Cirugía cardíaca en el anciano: prevalencia y consecuencias de la anemia preoperatoria

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Lupus eritematoso sistémico o eclampsia Sr. Editor: Recientemente, Asencio Méndez et al1 han comunicado en la revista MEDICINA CLÍNICA el caso de una paciente a la que se diagnosticó de lupus eritematoso sistémico (LES) durante la gestación, tras presentar una leucoencefalopatía posterior reversible (LPR), y quisiéramos hacer algunas consideraciones acerca del diagnóstico establecido. La paciente, gestante de 30 semanas, había desarrollado crisis convulsivas, alteraciones visuales, hipertensión arterial (HTA) y proteinuria de 0,86 g/24 h. Presentaba anticuerpos antinucleares (ANA) positivos a título 1/320 con patrón anticentrómero y se detectó anticoagulante lúpico (AL). Los anticuerpos anti ds-ADN, anti-Sm, anti-RNP y anti-cardiolipina fueron negativos. En la resonancia magnética, se observaron lesiones compatibles con una LPR. Tras una cesárea y sin tratamiento inmunodepresor, la paciente mejoró de sus afectaciones renal y del sistema nervioso central. Por otra parte, no presentaba hemocitopenias ni alteraciones relevantes del sedimento de orina, y no se informaba del complemento ni de la existencia de otros criterios clínicos de LES, como fotosensibilidad, aftas o lesiones cutáneas. A nuestro juicio, el diagnóstico de LES en esta paciente no está claro. Una gestante en la que aparecen HTA, proteinuria y crisis comiciales hace que se considere en primer lugar el diagnóstico de eclampsia, sobre todo si mejora al finalizar el embarazo. Además, la LPR es una entidad clínico-radiológica que se describió por primera vez en pacientes con eclampsia2. Las formas de presentación clínica del LES pueden ser variadas, por lo que se requiere la interpretación de las pruebas de laboratorio para confirmar su diagnóstico3. Aunque se puede realizar el diagnóstico de LES en un paciente concreto sin reunir los criterios clasificatorios del American College of Rheumatology4, estos justamente se establecieron para asegurar unos mínimos en la investigación y la comunicación científica. La paciente del caso1 sólo reúne 2 criterios diagnósticos, como son la presencia de ANA y AL4. La leve afectación renal, que se resolvió sin tratamiento inmunodepresor tras el parto, y las manifestaciones neurológicas se podrían explicar mejor por la eclampsia. La presencia de ANA, al igual que los anticuerpos antifosfolipídicos, pueden orientar hacia la existencia de una enfermedad autoinmunitaria sistémica en un contexto clínico adecuado; su interpretación puede ser difícil y es un motivo frecuente de consulta en unidades especializadas. En este caso, se podría especular sobre la existencia de un LES, un síndrome antifosfolipídico, o incluso de una esclerodermia por el patrón anticentrómero de los ANA. Sin embargo, excepto que aparecieran otras manifestaciones clínicas y/o biológicas en su evolución, creemos que el diagnóstico de la paciente sería el de eclampsia asociada a una LPR, entidad que también se ha relacionado con la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos5.

Héctor Suárez-Casado, Iván CabezasRodríguez, Luis Caminal-Montero y José B. Díaz-López Servicio de Medicina Interna. Unidad de Enfermedades Autoinmunes. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Asturias. España.

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Med Clin (Barc). 2008;131(7):276-9

1. Asencio Méndez C, Puerto Alonso JL, Romero Salado S, Gómez Rodríguez F. Leucoencefalopatía posterior reversible como primera manifestación de lupus eritematoso sistémico. Med Clin (Barc). 2007;129:356-9. 2. Hinchey J, Chaves C, Apiggnani B, Breen J, Pao L, Wang A, et al. A reversible posterior leukoencephalopthy. N Eng J Med. 1996;334:494-500. 3. American Collegue of Rheumatology ad hoc committee on systemic lupus erythematosus guidelines. Guidelines for referral and management of systemic lupus erythematosus in adults. Arthritis Rheum. 1999;42:1785-96. 4. Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1997;40:1725. 5. Sánchez Núñez ML, Marín R, González-Portal C, Álvarez Grande J. ¿Pueden ser los anticuerpos antifosfolipídico un factor predisponente para la eclampsia? Nefrología. 1996;16:188-9.

