Clasificación de los vértigos periféricos. Documento de Consenso de la Comisión de Otoneurología de la Sociedad Española de Otorrinolaringología (2003-2006)

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■ REVISIÓN

Clasificación de los vértigos periféricos. Documento de Consenso de la Comisión de Otoneurología de la Sociedad Española de Otorrinolaringología (2003-2006) Constantino Moreraa, Herminio Péreza, Nicolás Pérezb y Andrés Sotoc a

Hospital Universitario la Fe. Universidad de Valencia. Valencia. España. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona. Navarra. España. c Hospital Clínico Universitario. Santiago de Compostela. A Coruña. España. b

El vértigo puede ser clasificado de muchas formas y es frecuente que existan diferentes denominaciones para los mismos cuadros clínicos. Por este motivo la Comisión de Otoneurología de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial ha propuesto una clasificación clínica de los vértigos periféricos eminentemente práctica y al alcance del otorrinolaringólogo general, que facilite el uso de un lenguaje común. La metodología utilizada ha sido procurar el consenso en el ámbito de nuestra sociedad y especialmente de los grupos de trabajo más destacados en el ámbito de la otoneurología en España. La clasificación inicial divide la patología en vértigos de crisis única y vértigos recidivantes, y a su vez se subdividen en dos grupos con y sin hipoacusia. Los vértigos agudos sin hipoacusia están representados por la neuritis vestibular y los que se asocian a hipoacusia incluyen las laberintitis de diferente etiología y la neuritis cocleovestibular. Los vértigos recurrentes sin hipoacusia se subclasifican en provocados, por la postura (vértigo postural paroxístico benigno) o por la presión (fístulas perilinfáticas) y espontáneos, que incluyen el vértigo asociado a migraña, el metabólico, el paroxístico de la infancia y el de origen vascular (AIT, insuficiencia vertebrobasilar). Finalmente el vértigo recurrente con hipocusia incluye la enfermedad de Ménière y otros como el vértigo-migraña (con hipoacusia), la enfermedad autoinmunitaria del oído interno, neurosífilisotosífilis y la fístula perilinfática. Palabras clave: Vértigos periféricos. Clasificación. Terminología.

Peripheral Vertigo Classification. Consensus Document. Otoneurology Committee of the Spanish Otorhinolaryngology Society (2003-2006) There are many different vertigo classifications and different denominations are frequently used for the same clinical processes. The Otoneurology Committee of the Spanish Society for Otorhinolaryngology and Head and Neck Pathology proposes an eminently practical classification of peripheral vertigo to facilitate a common terminology that can be easily used by the general ENT practitioners. The methodology used has been by consensus within our Society and especially among the most outstanding work groups in the area of otoneurology in Spain. Initially vertigo is divided into single-episode vertigo and recurring attacks of vertigo, and these are then sub-divided into 2 groups, depending on whether or not hearing loss is present. Acute vertigo without hearing loss corresponds to vestibular neuritis and if it is associated with hearing loss, it is due to labyrinthitis of different aetiologies and cochleovestibular neuritis. Recurrent vertigos without hearing loss are classified as induced, either by posture (BPPV) or pressure (perilymphatic fistula), or as spontaneous, including migraine-associated vertigo, metabolic vertigo, childhood paroxysmal vertigo and vertigo of vascular causes (AITs, vertebral-basilar failure). Finally, recurrent vertigo with hearing loss includes Ménière’s disease and others such as vertigo-migraine (with hearing loss), autoimmune pathology of the inner ear, syphilitic infection, and perilymphatic fistula (with hearing loss). Key words: Peripheral vertigo. Classification. Terminology.

Los autores no manifiestan ningún conflicto de intereses. Correspondencia: Dr. C. Morera. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario La Fe. Avda. Campanar, 21. 46009. Valencia. España. Recibido el 25-10-2007. Aceptado para su publicación el 3-12-2007. 76

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INTRODUCCIÓN La ordenación de las diversas patologías es imprescindible, puesto que el intercambio de información exige utilizar una nomenclatura común. La ciencia que se ocupa de la

