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ORIGINALES
Circunstancias asociadas a las caídas responsables de fractura de fémur en pacientes ancianos. Diferencias por grupo de edad y género F. Formigaa, D. Ruizb, A. López-Sotoc, E. Duasod, D. Chivitee y J. M. Pérez-Castejónf. Grupo de trabajo GIECAM a
UFISS Geriatría. Servicio Medicina Interna. Hospital Universitari de Bellvitge. L´Hospitalet de Llobregat. Barcelona. b UFISS Geriatría. Servicio Medicina Interna. Hospital de Sant Pau. Barcelona. c UFISS Geriatría. Servicio Medicina Interna. Hospital Clínic. Barcelona. d UFISS Geriatría. Servicio Medicina Interna. Hospital Mutua de Terrassa. Terrassa. Barcelona. e UFISS. Hospital de Viladecans. Servicio Medicina Interna. Barcelona. f Clínica Barceloneta. Barcelona.
Objetivo. La mayoría de fracturas de fémur acontecen tras una caída. El objetivo de este estudio es identificar las circunstancias asociadas a las caídas que provocan fractura de fémur en una población anciana. Pacientes y métodos. Se estudiaron las características de las caídas responsables de la fractura de fémur en 410 pacientes ingresados de forma consecutiva en 6 centros durante el año 2004. Se valoró el lugar, la hora y la posible causa de la caída, ya fuese causa intrínseca, extrínseca o combinada. Resultados. Se incluyeron 316 (77%) mujeres y 94 varones con una edad media de 81,9 años. La media del índice de Barthel previo fue de 77,5. El promedio de caídas durante los 12 meses previos fue de 1,9. En el 24% de los casos se documentaron caídas de repetición (más de dos caídas) previamente a la caída que provocó la fractura de fémur. La caída aconteció en el domicilio en el 68% de los casos y en el 80% de los casos fue diurna (8-20 horas). En el 45% de los pacientes se consideró que la caída tuvo una causa intrínseca, en el 33% extrínseca y en el 22% combinada. Conclusiones. La mayoría de las caídas responsables de fractura de fémur en el anciano son diurnas, en el domicilio y de causa intrínseca. Se debe intensificar la identificación de los pacientes con riesgo elevado de caídas para establecer medidas de prevención de los factores de riesgo evitables.
Characteristics of falls producing hip fracture in an elderly population. Differences according to age and gender
Background. The majority of hip fractures are produced because of a fall. We examined the characteristics associated with falls causing hip fracture in elderly patients. Material and methods. Characteristics of falls owing to hip fracture were analyzed in 410 consecutive patients admitted in 6 hospitals during the 2004. We evaluated the location, time and the possible cause of fall: intrinsic risk factor, extrinsic or combined. Results. We evaluated 316 women (77%) and 94 men, mean age 81.9 years. Previous to the hip fracture, the mean BI was 77.5. The mean value of falls during the last year was 1.9. Previously to the fall that caused hip fracture, we found that 24% of the patients had fallen repeatedly (more than two falls). Usually falls were at home (68%) and during daytime (80%). In 45% of patients an intrinsic risk factor was considered the most likely cause, in 33% an extrinsic risk factor and in 22% a combination. Conclusions. The majority of falls owing to hip fracture in elderly people happen in daytime, at home and due to intrinsic risk factors. Efforts to identify elderly people at risk of fall should be stressed in order to establish preventive measures. KEY WORDS: elderly patient, hip fracture, falls.
PALABRAS CLAVE: paciente geriátrico, fractura de fémur, caída. Formiga F, Ruiz D, López-Soto A, Duaso E, Chivite D, Pérez-Castejón JM. Circunstancias asociadas a las caídas responsables de fractura de fémur en pacientes ancianos. Diferencias por grupo de edad y género. Rev Clin Esp. 2006;206(7):314-8.
Correspondencia: F. Formiga. UFISS Geriatría. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitari de Bellvitge. C./ Feixa Llarga, s/n. 08907 L'Hospitalet de Llobregat (Barcelona). Correo electrónico:
[email protected] Aceptado para su publicación el 23 de enero de 2006.
