ARTÍCULOS ORIGIN ALES
CASOS N UEVOS DE CÁN CER EN EL IN STITUTO N ACION AL DE CAN CEROLOGÍA, COLOM BIA, 2 0 0 2 Constanza Pardo, Raúl Murillo, Marion Piñeros, Miguel Ángel Castro.1
RESUM EN Objetivo: Describir las características sociodemográficas, clínicas e histológicas de los casos incidentes de cáncer del Instituto Nacional de Cancerología (INC) de Colombia. Materiales y métodos: Estudio transversal descriptivo. Se incluyeron todos los casos nuevos reportados por el registro institucional en el 2002. Se realizó análisis univariado y bivariado por variables sociodemográficas, aseguramiento, características del tumor, estado clínico y tratamiento. Se compararon proporciones con ji al cuadrado (χ2) y se utilizó nivel de significancia 0,05.
deben usarse adecuadamente como una base confiable de información para la programación de acciones con base en los perfiles de los usuarios y para la búsqueda de recursos que permitan el sostenimiento de los servicios hospitalarios. Palabras clave: Incidencia, neoplasmas, registros, registros hospitalarios, instituciones oncológicas, Colombia.
N EW CAN CER CASES AT THE IN STITUTO N ACION AL DE CAN CEROLOGÍA, COLOM BIA, 2 0 0 2 . ABSTRACT
Resultados: Hubo 4.990 casos nuevos de cáncer, 13% más que el año anterior. De ellos, 3.071 (61,5%) fueron mujeres y 359 (7,2%) menores de 17 años. El 97% tenía verificación histológica. Los tipos de cáncer más frecuentes fueron cuello uterino (14,4%), piel (13,3%), mama (12,2%), estómago (6,5%) y sistema hematopoyético (5,5%). El cáncer de pulmón tuvo una baja participación (2,2%). El 79,8% de los casos proviene de Bogotá y los departamentos vecinos. La proporción de pacientes tratados antes de ingresar al INC fue mayor que en los dos años anteriores (28%, 31% y 34,8%, respectivamente, p < 0,001). Conclusiones: Los datos del registro institucional de cáncer, tanto en sus indicadores positivos como en los que revelan dificultades en el proceso de atención,
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Objective: To describe demographic, clinical, and histological features of incident cases of cancer at the Instituto Nacional de Cancerología (INC) of Colombia. Materials and methods: Descriptive study. All new cases reported by the hospital registry during the year 2002 were included. Univariate and bivariate analysis was carried out on socio-demographic variables, insurance condition, characteristics of the tumor, clinical status, and treatment. Chi 2 was used for proportion matching. The level of significance was 0.05. Results: 4.990 cases were recorded. They represent 13% more than in the year 2001. 3,071 (61.5%) were
Grupo Área de Epidemiología y Registro, Instituto Nacional de Cancerología.
Correspondencia: Constanza Pardo. Grupo Área de Epidemiología y Registro, Subdirección de Investigaciones, Instituto Nacional de Cancerología, Calle 1 No. 9-85, Bogotá, D.C., Colombia. Correo electrónico:
[email protected] Información disponible en la página web: www.incancerologia.gov.co
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women and 359 (7.2%) were aged 17years. 97% had histology based diagnosis. The main types of cancer were cervix uteri (14.4%), skin (13.3%), breast (12.2%), stomach (6.5%), and neoplasms of the hematopoietic system (5.5%). Lung cancer represented only 2.2%. 79.8% were from Bogotá (40.6%) and its neighboring departments (39.2%). The proportion of patients already treated before being taken care of at the NCI was greater than those corresponding the two previous years (28%, 31%, and 34.8%, respectively, p < 0,001). Conclusions: The information from hospital-based cancer registries, including positive and negative outcomes, should be suitably used as one of the main information sources for planning and funding activities based on the patients attended, and aimed at improving and sustain hospital services. Key Words: Incidence, neoplasms, registries, hospital records, cancer care facilities.
IN TRODUCCIÓN El cáncer es un problema relevante en el perfil epidemiológico de Colombia. El país no tiene aún conocimiento certero acerca del comportamiento de la enfermedad en nuestro medio. Datos generales muestran que, después de las enfermedades cardiovasculares y las muertes violentas, las neoplasias malignas son la tercera causa de mortalidad en Colombia (Dane), y la incidencia estimada para el 2000 fue de 60.883 casos, con 33.178 muertes.(1,2) La mejor información sobre la incidencia de tumores malignos es la que se basa en los registros de base poblacional. En Colombia, la ausencia y la falta de consolidación de este tipo de registros (con excepción del registro poblacional de cáncer de Cali) no permiten valorar la magnitud ni conocer la distribución de la morbilidad en forma adecuada para las diferentes zonas del país. Por ello, los registros hospitalarios de cáncer se convierten en una herramienta fundamental que proporciona información directa sobre casos nuevos de cáncer, limitada a los pacientes que ingresan a una institución dada, pero que, sumada a la de otros registros, permitirá ampliar el conocimiento de la enfermedad en el país. Un hecho favorable al establecimiento de registros institucionales de cáncer es la definición de los centros hospitalarios como la principal fuente de información en el sistema de salud colombiano. Con el propósito de
recolectar datos a través de los prestadores de servicios, el Ministerio de Salud implementó el registro individual de prestaciones de salud (Rips) y adoptó, mediante la resolución 1895 de 2001, la décima revisión de la Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud (CIE10) para la codificación de morbilidad. A su vez, la Clasificación internacional de enfermedades para oncología (CIE-O), segunda edición, representa una ampliación del capítulo II (neoplasias) de la CIE-10 y permite, adicionalmente, codificar el tipo morfológico o histológico del tumor, según el diagnóstico anatomopatológico. Es de resaltar que los registros de cáncer sólo son justificables si los datos que obtienen se utilizan apropiadamente. En consecuencia, el registro hospitalario (institucional) de cáncer debe ser parte integral de los programas de atención institucionales, y la información reunida en él debe mostrar un panorama general de la entidad y permitir atender las necesidades administrativas, facilitar la planificación asistencial, contribuir al desarrollo de la investigación epidemiológica y clínica y contribuir también de manera indirecta al bienestar y al cuidado del paciente oncológico.(3) El objetivo de este estudio fue describir las características sociodemográficas, clínicas e histológicas de los casos incidentes de cáncer que ingresaron al Instituto Nacional de Cancerología (INC) en Bogotá, Colombia, en el 2002 y en forma detallada las primeras cinco localizaciones.
