Cerebro y mente

2 Cerebro y mente: Un enfoque integracionista Jorge Téllez-Vargas Todo ser humano, si se lo propone, puede ser el escultor de su propio cerebro. Santiago Ramón y Cajal

Introducción La relación mente-cerebro aunque ha sido estudiada por los filósofos durante varios siglos, continúa siendo hoy en día motivo de controversia. En el discurso psiquiátrico, con frecuencia nos referimos a “mente” y “cerebro” como dos entidades independientes, aunque un buen número de los psiquiatras post-cartesianos, concibe la mente como resultado de las funciones cerebrales. GABBARD (2005) señala que “la persistencia de estos términos en la

psiquiatría contemporánea refleja el hecho de que al referirnos a “mente” y “cerebro”, estamos adoptando una especie de código que se refiere a dos maneras distintas de pensar acerca del paciente y de su tratamiento. Así, polaridades como genes versus ambiente, medicación versus psicoterapia y biológico versus psicológico, con frecuencia están implícitas en las categorías cerebro y mente”. Pero la realidad es otra. Los genes y el ambiente están íntimamente conectados para moldear la conducta humana, de tal modo que la mayoría de los trastornos mentales son el resultado de la interrelación entre una diátesis genética y la influencia ambiental. El ser humano, como lo señala SEARLE (2001) “no vive en dos mundos, el mental y el físico – ni mucho menos en tres mundos, el mental, el físico y el cultural- sino en uno solo”. Esta afirmación representa una posición que para muchos filósofos corresponde a una posición inicial o posición por defecto (default position), que son concepciones que sostenemos de antemano, porque

se trata de opiniones que se dan por supuestas y forman parte del trasfondo del pensamiento y del lenguaje. Por lo tanto, antes de desarrollar el tema de cerebro y mente, deseo consignar algunas posiciones iniciales, que obviamente, pueden ser objeto de controversia para algunos filósofos de la ciencia. Sin embargo, debo resaltar que el objetivo de este capítulo no es desarrollar los aspectos filosóficos de lo que denominamos mente. Las siguientes posiciones iniciales son necesarias para comprender la relación entre cerebro y mente: 

Existe un mundo real que existe independientemente de nosotros, de nuestras experiencias, de nuestros pensamientos y de nuestro lenguaje. Corresponde al denominado realismo externo, que es diferente del realismo de los objetos matemáticos (realismo matemático) o del realismo referente a los hechos éticos (realismo ético). La realidad de algunos fenómenos es independiente de nosotros, y de nuestra mente, como los átomos de oxígeno, la estratosfera, las bacterias o los árboles.

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Tenemos acceso perceptivo y directo a ese mundo a través de nuestros sentidos, especialmente el tacto y la visión. ¿Quién no ha visto la “realidad” de un ocaso o la belleza del arco iris o ha sentido la suavidad de la piel de un niño?

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Usualmente las palabras de nuestro lenguaje poseen significados razonablemente claros y debido a sus significados, podemos utilizarlas para referirnos a los objetos reales del mundo.

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Nuestras proposiciones son típicamente verdaderas o falsas dependiendo de si se corresponden con, o describen, o se adecuan a cómo son los hechos del mundo. Este hecho constituye la llamada “teoría de la verdad como correspondencia”.

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La causación es una relación entre objetos y acontecimientos del mundo, una relación por la que un fenómeno, la causa, origina otro, que corresponde al efecto.

Este punto resulta importante, porque muchos de los fenómenos observados con las neuroimágenes, como por ejemplo, la activación de determinadas áreas cerebrales al seleccionar las caras de enojo en la prueba de reconocimiento de caras, no corresponde a una causación, pero se trata de un fenómeno biológico íntimamente ligado a la experiencia subjetiva y a la actividad mental. Sería absurdo, concluir que la activación del hipocampo es la causa de la memoria, pero tampoco podemos negar, que si no existe o no se activa el hipocampo, es imposible memorizar.

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Lo que seleccionamos, cuando aceptamos o escogemos una teoría respecto a otra sobre la base de los datos consistentes de ambas teorías, es una tesis respecto a cómo es realmente el mundo, independientemente de nuestra elección. Lo que depende de nosotros es si aceptamos o rechazamos la teoría, que es verdadera o falsa, dependiendo de si los fenómenos existen o no, independientemente de que aceptemos o rechacemos la teoría.

Las alucinaciones que se observan en los pacientes esquizofrénicos existen y persisten, independientemente de que las expliquemos como un fenómeno perceptivo o existencial; pero podemos aceptar o no, e incluso controvertir, las teorías psicodinámicas que intentan explicar el fenómeno alucinatorio, como resultado de la actividad de mecanismos de defensa intrapsíquicos como la escisión, la simbolización y la proyección.

