O. FERNÁNDEZ-CONCEPCIÓN, ET AL ORIGINAL
cientes (87%). El diagnóstico de TSVC se realizó por RM craneal en 14 pacientes (93%), por TAC en uno (7%), y ésta orientó al diagnóstico en 12 (80%). Los senos más comúnmente afectados fueron el longitudinal superior y transverso, en 10 casos cada uno (66%), y se detectaron infartos venosos en 10 (66%). En los pacientes en que se lograron evaluar alteraciones de la coagulación, se encontró que el único paciente en el que se determinó resistencia a la proteína C activada fue positivo, tres de cuatro pacientes tenían déficit de proteína C y cuatro de seis tenían déficit de antitrombina III. Conclusión. La TSVC se manifiesta como un síndrome de hipertensión intracraneal y es posible encontrar factores de riesgo hasta en el 85% de los casos. [REV NEUROL 2003; 36: 311-6] Palabras clave. Anticoagulación. Diagnóstico imaginológico. Estados protrombóticos. Factores de riesgo. Trombosis de senos venosos cerebrales.
risco em 13 doentes (87%). O diagnóstico de TSVC foi realizado por RM craniana em 14 doentes (93%), por TAC em um (7%), e este orientou o diagnóstico em 12 (80%). Os seios mais frequentemente afectados foram o longitudinal superior e transverso, em 10 casos cada um (66%), e foram detectados enfartes venosos em 10 (66%). Nos doentes em que se conseguiu avaliar alterações da coagulação, encontrou-se que o único doente em que se determinou resistência à proteína C activada foi positiva, três de quatro doentes tinham défice de proteína C e quatro de seis tinham défice de antitrombina III. Conclusão. A TSVC manifesta-se como uma síndroma de hipertensão intra-craniana e é possível encontrar factores de risco em até 85% dos casos. [REV NEUROL 2003; 36: 311-6] Palavras chave. Anticoagulação. Diagnóstico imagiológico. Estados protrombóticos. Factores de risco. Trombose dos seios venosos cerebrais.
Caracterización de un grupo de pacientes con criptococosis del sistema nervioso central O. Fernández-Concepción a, C. Fernández-Novales a, M.C. Ariosa-Acuña b, J. Fernández-Novales c CHARACTERIZATION OF A GROUP OF PATIENTS WITH CRYPTOCOCCOSIS OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM Summary. Introduction. Incidence of cryptococcosis of the central nervous system has risen sharply since AIDS became pandemic; from early 1998, the Instituto de Neurología y Neurocirugía in Havana has beaten its own record in the number of cases attended. Aim. To describe the clinical-epidemiological characteristics of patients with this disease who were hospitalised in this centre between 1991 and 2000. Patients and methods. We present a descriptive study of 16 adult individuals who were admitted for this reason. Data on variables related with aspects concerning their epidemiology, clinical features, treatment and evolution were collected from a review of the clinical records and a survey conducted by post. Results. It was found that in no cases did the disease appear as an epidemic outbreak, in 75% of the patients there was some kind of link with pigeons, none of the patients were HIV positive, and 50% displayed other causes of immunosuppression. Clinical behaviour varied and forms of meningitis and meningoencephalitis were prevalent; 37.5% of the patients displayed mild forms of the disease and 62.5% had more serious forms. The initial symptom in most cases was headache. The most constant CSF pattern was a raised protein level in the cerebrospinal fluid with scarce cellularity. 87.5% of the patients were cured of the disease by treatment involving amphotericin B, in some cases associated with fluconazole. Death and the presence of post-treatment sequelae were observed in patients with serious clinical forms and late diagnoses. [REV NEUROL 2003; 36: 316-21] Key words. Central nervous system. Cryptococcosis.