244.681

Cirugía cardíaca en el anciano: prevalencia y consecuencias de la anemia preoperatoria Sr. Editor: En los últimos años, la mejora de las condiciones socioeconómica y sanitaria ha permitido un aumento significativo de la esperanza de vida, lo que ha conllevado una prevalencia mayor de enfermedades cardiovasculares y un aumento de la demanda de cirugía cardíaca (CC) en pacientes considerados como ancianos (edad superior a 64 años), a pesar que éstos presentan una tasa de comorbilidad mayor1. Ello ha supuesto modificaciones en el riesgo relativo asociado a factores de riesgo bien conocidos, y a que adquieran relevancia nuevos factores de riesgo, como la anemia preoperatoria (AP). La presencia de AP se asocia no sólo con un aumento del riesgo de recibir transfusión de sangre alogénica (TSA), sino también con un aumento del riesgo de complicaciones postoperatorias y con una supervivencia menor tras CC coronaria o valvular2,3. Por ello, hemos leído con interés la exhaustiva revisión sobre CC en ancianos recientemente publicada por Carrascal4 en la revista MEDICINA CLÍNICA y desearíamos presentar los datos sobre la prevalencia de AP en el Hospital Universitario Virgen de la Victoria (Málaga), así como la influencia de la AP, en la evolución postoperatoria, en pacientes ancianos sometidos a CC electiva. Se han revisado los datos perioperatorios clínicos y analíticos de 543 pacientes con edad ⱖ 65 años sometidos a CC con o sin CEC para revascularización coronaria (n = 285), sustitución valvular (n = 186), ambas (n = 54) u otras (n = 18) en el Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga (1999-2005). La prevalencia de AP (definida por una hemoglobina [Hb] < 120 g/l) fue del 30%, similar a la publicada por otros autores2,3,5 (25% en el Hospital Universitario Miguel Servet; comunicación personal Dr. Laglera). Como se muestra en la tabla 1, los pacientes anémicos presentaban una edad más avanzada, una comorbilidad mayor y una Hb preoperatoria más baja que los no anémicos. No hubo diferencias entre los grupos en cuanto al tipo de cirugía (tabla 1), la duración de la intervención, el tiem-

