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Rev Esp Patol. 2011;44(2):75—82
Patología R E V I S TA
E S PA Ñ O L A
D E
www.elsevier.es/patologia
ORIGINAL
Carcinoma colorrectal en el síndrome de poliposis hiperplásica: caracterización clinicopatológica y molecular Eva Musulén ∗ , Raquel López-Martos, Carolina Sanz, Ana María Mu˜ noz-Mármol y Aurelio Ariza Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espa˜ na Recibido el 17 de enero de 2011; aceptado el 14 de febrero de 2011 Disponible en Internet el 30 de abril de 2011
PALABRAS CLAVE Poliposis hiperplásica; Adenoma serrado; Carcinoma colorrectal
KEYWORDS Hyperplastic polyposis; Serrated adenoma; Colorectal carcinoma
Resumen El síndrome de poliposis hiperplásica se caracteriza por presentar pólipos hiperplásicos, serrados y tubulares, que frecuentemente se asocian a carcinoma colorrectal. En este estudio de 12 pacientes con este síndrome, con 17 adenocarcinomas colorrectales, se muestra que el 77% de los carcinomas, combinados con adenomas serrados de tama˜ no superior a 1 cm (p = 0,002), se localizaron en el colon derecho, que la alteración molecular más frecuente fue la hipermetilación del gen MGMT y que la mutación V600E del gen BRAF se observó sólo en las neoplasias asociadas a un subgrupo de poliposis hiperplásica (p = 0,015). Estas alteraciones moleculares corroboran los hallazgos descritos en la «vía serrada» de carcinogénesis del carcinoma colorrectal. © 2011 SEAP y SEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Clinicopathological and morphological characteristics of colorectal carcinoma in hyperplastic polyposis syndrome Abstract Hyperplastic polyposis syndrome is characterized by the presence of both hyperplastic and serrated polyps as well as tubular adenomas. A high incidence of colorectal carcinoma is associated with this syndrome. The present study of 17 colorectal adenocarcinomas found in 12 patients with this syndrome showed that: (i) 77% of tumours arose in the right colon, especially in association with serrated adenomas larger than 1 cm (p = 0.002); (ii) MGMT gene hypermethylation was the most frequent molecular alteration, and (iii) the V600E BRAF mutation was only present in those colorectal carcinomas associated with a subgroup of hyperplastic polyposis syndrome (p = 0.015). These molecular alterations corroborate the findings described for the role of the serrated pathway in the carcinogenesis of colorectal cancer. © 2011 SEAP y SEC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción ∗
Autora para correspondencia. Correo electrónico:
[email protected] (E. Musulén).
El síndrome de poliposis hiperplásica (SPH) es una forma de poliposis colónica controvertida que con frecuencia no se
1699-8855/$ – see front matter © 2011 SEAP y SEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.patol.2011.02.014
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E. Musulén et al
diagnostica. Según se define en la última clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS)1 , se consideran rasgos diagnósticos de esta entidad cualquiera de los siguientes hallazgos: a) presencia de más de 5 pólipos hiperplásicos (PH) proximales al colon sigmoide, 2 de los cuales han de ser mayores de 1 cm; b) presencia de cualquier número de PH proximales al colon sigmoide en un individuo con un familiar de primer grado con poliposis hiperplásica, o c) presencia de 30 PH de cualquier tama˜ no distribuidos por todo el colon. Sin embargo, otros autores sólo exigen para el diagnóstico la presencia de más de 20 pólipos2—5 , o incluso de más de10 pólipos6 . Por otro lado, Buchanan et al7 diferencian dos subgrupos según el número de pólipos y consideran que la poliposis hiperplásica es moderada cuando hay de 5 a 79 pólipos, y que es densa cuando hay más de 80. No se conoce el gen implicado en el SPH, ni tampoco el patrón de herencia con que se transmite, aunque se cree que la predisposición genética es la hipermetilación de los promotores de los genes8 . Se han descrito casos de SPH asociados a mutaciones bialélicas del gen MUTYH (o MYH)9 . A pesar de que el SPH se caracteriza por presentar PH, es frecuente encontrar también otro tipo de pólipos relacionados como el adenoma serrado (tradicional y sésil), que se cree tiene la misma histogénesis y sería por ello una forma del mismo tipo de lesiones, y el adenoma tubular10,11 . De forma tradicional, los PH no se consideran lesiones con capacidad de transformación maligna. A pesar de ello, el SPH se suele asociar al carcinoma colorrectal (CCR)2—6,8,12,13 . Los CCR que se desarrollan a partir de lesiones precursoras de tipo hiperplásico o serrado lo hacen a través de una vía de carcinogénesis colorrectal recientemente descrita que se conoce como CIMP (CpG island methylator prenotype) o «vía serrada»14-16 . Esta vía se caracteriza por la hipermetilación de abundantes genes supresores, una tasa elevada de mutación del gen BRAF y escasas alteraciones del gen KRAS. Cuando se desarrolla displasia epitelial en las lesiones serradas, desaparece la expresión de las proteínas de los genes del sistema de reparación del ADN y los carcinomas resultantes presentan en la mayoría de los casos inestabilidad de microsatélites (IMS). Presentamos en este estudio las características clinicopatológicas y moleculares de los CCR asociados a SPH identificados en nuestros archivos en los últimos 6 a˜ nos.
