caso clinico endocrino nutricion Diabetes

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Varón caucásico de 31 años, obeso, con náuseas y vómitos M. J. Rodríguez Troyano Servicio de Endocrinología y Nutrición Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Las Palmas SUPERVISIÓN

M. Boronat Cortés Facultativo Especialista de Área y Tutor de Residentes

(15/día), nicturia (6-7/noche) y disminución de peso (7 kg en un mes). 72 horas previas al ingreso, asocia vómitos alimentarios, sin fiebre, diarrea ni otra focalidad infecciosa.

CASO CLÍNICO Motivo de consulta Varón caucásico de 31 años, no diabético conocido, que acude a Urgencias por náuseas y vómitos.

Exploración física • Tensión arterial (TA) 148/99 mmHg; frecuencia cardiaca (FC)129 lpm; frecuencia respiratoria (FR) 36 rpm; temperatura 36,5ºC. • Peso 110 kg; talla 1,85 m; índice de masa corporal (IMC) 32,14 kg/m2. • Acantosis nigricans en cuello y axilas. Resto de la exploración anodina.

Antecedentes personales Alergia a la penicilina y procamida, ex fumador, hipertrigliceridemia diagnosticada hace 1,5 años sin tratamiento.

Antecedentes personales

Pruebas complementarias

Dos tías maternas: diabetes mellitus (DM) tipo 2; madre: diabetes gestacional.

• Hemograma: recuento y fórmula leucocitaria normal. • Bioquímica: glucosa 467 mg/dl; hemoglobina A1C (HbA1C) 13%; sodio 118 mmol/l; potasio 4,1 mmol/l; cloro 86,4 mmol/l; hiato aniónico 21,7 mEq/l; colesterol total 541 mg/dl;

Enfermedad actual Varón de 31 años que tres semanas previas al ingreso, inicia cuadro de polidipsia (4-5 l/día), poliuria

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dadas las hipoglucemias clínicamente sintomáticas que comienza a sufrir se disminuye la pauta de insulina, de manera que en el momento del alta (10º día de ingreso) se encuentra con 80 u/día. Asimismo, se confirma hipertrigliceridemia tras estabilización del control glucémico para la cual se instaura tratamiento con fibratos. Tres semanas tras el alta, el paciente ha perdido 4 kg de peso y continúa sufriendo hipoglucemias leves a pesar de la progresiva disminución de la dosis de insulina, de manera que en este momento se encuentra con 50 unidades diarias repartidas en dos dosis.

colesterol lipoproteína de alta densidad (HDL) 85,3 mg/dl; colesterol lipoproteína de baja densidad (LDL) no valorable; triglicéridos 1.276 mg/dl; transaminasa glutámico-oxalacética (GOT) 47,4 U/l; transaminasa glutámico-pirúvica (GPT) 46,8 U/l; gammaglutamiltransferasa (GGT) 44 U/l; tirotropina (TSH) 0,59 µUI/ml. • Gasometría arterial: pH: 7,26 mmHg; presión parcial de dióxido de carbono (PCO2): 110 mmHg; presión parcial de oxígeno (PO2) 22 mmHg; anhídrico carbónico (HCO 3 ) 9,9 mmol/l; EB –15,3 mmol/l. • Sistemático de orina: glucosuria 1.000 mg/dl; cuerpos cetónicos 150 mg/dl; resto anodino. • Estudio de autoinmunidad: Anticuerpos IA2 < 0,75; anticuerpos GAD 64 K < 1.

Diagnóstico 1. Cetoacidosis diabética. 2. DM debut: probable DM 1 atípica. 3. Hipertrigliceridemia.