po de CEC o el tiempo de extubación (datos no mostrados). Los pacientes anémicos recibieron concentrado de hematíes con más frecuencia que los no anémicos, tuvieron una estancia en recuperación y hospitalaria más larga, aunque no mostraron una mayor incidencia global de complicaciones infecciosas, ni una mayor mortalidad que los no anémicos (tabla 1). Sin embargo, cuando se analiza a los pacientes sin TSA, la incidencia de infección postoperatoria fue mayor entre los anémicos (tabla 1), aunque en éstos no hubo diferencias en los valores preoperatorios de Hb entre los infectados y los no infectados (11,3 [1,0] frente a 11,1 [0,6] g/dl, respectivamente; p = 0,421). Estos datos indican que la AP en este subgrupo de pacientes pudiera ser un marcador subrogado de malnutrición, cuyo efectos en la funcionalidad del sistema inmunitario son bien conocidos. En este sentido, cabe destacar que en un estudio se ha identificado la AP como factor independiente de riesgo de infección en cirugía no cardíaca5, mientras que en otro estudio en pacientes con fractura de cadera, tanto la anemia como la ferropenia al ingreso, reflejada en valores disminuidos de ferritina, eran factores independientes de riesgo de infección postoperatoria6. Por el contrario, no se encontraron diferencias entre ambos grupos en la tasa de infección postoperatoria de los pacientes con TSA, si bien los pacientes que recibieron > 4 unidades de hematíes presentaron una tendencia a experimentar más infecciones postoperatorias que los que recibieron ⱕ 4 unidades. La asociación entre la TSA y la mayor incidencia de complicaciones infecciosas postoperatorias se ha observado repetidamente, tanto en CC7 como no cardíaca5, en los pacientes que reciben > 4 unidades de hematíes; una condición que sólo cumplieron 6 pacientes del estudio (11%, tabla 1). En cambio, en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, en 2005, donde el 85,2% de pacientes intervenidos recibieron TSA, con una media de 4,2 CH por paciente transfundido, éstos sí presentaban más infecciones y estancia postoperatoria más larga (19,3 frente a 13,1 días) que los no transfundidos (comunicación personal, Dr. Laglera). Además del efecto inmunodepresor de la TSA, diversas alteraciones de los eritrocitos durante el almacenamiento podrían contribuir al incremento de riesgo de infección: la disminución de la deformabilidad y de la capacidad de ceder oxígeno en los tejidos (hipoxia tisular), la adhesividad mayor al endotelio inflamado, lo que altera el flujo sanguíneo microvascular (hipoperfusión tisular), y el aumento del número de eritrocitos no viables que, una vez transfundidos, deben fagocitarse, por lo que se utiliza parte de la capacidad del sistema fagocítico mononuclear destinada a la defensa antimicrobiana8. Por ello, sorprende que, a pesar de reconocer que la AP es un factor de riesgo de TSA, especialmente en cirugía con CEC, Carrascal no incluya su detección y tratamiento en la evaluación de factores de riesgo y preparación preoperatoria de estos pacientes y que, por el contrario, recomiende «la administración generosa de hemoderivados en el postoperatorio para garantizar la perfusión tisular»4. Obviamente, no compartimos este planteamiento, ya que, a pesar de las limitaciones impuestas por el diseño restrospectivo de este estudio, los resultados obtenidos indican que la prevalencia de anemia en los pacientes ancianos sometidos

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TABLA 1 Datos perioperatorios de los pacientes de 65 años sometidos a cirugía cardíaca programada, en función de la presencia o no de anemia preoperatoria

Pacientes (n) Sexo femenino Edad (años), media (DE) Comorbilidad, n (%) Hipertensión arterial Insuficiencia cardíaca Insuficiencia renal crónica Diabetes mellitus Hb preoperatoria (g/dl), media (DE) Tipo de cirugía, n Coronaria sin CEC Coronaria con CEC Valvular Coronaria + valvular Otras Transfusión, n (%) Índice transfusional (unidades/paciente) Infección postoperatoria, n/N (%) Total Sin TSA TSA 1-2 U/pte TSA 3-4 U/pte TSA > 4 U/pte Estancia recuperación (días) Estancia hospitalaria (días) Mortalidad, n (%)

No anémico

Anémicos

p

380 117 (31) 71 (4)

163 80 (49) 73 (5)

– 0,001 0,001

240 (63) 109 (29) 9 (2,4) 137 (36) 13,6 (1,2)

119 (73) 63 (38) 16 (9,8) 76 (47) 10,9 (0,9)

0,026 0,057 0,001 0,022 0,001 0,690

162 (43) 47 (12) 122 (32) 35 (9) 14 (4) 175 (46) 0 (0-2)

62 (38) 14 (9) 64 (39) 19 (12) 4 (2) 136 (83) 2 (2-3)

0,001 0,001

36/380 (9,5) 15/204 (7,4) 14/129 (10,9) 4/32 (12,5) 3/15 (20,0)a 4 (2-5) 9 (7-11) 24 (6,8)

21/163 (12,9) 6/28 (21,4) 7/81 (8,6) 5/43 (11,6) 3/11 (27,3)b 4 (3-6) 10 (8-13) 12 (7,4)

