CASE 3 TBC

2HRZES


2 BULAN


DIBERIKAN SETIAP HARI


5H3R3E3


5 BULAN


MASING2
3X SEMINGGU







CASE III - TBC
RESPIRATORY SYSTEM
22

CASE III - TBC22 " METAMORF TEAM

22


CASE III
TBC

Problem :
Mr.Suparjo, laki laki 23 tahun
Batuk sejak 1 bulan yang lalu
Sputum kehijauan,lemah, napas menurun, demam intermitten grade rendah, kehilangan nafsu makan
Berkeringat pada malam hari
Konsumsi obat antibiotic, codein, paracetamol, dan vitamin tetapi tidak membaik

History:
Batuk darah (hemoptysis) 5 bulan sebanyak 3 sendok the
Terdapat benjolan (lumps) sebulan pada leher kanan yang tidak nyeri, kenyal, susah digerakan, kecil
PE:
Retraksi trachea ke kanan, terdapat 2 lymph node sebesar kelereng , kenyal tidak dapat digerakan di anterior m.trapezius
Lab:
Hb :9,2 gr/dl
WB : 8900 /mm
ESR :80/102 mm/jam
Microbiology :
AFB(BTA) 3x smear (+2/+3/+1) IUATLD
Tuberculin skin test menunjukan diameter 22x20 mm
CXR:
Pulmo terdapat multiple consolidation lesions



HEMOPTYSIS
Definisi
Hemoptysis adalah keluarnya darah dari traktus respiratorius, gambaranya bervariasi dari sputum dengan noda darah sampai batuk dengan darah saja dalam jumlah besar
Massive hemoptysis
Keluarnya darah terjadi :> 100-600 cc dalam waktu 24 jam
Lokasi dan penyebab
Table 34-1 Differential Diagnosis of Hemoptysis


Selain dari traktus respiratori inferior
Perdarahan upper airway (nasopharyngeal)
Perdarahan gastrointestinal
Tracheobronchial
Neoplasma (bronchogenic carcinoma, endobronchial metastatic tumor, Kaposi's sarcoma, bronchial carcinoid)
Bronchitis (acute atau chronic)
Bronchiectasis
Broncholithiasis
Airway trauma
Benda asing
Pulmonary parenchymal
Lung abscess
Pneumonia
Tuberculosis
Mycetoma ("fungus ball")
Goodpasture's syndrome
Idiopathic pulmonary hemosiderosis
Wegener's granulomatosis
Lupus pneumonitis
Lung contusion
Primary vascular
Arteriovenous malformation
Pulmonary embolism
Peningkatan tekanan vena pulmonal (esp. mitral stenosis)
Pulmonary artery rupture secondary to balloon-tip pulmonary artery catheter manipulation
Penyebab lain
Pulmonary endometriosis (catamenial hemoptysis)
Systemic coagulopathy atau penggunaan dari antikoagulan atau agen trombolitik




ANATOMI
Morfologi
Pulmo manusia ada 2 yaitu dextra dan sinistra :
Dextra
Lobus superior : Segmentum apicale, posterior, dan anterior
Lobus medius : Segmentum lateral dan medial
Lobus Inferior : segmentum superior, basal medial, basal lateral, basal anterior, dan basal posterior
Sinistra
Lobus superior : Segmentum apicoposterior, anterior, linguare superior dan linguare inferior
Lobus inferior : Segmentum superior, basal anteromedial, basal lateral,dan basal posterior
Segmen bronchopulmonal secara struktur dan fungsi adalah independen dan dibungkus/dikelilingi oleh jaringan ikat.
Bronkus segmentalis diikuti oleh satu a. pulmonalis tapi v. pulmonalis berjalan di dalam jaringan ikat antar segmen. Tiap segmen juga punya saraf otonom dan pembuluh limfe sendiri.
Vascularisasi paru
A. bronchialis ( cabang dari a. descendans) Memberi vaskularisasi pada bronchi, jaringan ikat paru, dan pleura viseralis.
V. bronchialis ( bermuara ke v. azigos dan v. hemiazigos)
Alveoli dapat darah terdeoksigenasi dari cabang-cabang a. pulmonalis darah teroksigenasi ke v. pulmonalis atrium dextra jantung.
Aliran limfe paru
Asal dari plexus superficialis dan profundus
Plexus superficialis(sub pleural) ada di bawah pleura viseralis ( mengalirkan cairannya lewat permukaan kea rah hilus) bermuara di nodi bronchopulmonales.
Plexus profundus berjalan sepanjang bronchi, arteri , dan vena pulmonalis menuju hilum pulmo menalirkan ke nodi intrapulmonalis masuk ke nodi bronchopulmonalis.
Semua cairan limfe paru meninggalkan hilum nodi tracheobronchialis trunkus lymphatikus bronchomediatinalis
Inervasi
Oleh plexus pulmonalis yang terdiri dari :
Cabang- cabang trunkus sympatikus
N. vagus (parasympatikus)