INTRODUCCIÓN La criptococosis o torulosis es la enfermedad micótica que afecta con mayor asiduidad al sistema nervioso. Su frencuencia se ha incrementado notablemente desde la década de los ochenta, sobre todo como infección oportunista en pacientes con sida [1,2]. Por otra parte, la afectación del sistema nervioso central (SNC) es la forma más común de criptococosis extrapulmonar y la más frecuentemente letal. El pulmón constituye su puerta de entrada; desde éste, por vía hemática, puede afectar las meninges y, a través del líquido cefalorraquídeo (LCR), todo el espacio subaracnoideo (meninRecibido: 16.01.02. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: 15.07.02. a
Servicio de Neurología. b Servicio de Microbiología. c Servicio de Medicina Interna. Instituto de Neurología y Neurocirugía. Ciudad de la Habana, Cuba. Correspondencia: Dr. Otman Fernández Concepción. Instituto de Neurología y Neurocirugía. 29 esquina con D, n.º 139. Plaza. Ciudad de La Habana, Cuba. CP 10400. E-mail:
[email protected] 2003, REVISTA DE NEUROLOGÍA
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gitis), y producir lesiones en la masa encefálica de forma difusa (encefalitis) o como abscesos profundos y voluminosos (criptococomas). Los síntomas y signos son muy variables; habitualmente sugieren meningoencefalitis o aumento de la presión intracraneal. La cefalea aislada puede preceder los otros signos durante días o semanas y, en ocasiones, empieza como expresión de una lesión ocupante intracraneal (defecto neurológico focal o crisis epilépticas) o intramedular. El curso puede ser agudo, subagudo o crónico [3,4]. Las otras estructuras extrapulmonares afectadas con mayor frecuencia son la piel, con lesiones pustulosas, celulitis o úlceras [5], y el hueso, que se presenta como una osteomielitis criptococócica [6]. Recientemente, se han comunicado casos con afectación prostática aislada [7] o previo a la diseminación a otros órganos [8]; se considera incluso como un órgano donde el microorganismo puede permanecer latente. Eventualmente, puede afectar a cualquier otro órgano, ya que las localizaciones ‘infrecuentes o raras’ se comunican habitualmente en la bibliografía en
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CRIPTOCOCOSIS DEL SNC
Criadores En el hogar Vecindario Sin relación
3
4
1
10
Asintomático Meningitis Menigoencefalitis Lesión expansiva
9
8
6 4 4 2 2
8
0
1
N.º de casos
Figura 1. Distribución de los pacientes según su relación con palomas.
Figura 2. Forma de presentación clínica de la enfermedad.
relación con el alza que ha tenido la enfermedad con la diseminación del sida [9]. En el Instituto de Neurología y Neurocirugía de La Habana se ha observado un aumento en el número de casos de forma dramática desde 1998, constituyendo la causa más frecuente de infección no vírica del SNC entre los casos recibidos. El objetivo de este trabajo es evaluar el comportamiento de la enfermedad en los pacientes atendidos en esta institución.
RESULTADOS
PACIENTES Y MÉTODOS Tipo de estudio Se realizó un estudio descriptivo para conocer las características de los pacientes con criptococosis del SNC, ingresados en el Instituto de Neurología y Neurocirugía entre los años 1991 y 2000. Características de la muestra Se estudiaron 16 pacientes con diagnóstico de criptococosis del SNC, definido mediante tinción con tinta china y cultivo micológico, ingresados en los diferentes servicios del Instituto de Neurología y Neurocirugía entre los años 1991 y 2000. Los pacientes se obtuvieron de la revisión del archivo de historias clínicas y el registro del laboratorio de microbiología del centro. Especificación de las variables y modo de obtener los datos Se seleccionó un grupo de variables generales y epidemiológicas, que incluyó: edad, sexo, lugar de residencia, relación con palomas y presencia de otros enfermos en su casa o vecindario; además, un grupo de variables clínicas: enfermedad y tratamiento previos, hábitos tóxicos, síntoma inicial, manifestaciones clínicas, forma clínica de la enfermedad, forma evolutiva y evolución, y de los estudios complementarios realizados: líquido cefalorraquídeo (LCR) (celularidad, predominio celular, proteinorraquia), resultados de la tomografía axial computarizada (TAC) craneal y del electroencefalograma (EEG), resultados del hemograma y la eritrosedimentación al inicio, así como el resultado de las serologías VIH y VDRL. Por otra parte, se obtuvieron los datos de variables relacionadas con el tratamiento: tipo de tratamiento, presencia de toxicidad con el tratamiento (síntomas generales, nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, cardiotoxicidad, anemia). Para la obtención de los datos epidemiológicos se revisaron las historias clínicas de los pacientes y se aplicó una encuesta a través del correo a los pacientes y a su médico de familia. Los datos sobre el resto de las variables se obtuvieron de las historias clínicas de los pacientes. Procesamiento de los datos Para el análisis estadístico se creó una base de datos, a partir de los recogidos en el modelo de recolección de datos, con el programa Excel del Microsoft Office 2000, con soporte Windows 98. Para el análisis de los datos se realizó procesamiento estadístico descriptivo, y se obtuvieron las medias y los porcentajes en el sistema EpiInfo v. 6.1.