Evolución Varón de 31 años, obeso, con signos de insulinorresistencia, no diabético conocido, con antecedentes familiares de DM 2, que ingresa por cetoacidosis diabética. Tras el inicio de insulinoterapia en perfusión continua y administración de fluidos se corrigen las alteraciones metabólicas y se logra una clara mejoría clínica. Se pasa entonces a análogos de insulina subcutánea en tres dosis diarias (lispro, lispro-protamina), llegando a precisar hasta 120 unidades de insulina (1,12 u/kg peso). Tras la estabilización clínica se añade metformina (1.700 mg/día). Progresivamente y

DISCUSIÓN La American Diabetes Association subclasifica a la DM 11 en DM 1A mediada por autoinmunidad y DM 1B, atípica o idiopática2. Esta última se caracteriza por predisposición a la cetosis/cetoacidosis, como en la DM 1A, pero con marcadores de autoinmunidad negativos y datos que orientarían más hacia una DM 2 como son la historia familiar de DM 2, mayor edad de presentación, IMC elevado y resistencia a la insulina. Es especialmente común en africanos3, aunque

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lándose con medidas higienicodietéticas solas o asociadas a antidiabéticos orales (ADO). Sin embargo, estos pacientes pueden sufrir una recaída seguida o no de una nueva remisión. Se trataría por tanto de periodos de insulinopenia transitoria. En cuanto a la patogenia, es desconocida, aunque se implican factores como la glucotoxicidad, lipotoxicidad, obesidad y secreción de glucagón.

también ha sido descrito en sujetos de origen caucásico4. A diferencia del resto de subtipos, existe un fuerte predominio en varones (tabla I). En su debut se produce una pérdida aguda de la respuesta de la insulina a la glucosa (disminución del péptido C), aunque relativamente conservada al glucagón (el mejor predictor de remisión). En la mayoría de los casos, se logra una remisión, que puede durar más de 10 años, contro-

TABLA I. Comparación de características generales entre DM 1A, DM 1 B y DM 23 DM 2

DM 1A

DM 1B

Cetosis (%)

0

76,2

100

Cetoacidosis (%)

0

9,5

59,5

Autoanticuerpos (%)

0

100

0

Factores precipitantes (%)

54,5

33,3

0

Origen subsahariano (%)

67,1

76,2

83,8

Historia familiar de diabetes (%)

72,7

4,8

67,6

47,7/52,3

47,6/52,4

75,7/24,3

39,6 ± 11,8

25,3 ± 9,9

39,1 ± 9,5

IMC antes de los síntomas

29,5 ± 5,5

23,1 ± 1,5

28,5 ± 5,1

IMC en admisión

28,4 ± 6,0

20,7 ± 1,6

24,9 ± 4,8

Pérdida de peso (Kg)

2,9 ± 3,6

6,7 ± 2,2

9,8 ± 6,1

Duración de los síntomas (días)

62,5 ± 25,2

27 ± 7,2

23,9 ± 19,5

HbA1C (%)

10,5 ± 2,6

11,6 ± 3,5

13,4 ± 2,1

376,2 ± 226,8

549 ± 235,8

Varón/mujer (%) Edad de inicio (años)

Glucemia (mg/dl)

356,4 ± 118,8

Bicarbonato (mmol/l)

23,9 ± 2,2

19,4 ± 6,5

15,3 ± 6,3

pH arterial

7,36 ± 0,4

7,28 ± 0,7

7,19 ± 0,8

Tratamiento inicial con insulina (%)

59,1

100

100

Tratamiento inicial con ADO (%)

19,3

0

0

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BIBLIOGRAFÍA 1. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2005; 28: S37-42. 2. Imagawa A, Hanafusa T, Miyagawa J, Matsuzawa Y, for the Osaka IDDM Study Group. A novel subtype of type diabetes mellitus characterized by a rapid onset and a absence of

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Paciente con hepatopatía crónica por virus C y diabetes antes y después del tratamiento con interferón C. Sánchez Ragnarsson, B. Torres Torres, L. Cotovad Bellas, A. Herrero Ruiz Servicio de Endocrinología y Nutrición Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo SUPERVISIÓN

F. Díaz Cadórniga Jefe de Servicio

CASO CLÍNICO

hepatitis B (VHB) diagnosticada en 1989, C (VHC) diagnosticada en 1993 y VIH conocida desde 1991, estando, en el momento de la primera consulta, en situación de hepatitis crónica activa y categoría A2, respectivamente. Seguía tratamiento con didanosina y zidovudina, que se sustituyeron unos días después por combinación de lamivudina con zidovudina más nevirapina. Unos meses antes de acudir a consulta, presentaba una glucemia basal de 137 mg/dl y, poco tiempo después comenzó con poliuria intensa, polidipsia y adelgazamiento de unos 8 kg de peso, con apetito aumentado. Realizó nueva glucemia capilar basal, siendo ésta de unos 300 mg/dl, por lo que le remiten a Endocrinología, tras pautar una sulfonilurea. No refería ninguna otra clínica acompañante.

