Case kecil dr luluk PPOK rich

30Pedoman Diagnosis &Penatalaksanaan AsmaDi Indonesia
30
Pedoman Diagnosis &Penatalaksanaan AsmaDi Indonesia
12Pedoman Diagnosis &Penatalaksanaan AsmaDiIndonesia
12
Pedoman Diagnosis &Penatalaksanaan Asma
DiIndonesia





KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
Nama Mahasiswa : Richard Antonius
NIM : 11 2013 071

Tanda Tangan Pembimbing:
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Luluk Adipratikto, Sp. P


BAB I
PENDAHULUAN

PPOK atau Penyakit Paru Obstruksi Kronis merupakan penyakit yang dapat dicegah dan dapat dirawat dengan karakteristik yaitu pembatasan aliran udara yang persisten yang biasanya progresif dan berhubungan dengan respons inflamasi kronis oleh udara dan partikel atau gas iritan. Kekambuhan dan faktor komorbid berkontribusi pada tingkat keparahan yang berbeda pada tiap individual.
Asap rokok bukan merupakan satu-satunya penyebab PPOK, tetapi banyak partikel polusi udara yang dapat menjadi penyebab PPOK. Faktor resiko genetik yang paling sering dijumpai adalah defisiensi alfa-1 antitripsin, yang merupakan inhibitor sirkulasi utama dari protease serin.
Berdasarkan Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014, dibagi atas 4 derajat, yaitu : derajat 1 (PPOK ringan), derajat 2 (PPOK sedang), derajat 3 (PPOK berat), derajat 4 (PPOK sangat berat).
Penderita PPOK akan datang ke dokter dan mengeluhkan sesak nafas, batuk-batuk kronis, sputum yang produktif, faktor resiko (+). Sedangkan PPOK ringan dapat tanpa keluhan atau gejala. Dan baku emas untuk menegakkan PPOK adalah uji spirometri.


BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK
PPOK atau Penyakit Paru Obstruksi Kronis merupakan penyakit yang dapat dicegah dan dapat dirawat dengan karakteristik yaitu pembatasan aliran udara yang persisten yang biasanya progresif dan berhubungan dengan respons inflamasi kronis oleh udara dan partikel atau gas iritan. Kekambuhan dan faktor komorbid berkontribusi pada tingkat keparahan yang berbeda pada tiap individual.
Gejala PPOK meliputi:
Dispnea
Batuk kronis
Produksi sputum kronis1
Spirometri dibutuhkan untuk membuat diagnosis klinis PPOK. Kehadiran dari hasil post-bronkodilator FEV/FVC 38˚C), nyeri dada, sesak dan takipneu dan gejala dari pemeriksaan fisik dari dada sangat bermakna ketika dibandingkan dengan cara gold standar dengan radiologi untuk mendiagnosa pneumonia komunitas.

Pneumonia komunitas dapat di definisikan sebagai :
Gejala dari penyakit akut saluran napas bawah (batuk dan setidaknya 1 gejala saluran napas bawah lain)
Pada pemeriksaan didapatkan tanda fokal dada baru
Setidaknya satu gejala sistemik (gejala sistemik seperti berkeringat, demam, menggigil, nyeri dan sakit dan temperatur lebih dari 38˚C)
Tidak ada penjelasan lain untuk penyakitnya, yang di tatalaksana sebagai pneumonia komunitas dengan antibiotik.