Pujol de Badalona (Barcelona, Espa˜ na) entre enero de 2005 y diciembre de 2011 para identificar los casos que cumplían los criterios de SPH de la OMS1 . Se clasificaron como SPH tipo 1 cuando se cumplía el primero de los criterios (presencia de más de 5 PH proximales al colon sigmoide, 2 de los cuales mayores de 1 cm) y como SPH tipo 2 cuando se cumplía el tercero (presencia de 30 PH de cualquier tama˜ no distribuidos por todo el colon).
Inmunohistoquímica Para el estudio de la expresión de los genes reparadores del ADN se utilizó material tumoral fijado en formol tamponado e incluido en parafina. Los anticuerpos primarios monoclonales utilizados fueron: anti-hMLH1 (clon G16815, PharMingen, San Diego, California), anti-hMSH2 (clon G219-1129, PharMingen) y anti-hMSH6 (clon 44, Transduction Laboratories, San Diego, California). En todos los casos se valoró la presencia de núcleos positivos en las células de la mucosa colónica normal, linfocitos o células estromales como control interno positivo. La presencia de tinción nuclear en las células tumorales se consideró como la expresión de la proteína funcional del gen, siendo la pérdida de positividad nuclear indicativa de alteración a nivel del ADN.
Extracción de ADN El tejido tumoral se seleccionó mediante disección manual para asegurar la representación de más del 80% de células tumorales en el ADN extraído. La extracción del ADN se realizó con el kit NucleoSpin® Tissue (Macherey-Nagel).
Inestabilidad de microsatélites Para el análisis de inestabilidad de microsatélites (IMS) se utilizaron muestras de ADN pareadas de tejido sano y tumoral. Se amplificaron por PCR cinco microsatélites mononucleótidos (NR21, NR24, NR27, BAT25 y BAT26) con los cebadores y condiciones descritos previamente por Buhard et al17 . Los fragmentos amplificados se analizaron en un analizador genético ABI PRISM 3100 (Applied Biosystems). Los tumores con 2 o más marcadores mutados se consideraron como IMS de alto grado (IMS-H).
Materiales y métodos
Análisis mutacional de los genes KRAS y BRAF
Selección de los casos
Los exones 2 del gen KRAS y 15 del gen BRAF se amplificaron mediante PCR. Las secuencias de los cebadores y las condiciones de las PCR se muestran en la tabla 1. Los cebadores del gen BRAF corresponden a los descritos por Davies et al18 . Los cebadores del gen KRAS fueron dise˜ nados utilizando el
Se revisaron los informes anatomopatológicos de piezas de resección por CCR recibidas para diagnóstico en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Germans Trias i Tabla 1
Cebadores y condiciones de PCR utilizados en los análisis mutacionales de los genes KRAS y BRAF
Gen KRAS codones 12-13 BRAF codón 600
Cebadores
F: 5 TTAACCTTATGTGTGACATGTTCTAA-3 R: 5 -TGGATCATATTCGTCCACAAAA-3 F: 5 -TCATAATGCTTGCTCTGATAGGA-3 R: 5 - GGCCAAAAATTTAATCAGTGGA-3
Condiciones de la PCR
5 a 95 ◦ C, 35 ciclos de 30 a 95 ◦ C, 30 a 55 ◦ C, 30 a 72 ◦ C, 2 a 72 ◦ C 5 a 95 ◦ C, 35 ciclos de 30 a 95 ◦ C, 30 a 56 ◦ C, 30 a 72 ◦ C, 2 a 72 ◦ C
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Carcinoma colorrectal en el síndrome de poliposis hiperplásica: caracterización clinicopatológica y molecular
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Figura 1 Lesiones polipoides serradas. a) Pólipo hiperplásico. Las alteraciones arquitecturales se encuentran en la parte más apical de la cripta. b) Adenoma sésil serrado. Pólipo plano caracterizado por criptas con bases dilatadas que se acodan sobre la muscularis mucosae con formas en L o T invertida. De forma característica, las células caliciformes revisten la totalidad de la cripta, proporcionando un aspecto muy maduro a la lesión. c) Adenoma serrado tradicional. Proliferación serrada exofítica constituida por células de citoplasma abundante y eosinófilo.