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clasificación de las enfermedades se denomina “nosotaxia” (nosos, enfermedad y taxis, ordenación) y su fin es permitir la comunicación, con denominaciones similares, en el ámbito médico1. La nosotaxia moderna tiene dos líneas fundamentales, la descriptiva, clínica o sintomática, y la esencialista, que busca la causa de la enfermedad. Sydenham, en el siglo XVII, sienta las bases metodológicas de la patología moderna al introducir el concepto de “especie morbosa” y realizar una ordenación nosológica estructurada de las diferentes enfermedades basada en la clínica2. Las corrientes esencialistas, basadas en la determinación de aspectos objetivos y mensurables de la enfermedad, aparecieron en los siglos XVIII y XIX con el desarrollo de la medicina moderna. Tienen tres líneas principales: la mentalidad anatomoclínica basa la enfermedad en la lesión anatomopatológica y sus máximos exponentes fueron Laënec, inventor de la auscultación, y Wirchow, padre de la “patología celular”; la mentalidad fisiopatológica plantea la enfermedad como un proceso físico o químico y sus representantes son, fundamentalmente, Wunderlich, creador de la termometría clínica, y Von Frederichs, iniciador de la fisiopatología metabólica; la mentalidad etiopatológica se desarrolla en torno al origen microbiano de la enfermedad, y sus principales representantes son Louis Pasteur y Robert Koch1,2. Hoy las clasificaciones de las enfermedades tienden a ser mixtas, ya que se basan en criterios clínicos, etiopatogénicos, fisiopatológicos y anatomoclínicos. Existen diferentes posibilidades de clasificación de los vértigos, pero la clasificación más habitual es la clinicotopográfica, que divide los vértigos en centrales y periféricos, con el objetivo de diferenciar los problemas neurológicos de los otológicos3,4. En este trabajo nos hemos centrado en los vértigos periféricos, puesto que son el ámbito de trabajo habitual del otorrinolaringólogo, aunque somos conscientes de que hay enfermedades con posible afectación central y periférica (enfermedades infecciosas, autoinmunitarias, vasculares, metabólicas, etc.) cuya topografía lesional es difícil de determinar5,6. Procurando un consenso en el ámbito de la Sociedad Española de Otorrinolaringología (SEORL), anteriores Comisiones de Otoneurología (CO) publicaron un trabajo sobre síndrome vestibular bilateral7 y otro sobre la enfermedad de Ménière (EM)8. En posteriores trabajos multicéntricos nacionales detectamos dificultades de intercambio de información entre los autores, debido a las diferentes denominaciones utilizadas para las mismas entidades clínicas. De ahí nació el objetivo del presente trabajo, conseguir una clasificación del vértigo periférico, consensuada en el ámbito de la SEORL, que sea lógica y fácil de utilizar en la práctica clínica.

MÉTODO La clasificación ha sido realizada en varias fases: – Primera fase: elaboración de una clasificación inicial por los miembros de la Comisión de Otoneurología (primera propuesta).

– Segunda fase: discusión pública de la primera propuesta en las Jornadas de Otoneurología celebradas en Valencia (2005), y elaboración de la segunda propuesta. – Tercera fase: comunicación de la segunda propuesta a los principales grupos de trabajo en el ámbito de la otoneurología (OTN) en España, para su estudio y proposición de nuevos cambios. Con ello se elaboró la tercera propuesta. – Cuarta fase: presentación y discusión de la tercera propuesta en el LVII Congreso de la SEORL (Granada, 2006). Elaboración de la clasificación definitiva. – Quinta fase: publicación de la clasificación en la revista de la SEORL.

CLASIFICACIÓN Y DEFINICIONES DE LOS VÉRTIGOS PERIFÉRICOS La clasificación propuesta, pretende ser sencilla y práctica, por ello está basada, inicialmente, en datos extraídos de la historia clínica. Los diagnósticos más concretos necesitan de pruebas más precisas, pero habitualmente al alcance del otorrinolaringólogo general. La clasificación se realiza por la evolución temporal del vértigo (único/recidivante) y la subclasificación, por los síntomas otológicos acompañantes. Los vértigos agudos sin hipoacusia están representados por la neuritis vestibular y los relacionados con hipoacusia incluyen las laberintitis de diferente etiología y la neuritis cocleovestibular9. Los vértigos recurrentes, sin hipoacusia se subclasifican en provocados, por la postura (VPPB: vértigo postural paroxístico benigno) o por la presión (fístulas perilinfáticas) y los espontáneos incluyen el vértigo relacionado con migraña, el metabólico, el paroxístico de la infancia y el de origen vascular (AIT, insuficiencia vertebrobasilar). Finalmente, el vértigo recurrente con hipoacusia incluye la EM y otros como vértigo-migraña (con hipoacusia), enfermedad autoinmunitaria del oído interno, neurosífilis-otosífilis y fístula perilinfática (tabla I).

