Chirurgie de l\'endocardite infectieuse à la phase active : à propos de 13 cas

Ann Cardiol Angéiol 2001 ; 50 : 269-73  2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S0003-3928(01)00031-2/FLA

Article original

Chirurgie de l’endocardite infectieuse à la phase active : à propos de 13 cas Y. El Bekkali 1∗ , A. Boulahya 1 , F. Wahid 1 , A. Aouifi 2 , B. Amehzoune 1 , C. Salkane 1 , M. Arji 2 , M. El Kirat 1 1 Service

de chirurgie cardiaque et vasculaire, hôpital militaire d’instruction Mohamed V, Rabat, Maroc ; 2 service de réanimation cardiovasculaire, hôpital militaire d’instruction Mohamed V, Rabat, Maroc (Reçu le 7 février 2001 ; accepté le 24 août 2001) Résumé Objectifs – L’endocardite infectieuse est toujours une maladie d’actualité. Dans ce travail, nous rapportons notre expérience initiale dans le traitement chirurgical de l’endocardite infectieuse à la phase active. Méthodes et résultats – Treize patients ont été opérés pour endocardite infectieuse sur valve native à la phase aiguë entre septembre 1993 et décembre 1997. L’age moyen a été de 31 ± 11 ans (9 à 42 ans) ; 92,3 % des patients présentaient une lésion valvulaire préexistante d’origine rhumatismale. L’indication opératoire était d’ordre hémodynamique chez tous les patients : huit patients étaient en stade III et quatre patients en stade IV de la NYHA. Le geste opératoire a consisté en : remplacement valvulaire aortique chez quatre patients, double remplacement valvulaire mitro-aortique chez neuf patients. Une plastie de la valve tricuspide était associée chez deux patients et un geste de détersion fermeture d’un abcès annulaire était nécessaire chez deux autres patients. Deux patients sont décédés au cours du premier mois postopératoire : un par tamponnade, l’autre par choc septique. Un troisième patient est décédé à la troisième année postopératoire par insuffisance cardiaque. Chez les dix survivants, les examens échocardiographiques de contrôle n’ont pas mis en évidence de récidive ou désinsertion. Conclusions – Ce travail met en exergue l’intérêt de la chirurgie dans l’arsenal thérapeutique des endocardites infectieuses à la phase active.  2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS endocardite infectieuse / insuffisance cardiaque / phase active / traitement chirurgical Summary – Infective endocarditis surgical treatment during the active phase. Report on 13 cases. Objective – Infective endocarditis is always a disease at the present time. In this work we report our initial experience of infective endocarditis surgical treatment during the acute phase. Methods and results – Between September 1993 and December 1997, 13 patients underwent valvular surgery for native infective endocarditis. Mean age was 31 ± 11 years (range: 9 to 42 years); 92.3% of the patients presented with pre-existing rheumatical valvular lesion. Surgical indication was the occurrence of heart failure in all these patients. Surgery consisted on aortic valvular replacement in four patients, mitral and aortic valvular replacement in nine patients. Tricuspid valvuloplasty was

∗ Correspondance et tirés à part.

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required in two patients. Early mortality was 15% (two patients). A third patient developed cardiac failure and died three years postoperatively. Conclusion – This work emphasises the interest of the surgical treatment in the active phase of the infective endocarditis.  2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS active phase / cardiac failure / infective endocarditis / surgical treatment

L’endocardite infectieuse (EI) est une maladie complexe où s’intriquent un état septicémique et des perturbations hémodynamiques consécutives à une destruction valvulaire. Le pronostic des EI actives est lié aux complications emboliques, en particulier cérébrales, mais aussi à l’instabilité hémodynamique qui constitue un élément décisif de l’indication opératoire. L’incidence des EI dans les pays en voie de développement n’est pas documentée. Le traitement médical est guidé par l’antibiogramme et à défaut, l’antibiothérapie est dirigée contre le streptocoque, germe le plus fréquent. Le pronostic dépend des complications et de la précocité de la prise en charge. Nous présentons dans ce travail l’expérience initiale du service de chirurgie cardiaque de l’hôpital militaire d’instruction Mohamed V de Rabat (Maroc).

