Características clínicas y terapéuticas de los episodios depresivos en los grupos de autoayuda de la Asociación Colombiana contra la Depresión y el Pánico (ASODEP)

Jorge Téllez-Vargas, MD *, Osvaldo Castilla Contreras, MD ** Fabiola Lozano Martínez ***, Elizabeth Pamplona Valbuena ****

Características clínicas y terapéuticas de los episodios depresivos en los grupos de autoayuda de la Asociación Colombiana contra la Depresión y el Pánico (ASODEP) RESUMEN

ABSTRACT

La encuesta se aplicó a 907 pacientes deprimidos que asisten a los grupos de autoayuda de la Asociación Colombiana contra la Depresión y el Pánico en las ciudades de Bogotá y Pereira, durante el periodo 1999-2010.

This survey was applied to 907 depressed patients who participated in self-help groups of the Colombian Association against Depression and Panic (ASODEP) in Bogotá and Pereira, between 1999-2010.

Se observó predominio de mujeres (68.68%) y mayor frecuencia en el grupo de los 25-44 años de edad (N= 385, 40.57%) seguido por el grupo de 4564 años (N= 343, 36.14%). El 89.42% de los pacientes había presentado más de un episodio depresivo, el 80.26% tenía antecedentes familiares de depresión y el 59.31% presentaba comorbilidad con trastorno de ansiedad generalizada (36.06%), trastorno de pánico (33.27%), fobias específicas (8.74%), trastorno obsesivo compulsivo (4,28%) y trastorno de estrés postraumático (3.72%).

We observed a predominance of women (68.68%) and higher frequency in the 25-44 age group (N= 385, 40.57%) followed by the 45-64 age group (N= 343, 36.14%). 89.42% of the patients had two or more Major Depressive Episodes, 80.26% had family history of affective disorders, and 59.31% had comorbidity with GAD (36.06%), Panic Disorder (33.27%), Specific Phobia (8.74%), Obsessive-Compulsive Disorder (4.28%), and Posttraumatic Stress Disorder (3.72%).

Todos los pacientes estaban recibiendo medicación. Los antidepresivos fueron prescritos por primera vez por el psiquiatra (77.06%), por el médico general (13.45%) y por el neurólogo (9.48%). Los antidepresivos más formulados son los ISRS (31.03%), los antidepresivos tricíclicos (37.45%) y los antidepresivos duales (6.08%). La fluoxetina (28.06%) y la imipramina (13.38%) son los antidepresivos más formulados, en igual proporción en hombres y mujeres. También se prescribieron benzodiacepinas (25.55%), estabilizadores del ánimo (2.51%) y antipsicóticos (1.29%). Palabras claves: Encuesta, Depresión, Grupos de autoayuda, Antidepresivos, Comorbilidad

All patients were under medication. Patients received an antidepressant prescription for the first time from psychiatrists 77.06%, primary care physicians (13.45%) and neurologists (9.48%). The antidepressants more often prescribed were SSRIs (31.93%), tricyclic antidepressants (37.45%) and newer antidepressants, as SNRIs (6.08%). Fluoxetine (28.06%) and imipramina (13.38%) were the most frequently prescribed antidepressants, on an equal proportion for both men and women. Benzodiazepines (25.55%), mood stabilizers (2.51%), and antipsychotics (1.29%) were also prescribed. Key words: Survey, Depression, Self-help groups, Antidepressants, Comorbidity

* Médico psiquiatra. Profesor Titular y Director del área de neuropsiquiatría Instituto de Neurociencia Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia. Director Científico y fundador de la Asociación Colombiana contra la depresión y el pánico. Miembro Titular de la Asociación Colombiana de Psiquiatría Biológica. Secretario Tesorero Asociado de la World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP). email: [email protected]

** Médico Psiquiatra, especialista en psiquiatra infantil. Profesor Universidad Tecnológica de Pereira. Director científico del capítulo del Eje Cafetero de la Asociación Colombiana contra la depresión y el pánico. Miembro Titular y Presidente de la Asociación Colombiana de Psiquiatría Biológica. Pereira, Colombia *** Psicóloga, Directora Ejecutiva de la Asociación Colombiana contra la depresión y el pánico. Bogotá. **** Trabajadora Social, Secretaria de la Junta Directiva Nacional de la Asociación Colombiana contra la depresión y el pánico. Bogotá

