Cirugía durante la Edad Media. Estudio de un caso de amputación de pie en la población hispanomusulmana de San Nicolás (Ávila) Barrio, P.A.; Grueso, I; Fernández V; Robledo, B; Trancho, G.J. Departamento de Zoología y Antropología Física, Facultad de Biología, Universidad Complutense de Madrid (UCM).
[email protected] Resumen En el presente trabajo se analiza el esqueleto de un varón adulto perteneciente a la necrópolis hispanomusulmana de San Nicolás (siglos X-XIV), en el que se observa la amputación del pie derecho. La tibia y el peroné de dicho lado muestran una remodelación ósea compatible con la supervivencia del individuo tras el proceso traumático. La amputación del miembro se produjo a nivel de tercio distal de la extremidad inferior, por encima de la articulación tibioastragalina. Según algunos autores (Steinbock, 1979), las amputaciones de las extremidades fueron una de las formas más frecuentes de cirugía en poblaciones antiguas. En nuestro trabajo, se discuten las posibles causas que llevaron a la realización de la amputación indicada. El análisis de los restos óseos conservados demuestra la presencia de alteraciones morfológicas compatibles con el diagnóstico de osteitis que podría estar relacionada con la remodelación del área afectada y/o con la presencia de un fenómeno infeccioso añadido al trauma quirúrgico. Palabras clave amputación, pie, paleopatología, hispanomusulmán, Ávila, medieval Abstract In this paper it is examined a male adult skeleton which was excavated at hispano-moslem necropolis of St. Nicolás (10th-14th century). This skeleton had amputated right foot. The right tibia and fibula show bone remodelling. This point is compatible with man’s survival after the traumatic process. The subsequent limb amputation occurred at the distal third of the lower limb, above the tibio-astragalin joint. According to some authors (Steinbock, 1979), the amputation of limbs were one of the most frequent forms of surgery in older populations. In the present research, the possible causes, that led this amputation, are discussed. The analysis of skeletal remains preserved proves the presence of morphologic alterations. These ones are consistent with osteitis diagnosis that could be related to the affected area remodelling and/or the presence of an infectious phenomenon added to surgical trauma. Key words amputation; foot; paleopathology; hispano-moslem; Ávila; medieval.
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Introducción y objetivos El estudio de las enfermedades del pasado nos informa de las influencias ambientales a las que se enfrentaron nuestros antepasados. Nos pueden revelar la calidad de vida que tenían, es decir, qué tipo de actividad realizaban, la existencia de diferencias según el estatus social, sexo, edad. De este modo el estudio de las enfermedades del pasado nos permite conocer, al menos en parte, el patrón cultural de las poblaciones humanas. En el registro arqueológico, no es habitual encontrarse con extremidades amputadas (Merbs, 1989), siendo los cambios degenerativos las lesiones más frecuentes en las series esqueléticas (Ortner y Pustchar, 1985). Sin embargo, los miembros se podían perder en batallas, o podían ser extirpados quirúrgicamente por razones médicas, siendo la amputación, según algunos autores (Steinbock, 1979), una de las formas más frecuentes de cirugía. La mutilación de alguna extremidad podía deberse a razones punitivas como castigo por un crimen, o incluso, como señal de “dolor” (Merbs, 1989). El caso analizado en el presente trabajo forma parte del conjunto de tumbas excavadas de la maqbara de San Nicolás (Ávila). Se trata de la necrópolis hispano-musulmana de mayores dimensiones localizada en territorio castellano hasta la fecha. Su detección se produjo en 1999 como consecuencia de la ampliación urbana de la capital abulense hacia el SE, fuera ya de las murallas y justo en la ribera del río Adaja (Figura 1). El análisis arqueológico puso de manifiesto la existencia de más de tres mil sepulturas sin ajuar, datadas por C14 entre el siglo X y el XIV y orientadas respecto de la Meca. Contexto Histórico Sin extendernos demasiado en detallar todo el proceso histórico de la ciudad de Ávila, sólo señalar que cuando en el 711 los musulmanes invadieron la península ibérica, la zona quedó en territorio de frecuentes disputas entre musulmanes y cristianos, sin claro dominador y pasando, alternativamente, a poder de unos y otros. Salvo por episodios más o menos “caballerescos”, en los primero siglos de la Reconquista, y quizás por el hecho de librarse las batallas en espacios más estratégicos, Ávila, a pesar de encontrarse en territorio interme-
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Fig. 1. Mapa de Ávila, donde se señala la localización de la maqbara, extramuros de la ciudad, y donde se muestra un ejemplo de la disposición y orientación de los restos humanos.