La hepatopatía crónica, el interferón-α y los fármacos antirretrovirales empleados para el tratamiento de la infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) pueden producir distintas alteraciones a nivel del metabolismo hidrocarbonado. Presentamos un caso en el que coinciden estas tres circunstancias.

Anamnesis Varón de 33 años que acude por primera vez a la consulta de Endocrinología en 2000, remitido por el Servicio de Enfermedades Infecciosas por hiperglucemia y clínica cardinal diabética. Entre sus antecedentes familiares destaca que su padre y sus dos abuelas tienen diabetes mellitus (DM) tipo 2. En cuanto a sus antecedentes personales, no tiene hábitos tóxicos ni alergias medicamentosas conocidas. Tiene infección crónica por virus de

Exploración física Tensión arterial (TA) 130/60 mmHg; peso 83 kg; talla 1,85 m; índice de

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masa corporal (IMC) 24 kg/m2. No presentaba lipodistrofias ni ningún otro dato destacable, salvo lesión eritematosa y secreción a nivel de surco balanoprepucial, sugestiva de candidiasis.

dieta de 2.200 kcal e insulina en mezcla comercial en dos dosis (desayuno-merienda) más regular antes de la comida (total 0,5 u/kg ).

Pruebas complementarias en la primera consulta

El paciente mantuvo un aceptable control glucémico inicial, con HbA1c de 5,3%, 6,4%, 4,8% y 6,4% en sucesivas revisiones, pero con basales frecuentes entre 150 y 210 mg/dl, hasta enero de 2003. El perfil lipídico mejoró, subiendo ligeramente el colesterol HDL y disminuyendo por debajo de 100 mg/dl los triglicéridos. Estuvo la mayor parte de este periodo con dos dosis de insulina en mezcla comercial, aproximadamente de 0,4 u/kg. Sin embargo, en la revisión de abril de 2003, se había producido un deterioro de su control metabólico, pasando a una HbA1c del 9,3% y precisando tres dosis de insulina e incremento de la cantidad total hasta alcanzar 0,80,9 u/kg. El peso se mantenía similar al de la primera consulta y continuaba sin tener lipodistrofias objetivables. Tres meses antes, en la consulta de Enfermedades Infecciosas se produjeron dos novedades: se cambió el régimen de tratamiento antirretroviral a estavudina, lamivudina y abacavir y, por otra parte, se inició un tratamiento de 24 semanas con interferón-α-2b pegilado y ribavirina para su hepatitis crónica activa por virus C. Entre las posibles causas del empeoramiento se plantearon:

Evolución

• Bioquímica: glucosa 172 mg/dl; transaminasa glutámico-oxalacética (GOT) 34 U/l; transaminasa glutámico-pirúvica (GPT) 66 U/l; colesterol total 178 mg/dl; lipoproteína de alta densidad (HDL) 27 mg/dl; triglicéridos 121 mg/dl. Resto de parámetros dentro de la normalidad. • Hemograma: normal. Linfocitos CD4 668/mm3. • Sistemático y sedimento de orina: normal. • Microalbuminuria: 9 µg/min. • Anticuerpos antigadolinio (antiGAD) y anticélulas de los islotes: negativos. • Péptido C basal (glucemia basal 145 mg/dl) 2,40 ng/ml; tras glucagón (glucemia) 148 mg/dl): 4,3 ng/ml. • Antígenos leucocíticos humanos DR3 (HLA-DR3): positivo; antígenos leucocíticos humanos DR4 (HLADR4): negativo. • Fondo de ojo: normal.