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Introducción Las caídas constituyen un fenómeno negativo de gran importancia en los ancianos debido a su elevada frecuencia y al elevado riesgo de lesiones secundarias asociado a ellas 1,2. En la población de mayor edad la Rev Clin Esp. 2006;206(7):314-8
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FORMIGA F ET AL. CIRCUNSTANCIAS ASOCIADAS A LAS CAÍDAS RESPONSABLES DE FRACTURA DE FÉMUR EN PACIENTES ANCIANOS. DIFERENCIAS POR GRUPO DE EDAD Y GÉNERO
fractura de fémur es una de las complicaciones más importantes de las caídas 3-5 y, por otro lado, la mayoría de las fracturas de fémur son secundarias a una caída 3,6,7. La fractura de fémur se asocia con una elevada morbimortalidad en el paciente anciano 8, mayor en el de más edad como es el nonagenario 9, y parece persistir transcurridos dos o tres años de la fractura 10. Con frecuencia, la etiología de la caída es multifactorial. La identificación de las circunstancias 11 y factores intrínsecos o extrínsecos 12,13 que rodean las caídas responsables de una fractura de fémur puede ser útil para elaborar protocolos de intervención destinados a establecer medidas preventivas eficaces para evitar nuevas caídas 14. Previamente, en un estudio unicentro con 100 caídas que provocaron fractura de fémur habíamos reportado que éstas tenían un predominio matinal y en el domicilio 15. El objetivo de este estudio era valorar de manera multicéntrica las circunstancias y especialmente los factores favorecedores asociados a la caída en un grupo amplio de pacientes ancianos con fractura de fémur. Un segundo objetivo fue examinar si existen diferencias según el género y si los pacientes fueron mayores de 84 años o menores de 85 años.
macos (benzodiacepinas, neurolépticos, antidepresivos, diuréticos, antihipertensivos), y si existía una enfermedad de base con riesgo aumentado para caídas (diabetes complicada, gonartrosis, accidente cerebrovascular) o bien una causa extrínseca (tropezón, resbalón, etc.) provocada por factores ajenos a las personas (ya sea en el domicilio o en el exterior). En los casos en los que se identificaron una causa intrínseca y extrínseca se consideró que la causa de la caída era combinada. También se recogió el antecedente previo de caídas en el último año, así como el número de las mismas. Se interrogó al paciente y se revisó la historia clínica para poder identificar la existencia previa de fracturas de posible etiología osteoporótica. También se interrogó acerca de si se conocía el diagnóstico previo de osteoporosis (por clínica o por densitometría ósea). En los pacientes con deterioro cognitivo con más de 4 fallos en el Short Portable Mental Status Questionnaire 20, la información se recogió del cuidador principal. Para el estudio de los datos se utilizó el análisis estadístico de los paquetes informáticos SPSS v11.0. Tras un primer análisis descriptivo en que los resultados se expresan con la media y la desviación estándar (DE), la significación estadística de las diferencias se valoró mediante la prueba de la «t» de Student para comparar variables cuantitativas y una prueba no paramétrica en caso de distribución no normal de la variable. La prueba de la Chi cuadrado con el test exacto de Fisher se utilizó en la comparación de variables cualitativas. Los resultados se consideraron significativos cuando p < 0,05.