dio, tuvo una convivencia más o menos pacífica entre ambas culturas y religiones. La información histórica disponible (Arie, 1993) revela que en el reino de Castilla subsistió población musulmana después de la toma de Toledo por Alfonso VI. Esta información se viene a corroborar con el hallazgo de esta necrópolis en Ávila, y con el hecho de que posea una cronología bastante amplia y que abarque más allá del siglo XI. A pesar de que la mayor parte de la población emigró a al-Ándalus, otros muchos se instalaron como artesanos mudéjares en zonas urbanas. Cabría esperar pues un deterioro de la salud correlacionado con la disminución en la calidad de la dieta, el sedentarismo y la densidad demográfica, lo que podría explicar también algunas de las causas de ciertas enfermedades. Objetivos El presente trabajo pretende analizar los posibles motivos que llevaron a la amputación del pie derecho del individuo SN-5829 de la maqbara de San Nicolás (Ávila). Además, se tratarán de razonar las consideraciones que motivaron el pensar en el carácter quirúrgico de la misma. Y por último, se intentará determinar la causa o causas más probables, confirmando o descartando una de las primeras que se barajaban por tratarse de una necrópolis de origen hispano-musulmán, la acción punitiva.
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Material y métodos Para el individuo objeto del presente estudio (SN5829), así como para el resto de la colección del que formaba parte, fue necesario realizar la determinación de la edad y del sexo que corresponde a este tipo de estudios. Así, la determinación etaria se realizó siguiendo criterios estandarizados por Ferembach y colaboradores (1980). Además, en el caso de los restos adultos, como en el caso particular que nos atañe en el presente estudio, se valoró el grado de sinostosis de las suturas craneales (Masset, 1982), el desgaste de la corona dental (Brothwell, 1981) y los cambios morfológicos de la sínfisis púbica (Meindl et al., 1985; Kogman e Iscan, 1986). Este último método no se tuvo en cuenta para el individuo analizado en el presente trabajo, ya que no pudo ser recuperada la sínfisis púbica. La determinación sexual se efectuó siguiendo los criterios habituales (Ferembach et al., 1980), atendiendo fundamentalmente a la morfología de los restos craneales, considerando el grosor del diploe de la calota la estructura supra-orbitaria. En los huesos largos de individuos mayores de veinte años, como en el individuo SN-5829, se consideró además la aplicación de ecuaciones discriminantes de determinación sexual (LópezBueis et al., 1996; Trancho et al., 1997; Trancho et al., 2000; López-Bueis et al., 2000; Barrio et al., 2006), y el grado de robustez de los mismos.
Fig. 2. Esqueleto SN-5829, donde se han coloreado de rojo aquellos huesos o porciones de hueso preservado, y en color anaranjado aparece destacado el pie derecho sometido a amputación quirúrgica.
Como dato adicional, y para dimensionar la información que podía ser registrada y analizada, se aplicaron los índices de preservación estandarizados por nuestro laboratorio y aplicados en esta colección (Barrio y Trancho, 2008), que se refieren a la presencia y grado de conservación de catorce huesos del esqueleto, los doce huesos largos (húmeros, cúbitos, radios, fémures, tibias y peronés) y ambas clavículas (Figura 2). IPMS Dcho : (IPEAclavícula + IPEAhúmero + IPEAcúbito + IPEAradio) Dcho / 4 IPMI Dcho : (IPEAfémur + IPEAtibia + IPEAperoné) Dcho / 3
Con respecto al análisis palopatológico, y a fin de completar el registro antropológico íntegro del caso estudiado, se procedió a evaluar la presencia de diferentes indicadores de salud. Entre ellos cabe destacar: enfermedad degenerativa articular, periostitis, enfermedades infecciosas y traumas. De los que se codificó presencia o ausencia de la lesión. Además, para el caso de la periostitis, se evaluó en las extremidades inferiores y se registró en tibia y peroné siguiendo el protocolo del laboratorio (Trancho et al., 1995). A fin de determinar posibles consecuencia de las patologías que sufrían, en el caso que se analiza en el presente trabajo, la amputación del pie derecho, se estimaron patrones de actividad específicos, a través de indicadores entesopáticos (enteso-exóstosis), que constituyen “lesiones” provocadas por la realización continuada de actividades de tipo ocupacional o, como en este supuesto, accidentes. Todos los restos esqueléticos conservados para estos individuos, y con especial énfasis aquellos que presentaban características de interés, fueron fotografiados mediante una cámara digital SONY, modelo DSC-W40. El registro fotográfico fue retocado posteriormente mediante Adobe Photoshop CS2. Finalmente, para distinguir posibles anomalías que no pudieran ser observadas macroscópicamente, se realizaron varias placas radiográficas de la lesión y de huesos no patológicos, en la Facultad de Medicina de la UCM.