M ATERIALES Y M ÉTODOS Los datos se obtuvieron del registro institucional de cáncer del INC, 2002. Las variables registradas incluyen la identificación, las características demográficas, la localización topográfica, el diagnóstico histológico, el tratamiento y alguna información del seguimiento del paciente con diagnóstico de cáncer. La metodología de trabajo del registro institucional de cáncer se basó en las recomendaciones contenidas en la publicación Registros de cáncer: principios y métodos y en el Manual metodológico de normas y procedimientos para la implementación de registros institucionales de cáncer.(3,4) Se revisaron todas las historias clínicas nuevas del 2002 (n = 5.547) y, además, se revisó la base de datos
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Casos nuevos de cáncer en el I.N.C., Colombia, 2002
del servicio de patología para la identificación de neoplasias múltiples(3) (segundos primarios), la identificación de casos nuevos de cáncer en pacientes que ingresaron con patología benigna o lesiones premalignas y la actualización de los registros existentes.
tratamiento, la categoría de cuidados paliativos no incluye la radioterapia y la quimioterapia que se administran de forma paliativa; éstas se sumaron a los tratamientos con intención curativa.
Para la inclusión de un caso nuevo se tuvo en cuenta el diagnóstico de cáncer invasivo o in situ sin registro previo, con o sin verificación histológica, sin referencia a la institución en donde se realizó el diagnóstico. Se registraron casos, y no pacientes, teniendo en cuenta que un mismo individuo puede presentar dos o más tumores primarios.
RESULTADOS
El lugar de nacimiento y de residencia habitual se codificaron con base en la División político-administrativa de Colombia;(5) las instituciones de salud, según la Clasificación de instituciones de salud;(6) el estadio clínico, según la Clasificación de tumores malignos (TNM);(7) la localización primaria, el tipo histológico del tumor y la base del diagnóstico, según la Clasificación internacional de enfermedades para oncología (CIE-OII),(8) y la Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud (CIE10) para la conversión de CIE-O a CIE–10.(9)
Aspectos generales Hubo 4990 casos nuevos de cáncer en el INC, con un incremento de 576 (13%) casos en relación con el año anterior. El 61,8% de los casos recibió la totalidad o parte del primer curso de tratamiento en el Instituto. Los casos en hombres fueron 1919 (38,5%), con una relación hombre/mujer de 1:1,6, y el 7,2% (359 casos) correspondió a menores de 17 años. El 33,7% pertenecía al régimen subsidiado; éste, junto con el vinculado, suma 3239 (65%) casos. Hubo 1.456 (29,2%) del contributivo, 212 (4,2%) particulares y 81 (1,6%) de regímenes especiales. Hubo un incremento de pacientes del régimen contributivo (p < 0,001) y una disminución de los vinculados (p < 0,001) en relación con el 2001.
La captura de datos se realizó con la aplicación desarrollada (Reginst ®) en Visual Fox Pro 6.0 SP3. Este programa maneja controles para la validación de los datos, lo cual minimiza la probabilidad de error en la digitación. Otros elementos del control de calidad y la validación de la información fueron la revisión de los formatos diligenciados, la revisión con el servicio de patología de los casos dudosos en cuanto a localización topográfica o el diagnóstico y el chequeo de información (cruces de variables y construcción de índices de validez) según los parámetros de la Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer (IARC) y la Asociación Internacional de Registros de Cáncer (IACR).(4, 10,11)
Los casos tratados fuera y luego referidos al Instituto por recurrencias o tratamientos complementarios representaron el 34,8%. El 3,4% fue diagnosticado y tratado en el Instituto, y, de éstos, 63,3% correspondieron a segundos primarios.
En el análisis de datos se utilizaron los programas estadísticos SPSS 9.0 y STATA 7.0. Se determinaron medias para las variables continuas y proporciones para las variables discretas. Para la comparación de proporciones se utilizó la prueba ji al cuadrado (x2) y se definió como nivel de significación un valor de p menor de 0,05. En el análisis de la información correspondiente a los niños se tomó como grupo de edad el de 0 a 17 años y se conformaron 12 grupos diagnósticos según la Clasificación internacional para cáncer en niños (ICCC), y un grupo adicional con la histiocitosis de células de Langerhans.(12) Con respecto al análisis de
El 96,9% de los casos se diagnosticó por histopatología. Los cinco principales tipos de cáncer no variaron en relación con el año anterior: cuello uterino, piel, mama, estómago y sistema hematopoyético. Éstos constituyen el 51,9% de los casos, y los diez primeros, el 69,8% (Gráfica 1).
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El 41% de los casos que recibieron tratamiento antes de ingresar a la institución pertenecía al régimen contributivo, el 33,2% al régimen subsidiado, el 19,9% al vinculado; el 4% fue de particulares, y el 1,8% pertenecía a regímenes especiales. Hubo un incremento significativo en la proporción de estos casos, la cual pasó de 28% en 2000 a 31% en 2001 y 34,8% en 2002 (p < 0,001).
