CASO CLÍNICO Y PLAN DE CUIDADOS

UNIVERSIDAD VERACRUZANA

HERNANDEZ RAMIREZ LAURAPágina 2





CASO CLÍNICO
FICHA DE IDENTIFICACIÓNNombre Nájera Orocio Maria Nicole.___ Sexo: femenino e dad: _4 años_Escolaridad: preescolar. Religión: _Católico__ Ocupación: Estudiante_Fecha de ingreso: ___23 DE MARZO DE 2013____ Servicio: PEDIATRIA__ Cama: Aislado 1Dx. Médico: _Amigdalitis Crónica.
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre Nájera Orocio Maria Nicole.___ Sexo: femenino e dad: _4 años_
Escolaridad: preescolar. Religión: _Católico__ Ocupación: Estudiante_
Fecha de ingreso: ___23 DE MARZO DE 2013____ Servicio: PEDIATRIA__
Cama: Aislado 1
Dx. Médico: _Amigdalitis Crónica.








Ingresa Paciente femenino pediátrico de 4 años de edad y de 16 kg de peso, ingresa al servicio de pediatría en el que se detectó un episodio de amigdalitis crónica. Una vez diagnosticado el cuadro como hipersensibilidad tipo I, la paciente comenzó a presentar episodios repetitivos exudativos y pultáceos en relación con la ingesta de bebidas frías y la manipulación directa de las amígdalas.


Estas eran hiperplásicas y en ellas se aisló Staphylococcus sp. y Streptococcus sp. Estos cuadros eran rápidamente yugulados mediante corticosteroides. La amigdalectomía fue el tratamiento definitivo. La biopsia de la pieza informó de infiltración por mastocitos en los centros germinales de ambas amígdalas palatinas. 









VALORACIÓN SOHA



VALORACIÓN SOHA


SUBJETIVOS

OBJETIVOS


HISTÓRICOS

ACTUALES

Paciente pediátrico deprimido.



Signos vitales
-FC: 76x´
-FR:35x´
-TEMPERATURA: 37°c
- PESO:20 kg,
-Mucosa oral hidratada
-campos pulmonares ventilados.
-Palidez de tegumentos.



Retardo del desarrollo del lenguaje y otitis media recurrente.

Tiene varios días deprimido, poca ingesta de alimentos.

Paciente femenino de 4 años de edad, ingreso al servicio de pediatría en el que se detecto un episodio de amigdalitis crónica.












EXPLORACION FISICA

Cabeza: condiciones normales de acuerdo a la edad, integridad del cabello en apariencia libre de parásitos. No hay lesiones, ni deformidades.

Cara: palidez tegumentaria, pupilas mioticas, reactivas a la luz, tabique en condiciones normales, mucosa oral hidratada.

Boca: tamaño de acuerdo a su edad, piezas dentales completas.

Cuello: se observa la tiroides, en palpación de encuentra tráquea movible, en línea media, no se encuentran nódulos o masas, se siente el pulso. Dolor a la palpación.

Tórax: simétrico, palidez, sin deformaciones a la palpación, presencia de ruidos cardiacos rítmicos modera la intensidad sin ruidos agregados. En la auscultación no se escuchan sibilancias.

Abdomen: simétrico, uniforma redondeado, sin presencia de cicatrices.
Contorno del ombligo se encuentra normal, no se detectan puntos de dolor no hay distención abdominal.

Aparato genital: forma y tamaño de acuerdo a su edad, el prepucio del pene se retrae con facilidad.

Recto: no se observan signos de inflamación ni lesiones no se encuentran puntos dolorosos.

Extremidades: se observan simétricas, uniformes en cuanto al color sin presencia de edema ni cicatrices.

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE ENFERMERIA DE ORIZABA, VER.
PROCESO DE ENFERMERIA

GUIA DE VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD PARA EL USUARIO PEDIÁTRICO
GUIA DE VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD PARA EL USUARIO PEDIÁTRICO



DATOS BIOGRÁFICOS E INSTITUCIONALES
Fecha actual: 16 DE ABRIL DE 2013
Fecha de ingreso: 23 DE MARZO DE 2013
Nombre: . Nájera Orocio María Nicole.___ Género: Femenino.
Edad: 4 años__ Escolaridad: __preescolar.__ Religión: _católico.__
Num. De afiliación: _30212856210__ Servicio: _Pediatría__ Cama: _ A- 1_

