COMUNICACIONES BREVES
Carcinoma esofágico dentro de un divertículo epifrénico Ana Sánchez-González • Manuel Rodríguez • José M.a García-Santos • Remedios Rodríguez Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital General Universitario J.M. Morales Meseguer. Murcia. España.
Carcinoma esofágico dentro de un divertículo epifrénico Presentamos un paciente con varios divertículos epifrénicos (DE) que desarrolló en uno de ellos un carcinoma de células escamosas. Por una parte describiremos las características radiológicas del divertículo epifrénico valorando los datos que deben hacer sospechar la existencia de malignización. Por otro lado, repasaremos los factores que predisponen para el carcinoma escamoso.
We present a patient with multiple epiphrenic diverticula that developed a squamous carcinoma in one diverticulum. We describe the radiological characteristics of epiphrenic diverticulum (ED) and evaluate the findings that should lead to suspicion of malignization. Furthermore, we describe the predisposing factors for squamous carcinoma. Key words: Epiphrenic diverticulum. Esophageal carcinoma.
Palabras clave: Divertículo epifrénico. Carcinoma esofágico.
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os divertículos epifrénicos (DE) son raros y corresponden al 10% de los divertículos esofágicos1. Su malignización se ha descrito en pocos casos y la mayoría de las veces el diagnóstico se ha efectuado tras el estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica. Nosotros presentamos un caso cuyo diagnóstico fue radiológico y describimos los datos que se apreciaban en la radiografía de tórax, en el esofagograma y en la tomografía computarizada (TC) torácica.
mos la correlación entre el esofagograma y la reconstrucción multiplanar de la TC. El paciente fue sometido a una endoscopia que describió los DE, uno de ellos de gran tamaño, con una masa en su interior de la que se tomaron biopsias. El informe anatomopatológico fue de carcinoma de células escamosas.
DISCUSIÓN PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente de 74 años, que consulta en el servicio de urgencias por hemoptisis. Como antecedente de interés, citar que fue diagnosticado de múltiples divertículos esofágicos en otro centro. En las radiografías posteroanterior y lateral de tórax se observó una masa en el mediastino medio con pequeñas burbujas aéreas en su interior y un nivel hidroaéreo en el triángulo retrotraqueal que orientaba hacia una retención en el vaciamiento esofágico (fig. 1). Posteriormente, se le efectuó una TC torácica con contraste oral e intravenoso que mostró que la masa mediastínica tenía una pared fina que se continuaba con el esófago y un contenido heterogéneo. En su parte craneal captaba contraste de forma homogénea y en su parte caudal había material hidroaéreo. Estos hallazgos eran compatibles con la existencia de un voluminoso DE con una gran masa polilobulada creciendo en su interior (fig. 2). En el esofagograma se apreciaron los datos descritos en la TC así como alteraciones de la motilidad esofágica en forma de contracciones terciarias y al menos otro DE. En la figura 3 aporta-
Correspondencia: ANA SÁNCHEZ-GONZÁLEZ. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital General Universitario J.M. Morales Meseguer. Avda. Marqués de los Vélez, s/n. 30008 Murcia. España.
[email protected] Recibido: 3-IX-2003 Aceptado: 26-I-2004
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Los DE se localizan en el tercio inferior del esófago y corresponden al 10% de los divertículos esofágicos2. Son divertículos por pulsión, provocados por la herniación de la mucosa entre las fibras musculares. Se cree que su origen está en relación con una obstrucción funcional en el esfínter esofágico inferior que provocaría un aumento de la presión intraluminal. Su pared está formada sólo por mucosa, si bien se han descrito casos que conservan todas sus capas. Habitualmente son asintomáticos y cuando dan clínica provocan disfagia, dolor torácico y broncoaspiraciones. No existe relación entre el volumen del DE y la gravedad de los síntomas3,4. El diagnóstico se hace con el esofagograma y la endoscopia, y el tratamiento de elección es la cirugía, aunque sólo se realiza cuando la clínica es importante o en casos de malignización2,5. Las neoplasias intradiverticulares son raras. En la bibliografía de lengua inglesa se han descritos 18 casos hasta el momento, el mayor número correspondía a carcinomas de células escamosas, y el resto eran un leiomioma, un histiocitoma fibroso maligno y un neuroma metastásico2,6,7. Los factores de riesgo del carcinoma de células escamosas son múltiples y se pueden agrupar en: alcohol, tabaco, factores dietéticos (nitrosaminas, micotoxinas, retina), nutricionales (vitaminas C, A, E...), ambientales, ocupacionales e irritantes, agentes infecciosos, posradiación, escleroterapia y existencia de otras enfermedades (síndrome de Plummer-Vinson, enfermedad celíaca, tilosis y esclerodermia). Dentro de los factores irritantes se encuadran la acalasia, las estenosis crónicas y el divertículo esofágico. La irritación crónica por la retención alimentaria que se produce
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Fig. 1.—Radiografía de tórax posteroanterior y lateral: divertículo epifrénico (flecha fina) con contenido aéreo (estrella). Nivel hidroaéreo en esófago de retención (flecha gruesa).