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Resultados y discusión A) Descripción del caso Tras el análisis antropológico del individuo SN-5829, pudimos llegar a la conclusión de que estábamos ante los restos humanos de un individuo masculino, de 4060 años. Aplicando los índices de preservación definidos (Barrio y Trancho, 2008), podemos observar que dicho individuo presenta, en general, un pobre estado de preservación. Obtenemos un valor máximo para el caso del miembro superior derecho (IP.MSder) del 50%, no alcanzando el 40% en el resto de extremidades (tabla 1).
Índices de Preservación Individuo SN-5829
Miembro Superior (%)
Miembro Inferior (%)
Derecho
50.0
33.3
Izquierdo
33.3
38.9
Tabla 1. Índices de Preservación para el individuo SN-5829.
Esta pobre preservación, la escasa representatividad esquelética, el mal estado del tejido cortical de los restos de huesos largos conservados, junto con el hecho de que presentaba una marcada fragilidad ósea, hizo inviable la recogida de parámetros métricos, que pudieran ofrecer alguna información adicional al estudio del presente caso. Y con respecto a caracteres no métricos, no presentaba ningún carácter observable destacable. Descripción de la patología Con respecto a las patologías que afectaron a este individuo, lo más destacable es el caso de la amputación a nivel del tercio distal de la extremidad inferior derecha, justo por encima de la articulación tibio-astragalina (Figura 3). Según la “Clasificación Internacional de Procedimientos Quirúrgicos” (http://www.msc.es/estadEstudios/ecie9mc/webcie9mc/ltpro14a.htm), el aspecto morfológico de esta amputación transtibial, se correspondería con la del tipo Guyon (84.13) supramaleolar, modificación de la tipo Syme (84.14, en la que se conservaría la articulación tibio-astragalina).
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Fig. 3. Fotos de detalles de la amputación del pie derecho del individuo SN-5829, a nivel de la articulación tibio-astragalina, en norma anterior (foto superior) y posterior (foto inferior). EP: extremo hacia epífisis proximal. ED: extremo hacia epífisis distal.
La tibia y el peroné de dicho lado muestran una remodelación ósea compatible con la supervivencia del individuo tras el proceso traumático. Esto supone la existencia de cuidados especializados y de tratamiento de la lesión, fuera esta o no infligida intencionalmente (acción punitiva), como consecuencia de un trauma o como resultado de una acción quirúrgica paliativa. Tras un análisis macroscópico de la lesión, podemos señalar que no se observa la presencia de faceta accesoria de articulación, ni señales pseudoartrósicas que hicieran pensar en el uso del muñón como punto de apoyo para la locomoción del individuo. En las imágenes radiológicas (Figura 4), realizadas con el fin de aclarar posibles etiologías, tampoco se observan caracteres destacables, ni alteraciones de ningún tipo, ni a nivel de la diáfisis de los huesos implicados en la amputación, ni a nivel del septo óseo de unión entre tibia y peroné.
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Fig. 4. Placa radiográfica de tibia y peroné fusionados en el tercio distal. Detalle del aspecto radiológico de la zona afectada del individuo SN-5829.
Sí que cabe la pena señalar ciertas alteraciones morfológicas en el resto de huesos del esqueleto post-craneal, observables macroscópicamente. El tejido cortical de la práctica totalidad de los huesos largos conservados muestran una leve periostitis (Figura 5) compatible con la presencia de un fenómeno infeccioso añadido al trauma quirúrgico. En el caso de los huesos implicados en la lesión, además, pudiera ser consecuencia de una osteitis relacionada con la remodelación del área afectada.