MICROBIOLOGY
Morfologi M. Tb
Bentuknya ramping, batang tahan asam (acid fast bacilli) lebar 0,4 μm, dan panjangnya 3-4μm, nonsporing dan nonmotile. Dapat dicat dengan agen spesial ( Ziehl- Neelsen, Kinyoun Fluoresence). Pada mikroskop, bakteri ini berwarna merah dengan background biru dan bergerombol.
Berdinding sel. Banyak ciri/ karakteristik khas/ spesial dari TB dianggap berasal dari bahan kimia dari dinding selnya, yang merupakan lapisan murein dengan sejumlah lipid, dan yang paling penting adalah glycolipid (lipoarabinogalactan), asam mycolic, mycosides, dan wax D.
Mengapa M. tb disebut BTA
M.tb tidak dapat diklasifikasikan menjadi gram positif atau negatif. Jika sudah diwarnai dengan bahan celup dasar, organisme ini tidak dapat diwarnai dengan alkohol, tanpa menghiraukan pengobatan iodin. Bacilli tuberculosis sejati ditandai dengan "tahan asam" yaitu 95% etil alkohol mengandung 3% asam hidroklorat ( asam alkohol) dengan cepat menghilangkan warna semua bakteri kecuali mycobacterium. Sifat tahan asam ini tergantuung pada integritas selubung yang terbuat dari llilin. Teknik pewarnaan Ziehl-Neelsen digunakan untuk mengidentifikasi bakteri tahan asam.
Karakteristik M.TB
Mycobacterium adalah aerob obligate dan mendapatkan energy dari oksidasi banyak senyawa carbon sederhana. Peningkatan tekanan CO2 meningkatkan pertumbuhan. Aktifitas biokimia bukan karakterisitik khas dan kecepatan pertumbuhan lebih lambat daripada sebagian besar bakteri. Waktu replikasi bacilli tuberculosis sekitar 18 jam. Bentuk saphrophytic cenderung tumbuh lebih cepat, berproliferasi dengan baik pada suhu 22-33 C, menghasilkan lebih banyak pigmen dan agak kurang tahan asam daripada bentuk patogeniknya
Media kutur
Media agar semisintetik(eg, Middlebrook7H10 dan 7H11)
mengandung garam, vitamin, kofaktor, oleic acid, albumin, catalase & gliserol. Inokulum besar akan tumbuh pada media ini dalam beberapa minggu.
Inspissated egg media (eg, Lowenstein-Jensen)
mengandung garam, gliserol & substansi organic kompleks. Inokulum kecil didalam specimen akan tumbuh di media ini dalam 3-6 minggu.
Medium kaldu (eg, Middlebrook 7H9 dan 7H12)
mendorong proliferasi inokulum kecil


Transmisi
TB adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh bakteri, yaitu Mikobakterium tuberculosis, yang menyebar dari satu orang ke orang lainnya melalui udara seperti halnya pada common cold.
Reservoir utama dari Mikobakterium tuberculosis adalah pasien dengan TB pulmonary. Pasien-pasien ini dapat memiliki cavitas pulmonary yang kaya akan basil (100 juta basil dalam 1 cavitas yang berdiameter kira-kira 2cm).
TB menyebar dari orang ke orang lain melalui udara dengan droplet nuclei, suatu partikel berdiameter 1-5 mikrometer yang mengandung kompleks Mikrobakterium tuberculosis. Droplet nuclei yang mengandung 2-3 organisme Mikobakterium tuberculosis diproduksi ketika seseorang dengan pulmonary atau laryngeal tuberculosis batuk , bersin, berbicara atau menyanyi dan dapat membuat organism ini berada di udara untuk periode waktu yang lama.
Gold standart untuk definisi dari infeksi melalui udara adalah transmisi antara individu yang tidak memiliki kontak langsung/tidak langsung terhadap permukaan yang terkontaminasi. Jadi dapat diterima bahwa TB dapat menyebar melalui kontak langsung dengan sputum yang infeksius.
Perbedaan transmisi droplet nuclei dan respiratory droplet
Droplet nuclei transmission (airborne infection)
Respiratory droplet transmission (an extension of direct contact)
1-5 micrometer diameter particle (dries residua of particles)
1 mm micrometer diameter particle
Remain suspended indefinitely
Settle out 1m of the source
Alveolar deposition
Upper airway deposition
Mengandung beberapa mikroba
Mengandung banyak mikroba
UVGI susceptible
Ex : TBC, measles
UVGI resistant in surface
Ex : Staphylococcus respiratory syncytial virus
UVGI = Ultraviolet germicidal irradiation