Diagnóstico y tratamiento iniciales Con estos datos se diagnosticó de diabetes mellitus, probablemente de tipo 2, y se pautó tratamiento con

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• Mal cumplimiento de la dieta. • Aumento de la resistencia insulínica por los fármacos antirretrovirales y/o progresión de su hepatopatía. • Lesión del páncreas por los fármacos antirretrovirales. • Desencadenamiento de proceso autoinmune a nivel pancreático por el interferón.

• Bioquímica: glucosa 301 mg/dl, urea, creatinina, iones, transaminasas y gammaglutamiltransferasa (GGT) dentro de rangos de normalidad (tabla I). A la vista de estos datos, se diagnosticó de diabetes autoinmune probablemente inducida por interferón-α. El paciente recibió reciclaje de educación diabetológica y precisó mantener dosis de aproximadamente 0,9 u/kg para mantener un control regular (HbA1C entre 7,1% y 8,4%), siendo especialmente difíciles de controlar las glucemias basales. En la actualidad está con glargina más análogo de acción rápida. Continúa con el mismo tratamiento antirretroviral y mantiene unas pruebas de función hepática normales, así como una carga viral indetectable por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del VHC.

No había ninguna evidencia de episodios de pancreatitis aguda, ni datos sugestivos de pancreatitis crónica.

Pruebas complementarias • Péptido C basal (glucemia basal 129 mg/dl): 0,1 ng/ml. • Repetido: péptido C basal (glucemia basal 268 mg/dl ) 0,2 ng/ml; tras glucagón (glucemia 317 mg/dl) 0,3 ng/ml. • Anticuerpos antigadolinio (antiGAD) 112,17 U/ml (positivo > 10); anticuerpos contra las células de las istoles (ICA): negativos. • Tirotropina (TSH): 1,51 mU/ (0,25-5); anticuerpos antiperóxidasa tiroidea (anti -TPO): negativos.

DISCUSIÓN Este paciente presenta varios factores que se han podido relacionar con alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono. Por una

TABLA I. Parámetros que cambiaron tras el tratamiento con interferón

Anti-GAD Péptido C basal y tras glucagón HbA1C (%)

Preinterferón

Postinterferón

Negativos 2,4-4,3 ng/ml

Positivos: 112,17 U/ml 0,2-0,3 ng/ml

5,3/6,4/4,8/6,4

9,5/8,5/8,3/7,1

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paciente). Finalmente, el uso de interferón-α se asocia con la aparición o exacerbación de diversos procesos autoinmunes4, siendo el desarrollo de autoanticuerpos órgano-específicos muy frecuente, aunque lo es mucho menos la expresión clínica de sus efectos. Se han descrito varios casos de aparición de diabetes tipo 1 con el uso de interferón-α5, especialmente cuando se utiliza en la hepatitis crónica por virus C. En este caso cabe plantearse si el tratamiento con interferón indujo el proceso autoinmune contra los islotes pancreáticos (y, en ese caso, previamente tendría una DM tipo 2 y/o relacionada con el virus C) o si sólo aceleró la evolución de una DM tipo 1 de lenta progresión, dada la edad y normopeso del paciente al diagnóstico.

parte, la presencia de hepatopatía crónica se asocia a aumento de la resistencia insulínica y, de manera específica, los pacientes con infección por VHC tienen una prevalencia aumentada de diabetes, independiente del grado de lesión hepática1. Las causas no están totalmente aclaradas, pero parece que, además de un aumento de la resistencia a la insulina en relación con alteraciones histológicas similares a las de esteatohepatitis no alcohólica, el virus tendría un efecto directo en la vía de señalización de la insulina2. Por otra parte, el tratamiento con algunos fármacos antirretrovirales puede producir redistribución de la grasa corporal y síndrome metabólico 3, aunque es un efecto más característico de los inhibidores de la proteasa (que no tomaba este

BIBLIOGRAFÍA 1. Lecube A, Hernádez C, Genesca J, Esteban JI. High prevalence of glucose abnormalities in patients with hepatitis C virus infection: a multivariate analysis considering the liver injury. Diabetes Care. 2004; 27 (5). 2. Aytug S, Reich D, Sapiro LE, Bernstein D, Begum N. Impaired IRS-1/PI3-kinase signalling in patients with