Fig. 5. Detalle en norma posterior del fémur izquierdo, como ejemplo de la presencia de periostitis en el individuo SN-5829.
Además, creemos de interés remarcar, por sus implicaciones en el modo de vida y subsistencia del individuo analizado en el presente estudio, otra serie de indicadores de carácter entesopático que aparecen en otros huesos. La relevancia de esas entesopatías estribará en el hecho de aparecer sobre el hueso precisamente en
las zonas de inserción de formaciones tendinosas y/o ligamentosas (Kenesi y Tallineau, 1991), con lo que nos indicará cualquier tipo de estrés físico del que fue objeto, como consecuencia de alguna actividad repetitiva (Krogman e Iscan, 1986). En las figuras 6 y 7, podemos ver los húmeros de ambos lados. En la figura 6, en visión antero-medial, tenemos el húmero derecho, en el que mediante una flecha roja se ha señalado la marca de inserción tendinosa del músculo Teres Major. La misma presenta un grado de desarrollo bastante marcado, y está relacionado con la rotación interna y aducción, movimiento por el cual se acercaría el brazo al plano medio del individuo (Feneis y Dauber, 2003; Spalteholz, 1992).
Fig. 6. Visión antero-medial del húmero derecho. Mediante una flecha se señala la entesopatía correspondiente al Teres Major, cuyo desarrollo está relacionado con la rotación interna y aducción.
En la figura 7, en visión posterior, aparece el húmero izquierdo. En el detalle se ha señalado mediante una flecha roja la localización de inserción de la “cabeza lateral” del músculo Triceps Braquial. Aunque no está exageradamente marcado por entesofitos de gran tamaño, sí que presenta un surco algo destacable, lo cual da idea de un movimiento relativamente repetitivo de extensión del codo (Feneis y Dauber, 2003; Spalteholz, 1992). Todos estos indicadores entesopáticos, considerados de forma conjunta, nos pudieran llevar a pensar que dicho individuo SN-5829, a pesar de tener el pie derecho amputado, no permanecía en absoluto inmóvil. Es decir, este tipo se impresiones sobre los húmero son compatibles con el uso repetitivo de algún tipo de herramienta para sustentarse y que permitiera al individuo andar, como pudiera ser el caso de unas muletas. Y creemos que se trataría de muletas y no de un bastón, pues esas señales entesopáticas se dan de forma simétrica en ambos húmeros, como bien se ilustra en las figuras 6 y 7.
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B.2. Origen Neoplásico
Fig. 7. Visión posterior del húmero izquierdo. En detalle y mediante una flecha se señala la entesopatía correspondiente a la Cabeza lateral del Triceps Braquial, cuyo desarrollo está relacionado con la extensión del codo.
B) Diagnóstico diferencial (Diagnóstico de Presunción) Ante este tipo de manifestación patológica tan aparente, como es el caso de una amputación, y más cuando son evidentes los signos de curación y tratamiento de la misma para la supervivencia del individuo, nos encontramos con la vicisitud de que la misma puede tener multitud de orígenes posibles. En este punto trataremos de barajar cuales son todas las posible etiología y discutir cual o cuales son las más probables. B.1. Origen Congénito Por definición, las amputaciones congénitas consisten en la ausencia de un miembro o parte del mismo al nacimiento de un individuo. La tipología fundamental recoge las de tipo transversales (ausencia de la extremidad total o parcial) y las longitudinales (Smith et al., 2004), siendo las transversales las que podrían ser compatibles con el tipo de patológica que presenta el individuo SN-5829, aunque no parece lógico la manifestación de periostitis asociada al miembro afectado. Entre las principales causas que pueden haber originado una amputación congénita, tenemos: constricción por bandas fibrosas de la membrana que rodea el feto en desarrollo (síndrome de las bandas amnióticas); exposición a sustancias causantes de defectos al nacimiento (agentes teratógenos); otros (genéticos, dieta pobre, …) (Banasik, 1994). En cualquier caso, en la actualidad, de todas las amputaciones registradas, las de tipo congénito no superan el 0,8% (Dillingham et al., 2002).