INTRODUCCION Estudios epidemiológicos recientes muestran que la prevalencia en la vida de depresión en la población general, es del 10% al 15% (1), cifra que varía en los diferentes países desde el 3% en Japón hasta el 9% en Estados Unidos (2). En Colombia, la prevalencia en la vida es de 10.0% para los trastornos de ansiedad y de 6.8% para los trastornos depresivos, de los cuales el 66.9% corresponde a formas moderadas y severas (2). La encuesta realizada por la National Depressive and Manic-Depressive Association (NDMDA) en 1999 a sus asociados mayores de 18 años que padecían episodios depresivos fue respondida por 1370 individuos, siendo el 75% mujeres y el 45% mayor de 40 años de edad. Los datos obtenidos mostraron que el 78% tomaba antidepresivos en el momento de la encuesta, que el 33% se sentía satisfecho con el tratamiento y el 28% no se sentía a gusto con la medicación. El 87% de los pacientes había tomado antidepresivos en los últimos cinco años, aun cuando el 56% refirió que su médico no entendía su depresión o no la tomaba en serio (3). La encuesta confirmó las dificultades en el tratamiento de la depresión. El 70% de los encuestados tomaba medicaciones prescritas por psiquiatras (70%) pero con resultados desalentadores: el 54% reportó alguna mejoría, el 25% no experimentó cambios en la depresión y solamente el 6% afirmó sentirse bien. Respecto a la adherencia al tratamiento, el 69% refirió estar tomando la medicación y como causas de la suspensión del tratamiento señalaron la presencia de efectos secundarios y el sentir que la medicación era ineficaz (3). Es un hecho que los médicos de atención primaria prescriben actualmente más antidepresivos, aunque no en forma exclusiva para el tratamiento de la depresión (4). En Estados Unidos, los médicos de atención primaria prescriben un mayor volumen de fármacos psicotrópicos que los psiquiatras debido a la introducción de nuevos antidepresivos que son mejor tolerados y poseen menores efectos indeseables, a las nuevas políticas de salud mental y a las campañas realizadas

por los gobiernos, la industria farmacéutica y las asociaciones de pacientes encaminadas a disminuir la discriminación de la enfermedad depresiva e incrementar la adherencia de los pacientes y sus familiares al tratamiento (5). En la década 1990-2000 el porcentaje de pacientes que consultó en atención primaria por sus problemas de salud mental varió del 31.5% al 49.6%, en tanto que las consultas al psiquiatra variaron del 19.6% al 25.8% (6). Harrison y colaboradores (2011) encontraron que el 73.6% de los antidepresivos fueron prescritos por los médicos de atención primaria y el 24.7% por los psiquiatras (4). La cifra de pacientes depresivos ambulatorios que reciben tratamiento farmacológico viene en aumento (7).El porcentaje de estadinenses que recibe tratamiento para su depresión se ha incrementado de 0.73% en 1987 a 2.33% en 1997, con el consiguiente aumento en el uso de antidepresivos que ha variado de 37.3% (1987) a 74.5% (1997), mientras se observa declinación en el uso de la psicoterapia del 71.1% (1987) al 60.2%, en 1997 (8). Tendencia que se atribuye a la introducción de los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y de los nuevos antidepresivos, que han mostrado ser eficaces y poseer un mejor perfil de seguridad y tolerancia y a su inclusión en las guías para el diagnóstico y tratamiento de la depresión propuestas por las diferentes asociaciones científicas. La proporción de estadinenses que reciben tratamiento ambulatorio para la depresión ha pasado de 2.37 por 100 personas en 1998 a 2.88 por 100 personas en 2007, lo cual significa que aproximadamente 8.69 millones de estadinenses recibían tratamiento ambulatorio en el 2007 (7). Durante este período se ha notado disminución en la prescripción de antidepresivos tricíclicos y de inhibidores de la recaptura de serotonina (ISRS) y un aumento de los nuevos antidepresivos, especialmente de los duales (7). Los autores observaron también, un aumento significativo en la prescripción de antidepresivos en el grupo poblacional situado entre los 50 y los 65 años de edad (7). Sin embargo, a pesar del incremento en la cifra de pacientes que reciben tratamiento para la depresión un número significativo de deprimidos permanece sin tratamiento. La prescripción de antidepresivos se incrementa progresivamente con la edad del paciente y son prescritos en mayor proporción a mujeres (ratio mujer/hombre 2.16) (9). Los psiquiatras en Estados Unidos prescriben con mayor frecuencia ISRS seguidos por los duales y los tricíclicos (10) en tanto que en Italia los antidepresivos más prescritos son paroxetina, fluoxetina, amitriptilina, y trazodona (9). Carta y colaboradores (2011) en un estudio comunitario observaron que los pacientes con síntomas subclínicos de depresión utilizan antidepresivos de primera línea (14.6%), de segunda línea (5.1%) y benzodiacepinas en el 24.1%.