TUBERCULOSIS
Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit bakterial yang disebarkan dari satu orang ke orang lain terutama melalui transmisi udara, sebagian besar menyerang paru, tetapi bisa juga ke organ lain dengan prinsip airborne transmission / droplet infection.
Etiologi:
Mycobacterium tuberculosis (paling sering, melalui airborne)
Mycobacterium bovis (wild castle)
Mycobacterium africanum (west africa)
Mycobacterium microtii
Mycobacterium fortuium
Klasifikasi:
Berdasarkan apakah pasien terinfeksi pertama kali atau tidak, bisa dibedakan menjadi:
TB Primer (Childhood) :
Mengindikasikan seseorang terinfeksi TB pertama kali
TB Sekunder (Post Primer) :
Terjadi setelah periode latent selama berbulan-bulan/bertahun-tahun mengikuti infeksi primer. Ini dapat terjadi baik melalui reaktifasi dormant tubercle bacilli yang didapat dari infeksi primer atau melalui reinfeksi. TB ini merupakan kelanjutan dari TB primer.
Patogenesis dan Patofisiologi
Infeksi primer
Tuberculosis menyebar melalui droplet nuclei yang dikeluarkan ketika seseorang dengan infeksi TB betuk, bersin, berbicara, dan menyanyi. Infeksi primer terjadi pada orang yang tidak memiliki riwayat terpapar dengan tubercle bacilli sebelumnya. Droplet nuclei yang terinhalasi ke dalam paru, berukuran sangat kecil sehingga dapat menghindari pertahanan mukociliary ( mucociliary defences ) dari bronkus dan dapat tersangkut atau mencapai terminal alveoli dari paru.
Pada tuberculosis pulmonal primer, organisme terinhalasi, biasanya pada peripheral dari paru. Organisme difagositosis dan memulai innate immunity, kemudian organisme yang terfagositosis ini ditransport ke hilar lymph node dan dipresentasikan ke naive T cell, dan menstimulasi proses dari aktivasi proliferasi dan diferensiasi dari sel T ini. Infeksi bermula dengan multiplikasi dari tubercle bacilli dalam paru-paru. Lesi yang dihasilkan adalah "Ghon focus". Limfatik mendrainase bacilli ke lymph nodes hilar. Ghon focus dan lymphadenopathy hilar yang terkait membentuk "primary complex (kompleks primer)". Bacili dapat menyebar dalam darah dari kompleks primer ke seluruh tubuh. Respon imun (hipersensitivitas tertunda (delayed hypersensitivity) dan imunitas selular) berkembang sekitar 4-6 minggu setelah infeksi primer.

Outcome (hasil) dari infeksi primer (Kompleks primer)
: (kata dr. Varid NTK)
Tidak ada penyakit klinis
Tuberculine skin test positif
(Biasanya pada 90% kasus)
Reaksi hipersensitivitas
Contoh: erythema nodosum, phlyctenular conjunctivitis, dactylitis.
Komplikasi pulmonary dan pleural
Contoh: tuberculous pneumonia, hiperinflasi dan kolaps/konsolidasi,efusi pleura.
Penyakit yang menyebar (disseminated disease)
Lymphadenopathy (biasanya cervical)
Meningitis
Pericarditis
Penyakit milliary
Post-primary TB
TB post-primer terjadi setelah periode latent selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun mengikuti infeksi primer. Ini dapat terjadi baik melalui reaktivasi dari dormant tubercle bacilli yang didapat dari infeksi primer atau melalui reinfeksi.
Reaktivasi artinya bahwa dormant bacilli menetap di jaringan selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun setelah infeksi primer mulai bermultiplikasi.
Reinfeksi artinya adalah infeksi berulang pada seseorang yang sebelumnya pernah mengalami infeksi primer.
Respon imun dari pasien menghasilkan lesi patologis, yang secara karakteristik terlokalisasi, seing dengan destruksi jaringan ekstensif, dan cavitasi.