Pacientes y métodos
Resultados
Se estudiaron 410 pacientes consecutivos de edad superior a 64 años ingresados durante el año 2004 procedentes de 6 centros (Hospital Universitari de Bellvitge, Hospital de San Pau, Hospital Clínic de Barcelona, Hospital Mutua de Terrassa, Hospital de Viladecans y Clínica Barceloneta) debido a una fractura de fémur, que no fuese patológica, ni secundaria a un traumatismo de alta energía, ni debida a un intento de autolisis o sin una caída evidente. Tampoco se incluyó ningún paciente en el que no existiese una información explícita al respecto por ausencia de cuidador en los pacientes con deterioro cognitivo. La capacidad funcional se cuantificó con el índice de Barthel 16 previo al ingreso (2 semanas) mediante entrevista al enfermo y al cuidador. Para valorar la complejidad de los pacientes se aplicó el índice de comorbilidad de Charlson 17. La presencia de demencia previa se detectó mediante la definición del Diagnostic and Statistical Manual (DSM-IV) 18. Para la evaluación sensorial se valoró la capacidad de visión de cerca con la prueba de Snellen (se consideró patológico si la agudeza con las gafas habituales, si usaba, era menor a 20/40 medida a 40 cm en el mejor ojo) y para la valoración de la capacidad auditiva se utilizó la prueba del susurro: el examinador se coloca detrás del paciente para evitar que le lea los labios y a una distancia de unos 60 cm de la oreja le susurra. Fallar en la prueba del susurro equivale a una pérdida de 30 decibelios o más en estudios audiométricos, y según el resultado de la prueba se clasificaban en personas con audición intacta o deteriorada 19. Se elaboró un protocolo de recogida de datos donde se incluía información acerca de variables demográficas: sexo, domicilio habitual, convivencia, existencia o no de barreras arquitectónicas en el domicilio (ausencia de ascensor o presencia de escaleras para llegar a él, o bien casa baja con dormitorio en el primer piso) y datos sobre la caída: lugar, hora del día (se consideró diurna de 8 a 20 horas) y altura de la caída. Con los datos aportados se valoró la posible causa de la caída, ya fuese causa intrínseca relacionada con factores propios del individuo, evaluándose especialmente la patología sensorial, fár-
De los 410 pacientes evaluados en el estudio, 316 eran mujeres (77%) y 94 eran varones, con una edad media de 81,9 ± 6 años (rango: 65-100). Respecto al estado civil, 133 (32,5%) eran casados, 26 (6,5%) solteros, 249 (61%) viudos y dos pacientes estaban separados. La mayoría (353; 86%) de los pacientes provenían de su domicilio, excepto 57 (14%) pacientes que vivían en residencias geriátricas o en centros de larga estancia. Ciento seis (26%) de los pacientes vivían solos y en 129 (31,5%) el propio paciente ejercía de cuidador principal. El 56% de los pacientes que vivían en la comunidad referían tener algún tipo de barrera arquitectónica en su domicilio, principalmente la falta de ascensor o la presencia de algún escalón para llegar a su piso (50%). La media del índice de Barthel previa al ingreso fue de 77,5 ± 29; en 115 pacientes ésta era de 100 previamente al ingreso, mientras que en 102 era inferior a 61. El valor medio del índice de Charlson fue de 1,6 ± 1,3. Existía el diagnóstico previo de demencia en 103 pacientes (25%). En 100 (24%) pacientes la visión de cerca era correcta sin lentes, en 157 (38,5%) era correcta, aunque precisaban de una corrección con lentes, y en 153 (37,5%) era patológica. Existía el diagnóstico de cataratas, sin haberse realizado aún ninguna intervención en 89 (21,7%) pacientes. Respecto a la prueba del susurro la audición fue correcta en 267 (65%) de los casos, correcta corregida con audífonos en 26 (6%) y disminuida en 117 (29%). En el 59% de los casos (243 pacientes) referían padecer artrosis y en el 10% existía diabetes complicada (41 pacientes). En un 21% de los pacientes (90) existía un antecedente de un accidente vascular cerebral previo.