ETIOLOGI

Etiologi dari CAP dapat bersumber dari berbagai macam bakteri, virus, dan bahkan jamur. Tabel dibawah menunjukkan penyebab umum CAP. S.pneumoniae adalah patogen yang paling sering ditemukan. Bakteri penyebab dibagi menjadi bakteri rawat jalan dan rawat inap.
Penyebab lain berupa Hemophilus influenza dan Moraxella catarrhalis, pada pasien
dengan penyakit bronkopulmonar, dan S.aureus terutama selama outbreak influenza. Risiko infeksi oleh spesies Enterobakteri dan P.aeruginosa sebagai etiologi CAP karena pemberian steroid oral kronik atau penyakit penyerta bronkopulmonar, alkoholisme, dan jumlah terapi antibiotik. Penyebab yang paling jarang pneumoniae contohnya Sterptococcus pyogenes, Neisseria meningitidis, Pasteurella multocida, dan H. Influenza type b. Organisme atipikal, tidak dapat dideteksi oleh gram dan kultur termasuk M.pneumoniae, C.pneumoniae, Legionella species, dan virus respirasi. Legionella merupakan mikroorganisme tersering pneumonia.
Selain bakteri, ada juga virus sebagai etiologi CAP, contoh virusnya berupa RSV, adenovirus, dan parainfluenza virus, begitu pula penyebab yang paling jarang termasuk metapneumovirus, herpes simpleks virus, varicella-zoster virus, SARS-assosiated coronavirus, dan measles virus. Pasien dewasa imunokompetens 18% etiologi adalah virus. Penyebab lain yang berumlah hanya 2-3% ditentukan secara epidemiologi seperti M.tuberculosis, Chlamydophila psittaci (psittacosis), Coxiella burnetti (Q fever), Francisella tularensis (tularemia), Bordetella pertussis (whooping cough), dan fungi endemis (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, dan Blastomyces hominis).









Diagnosis
Anamnesis
Demam sampai menggigil 400C>
Batuk dengan dahak mukoid,purulent kadang ada darah
Sesak napas
Nyeri dada

Pemeriksaan fisik
Awitan akut biasanya oleh kuman patogen seperti S.pneumoniae, Streptococcus spp, Staphylococcus.
Pneumonia virus ditandai dengan mialgia, malaise, batuk kering nonproduktif.
Awitan lebih samar dan ringan pada orang tua/imunitas menurun akibat kuman yang kurang patogen misalnya Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter, anaerob, dan jamur.
Tanda-tanda fisik pada tipe pneumonia klasik bisa didapatkan berupa demam, sesak napas,
Tanda-tanda konsolidasi paru seperti inspeksi dada tertinggal, fokal fremitus lebih kuat, perkusi paru yang redup / pekak, dan auskultasi ronki nyaring, suara pernapasan bronkial.

Pemeriksaan penunjang
a.Gambaran radiologis
Foto toraks (PA/lateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk menegakkan diagnosis. Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai konsolidasi dengan "airbroncogram", penyebab bronkogenik dan interstisial serta gambaran kaviti. Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab pneumonia, hanya merupakan petunjuk kearah diagnosis etiologi, misalnya gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan.

b. Pemeriksaan labolatorium
Kultur darah. Kultur darah sebelum pengobatan menunjukkan hasil positif untuk patogen tertentu pada 5%-14% pada pasien yang dirawat karena CAP. Penyebab yang paling banyak ditemukan adalah S.pneumoniae. Hasil false positif berhubungan dengan lama dirawat di RS, perubahan tatalaksana karena kokus gram positif, dan koagulase negative streptococcus sehingga banyak penggunaan vankomisin secara sembarangan. Kultur darah dilakukan sebelum pemberian antibiotika. Indikasi kultur darah hanya pada CAP berat karena bisa terinfeksi selain oleh S.pneumoniae yaitu S.aureus, P.aeruginosa, dan basil gram negatif lainnya dan tidak mempan terhadap antibiotik empirik dan potensi resistensi yang besar. Kultur darah juga diindikasikan untuk pasien dengan asplenia dan leukopenia karena defek menangani bakteremia.
Kultur sputum spesimen dan gram saluran nafas. Kultur sputum memiliki 2 keuntungan, yaitu menunjukkan bakteri spesifik sehingga penggunaan antibiotika yang tidak sesuai tidak diperlukan, dan kedua dapat menghitung jumlah hasil kultur dahak. Kultur sputum juga hanya dilakukan pada pasien dengan CAP berat karena perbedaan kuman pada pasien dengan infeksi primer dan infeksi nosokomial.