Mente y psique Con frecuencia los dos términos son utilizados como sinónimos. Para algunos autores, como PATIÑO (1980), los dos términos son diferentes y hacen referencia a dos fenómenos distintos. Por mente se entiende el conjunto de funciones cerebrales superiores, como son la conciencia, el juicio, el razonamiento, la memoria, el lenguaje y el pensamiento. GARCÍA ESCOBAR, en el capítulo 11 de este libro, afirma que “la mente

es la estructura psicológica del organismo y representa la respuesta integrada del ser humano al complejo de fuerzas biológicas, psicológicas y sociales que obran sobre él”. Cuando estas funciones se alteran dan lugar a la aparición de las llamadas enfermedades mentales, como ocurre en la esquizofrenia, trastorno en el cual son evidentes las alteraciones del pensamiento, el afecto, el juicio, el raciocinio y el comportamiento, alteraciones que no dependen del contenido delirante. Por psique se entiende el conjunto de experiencias internas vividas por el individuo desde su nacimiento. Corresponde a la vivencia de los procesos de adaptación y mantenimiento del equilibrio biopsicosocial que estimulan el desarrollo de actitudes y comportamientos que conforman el carácter. La psique se nos muestra de diferente manera según tomemos como punto de vista la primera, la segunda o la tercera persona. Cada punto de vista delimita un único campo de experiencia y formas específicas de reflexionar y sentir acerca de qué es y cómo funciona la psique. En el punto de vista de la primera persona, la psique se dirige una y otra vez hacia sí misma en la exploración de sus propias experiencias subjetivas. A través de la práctica y la maduración, la psique gana en

lucidez acerca de su propio procesamiento inconsciente o del contenido afectivo de sus imágenes y fantasías. Esto implica que el proceso cognitivo que se estudia (visión, dolor, memoria, fantasía, etc.) se manifiesta como relevante para un sujeto o “self” que es el que puede dar cuenta del mismo; es decir, el evento tiene un aspecto “subjetivo”. En el estudio de la primera persona se han usado las siguientes metodologías: 

El enfoque de la introspección, desarrollado históricamente por WUNDT y TITCHENER, en el intento de construir una psicología científica;

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El método de la reducción fenomenológica, que deriva de la escuela filosófica de la fenomenología y de la psicología fenomenológica;

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Las variadas prácticas tradicionales de la meditación budista, que han desarrollado una vasta experiencia en el entrenamiento mental y en el desarrollo de la capacidad de introspección y autorreflexión.

En el punto de vista de la segunda persona, la psique adquiere un “con”, es decir, es vista mediante y a través de la relación con el otro. Aparece aquí el aspecto de la “intersubjetividad”. La psique va emergiendo desde estados inconscientes de participación e identificación, siendo el paradigma originario las tempranas experiencias de intersubjetividad vividas a través de la relación madre-infante. En el enfoque de la segunda persona para el estudio de la psique se utilizan metodologías clásicas como el método psicoanalítico y el de la psicología analítica de Jung y metodologías nuevas provenientes de la fenomenología y de la ciencia cognitiva como el estudio de la intersubjetividad y el concepto de “empatía” como constituyente esencial de la intersubjetividad. El punto de vista de la tercera persona aparece de último en el desarrollo individual y está ligado al concepto filosófico de “objetivo, objetividad”. Se aproxima al conocimiento de la psique “desde afuera”, como si fuera un objeto, tendiendo a ignorar el fundamento inconsciente de la misma. Al fin y al cabo, somos seres pragmáticos que buscamos respuestas. Este enfoque de la tercera persona es el reino del método científico por excelencia. La neurociencia, la psicología cognitiva, la inteligencia artificial, la psicología experimental y la psicología estructuralista genética comparten, entre otras, este punto de vista para el estudio de la psique. En la formación del síntoma interactúan la mente y la psique. Para algunos autores la esquizofrenia es una alteración de la mente que da origen a la idea delirante y a la alucinación pero el contenido del delirio está dado por la psique, por lo cual, cada paciente esquizofrénico posee

su propia temática delirante, que con frecuencia está basada en sus experiencias individuales. La psique requiere del funcionamiento de la mente, dado que lo psíquico se acumula y actúa a través de la mente. En este proceso la memoria juega un papel primordial al almacenar los recuerdos gratos y traumáticos, que pueden actuar como reforzadores de actitudes y comportamientos. En la enfermedad de Alzheimer los depósitos alterados de la proteína beta amiloide producen muerte neuronal y pérdida de las conexiones interneuronales con compromiso franco de las memorias de trabajo, declarativa y semántica. A medida que progresa la enfermedad aumenta el compromiso de la memoria, se desintegra la personalidad y el paciente es incapaz de vivenciar tanto su realidad externa como la interna y le es imposible comunicar sus vivencias. El paciente ha perdido sus capacidades de ser humano y poco a poco se ha convertido en un ser viviente sin pasado, sin presente y sin futuro.