El cáncer de cuello uterino fue el más común en las mujeres (23,4%), seguido por el de mama (19,7%) y el de piel (11,8%). En hombres, excluyendo piel, el cáncer de próstata tuvo el mayor número de casos (13,5%), seguido por el de estómago (10,7%).
Pardo C, Murillo R, Piñeros M, Castro M.
En la agrupación por sistemas, las neoplasias del aparato genital femenino tuvieron el mayor porcentaje (19,6%), seguidas por las del sistema digestivo (15,4%) y las de piel (13,3%), y por el cáncer de mama (12,2%) (Cuadro 1).
Ingresaron 175 (3,5%) casos por un segundo tumor primario, 24 (0,5%) por un tercero y 7 (0,1%) con más de tres primarios. De los segundos y terceros primarios, el 54,3% corresponde a cánceres de piel.
Cuadro 1 . Distribución de casos de cáncer por localización topográfica, sexo y clasificación de caso. Instituto N acional de Cancerología, Bogotá, Colombia, 2 0 0 2
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Casos nuevos de cáncer en el I.N.C., Colombia, 2002
Gráfica 1 . Diez primeras localizaciones primarias de casos de cáncer. Instituto N acional de Cancerología, Bogotá, Colombia, 2 0 0 2
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El 25,2% de los casos presentó algún tipo de metástasis: 910 tuvieron una sola metástasis, 308 tuvieron más de un sitio de metástasis, y 37 casos presentaban diseminación tumoral multisistémica.
llo del útero (37/720) y las de pulmón (35/108). Dentro de éstos, 298 (51,1%) pacientes tenían como residencia habitual a Bogotá.
Las localizaciones primarias que con mayor frecuencia presentaron metástasis fueron pulmón (49,1%), colon (42%), estómago (41,6%), mama (39,8%) y tiroides (39,6%). Los órganos comprometidos con mayor frecuencia por metástasis fueron los ganglios linfáticos (614 casos), el sistema óseo (235 casos), el hígado (202 casos) y el pulmón (141 casos).
Casos nuevos de cáncer según edad y sexo
Hubo 583 (11,7%) pacientes que fallecieron; de éstos, 310 (53,2%) eran mujeres. 329 (56,4%) casos fallecieron en el Instituto, 243 (41,7%) en la casa, 8 (1,4%) en otro hospital y 0,5% en otro lugar. De los 1.737 pacientes que ingresaron con un tratamiento previo falleció el 5,8%. El cáncer de estómago (83/326) fue la principal causa de muerte, seguido por las neoplasias del sistema hematopoyético (77/273), las de localización primaria desconocida (44/148), las de cue-
El cáncer ginecológico representó el 19,6% de los casos y el 31,8% en el sexo femenino. El cáncer de cuello uterino junto con el de mama constituyen el 43,1% de los casos atendidos en este grupo. En los hombres las cinco primeras localizaciones no tuvieron mayores modificaciones con respecto al año anterior. La primera causa es el cáncer de piel, seguido por el de próstata, el de estómago, el de sistema hematopoyético y el de ganglios linfáticos, las que constituyen el 52,5% (Gráfica 2). La relación hombre/mujer fue 1:0,6 para el cáncer de estómago, 1:1,2 para el cáncer de piel, 1:1,2 para el de sistema hematopoyético y 1:0,8 para el de recto.
Gráfica 2 . Diez primeras localizaciones de casos de cáncer, por sexo. Instituto N acional de Cancerología, Bogotá, Colombia, 2 0 0 2
En los adultos la mediana de edad fue 62 años (DE: 16,5, R: 8-101) para los hombres y 54 años (DE: 15,6, R: 18-96) para las mujeres. En el grupo de 0 a 17 años el promedio de edad y la mediana fueron similares en ambos sexos (8,6 años, DE: 5,3, R: 0-17). El mayor número de casos se presentó en los hombres de 65 y más años y las mujeres de 15 a 44 (Gráfica 3).
En el grupo de 0 a 14 años, el 32,9% de los casos correspondió a leucemias y el 17,6% a linfomas; en el grupo de 15 a 44 años el 25% a cuello uterino y el 11,6% a mama; en el grupo de 45 a 64 el 21,8% a mama y el 19% a cuello uterino y en el grupo de 65 y más años el 23,4% a piel y el 11,6% al cáncer de próstata.
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Casos nuevos de cáncer en el I.N.C., Colombia, 2002
Gráfica 3 . Casos de cáncer por grupos de edad. Instituto N acional de Cancerología, Bogotá, Colombia, 2 0 0 2
Lugar de residencia habitual El lugar de residencia más frecuente fue el Distrito Capital (40,6%); de éstos el 32,2% era del régimen contributivo, el 32,1% del subsidiado y el 29,1% del vinculado. De los residentes en Cundinamarca, el 44,2% era vinculado, el 42,5% del régimen subsidiado y el 10,6% del contributivo (Gráfica 4). El cáncer de cuello uterino y el de mama son las dos primeras causas de cáncer en los pacientes que provienen de Bogotá (13,7% y 13,5% respectivamente). El cáncer de piel fue la primera causa para quienes vienen de los departamentos de Boyacá, Cundinamarca, Meta y Tolima, variando en la distribución de la segunda causa: mama en Boyacá y Meta y cuello uterino en Cundinamarca y Tolima.