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Tipo de fractura La fractura fue en el 42% de los casos intracapsular y en el 58% restante extracapsular. En el 55% de los pacientes la fractura afectó al lado izquierdo y en el 45% restante al derecho. En 74 (18%) pacientes existían antecedentes de fractura osteoporótica y 41 (10%) pacientes manifestaron conocer el diagnóstico previo de osteoporosis (en 14 existía una densitometría ósea previa). Tratamiento farmacológico La media de fármacos que tomaban los pacientes fue de 4,4 ± 2,6. La media de psicofármacos que tomaban los pacientes fue de 0,7 ± 0,9. En 192 (46,8%) pacientes había tratamiento crónico con algún psicofármaco: 127 (31%) pacientes en tratamiento con benzodiacepinas, 34 (8,2%) pacientes tomaban hipnóticos no benzodiacepínicos, 55 (13,4%) neurolépticos, 18 (4,3%) antidepresivos tricíclicos y 87 (21,2%) antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina y/o noradrenalina. Ciento treinta pacientes (32%) recibían tratamiento con diuréticos y 167 (41%) con otros antihipertensivos. Cuarenta y cuatro pacientes (10,7%) recibían tratamiento con anticoagulantes orales. Circunstancias asociadas a la caída El promedio de caídas durante los 12 meses previos fue de 1,9 ± 2,5. Cien pacientes (24%) habían caído previamente en más de dos ocasiones en el último año, estando 11 de ellos en tratamiento anticoagulante oral. Respecto al lugar en que se produjo la caída, ésta fue en el domicilio en el 68% de los casos, en el 23% en el exterior y en el 9% en otras diversas circunstancias. En cuanto al horario de presentación, en 300 casos (73%) la caída fue diurna y en el 27% restante al amanecer o nocturna. La altura desde la cual se produjo la caída era desde la posición de bipedestación en 369 casos (90%), en 15 (4%) era de mayor altura y en 26 (6%) de menor altura. Respecto a la causa identificada de caída, en 185 casos (45%) se orientó como intrínseca, en 135 casos (33%) como extrínseca y en los 90 restantes (22%) como combinada. Diferencias según el genero La tabla 1 muestra las diferencias según el género. En los varones destaca una mayor comorbilidad y un mayor número total de fármacos, así como un mayor porcentaje de identificación de causa combinada de la caída. Diferencias según si el paciente era mayor de 84 años o menor de 85 años La tabla 2 muestra las diferencias según el grupo de edad. Destacan un mayor número de caídas diurnas en el grupo de menor edad, así como un mayor porcentaje de causas extrínsecas identificadas. En el gru316
TABLA 1 Diferencias entre las variables evaluadas según el género en las personas con caídas
Más 84 años Barthel previo Índice de Charlson Fármacos totales Psicofármacos total Benzodiacepinas Hipnóticos no benzodiacepinas Neurolépticos Antidepresivos tricíclicos Antidepresivos no tricíclicos Diuréticos Antihipertensivos Número total caídas Más de dos caídas Causa intrínseca Causa extrínseca Causa combinada Caída en el domicilio Caída diurna
Género femenino (n = 316)
Género masculino (n = 94)
p
105 (33%) 77,2 ± 25 1,54 ± 1,2 4,4 ± 2,7 0,74 ± 0,9 94 (30%)
39 (41%) 78,6 ± 21 1,99 ± 1,3 5,2 ± 2,6 0,91 ± 1 33 (35%)
0,14 0,64 0,003 0,01 0,11 0,32
26 (8%) 48 (15%) 12 (3,8%)
8 (8,5%) 7 (7,5%) 6 (6,3%)
0,74 0,13 0,48
62 (15%) 100 (32%) 124 (39,2%) 1,88 ± 2,1 78 (24,6%) 148 (46,8%) 110 (35%) 58 (18,3%) 73 (23,1%) 226 (71,5%)
25 (26,6%) 30 (32%) 43 (45,7%) 2,31 ± 3,4 22 (22,4%) 37 (39,3%) 25 (26,6%) 32 (34%) 19 (20,2%) 74 (78,2%)
0,30 0,74 0,26 0,10 0,80 0,20 0,12 0,001 0,55 0,16
po de mayores de 84 años existe un mayor porcentaje de pacientes en los que se identifica una causa combinada para la caída. Discusión La mayoría de fracturas de fémur acontecen tras una caída 5-7,11, y gran parte de los factores identificados como factores de riesgo de caídas coinciden con los TABLA 2 Diferencias entre las variables evaluadas según si las personas con caídas fueran mayores o menores de 84 años Pacientes 65-84 años (n = 266)