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La edad media de los 16 adultos incluidos fue de 38 años, con un intervalo entre 19 y 57 años; de ellos, 13 (82%) eran del sexo masculino. Nueve pacientes (56%) residen en zonas urbanas y siete en áreas rurales. La mitad de los casos, es decir ocho, son residentes en Ciudad de la Habana, distribuidos en varios municipios (Plaza, Playa, Cerro, 10 de Octubre, Centro Habana y Habana del Este), tres de la provincia Habana (Bejucal, Güines y San José de las Lajas), tres de la provincia Pinar del Río (San Cristóbal, Consolación del Sur y la Coloma), y uno de Matanzas (Pueblo Nuevo), Ciego de Ávila (Morón) y de la ciudad de Santiago de Cuba. Como se observa en el figura 1, ocho pacientes (75%) tuvieron alguna relación con palomas; de ellos, tres eran criadores de palomas, uno las tenía en el hogar sin atenderlas directamente, y ocho tenían palomares en el vecindario cercano. En cuatro pacientes no se logró encontrar ningún tipo de contacto con palomas u otro tipo de aves. Ningún paciente, ni el médico del área de salud, ni en el policlínico que atiende la zona, tenían conocimiento sobre la existencia de otros casos con este diagnóstico. Tampoco se presentaron otros casos dentro de la familia de los pacientes. En ocho pacientes no se recogió antecedente de la enfermedad o de tratamiento previo que pudieran determinar un estado de inmunosupresión. El resto de los individuos incluidos presentaron: fiebre reumática, artralgias de causa no precisada, hipertensión arterial (HTA), esclerosis múltiple (EM), cardiopatía congénita, migraña y neurosis ansiosa. Los pacientes con artralgias y EM llevaban tratamientos prolongados con esteroides; el resto recibía tratamiento para su enfermedad de base, que no se relacionan con disminución de la inmunidad. Por otra parte, siete pacientes eran fumadores inveterados y dos eran consumidores de alcohol en cantidad y frecuencia excesiva. Con relación a la forma clínica de presentación, dos pacientes no habían mostrado síntomas de la enfermedad y el diagnóstico fue casual por el estudio del LCR, con motivo de una hemorragia subaracnoidea y una EM, respectivamente. Cuatro pacientes se presentaron en forma de una meningitis sin toma encefálica, nueve se presentaron como una meningoencefalitis (con afectación meníngea y encefálica) y uno en forma de lesión expansiva (criptococoma) (Fig. 2). En sentido general, podemos decir que seis pacientes (37,5%) mostraron formas ligeras de la enfermedad y 10 (62,5%) formas más graves. La cefalea fue el síntoma inicial en 13 pacientes (81,5%); en otros dos lo primero en aparecer fueron signos de focalización neurológica, mientras que en uno las crisis convulsivas constituyeron la primera manifestación de la enfermedad. En la tabla relacionamos las manifestaciones clínicas (síntomas y signos) que presentaron los pacientes, que, por orden de frecuencia, son: cefalea (en 16 pacientes), vómitos y papiledema (ambos en seis), rigidez nucal, alteración de las funciones psíquicas superiores y trastornos cerebelosos, en cinco. En cuatro pacientes se encontró defecto motor, defecto sensitivo, ataxia y fiebre, mientras que en dos de ellos se presentaron trastornos del lenguaje y de la motilidad ocular; las crisis convulsivas y la hipoacusia se presentaron en un caso. Al analizar la forma evolutiva de la enfermedad, encontramos que cinco pacientes se presentaron de forma aguda, siete de forma subaguda y cuatro crónica. La figura 3 muestra la distribución en porcentajes.
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12
25% 31%
Manif. generales Nefrotoxicidad Hepatotoxicidad Cardiotoxicidad Anemia
11
10 8 6
6
6 4 2
44%
Aguda Subaguda Crónica
Figura 3. Distribución de los pacientes según la forma evolutiva de la enfermedad.