Software Primer319 . Los productos amplificados se purificaron con el kit NucleoSpin® Extract II (Macherey-Nagel), se secuenciaron con el Big Dye® Terminator v1.1 Cycle Sequencing kit (Applied Biosystems) y se analizaron en un analizador genético ABI PRISM 3100 (Applied Biosystems). Los casos en que no se detectó ninguna mutación en el exón 2 de KRAS por secuenciación fueron corroborados mediante el KRAS StripAssayTM (ViennaLab Diagnostics GmbH).
Análisis de metilación del promotor del gen MGMT El ADN fue modificado con bisulfito con el EZ DNA Methylation-Gold KitTM (Zymo Research). El ADN metilado y el no metilado se amplificaron después mediante PCR utilizando los cebadores y condiciones descritos por Esteller et al20 . Los productos de la PCR se evaluaron mediante electroforesis en gel de acrilamida al 6%.
Análisis mutacional del gen MUTHY La totalidad de las regiones codificantes del gen se estudiaron mediante secuenciación directa21 .
dentes de tabaquismo. Ninguno de los casos revisados tenía antecedentes familiares de poliposis ni de neoplasias compatibles con los criterios de Bethesda. Dado el método de identificación de los casos, todos los pacientes tenían CCR. En 5 piezas de resección se hallaron 2 tumores sincrónicos. En total se analizaron 17 CCR, 9 localizados en el colon derecho, 4 en el colon transverso, 3 en el colon izquierdo y 2 en el recto. Teniendo en cuenta simplemente 2 localizaciones, el 77% de los tumores asentaban en el colon derecho y sólo el 23% en el izquierdo. Desde el punto de vista histológico, 3 adenocarcinomas eran de tipo mucinoso y 13 de tipo convencional. Los tumores del recto se trataron con quimio y radioterapia neoadyuvante antes de la cirugía. En uno de los casos (caso 4) no se halló tumor residual rectal (grado de regresión GR1 yT0) tras el estudio de la totalidad de la lesión macroscópica. En dicho caso se recurrió a la muestra endoscópica diagnóstica para la realización de las técnicas inmunohistoquímicas y moleculares. El otro caso de recto, también tratado (caso 10), no mostró cambios de regresión (GR5). Los CCR del colon derecho se presentaron en el 92% en el contexto de SPH tipo 1. Ningún CCR perteneciente al SPH tipo 2 se localizó en el colon derecho. Esta distribución mostró tener significación estadística (p = 0,002).
Resultados Selección de los casos De entre los más de 1.200 informes examinados, sólo 12 cumplían los criterios que se requieren para el diagnóstico anatomopatológico de SPH. Nueve casos cumplían criterios de SPH tipo 1, con más de 5 PH proximales al colon sigmoide y al menos 2 PH mayores de 1 cm, y otros 3 casos se presentaron con más de 30 PH distribuidos por el colon (SPH tipo 2) (fig. 1; tabla 2). Los casos correspondían a 12 pacientes (10 hombres y 2 mujeres) de edades comprendidas entre los 51 y 83 a˜ nos (edad media, 69 a˜ nos). Se pudieron revisar las historias clínicas de 9 pacientes. En 6 de ellos se constataron antece-
Inmunohistoquímica El estudio inmunohistoquímico de expresión de los genes reparadores del ADN sólo mostró pérdida de expresión para hMLH1 en uno de los adenocarcinomas sincrónicos del caso 10 (fig. 2).