Gráfica 4 . Casos de cáncer por departamentos de residencia habitual y régimen de afiliación al SGSSS. Instituto N acional de Cancerología, Bogotá, Colombia, 2 0 0 2 80 70 60 Subsidiado
50
Vinculado Contributivo 123 123 123 Particular
40 30
Régimen Especial
20 10 0
1234 1234 1234 1234
Bogotá
1234 1234
Cundinamarca
1234
Boyacá
1234 1234 1234
Tolima
1234 1234
Meta
Departamento de residencia habitual
Tratamientos instaurados en los casos nuevos de cáncer Se documentó un primer curso de tratamiento o tratamiento complementario en 3468 (69,5%) casos. De los casos reportados sin tratamiento, 667 (43,8%) habían sido tratados previamente en otra institución. Según los tratamientos instaurados, 1.239 (35,7%) casos recibieron radioterapia, 1.170 (33,7%) fueron sometidos a cirugía, 1.138 (32,8%) recibieron quimioterapia, 768 (22,1%) se manejaron con cuidados paliativos; 112 (3,2%) recibieron yodoterapia y
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hormonoterapia, 16 (0,5%) inmunoterapia y 8 (0,2%) puvaterapia. El 17,6% recibió tratamiento de apoyo, como rehabilitación, psicología, psiquiatría, nutrición oncológica y cirugía plástica. Las diferentes modalidades de tratamiento se administraron como terapia única (2.259 casos) o de forma combinada entre ellas (1.029 casos). El tratamiento más utilizado como única modalidad fue la radioterapia (662 casos), seguida de la cirugía (639 casos) y la quimioterapia (554 casos) (Cuadro 2).
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Cuadro 2 . Distribución de casos de cáncer según tratamiento. Instituto N acional de Cancerología, Bogotá, Colombia, 2 0 0 2
El 30,5% de los casos no tenía tratamiento documentado en el Instituto; de éstos, 20,6% se encontraban en control o seguimiento por haber sido tratados previamente en otra institución (86%), por tener una condición clínica que ameritaba ser estabilizada antes de iniciar el tratamiento o por ser un segundo tumor primario en un paciente que se encontraba bajo tratamiento por el primer diagnóstico. Otras razones que explican la ausencia de tratamiento documentado son abandono (56,7%), fallecimiento (9,9%), remisión a otra institución (3,5%) y no definición de la conducta terapéutica al momento del registro (4,6%). Condiciones como problemas de aseguramiento, casos no resecables y bajos recursos económicos constituyen el 4,7% restante. Hubo un incremento significativo de la proporción de pacientes (casos con diagnóstico dentro y fuera de la institución) que no recibieron la primera fase de tratamiento en relación con el 2001 (p < 0,001).
como Cundinamarca (13,4%), Boyacá (10,3%), Tolima (10%), Huila (6,1%) y Meta (3,3%). El 30,1% fue del grupo de 0 a 4 años, seguido de los grupos de 10 a 14 (28,1%), de 5 a 9 (24%) y de 15 a 17 (17,8%). El 96,9% de los casos se diagnosticó por histopatología. Los casos en menores de un año constituyeron el 7,6%; los retinoblastomas (10) y las leucemias (8) fueron los tumores más frecuentes (Cuadro 3). Los tumores sólidos representaron el 53,2% (191) y las neoplasias hematológicas (leucemias y linfomas) el 46% (165). Los diagnósticos más frecuentes de las neoplasias hematológicas fueron las leucemias (30,4%), y en los tumores sólidos las neoplasias del sistema nervioso central (11,1%) (Cuadro 4). Las neoplasias malignas de origen desconocido correspondieron al 0,3%.
Cuadro 3 . Principales grupos diagnósticos en menores de un año Instituto N acional de Cancerología, Bogotá, Colombia, 2 0 0 2 Niños
No.
%
Leucemias 4 Retinoblastoma 3 Tumores del sistema nervioso simpático 2
30,8 23,1 15,4
Niñas Retinoblastoma 7 Leucemias 4 Tumores del sistema nervioso simpático 1
43,8 25,0 6,3
Cáncer en niños y adolescentes Se observaron 359 (7,2% del total) casos en menores de 17 años, con proporción ligeramente mayor en hombres (54,3%). De éstos, 207 (57,7%) casos recibieron todo o el primer curso de tratamiento en el Instituto, 146 (40,7%) ingresaron para continuar un tratamiento iniciado en otra institución y a 6 (1,7%) se les realizó tanto el diagnóstico como el tratamiento inicial. El 37,9% pertenecía al régimen subsidiado, y los regímenes vinculado y contributivo representaron el 36,8% y el 22%, respectivamente. El 75,4% de los casos proviene del Distrito Capital (32,3%) y de los departamentos vecinos o que cuentan con fácil acceso
Hubo 58 (53,2%) casos de leucemia en el sexo femenino, y el grupo de edad con mayor participación porcentual fue el de 0 a 4 años (31,2%). El 36,7% de este grupo había recibido un tratamiento previo al ingreso al INC. Los linfomas predominaron en el sexo masculino (64,3%) y en el grupo de edad de 10 a 14 años (35,7%). Los linfomas Hodgkin constituyen el 53,6% y los no Hodgkin el 46,4%. En los Hodgkin, el tipo esclerosis nodular es el más frecuente, con 16 (28,6%) casos, y en los linfomas no Hodgkin lo es el linfoma de Burkitt, con 14 (25%). El 33,9% de los pacientes recibieron algún tipo de tratamiento antes de ingresar al INC.