Dentro de las pruebas complementarias, comenzaremos por el LCR, por ser el de mayor importancia en el diagnóstico de esta entidad. La celularidad media del LCR fue 55,8 células por campo, y se encontró que seis pacientes, en el momento del diagnóstico, tenían el recuento celular dentro de la normalidad (hasta 5 cél/campo), cinco presentaron un recuento celular de 5-100 cél/ campo, mientras que en otros cinco estuvo por encima de 100 cél/campo. La proteinorraquia media de los pacientes fue de 94,5 mg/dL, y se encontraron solamente tres pacientes con proteínas por debajo de 45 mg/dL y 13 (81,5%) con proteínas elevadas en LCR (nueve con cifras de 45-100 mg/dL y cuatro por encima de 100 mg/dL). Dentro de las pruebas hematológicas, la media de la eritrosedimentación al ingreso fue de 23,8 mm, mientras que los leucocitos mostraron una media de 9,7 cél/campo. Las pruebas serológicas para VDRL y VIH fueron negativas en todos los casos. La TAC craneal fue normal en nueve pacientes (56%), mostró hidrocefalia en cuatro, atrofia cerebral en dos y lesión tumoral en uno. Todos los casos con hidrocefalia se correspondían con la forma clínica meningoencefalítica, mientras que la lesión tumoral correspondió al paciente que, después de ser intervenido quirúrgicamente, presentaba un criptococoma. El EEG fue normal en 11 individuos, mostró actividad lenta difusa en dos, y actividad lenta focal en uno. Todos estos casos correspondieron a la forma clínica meningoencefalítica. Al paciente que presentó un criptococoma no se le realizó este estudio. Del total, tres pacientes no recibieron tratamiento en la institución, uno de ellos porque su diagnóstico se realizó post mortem, y los otros dos porque se remitieron tempranamente al Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí. De los 13 tratados, nueve recibieron solamente anfotericina B (AFB), tres recibieron la combinación de AFB y fluconazol, y uno recibió estos dos más fluocitocina. Con relación a la toxicidad por el AFB (Fig. 4), 11 pacientes presentaron fiebre y escalofríos durante o después de la administración del medicamento. En seis pacientes se presentó nefrotoxicidad, que se corroboró mediante el seguimiento con creatinina sérica; en todos los casos se detuvo el tratamiento hasta que las cifras disminuyeran antes de reanudarse; en uno hubo de suspenderse definitivamente la administración de AFB. En dos pacientes se elevaron las cifras de transaminasas, expresión de hepatotoxicidad, en tanto que otros dos presentaron cardiotoxicidad, manifestada por una insuficiencia cardíaca en un caso y por una taquicardia supraventricular en el otro. En seis pacientes se observó anemia postratamiento; la media de la hemoglobina pretratamiento fue de 142 g/L, mientras que la media postratamiento fue de 107 g/L. Si exceptuamos un paciente que falleció por una insuficiencia cardíaca aguda, el resto de los pacientes presentaron una remisión de los efectos tóxicos después de la suspensión del tratamiento. De acuerdo con la evolución de la enfermedad, 11 pacientes (68,75%) lograron la curación sin secuelas neurológicas, dos fallecieron –uno porque no se realizó el diagnóstico en vida y el otro fue el paciente del criptococoma por tratamiento tardío e inadecuado–, dos se trasladaron y desconocemos su estado, y uno logró la curación, pero con secuelas auditivas y oculomotoras.
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2
2 0 N.º de pacientes
Figura 4. Comportamiento de los efectos adversos de la anfotericina B. Tabla. Relación de los síntomas y signos clínicos encontrados en los pacientes. Frecuencia de presentación Cefalea
16
Vómitos
6
Papiledema
6
Rigidez nucal
5
Alteraciones psíquicas superiores
5
Trastornos cerebelosos
5
Defecto motor
4
Defecto sensitivo
4
Ataxia
4
Fiebre
4
Trastornos del lenguaje
2
Alteraciones de la motilidad ocular
2
Hipoacusia unilateral
1
Crisis convulsivas
1
Tanto los pacientes fallecidos como el paciente con secuelas permanentes presentaron formas graves de la enfermedad, a lo cual se sumó un diagnóstico y tratamiento tardío.