Inestabilidad de microsatélites De los 17 tumores estudiados, sólo 2 (12%) presentaron IMS-H. Uno de los casos correspondió al tumor rectal con regresión total por el tratamiento neoadyuvante (caso 4), del cual se analizó la muestra tumoral endoscópica. En dicho
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Tabla 2
Características clinicopatológicas y moleculares
Caso
Sexo
Edad
Hist.
Loc.
Pólipo previo
MLH1
MSH2
MSH6
MGMT
KRAS
BRAF
IMS
MUTYH
Otros pólipos
Poliposis
1 2 3 4
H H H H
68 62 72 66
ADC ADC ADC —
T D D R
— — TBV —
(+) (+) (+) (+)
(+) (+) (+) (+)
(+) (+) (+) (+)
NMET MET MET NV
NM G12C G12D G12D
NM NM NM NM
MSS MSS MSS IMS-H
— — — G382D
Tipo Tipo Tipo Tipo
5 6
H H
71 60
H H
83 83 76
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (—) (+) (+) (+) (+)
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
NMET MET NMET NMET NMET NMET NMET NMET MET MET MET NMET NMET
NM NM Q22K NM NM NM NM NM NM NM NM NM G12V
NM V600E K601E NM NM NM NM NM V600E NM NM NM NM
MSS MSS MSS MSS MSS MSS MSS MSS IMS-H MSS MSS MSS MSS
Tipo 1 Tipo 1
M
AS AS AS — ASS ASS — — — — ASS (1,5 cm) — —
ASS (X1>1cm); ASS-AT (X3, 1>1cm) AT (X4); AS-AT (X2>1cm); PH (X1)
9
D I I T D D T D D R T D D
NM
7 8
ADC ADC MUC ADC ADC ADC MUC ADC ADC ADC MUC ADC ADC
ASS (X4, 2>1cm); AS-AT (X3); PH (X15) AT (X2); AS (X2); ASS-AT(X10 >1cm) AT (X3); AS (X4, 3>1cm) PH (X125); ASS (X5); AST (X2); AT (X3); AS-AT (X9) AS (X5; 3>1cm); AT (X5); PH (X1) PH (X>100); AT (X6); AS-AT
AT (X3); ASS (X5>1cm); AS-AT (X1)
Tipo 1
PH (X63); ASS; AS-AT
Tipo 2
ASS-AT (X5; 1>1cm) ASS (X2 >1cm); AT (X3)
Tipo 1 Tipo 1
10 11 12
H H M
52 51 79
NM —
1 1 1 2
Tipo 1 Tipo 2
— NM NM — —
ADC: adenocarcinoma; AS: adenoma serrado; ASS: adenoma sésil serrado; AST: Adenoma serrado tradicional; AT: adenoma tubular; D: derecho; H: hombre; Hist.: histología; I: izquierdo; IMS-H: inestabilidad de alto grado; Loc.: Localización; M: mujer; MET: hipermetilado; MSS: estable; MUC: mucinoso; NM: no mutado; NMET: no metilado; PH: pólipo hiperplásico; R: recto; T: transverso; TBV: tubulovelloso.
E. Musulén et al
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Carcinoma colorrectal en el síndrome de poliposis hiperplásica: caracterización clinicopatológica y molecular
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Figura 2 Panel de expresión de las proteínas de los genes reparadores del ADN. Los dos tumores del caso 10 mostraban distintos perfiles de expresión: MLH1 era negativo en el adenocarcinoma del colon derecho, mientras que el adenocarcinoma del recto retenía la expresión nuclear para este anticuerpo. MSH2 y MSH6 presentaban positividad nuclear en ambos tumores.
caso el estudio inmunohistoquímico de las proteínas de los genes reparadores del ADN (incluida hPMS2) no puso de manifiesto ninguna pérdida de expresión nuclear (dato no mostrado). El otro tumor con IMS-H correspondió al CCR del colon derecho del caso 10, que a su vez presentó pérdida de expresión de hMLH1 (fig. 3).