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Cuadro 4 . Distribución de casos en niños según grupos diagnósticos (ICCC). (1 2 ) Instituto N acional de Cancerología, Bogotá, Colombia, 2 0 0 2
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Los tumores del SNC fueron más frecuentes en el sexo masculino (62,5%) y en el grupo de 5 a 9 años (37,5%). El principal diagnóstico morfológico es el astrocitoma (37,5%), seguido por los tumores neuroectodérmicos primitivos (30%). El 67,5% de estos pacientes había recibido tratamiento previo a su ingreso al INC. El 57,1% de los tumores óseos ocurrió en el sexo masculino, y el 71,4% de los casos fue en mayores de 10 años. Los tipos de tumor fueron el osteosarcoma (71,4%) y el sarcoma de Ewing (28,6%). Los tumores que con mayor frecuencia presentaron metástasis fueron los de tejidos blandos (23,4%), los óseos (17%) y los de la glándula tiroides (10,6%). El pulmón (38,3%), los ganglios linfáticos (34%) y el hígado (21,3%) fueron los sitios de metástasis más frecuentes. El 81,1% de los casos recibió algún tipo de tratamiento. La quimioterapia, como tratamiento único, se realizó en 228 (63,5%) casos, seguida de la cirugía (20,9%) y la radioterapia (15,3%). Al momento de la recolección de los datos, 68 (18,9%) casos no habían recibido tratamiento en el Instituto; de éstos, el 66,2% había sido tratado antes de su ingreso al INC y el 25% se encontraba en control o seguimiento. Las principales causas de no tratamiento fueron el abandono (48,5%) y el fallecimiento (11,8%).
La residencia habitual es similar a la observada de forma general: el 38,1% reside en Bogotá, el 18,1% en Cundinamarca, el 8,6% en Boyacá, el 6,1% en el Tolima y el 5,1% en el Huila. Estos departamentos reúnen el 76% de los casos. El 98,5% se diagnosticó por histopatología. Hubo 139 (19,3%) carcinomas in situ y 581 (3,3%) invasores. De éstos, 491 (84,5%) fueron de tipo escamocelular, 47 (8%) adenocarcinomas, 15 (2,6%) otros carcinomas y 28 (4,9%) de otros tipos morfológicos. Se reportaron metástasis en 67 casos, 15 tuvieron más de un sitio de metástasis y 2 presentaron carcinomatosis. Los órganos más comprometidos fueron los ganglios linfáticos (46,3%), la vejiga (14,9%) y la vagina (10,4%). En 29 casos no se encontró información sobre el estadio clínico. El 49,1% de los cánceres invasores se encontraban en estado IIIB, el 23,9% en estado IIB y el 19% en estado IB (Cuadro 5). La mediana de edad para los estadios IIIB, fue de 50 años (R: 24-81) y, para los IB, 45 años (R: 25-79).
Cuadro 5 . Casos de cáncer de cuello uterino, según el estadio clínico al ingreso. Instituto N acional de Cancerología, Bogotá, Colombia, 2 0 0 2
Fallecieron 36 (10%) pacientes, de los cuales el 36,1% estaba en el rango de edad de 0 a 4 años. Las muertes institucionales fueron 26 (72,2%), y las ocurridas en casa 6 (16,7%). La leucemia linfoide aguda fue la principal causa de muerte (27,8%), seguida por la leucemia mieloide aguda (13,9%) y el linfoma de Burkitt (11,1%).
PRIN CIPALES
LOCALIZACION ES
AN ATÓM ICAS DEL CÁN CER
Cáncer de cuello uterino Ésta es la principal localización, con 720 (14,4%) casos, y constituye el 23,4% en las mujeres. La mediana de edad fue de 46,5 años (R: 20-89, DE: 13,2). Hubo 51 (7,1%) casos en mayores de 70 años, 180 (25%) entre 55 y 69 años, 302 (41,9%) entre 40 y 54 años, y 179 (24,9%) entre 20 y 39 años.
Estaban afiliados al régimen contributivo 135 (18,7%) casos, al subsidiado 314 (43,6%) y a regímenes especiales 6. No tenían vinculación 248 (35,5%) casos, y 17 (2,4%) pacientes se atendieron como particulares. La mayoría de los casos en estadio IIIB pertenecían a la franja de vinculados (50%) y al régimen subsidiado (37,3%). Los carcinomas in situ se encon-
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traban en mayor proporción en el régimen contributivo (25,2%) y en el subsidiado (22,9%). El 74,6% de los casos se diagnosticó fuera e iniciaron tratamiento en el INC, el 1,3% fue diagnosticado y tratado en el instituto, y el 23,6% ingresó para tratamiento complementario. Recibieron tratamiento en el Instituto 543 (75,4%) casos. La radioterapia fue la modalidad más frecuente (49,9%), seguida por la cirugía (17,5%). De los 177 casos sin tratamiento documentado, 41 (23,2%) se encontraban en control previo al tratamiento o en seguimiento de tratamientos administrados fuera del instituto. Otras causas de no tratamiento fueron abandono (61,6%), muerte (4,5%), remisión a otra institución (3,4%) y falta de información al momento de realizar la captura del caso (2,8%). Los problemas de aseguramiento, los casos no resecables y la falta de recursos económicos representaron un porcentaje mínimo como causas de no tratamiento.
Melanoma maligno Hubo 151 (3%) casos con melanoma. El 84,1% fue de melanomas cutáneos y el 15,9% se encontró en otras localizaciones primarias (Cuadro 6). La mayor proporción se encontró en mujeres, al igual que el cáncer de piel, con el 59,6% de los casos. Cuadro 6 . Distribución del melanoma maligno por localización primaria. Instituto N acional de Cancerología, Bogotá, Colombia, 2 0 0 2
Cáncer de piel El cáncer de piel tuvo 663 casos; de éstos, 127 fueron melanomas, los que se presentan en un apartado independiente más adelante. Los 536 casos restantes representan el 10,7% del total. Los casos en hombres fueron 251. El rango de edad estuvo entre 4 y 97 años, con mediana de 68,5. El 35,3% de los casos se dio en mayores de 75 años y hubo 5 casos por debajo de 19 años. Hubo 225 (42%) casos del régimen subsidiado, 168 (31,3%) del contributivo, 109 (20,3%) vinculados, 26 (4,9%) particulares y 8 (1,5%) de regímenes especiales. Bogotá y Cundinamarca aportan el 57,1% de los casos, seguidos de departamentos cercanos como Boyacá (16%) y Tolima (7,5%). El 99,3% de los casos se diagnosticó por histopatología, y 310 (57,8%) casos fueron carcinomas basocelulares. De los 536 casos, 86 (16%) fueron diagnosticados y tratados en el INC, 320 (59,7%) fueron diagnosticados fuera y se les realizó el primer tratamiento en el Instituto, y 130 (24,3%) fueron diagnosticados fuera y vinieron para tratamiento complementario. 207 casos no tenían tratamiento documentado al momento de reunir la información, y la causa de no tratamiento más frecuente fue el abandono (76% de los no tratados). La cirugía es el tratamiento más frecuente (48%), y hubo 5 pacientes con tratamiento paliativo.