MÉTHODES Entre septembre 1993 et décembre 1997, l3 patients ont été opéré pour une EI sur valve native. Tous les patients étaient de sexe masculin d’âge moyen 31 ± 11 (de neuf à 42 ans). Pathologie valvulaire initiale Douze patients avaient une lésion valvulaire rhumatismale retenue sur les données conjointes de la clinique et de l’échocardiographie. Le 13e patient présentait une bicuspidie aortique découverte en peropératoire. Les différentes lésions valvulaires sont résumées dans le tableau I. État clinique préopératoire Sur le plan cardiaque, un seul patient était au stade II de la classification NYHA, huit étaient au stade III. Les quatre autres patients étaient au stade IV avec des signes d’insuffisance cardiaque globale et choc cardiogénique. Ces derniers patients ont présenté une semaine en moyenne après leur hospitalisation

Tableau I. Les différentes lésions valvulaires. Valvulopathie Rhumatismale

Congénitale

Nombre

IA

3

IA + IM

6

IA + MM

1

IA + IM + IT

2

Bicuspidie aortique (IA)

1

IA : insuffisance aortique, IM : Insuffisance mitrale, MM : maladie mitrale, IT : insuffisance tricuspidienne. Noter la prédominance des lésions avec fuite valvulaire.

dans le service de cardiologie, un tableau associant une hyperthermie à 40◦ et un état de choc avec oligoanurie ayant nécessité le recours aux catécholamines. L’état de choc était dû à la survenue des fuites aortiques aiguës imposant le recours à la réparation valvulaire en urgence. Le rapport cardiothoracique moyen a été de 0,58 ± 0,11 (0,55 à 0,70) témoignant d’une dilatation ventriculaire. Onze patients étaient en rythme sinusal les deux autres étaient en arythmie complète par fibrillation auriculaire. Aucun patient ne présentait des troubles de conduction en préopératoire. Le diagnostic d’EI suspecté cliniquement en présence d’un syndrome fébrile, altération de l’état général et de données stéthacousiques de fuites valvulaires puis confirmé par l’échocardiographie préopératoire qui montrait des végétations mitrales ou aortiques chez la majorité des patients. Les données lésionnelles échocardiographiques des 13 patients sont rapportées dans le tableau II. En plus des lésions valvulaires, l’échographie montrait une diminution de la fraction de raccourcissement et une dilatation ventriculaire chez la majorité des patients. Sur le plan neurologique : deux patients présentaient au moment de l’intervention un déficit neurologique (hémiparésie), probablement en rapport avec une migration d’embole septique. Les deux patients ont fait l’objet d’une exploration tomodensitométrique qui a objectivé des signes d’AVC ischémique.

Chirurgie de l’endocardite infectieuse à la phase active Tableau II. Données échocardiographiques préopératoires.

Tableau III. Les constatations peropératoires.

Végétations

Lésions mitrales

271

– aortiques

6

– végétations

1

– mitro-aortiques

4

– rupture de cordage

3

– mitrales

1

– déchirure de la grande valve mitrale

1

Rupture de cordage

1

Abcès de l’anneau aortique

2

Déchirure – sigmoïdes aortiques

1

– valves mitrales

1

Lésions aortiques – végétations

8

– abcès de l’anneau

2

– anévrysme du sinus non coronaire

1

– bicuspidie aortique

1

Fonction ventriculaire gauche – diamètre télédiastolique (mm)