Además, observaron que el consumo de antidepresivos es similar en los individuos con episodios depresivos y en quienes presentan síntomas subclínicos de depresión y, en segundo lugar, que los antidepresivos se prescriben como fármacos de primera línea para el tratamiento de la comorbilidad con trastorno de pánico y trastorno de ansiedad generalizada (11). Los investigadores han observado diferencias específicas en el tratamiento antidepresivo prescrito por los médicos generales y los psiquiatras. Los médicos generales tienden a formular más fluoxetina y amitriptilina, a pacientes que no siempre llenan los criterios del DSM-IV, a dosis bajas y por períodos cortos de tiempo (5). Los pacientes deprimidos que han sido formulados por psiquiatras cumplen, en un mayor porcentaje, con los criterios del DSM-IV para trastornos del afecto, reciben dosis adecuadas de antidepresivos, especialmente inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS), abandonan en un mayor porcentaje el tratamiento en el primer mes pero muestran mayor adherencia en el largo plazo (5). Los médicos generales prescriben los antidepresivos, casi que exclusivamente, para el tratamiento de la depresión y las benzodiacepinas para los trastornos de ansiedad, en tanto que los psiquiatras prescriben los antidepresivos para el tratamiento de la depresión y de trastornos de ansiedad como el trastorno de pánico, el de ansiedad generalizada o el obsesivo compulsivo (12). Aproximadamente una quinta parte de los pacientes suspenden la medicación en forma prematura y cerca del 70% de las interrupciones suceden después de la primera o segunda consulta. Este hecho es mayor en los pacientes que son tratados por los médicos generales (31.6%) comparados con los pacientes que han sido formulados por psiquiatras (15.1%) (13). Los pacientes jóvenes, los de menor estrato socioeconómico, los desempleados y las minorías étnicas suspenden con mayor frecuencia el tratamiento pero no se ha observado variaciones respecto al sexo del paciente (14). Olfson y colaboradores (2009) refieren que la suspensión prematura del tratamiento, después de la primera o segunda visita al médico, está asociada con la presencia de comorbilidad psiquiátrica y la duración breve de la consulta, en tanto que las interrupciones a partir de la tercera visita se relacionan con bajos ingresos económicos, abuso de sustancias psicoactivas, comorbilidad psiquiátrica e historia de tratamientos previos para trastornos mentales (13). La combinación de antidepresivos y psicoterapia ha mostrado ser más eficaz y prevenir en mayor porcentaje las recaídas que la psicoterapia o la farmacoterapia solas (15,16). Se calcula que un tercio de los pacientes deprimidos son tratados con