Penilaian derajat Keparahan penyakit
Tujuan dilakukan penilaian derajat keparahan penyakit adalah untuk menetukan apakah pasien perlu dirawat inap atau tidak. Penilaian menurut British Thoracic Society menggunakan CRB65 pada pasien dalam komunitas atau CRUB65 pada pasien di rumah sakit dalam pedoman tingkat keparahan penyakit.
Pasien dengan CRB65 skor 0, tidak memerlukan rawat inap dengan resiko kematian rendah. Pasien dengan CRB65 skor 1-2 perlu dipertimbangkan apakah perlu untuk dirujuk untuk rawat inap. Pasien dengan skor CRB65 3 - 4 memerlukan penanganan segera di rumah sakit karena angka mortalitas tinggi dan juga perlu antibiotik empirik jika mengancam nyawa.
CRB65 Severity Score :1 Poin untuk setiap tanda yang ada :ConfusionPernafasan >30/mntTekanan darah (Sistol 65 tahun
CRB65 Severity Score :
1 Poin untuk setiap tanda yang ada :
Confusion
Pernafasan >30/mnt
Tekanan darah (Sistol 65 tahun




Penilaian dengan CURB65 harus memenuhi syarat yaitu foto thoraks dada terdapat konsolidasi dan pada pasien didapatkan gejala pneumonia komunitas. Barulah dapat digunakan kriteria CURB65 untuk menentukan derajat keparahan. Pasien dengan CURB65 skor 0-1 memiliki kemungkinan kematian yang rendah yaitu < 3%. Pasien dapat dirawat jalan. Untuk pasien dengan skor 2, sebaiknya dirawat di Rumah Sakit. Dan pasien dengan skor CURB65 3 atau lebih memiliki resiko kematian yang besar sekitar 15-40%. Pasien harus segera dirawat di Rumah Sakit untuk dapat diterapi. Jika skor pasien 4-5, sebaiknya pasien dirawat di ruang ICU.
CURB65 Severity Score :1 Poin untuk setiap tanda yang ada :ConfusionUrea > 7 mmol/lPernafasan >30/mntTekanan darah (Sistol 65 tahun
CURB65 Severity Score :
1 Poin untuk setiap tanda yang ada :
Confusion
Urea > 7 mmol/l
Pernafasan >30/mnt
Tekanan darah (Sistol 65 tahun







Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau lebih kriteria di bawah ini.
Kriteria minor:
Frekuensi napas > 30/menit
Pa O2/Fi O2 kurang dari 250 mmHg
Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
Foto toraks paru melibatkan > 2 lobus
Tekanan sistolik < 90 mmHg
Tekanan diastolik < 60 mmHg
Kriteria mayor adalah sebagai berikut :
Membutuhkan ventilasi mekanik
Infiltrat bertambah > 50%
Membutuhkan vasopresor > 4 jam (septik syok)
Kreatinin serum > 2 mg/dl atau peningkatan > 2 mg/dI, pada penderita riwayat penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis.

Berdasarkan kesepakatan PDPI, kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap pneumonia komuniti adalah :
Skor PORT lebih dari 70
Bila skor PORT kurang < 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini :
Frekuensi napas > 30/menit
Pa02/FiO2 kurang dari 250 mmHg
Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
Foto toraks paru melibatkan > 2 lobus
Tekanan sistolik < 90 mmHg
Tekanan diastolik < 60 mmHg
Pneumonia pada pengguna NAPZA




Penatalaksanaan
Menurut British Thoracic Society guideline, terapi ditentukan dengan :



Saat etiologi spesifik dari CAP telah teridentifikasi secara mikrobiologi yang terbukti, pemberian obat antimikroba diberikan pada patogen khusus tersebut.
Secara umum pemilihan antibiotik berdasarkan bakteri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut :























PENCEGAHAN

Pola hidup sehat termasuk tidak merokok.
Vaksinasi (vaksin pneumokokal dan vaksin influenza) sampai saat ini masih perlu dilakukan penelitian tentang efektivitinya. Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk golongan risiko tinggi misalnya usia lanjut (>= 50 tahun), risiko influenza, penyakit kronik, diabetes, penyakit jantung koroner, PPOK, HIV, dll. Vaksinasi ulang direkomendasikan setelah > 2 tahun. Efek samping vaksinasi yang terjadi antara lain reaksi lokal dan reaksi yang jarang terjadi yaitu hipersensitiviti tipe 3.


PROGNOSIS

Pada umumnya prognosis adalah baik, tergantung dari faktor penderita, bakteri penyeab, dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat. Perawatan yang baik dan intensif sangat mempengaruhi prognosis penyakit pada penderita yang dirawat. Angka kematian pada pasien rawat jalan pneumonia komuniti adalah kurang dari 5%. Sedangkan yang di rawat di Rumah Sakit menjadi 20%.













BAB III
LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: Tn. G
Pekerjaan : Petani
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan terakhir : SD
Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Kawin
Tanggal lahir : 1 Juli 1937 (77 thn)
Nomor RM : 402396
Alamat : Genengmulyo RT.02 RW.06 Juwato, Pati
Tanggal masuk : 30 Januari 2015
Agama : Islam
Dirawat di ruang : Betani B

ANAMNESIS
Diambil dari alloanamnesis : Tanggal 31 Januari 2015 Pukul 09:00 WIB
Keluhan Utama : Sesak

Riwayat Penyakit Sekarang :
2 minggu SMRS keluarga os mengatakan os mulai mengeluh batuk dan sesak napas yang hilang timbul dan memberat bila os beraktifitas. Selain batuk dan sesak, juga terdapat keluhan demam yang disertai menggigil. Keluhan tidak dipengaruhi oleh cuaca dingin. Sesak berkurang jika os beristirahat.
3 hari SMRS keluarga os mengaku keluhan sesak napas dirasakan semakin memberat. Keluhan sesak napas kali ini tidak dipengaruhi aktifitas. Sesak napas dirasakan berkurang ketika pasien tiduran. Os mengatakan setiap sesak napas disertai batuk berdahak berwarna putih dan tidak disertai darah. Keluarga pasien juga mengaku os adalah seorang perokok berat sejak masih muda. Os juga sering memiliki keluhan batuk yang disertai produksi dahak setiap tahun minimal dua kali. Dan akhir-akhir ini os tidak nafsu makan dan sering merasa lemas.


Riwayat Penyakit Dahulu :
Os memiliki riwayat hipertensi dan rutin minum obat anti-hipertensi.
Riwayat TB disangkal
Riwayat asma disangkal
penyakit jantung disangkal
penyakit ginjal disangkal
kencing manis disangkal
alergi disangkal

Riwayat Keluarga :
Riwayat penyakit dikeluarga dengan keluhan yang sama disangkal


PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksan umum
Keadaan umum : tampak sesak
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital :
Tekanan darah: 140/100 mmHg
Nadi : 124 kali/menit (regular, isi dan tegangan cukup)
Frekuensi napas: 32 kali/menit
Suhu aksila : 37,1o C
Berat badan : ±40 kg
Tinggi badan : ±165 cm
BMI : 14,7 kg/m2

Pemeriksaan Fisik
Rambut : putih , tidak merata, tampak alopesia.
Kulit : sawo matang, ikterik (-), pucat (-), lesi (-), ptechiae(-).
Kepala : normocephali, turgor dahi cukup.
Mata : edem palpebra (-/-), konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor diameter 2 mm, refleks cahaya langsung dan tak langsung
(+/+).
Hidung : pernafasan cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), septum deviasi (-)
Mulut : bibir sianosis (-), pursed lips breathing (+), ulkus (-), T1-T1 tenang,
faring hiperemis (-), atrofi papil lidah (-), perdarahan gusi (-)
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid, tidak ada benjolan, deviasi trakea (-), JVP 5-2cm H20.