Nombre del padre/tutor: _Nájera Pérez Raymundo Edad: 25 años
Escolaridad: Preparatoria_ Ocupación: Empleado. Religión: _Católico._
Domicilio: andador 5 #16 infonavit el dorado, córdoba, Veracruz
Teléfono: _2711053599_

Nombre de la madre/tutora: __Orocio Ramírez Nayeli___ Edad: 24 años_
Escolaridad: _preparatoria_ Ocupación: _labores del hogar._
Religión: __católica_
Domicilio: andador 5 #16 infonavit el dorado, córdoba, Veracruz
Teléfono: _2711183713__

Ingreso económico familiar mensual: $6500.00
Motivo de la visita o principal problema: dolor en las amígdalas.
Dx. Médico: _amigdalitis.__
Tx. Médico actual: deterioro de la deglución.

ANTECEDENTES:
Enfermedades anteriores:
Infección de vías respiratorias
Historia familiar de enfermedad:
abuela paterna con diabetes.

I PATRON PERCEPCIÓN/MANTENIMIENTO DE LA SALUD
Servicios con los que cuenta la casa habitación (especificar):
Agua potable, luz eléctrica, limpia publica, gas.

Característica higiénica de la vivienda:
Limpieza de la casa 6 veces a la semana, , casa de material, paredes de block, baño dentro de la casa.
Cuidados y hábitos higiénicos en el niño (a) (especificar):
Baño diario, cambio de ropa diario, higiene bucal diaria 3 veces por dia.

Contacto con enfermos infectocontagiosos (en caso afirmativo, especificar) :
Negativo.
Contacto con animales domésticos (En caso afirmativo especificar cuáles):
2 Perros.
Existencia de hacinamiento en el hogar: ---------------------------------------------
Existencia de factores de riesgo en el hogar y comunidad para el niño(a) (En caso afirmativo especificar cuáles):
La familia refiere que en el área hay mucho mosquito, y que la casa conserva mucha humedad.
Existencia de alteraciones físicas y mentales en el niño que pueden desencadenar un accidente (En caso afirmativo especificar cuáles):
Negativo.
Interés de los padres/tutores por el cuidado de la salud el niño(a) (En caso negativo especificar por qué):
Actualmente los padres no tienen problemas en el cuidado ya que estos, tienen definidas las actividades que pueden realizar con el menor.
Interés del niño por el cuidado de su salud (En caso negativo especificar por qué):
Le gusta nadar y hacer deporte , no le gusta estar sucio refiere la madre.
Asistencia de la niña en forma periódica a control médico (En caso negativo especificar por qué):
Actualmente no llevan ningún control en alguna unidad de salud,
Tratamiento médico en el hogar (especificar cuál):
Ninguno.
Seguimiento del Tx. Médico (en caso negativo especificar por qué):
Antes de esta patología la menor no llevaba ningún tratamiento.
Realización de cuidados para conservar y recuperar la salud del niño (a) (en caso negativo, especificar por qué):
La madre refiere que cuando la menor se enferma de las vías respiratorias, evita los cambios bruscos de temperatura, le trae arropada, y que procura no exponerla a cambios de temperatura cuando está sana.

Existencia de algún tipo de alergia (en caso afirmativo, especificar cuál y a qué):
Negativo.
Existencia de toxicomanías en el niño (a) (en caso afirmativo, especificar cuáles):
Negativo.
Inmunizaciones recibidas (especificar):
Tuberculosis, hepatitis b, neumococica, influenza.

Crecimiento y desarrollo acorde a su edad (en caso negativo especificar alteraciones o retrasos):





II PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha):
24 DE MARZO DE 2013

Existencia de cambios recientes en peso (en caso afirmativo, especificar):
Los padres refieren que la menor ha bajado un kilo por qué haces días comia muy poco.
Alimentación acostumbrada en el hogar (especificar):
Pastas, cereales, leche, pan, frutas y verduras, carnes (de pollo, de res, pescado, cerdo). Alubias, frijoles, lentejas.
Alimentos que le agradan (especificar):
La madre refiere que le gusta mucho comer cualquier tipo de carne y bebidas frías, regularmente come frutas.
Comidas realizadas en el hogar durante el día (especificar):
3 veces al día (desayuno comida y cena).
Ingesta habitual de líquidos (especificar cantidad):
Aproximadamente 700 mililitros.
Aceptación e ingesta de la dieta prescrita en la unidad hospitalaria (en caso negativo especificar por qué):
Actualmente la menor se encuentra deprimido por lo tanto la madre refiere que no quiere comer.
Ingesta de líquidos en 24 hrs. Durante la hospitalización (especificar cantidad): aproximadamente 400 mililitros.
Lactancia materna en caso de ser lactante menor (en caso negativo, especificar por qué):
Negativo.
Existencia de alergias o intolerancias alimentarias (en caso afirmativo, especificar):
Negativo.
Existencia de problemas con las defensas del organismo (en caso afirmativo, especificar cuáles):
Negativo.