DISCUSIÓN El amplio predominio del sexo masculino en nuestra casuística se corresponde con lo comunicado en la bibliografía internacional. Numerosos estudios han informado de un predominio de pacientes masculinos, con una relación 2:1 y hasta de 4:1 entre pacientes con sida [10]. El comportamiento de la edad de aparición de la enfermedad también coincide con lo que se publica habitualmente. La criptococosis puede ocurrir en cualquier edad, aunque la mayoría de las series comunican que la mayor parte de los casos se registran entre los 20 y 60 años. Esta enfermedad es poco frecuente en pacientes que no hayan alcanzado la pubertad [11]; en un trabajo que recoge 2.786 niños menores de 13 años infectados por el VIH, sólo 31 de
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CRIPTOCOCOSIS DEL SNC
ellos (1%) se enfermaron de esta micosis, en contraste con una prevalencia 10 veces mayor en los adultos. Se han realizado estudios serológicos que demuestran la presencia de anticuerpos contra el polisacárido capsular de C. neoformans en un 5 y un 69% en niños y adultos, respectivamente; quizá la causa sea la menor exposición de los primeros a las fuentes ambientales [12]. Con relación a la distribución por áreas geográficas, observamos que los pacientes no se concentran en una determinada región. A pesar de que la institución se encuentra en Ciudad de la Habana, se recibieron pacientes de provincias aledañas como La Habana, Pinar del Río y Matanzas, y de zonas más lejanas como Ciego de Ávila y Santiago de Cuba. En un muestreo realizado en el año 2000 a los 90 palomares registrados en Ciudad de la Habana [13], se encontró una prevalencia del 25,56% de muestras positivas para C. neoformans. Estas cifras son ligeramente mayores que la media de otros países recogidos en dicho trabajo. Dentro de la ciudad, la mayor prevalencia correspondió al municipio de San Miguel del Padrón, mientras que las más bajas correspondieron a Habana del Este y Guanabacoa. En ninguno de nuestros casos se encontró familiares o vecinos cercanos afectados por la enfermedad, lo cual apoya que la presencia del germen en el ambiente no es la única condición necesaria para que la enfermedad se desarrolle. Esto corrobora el papel de otros aspectos de la interacción entre el organismo susceptible y el agente patógeno, como el tiempo y la cantidad de exposición al germen, la competencia inmunológica del huésped y otros factores [1]. Enfermedades y terapias que deterioran los mecanismos inmunes del hospedero predisponen la infección diseminada por C. neoformans. Antes del surgimiento del sida, los mayores factores de riesgos eran la terapia inmunosupresora relacionada con los trasplantes de órganos, las neoplasias malignas, particularmente los trastornos linfoproliferativos (linfomas Hodgkin y no hodgkiniano), leucemias, enfermedades colagenovasculares –principalmente el lupus eritematoso– y la sarcoidosis. Se describen otros menos importantes como la diálisis peritoneal, la diabetes mellitus insulinodependiente, la cirrosis hepática y el alcoholismo [11,14,15]. Aunque estos factores todavía no han perdido valor en la actualidad, y muestra de ello son las múltiples publicaciones al respecto [16-18], desde el año 1981 el factor de riesgo más común es la infección por VIH, hasta el punto de que entre estos pacientes hay una prevalencia de criptococosis a escala mundial de aproximadamente el 5-10%, y en algunos países del África central (África subsahariana) puede llegar al 30% [12,19]. Es extremadamente raro que ocurra esta enfermedad en pacientes sanos inmunocompetentes, y en países como EE.UU. se habla de una incidencia del 0,2/millón de personas por año. Algunos autores plantean que estos pacientes en realidad no son sanos, sino que también padecen trastornos inmunológicos, pero que sólo se detectan con la realización de investigaciones más profundas; otros investigadores han llegado a la conclusión de que existe alguna entidad inmunológica que no ha podido descubrirse hasta la fecha y que propicia la infección por C. neoformans [12]. Por estos elementos, resulta llamativo que el total de los pacientes atendidos en nuestro centro fueran negativos al VIH, cuando según algunas cifras publicadas, entre el 55 y el 86% de los pacientes con criptococosis corresponden a pacientes con sida [10]. Si se realiza el análisis de otra manera, observamos que la criptococosis extrapulmonar es una de las infecciones oportunistas más frecuentes en pacientes con esta inmunodeficiencia [20,21].