DEFINICIONES Crisis de vértigo única Vértigo agudo con hipoacusia10. Síndrome clínico caracterizado por hipoacusia junto con crisis súbita de vértigo, cortejo vegetativo, nistagmus espontáneo y desequilibrio postural. A su vez puede presentarse: a) con afectación coclear (laberintitis) de causa otógena, vascular, tumoral y degenerativa11, y b) neuritis cocleovestibular: herpes zoster ótico (síndrome de Ramsay-Hunt). Vértigo agudo sin hipoacusia: neuritis vestibular. Síndrome clínico caracterizado por aparición súbita de una crisis de vértigo prolongada, con náuseas y vómitos, nistagmus espontáneo y desequilibrio postural, sin síntomas auditivos ni neurológicos12,13.

Crisis de vértigo recurrente Crisis de vértigo recurrente con hipoacusia. Enfermedad de Ménière. Acta Otorrinolaringol Esp. 2008;59(2):76-9

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Tabla I. Clasificación de los vértigos periféricos Crisis de vértigo única Vértigo agudo con hipoacusia

3. Presenten al menos un síntoma migrañoso en al menos 2 brotes de vértigo: cefalea migrañosa, fotofobia o auras visuales. 4. No se atribuye el cuadro a otra causa.

Con afectación coclear (laberintitis) Neuritis cocleovestibular (síndrome de Ramsay-Hunt) Vértigo agudo sin hipoacusia (neuritis vestibular) Crisis de vértigo recurrente Crisis de vértigo recurrente con hipoacusia Enfermedad de Ménière Vértigo-migraña Enfermedad autoinmunitaria del oído interno Neurosífilis-otosífilis Fístula perilinfática Crisis de vértigo recurrente sin hipoacusia Provocadas Provocadas por la postura (VPPB) Provocada por la presión: fístulas perilinfáticas Espontáneas Vértigo asociado a migraña Vértigo metabólico Vértigo paroxístico de la infancia Vértigo de origen vascular (AIT, insuficiencia vertebrobasilar)

Enfermedad autoinmunitaria del oído interno. Cuadro clínico caracterizado por vértigo e hipoacusia neurosensorial súbita, rápidamente progresiva y/o episódica, con buena respuesta a tratamiento con corticoides e inmunosupresores, en el contexto de una enfermedad sistémica autoinmunitaria y/o trastornos en alguno de los siguientes test de laboratorio: velocidad de sedimentación elevada; factor reumatoide positivo, anticuerpos antinucleares positivos, anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos positivos, inmunocomplejos circulantes elevados. Western blot positivo e inmunofenotipo de linfocitos T16. Neurosífilis-otosífilis. Incluiría a pacientes con vértigo episódico con hipoacusia perceptiva unilateral o bilateral, progresiva. Los pacientes presentan hipofunción vestibular unilateral o bilateral y estudios analíticos positivos para sífilis17. Fístula perilinfática. Se caracteriza por vértigos con hipoacusia neurosensorial progresiva con evolución escalonada y antecedentes de malformaciones de oído medio-interno (evidenciadas con tomografía computarizada y resonancia magnética), traumatismos craneales o cirugía con manipulación sobre ventana oval o redonda y/o con visualización de la fístula en acto quirúrgico. El test de la fístula es positivo (aunque no en todos los casos). Suele haber hipoexcitabilidad laberíntica en la prueba térmica en muchos casos18.

Vértigo de origen indeterminado

Crisis de vértigo recurrente sin hipoacusia Para ser incluido en este grupo el paciente tiene que haber tenido al menos dos episodios típicos de vértigo (de al menos 20 min de duración, se acompañan de desequilibrio y frecuentemente de cortejo vegetativo, obligan a descansar, y siempre presentan nistagmus horizontal u horizontal-rotatorio). Debe presentar hipoacusia de tipo perceptivo, constatada audiométricamente al menos en una ocasión (es habitual que la audición fluctúe, pero no es esencial para el diagnóstico). El oído afectado tiene que presentar acufenos, plenitud ótica o ambos. Corresponderían a los que la American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS) define como “EM definitiva”14. Incluiría también otras formas clínicas como el vértigo de Ménière (VM) familiar, por probable alteración genética y el VM bilateral (sincrónico y asincrónico). Vértigo-migraña. Incluiremos en este grupo a los pacientes con episodios recurrentes de vértigo que presentan hipoacusia perceptiva de causa desconocida y cumplan los siguientes criterios (se deben cumplir todos)15: 1. Tienen síntomas vestibulares recurrentes de al menos moderada intensidad. 2. Refieren historia actual o previa de migraña de acuerdo con los criterios de la International Headache Society (IHS). 78