El dualismo mente-cuerpo Como lo afirma BRAINSKY (1986), estamos acostumbrados a concebirnos y, por lo tanto a concebir el mundo en la antítesis mentecuerpo. Desde la Grecia antigua hasta este siglo XXI hemos establecido una dicotomía entre las emociones y el pensamiento, entre lo psicológico y lo orgánico, entre nuestro mundo interno y el medio que nos rodea y basados en ellas hemos adoptados posiciones “organicistas” o “psicologistas”. Los organicistas sostienen, dentro del marco de su concepción positivista, que todos los fenómenos del comportamiento humano se pueden explicar en términos neurofisiológicos o neuropatológicos, que han sido puestos de manifiesto paulatinamente mediante el desarrollo de la neurociencia. Y en el otro extremo del espectro, los psicologistas y sociologistas, niegan las bases biológicas de los fenómenos mentales y afirman que la conducta y sus trastornos son el fruto del aprendizaje y de la acción de la sociedad, que como lo afirmaba Rousseau, corrompe al hombre que nace bueno. Esta dicotomía es en gran parte responsable de distorsiones que se presentan en la relación médico-paciente. El médico, generalmente positivista, buscador de causas y etiologías orgánicas se encuentra incapacitado para entender al paciente que en una crisis de ansiedad acude al consultorio por presentar taquicardia, sudoración y miedo a morir y a quien después de un exhaustivo examen físico no encuentra patología orgánica que explique los síntomas del paciente. Por otra parte, el paciente que “siente” síntomas físicos tangibles (taquicardia, sudoración) puede negarse a aceptar que su cuadro clínico

está desencadenado por sus emociones o por una situación traumática no resuelta y decidir no participar en un tratamiento psicoterapéutico. La dicotomía mente-cuerpo es responsable que el 20% de los pacientes deprimidos no acudan a consulta o que al 30% de los deprimidos que asisten a consulta médica no se les diagnostique la depresión y que sus síntomas se tornen crónicos, con menoscabo de su calidad de vida. En forma indirecta también sería la responsable de los suicidios de los pacientes deprimidos, en quienes siempre indagamos por una situación estresante o una crisis interpersonal que no es causa suficiente para explicar los motivos de su conducta suicida y dejamos a un lado, los aspectos genéticos y biológicos de la conducta suicida, de la impulsividad y de la depresión. Hasta hace algunos años la esquizofrenia era considerada como un trastorno mental ocasionado por traumas infantiles que originaban delirios, alucinaciones y un franco deterioro de la personalidad. Las investigaciones clínicas sugieren, hoy en día, que en su etiopatogenia participan anomalías del neurodesarrollo que hacen vulnerable al individuo frente a los estresores ambientales y desencadenan las crisis psicóticas. Para familiares y para el público en general resulta difícil aceptar que esta “enfermedad mental” requiera de medicaciones para su tratamiento, aunque la experiencia haya demostrado que un buen número de pacientes mejoran con los nuevos antipsicóticos y que los tratamientos psicoterapéuticos, de tipo individual y grupal, no han demostrado ser eficaces. La medicina, la psiquiatría y la psicología han evolucionado gracias al avance de la neurociencia y han reemplazado en forma gradual la concepción de la enfermedad en los términos de causa-efecto para dar paso al concepto de síndrome y reconocer una etiología multifactorial para la enfermedad mental. Además, el método de la fenomenología, como lo afirma OYEBODE (2008) tiene sentido al tender un puente a través de esta grieta, que parece irreconciliable. A medida que se refiere a la experiencia subjetiva, que tiene que ver la mente, es necesario tener en cuenta, que la mente puede percibir sólo los estímulos que el organismo ha recibido, a tal punto que no puede haber percepción sin la integridad del estado de conciencia, que es resultado de mecanismos esencialmente neurobiológicos. Por lo tanto, el término mente, en palabras de OYEBODE (2008) no se refiere a un homúnculo psicológico, que reside en la corteza cerebral, si no que una abstracción que hace referencia a un aspecto de nuestra humanidad. Este nuevo concepto nos permite entender que los trastornos de ansiedad se presentan en diversas formas clínicas (crisis de pánico, fobias, ansiedad generalizada, estrés post-traumático), que son más

frecuentes en mujeres (distribución de género), que en su etiología participan factores genéticos, biomoleculares y experiencias traumáticas y, que obviamente su tratamiento incluye estrategias farmacológicas, psicoterapéuticas, educativas y de prevención. El debate continúa pero su resolución no es esencial para la naturaleza más pragmática de la psicopatología descriptiva, que utiliza el término mente como una abstracción, como una forma de ver los fenómenos inherentes al ser humano. Afortunadamente, la neuropsiquiatría, la psiquiatría biológica y la sociobiología parecen situarse en el fiel de la balanza para disipar la dicotomía mente-cuerpo que nos ha acompañado durante tantos siglos.