Análisis mutacional de los genes KRAS y BRAF Cinco (29%) de las neoplasias presentaron mutaciones en el gen KRAS, mientras que sólo 3 (18%) tenían mutaciones en el gen BRAF. Las mutaciones en el gen KRAS se repartieron de igual forma entre los tumores con y sin metilación
Figura 3 Inestabilidad de microsatélites y mutación V600E del gen BRAF. Los electroferogramas muestran los perfiles de los 5 microsatélites mononucleótidos tras la amplificación del ADN mediante PCR. Caso 10: Este adenocarcinoma del colon derecho muestra todos los marcadores con bandas extras en relación al perfil obtenido con el tejido normal del mismo individuo; el tumor presenta también la mutación V600E del gen BRAF. El perfil de los microsatélites del adenocarcinoma de recto es idéntico al del tejido normal y no muestra mutación del gen BRAF.
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Figura 4 Metilación del promotor del gen MGMT. Las muestras 1 y 2 corresponden a dos CCR. La presencia de una banda en M o en U indica la presencia de secuencias metiladas o no metiladas, respectivamente. Así, el tumor 1 no está metilado, en tanto que el tumor 2 presenta metilación. Muestra 3: Control positivo de hipermetilación. Muestra 4: Control negativo de metilación.
del gen MGMT. Por el contrario, las alteraciones del gen BRAF se observaron sobre todo en los CCR con hipermetilación del gen MGMT. Sin embargo, esta distribución no tuvo significación estadística (p = 0,518). Sólo hubo un caso de CCR que presentó al mismo tiempo 2 formas raras de mutación en los genes KRAS y BRAF (caso 8), sin que el promotor del gen MGMT estuviera hipermetilado (tabla 2). Las mutaciones de KRAS se presentaron con mayor frecuencia en el SPH tipo 1 (60%), sin que este dato tuviera significación estadística (p = 0,600). Por el contrario, las mutaciones del gen BRAF se observaron sólo en los CCR asociados a SPH tipo 2, siendo este dato estadísticamente significativo (p = 0,015).
Análisis de metilación del promotor del gen MGMT De todas las alteraciones moleculares estudiadas, sólo en 6 (35%) casos se reconoció la hipermetilación del promotor del gen MGMT, siendo la alteración más frecuente. El estudio realizado en el tejido tumoral de la muestra endoscópica diagnóstica del caso 4 mostró material no evaluable. Los tumores con hipermetilación de MGMT presentaron a su vez una tasa más elevada de alteraciones moleculares. De los 6 tumores con MGMT hipermetilado, 4 casos presentaron otras mutaciones (2 en el gen KRAS y otros 2 en el gen BRAF). Nueve (56%) de los 12 CCR con SPH tipo 1 no presentaban hipermetilación de MGMT, en tanto que 3 (19%) de los 4 CCR con SPH tipo 2 tenían hipermetilación de MGMT (p = 0,118) (fig. 4). Las características clinicopatológicas y moleculares de los CCR estudiados se resumen en la tabla 2.
Análisis mutacional del gen MUTHY En 5 pacientes tuvimos la posibilidad de realizar el estudio molecular de la línea germinal en busca de alteraciones del gen MUTHY. La secuenciación de la totalidad de este gen no mostró mutaciones en 4 casos. En el caso restante (caso 4) se observó la mutación p.G382D en heterocigosis.
Discusión El SPH es una forma de poliposis cólica poco conocida y, por tanto, raramente diagnosticada. Se trata de una entidad
E. Musulén et al heterogénea con una definición controvertida. Tal y como Burt y Jass1 se˜ nalan en la última edición de la clasificación de la OMS, se buscó una definición que permitiera, por un lado, separarla de las formas de poliposis adenomatosa familiar y, por otro, excluir los casos con múltiples PH localizados en el colon izquierdo y en el recto. Por ello, en la definición de la OMS se incluyen los pólipos localizados en el colon derecho, de morfología hiperplásica y tama˜ no superior a 1 cm, así como la presencia de múltiples pólipos de tipo hiperplásico distribuidos por todo el colon con independencia de su tama˜ no. Sin embargo, otros autores definen esta entidad por la presencia de más de 20 PH2—5 o incluso de más de 10 pólipos6 , mientras que otros distinguen poliposis moderadas, con 5 a 79 pólipos, y poliposis densas, con más de 80 pólipos7 . Siguiendo los criterios de la OMS, identificamos un total de 12 casos de SPH entre los pacientes tratados de CCR en nuestro centro en los últimos 6 a˜ nos. A diferencia de lo que ocurre en otras formas de poliposis colónica en que las neoplasias se desarrollan en edades tempranas, la edad media de 69 