HCV: a mechanism for increased prevalence of type 2 diabetes. Hepatology. 2003; 38 (6). 3. Grinspoon SK. Metabolic syndrome and cardiovascular disease in patients with human immunodeficiency virus. Am J Med. 2005; Supl. 2. 4. Pellicano R, Smedile A, Peyre S, Astegiano M, Saracco G, Bonardi R, et al. Autoimmune

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manifestations during interferon therapy in patients with chronic hepatitis C: the hepatologist’s view. Minerva Gastroenterol Dietol. 2005; 51 (1). 5. Fabris P, Floreani A, Tositti G, et al. Type 1 diabetes mellitus in patients with chronic hepatitis C before and after interferon therapy. Aliment Pharmacol Ther. 2003; 15; 18 (6).

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Cáncer de páncreas y diabetes mellitus: un caso de anorexia nerviosa en mujer de 43 años A. Casteràs Román, E. Hervás Abad, P. Álvarez Vázquez, L. Fajar Rodríguez Servicio de Endocrinología y Nutrición Hospital Universitario Xeral-Cíes. Vigo SUPERVISIÓN

C. Páramo Fernández Médico Adjunto

finalmente de anorexia nerviosa del adulto.

CASO CLÍNICO Anamnesis

Exploración física Mujer de 43 años, ex fumadora desde hace dos años de 20 cigarrillos al día, hipertensión arterial leve en tratamiento con tiacidas, divorciada y con nueva pareja, tres hijos por parto vaginal, dos abortos, portadora de dispositivo intrauterino (DIU) desde hace seis años, que es remitida a la consulta de Nutrición de nuestro hospital para soporte nutricional, presuntamente diagnosticada de anorexia nerviosa. Presentaba cuadro de seis meses de evolución de anorexia, pérdida de peso, plenitud postprandial, polidipsia, poliuria y vómitos. Previamente se había diagnosticado de gastritis crónica no atrófica, con presencia de Helicobacter pylori, sin respuesta clínica a tratamiento específico, de síndrome ansioso-depresivo, y

Caquexia, índice de masa corporal (IMC) 17,45 kg/m2, dermografismo, tiroides IA difuso, adenopatías laterocervicales, frecuencia cardíaca (FC) 150 lpm. Abdomen: masa epigástrica pulsátil de 4 cm. Miembros inferiores, edemas con fóvea.

Pruebas complementarias • Hematíes 4.530.000/mm3; hemoglobina 12,5 mg/dl; plaquetas 182.000/mm3; tiempo de protombina (TP) 14,8 s; actividad de protombina 87%; tiempo de protombina parcial activado (TTPA) 25 s; fibrinógeno 351,3 mg/dl; glucosa 307 mg/dl; urea 28 mg/dl; Na + 139 mEq/l; K + 3,9 mEq/l; • Orina: densidad 1.030, pH 5,5; prot 10 mg/dl; glucosa > 1.000 mg/dl;

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acetona +4; sedimento, abundantes cristales de oxalato cálcico. • Gasometría venosa: pH 7,41; HCO3 27,9 mmol/l; tiroxina (T4) libre 1.25 ng/dl; tirotropina (TSH) basal 1,89 µUI/ml; anticuerpos contra las células de los islotes (ICA) negativo. • Tomografía computadorizada (TC) abdominal (fig. 1): masa en cuerpo de páncreas con infiltración de arteria y vena mesentérica. • Citología (punción-aspiración con aguja fina [PAAF]) de masa pancreática: tumor papilar sólido-quístico. • Biopsia por laparotomía de masa y ganglios: adenocarcinoma ductal moderadamente diferenciado de origen pancreático y enfermedad metastásica.

cémica no cetósica como forma de debut de diabetes mellitus (DM). Caquexia.