Monismo, eclecticismo e integracionismo No podemos ignorar los aportes de FREUD al entendimiento de las funciones mentales. Es bien sabido, que Freud se inició como neurólogo investigador, en Viena en el laboratorio de Ernest Brucke, siendo la descripción anatómica del ganglio espinal de la lamprea, su mayor contribución. Posteriormente, emigró a Paris para entrenarse como neurólogo clínico con Charcot en el Hospital de la Salpêtrière. Cuando investigó, por primera vez, la influencia de los procesos mentales inconscientes sobre el comportamiento, empleó un modelo de comportamiento neuronal con la finalidad de desarrollar una psicología científica. Como lo señala KANDEL (1999), “debido a la escasa madurez de las disciplinas que estudiaban el cerebro, abandonó este modelo biológico por uno totalmente mental que se fundamentaba en los informes verbales de las experiencias subjetivas de sus pacientes”. La introspección psicoanalítica como técnica nueva, contribuyó a la descripción de la riqueza de los procesos de la mente humana, revelando que muchos de ellos son inconscientes y difícilmente accesibles mediante la introspección consciente. La terapia psicoanalítica pasó a abarcar la casi totalidad de la enfermedades mentales, incluyendo la esquizofrenia, e incluso varias de las enfermedades, denominadas orgánicas, como la hipertensión arterial, el asma, las úlceras gástricas y la colitis ulcerosa, que fueron consideradas como enfermedades psicosomáticas. Por esa misma época, KRAEPELIN encaminaba sus esfuerzos a desarrollar la neuropsiquiatría y a descubrir las bases biológicas de las enfermedades mentales, mediante el uso de nuevos métodos histológicos para examinar el cerebro de sus pacientes y correlacionar los hallazgos con los síntomas observados. Varios de sus investigaciones las realizó conjuntamente con ALOIS ALZHEIMER, y observaron cambios estructurales en las capas neuronales de los lóbulos temporal y frontal en los cerebros de los pacientes

esquizofrénicos, hallazgos no les permitieron identificar marcadores que fueran capaces de distinguir la esquizofrenia de otras condiciones. Según KANDEL (1999), “al fusionar la psiquiatría descriptiva del período anterior a la Segunda Guerra Mundial con el psicoanálisis, los psiquiatras aumentaron su poder explicativo y sus conocimientos médicos. Por desgracia, al mismo tiempo debilitaron sus vínculos con la medicina experimental y con el resto de la biología”. Como resultado de esta fusión se amplió la brecha entre la neurología y la psiquiatría. A nivel académico, los estudiantes de medicina fueron entrenados en neurología y psiquiatría, en hospitales diferentes, en el marco de una división artificial entre los llamados trastornos orgánicos y funcionales, división que, desafortunadamente, persiste hoy en día, a pesar del esfuerzo realizado por disciplinas como la neuropsiquiatría y la psiquiatría biológica. GHAEMI (2008) señala que con frecuencia, los psiquiatras utilizamos un

enfoque de la psiquiatría que es monístico, basado en la creencia de que un enfoque de la realidad, predominantemente psicológico o predominantemente biológico, o lo que es lo mismo entre psicoterapia y psicofarmacología, es más o menos suficiente para explicar la mayoría de lo que ven y hacen en su práctica clínica. Por lo tanto, “son equivocados monistas y dogmáticos, que no están conscientes de los límites y de la naturaleza parcial de su aproximación”. Al rechazar el dogmatismo o el monismo, la mayoría de los clínicos se vuelca hacia un posible eclecticismo, argumentando que no tienen un punto de vista único que explique su quehacer clínico. GHAEMI (2008) afirma que “este ir y venir entre Dogmatismo y Eclecticismo es el status quo conceptual subyacente en la Psiquiatría actual, que mantiene la dicotomía entre los enfoques biológico y psicosocial. El modelo biopsicosocial, tal como es utilizado en psiquiatría es inadecuado. Y el status quo es insano”. HUNDERT (1989) considera que con la creación de un mundo a su

alrededor, los humanos, como sujetos, pueden tener un conocimiento completo del mundo. Esto es debido a que el espacio entre sujeto y objeto no es absoluto: el objeto depende de los sujetos para su existencia. Los conceptos de la mente están condicionados por el mundo en el cual los seres humanos crecen. Estos conceptos después buscan entender ese mundo. Dado que el sujeto, el ser humano poseedor de tales conceptos, es influenciado por el mundo que lo rodea, los conceptos son de alguna manera moldeados por el mundo. Sabemos que la neuroplasticidad es el resultado del moldeamiento que el ambiente hace del cerebro y de la modificación del ambiente realizada por el ser humano al utilizar el cerebro. Este hecho hizo que HUNDERT propusiera adoptar una posición integracionista, dado que el fenómeno psicológico no puede ser explicado exclusivamente como un fenómeno

biológico. Por lo tanto, es necesario recurrir a la neurociencia para que nos ayude a comprender los fenómenos mentales, teniendo siempre en mente, que el cerebro es un órgano adaptable, nunca completamente estático, que recibe y procesa información incesantemente. Este enfoque es respaldado por GHAEMI (2008), al afirmar que “El integracionismo no es reduccionista porque se trata de un materialismo no reductivo. El cerebro es central y necesario para comprender el fenómeno mental, pero no es suficiente. El fenómeno mental también impacta al cerebro. La integración ocurre en ambas direcciones, aunque sin cerebro no existe la mente”.