65 ±7

Lésions mitro-aortiques

– fraction de raccourcissement

28 %

– végétations

Données bactériologiques Les germes responsables de l’endocardite isolés dans les hémocultures ont été : staphylocoque doré (deux patients), streptocoque D (quatre patients), staphylocoque épidermidis (un patient). La porte d’entrée présumée était dentaire chez six patients, une otite chez un patient. Le reste des hémocultures négatives s’explique probablement par l’institution d’une antibiothérapie non adaptée avant l’hospitalisation, mais peut-être aussi par les insuffisances techniques du laboratoire. Étude histologique des valves excisées Elle a montré dans tous les cas une valvulite fibreuse non spécifique et avec des signes inflammatoires. Culture des valves Sur les six endocardites à hémocultures négatives, la culture des valves a permis l’isolement des germes responsables et dans deux cas : il s’agissait d’un streptocoque D.

2

Technique chirurgicale Le traitement chirurgical a été effectué par sternotomie médiane sous circulation extracorporelle en hypothermie modérée et protection myocardique par une solution cardioplégique froide.

RÉSULTATS Tous les patients étaient opérés pour raison hémodynamique et à la phase active. Les constatations peropératoires sont résumées dans le tableau III. Le geste opératoire a été un remplacement valvulaire aortique chez quatre patients. Neuf patients ont nécessité un double remplacement valvulaire mitro-aortique. Une plastie tricuspide a été associée chez deux patients qui présentaient une insuffisance tricuspidienne importante. Un geste de détersion – fermeture d’un abcès annulaire était nécessaire chez deux autres patients. En effet, il s’agissait de pochette annulaire d’abcès ayant été évacué spontanément, dont l’un siège au niveau de la partie antérodroite et l’autre au niveau de la partie non coronaire de l’anneau aortique ; suturés par simple points patchés avant la mise en place de la prothèse.

Traitement médical Tous les patients étaient sous traitement antibiotique à leur admission. Le traitement comportait l’association amoxicilline 200 mg/kg/j et gentamicine 3 mg/kg/j. La durée moyenne de l’antibiothérapie préopératoire a été de 23 jours (extrêmes 10–40 jours).

Mortalité La mortalité hospitalière (à un mois) a été de 15,3 % (2/15 patients). Les causes du décès ont été un choc septique au 13e jour postopératoire chez un patient et une tamponnade cloisonnée survenue au 14e jour postopératoire chez un autre patient.

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Morbidité La durée moyenne de séjour en réanimation a été de deux jours (extrêmes : un à dix jours). Trois patients ont présenté un bas débit cardiaque traité par l’association dopamine et dobutamine. Un bloc auriculoventriculaire complet est survenu chez un patient et a nécessité un appareillage au 6e mois postopératoire. Un patient a présenté un anévrysme mycotique de l’artère tibiale postérieure droite ayant nécessité une mise à plat et une réparation par patch veineux au premier mois postopératoire. Suivi Sur le plan fonctionnel, tous les patients ont amélioré leur classe de la NYHA, puisqu’ils étaient tous au classe III et IV, à un an tous les malades était asymptomatiques. Un patient est décédé à la troisième année postopératoire dans un tableau d’insuffisance cardiaque terminale. Aux données échocardiographiques – Doppler le DTD du VG est passé d’une moyenne de 65 ± 7 à 53 ± 7 et la FR % a grimpé de 28 à 32 % à un an.

DISCUSSION Le profil épidémiologique des endocardites infectieuses dans les pays en voie de développement est marqué par le jeune âge des patients et par la fréquence des lésions rhumatismales favorisant la greffe bactérienne. Cela se confirme dans notre série, puisque tous les patients étaient âgés de moins de 45 ans. 92,3 % des lésions valvulaires initiales étaient d’origine rhumatismale. Cela est totalement différent de ce qu’on observe actuellement en Europe ou en Amérique du Nord. Dans ces pays, l’âge de survenue est plus tardif [1, 2] et les endocardites sur lésions rhumatismales ont presque disparu aux dépens des EI sur lésions dégénératives [3, 4] ou sur prothèse valvulaire [5]. Actuellement, il est communément admis que les indications opératoires à la phase active des EI sont posées sur l’état hémodynamique, infectieux et sur l’existence des embolies systémiques [6]. L’insuffisance cardiaque sévère constitue la principale indication et conditionne le risque opératoire [7, 8]. Elle est essentiellement liée à des lésions non curables par l’antibiothérapie (perforation, destruction, abcès de l’anneau). L’insuffisance cardiaque est d’autant