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Dos de nuestros pacientes recibieron tratamiento esteroideo prolongado para su enfermedad de base; el resto no presentó enfermedades que cursaran con inmunosupresión. Siete pacientes eran fumadores inveterados y otros dos consumían alcohol de forma excesiva. Un análisis multivariado de un estudio de casos y controles reveló que el tabaquismo se asoció a un mayor riesgo de contraer la enfermedad [22]. Solamente a los últimos cuatro pacientes atendidos se les realizó estudio inmunológico, y se encontró en tres de ellos depresión de la inmunidad celular, sobre todo de linfocitos T CD4. Desde el año 1989, y de forma esporádica, han aparecido en la bibliografía médica casos de disminución de linfocitos T CD4 sin relación alguna con otros estados de inmunosupresión anteriormente mencionados [23,24]. Los CDC (del inglés, Centres for Disease Control) de Atlanta, EE.UU., establecieron en 1992 los criterios de este nuevo síndrome [25], conocido desde entonces como linfocitopenia T CD4 idiopática (LCI). Dichos criterios son: 1. Linfocitos T CD4 menor de 300 U/L o menor del 20% de la cifra total, en más de una determinación. 2. No evidencia serológica de infección por VIH. 3. Ausencia de cualquier causa que explique dicha inmunosupresión (inmunodeficiencia hereditaria, etc.). Al menos tres de nuestros pacientes cumplen los criterios para la LCI, circunstancia que apoya los hallazgos de otros autores y quizá pueda justificar el alza de la enfermedad en pacientes, aparentemente, inmunocompetentes. Con relación a los aspectos clínicos, se observa que no existen síntomas o signos específicos de esta enfermedad; por ello, pueden pasar inadvertidos, si no se piensa y busca. Nuestra casuística muestra el espectro de formas de presentación clínica y la variedad de síntomas y signos que pueden aparecer en estos pacientes. El síntoma más constante y presente en todos los casos fue la cefalea. Se destaca también la casi ausencia en nuestros casos de afectación de otros órganos, pues solamente un paciente presentó afectación pulmonar, que se manifestó clínicamente por tos y expectoración iniciadas anteriormente a los síntomas neurológicos. Radiológicamente se expresó como un infiltrado parenquimatoso difuso, que desapareció junto a las manifestaciones clínicas a los pocos días de iniciado el tratamiento con AFB. La criptococosis pulmonar no presenta manifestaciones típicas, y en la mayoría de los casos resulta asintomática y pueden remitir sin tratamiento [26]. Cuando aparecen síntomas, éstos incluyen: tos con expectoración escasa y mucoide, fiebre moderada, dolor pleural, malestar general y pérdida de peso; en el examen físico se auscultan estertores. Las lesiones pueden aparecer en cualquier parte del pulmón, y con frecuencia son bilaterales, que radiológicamente se traducen como lesiones pseudotumorales constituidas por masas o nódulos pulmonares únicos o múltiples, con tumefacción hiliar, infiltrado parenquimatoso difuso, infiltrado peribronquial extenso y lesiones miliares difusas; rara vez hay formación de cavernas [27]. También se han descrito neumonías segmentarias con derrame pleural y una forma pulmonar fulminante [28,29]. La afectación dermocutánea aparece en un 1-15% de los casos y, salvo aquellas excepciones de inoculación traumática que pueden conducir a una criptococosis primaria, esta forma clínica es siempre secundaria a la diseminación de C. neoformans a través de la sangre o linfa, por lo que algunos autores la han denominado ‘centinela de la diseminación’.