Subjetividad, objetividad y métodos científicos En la medida en que comprendemos los fenómenos biológicos de las funciones mentales ampliamos nuestros conocimientos de la realidad externa sin dejar a un lado otras cualidades humanas como la introspección. El hecho de que podamos dar una explicación causal del fenómeno que nos permite ver un árbol (los fotones de la luz inciden en la retina y desencadenan la actividad de la rodopsina y de una serie de reacciones neuronales que finalmente producen una experiencia visual) no demuestra que no veamos el árbol. No hay ninguna inconsistencia en afirmar, por un lado, “percibo directamente el árbol”, es decir, tengo conciencia del fenómeno y, afirmar, por otro lado, que existe una secuencia de sucesos físicos y neurobiológicos que finalmente producen en mí la experiencia de “ver el árbol”. Es obvio, que no tenemos conciencia de estos sucesos biológicos, que no son necesarios en sí mismos, para tener conciencia de la percepción de “ver el árbol” pero no podríamos ver el árbol, si la retina, las proteínas, el nervio óptico, la corteza visual y las áreas cerebrales de asociación no funcionaran en forma adecuada e interdependiente. Sin embargo, no podemos concluir que la actividad neurobiológica del proceso de la percepción visual es la causa que origina que tomemos conciencia del fenómeno de “ver el árbol”. Pero no podemos negar que la actividad cerebral es necesaria para que se puedan llevar a cabo la percepción del árbol y la toma de conciencia por parte del individuo que ve el árbol, funciones que son consideradas por la mayoría de los filósofos e investigadores como funciones de la mente. Tanto la percepción como la conciencia son experiencias subjetivas, pero ello no impide que podamos intentar dar una explicación científica de la conciencia ni que la subjetividad riña con la investigación científica. La dificultad estriba en el significado que damos a los términos “subjetivo” y “objetivo”. SEARLE (2001) señala que “una proposición se considera objetiva si se puede saber si es cierta o falsa con independencia de los sentimientos, las actitudes y prejuicios de las personas. Una proposición es epistémicamente subjetiva si su verdad

depende esencialmente de las actitudes y sentimientos de los observadores” y añade “la falacia es suponer que como todos los estados de conciencia tienen un modo de existir ontológicamente subjetivo no pueden ser objeto de estudio de una ciencia epistémicamente objetiva. El dolor del dedo de mi pie es ontológicamente subjetivo, pero la proposición “a Juan le duele ahora un dedo del pie” no es epistémicamente subjetiva. Se trata de un simple hecho (epistémicamente) objetivo y no de una opinión (epistémicamente) subjetiva”. La ciencia, continúa SEARLE (2001), “es, en efecto, epistémicamente objetiva, en el sentido de que los científicos intentan descubrir verdades que son independientes de los sentimientos, actitudes o prejuicios de quien sea. Esa objetividad epistémica, sin embargo, no excluye la subjetividad ontológica en tanto que dominio de investigación”. Este marco conceptual permite comprender que las investigaciones neurobiológicas corresponden a un paradigma y no a un reduccionismo biológico. Durante una crisis de pánico, vivida por el paciente como “miedo a morir, a no poder respirar” (ontológicamente subjetiva) se observa en la tomografía con emisión de positrones (PET) activación de la amígdala del hipocampo, activación que es similar a la observada en animales que en el laboratorio son sometidos a situaciones de peligro. Este hecho permite suponer que la amígdala juega un papel primordial en las situaciones de peligro (proposición epistémicamente objetiva), conclusión que no excluye la vivencia de angustia del paciente (ontológicamente subjetiva) ni niega que el abuso sexual, con frecuencia está relacionado con los ataques de pánico.

Neurociencia y cerebro Al promediar la segunda década de este siglo XXI, bien vale la pena analizar y reflexionar sobre los aportes hechos por la neurociencia en el siglo pasado, para comprender el funcionamiento del cerebro y la mente, y la etiología de los trastornos neurológicos y psiquiátricos. Sin lugar a dudas, son varios los avances logrados a partir de la teoría neuronal propuesta por RAMÓN y CAJAL (1900), basada en el análisis individual de las neuronas y de las sinapsis, término acuñado por CHARLES SHERRINGTON en 1897. El desarrollo de nuevos fármacos, el estudio de la función de los neurotransmisores y mensajeros en la fisiología neuronal, el desarrollo de técnicas de neuroimagen como la resonancia magnética funcional y la PET y la identificación de genes, como el gen promotor del transporte de la serotonina, constituyen el sustrato científico sobre las cuales se basan las nuevas teorías encaminadas a explicar el funcionamiento del cerebro y de las funciones mentales.

