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Carta cientı´fica Caracterı´sticas de los pacientes con infeccio´n por el virus de la inmunodeficiencia humana que no reciben tratamiento antirretroviral en ˜ a: estudio PICNIT Espan Characteristics of human immunodeficiency virus-infected patients without antiretroviral treatment in Spain: PICNIT study Sr. Editor: La Encuesta Hospitalaria de Pacientes con VIH/sida de 20101, que incluye una muestra representativa de los pacientes con VIH en seguimiento en todo el paı´s, documento´ que el 15% de estos pacientes no recibı´an tratamiento antirretroviral (TAR) el dı´a de la encuesta, porque no lo habı´an iniciado todavı´a o porque lo habı´an interrumpido. La informacio´n sobre este grupo de pacientes es muy escasa; se desconocen sus caracterı´sticas, si tienen o no indicacio´n de tratamiento o los motivos por los cuales no lo reciben. Con el fin de describir las caracterı´sticas sociodemogra´ficas y clı´nicas de estos pacientes y evaluar si podrı´an beneficiarse de iniciar TAR, llevamos a cabo una encuesta transversal en 12 unidades hospitalarias de seguimiento de la infeccio´n por VIH en ˜ a en 2009-2010, a pacientes en seguimiento pero sin TAR en Espan su u´ltima visita. Se recogio´ informacio´n sociodemogra´fica, clı´nica y epidemiolo´gica, ası´ como las posibles indicaciones de inicio de tratamiento, segu´n las recomendaciones de Gesida/Plan Nacional ˜ o 2010)2. El sobre el Sida vigentes en el momento de la encuesta (an ´ protocolo fue aprobado por el Comite´ de Etica Me´dica del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona), y sigue la Declaracio´n de Helsinki; los pacientes dieron su consentimiento informado para participar. Se incluyeron 1.024 sujetos: 865 (84%) eran naı¨ve y 159 (16%) habı´an recibido TAR anteriormente, pero lo habı´an interrumpido. ˜ os En el grupo de los sujetos naı¨ve la mediana de edad era de 37 an ˜ os), 83% eran varones y la (rango intercuartı´lico [RIC]: 30-43 an ˜ os mediana de tiempo desde el diagno´stico de VIH era de 2,3 an ˜ os). La categorı´a de transmisio´n en el 56% de los casos (RIC: 1-5 an eran las relaciones sexuales de riesgo entre varones, en el 27% las relaciones heterosexuales de riesgo y en el 15% el uso de drogas inyectables. En este grupo de pacientes naı¨ve, 526 (61%) sujetos no tenı´an indicacio´n de recibir TAR segu´n las guı´as terape´uticas del momento; 111 (13%) tenı´an indicacio´n e iban a iniciar TAR en la siguiente visita, y 228 (26%) tenı´an al menos una indicacio´n, pero no estaba programado que iniciaran TAR en breve. Entre los 228 sujetos que tenı´an indicacio´n de tratamiento pero no tenı´an previsto iniciarlo, las razones ma´s frecuentes que indicaban el inicio del TAR eran la coinfeccio´n con el virus de la hepatitis C (VHC) en el 48% de los casos, la viremia elevada (> 100.000 c/ml)
§ Los componentes del grupo de trabajo del estudio PICNIT se encuentran en el anexo.