0,235 0,009 0,591 0,751 0,664 0,006 0,022 0,653

Todos los datos se expresan como incidencias (porcentaje) (␹2 de Pearson), media (desviación estándar [DE]) (Test de la t de Student) o mediana (rango intercuartilíco) (test de U de Mann-Whitney). ap = 0,11 con respecto a no TSA. bp = 0,07 con respecto a TSA 1-2 U/pte (test exacto de Fisher). CEC: circulación extracorpórea; DE: desviación estándar; Hb; hemoglobina; TSA: transfusión de sangre alogénica.

a CC electiva es alta, y que ésta se traduce en una tasa mayor de TSA y una peor evolución clínica postoperatoria. Por tanto, además de aplicar otras medidas de ahorro de sangre9, la detección y el diagnóstico de la AP muy probablemente permitiría la implantación de medidas terapéuticas para reducir los riesgos y los costes10.

Manuel Muñoz a, Daniel Ariza b, Santiago Ramón Leal Noval c y José Antonio García Erce d a Anemia Working Group España. Grupo Internacional de Estudios Multidisciplinarios sobre Autotransfusión. Medicina Transfusional. Facultad de Medicina. Málaga. b Grupo Internacional de Estudios Multidisciplinarios sobre Autotransfusión. Servicio de Anestesiología. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga. c Grupo Internacional de Estudios Multidisciplinarios sobre Autotransfusión. Servicio de Cuidados Intensivos y Urgencias. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. d Anemia Working Group España. Grupo Internacional de Estudios Multidisciplinarios sobre Autotransfusión. Servicio Regional de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

1.

2.

3.

4.

García Fuster R, Montero JA, Gil O, Hornero F, Cánovas S, Bueno M, et al. Trends in coronary artery bypass surgery: Changing type of surgical patients. Rev Esp Cardiol. 2005;58:27-32. Cladellas M, Bruguera J, Comin J, Vila J, De Jaime E, Marti J, et al. Is pre-operative anaemia a risk marker for in-hospital mortality and morbidity after valve replacement? Eur Heart J. 2006; 27:1093-9. Karkouti K, Wijeysundera DN, Beattie WS, Reducing Bleeding in Cardicac Surgery (RBC) Investigators. Risk associated with preoperative anemia in cardiac surgery: a multicenter cohort study. Circulation. 2008;117:478-84. Carrascal Y. Cirugía cardíaca en el anciano: nuevas perspectivas para una población en crecimiento. Med Clin (Barc). 2007;128:422-8.

5.

Dunne JR, Malone D, Tracy JK, Gannon C, Napolitano LM. Perioperative anemia: and independent risk factor for infection, mortality, and resourse utilization in surgery. J Surg Res. 2002; 102:237-44. 6. Izuel Rami M, García Erce JA, Cuenca Espiérez J, Abad Sazatornil R, Rabaneque Hernández MJ. Relación de la transfusión y la ferropenia con la infección nosocomial en pacientes con fractura de cadera. Med Clin (Barc). 2008. [En prensa]. 7. Leal-Noval SR, Jara-López I, García-Garmendia JL, Marín-Niebla A, Herruzo-Avilés A, CamachoLaraña P, et al. Influence of erythrocyte concentrate storage time on postsurgical morbidity in cardiac surgery patients. Anesthesiology. 2003; 98:815-22. 8. Muñoz M, Gómez-Luque A, Naveíra-Abeigón E, Ramírez G. Erythrocyte transfusion and postsurgical morbidity in cardiac surgery patients: Is it the storage time or the number of transfused concentrates what really matters? Anesthesiology. 2004;100:193-4. 9. Leal R, Alberca I, Asuero MS, Boveda JL, Carpio N, Contreras E, et al. Documento «Sevilla» de Consenso sobre alternativas a la transfusión alogénica. Med Clin (Barc). 2006;127 Suppl 1:3-20. 10.Muñoz M, García-Erce JA, Leal-Noval SR. Perioperative transfusion in anaemic patients undergoing coronary artery bypass. Lancet. 2002;360: 1427-8.