SINGER (1985) definió la neurociencia como una ciencia que integra el

conocimiento de disciplinas científicas, como la neuroanatomía, la neurofisiología, la neurofarmacología, la neuroembriología, las ciencias del comportamiento (incluidas la psicología fisiológica, la neuropsicología y la etología), y de otras disciplinas intermedias, como la biología y la genética moleculares. Esta demarcación conceptual ha sido aceptada por la comunidad académica dedicada al estudio de las denominadas, en aquel momento, neurociencias, término que reflejaba, entre otras cosas, la carencia de un sentimiento de unidad en el estudio y la comprensión del sistema nervioso. Como resultado de la “Década del cerebro”, la neurología y la psiquiatría se están encontrando de nuevo, al observar que comparten preguntas por resolver, herramientas que emplear, y marcos teóricos para desarrollar investigaciones clínicas y moleculares. El desarrollo de las técnicas funcionales de neuroimagen son usadas actualmente por neurólogos y psiquiatras, pero también por psicólogos y neurocientíficos cognitivos. MARTIN (2002) considera que “la neurología y la psiquiatría, son como

en la metáfora de Wiston Churchill al referirse a Estados Unidos y Gran Bretaña, dos países separados que comparten un mismo lenguaje. Para nosotros, psiquiatras y neurólogos, la neurociencia es el lenguaje común”. Figura 2.1

Neurociencia Neurociencia cognitiva Lingüística Ciencias de la computación Inteligencia artificial Teoría de las redes de integración neural

Psiquiatría Psicoanálisis Trastornos psicosociales Trastornos somatomorfos Trastornos depresivos y ansiosos

Cerebro y mente

Neurología Enf. de la medula espinal Enf. Nervios periféricos Enf. de la unión neuromuscular

Figura 2.1 Diagrama que muestra las relaciones entre la psiquiatría, la neurología y la neurociencia y los temas tratados por cada una de ellas en relación con el cerebro y la mente. Modificada de Martin, 2002.

KANDEL (1998) señala que “gracias a las innovaciones en neurociencia

de los últimos años, tanto la psiquiatría como la neurobiología están en

una mejor situación para aproximarse entre sí, acercamiento mediante el cual los conocimientos de la perspectiva psicoanalítica facilitarán una mejor comprensión del fundamento biológico de la conducta”.

Marco común para la psiquiatría y la neurociencia En 1998, KANDEL, premio Nobel de Medicina y fisiología, propuso el siguiente marco intelectual “diseñado para sincronizar la corriente de pensamiento psiquiátrico actual y la formación de los futuros médicos con la biología moderna”, que consta de cinco principios:  Primer principio: Todos los procesos mentales, incluso los procesos psicológicos más complejos, son consecuencia de operaciones del cerebro. Las acciones del cerebro están detrás no solo de las conductas motrices relativamente simples como caminar o comer, sino de todas las acciones cognitivas complejas como pensar hablar, o crear un arte. En consecuencia, los trastornos del comportamiento característicos de las enfermedades mentales son alteraciones de la función cerebral, incluso en aquellos casos en los que sea evidente que estas alteraciones tienen un origen ambiental. Este principio, añade KANDEL (1998), constituye la principal suposición sobre la que se fundamenta la neurociencia, y está respaldada por innumerables pruebas científicas. Las lesiones cerebrales específicas provocan alteraciones en el comportamiento, que son manifestaciones de cambios específicos en las funciones cerebrales. Figura 2.2

Figura 2.2 Eric Kandel (1929- ) psiquiatra ganador del Premio Nobel de Medicina y Fisiología en el 2000, ha logrado integrar los resultados de sus investigaciones neurobiológicas con el cuerpo teórico de disciplinas como el psicoanálisis. Los resultados de esta integración los ha propuesto “para sincronizar la corriente de pensamiento psiquiátrico actual y la formación de los futuros médicos con la biología moderna”,

Aunque hoy en día los biólogos acepten este principio, los detalles de la relación entre el cerebro y los procesos mentales, en particular la manera como el cerebro genera los distintos procesos mentales, todavía no se conocen en profundidad. En este punto, como lo señala Kandel (1999) “el gran desafío para la biología y la psiquiatría es definir esta relación en

términos satisfactorios tanto para los biólogos del cerebro como para los psiquiatras de la mente”. El principio es aplicable al comportamiento individual, a los comportamientos interpersonales y a la conducta social de los grupos humanos. KANDEL concluye (1999) que “hasta cierto punto ello indica que toda la sociología es sociobiología, ya que los procesos sociales representan, en cierta medida, funciones biológicas. Es posible que, para muchos aspectos de la conducta social o individual, la biología no proporcione un nivel de análisis óptimo, o ni siquiera un nivel informativo, del mismo modo que, a menudo, la resolución subatómica puede no ser el nivel óptimo para analizar problemas biológicos. Sin embargo, es importante señalar que existen fundamentos biológicos para todas las acciones sociales”.  Segundo principio: Los genes y las proteínas que codifican determinan en gran medida el patrón de interconexiones entre las neuronas cerebrales y los detalles de su funcionamiento. Los genes y, especialmente, sus combinaciones, ejercen un control sobre la conducta y constituyen uno de los principales factores que influyen en la aparición de las enfermedades mentales. El concepto de mayor importancia es que los genes poseen una doble función: en primer lugar, sirven como plantillas estables que pueden replicarse de manera fiable y proporcionar copias de cada gen a las generaciones posteriores y, en segundo lugar, determinan el fenotipo, entendido como la estructura, función y demás características biológicas de la célula en que se expresan. Esta segunda función del gen se denomina trascripción, función que está regulada biológicamente pero que es sensible a los factores ambientales. La conducta es generada por circuitos neuronales en los que están involucrados muchas células, cada una de las cuales expresa genes específicos que controlan la producción de proteínas determinadas. Los estudios genéticos han demostrado que la esquizofrenia tiene un patrón genético, que no se transmite en forma mendeliana dominante o recesiva, porque se trata de una enfermedad multigénica que produce variaciones en los alelos de varios locus y, además, cada uno de los genes posee diferentes grados de penetrancia. KANDEL (1998) agrega: “El hecho de que intervengan distintos genes no