antidepresivos y psicoterapia en el primer año, pero esta cifra ha venido descendiendo paulatinamente. Al parecer, no hay disponibilidad de psicoterapeutas, no todos los psiquiatras practican psicoterapia y en la mayoría de los planes de seguridad social hay limitación para acceder a la psicoterapia o en el número de sesiones por año (7). Frente a esta realidad, los grupos de autoayuda han mostrado ser una alternativa terapéutica eficiente porque incrementan la adherencia al tratamiento y la satisfacción personal (7,13). Además, este tipo de grupos ayuda a disminuir la discriminación social de la es objeto la depresión y permite que el paciente pueda expresarse acerca de su enfermedad y del tratamiento. Este último hecho es de vital importancia, porque la encuesta de la NDMDA reveló que el 33% de los deprimidos prefiere permanecer en silencio porque se sienten avergonzados de su enfermedad, temen perder sus empleos y sienten que sus síntomas no son comprendidos por sus familiares y amigos (3). La Asociación Colombiana contra la Depresión y el Pánico, es una entidad sin ánimo de lucro, fundada en 1997, cuya misión es brindar atención y educación humanizada y profesional para favorecer el mejoramiento de la calidad de vida y la salud mental de los pacientes con Depresión y Ansiedad y sus familiares, mediante la prestación de servicios en las fases de prevención, intervención y rehabilitación, ajustados a los principios universales de la ética y la dignidad humana. En la actualidad está conformada por psiquiatras, psicólogos, trabajadores de la salud, pacientes y familiares que han unido sus esfuerzos para conformar grupos de apoyo en Bogotá, Medellín, Bucaramanga, Barranquilla, Pasto y Pereira. En el presente artículo se analizan los datos obtenidos en la encuesta que fue respondida por los pacientes que asistieron a los grupos de autoayuda en las ciudades de Bogotá y Pereira en el periodo 1999-2010. METODO Los datos se obtuvieron mediante una encuesta escrita diseñada por el comité científico de la Asociación Colombiana contra la Depresión y el Pánico, que tiene por objetivo obtener datos sobre las características sociodemográficas del paciente (edad, sexo), las características clínicas de los episodios depresivos (número de episodios, comorbilidad, antecedentes familiares), las características del tratamiento farmacológico y el tipo de fármacos prescritos a cada paciente. La encuesta fue respondida en forma voluntaria por el paciente. Previamente le fue explicado al paciente el objetivo de la investigación y se obtuvo su aprobación y consentimiento oral.

Para el estudio se tuvieron en cuenta las encuestas realizadas a los pacientes que asistieron a los grupos de autoayuda de la Asociación, que se reúnen cada dos semanas en Bogotá y Pereira, durante el período 1999-2010. La muestra total está conformada por 949 encuestas de las cuales 42 (4.42%) fueron respondidas por personas que no estaban deprimidas o no habían padecido episodios depresivos, las cuales fueron excluidas. Por lo tanto, la muestra para el análisis está conformada por 907 pacientes, de los cuales 623 (68.68%) son mujeres y 284 (31.31%) son hombres.

RESULTADOS La muestra analizada corresponde a 907 pacientes, en los cuales se observa predominio de mujeres (N= 623, 68.68%), con una relación de 2.1:1 con respecto a los hombres (N= 284, 31.31%). Características de los pacientes En todos los grupos etáreos se observó predominio del género femenino, a excepción del grupo de edades comprendidas entre los 25-44 años donde la cifra de mujeres y hombres es casi idéntica. Figura 1 Respecto a la edad, el mayor número de pacientes (N= 385, 40.57%) pertenece al grupo de los 25-44 años, seguido en forma decreciente por el grupo de 45-64 años (N= 343, 36.14%), el grupo de mayores de 65 años (N= 107, 11.28%), el grupo de 15-24 años (N= 93, 9.8%) y, finalmente, el grupo de menores de 14 años (N= 21, 2.21%). Tabla 1 Figura 1 Distribución por edad y sexo

243 242 241

250 200 150

102

100

50

57

36

Mujer

87 20

10 11

0 Menor 14

15 - 24

25 - 44

45 - 64

mayores 65

Tabla 1 Distribución por grupos de edad

Mujer Hombre Total

Menor 14

15 - 24

25 - 44

45 - 64

Mayores 65

10 (1.05%) 11 (1.16%) 21 (2.21%)

57 (6.01%) 36 (3.79%) 93 (9.80%)

243 (25.61%) 242 (25.50%) 385 (40.57%)