a˜ nos que se observó en nuestros pacientes en el momento del diagnóstico del tumor es mucho más elevada. Dicha edad se corresponde a la edad de presentación de los CCR en la población general, sin observarse diferencias según el tipo de presentación de PH, ya sea como adenomas de gran tama˜ no en el colon proximal (tipo 1) o como múltiples pólipos distribuidos por todo el colon (tipo 2). La mayoría de los CCR (77%) fueron de localización proximal al colon sigmoideo, tal como se describe en esta entidad9 , y se asociaban sobre todo al SPH tipo 1. Los CCR en el SPH tipo 2 fueron de localización izquierda. Esta distribución mostró tener significación estadística (p = 0,002), corroborando los datos de Buchanan et al7 en los casos que presentaron CCR acompa˜ nado por más de 80 pólipos. Los PH son característicos de esta forma de poliposis, pero cabe recordar que también se encuentran adenomas serrados y tubulares. Por ello, para reconocer esta forma de poliposis es esencial estar familiarizado y reconocer los distintos tipos de lesiones serradas (fig. 1). Los PH se consideran auténticas áreas de hiperplasia. Son las lesiones más frecuentes, suelen aparecer en el colon izquierdo y en el recto, y raramente miden más de 0,5 cm de diámetro. Sus característicos cambios en sierra se localizan en la parte más apical de la cripta, de manera que la porción basal no difiere del aspecto de una cripta normal del colon. En este tipo de pólipos no hay displasia epitelial. Los adenomas serrados se subclasifican en sésiles y tradicionales y pueden presentarse con o sin displasia epitelial. Los adenomas sésiles serrados (ASS) son lesiones aplanadas que suelen originarse en el colon derecho. Suelen ser lesiones planas poco aparentes, de tama˜ no superior a 0,5 cm, pero pueden llegar a ser muy extensas y ocupar varios centímetros de la mucosa del colon. En el ASS los cambios en sierra, juntamente con la dilatación de las criptas, se concentran en el tercio inferior, adoptando las típicas formas en L o T invertida que se apoyan sobre la muscularis mucosae. Estos pólipos están formados por abundantes células caliciformes, incluso en la porción más basal de las criptas, y tienen un núcleo vesicular10,11,22,23 . Los ASS se forman por acumulación celular como consecuencia de la inhibición de la apoptosis a través de la hipermetilación de las regiones promotoras de genes supresores ricas en islas CpG. Otras características moleculares son las mutaciones frecuentes del gen BRAF (80%) y las
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Carcinoma colorrectal en el síndrome de poliposis hiperplásica: caracterización clinicopatológica y molecular escasas alteraciones de los genes APC, KRAS (< 5%) y P53, lo cual explica su aspecto tan maduro y poco proliferativo. La displasia epitelial en los ASS se manifiesta como seudoestratificación nuclear, incremento de las mitosis y aparición de nucléolo prominente en un núcleo típicamente vesicular. Las criptas displásicas adquieren características morfológicas de adenoma convencional de tipo tubular (adenoma mixto sésil serrado y convencional). En estas etapas se produce la pérdida de expresión de MLH1, MSH2 y MGMT. El ASS se considera la lesión precursora sobre la que se desarrolla el CCR esporádico con inestabilidad de microsatélites24 . Los adenomas serrados tradicionales (AST) son el tipo de PH menos frecuente. Suelen aparecer en el colon izquierdo, presentan una morfología exofítica polipoide con serración prominente y un tama˜ no superior a los 0,5 cm. Microscópicamente se caracterizan por la proliferación de células de citoplasma amplio y eosinófilo. La displasia citológica se presenta en el 90% como neoplasia intraepitelial de bajo grado (NIE-BG) y en el 10% de los casos como neoplasia intraepitelial de alto grado (NIE-AG)23 . Asimismo, es frecuente observar en los AST un cierto grado de displasia arquitectural, siendo característica de estas lesiones la formación de criptas ectópicas22 . Los ASS tienen un potencial de malignidad elevado y se asocian con la aparición de más lesiones de este tipo, de manera que el 18% de los pacientes a los que se ha extirpado un ASS presentarán otras lesiones similares25 . El 15% de los pacientes con múltiples ASS desarrollan un CCR, generalmente en el colon derecho, o un adenoma con displasia de alto grado26 . Boparai et al5 describen un riesgo acumulativo de desarrollar CCR del 7% a los 5 a˜ nos en los pacientes a los que se les ha extirpado previamente un adenoma de tipo serrado y relacionan la aparición de neoplasias con un número creciente de PH del tipo ASS. Otros factores de riesgo ligados al desarrollo de CCR en pacientes con SPH son la presencia de ASS de tama˜ no superior a 1 cm27 y el hábito tabáquico7,13,24,28 . También los familiares de primer orden de pacientes con SPH muestran un riesgo superior de presentar un CCR7 . En nuestra serie, la mayoría de los pacientes tenían antecedentes de tabaquismo y ninguno de ellos tenía antecedentes familiares de poliposis. El estudio molecular realizado en los tumores desarrollados en pacientes con SPH corrobora los hallazgos descritos en la vía CIMP de la carcinogénesis10—12 . La hipermetilación del gen MGMT fue la alteración más frecuente asociada a mutaciones de los genes KRAS y BRAF. Las alteraciones del gen BRAF sólo se observaron en los CCR asociados a SPH tipo 2, siendo este dato estadísticamente significativo (p = 0,015). Las alteraciones descritas en la «vía serrada» comienzan en la mucosa colónica normal a través de la hipermetilación de las regiones ricas en islas CpG, que se localizan en la región promotora de muchos genes supresores. La hipermetilación de la zona promotora del gen impide la transcripción del gen, lo cual lleva a un silenciamiento del mismo y a la falta de la proteína por él codificada. Con posterioridad se a˜ naden mutaciones del gen BRAF y, contrariamente a lo que sucede en la vía clásica de carcinogénesis del CCR, conocida como inestabilidad cromosómica, en la vía serrada hay escasas alteraciones en el gen KRAS29 . La aparición de displasia epitelial va ligada a la inactivación de las proteínas del sistema de reparación del ADN, y cuando el
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carcinoma ya está desarrollado, se observa que la mayoría de los casos presentan IMS. Es importante excluir el síndrome de Lynch en los casos con IMS-H, dado que hay descritas familias con SPH que presentan también este síndrome de predisposición al CCR30 . En nuestra serie, 2 pacientes presentaron tumores con IMS-H. En uno de ellos (caso 10) se pudo descartar el síndrome de Lynch por la presencia de la mutación V600E del gen BRAF, muy ligada a la hipermetilación de MLH1, y por la ausencia de los criterios de Bethesda. El otro caso (caso 4) no cumplía los criterios de Bethesda. No se realizó secuenciación de los genes reparadores del ADN, puesto que ninguno de los estudios inmunohistoquímicos realizados (incluido hPMS2, dato no mostrado) presentó pérdida de expresión nuclear. No se conoce todavía la alteración molecular responsable de la aparición del SPH. Si bien se ha implicado al gen MUTYH con mutaciones bialélicas en algunas formas de SPH9 , se conoce que este gen es el responsable de formas de poliposis que se asemejan a la poliposis adenomatosa familiar, tanto en su forma clásica como atenuada31 , las denominadas poliposis asociadas a MUTYH o MAP (MYH-associated polyposis), con una herencia de tipo autosómico recesivo32 . Pudimos realizar el estudio del gen MUTYH en la línea germinal en 5 pacientes. En 4 no se hallaron mutaciones, y un caso presentó la mutación G382D en heterocigosis, lo cual no es suficiente para considerar esta alteración como la responsable de la poliposis. En conclusión, ante un paciente con múltiples pólipos colónicos de diversos tipos, con predominio de las formas hiperplásicas o serradas, debe considerarse la posibilidad de que se trate de una poliposis hiperplásica. Es crucial familiarizarse con las lesiones polipoides serradas, dado que su reconocimiento va a permitir identificar a los pacientes con mayor riesgo de desarrollar neoplasias colorrectales.
Conflicto de intereses Los autores del presente artículo declaran no tener ningún conflicto de interés.
Addendum Con motivo de la publicación de la 4.a edición de la Clasificación de la OMS de los Tumores del Tracto Digestivo (Snover DC, Ahnen DJ, Burt RW, Odze RD. Serrated polyps of the colon and rectum and serrated polyposis. En: Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, Theise ND, editores. WHO Classification of Tumours of the Digestive System. Lyon: IARC Press; 2010. p. 160-5) se ha producido un cambio de nomenclatura en esta entidad, que a partir de ahora se conoce como poliposis serrada en lugar de poliposis hiperplásica.
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