III PATRÓN DE ELIMINACIÓN:
Resultados de estudio y gabinete (registrar fecha): 24 DE MARZO DE 2013
Eliminación intestinal habitual (especificar características y frecuencia):
Frecuencia: Dos veces al día características: Heces formadas, color paja, sin rasgos aparentes de sangre, ni mucosidad.
Evacuaciones en 24 hrs durante hospitalización (especificar):
1 vez al día.
Eliminación urinaria habitual (especificar características y frecuencia):
Frecuencia: De tres a 4 veces al día. Características: Amarillo paja.
Micciones en 24 hrs durante la hospitalización (especificar):
2 veces al día.
Empleo de auxiliares o medicamentos para la defecación (en caso afirmativo, especificar cuáles):
Negativo.

IV PATRÓN ACTIVIDAD/EJERCICIO:
Resultados de estudio de laboratorio y gabinete (registrar fecha):
24 DE MARZO DE 2013
Actividades que puede realzar para el autocuidado (alimentación, higiene, funciones de eliminación y vestido, especificar):
Solo se le refiere algunos datos respecto a la alimentación, como que la menor necesita la ingesta de proteínas, hierro y calcio. Mantener a la menor bien hidratada y especificarle que no debe de excederlo en líquidos. En cuanto a higiene no se le profundiza mucho en el tema ya que la madre refiere que se encarga personalmente de la misma.

Actividades de recreación habituales (especificar cuáles): los padres refieren juegan con la niña después de hacer la tarea, acuden a actividades recreativas realizadas en el jardín de niños.
Actividades recreativas durante la hospitalización (especificar cuáles y frecuencia): actualmente la menor se encuentra deprimida y no quiere jugar, aunque el padre trata de animarla con algún juguete que lleva.

Realización de prácticas deportivas (especificar cuáles):
natación.
Capacidad de los padres/tutores de crear un entorno propicio para el crecimiento y desarrollo del niño(a) (en caso negativo, especificar razones):
Los padres están orientados respecto a las necesidades de la menor, y de los cuidados que el debe de tener, refieren que toda esa información se las han brindado en el centro de salud.
Participación de los padres/tutores en las actividades lúdicas y deportivas del niño (en caso negativo, especificar razones):
Ambos padres refieren que la menor es muy activa, por lo que procuran realizar prácticas deportivas con ella.

V PATRON REPOSO/SUEÑO:
Horas de sueño habituales en 24 hrs (especificar):
9 horas de sueño sin interrupciones.
Períodos de descanso al día habituales (especificar):
1 hora de siesta.
Hábitos del niño(a) para conciliar el sueño (especificar):
Ver televisión hasta quedarse dormido.
Horas de sueño en 24 hrs durante la estancia hospitalaria (especificar):
10 horas. Aproximadamente.
Calidad del sueño (especificar):
Buena
Existencia de dificultad para conciliar el sueño durante la estancia hospitalaria (en caso afirmativo, especificar por qué):
Ninguna.


VI PATRÓN COGNITIVO/PERCEPTUAL:
Presencia de reflejos (especificar cuáles): Reflejos tendinosos,
Reflejo de los flexores de los dedos.
Características de tono muscular (especificar): buen tono muscular
Fontanela anterior y posterior (especificar): Bregmatica y Lamboidea
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha): 24 DE MARZO DE 2013
Características de la información que tienen los padres/tutores o en su caso, el niño sobre su enfermedad y cuidados (especificar): los padres han aprendido sobre la enfermedad y los cuidados.
Existencia de capacidad de los padres/tutores para la toma de decisiones (en caso negativo, especificar por qué): ________________________________________________________________

VII PATRÓN DE AUTOIMÁGEN/AUTOCONCEPTO
Percepción que tiene el niño(a) sobre sí mismo (especificar): ella sabe que debe ser limpia y ordenada.
Aceptación de su imagen corporal (en caso negativo, especificar por qué): ella no tiene problemas respecto a su imagen corporal.
Satisfacción en el cumplimiento de su cometido como hijo, hermano, compañero, familiar, estudiante, etc (en caso negativo, especificar por qué):
Satisfecha.