en el 24%, y un nivel de CD4 inferior al lı´mite establecido en ese momento (350 ce´l/ml) en el 18%. De estos 228 pacientes que tenı´an indicacio´n pero no tenı´an programado iniciar tratamiento, en 199 (87%) casos el me´dico no consideraba que hubiera indicacio´n de tratamiento, 21 (9%) aducı´an razones personales, y en 8 pacientes (3%) no se habı´a terminado la evaluacio´n inicial y estaba pendiente decidir la conducta a seguir. En 168 de estos 228 pacientes podı´a identificarse una u´nica indicacio´n de tratamiento, en 47 casos habı´a 2 indicaciones, y en los 13 restantes habı´a entre 3 y 5 indicaciones de tratamiento; de ellos, 8 no iniciaban por decisio´n me´dica, 4 por motivos personales y uno por otras razones. La indicacio´n de iniciar TAR en todo paciente coinfectado con el VHC y el VIH, independientemente de su nivel de CD4, se basa en la evidencia de que el TAR adecuado reduce la progresio´n a cirrosis y a muerte, y la progresio´n de la fibrosis, a niveles similares a los de pacientes monoinfectados por VHC. Por esta razo´n se ha postulado que el inicio precoz del TAR es la mejor manera de reducir las muertes por causa hepa´tica en esta poblacio´n, incluso ma´s que el tratamiento del VHC3. Por otra parte, son incontables las evidencias de que el inicio tardı´o del TAR con recuentos bajos de linfocitos CD4 aumenta el riesgo de progresio´n a sida y de muerte4,5, y de que solo manteniendo niveles altos de este indicador durante perı´odos prolongados es posible acercar la esperanza de vida del paciente infectado por VIH a la de la poblacio´n general6. En conclusio´n, casi la cuarta parte de los pacientes en seguimiento y que no reciben TAR podrı´an beneficiarse de recibirlo segu´n sus caracterı´sticas clı´nicas. Aun cuando en algunos casos es el propio paciente quien prefiere no recibir medicacio´n, en la mayorı´a de los casos es el me´dico quien considera que no tienen indicacio´n de recibirlo todavı´a. Financiacio´n Gilead Sciences S. L. aporto´ la financiacio´n del estudio. Agradecimientos Agradecemos a Ana Marı´a Caro-Murillo la edicio´n del manuscrito y la asistencia editorial. Anexo. Grupo de trabajo del estudio PICNIT Pere Domingo, Hospital Universitario Sant Pau, Barcelona; Piedad Arazo, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza; Jose´ Luis Casado, Hospital Universitario Ramo´n y Cajal, Madrid; Manuel ˜ o, Hospital Universitario Carlos Haya, Ma´laga; Elena Ferrer, Castan Hospital Universitario Bellvitge, Barcelona; Miguel Angel Goenaga, Hospital Universitario Donostia, San Sebastia´n; Rafael Granados, Hospital Universitario Dr. Negrı´n, Las Palmas de Gran Canaria; Federico Pulido, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid; ˜ os, Hospital Universitario Virgen Macarena, Jesu´s Rodriguez-Ban
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.01.018
Co´mo citar este artı´culo: Domingo Pedrol P, et al. Caracterı´sticas de los pacientes con infeccio´n por el virus de la inmunodeficiencia ˜ a: estudio PICNIT. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/ humana que no reciben tratamiento antirretroviral en Espan j.medcli.2014.01.018
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Sevilla; Rafael Rubio, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid; Jose´ Sanz, Hospital Universitario Prı´ncipe de Asturias, Alcala´ de Henares; Pompeyo Viciana, Hospital Universitario Virgen del Rocı´o, Sevilla.
Bibliografı´a 1. Centro Nacional de Epidemiologı´a, Plan Nacional Sobre el Sida, Ministerio de Sanidad y Polı´tica Social. Encuesta Hospitalaria de pacientes de VIH/sida. Resultados 2010. Ana´lisis de la evolucio´n 2000-2010 [consultado 10 Ene 2014]. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/vigilancia/InformeEncuestaHospitalaria2010.pdf 2. Panel de Expertos de Gesida; Plan Nacional sobre el Sida. Documento de consenso de Gesida/Plan nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (actualizacio´n enero 2010). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28:362–91. 3. Shafran SD. Early initiation of antiretroviral therapy: The current best way to reduce liver-related deaths in HIV/hepatitis C virus-coinfected patients. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007;44:551–6. 4. Kitahata MM, Gange SJ, Abraham AG, Merriman B, Saag MS, Justice AC, et al. Effect of early versus deferred antiretroviral therapy for HIV on survival. N Engl J Med. 2009;360:1815–26.
5. Sterne JA, May M, Costagliola D, de Wolf F, Phillips A, Harris R, et al. Timing of initiation of antiretroviral therapy in AIDS-free HIV-1-infected patients: A collaborative analysis of 18 HIV cohort studies. Lancet. 2009;373:1352–63. 6. Lewden C, Chene G, Morlat P, Raffi F, Dupon M, Dellamonica P, et al. HIV-infected adults with a CD4 cell count greater than 500 cells/mm3 on long-term combination antiretroviral therapy reach same mortality rates as the general population. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007;46:72–7.
Pere Domingo Pedrola,*, Pompeyo Viciana Ferna´ndezb, ˜ oc y Elena Ferrer Corberad Manuel Castan a
Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Espan˜a b Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Virgen del Rocı´o, Sevilla, Espan˜a c Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Regional Carlos Haya, Ma´laga, Espan˜a d Unidad de VIH, Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico:
[email protected] (P. Domingo Pedrol).
Co´mo citar este artı´culo: Domingo Pedrol P, et al. Caracterı´sticas de los pacientes con infeccio´n por el virus de la inmunodeficiencia ˜ a: estudio PICNIT. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/ humana que no reciben tratamiento antirretroviral en Espan j.medcli.2014.01.018