Diagnóstico

DISCUSIÓN

Adenocarcinoma pancreático diseminado. Descompensación hiperglu-

La pérdida de peso en mujer perimenopáusica suele asociarse en ocasiones a trastornos del comportamiento alimentario, sobre todo si coexiste con un cuadro depresivo. La atribución de un síndrome constitucional a cuadro psiquiátrico debe realizarse siempre tras descartar procesos metabólicos y/o neoplásicos subyacentes para hacer un correcto y precoz diagnóstico del adelgazamiento femenino. La relación entre la DM y el cáncer de páncreas es ampliamente conocida, aunque no bien aclarada. Por un lado, el 30% de los pacientes1 con neoplasia pancreática presenta DM y,

Tratamiento Fluido e insulinoterapia endovenosa y posteriormente insulina NPH en dos dosis.

Evolución Recibió tratamiento quimioterápico paliativo por el Servicio de Oncología con seis ciclos de gencitabina y 5FU, y posteriormente tres ciclos de tegafur. Necesidades mínimas de NPH. Progresión de enfermedad neoplásica y éxitus a los 16 meses del diagnóstico.

Fig. 1. TC abdominal con contraste. Masa pancreática.

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por otro, el riesgo relativo de padecer cáncer de páncreas en diabéticos está aumentado hasta un 2,72, reseñando que la mayoría de cánceres se descubren en el primer año del debut diabético, lo que sugiere que la DM es la primera manifestación de un cáncer pancreático3 o una “exacerbación de DM subclínica por malignidad oculta”4. El diagnóstico de cáncer de páncreas, a pesar de los avances en pruebas de imagen, es con frecuencia tardío y se traduce en un pronós-

tico sombrío. La clínica es inespecífica o ausente en estadios precoces del cáncer de páncreas, y la aparición de DM de características atípicas5 debe alertarnos para hacer un diagnóstico precoz de DM secundaria. La ausencia de obesidad o historia familiar, la descompensación sin cetosis, el cuadro consuntivo y la depresión, datos que ocurrían en nuestro caso, obligan a descartar patología hepatopancreática, sobre todo antes de catalogar a un paciente de “psiquiátrico”.

BIBLIOGRAFÍA 1. Kim TD, Oh HJ, et al. Clinical characteristics of pancreatic cancer according to the presence of diabetes mellitus. Korean. J Gastroenterol. 2004; (1): 3540. 2. Adami HO, McLaughin S, Ekban A. Cancer risk in patients with diabe-

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residents with diabetes mellitus. J Chronic Dis. 1982; 35: 13. 5. Noy A, Bilezikian JP. Diabetes and pancreatic cancer: clues to the early diagnosis of p a n c re a t i c m a l i g nacy. J Clin Endocrinol Metab. 1994; 79: 1223-31.

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Debut de insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Adisson) en el contexto de diabetes mellitus tipo 1 A. Marí Sanchís Departamento de Endocrinología y Nutrición Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona SUPERVISIÓN

F. Gómez Peralta Médico Adjunto

contexto de hiperglucemia franca (se detectó una glucemia superior a 300 mg/dl ) asociado con un cuadro de sintomatología cardinal diabética: pérdida de peso de 12 kg en seis meses, polidipsia y poliuria marcada. Se objetivó le presencia de anticuerpos antigadolino (anti-GAD) (23,7 UI/ml). Inició tratamiento insulínico multidosis. En tratamiento actual con insulina humana regular (10-10-12/14) e insulina NPH (0-0-12/14). Refiere control glucémico irregular durante este periodo con tendencia a la hipoglucemia y una disminución en las necesidades de insulina de aproximadamente un 25% para conseguir los objetivos de control glucémico. Aqueja presentar episodios compatibles con hipoglucemia con una frecuencia semanal (valores en torno a 60 mg/dl) que percibe con sintomatología adrenérgica. • En la actualidad no se objetivan complicaciones microangiopáticas ni macroangiopáticas derivadas de la diabetes.