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La afectación osteoarticular suele presentarse como resultado de la diseminación, y constituyen sitios comunes de infección extraneural. La primera puede observarse entre el 5-10% de los casos, y produce lesiones discretas que destruyen lentamente el tejido óseo, hasta poder aflorar al exterior como abscesos fríos, neoformativos –de ahí el nombre neoformans–, localizados fundamentalmente en las prominencias de los huesos largos, en el cráneo y en las vértebras [11,30]. Se han descrito cuadros clínicos de artritis, generalmente localizada en las rodillas, pero también se han comunicado casos con afectación del sacro [31] e incluso como una toma articular múltiple [32]. La forma diseminada o visceral de la enfermedad se presenta en un 15% de los casos, y generalmente son pacientes con sida avanzado o una profunda inmunosupresión inducida por corticosteroides. La criptococosis ocular es rara, pero muy grave, ya que casi siempre conduce a la pérdida de la visión, lo que normalmente es consecuencia de una endoftalmitis. Pueden presentarse manifestaciones clínicas que expresen afectación de la retina, daño al nervio óptico (neuritis) y parálisis ocular [1,33]. La próstata siempre se ha reconocido como un sitio de infección criptococócica, aunque generalmente no hay síntomas de prostatitis. En repetidas ocasiones, se han obtenido cultivos positivos de C. neoformans a partir de la orina y líquido seminal de pacientes con sida, después de haber concluido la terapia anticriptococócica, por lo que este órgano podría constituir un reservorio para este hongo, y ser hasta cierto punto responsable de las recidivas en este tipo de pacientes [1,7,8]. Este microrganismo ha llegado a causar úlceras en el pene y en la vulva, pero no se ha comunicado como una enfermedad de transmisión sexual [17]. Aunque nuestros casos corroboran el hecho de que no existe un patrón único del LCR en estos pacientes, y que éste varía según la gravedad de la infección, también muestra que el patrón más común de presentación es una linforraquia ligera con proteínas bastante elevadas, que recuerda la disociación albuminocitológica. Se aconseja proceder al análisis micológico del LCR ante este cuadro, aunque la clínica sea banal. Los estudios imaginológicos son de gran utilidad y de indicación obligada en estos pacientes, ya que permiten la identificación de criptococomas, hidrocefalia –ambos con indicación quirúrgica– y áreas de infarto debido a vasculitis. La hidrocefalia se asocia a mayor morbimortalidad en la meningitis por criptococo. Park et al revisaron los resultados en 10 pacientes sometidos a derivación y encontraron que no existían complicaciones; los pacientes mejoraron después de la cirugía, sin existir diseminación de la enfermedad en ningún caso [33]. Debe destacarse que estos autores no compararon este resultado con un grupo de referencia no sometido a derivación. Sin embargo, de los cuatro pacientes nuestros que presentaron hidrocefalia, uno se sometió a derivación ventriculoperitoneal sin complicaciones y otros tres mejoraron sin necesidad de dicho procedimiento.
La mayoría de nuestros pacientes se trataron con AFB en monoterapia, con buenos resultados y tolerancia, excepto uno de ellos, con un diagnóstico muy tardío y daño renal previo que impide utilizar las dosis y el tiempo requerido por este medicamento. En nuestro esquema de tratamiento no incluimos la fluocitosina, por la imposibilidad de monitorizar los niveles sanguíneos de este fármaco y por no añadir un nuevo tóxico al tratamiento. El uso de fluconazol combinado con el AFB sólo fue posible en tres pacientes, cuando pudimos disponer del mismo. Debemos destacar que en dos de nuestros pacientes fue necesaria la utilización de este fármaco para lograr la curación. La mayor dificultad con el uso de AFB es su perfil de toxicidad. La afectación renal es la reacción adversa más frecuente; puede ocurrir en el 80% de los casos que utilizan AFB [34], y depende de la dosis. Además, se incrementa con la terapia concurrente con otros fármacos nefrotóxicos [35]. La nefrotoxicidad en nuestra serie se observó en el 37,5% de los casos, lo cual es inferior a lo comunicado por Carlson y Condon en un estudio clásico sobre el tema. Otros autores han informado que la anemia hipocrómica y normocítica es habitual, y se encuentra una reducción de las cifras de hematocrito en un 27% con el tratamiento con AFB [36], lo que se corresponde con lo encontrado por nosotros con un indicador similar como es la hemoglobina. La cardiotoxicidad se manifestó en un paciente, con una insuficiencia cardíaca letal, en el que se utilizaron altas dosis del medicamento de inicio sin un aumento escalonado. El otro caso presentó una taquicardia supraventricular en el período de mayor dosis, y revirtió después de suspender el tratamiento. Como vemos, en nuestros pacientes se observó el espectro de efectos adversos con este fármaco, que incluyó: las manifestaciones generales, la nefrotoxicidad, la hepatotoxicidad, la cardiotoxicidad y la anemia. En conclusión: – Desde el punto de vista epidemiológico la enfermedad no se presentó en ningún caso en forma de brote epidémico, mayormente en relación con palomas y en pacientes seronegativos al VIH; se demostró en la mitad de los casos otras causas de inmunosupresión. – El comportamiento clínico varió, y predominaron las formas de meningitis y meningoencefalitis; la cefalea fue el síntoma inicial en la mayoría de los casos. El patrón del LCR más constante fue de una hiperproteinorraquia con escasa celularidad. – La mayoría de los pacientes logró la curación de la enfermedad con un esquema de tratamiento con AFB, en pocos casos asociado a fluconazol. La muerte y la presencia de secuelas postratamiento se observó en pacientes con formas clínicas graves y diagnóstico tardío.