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Provocadas por la postura. Denominado vértigo postural paroxístico benigno y definido como un vértigo breve (habitualmente, segundos de duración), desencadenado mediante las pruebas de provocación posicional (test de Dix y Hallpike, test de decúbito lateral, test de rotación o test de hiperextensión cefálica) que es agotable y reproductible19. Provocada por la presión: fístulas perilinfáticas. Vértigo desencadenado por la presión mecánica, generada por el propio paciente (maniobra de Valsalva), por el explorador (presión generada en el conducto auditivo externo) o por sonidos (fenómeno de Tullio). Habitualmente, las fístulas perilinfáticas cursan con hipoacusia; sin embargo, en la dehiscencia del conducto semicircular superior puede no haber hipoacusia19,20.

Espontáneas Vértigo en relación con migraña. Crisis de vértigo repetidas, sin síntomas auditivos, habitualmente en personas jóvenes o de mediana edad19,21. Debe cumplir los criterio previamente comentados en el apartado “Vértigo-migraña”. Vértigo metabólico. Alteración del equilibrio (inestabilidad y/o episodios de sensación de movimiento) en pacientes con enfermedades metabólicas conocidas y descompensadas (diabetes, nefropatía, etc.). La clínica debe revertir al conseguir la compensación del cuadro metabólico22,23. Vértigo paroxístico de la infancia. Episodios breves (menos de 15 min) y recurrentes de pérdida de equilibrio, que aparecen en los primeros años de la vida (habitualmente, antes

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de los 6 años). Se pueden acompañar de síntomas vegetativos y que tienden a desaparecer de modo espontáneo (habitualmente, antes de los 10 años). Con frecuencia es relacionado con la migraña24,25. Vértigo de origen vascular (AIT, insuficiencia vertigobasilar). Episodios repetidos de vértigo o desequilibrio en pacientes ancianos y/o con factores de riesgo cardiovascular, en ocasiones desencadenados por movimientos bruscos de la región cervical. Acompañados de síntomas transitorios de isquemia de fosa craneal posterior (visión nublada y/o fotopsia, cefalea occipital, pérdida de fuerza y/o parestesias en extremidades superiores, etc.) con recuperación completa tras las crisis26,27. Vértigo de origen indeterminado. Se refiere a los vértigos que no se ha podido incluirlos en ninguno de los cuadros anteriores.

COMENTARIOS Y DISCUSIÓN La clasificación propuesta es eminentemente práctica y, dado que va dirigida al ámbito de la otorrinolaringología, está centrada exclusivamente en los vértigos periféricos. Su objetivo principal es dotar al otorrinolaringólogo de una nomenclatura común a la luz de los conocimientos actuales y con el mayor consenso posible en el ámbito de nuestra sociedad. La clasificación propuesta discurre por etapas que llevan desde grandes grupos de diagnóstico, basados en la historia clínica, hasta diagnósticos más concretos que requieren exploraciones y pruebas complementarias más precisas. De esta forma el flujo diagnóstico de la enfermedad de Ménière, por ejemplo, discurre primero por el grupo de crisis de vértigo recurrente, pasa al subgrupo de crisis de vértigo recurrente con hipoacusia y termina en el diagnóstico definitivo al cumplir los criterios de la AAO-HNS. La clasificación no pretende ser excluyente y, como todo intento de sistematización de las enfermedades, puede presentar problemas en temas concretos. Tampoco pretende ser inamovible y es evidente que necesitará revisiones periódicas en función de los avances de la otoneurología. BIBLIOGRAFÍA 1. López-Piñeiro JM. Historia de la medicina. Biblioteca de la Historia. Madrid: Alba Libros; 2006. 2. López-Piñeiro JM. Medicina historia y sociedad. Antología de clásicos modernos. Esplugues de Llobregat, Barcelona: Ariel; 1973.