Thorax
Inspeksi : bentuk thorax normal, sela iga melebar, pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis, tipe pernafasan torakoabdominal menggunakan otot bantu tambahan, retraksi sela iga (+),benjolan (-)


Pulmo

Anterior
Posterior
Inspeksi
Pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis, jejas trauma (-).
Pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis.
Palpasi
Sela iga melebar, fremitus taktil simetris, nyeri tekan (-).
Sela iga normal, fremitus taktil simetris, nyeri tekan (-).
Perkusi
Hipersonor di lapang paru kanan dan kiri, batas paru hati: ICS VI, batas peranjakan hati: 2 cm
Hipersonor di lapang paru kanan dan kiri.
Auskultasi
Suara nafas dasar bronkial, ekspirasi memanjang suara nafas tambahan: rhonki basah halus (-/+) di basal paru kiri, suara paru basal kanan melemah. wheezing (-/-).
Suara nafas dasar bronkial, ekspirasi memanjang, suara nafas tambahan: rhonki basah halus (-/+) di basal paru kiri, basal paru kanan melemah, wheezing (-/-).

Cor
Inspeksi : ictus cordis terlihat.
Palpasi : ictus cordis teraba di 1 cm lateral linea midclavicula sinistra ICS V.
Perkusi : Batas kanan : ICS IV linea parasternal dextra.
Batas atas : ICS III linea sternal sinistra.
Batas kiri : ICS V linea midclavicula sinistra.

Auskultasi : BJ I-II murni regular, gallop (-), murmur (-).

Abdomen
Inspeksi : cekung, caput medusa (-), tidak tampak luka bekas operasi, striae (-),
massa (-), spider nevi (-).
Auskultasi : bising usus (+) normal.

Perkusi : shifting dullness (-), area traube timpani, nyeri ketok CVA(-),

Palpasi : supel, tidak teraba massa,nyeri tekan (-), undulasi (-)
Hati : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Ginjal : ballotemen tidak teraba

Genital : tidak dilakukan

Ekstremitas :

Superior
Inferior
Sianosis
-/-
-/-
Edema
-/-
-/-
Akral hangat
+/+
+/+
Clubbing finger
-/-
-/-
Palmar eritem
-/-
-/-
Ekstremitas
Dextra
Sinistra



Superior


Otot
Normotonus
Normotonus
Sendi
Normal
Normal
Gerakan
Tidak terbatas
Tidak terbatas
Kekuatan
+5
+5
Edema
-
-
Inferior


Otot : tonus
Normotonus
Normotonus
Sendi
Normal
Normal
Gerakan
Tidak terbatas
Tidak terbatas
Kekuatan
+5
+5
Edema
-
-















Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Foto Rontgen
X- Foto Torak Tanggal 30 Januari 2015













Cor : batas kanan jantung sulit dinilai tertutup perselubungan
Pulmo : Tampak kesuraman pada lapangan tengah-bawah paru kiri dan kanan
Corakan bronkovesikuler meningkat
Kesan :
= Gambaran TB paru aktif (severe lesions) dengan efusi pleura kanan dan suspek reaksi pleura kiri.
Elektrokardiografi Tanggal 30 Januari 2015

KESAN: Sinus Takikardi dan RBBB inkomplit
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 30 Januari 2015
Hematologi lengkap
Hemoglobin
10,8 g/dl
13.2-17.3
Leukosit
12.69 ribu
3.8-10.6
Eosinofil
0.10%
1-3%
Basofil
0.20%
0-1%
Neutrofil
91.50%
50-70%
Limfosit
2.70%
25-40%
Luc
1 %
1-4
Monosit
8.10%
2-8%
MCV
89 fL
80-100
MCH
28 pg
26-34
MCHC
31 g/dL
32-36
Hematokrit
34.30 %
40-52
Trombosit
437 ribu/uL
150-440
Eritrosit
3,9 juta/uL
4.4-5.9
Gula Darah Sewaktu
136 mg/dl
75-110






C. DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesis
Sesak napas
Batuk disertai dahak berwarna putih
Sputum berlebih
Riwayat demam menggigil
Pemeriksaan fisik
Inspeksi tubuh tampak gambaran "pink puffer"
Thorax : inspeksi : sela iga melebar, menggunakan otot bantu nafas tambahan,
Perkusi : hipersonor, diafragma rendah
Auskultasi : Suara nafas dasar bronkial, ekspirasi memanjang suara nafas tambahan: rhonki basah halus (-/+) di basal paru kiri, suara paru basal kanan melemah.

X-foto Thorax : Gambaran TB paru aktif (severe lesions) dengan efusi pleura kanan dan suspek reaksi pleura kiri.
EKG : gambaran RBBB inkomplit


D. PROBLEM
PPOK eksaserbasi akut
Pneumonia komunitas
TB paru
Anemia

IPDx (Initial Plan Diagnosis) :
Foto rontgen thorax PA
Spirometri
Pemeriksaan darah rutin (Hb, Leukosit, hitung jenis leukosit, dan trombosit)
Sputum BTA
Pemeriksaan mikrobiologi kultur darah


IPTx (Initial Plan Therapy) :
O2 inhalasi 3L/24 jam dengan nasal canule
Steroid (Fluticasone inhalasi 2x0,5 ml)
Long acting Beta- agonists
Long acting Muscarinic Agent
Theophylline/ Aminophyline
Ambroxol 30 mg 3 x 1 tab
Tranfusi darah PRC
IPMx (Initial Plan Monitoring):
Pemeriksaan fisik
TTV dan saturasi oksigen
Pemeriksaan darah rutin
IPEx (Initial Plan Education):
Menjelaskan penyakit kepada pasien dan keluarga pasien
Hindari faktor resiko
Menggunakan masker untuk meminimalisasi paparan
Rutin membersihkan debu di rumah ataupun tempat-tempat yang berpotensi terjadi penumpukan debu dan menjadi tempat os beraktivitas lama.

E. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia
Ad functionam : dubia
Ad sanationam : dubia

Follow up ( 1 Februari 2015)

S: Os mengeluh sesak, batuk (+)
O: keadaan umum: tampak sesak
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital: TD: 110/70 mmHg
Nadi: 100 x/menit, isi dan tegangan cukup
RR : 30 x/menit
Suhu: 36,50C (aksila)
Thoraks: Inspeksi : Simestris statis dan dinamis, sela iga melebar
Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus taktil +/+, retraksi sela iga (+)
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi: Suara napas dasar bronkial, ronkhi +/+, wheezing -/-

Abdomen : Supel, Nyeri tekan (-), BU (+) normal.

A: PPOK eksaserbasi akut + suspek Pneumonia Komunitas
P: IPDx: -
IPTx: infus RL +aminofilin 12 tpm
O2 inhalasi 3L/24 jam dengan nasal canule
Nebulizer (combivent, pulmicort, bisolvont) 3x1
IPMx: Tanda tanda vital
Saturasi oksigen

Follow up ( 2 Februari 2015)

S: Os mengeluh sesak, batuk (+), dahak (+)
O: keadaan umum: tampak sesak
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital: TD: 120/80 mmHg
Nadi: 102 x/menit, isi dan tegangan cukup
RR : 32 x/menit
Suhu: 36,30C (aksila)
Thoraks: Inspeksi : Simestris statis dan dinamis, sela iga melebar
Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus taktil +/+, retraksi sela iga (+)
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi: Suara napas dasar bronkial, ronkhi +/+, wheezing -/-

Abdomen : Supel, Nyeri tekan (-), BU (+) normal.