241 (25.40%) 102 (10.75%) 343 (36.14%)

87 (9.17%) 20 (2.11%) 107 (11.28%)

Características de los episodios depresivos El 10.58% de los pacientes (N= 96) había presentado un solo episodio depresivo, 427 pacientes (47.07%) dos episodios, 313 pacientes (34.50%) tres episodios y 71 pacientes (7.82%) habían padecido cuatro o más episodios afectivos. Figura 2 Figura 2 Número de episodios depresivos

500

427

400

313

1

300 200

2 3 96

71

100

4 ó más

0 1

2

3

4 ó más

Respecto a los antecedentes familiares de depresión, 728 pacientes (80.26%) respondieron afirmativamente. En la distribución por sexo 511 mujeres (56.34%) y 217 hombres (23.93%) refirieron tener familiares con historia de depresión. En cuanto a la comorbilidad, 538 pacientes (59.31%) refirieron comorbilidad. En el grupo de mujeres (N= 337, 37.15%) las entidades comórbidas más frecuentes, en forma descendente, fueron: trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico, fobias específicas, ansiedad como síntoma, estrés postraumático e hipotiroidismo. En el grupo de hombres (N= 201, 22.16%) las entidades comórbidas más frecuentes fueron: trastorno de pánico, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo compulsivo, toxicomanías y estrés postraumático. Tabla 2

Tabla 2 Comorbilidad con los episodios depresivos, de acuerdo con el sexo.

Comorbilidad T. Ansiedad generalizada Trastorno de pánico Fobias específicas Ansiedad T. Obsesivo compulsivo T. Estrés postraumático Toxicomanía T. conducta alimentaria Trastorno bipolar Alcoholismo Hipotiroidismo Sida Otras comorbilidades Total

Mujeres

Hombres

136 103 37 18 5 12 0 5 4 1 7 0 9 337

58 76 10 10 18 8 10 0 0 2 0 1 8 201

Total

%

194

36,06%

179

33,27%

47

8,74%

28

5,20%

23

4,28%

20

3,72%

10

1,86%

5 4

0,93% 0,74%

3

0,56%

7

1,30%

1

0,19%

17

3,16%

538

100,00%

Entre las comorbilidades con entidades médicas destaca el hipotiroidismo referido espontáneamente por 7 mujeres (1.30%) dada la estrecha relación que existe entre las alteraciones de la función tiroidea y los trastornos afectivos, no solamente en la manifestación clínica sino también en el mantenimiento de la mejoría clínica y la estabilidad afectiva. Características del tratamiento farmacológico Todos los pacientes estaban medicados con antidepresivos al momento de ingresar a los grupos de autoayuda de ASODEP. Los antidepresivos fueron prescritos, por primera vez, por el psiquiatra en 699 pacientes (77.06%), por el médico general (122 pacientes, 13.45%) y por el neurólogo en 86 casos (9.48%). Figura 3 Los antidepresivos más formulados son los ISRS (31.03%), seguidos por los antidepresivos tricíclicos (27.45%) y los duales (6.08%). La fluoxetina (28.06%)

fue el antidepresivo más formulado tanto en hombres como en mujeres, seguido por la imipramina (13.38%), la clomipramina (7.76%), la amitriptilina (6.31%) y la venlafaxina (5.02%). Tabla 3 Figura 3 Clase de médico que formuló el antidepresivo por primera vez

Neurólogo 10%

Medico general 13%

Psiquiatra 77% N:907

En cuanto a los estabilizadores del ánimo se encontró que fueron formulados a 33 pacientes (2.51%), especialmente en hombres, siendo el carbonato de litio el más formulado (1.96%). A 333 pacientes (25.55%) se les prescribieron benzodiacepinas, siendo más frecuentemente prescritas en mujeres que en hombres (233/133). La benzodiacepina más formulada es alprazolan (21.20%) seguido por clonazepan, bromazepan y lorazepan. Los antipsicóticos fueron prescritos en 1.29% de los casos: olanzapina a 16 pacientes y haloperidol a un paciente masculino.