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Otra de las posibles causas es que la amputación haya sido como consecuencia de un proceso neoplásico. De entre ellos, el más común de los tumores óseos malignos que puede hacer recomendable la amputación, suele ser el Osteosarcoma (Sweetnam, 1973), representando más de 2/3 de los casos de amputación como consecuencia de procesos neoplásicos (Settakorn et al., 2005). Este se da preferentemente en las metáfisis de los huesos largos tubulares. Este tipo de patologías suelen ir asociadas también con la presencia de la enfermedad de Paget. Entre las complicaciones que llevan a la pérdida del miembro suele darse la infección y la recurrencia local del tumor (Enneking y Conrad III, 1989). En contra, hemos de decir que, en la actualidad, tan solo representan el 0,9% de todas las amputaciones realizadas en EEUU y Canadá (Dillingham et al., 2002), y además, constituyen solo el 0,2% de todos los tumores malignos (Campanacci, 1999) Este tipo de patología muestra unas imágenes radiológicas características: aumento de la densidad por osteocondensación, así como zonas de radiotransparencias por osteolisis (Stacy et al., 2006). Dichas imágenes radiológicas no aparecen en las placas del individuo SN-5829 (Figura 4), y junto con las frecuencias encontradas en población actual, podríamos descartar el osteosarcoma como posible causa de la amputación que registramos en el presente trabajo. B.3. Origen Traumático La amputación traumática consiste en la pérdida de una parte del cuerpo como resultado de un accidente o trauma. Hoy en día, este tipo de amputaciones suelen representar el 16,4% del total de las amputaciones y, de éstas, tan solo el 2,7% afectan a pie y tobillo (Dillingham et al., 2002). B.3.1.Volitivo (acción Punitiva – posible Ajusticiamiento) Dentro del origen Traumático, hemos de incluir el tipo específico de amputación “voluntaria”, es decir, la que implica que ha habido una intencionalidad en infligir o auto-infligirse dicha amputación. Como ya hemos
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señalado en la introducción, este punto es importante por el hecho de tratarse de una necrópolis hispanomusulmana. Una de las primeras hipótesis que se planteó fue que se tratara de algún tipo de amputación punitiva. Es decir, que quizás por perpetrar algún acto delictivo (robo, atraco, ...), dicho individuo SN-5829 fuera sometido a un castigo con carácter disciplinario. La Sharia (en árabe, ةَعيِرَشšarī[a, “vía o senda”), ley islámica que rige por el Corán y basado en éste y en la Sunnah (la tradición del Profeta expresada mediante sus palabras y su vida), prevé la “amputación de la mano para los ladrones (mano derecha), de la mano y del pie (de lados alternos, mano derecha y pie izquierdo) para los atracadores (robo armado)” (Azora V, La mesa servida, aleya 38). No obstante, el individuo SN-5829 que mostramos en este trabajo, no presenta ninguno de dichos supuestos, salvo que se trate de algún tipo de variante no registrada. Si bien se contempla la amputación de la mano izquierda, considerada la mano del mal, a quienes han violado a una mujer o han abusado de un niño, en ningún caso se registra la amputación del pie derecho. B.3.2. Accidental La otra opción probable es la amputación traumática accidental, como resultado de un accidente o acción violenta que conlleve la perdida del miembro. Dicha pérdida pudiera haber sido de forma directa, por la sección del miembro, o bien, como consecuencia de complicaciones asociadas con el trauma (hemorragias, shock – hipovolémico – e infecciones), que llevaron al desenlace final de la amputación quirúrgica. Algunos escenarios que se pudieran plantear como ejemplos, podrían ser el haber sido atropellado (por un carromato o similar), quemaduras, congelaciones, picaduras de animales venenosos, o como consecuencia de un enfrentamiento interpersonal de carácter local o en una batalla, en definitiva, un conflicto intra- o intergrupal. De nuevo, hemos de tener en cuenta que la necrópolis a la que pertenecen los restos analizados en el presente trabajo, se encuentran en una zona en la que durante varios siglos fue inestable como consecuencia de la alternancia en el poder de musulmanes y de cristianos.