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El melanoma de piel representó el 19,2% de los casos de cáncer de piel y el 40,0% de las muertes por cáncer de piel. La edad de presentación estuvo entre 8 y 95 años, con una media de 56 años y una mediana de 59 años; el grupo de mayores de 65 años fue el que más aportó, con el 35,1% de los casos. El 68,9 % de los pacientes tenía como residencia habitual a Bogotá (49 casos) y a los departamentos de Cundinamarca (32) y Boyacá (23). El 91,4% de los casos se diagnosticó por histopatología, y el 32,5% de los casos fue para el melanoma maligno SAI (sin otra especificación), seguido del melanoma maligno lentiginoso acral, con el 25,2%. El 17,9% ingresó en estadio III, el 15,2% fue in situ, y en el 53,6% casos no se encontró información sobre el estado clínico. De los 151 casos, el 27,8% traía un tratamiento previo al ingreso a la institución. El tratamiento predominante fue la cirugía, con el 55,6%, seguido del tratamiento paliativo, con el 14,6%, y la radioterapia, con el 9,3%. 44 casos no tenían documentado tratamiento; de éstos, 5,3% se encontraban en control o seguimiento. El abandono explica la ausencia de tratamiento en
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el 20,5% de los casos. Se documentó el fallecimiento del 6% de los pacientes.
Cuadro 7 . Casos de cáncer de mama, según el estadio clínico al ingreso. Instituto N acional de Cancerología, Bogotá, Colombia, 2 0 0 2
Cáncer de mama Se registraron 608 casos, dos de ellos en hombres. Esta localización representó el 12,2% de todos los casos y el 19,7% entre las mujeres, sin cambio significativo en relación con el 2001. El promedio de edad fue de 53,9 años (R: 20-94, DE: 13,1), y el 40,5% era menor de 50 años. El 1,3% de los casos fue diagnosticado y tratado en el INC, el 57,1% se diagnosticó fuera e ingresó para tratamiento y el 41,6% tenía diagnóstico y primer tratamiento antes de su ingreso al Instituto. Bogotá fue el lugar de residencia habitual en 278 (45,7%) casos, Cundinamarca en 85 (14%), Boyacá en 72 (11,8%) y el Tolima en 37 (6,1%). No hubo diferencias con la distribución de años anteriores.
no tenía definida la conducta terapéutica en el momento de captura.
El régimen contributivo fue el más frecuente, con 225 (37%) casos. Hubo 172 (28,3%) casos atendidos en calidad de vinculados y 166 (27,3%) pertenecientes al régimen subsidiado. Se atendieron 32 (5,3%) casos particulares y 13 (2,1%) de regímenes especiales.
Hubo 326 casos nuevos de cáncer de estómago, 206 (63,2%) en hombres. El cáncer gástrico representó el 6,5% de los casos y se ubicó en el cuarto lugar al reunir a hombres y mujeres, en el tercer lugar en el sexo masculino y en el sexto entre las mujeres.
El 97,4% de los diagnósticos se hizo con base en la histología del tumor primario. El carcinoma canalicular infiltrante representó el 79,4% de los casos y el carcinoma lobulillar el 3,3%. Hubo 26 (4,3%) casos reportados como carcinoma SAI, y en 24 (3,9%) sólo se definió la presencia de neoplasia maligna.
La edad de presentación estuvo entre 20 y 91 años, con mediana de 62 (DE: 14,2). A partir de los 55 años (67,9%) hay una distribución similar del número de casos entre grupos quinquenales; por debajo de esta edad, la participación porcentual es ascendente desde 0,9%, en el grupo de 20 a 24 años, hasta 8,3%, en el grupo de 50 a 54 años.