5 Tahap Perjalanan Penyakit
Stage 1:
1-3 kuman terinhalasi ke alveoli
Kuman difagosit makrofag dan umumnya dapat dihancurkan
Pada stage ini umumnya tidak terjadi pertumbuhan kuman
Stage 2:
Stage simbiosis
Kuman TB tumbuh secara logaritmik di non-activated makrofag yang gagal mendestruksi kuman tbc hingga makrofag hancur
Kuman TB difagositosis di makrofag lain yang masuk ke tempat radang karena factor kemotaksis komponen komplemen C5a dan monocyte chemoatractant protein (MCP-1) Banyak makrofag & Kuman TB di tempat lesi
Stage 3:
Tahap terbentuknya nekrosis kaseosa
Jumlah kuman TB menetap terhambat karena respon imun
Terbentuk DTH ( Delayed type of hipersensitivity) menghancurkan makrofag berisi kuman TB (terjadi 4-8 minggu dari saat infeksi)
Pada "Solid Caseous Center" kuman TB ekstra sel tak tumbuh (anoksia)
Pada keadaan "Dorman" – metabolisme minimal – tak respon dengan terapi
Stage 4:
Makrofag diaktifkan oleh CMI kuman TB difagositosis, dihancurkan
Makrofag aktif menyelimuti tepi caseous necrosis untuk mencegah terlepasnya kuman
Bila CMI lemah caseous necrosis makin meluas
Selama tahap ke 4, lesi TBC caseosa menjadi terlihat secara klinis, paling tidak dengan radiografi
Stage 5:
Tahap likuifikasi caseous center
Multiplikasi kuman TB ekstrasel
Terbentuk kavitas & erosi dinding bronkus
Kuman Tb menyebar ke bagian paru atau jaringan lain
Diagnosa
Mantoux (baca:mantou) test :
Mantoux tes merupakan sebuah alat diagnostic untuk TB. Tes ini dilakukan bagi mereka yang telah berada di sekitar/di dekat dengan seseorang yang memiliki penyakit TBC
Material
Tuberculin merupakan produk metabolic dari M. Tuberculosis bacilli, tidak terdiri dari bacilli yang hidup tetapi terdiri dari sejumlah protein-protein polyantigenic. Tuberculin yang lama adalah konsentrasi filtrate kaldu tempat bacilli tubercle ditumbuhkan selama 6 minggu. Selain tuberkuloprotein reaktif, material ini mengandung berbagai macam unsure pokok basil tuberkel lainnya dan medium pertumbuhan. Derivat protein yang dimurnikan (atau PPD yaitu purified protein derivate) diperoleh dari fraksionasi kimiawi tuberculin lama. PPD ini distandardisasi sesuai dengan reaktivitas biologiknya sebagai unit tuberculin/ tuberculin units (TU).
Procedure
Tuberkulin dosis tinggi yang disuntikkan ke dalam pejamu yang hipersensitif dapat meningkatkan reaksi lokal yang berat dan timbulnya rekasi inflamasi dan nekrosis pada tempat utama terjadinya infeksi (reaksi focal). Volumenya biasanya 0,1 ml yang disuntikkan secara intrakutan.
Reaction
Injeksi intradermal dari tuberkulum memprovokasi pembebasan limfokin yang menyebabkan reaksi delayed-type hipersensitif. Pada orang yang belum pernah kontak dengan mikobakterium, tidak terjadi reaksi terhadap PPD-s., sedangkan pada orang yang pernah mengalami infeksi primer dengan bacil tubercle, terjadi indurasi, edema, eritema dalam waktu 24-48 jam, dan dengan reaksi yang sangat berat, bahkan terjadi nekrosis sentral. Uji kulit (skin test) harus dibaca dalam waktu 48/72 jam. Tes ini diangap positif apabila injeksi 5 TU diikuti dengan indurasi berdiameter 10mm atau lebih. Hasil uji positif cenderung untuk menetap selama beberapa hari. Reaksi yang lemah akan menghilang lebih cepat.
Interpretasi dari reaksi TB
Pada infeksi TB, hasil test akan terlihat.
Positive test (>= 10mm)
Pada TB skin test (uji tuberculin) yang positive menandakan bahwa seorang individu pernah terinfeksi TB. Test yang positif tetapi tidak disertai oleh infeksi TB dapat terjadi pada orang yang sudah divaksin dengan BCG atau orang yang sudah pernah teinfeksi dengan mikobakterium yang mirip TB (TB-like mycobacterium).
Negative test (