Género femenino 211 (79,3%) Barthel previo 75,4 (24) Índice de Charlson 1,61 (1,2) Fármacos totales 4,6 (2,9) Psicofármacos total 0,7 (0,8) Benzodiacepinas 80 (30%) Hipnóticos no benzodiacepinas 27 (10,1%) Neurolépticos 34 (12,7%) Antidepresivos tricíclicos 15 (5,6%) Antidepresivos no tricíclicos 60 (22,5) Diuréticos 76 (28,5%) Antihipertensivos 103 (38,7%) Número total caídas 2 (2,2) Más de dos caídas 62 (23,3%) Causa intrínseca 119 (45%) Causa extrínseca 100 (37,6%) Causa combinada 47 (17,7%) Caída en el domicilio 62 (23,3%) Caída diurna 210 (79%)
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Pacientes mayores 84 años (n = 144)
p
105 (72,9%) 78,7 (24) 1,66 (1,3) 4,6 (2,6) 0,7 (1) 47 (32,6%)
0,14 0,20 0,70 0,90 0,66 0,59
7 (8,3%) 21 (14,5%) 3 (2%)
0,99 0,67 18
27 (18,7%) 54 (37,5%) 64 (44,4%) 1,9 (2,6) 38 (26,3%) 66 (45,8%) 35 (24,3%) 43 (29,8%) 30 (21%) 90 (62,5%)
0,5 0,11 0,26 0,86 0,48 0,83 0,005 0,004 0,56 0,0001
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factores de riesgo de padecer fractura de fémur 21. En un amplio estudio en más de 900 ancianos, con fractura de fémur, realizado en Nueva Zelanda, en el 96% de los casos el episodio se asociaba con una caída diurna y en el 85% ésta ocurría en el interior del domicilio 11. Al igual que en otros estudios 15,22, en el trabajo que se presenta también el mayor porcentaje de caídas son diurnas y en el domicilio, en pacientes ancianos que en su mayoría viven en la comunidad. El consumo, de forma crónica, de psicofármacos se ha relacionado usualmente con un mayor número de caídas 23-25. En un estudio 23 en que se evalúan todo tipo de fracturas y medicamentos activos a nivel del sistema nervioso central se ha reportado que los pacientes que toman antidepresivos tienen un riesgo aumentado de fractura de fémur, sin diferencia entre los que toman tricíclicos o inhibidores de la recaptación de serotonina. Recientemente se ha descrito que en caso de existir la necesidad de tratamientos con antidepresivos es mejor utilizar inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina para evitar caídas 13. Los estudios más recientes con benzodiacepinas no han demostrado diferencias entre las de vida media corta o larga, siendo el período de máximo riesgo el de inmediatamente después del inicio del tratamiento con benzodiacepinas 25,26. En algún estudio no se comprueba dicha asociación entre el uso de benzodiacepinas y fractura de fémur (excepto lorazepam)24. En nuestro estudio no se evalúa el riesgo de caídas con fractura de fémur según tomen o no psicofármacos o antihipertensivos, puesto que todos los pacientes han caído, pero destaca un alto porcentaje de tratamiento con benzodiacepinas, diuréticos, antidepresivos y antihipertensivos. Es importante el porcentaje de pacientes con déficit visual, siendo llamativo que exista un 21,7% de pacientes con cataratas diagnosticadas no intervenidas. Recientemente se ha descrito una reducción del 34% en la tasa de caídas durante el primer año postintervención de cataratas, que confirma la necesidad de solucionar dicha problemática si existe en el paciente anciano 27. En el entorno de los pacientes evaluados existía un alto porcentaje de barreras arquitectónicas en el domicilio. Se pudo identificar un factor extrínseco en el 55% de los casos. Por otra parte, en el 67% se detectó un posible factor intrínseco de la caída. Para prevenir fracturas de cadera en el anciano en relación con caída probablemente será más provechoso actuar sobre los factores intrínsecos modificables que sobre los extrínsecos por la dificultad que comporta identificar y prevenir estos últimos, especialmente si no son en el domicilio 11. Al evaluar el grupo de menor edad existía un mayor porcentaje de identificación de causas extrínsecas y caídas durante el día respecto a los más ancianos, que podría traducir una mayor movilidad durante el día, aunque no había diferencias en la capacidad funcional medida por el índice de Barthel. En el análisis según el género existe un mayor número de pacientes del género femenino, que presentan una menor comorbilidad y número total de fármacos y un menor por-