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CARACTERIZACIÓN DE UN GRUPO DE PACIENTES CON CRIPTOCOCOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
CARACTERIZAÇÃO DE UM GRUPO DE DOENTES COM CRIPTOCOCOSE DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Resumen. Introducción. La criptococosis del sistema nervioso central ha tenido un alza vertiginosa a partir de la pandemia del sida; en el Instituto de Neurología y Neurocirugía de la Habana se han recibido, desde principios de 1998, un número de casos superior a su registro histórico. Objetivo. Describir las características clinicoepidemiológicas de los pacientes hospitalizados con esta enfermedad en este centro entre 1991 y el 2000. Pacientes y métodos. Se realizó un estudio descriptivo de los 16 individuos adultos que se ingresaron por esta causa, y se recogieron variables relacionadas con aspectos epidemiológicos, clínicos, del tratamiento y su evolución, a partir de la revisión de las historias clínicas y una encuesta aplicada por correo postal. Resultados. La enfermedad no se presentó en ningún caso en forma de brote epidémico, en el 75% de los pacientes se encontró alguna relación con palomas, ningún enfermo fue positivo al VIH, y se demostraron en el 50% otras causas de inmunosupresión. El comportamiento clínico varió, y predominaron las formas de meningitis y meningoencefalitis; el 37,5% de los pacientes presentó formas leves de la enfermedad, y el 62,5% formas más graves; la cefalea fue el síntoma inicial en la mayoría de los casos. El patrón del LCR más constante fue una hiperproteinorraquia con escasa celularidad. El 87,5% de los pacientes logró la cura de la enfermedad con un esquema de tratamiento con anfotericina B, en algunos casos asociado a fluconazol. La muerte y la presencia de secuelas postratamiento se observó en pacientes con formas clínicas graves y diagnóstico tardío. [REV NEUROL 2003; 36: 316-21] Palabras clave. Criptococosis. Sistema nervioso central.
Resumo. Introdução. A criptococose do sistema nervoso central aumentou vertiginosamente a partir da pandemia da sida; no Instituto de Neurologia e Neurocirurgia da Havana foram recebidos, desde o princípio de 1998, um número de casos superior ao seu registo histórico. Objectivo. Descrever as características clínicoepidemiológicas dos doentes hospitalizados com esta doença neste centro entre 1991 e 2000. Doentes e métodos. Realiza-se um estudo descritivo dos 16 indivíduos adultos internados por esta causa e recolheram-se variáveis relacionadas com aspectos epidemiológicos, clínicos, do tratamento e sua evolução, a partir da revisão das histórias clínicas e um inquérito aplicado por correio postal. Resultados. Encontrámos que a doença não se apresentou em qualquer caso sobre a forma de surto epidémico, em 75% dos doentes encontrou-se alguma relação com pombos, nenhum doente foi positivo ao VIH, e demonstrou-se em 50% outras causas de imunossupressão. O comportamento clínico variou, e predominaram as formas de meningite e meningoencefalite; 37,5% dos doentes apresentou formas ligeiras da doença e 62,5% formas mais graves; a cefaleia foi o sintoma inicial na maioria dos casos. O padrão do LCR mais constante foi de uma hiperproteinorraquia com escassa celularidade. 87,5% dos doentes foram curados com um esquema de tratamento com anfotericina B associado a fluconazol. A morte e a presença de sequelas pós-tratamento observou-se em doentes com formas clínicas graves e diagnóstico tardio. [REV NEUROL 2003; 36: 316-21] Palavras chave. Criptococose. Sistema nervoso central.
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