CASO CLÍNICO Anamnesis Paciente varón de 31 años de edad que acude al Servicio de Urgencias por un cuadro de astenia de predominio matutino e hipotensión marcada (70-80/50 mmHg) de 15 días de evolución. Presentaba cortejo vegetativo y síntomas de mareo asociado al ortostatismo al inicio del cuadro. Refiere pérdida de unos 3 kg aproximadamente desde hace dos semanas. Aqueja molestias abdominales, así como deposiciones diarreicas. Resto de la anamnesis dentro de la normalidad. Fue asistido en el Centro de Salud en varias ocasiones por un cuadro de debilidad generalizada y anorexia sin objetivarse alteraciones analíticas ni electrocardiográficas significativas.

Antecedentes personales • Diabetes mellitus (DM) tipo 1 diagnosticada hace ocho años en el

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• Extremidades: pulsos pedios palpables. No edemas.

• Hipotiroidismo primario autoinmune, se objetivó positividad para anticuerpos antiperoxidasa de 3.548 UI/ml, diagnosticado hace tres años. En tratamiento actual con levotiroxina 150 µg.

Pruebas complementarias Se adjuntan en tabla I: datos bioquímicos al ingreso y evolutivos.

Antecedentes familiares

Evolución y procedimientos

Hermana diagnosticada de hipotiroidismo primario autoinmune (positividad de anticuerpos antitiroglobulina [379 UI/ml] y anticuerpos antiperoxidasa tiroidea [4.317 UI/ml]) y diabetes mellitus tipo 1A (positividad de anticuerpos anti-GAD) hace dos años y un año, respectivamente. Se confirmó negatividad para anticuerpos anti-21-hidroxilasa.

Ingresa para diagnóstico y tratamiento por probable insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Adisson). En Urgencias tras coger dos vías periféricas y obtener muestras de sangre para determinación de cortisol plasmático, glucemia y electrólitos, se inició rehidratación vigorosa para corregir la depleción de volumen y la hipotensión marcada que presentaba el paciente. Inicialmente, dado la glucemia capilar de 53 mg/dl, se administró una ampolla de glucosa al 33% junto con bolus de 50 mg de hidrocortisona en 100 ml de suero fisiológico y se inició la fluidoterapia con 100 miligramos de hidrocortisona en 500 cc de suero glucosalino a 80 cc/h. Posteriormente se sustituyó este último suero por una perfusión continua de hidrocortisona 100 mg en 500 cc de suero fisiológico a 60 cc/h. Ante la buena evolución del paciente, se suspendió la infusión de hidrocortisona, iniciando el tratamiento con hidrocortisona vía oral y se continuó con el suero fisiológico de mantenimiento. Durante el ingreso, se inició tratamiento con insulina regular según cifras de glucemia capilar realizados

Exploración física • Tensión arterial (TA) en decúbito 105/65 mmHg; TA en ortostatismo 85/55 mmHg. • Glucemia capilar: 53 mg/dl. • Destaca marcada hiperpigmentación de labios y encías, aréolas, dorso y flexuras en manos. Buen trofismo cutáneo. • Cuello: no se palpa bocio ni adenopatías. Laten carótidas rítmicas y simétricas. • Auscultación cardíaca: ruidos cardíacos rítmicos a 104 latidos por minuto. No soplos. • Auscultación pulmonar: murmullo vesicular fisiológico. • Abdomen: blando y depresible. No se palpan masas ni visceromegalias. No se evidencian placas de lipodistrofia en los lugares de inyección de insulina.

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TABLA I. Datos bioquímicos del paciente al ingreso y evolutivos Valores de referencia 29/07/02 30/07/02 31/07/02 1/07/02 2/08/02 p IONOGRAMA Sodio Potasio Cloruro CO2 total Anion restante p-urea p-creatinina Hematíes Hemoglobina Hematocrito VCM HCM CHCM RDW Plaquetas VPM PDW Leucocitos Neutrófilos Linfocitos Monocitos Eosinófilos Basófilos s-Cortisol s-ACTH basal Glucosa plasmática ayunas Hemoglobina glucosilada A1C Perfil tiroideo TSH basal Ac anti-21hidroxilasa