B.4. Origen Vascular Hoy en día, según algunos estudios (Dillingham et al., 2002; Kulkarni et al., 2006), se contabiliza que en torno al 80 % de las amputaciones son debidas a problemas o disfunciones de tipo vascular, y de estas, casi en su totalidad (97 %) se dan en la extremidad inferior (Dillingham et al., 2002). Estas disfunciones vasculares están relacionadas con la “enfermedad periférica arterial” (en inglés PAD), diabetes o combinaciones de ambas. En definitiva, podemos concluir que este tipo de enfermedades está relacionado con el tipo de vida que llevamos actualmente, es decir, con el patrón de subsistencia urbana. Podríamos establecer un cierto paralelismo, salvando las distancias, con poblaciones antiguas de carácter urbano, fundamentalmente desde el punto de vista del estilo de vida y su repercusión en el deterioro de la salud, en especial con la consecución de ciertas enfermedades. Estas patología se dan a partir de los 50 años, teniendo una media de edad de 75 años y, en casi el 70% de los casos se da en varones (Dillingham et al., 2002; Dillingham y Pezzin, 2005; Kulkarni et al., 2006). Recordemos que el individuo SN-5829 se trata de un varón maduro de entre 40-60 años. Además, podemos recordar la marcada periostitis de fémures (figura 5) y tibias, que pudiera estar relacionado con una marcada vasculitis que afectara al tejido perióstico del hueso, como consecuencia de la “enfermedad periférica arterial”, una de cuyas consecuencias es el bloqueo de la circulación a arterias vitales “periféricas” de piernas y pies asociado con presión sanguínea. B.5. Origen Metabólico La principal enfermedad metabólica que en la actualidad lleva a casos de amputación de miembros inferiores es la Diabetes, causando lo que se conoce como “pie diabético”. Dicho tipo de manifestación patológica consiste en ulceraciones, que pueden tener como desenlace la amputación del pie afectado. Ya hemos señalado, además, que este tipo de enfermedad está relacionado con aquellas de tipo vascular, pues al final la consecuencia última son las disfunciones vasculares,
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siendo cuatro veces más frecuente encontrar la “enfermedad periférica arterial” en diabético que en no diabéticos (Kannel y McGee, 1979). La diabetes es la causa más común de amputación notraumática de la extremidad inferior en el mundo industrializado, constituyendo en torno al 40% de las amputaciones de miembros inferiores (Lee et al., 1993). Y su edad media de aparición está en los 70 años. B.6. Origen Infeccioso secundario La infección puede aparecer como consecuencia de la presencia de una herida abierta, independientemente de que fuera causada por un trauma inciso contuso más o menos grande. Dicha herida pudo ser colonizada por algún tipo de microorganismo que podría acabar desencadenando una infección que afecta al hueso (osteomielitis) o a los tejidos blandos adyacentes (gangrena). Los microorganismos que suelen ser causante de este tipo de patologías son fundamentalmente bacterias (Staphylococcus aureus, estreptococos, Mycobacterium tuberculosis, ...), y en algunos casos, diversos hongos. Además, dicha infección se pudo plantear en dos escenarios, o el uno derivar en el otro. Es decir, pudo cursar de forma aguda (especialmente en la adolescencia) y ser recomendable la amputación terapéutica, o bien, cursar de forma crónica como consecuencia de la propia amputación, que acabase derivando en infección. Así, entre las de tipo agudo se puede pensar en la fascitis necrotizante, poco probable, ya que se trata de una infección rara y a menudo de difícil diagnóstico en estadio temprano, que se asocia a toxicidad sistémica, que tiene un curso fulminante y una alta tasa de mortalidad de alrededor 33-60% (Giuliano et al., 1997). Evidentemente esta no es la circunstancia del caso que presentamos aquí, del que se supone tuvo una supervivencia más o menos larga tras la amputación. También de forma aguda se pudo dar una gangrena gaseosa, o quizás derivar en esta. La gangrena en sí misma supone la necrosis y posterior descomposición de tejidos. Puede estar causada por una infección (como el caso que hemos planteado de gangrena gaseosa), o por trombosis o deficiencia del flujo sanguíneo, y por tan-
