto Total

25,00%

30,00%

Anexo 13 Cambios en la Clasificación por Departamento 2005, 2007 y 2009 CHUQUISACA 2005

CHUQUISACA 2007

CHUQUISACA 2009

LA PAZ 2005

LA PAZ 2007

LA PAZ 2009

5 11

OFERTA D

OFERTA C

OFERTA A

SITUACIÓN SITUACIÓN SITUACIÓN SITUACIÓN DE SALUD DE SALUD DE SALUD DE SALUD A B C D

OFERTA B

La Paz 2007

5 2 3

23

16 10

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

COCHABAMBA 2005

COCHABAMBA 2007

COCHABAMBA 2009

ORURO 2005

ORURO 2007

ORURO 2009

25

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

POTOSÍ 2005

POTOSÍ 2007

POTOSÍ 2009

TARIJA 2005

TARIJA 2007

TARIJA 2009

26

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

SANTA CRUZ 2005

SANTA CRUZ 2007

SANTA CRUZ 2009

BENI 2005

BENI 2007

BENI 2009

27

Clasificación de Municipios por Criterios de Salud 2009

PANDO 2005

PANDO 2007

PANDO 2009

TOTAL CONSULTORÍA 2005

TOTAL CONSULTORÍA 2007

TOTAL CONSULTORÍA 2009

28