3. Eggers SD, Zee DS. Evaluating the dizzy patient: bedside examination and laboratory assessment of the vestibular system. Semin Neurol. 2003;23: 47-58. 4. Baloh RW. Approach to the dizzy patient. Clin Neurol. 1994;3:453-65. 5. Brandt T. Management of vestibular disorders. J Neurol. 2000;247:491-9. 6. Honrubia V. [Personal experience in the diagnosis of vestibular patients: transition from empirism to scientific vestibular medicine.] Acta Otorrinolaringol Esp. 2005;56:45-54. 7. Antolí-Candela F, García-Ibáñez E, Pérez-Garrigues H, Pérez Fernández N. Síndrome vestibular bilateral. Criterios diagnósticos. Acta Otorrinolaringol Esp. 2001;52:645-8. 8. Pérez Fernández N, Pérez-Garrigues H, Antoli-Candela F, García-Ibáñez E. Enfermedad de Ménière. Criterios diagnósticos. Criterios para establecer estadios y normas para la evaluación de tratamientos. Revisión bibliográfica y actualización. Acta Otorrinolaringol Esp. 2002;53:621-6. 9. Neuhauser HK. Epidemiology of vertigo. Curr Opin Neurol. 2007;20:40-6. 10. El-Kashlan HK, Telian SA. Diagnosis and initiating treatment for peripheral system disorders: imbalance and dizziness with normal hearing. Otolaryngol Clin North Am. 2000;33:563-78. 11. Duwel P, Ilgner J, Engelke JC, Westhofen M. Subclassification of vestibular disorders by means of statistical analysis in caloric labyrinth testing. Acta Otolaryngol. 2004;124:595-602. 12. Bartual-Pastor J. Vestibular neuritis: etiopathogenesis. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). 2005;126:279-81. 13. Strupp M, Arbusow V. Acute vestibulopathy. Curr Opin Neurol. 2001;14: 11-20. 14. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Foundation, Inc. Committee on Hearing and Equilibrium guidelines for the diagnosis and evaluation of therapy in Meniere’s disease. Otolaryngol Head Neck Surg. 1995;113:181-5. 15. Neuhauser H, Leopold M, Von Brevern M, Arnold G, Lempert T. The interrelations of migraine, vertigo and migranous vertigo. Neurology. 2001;56: 436-41. 16. García-Berrocal JR, Ramírez-Camacho R, Trinidad A. Sordera autoinmunitaria: mejorando el rendimiento de su diagnóstico. Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58:138-42. 17. Wall C III, Rauch SD. Perilymphatic fistula. En: Baloh RW, Halmagyi GM, editores. Disorders of the vestibular system. New York-Oxford: Oxford University Press; 1996. p. 396-406. 18. Yimtae K, Srirompotong S, Lertsukprasert K. Otosyphilis: a review of 85 cases. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;136:67-71. 19. Lempert T, von Brevern M. Episodic vertigo. Curr Opin Neurol. 2005;18:5-9. 20. Minor LB, Solomon D, Zinreich JS, Zee DS. Sound- and/or pressure-induced vertigo due to bone dehiscence of the superior semicircular canal. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;124:249-58. 21. Von Brevern M, Zeise D, Neuhauser H, Clarke AH, Lempert T. Acute migrainous vertigo: clinical and oculographic findings. Brain. 2005;128:365-74. 22. Kaz’mierczak H, Doroszewska G. Metabolic disorders in vertigo, tinnitus, and hearing loss. Int Tinnitus J. 2001;7:54-8. 23. Soto A, Santos S, Labella T. Vértigo en las enfermedades metabólicas y endocrinológicas. En: Bartual Pastor J, Pérez Fernández N, editores. El sistema vestibular y sus alteraciones. Barcelona: Masson; 1999. p. 469-74. 24. Gros-Esteban D, Gracia-Cervero E, García-Romero R, Ureña-Hornos T, Peña-Segura JL, López-Pisón J. Vértigo paroxístico benigno. Nuestra experiencia de 14 años. Rev Neurol. 2005;40:74-8. 25. Riina N, Ilmari P, Kentala E. Vertigo and imbalance in children. A retrospective study in a Helsinki University Otorhinolaryngology Clinic. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;131:996-1000. 26. Szirmai A, Küstel M, Pánczél G, Kocher I, Répássy G, Nagy Z. Evidences of vascular origin of cochleovestibular dysfunction. Acta Neurol Scand. 2001;104:68-71. 27. Labella Caballero T, Soto Varela A, Santos Pérez S, Lozano Ramírez A. Lesión vascular laberíntica: laberintopatías isquémicas. En: Ramírez Camacho R, editor. Trastornos del equilibrio. Un abordaje multidisciplinario. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana; 2003. p. 233-9.

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