plus sévère que l’endocardite survient sur des lésions valvulaires déjà évoluées, comme en témoigne dans notre série le statut fonctionnel de nos patients ; la cardiomégalie notée à la radiographie pulmonaire, la dilatation du VG à l’échographie et les constatations peropératoires. Sur le plan opératoire, tous nos patients ont bénéficié de remplacements valvulaires, bien que la tendance actuelle soit de plus en plus la chirurgie conservatrice au niveau mitral [9]. En raison du jeune âge de nos patients, nous avons opté pour les prothèses mécaniques. Dans notre série, aucun cas de plastie mitrale n’a pu être réalisé. L’importance des remaniements sous-valvulaires préexistants, des lésions inflammatoires et des dégâts rencontrés en peropératoire, ont conduit inévitablement au remplacement valvulaire mitral. Quant aux homogreffes valvulaires, elles ne sont pas encore utilisées dans notre pays. L’essor de la chirurgie cardiaque ces dernières années a largement contribué à la réduction de la mortalité du remplacement valvulaire en phase active pour insuffisance cardiaque sévère. Ce taux de mortalité est passé de 20 % dans les années 1980 à 7–10 % actuellement, rejoignant donc celui de la chirurgie valvulaire classique. Ce taux reste tributaire de deux facteurs : d’une part, la sévérité de l’insuffisance cardiaque préopératoire (le pronostic des EI opérées est plus favorable au stade II de la NYHA qu’au stade IV) [10 – 12] et d’autre part, le délai entre l’apparition de l’altération hémodynamique et la chirurgie (plus ce délai est court, meilleurs sont les résultats) [10 – 12]. Le taux de la mortalité opératoire dans notre étude est de 15,3 %. Ce taux paraît un peu élevé par rapport à celui de la littérature, mais peut être expliqué par la taille réduite de notre série. Il a été démontré que la durée du traitement antibiotique avant l’opération et l’évolutivité bactériologique au moment de l’intervention ne semble pas jouer de rôle dans la mortalité opératoire [13]. Il est surtout lié au délai entre la chirurgie et le début de l’insuffisance cardiaque. Cela souligne l’intérêt d’une chirurgie précoce qui permet surtout la correction des perturbations hémodynamiques et évite l’extension de l’infection et l’évolution vers la défaillance multiviscérale. Dans l’étude de Middlemost [14], pour une durée préopératoire moyenne de dix jours d’antibiothérapie, la mortalité a été de 3,9 %.

Chirurgie de l’endocardite infectieuse à la phase active

La désinsertion prothétique demeure la crainte principale de la période postopératoire par persistance ou la récidive de l’infection [5, 16]. Cette complication n’a été notée chez aucun des patients de notre série. Actuellement, le pronostic à distance des EI opérées est bon avec un taux de mortalité secondaire de 3 à 6 % patient/année [15]. La survie à cinq ans est supérieure à 75 % [5, 8] elle est de l’ordre de 70 % à neuf ans [13]. Dans notre série, le pourcentage de survie (mortalité précoce comprise) a été 76 % à trois ans.

CONCLUSION L’endocardite infectieuse sur valve native est toujours une maladie d’actualité. Elle est caractérisée dans notre pays, d’une part par le jeune âge de survenue et d’autre part, par la prédominance des lésions rhumatismales souvent très évoluées qui précipitent la survenue d’une décomposition hémodynamique. Ce contexte rend légitime l’indication opératoire à la phase active avant la survenue d’une déchéance myocardique avancée.

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