significa, que en algunos casos, cada uno de ellos sea esencial para la expresión de una conducta. La influencia de cada gen en el comportamiento se demuestra mejor en organismos más simples, como las moscas del vinagre o los ratones, en los cuales puede estudiarse con mayor facilidad las mutaciones de un gen específico. Las mutaciones de un único gen en las Drosophila o en ratones pueden provocar anomalías en diversas

conductas, tanto en las aprendidas como en las innatas, como el cortejo o la locomoción”.  Tercer principio: La conducta también modifica la expresión genética. Las alteraciones genéticas no justifican por sí solas las variaciones clínicas observadas en las principales enfermedades mentales. Los factores sociales del desarrollo también tienen una importancia fundamental. Del mismo modo que las combinaciones de genes afectan el comportamiento y la conducta social, el comportamiento y los factores sociales influyen sobre el cerebro al interactuar con él para modificar la expresión genética y, en consecuencia, la función de las células nerviosas. El aprendizaje, incluso el que genera una conducta disfuncional, produce modificaciones en la expresión genética, Por este motivo todo lo “aprendido” termina expresándose como “naturaleza”. Los estímulos internos y externos (las fases del desarrollo del cerebro, las hormonas, el estrés, el aprendizaje y la interacción social) modifican la unión de los reguladores de transcripción con el elemento intensificador (que reconoce las señales de las proteínas) y, de este modo, se seleccionan distintas combinaciones de reguladores. Este aspecto de la regulación de los genes se denomina regulación epigenética. En otras palabras, la regulación de la expresión genética por los factores sociales hace que todas las funciones corporales, incluso las funciones cerebrales, estén expuestas a las influencias sociales (epigenesis). Este principio corresponde a las consideraciones de Hundert, comentadas anteriormente, sobre el fenómeno de la neuroplasticidad cerebral y pone punto final al dilema “nature versus nurture”. KANDEL (1999) afirma que “en los humanos, la capacidad de modificar la

expresión genética a través del aprendizaje (en una forma no transmisible) es muy eficaz y ha generado un nuevo tipo de evolución: la evolución cultural. La capacidad de aprendizaje de los humanos está tan desarrolladla que la humanidad cambia mucho más por evolución cultural que por evolución biológica”. Además, este principio pone fin a la clasificación de las enfermedades mentales en orgánicas y funcionales. KANDEL (1998) argumenta que “En la actualidad ya no se cree que sólo algunas enfermedades (las llamadas orgánicas) afectan la actividad mental a través de cambios biológicos en el cerebro mientras que otras, las funcionales, no causan estos efectos. El fundamento de este nuevo marco intelectual de la psiquiatría es que todos los procesos mentales son biológicos y, por este motivo, cualquier alteración de los mismos debe ser orgánica (neurobiológica)… Es posible que las limitaciones de las técnicas disponibles en la actualidad impidan detectar estas alteraciones. Con el fin de clarificar estas cuestiones, es

necesario definir la neuropatología de las enfermedades mentales que debe estar basada tanto en la función como en la estructura anatómica”.  Cuarto principio: Las alteraciones de la expresión genética inducidas por el aprendizaje provocan cambios en los patrones de conexión neuronal. Los resultados de estudios con animales sobre alteraciones de la expresión genética inducidas por el aprendizaje indican que una consecuencia importante de estas alteraciones de la activación de los genes es un aumento de las conexiones sinápticas y, de otro lado, algunos tipos de aprendizaje, como la habituación a largo plazo, causan el efecto opuesto: provocan regresión y reducción de las conexiones sinápticas. Al parecer, estos cambios morfológicos son consecuencia del proceso de memoria a largo plazo y no ocurren con la memoria a corto plazo. La corteza cerebral sensitiva primaria contiene cuatro mapas independientes de la superficie corporal en cuatro áreas diferenciadas de la circunvolución poscentral (Áreas de Brodmann 1,2, 3a y 3b), conformando el conocido homúnculo de PENFIELD. Figura 2.3

Figura 2.3 Esquema que muestra la representación del esquema corporal en la corteza somatosensorial. Las investigaciones han mostrado que los mapas corticales para las sensaciones somáticas son dinámicos y están relacionados con síntomas como el miembro fantasma.