El 70% de los casos ingresaron en estadios tardíos (III y IV) y el 5,1% en estadios tempranos (in situ y I) (Cuadro 7). El régimen contributivo tuvo 225 (12,4%) casos en estadio IIIB, el régimen subsidiado 166 (12,8%) y los vinculados 172 (29,5%) (p < 0,05). Tuvieron metástasis 241 casos; 90 presentaron más de un sitio de metástasis. Los sitios de compromiso más frecuentes fueron ganglios linfáticos (56,4%), huesos (21,5%), piel (7,5%) y pulmón (2,5%). Se administró quimioterapia en el 28,5% de 452 casos que recibieron tratamiento, y la radioterapia se usó en el 17,2%. Hubo 156 casos sin tratamiento documentado; el 22,4% de ellos se encontraban en control o seguimiento, 63,6% abandonaron, 4,5% tuvieron problemas de aseguramiento, 3,8% fallecieron y un 3,8%
Cáncer de estómago
El 42% pertenecía al régimen subsidiado. Éste, junto con el vinculado, suma 232 (69,1%) casos. Hubo 20 (6,9%) pacientes particulares y 73 (22,4%) del régimen contributivo. Bogotá y Cundinamarca representan el 62,2% de las procedencias, y les siguen en frecuencia departamentos cercanos como Boyacá (14,7%), Tolima (4,9%) y Meta (3,7%). El adenocarcinoma es la presentación histológica más frecuente (intestinal 148, difuso 74, SAI 49, otros 15). Hubo 11 casos de linfoma y 16 casos descritos como neoplasia maligna, 5 como carcinoma SAI y 1 como sarcoma SAI. El diagnóstico se realizó a través de la biopsia en 314 (96,3%) casos, por exploración clínica en 9 (2,8%) y por otros análisis en 3 (0,9%) casos. La mayoría de los diagnósticos se realizaron fuera
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del Instituto (96,9%) y sólo 9 (2,8%) casos fueron diagnosticados y tratados en su totalidad institucionalmente. Los restantes, además de haber sido diagnosticados fuera, vinieron para el primer tratamiento (77,9%) o para tratamiento complementario (19,3%). Hubo 88 (27%) casos que recibieron tratamiento paliativo exclusivamente y 127 (39%) que no lo tuvieron. Las razones de no tratamiento más frecuentes fueron abandono 69 (21,2%), muerte 20 (6,1%) y problemas de aseguramiento 7 (2,1%).
del paciente (39,2%), y el 5,9% por remisión o problemas de aseguramiento. El 15,7% estaba en control o seguimiento. El 73,6% recibió quimioterapia, el 8,8% radioterapia, el 9,2% cuidado paliativo, el 2,6% inmunoterapia. 77 (28,2%) pacientes habían muerto, de los cuales 83,1% fallecieron en el INC, 14,3% en la casa y 2,6% en otros lugares. En pacientes de 0 a 14 años, la leucemia linfoide fue la neoplasia maligna más frecuente, con 82 (84,5%) casos, seguida de la leucemia mieloide, con 13 (13,4%), y la leucemia de células de tipo no especificado, con 2 (2,1%).
Tumores malignos del sistema hematopoyético Hubo 273 pacientes con diagnósticos agrupables en tumores malignos de tejido linfático, sistema hematopoyético y tejidos afines, de los cuales 147 (53,8%) eran mujeres. Las leucemias fueron la causa más importante de consulta por primera vez al INC (Cuadro 8). La edad media de los pacientes fue de 31,3 años (DE: 24,0) y cubrió un rango que va de los 0 a los 90 años. La distribución por grupos de edad muestra que los grupos más afectados fueron los menores de 15 años y los de 15 a 44 años, con 97 (35,5%) y 89 (32,6%) casos, respectivamente. Hubo 120 (44%) casos vinculados, 86 (31,5%) pertenecían al régimen subsidiado, 59 (21,6%) al contributivo, 5 (1,8%) al régimen especial y 3 (1,1%) eran particulares. Bogotá fue el lugar de residencia habitual en 108 (39,6%) casos, seguida de Boyacá con 40 (14,7%), Cundinamarca con 39 (14,3%), Tolima con 27 (9,9%) y Huila con 11 (4%). Recibieron tratamiento 222 (81,3%) casos y 51 no lo recibieron por fallecimiento (39,2%), por no regreso
El 31,9% de los tumores fue en personas de 15 a 44 años. La leucemia mieloide fue la neoplasia maligna más frecuente, con 43 (48,3%) casos, seguida por la leucemia linfoide, con 39 (43,8%); el mieloma múltiple, con 4 (4,5%); la leucemia de células de tipo no especificado, con 2 (2,3%), y el linfoma no Hodgkin, con uno (1,1%). Se presentaron 25 (9,2%) casos en el grupo de 45 a 54 años. La leucemia mieloide fue la de mayor frecuencia, con 16 (64%) casos, seguida del mieloma, con 5 (20%), y de la leucemia linfoide, con 4 (16%). El 11,3% de los casos se presentó en personas de 55 a 64 años. El mieloma múltiple fue el más frecuente, con 14 (45,1%) casos, seguido de la leucemia mieloide con 10 (32,3%); la leucemia linfoide, con 6 (19,4%), y la leucemia de células de tipo no especificado, con uno (3,2%). En el grupo de edad de 65 y más años, la neoplasia más frecuente fue la leucemia mieloide, con 15 (48,4%) casos, seguida de la leucemia linfoide, con 8 (25,8%); el mieloma múltiple, con 7 (22,6%), y el linfoma no Hodgkin, con uno (3,2%).