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A B Fig. 2.—Tomografía computarizada torácica con contraste oral e intravenoso. Corte a nivel cardiaco. Masa de gran tamaño (flecha corta) que depende del esófago (flecha gruesa). Material hidroaéreo intradiverticular retenido (flecha larga).
en el divertículo esofágico se cree que tiene un papel importante en la transformación maligna. El contacto del alimento retenido con la mucosa de forma crónica daría lugar al sobrecrecimiento bacteriano y a la irritación química que provocarían la esofagitis crónica. Estudios de seguimiento han demostrado la progresión desde una esofagitis crónica hacia la atrofia, la displasia y el cáncer. Así, la historia natural del carcinoma de células escamosas de esófago puede comenzar con una esofagitis que en unos pocos individuos progresa hacia 65
la atrofia y la displasia para, finalmente, dar lugar a una neoplasia8. Revisando los casos descritos de carcinoma intradiverticular, el diagnóstico definitivo en la mayoría de los pacientes fue posquirúrgico. El esofagograma fue patológico en todos los casos y el hallazgo descrito con más frecuencia fue la irregularidad parietal del divertículo o del esófago adyacente. Es probable que al realizar un tránsito esofagogastroduodenal y advertir la presencia
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caciones como esofagitis, ulceraciones o excepcionalmente el desarrollo de una neoplasia4,6,7,9. El DE se considera un factor de riesgo para el carcinoma esofágico, por lo que se recomienda el seguimiento periódico mediante esofagograma y endoscopia. Ante cualquier variación de tamaño o irregularidad mucosa se debería efectuar estudio histopatológico para descartar una posible malignidad4,7. BIBLIOGRAFÍA 1. Wheeler D. Diverticula of the foregut. Radiology. 1947;49:476-81. 2. Schultz SC, Byrne DM, De Cunzo P, Byrne WB. Carcinoma arising within epiphrenic diverticula. A report of two causes and review of the literature. J Cardiovasc Surg. 1996;37:649-51. 3. Jordan PH, Kinner BM. New look at epiphrenic diverticula. World J Surg. 1999;23:147-52. 4. Benacci JC, Deschamps C, Trastek VF, Allen MS, Daly RC, Pairolero PC. Epiphrenic diverticulum: results of surgical treatment. Ann Thorac Surg. 1993;55:1109-14.
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Fig. 3.—Correlación entre el esofagograma y la reconstrucción multiplanar de la tomografía computarizada. Masa intradiverticular (flecha corta fina) y luz residual (flecha larga fina). Contracciones terciarias esofágicas (flecha larga) y divertículo epifrénico (flecha corta).
de un DE su pared no sea lisa. Esto puede ser debido a una lesión parietal o corresponder a contenido alimentario retenido. En este último caso, el defecto de repleción normalmente se localiza en la zona declive y se modifica con los cambios posturales del paciente. Si no es así, se debe sospechar la existencia de compli-
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5. Altorki NK, Sunagawa M, Skinner DB. Thoracic esophageal diverticula. Why is operation necessary? J Thorac Cadiovasc Surg. 1993; 105:260-4. 6. Saldana JA, Cone RO, Hopens TA, Bannayan GA. Carcinoma arising in an epiphrenic esophageal diverticulum. Gastrointest Radiol. 1982; 7:15-8. 7. Guerra JM, Zuil M, García I, Moreno E. Epihrenic diverticula, esophageal carcinoma and esophagopleural fístula. Hepatogastroenterology. 2001;48:718-9. 8. Ribeiro U, Posner MC, Safatle-Ribeiro AV, Reynolds JC. Risk factors for squamous cell carcinoma of the oesophagus. BJR. 1996;83:1174-85. 9. Avisar E, Luketich JD. Adenocarcinoma in a midesopahgeal diverticulum. Ann Thorac Surg. 2000;69:288-9.
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