134-136 mEq/l 3,5-5 mEq/l 94-110 mEq/l 20-32 mEq/l 0,08-0,55 g/l 0,4 -1,1 mg/dl 4,2-6 /pl 12-16 g/dl 42-52% 80-100 fl 27-32 pg 32-37 g/dl 130-400/pl 7,2-11,1 l 4,3-10 /pl 40-74 % 20-50% 3-10 % 0,3-8% 0,1-1,8% 8-20 µg/dl 10-55 pg/ml

132 4,3 100 25,3 6,7 0,63 0,8 4,3 11,2 43 84,5 30,1 35,6 11,9 260 12,9 17,7 7,7 42,5 39,9 15,8 1,3 0,5 3,70 1.168

127 6,3 97 25,7 4,3 0,60 0,9

53

85

134 3,9 96 30,5 7,5

131 3,8 99 27,4 4,6

133 4,0 100 29,5 3,5

123

132

6,7% 0,37-4,7 µg/dl

1,00

0-1 UI/ml

97,5

cada cuatro horas. Para filiar la causa de su insuficiencia suprarrenal se le realizó un estudio de anticuerpos anti-21-hidroxilasa que resultó positivo (97,5 UI/ml).

Diagnóstico • Crisis addisoniana (debut de enfermedad de Adisson) en el contexto de DM tipo 1 previa. Insuficiencia

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suprarrenal de origen autoinmune, objetivándose positividad para anticuerpos anti-21-hidroxilasa. Se inició tratamiento hormonal sustitutivo con evolución satisfactoria clínica y funcional. • Diabetes mellitus tipo 1 sin evidencia de signos microangiopático ni macroangiopáticos. • Hipoglucemias frecuentes en relación con su patología suprarrenal. • Hipotiroidismo primario autoinmune que actualmente está correctamente compensado con el tratamiento sustitutivo con levotiroxina. • Síndrome poliglandular autoinmune (SPA) tipo 2 que engloba insuficiencia suprarrenal, diabetes mellitus tipo 1 y enfermedad tiroidea autoinmune.

La dosis de levotiroxina será de 150 µg al día por la mañana.

DISCUSIÓN En pacientes con diabetes mellitus tipo 1 es importante detectar precozmente signos y síntomas de desarrollo de insuficiencia suprarrenal como son una disminución de los requerimientos de insulina junto con episodios frecuentes e intermitentes de hipoglucemia, astenia e hipotensión1. Es especialmente recomendable el seguimiento clínico cercano y la detección de anticuerpos anti-21hidroxilasa en aquellos pacientes que, como en este caso, presentan otras entidades autoinmunes asociadas. La asociación en un mismo individuo de varias endocrinopatías de origen autoinmune se define como SPA. Este síndrome tiene dos variantes. SPA tipo 1 que se caracteriza clásicamente por candidiasis mucocutánea, hipoparatiroidismo e insuficiencia suprarrenal. Se produce por mutación en un único gen AIRE localizado en el brazo largo del cromosoma 212 que se transmite por herencia autonómica recesiva. El SPA tipo 2 típicamente cursa con enfermedad tiroidea autoinmune, diabetes mellitus tipo 1 e insuficiencia suprarrenal, y su herencia es poligénica asociada con genes del complejo mayor de histocompatibilidad (antígenos leucocíticos humanos [HLA]3. Sería reco-

Tratamiento La dosis de hidrocortisona, dado los datos antropométricos del paciente, será de 40 mg repartidos en una dosis matinal de 20 mg, otra de 10 mg al mediodía y otra de 10 mg por la tarde. Iniciará sustitución mineralocorticoide con fludrocortisona oral a dosis de 0,1 mg por la mañana diariamente. Seguirá tratamiento con insulina NPH de 12-14 unidades en la cena e insulina humana regular 10 unidades en desayuno y en comida y entre 12-14 en la cena según el valor de glucemia capilar y la ingesta.

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deos y antitransglutaminasa, ya que en estos pacientes existe una prevalencia adicional de enfermedad autoinmune con respecto de la población general.

mendable, en pacientes con SPA y en sus familiares de primer grado dado su carácter hereditario, realizar una detección sistemática de anticuerpos4 anti-21-hidroxilasa, antitiroi-

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