Estos mapas corticales son dinámicos, distintos para cada persona y se modifican con la experiencia. La distribución de estas conexiones funcionales puede expandirse y reducirse, en función de la utilización o las actividades concretas de las vías sensitivas periféricas. Dado que todos los seres humanos crecen en entornos diferentes y están expuestos a diversas combinaciones de estímulos y desarrollan habilidades motoras diferentes, el cerebro de cada individuo sufre cambios distintos. KANDEL postula que estas modificaciones de la estructura cerebral, junto con la dotación genética, constituyen la base biológica de la individualidad. TANG y colaboradores (2010) observaron que la meditación y el yoga no

solo producen aumento del flujo sanguíneo cerebral y de la actividad en la

corteza cingulada anterior sino que también provocan aumento de la conectividad en la sustancia blanca, especialmente en la corona radiada. El desarrollo, el estrés y las experiencias sociales son tres factores que pueden alterar la expresión genética, porque modifican la unión de los reguladores de transmisión entre sí y con las regiones reguladoras de los genes. Es probable, que algunos trastornos depresivos o ansiosos (o componentes de los mismos) sean producto de defectos reversibles en la regulación de los genes, debidos a alteraciones en la unión de determinadas proteínas en regiones concretas del gen que son responsables de controlar la expresión de ciertos genes.  Quinto principio: La psicoterapia y la farmacoterapia pueden inducir alteraciones similares en la expresión genética y cambios estructurales en el cerebro. Cuando la psicoterapia o la asistencia psicológica son eficaces y producen cambios a largo plazo en el comportamiento, cabe suponer que lo consiguen a través del aprendizaje, provocando cambios en la expresión genética que modifican la fuerza de las conexiones sinápticas y modificaciones estructurales que alteran el patrón anatómico de interconexiones entre las neuronas cerebrales. A medida que aumente la resolución de las técnicas de neuroimagen, debería ser posible llevar a cabo evaluaciones cuantitativas de los resultados de la psicoterapia. Los estudios con PET han mostrado hiperactividad funcional de la cabeza del núcleo caudado en los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo que sugiere compromiso del sistema córtico-estriado-talámico-cortical del cerebro. El tratamiento, ya sea farmacológico o terapia de modificación conductual, logra disminuir la hiperactividad del núcleo caudado y el ritmo de metabolización de la glucosa en este núcleo. La utilización conjunta de intervenciones farmacológicas y psicoterapéuticas podría tener resultados especialmente positivos, debido a un posible efecto de interacción y sinergia, no solamente aditivo, entre ambas estrategias terapéuticas. Es posible que el tratamiento psicofarmacológico consolide los cambios biológicos producidos por la psicoterapia.

Corolario La ciencia, según la visión de KUHN, “no se desarrolla mediante la acumulación continuada de conocimiento; antes bien, se desarrolla a través de una serie de revoluciones, en las que un paradigma científico es abandonado debido a su incapacidad para resolver determinados enigmas y, como resultado de una nueva revolución científica, es reemplazado por otro paradigma. Lo que poseemos no es una acumulación continuada de conocimiento sobre la realidad tal como es en sí misma, sino una serie de discursos diferentes, cada uno dentro de su propio paradigma”.

Como lo sugiere SEARLE (2001) tenemos que abandonar las definiciones y las categorías tradicionales de “mente”, “conciencia”, “materia”, “mental”, “físico”, tal como se interpretan tradicionalmente en nuestros debates filosóficos. “Sabemos ahora la suficiente biología para darnos cuenta que estas definiciones no se adecuan a los hechos. Siempre es una buena idea tener presente los hechos, tener presente lo que realmente sabemos. Sabemos que es un hecho que todos nuestros estados mentales son causados por procesos cerebrales. Esta proposición no es baladí. Hay un misterio que impresiona a muchos filósofos: el de cómo los procesos cerebrales podrían causar la conciencia; y existe, me parece, un misterio aún mayor, al que se enfrentan los neurobiólogos: cómo los, procesos cerebrales causan de hecho la conciencia”. Cada cerebro humano es tremendamente heterogéneo y para poder comprender su funcionamiento se requiere de un conocimiento preciso no solamente de sus redes y circuitos sino también del contexto en el cual opera. Para ello, son necesarios el esfuerzo y colaboración de grupos interdisciplinarios conformados no solamente por psiquiatras y psicólogos, sino que requiere también la participación de químicos, ingenieros, neurocientíficos, genetistas, programadores de computadores, filósofos, etc. Solamente, de esta manera, podremos comprender al ser humano en una forma integral y holística. Para finalizar, vale la pena recordar la reflexión de GABBARD (2005): “Los conceptos de “cerebro” y “mente” solo pueden mantenerse dicotomizados en abstracto. En la práctica clínica, cerebro y mente están íntimamente conectados y no pueden ser separados. Sin embargo, cada uno de estos dos dominios posee su propio lenguaje. En el trabajo clínico, el psiquiatra o el psicólogo deben ser “bilingües” para poder comprender el lenguaje del “cerebro” y el lenguaje de la “mente” y de esta manera elaborar un diagnóstico biopsicosocial integral y esbozar un plan heurístico de tratamiento”.

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