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to acompañando a una posible etiología de disfunción vascular. Usualmente es el resultado de insuficiencias críticas del suministro de sangre, a veces causadas por lesiones y consiguientes contaminaciones bacterianas. Éste es el caso más común en las extremidades. La gangrena gaseosa, causada por Clostridium novyii, se llama así porque produce gas dentro de los tejidos gangrenados. Es una forma mortal de gangrena y evoluciona de modo muy rápido con lo que, de darse, no se esperaría supervivencia y menos aún un proceso de remodelación en los huesos amputados. De las formas crónicas de infección, podemos destacar la osteomielitis crónica, secuela de una osteomielitis aguda o secuela de una osteomielitis provocada por vía directa (fracturas expuestas, cirugía ósea infectada). Este tipo de osteomielitis son de baja virulencia y pasan inadvertidas, pero la enfermedad intra ósea puede persistir en forma subclínica y asintomática. Conclusiones Como hemos señalado, encontrarse en yacimientos arqueológicos restos óseos de individuos con extremidades amputadas es muy poco frecuente, aunque se han registrado casos puntuales en otros lugares (Jacobsen, 1978; Bliquez, 1983; Lazenby et al., 1993; Mays, 1996; Verano et al., 2000). Además, esta escasez de casos redunda en la dificultad para interpretarlos, porque sencillamente no hay suficientes en ningún área geográfica para realizar análisis estadísticos que permitan establecer un patrón desde el punto de vista de la extremidad afectada, sexo, edad de muerte, etc. (Mays, 1996). En algunos casos se sugiere que la amputación punitiva es la causa más probable (Lazenby et al., 1993; Verano et al., 2000). En otros se explica como resultado de una herida con un arma, consecuencia de enfrentamientos interpersonales (Mays, 1996). Solo de forma ocasional se considera la amputación como resultado de un acto quirúrgico (Bliquez, 1983), y éste, en definitiva, puede ser consecuencia de una enfermedad o herida en la zona amputada. Creemos que con el individuo SN-5829, de la maqbara de San Nicolás (Ávila), estamos ante un nuevo caso de de amputación quirúrgica, en el que la curación del hueso está básicamente completada (figura 3). Al
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tratarse de restos procedentes de una necrópolis hispano-musulmana, hubiera sido más sencillo pensar en una amputación de carácter punitivo, pues ese tipo de prácticas son más corrientes en sociedades islámicas (Azora V, La mesa servida, aleya 38). No obstante, descartamos dicha hipótesis por no corresponderse con ninguno de los supuestos recogidos en la Sharia. La amputación como consecuencia de un corte por arma blanca, era una opción que podía adquirir cierta relevancia. Sin embargo, la cronología y las crónicas sobre la zona (Arie, 1993), hacen poco probable que sea el resultado de un enfrentamiento bélico, pues la convivencia de esta población musulmana con sus conciudadanos de otras culturas parece ser pacífica.
BANASIK, JL (1994): Genetic and Developmental Disorders. Perspectives on Pathophysiology. (LEC. Copstead, ed), Filadelfia.
Creemos que el origen de la patología que presenta dicho individuo SN-5829 es compatible con un traumatismo, de carácter accidental. Dentro de este caso, cabría pensar en una amputación traumática parcial, que seccionó directamente el pie derecho a la altura del tercio distal de la extremidad, o bien, que se tratara de una amputación secundaria al propio traumatismo. Debido a las condiciones socio-sanitarias particulares de una urbe de aquella época, pudieron ser relativamente frecuentes los procesos infecciosos y más aún en heridas abiertas. Esto pudo llevar a que, para evitar que se gangrenara la extremidad, se hiciera recomendable la amputación quirúrgica, práctica, que como hemos comentado, no eran en absoluto rara para la época, y menos aún en la medicina árabe.
BLIQUEZ, LJ (1983): Classical Prosthetics, Archaeology, 36(5), 25-29.
Una alternativa que no podemos desechar sería que el individuo SN-5829 hubiera padecido de “pie diabético”. Esta circunstancia hubiera provocado numeroso problemas de índole vascular, lo que hubiera acabado desembocando en las ulceraciones características de esta enfermedad. En la actualidad, éstas se suelen complicar con necrosamiento del tejido afectado y/o gangrena, lo que en último término hubiera hecho recomendable la amputación quirúrgica del pie afectado. Ambas causas potenciales condujeron a la amputación quirúrgica de la extremidad afectada.
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