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Respuesta de los autores Sr. Editor: El tema de la administración de hemoderivados en cualquier tipo de cirugía resulta controvertido. La presencia de anemia preoperatoria se ha identificado como factor independiente de riesgo de mortalidad y complicaciones mayores (fallo renal y accidente cerebrovascular) en el postoperatorio de ciru-

gía cardíaca, sin relación con el volumen de hemoderivados que se precise transfundir al paciente1-3. Cifras de anemia bien toleradas en jóvenes pueden resultar especialmente perniciosas durante la cirugía y el postoperatorio inmediato en el anciano, cuya fisiología permite una adaptación menor a las modificaciones de la perfusión cerebral y renal. Evidentemente, identificar la anemia preoperatoria y evitar la anemización intraoperatoria es interesante en todos los pacientes, cuanto más en el anciano. En esta exposición, aconsejo una serie de medidas, como evitar el uso de la circulación extracorpórea (CEC), utilizar circuitos heparinizados e intentar protocolos de transfusión de sangre autóloga4,5. A propósito de la crítica de los autores con respecto a que no incluyo la detección y el tratamiento de la anemia en la evaluación de factores de riesgo, considero que la referencia a la autotransfusión preoperatoria incluye, de forma implícita, tanto la evaluación de las cifras de hemoglobina y hematocrito, como el tratamiento de repleción con hierro. Ni siquiera menciono la posibilidad del tratamiento preoperatorio con eritropoyetina, porque la indicación es altamente cuestionable en cirugía cardíaca (p. ej., ni la Food and Drug Administration estadounidense, ni la Agencia Europea del Medicamento lo incluyen como un tratamiento aprobado en estos casos) y se ha identificado como factor de riesgo independiente de infarto agudo de miocardio en el postoperatorio inmediato6,7. De cualquier forma, el tipo de enfermedad predominante en el paciente anciano reduce las posibilidades de tratamiento preoperatorio de la anemia, aunque se identifique. La superioridad de la enfermedad valvular (principalmente la estenosis aórtica), y la reducción de la enfermedad coronaria aislada en favor de las enfermedades mixtas, disminuyen notablemente la probabilidad de aplicar protocolos de autodonación para evitar la transfusión alogénica. El único factor que puede permitir un cierto grado de tratamiento preoperatorio de la anemia, y que describo en el apartado «Opciones terapéuticas para optimizar el resultado de la cirugía cardiaca en el anciano», es la identificación temprana de la enfermedad susceptible de intervención quirúrgica para evitar el deterioro del paciente y la intervención en condiciones urgentes o semiurgentes, en las cuales la anemia es mucho menos tolerada4. Es evidente que la necesidad transfusional es, en muchas ocasiones, consecuencia de problemas hemorrágicos en el postoperatorio inmediato. La repercusión hemodinámica multiorgánica prolonga la estancia en la unidad de críticos y la hospitalización, y favorece las infecciones (siendo la más frecuente la neumonía nosocomial)6, como hacen notar los autores a propósito de la serie que presentan del Hospital Miguel Servet. La reciente publicación de Mangano et al8, a propósito del incremento de la mortalidad, infarto agudo de miocardio y accidente cerebrovascular derivados del uso de aprotinina en cirugía cardíaca, ha reducido los recursos terapéuticos de los cirujanos a la hora de intentar reducir las hemorragias intraoperatorias y postoperatorias en una población que, además, suele encontrarse en tratamiento con aspirina o clopidogrel en el momento de la intervención. Obviamente, los medios a nuestro alcance para reducir la necesidad de transfusiones en los pacientes ancianos son limitados. El tratamiento con eritropoyetina es cuestionable y la repleción de hierro precisa un tiempo del que, Med Clin (Barc). 2008;131(7):276-9

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