A: PPOK eksaserbasi akut + suspek Pneumonia Komunitas
P: IPDx: -
IPTx: infus RL +aminofilin 12 tpm
O2 inhalasi 3L/24 jam dengan nasal canule
Nebulizer (combivent, pulmicort, bisolvont) 3x1
IPMx: Tanda tanda vital
Saturasi oksigen

Follow up ( 3 Februari 2015)

S: Os mengeluh sesak, batuk (+), dahak (+)
O: keadaan umum: tampak sesak
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital: TD: 120/70 mmHg
Nadi: 96 x/menit, isi dan tegangan cukup
RR : 24 x/menit
Suhu: 36,30C (aksila)
Thoraks: Inspeksi : Simestris statis dan dinamis, sela iga melebar
Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus taktil +/+, retraksi sela iga (+)
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi: Suara napas dasar bronkial, ronkhi +/+, wheezing -/-

Abdomen : Supel, Nyeri tekan (-), BU (+) normal.

A: PPOK eksaserbasi akut + suspek Pneumonia Komunitas
P: IPDx: -
IPTx: infus RL +aminofilin 12 tpm
O2 inhalasi 3L/24 jam dengan nasal canule
Nebulizer (combivent, pulmicort, bisolvont) 3x1
IPMx: Tanda tanda vital
Saturasi oksigen

BAB IV
PEMBAHASAN

Pada kasus ini, pasien menderita PPOK eksaserbasi akut dimana ditemukan gejala sesak yang dipengaruhi aktifitas yang dirasakan hilang timbul sejak beberapa tahun yang lalu. Pasien juga mempunyai riwayat sering terkena infeksi saluran napas dan sering batuk berdahak. Ditemukan pada anamnesis adanya sesak napas sejak 2 minggu lalu dan sejak 3 hari SMRS dirasakan semakin memberat serta didapatkan gejala batuk yang disertai produksi sputum.
Pasien juga merupakan seorang perokok berat sejak muda. Pada pemeriksaan fisik inspeksi ditemukan pursed lips breating dan tanda "pink puffer". Pasien juga masih menggunakan otot nafas tambahan dan terdapat pelebaran sela iga. Pada palpasi dalam fremitus taktil normal. Dan pada perkusi didapatkan bunyi hipersonor. Pada auskultasi didapatkan suara nafas dasar bronkial dimana ekspirasinya memanjang pada sebagian besar area paru dan bunyi suara tambahan berupa rhonki basah halus di basal lapang paru kiri.
Pada pasien ini juga dapat dicurigai adanya pneumonia komunitas. Hal ini dapat dicurigai atas dasar indikasi pemenuhan gejala-gejala pneumonia yaitu ada batuk kronis dengan produksi sputum, sesak napas, dan disertai dengan riwayat demam menggigil.
Dengan pemeriksaan CRB65 score didapatkan hasil skor 3 untuk pasien ini yang dapat diinterpretasikan bahwa pasien butuh untuk mendapatkan perawatan di rumah sakit.
Atas dasar-dasar anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang diatas pasien ini mengarah kepada diagnosa PPOK eksaserbasi akut dengan pneumonia komunitas. Untuk memperkuat diagnosa dan menyingkirkan diagnosis lain dengan keluhan yang mirip dianjurkan pemeriksaan spirometri, darah rutin, sputum BTA dan kultur darah untuk mengetahui mikroba spesifik yang menginfeksi.


DAFTAR PUSTAKA

Antonio et all 2014. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. USA, Didapat dari : http://www.goldcopd.com/Guidelineitem.asp
Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan PPOK di indonesia PDPI 2003
Riyanto BS, Hisyam B 2006. Obstruksi Saluran Pernafasan Akut. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen IPD FKUI, p. 984-5.
Lim WS, Baudouin S, George R, et al. The British Thoracic Society : Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults. British Thoracic Society Reports, Vol 1,No. 3, 2009.
PDPI, 2003. Pneumonia Komuniti Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia : Jakarta.