Existencia de preocupaciones (en caso afirmativo, especificar cuáles):
Por parte de los padres si, en la menor no se sabe.
Existencia de algún temor (en caso afirmativo, especificar a qué):
Por parte de los padres existe preocupación por el estado de salud de la menor
Estado de ánimo del niño(a) (especificar):
Deprimida.
Estado de ánimo de los padres/tutores (especificar):
Preocupados.
Existencia de la cooperación en los cuidados por parte de padres/tutores y del propio niño (en caso negativo, especificar por qué):
Actualmente los padres han cooperado en todas la indicaciones que se les ha proporcionado ya que ellos mismos, refieren que quieren que su hija salga bien del hospital.
Ayuda que la/el enfermera/o puede brindarles (especificar):
Se les brinda apoyo moral ya que los padres actualmente se encuentran preocupados por la salud del a menor y ambos refieren tristeza de verla hospitalizada.

VIII PATRÓN ROL/RELACIONES:
Lugar que ocupa en la familia:
Hijo._
Número de hermanos:
Ninguno.
Personas con las que convive diariamente (especificar cuáles):
Mama, papa
Personas responsable de su cuidado (especificar):
Mama, papa
Existencia de sentimiento de pérdida en el niño (en caso afirmativo, especificar por qué):
Negativo.
Estado civil de los padres (especificar):
Casados por el civil y por la religión católica.
Existencia de dificultades en la familia (en caso afirmativo, especificar cuáles):
Negativo.
Dificultades en los padres/tutores para el cumplimiento de su rol (en caso afirmativo, especificar cuáles):
Negativo: ambos padres refieren que tienen muy marcado su rol en cada casa.
Existencia de abandono en lal niña (en caso afirmativo, especificar de qué tipo):
Ambos padres se preocupan por la menor.

Ayuda que la/el enfermera/o puede brindarle (especificar):
Ninguna.

IX PATRÓN SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN:
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha): 24 DE MARZO DE 2013

MUJER:
Menarquia: __negados____ días por ciclo: __negado._______ Pubarquia: ____negado.____
Telarquia: ____negado______ FUR: ______negado.___
Presencia de dismenorrea: _negado.
HOMBRE:
Pubarquia: ____negado____ Cambio en el timbre de la voz: __negado___
Desarrollo de genitales externos: _______negado____

Educación sexual por parte de los padres/tutores (en caso negativo, especificar razones): _la madre refiere que trata de explicarle a la menor alguna duda que puede irse presentando.
Existencia de inquietudes relacionadas con el sexo (en caso afirmativo, especificar cuáles): _negativo.
Prácticas sexuales (especificar):
Negativo
Empleo de métodos de planificación familiar (en caso afirmativo, especificar cuáles): _negativo.

X PATRÓN AFRONTAMIENTO/ESTRÉS:
Opciones elegidas por el niño (a)para canalizar el estrés (especificar): _jugar.
Respuesta del niño(a) ante la hospitalización (especificar): deprimido.
Respuesta familiar habitual ante una situación de estrés (especificar): pues ellos refieren que procuran distraerse con la menor así que conviven por lo menos 2 veces por semana y van al parque.
Respuesta de los padres/tutores ante la hospitalización del niño(a) (especificar): ___preocupados._____
Existencia de dificultades familiares para afrontar el problema de salud del niño (a)(en caso afirmativo, especificar cuáles):
Negados.
Existencia de violencia intrafamiliar (en caso afirmativo, especificar persona): _Negados. ____
Ayuda que la/el enfermera/o puede proporcionar a los padres/tutore (especificar): ninguna.

XI PATRÓN CREENCIAS/VALORES:
Actitud religiosa del niño (a) (especificar): __refieren que la menor no tiene actitudes negativas respecto a la religión,__
Actitud religiosa de los padres/tutores (especificar): refieren que aproximadamente acuden 2 veces por mes.
Demanda de servicios religiosos para el niño (a)(en caso afirmativo, especificar cuáles):
Negados.
Mitos y creencias de los padres/tutores relacionados con el cuidado de la salud (especificar):
Pues refieren que son creyentes pero que también creen en la medicina y que la salud de su hija es primero antes de ponerla en duda con mitos o creencias.
Ayuda que la/el enfermera/o puede brindarle (especificar: ninguna.