centaje de identificación de causa combinada respecto a los varones. Aunque lo ideal sería poder realizar una prevención universal para evitar caídas 28,29, existe un grupo de pacientes con múltiples factores de riesgo intrínsecos que favorecen la aparición de caídas, que sería básico poder identificar para intensificar en ellos las medidas preventivas, además de la evidente dificultad en modificar factores extrínsecos. Es preocupante observar el elevado número de pacientes con múltiples caídas previas; en este estudio alrededor del 24% habían tenido más de dos caídas en el último año que acabaron en una fractura de fémur. Un 11% de los pacientes que han caído repetidamente están en tratamiento con anticoagulantes orales, aunque estudios recientes apoyan la línea de no dejarse influir por el riesgo de caídas en pacientes ancianos con fibrilación auricular en que esté indicado dicho tratamiento 30. Es de destacar la existencia de un porcentaje no despreciable de fracturas osteoporóticas previas. Es importante que los profesionales que valoran pacientes con antecedentes de fracturas osteoporóticas estén dispuestos a iniciar un tratamiento adecuado para la osteoporosis. En un estudio previo hemos observado una baja tasa de tratamiento para la osteoporosis (12%) tras 5 años de seguimiento de 43 pacientes con fractura de fémur 31. Una limitación del estudio es que no se cuantifican los niveles plasmáticos de las benzodiacepinas, aunque se ha recogido si tomaban o no este tipo de fármacos en el momento de la caída. Tampoco se recogió si se trataba de benzodiacepinas de vida media corta o larga. También podría existir un sesgo de memoria al preguntar por las caídas del último año, aunque en este caso, en que ya han sufrido una importante lesión, es improbable que exista miedo a reconocer las caídas previas para evitar que se les someta a una posible limitación en su autonomía. Las estrategias futuras para evitar fracturas deben considerar intervenir sobre los factores intrínsecos y extrínsecos identificados. En aquellos pacientes con caídas de graves consecuencias debería, siempre que fuera posible, complementarse el estudio con una valoración con posturografía que permita evaluar las habilidades o funciones deficitarias 32. Es básico valorar la posible indicación de unas medidas preventivas como el uso de protectores de cadera 33, así como el diagnóstico y el tratamiento de la osteoporosis. BIBLIOGRAFÍA 1. Méndez JI, Zunzunegui MV, Béland F. Prevalencia y factores asociados a las caídas en las personas mayores que viven en la comunidad. Med Clin (Barc). 1997;108:128-32. 2. Bueno A, Padilla F, Peinado C, Espigares M, Gálvez R. Factores de riesgo de caídas en una población anciana institucionalizada. Estudio de cohortes prospectivo. Med Clin (Barc). 1999;112:10-5. 3. Formiga F. Mortalidad por fractura de fémur. Analizando las causas de un viejo problema. Med Clin (Barc). 2005;124:55-6. 4. Knobel H, Díez A, Arnau D, Alier A, Ibáñez J, Campodarve I, et al. Secuelas de la fractura osteoporótica de fémur en Barcelona. Med Clin (Barc). 1992;98:441-4. 5. Sosa M, Segarra MC, Limiñana JM, Hernández D, González A, Betancor P. Morbilidad y mortalidad de la fractura osteoporótica de la extremidad proximal de fémur tras un año de seguimiento. Med Clin (Barc). 1993;101:481-3. 6. Parkkari J, Kannus P, Palvanen M, Natri A, Vainio J, Aho H, et al. Majority of hip fractures occur as a result of a fall and impact on the greater trochanter of the femur: a prospective controlled hip fracture study with 206 consecutive patients. Calcif Tissue Int. 1999;65:183-7.
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