Cuadro 8 . Distribución de las neoplasias malignas del sistema hematopoyético. Instituto N acional de Cancerología, Bogotá, Colombia, 2 0 0 2 1
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DISCUSIÓN El análisis de los casos nuevos de cáncer del registro no permite hacer inferencias sobre la distribución de cáncer en el país, aun cuando el INC es un centro de referencia nacional. No obstante, la distribución observada por tipo de cáncer es similar a las estimaciones para el país, en las que las cinco principales localizaciones para el año 2000 fueron estómago, mama, cuello uterino, pulmón y colon/recto.(2) El cáncer de piel no se incluye en los registros poblacionales, y en la mayoría de éstos el cáncer de colon y el de recto se agrupan en una misma categoría.(2,13) De asumir estas reglas, esta última localización ocuparía el sexto lugar, con 255 casos (5,1%), y el cáncer de próstata se ubicaría en la quinta posición, siendo el que, además, tiene tendencia creciente y representa el primer tipo de cáncer en hombres según el registro poblacional de cáncer de Cali.(13) Una diferencia que hay que resaltar con el perfil nacional descrito es la baja participación de los casos de cáncer de pulmón en el registro institucional (2,2%), el que además es una de las principales causas de muerte por cáncer. Un factor que puede contribuir a este comportamiento en el Instituto es la alta letalidad de la enfermedad en nuestro medio,(2) lo que hace que los pacientes nuevos no alcancen a llegar a un centro especializado como el Instituto. Sin embargo, el comportamiento observado amerita revisar la validez de la información diagnóstica contenida en los certificados de defunción para este tipo de cáncer, ya que, por la inexistencia de registros de cáncer en el país, los cálculos de incidencia mencionados se hacen a partir de la mortalidad y ésta podría estar sobreestimada por la inclusión de metástasis o por otros problemas técnicos.(14) La proporción de casos con localización primaria desconocida es un indicador de calidad de la información que puede reflejar la baja disponibilidad de medios diagnósticos.(11) El 3% observado se encuentra dentro de los estándares internacionales y es similar a lo reportado en otros centros hospitalarios, como el Jackson Memorial Hospital (2,5%).(15) La falta de un diagnóstico preciso se relaciona con el estado clínico al ingreso de los pacientes, del que se derivan, además los elevados porcentajes de fallecimientos (29,7%), las pérdidas en el seguimiento (23%) y la proporción de pacientes en tratamiento paliativo (38,5%). Esta situación es particularmente relevante en los cánceres de mama y cuello uterino, debido a que ellos cuentan con
reglamentación específica para su detección temprana dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).(16) A su vez, el estadio clínico al ingreso y el pronóstico de los pacientes se ven afectados por la calidad y la oportunidad del diagnóstico y del tratamiento, que en el caso del Instituto, se determina parcialmente por el tipo de caso que se recibe. El porcentaje de pacientes que reciben tratamiento antes de ingresar a la institución ha ido en aumento en los tres últimos años (28%, 31% y 34,8%), lo que incide de forma relevante en la orientación terapéutica y se relaciona con la proliferación de centros de tratamiento para el cáncer y la falta de control sobre la calidad (en términos integrales) de la atención a este tipo de paciente. Un hallazgo que vale la pena resaltar es la diferencia entre tipos de tumor para este antecedente (p < 0,0001): mientras en el cáncer de mama el 41,6% de los casos había recibido tratamiento antes del ingreso, en otros casos, como el cáncer de estómago, sólo el 19,3% tenía este historial. Como consecuencia de la situación descrita, hubo una elevada proporción de casos que no tuvieron tratamiento en el Instituto (30,5%), de los que 34,8% tenían antecedente de tratamiento antes de su ingreso. Sin embargo, es de anotar el incremento del abandono con respecto al 2001, que se dio antes de la primera fase de tratamiento entre los pacientes que llegaron al Instituto para que se les estableciera un plan terapéutico (clasificaciones de caso 1 y 2). Es posible que tal situación se relacione con el manejo de los seguros de salud; sin embargo, no hay información que permita confirmar tal hipótesis. Un hecho aparentemente contradictorio, en referencia a los posibles problemas con los seguros de salud, es el incremento significativo de los pacientes de régimen contributivo y la disminución de los vinculados. Este cambio puede ser producto de las nuevas disposiciones legales, tendientes a promover la afiliación al régimen subsidiado de la población pobre y vulnerable y la afiliación al régimen contributivo de las personas con capacidad de pago. (17) A pesar de la aparente mejoría en la cobertura del aseguramiento, datos como las diferencias porcentuales por régimen de afiliación entre tipos de cáncer (sistema contributivo en cáncer de cuello uterino 18,7%, piel 31,3%, mama 37%, estómago 22,4%, sistema hematopoyético 21,6%) y entre estadios clínicos para el cáncer de mama y el de cuello uterino son un impor-
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tante indicativo de la inequidad existente dentro del sistema. (18) La disparidad entre el elevado número de casos nuevos registrados y las dificultades mencionadas para el diagnóstico y el tratamiento, incluso los porcentajes de abandono (los que también difieren entre localizaciones anatómicas), ameritan una revisión detenida del problema que incluya el análisis de cobertura de los servicios oncológicos en el país, su calidad y oportunidad, y el desarrollo de acciones de detección temprana y protección específica cuando fuere pertinente. Desde la perspectiva institucional, es evidente la necesidad de programar acciones con base en los perfiles de los usuarios que han sido descritos. Además, el Instituto es actualmente un centro de referencia para el centro del país, con una cobertura cada vez menor de regiones apartadas. Esta situación se observa tanto en el análisis general como en la procedencia de los pacientes para cada uno de los tumores analizados. El mantenimiento de la calidad técnico-científica, expresado en la mencionada baja proporción de cáncer sin sitio anatómico definido y en otros indicadores como el elevado porcentaje de diagnósticos histopatológicos, es un indicador positivo que debe usarse en la búsqueda de recursos para el sostenimiento de los servicios
hospitalarios, al igual que lo es la capacidad del Instituto para atender grupos especiales de pacientes, como el de los niños y los adolescentes. Este grupo de población difiere, en sus características demográficas, de los reportes de otros registros institucionales y poblacionales de Latinoamérica,(19,20) a pesar de que el perfil de morbilidad es similar; este hecho resalta nuevamente la necesaria programación de la atención con base en la información suministrada por el registro institucional.
AGRADECIM IEN TOS Agradecemos al Grupo de Archivo de Historias Clínicas y la participación de Sandra Rodríguez y William Marzán en la revisión de historias clínicas, la codificación y la digitación de los datos. El ingeniero Alexánder Torres desarrolló el aplicativo (Reginst ®) que permite la sistematización de los datos, y Daisy Castañeda nos apoyó en la digitación de la información. De forma especial mencionamos la colaboración de la Dra. Elvira Castro de Pabón y del Grupo de Patología con la revisión y definición de casos problemáticos.
REFEREN CIAS
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