DISCUSION Los datos obtenidos en el estudio deben ser interpretados en el contexto de varias limitaciones. En primer lugar, la información se obtuvo por autorreporte del paciente, que en la mayoría de las veces, padecía una crisis depresiva de intensidad variable. Sin embargo, algunas investigaciones han demostrado que el paciente deprimido es capaz de brindar una información válida y confiable acerca del tratamiento con antidepresivos, especialmente de los ensayos terapéuticos recientes (18).

Tabla 3 Psicofármacos formulados para el tratamiento de la depresión

Fármaco

Hombres Mujeres

Total

%

Antidepresivos tricíclicos

120

241

361

27,45%

Imipramina

47

84

131

9,96%

12

33

45

3,42%

15

51

66

5,02%

3

14

17

1,29%

43

59

102

7,76%

135

273

408

31,03%

109

243

352

26,77%

®

Tofranil

Amitriptilina Tryptanol

®

Clomipramina (Anafranil

®)

ISRS Fluoxetina ®

Prozac

6

11

17

1,29%

11

14

25

1,90%

2

3

5

0,38%

4

0

4

0,30%

3

2

5

0,38%

Antidrepresivos Duales

30

50

80

6,08%

Venlafaxina

19

41

60

4,56%

Effexor ®

5

1

6

0,46%

4

8

12

0,91%

2

0

2

0,15%

25

55

80

6,08%

2

1

3

0,23%

16

41

57

4,33%

Sertralina Zolof

®

Paroxetina (Seroxat Fluoxamina (Luvox

®)

®)

Mirtazapina (Remeron Duloxetina (Cymbalta

®)

®)

Otros Antidepresivos Maprotilina (Ludiomil

®)

Trazodona Trittico

®

5

13

18

1,37%

Reboxetina

2

0

2

0,15%

Estabilizadores del ánimo

25

8

33

2,51%

Carbonato de litio

12

2

14

1,06%

Acido valproico

2

1

3

0,23%

3

0

3

0,23%

Carbamacepina

5

2

7

0,53%

Tegretol

3

3

6

0,46%

Benzodiacepinas

103

233

336

25,55%

Alprazolam

69

167

236

17,95%

Xanax ®

9

35

44

3,35%

Valcote

®

Clonazepam

8

10

18

1,37%

7

0

7

0,53%

2

7

9

0,68%

2

0

2

0,15%

6

14

20

1,52%

Antipsicóticos

8

9

17

1,29%

Olanzapina

7

9

16

1,22%

Haloperidol

1

0

1

0,08%

Rivotril

®

Lorazepam Ativan

®

Bromazepan (Lexotan

®)

Los pacientes que acuden a los grupos de autoayuda de la Asociación Colombiana contra la Depresión y el Pánico (ASODEP) con frecuencia llegan en crisis y refieren que el trastorno depresivo no ha respondido en forma satisfactoria o no ha remitido totalmente con los tratamientos previos. Si bien, no se calificó en la encuesta la severidad de la crisis, esta observación coincide con la apreciación de Demyttenaere y colaboradores (2004) quienes consideran que quienes están más enfermos buscan ayuda con mayor frecuencia, debido al estrés y la incapacidad que provoca el trastorno depresivo (2). En nuestro concepto, varios hallazgos surgen de nuestro estudio. En primer lugar, el predominio de mujeres (623, 68.68%) observado en la muestra, con una relación de 2.1:1 con respecto a los hombres (284, 31.31%), coincide con las cifras obtenidas en la mayoría de los estudios epidemiológicos (2,19,20,21). Figura 4 Respecto a la edad, el mayor porcentaje de pacientes (40.57%) pertenece al grupo de los 25-44 años, seguido por el grupo de 45-64 años (36.14%), resultado que coincide con los obtenidos en otros estudios (2,19,20,21). Sin embargo, no tenemos una explicación para la cifra casi idéntica de mujeres y hombres en el grupo de 25-44 años, aunque cabría suponer que dado que la depresión produce un compromiso cognoscitivo que limita el rendimiento laboral y académico (22) y por tratarse de un servicio gratuito, los pacientes pudieron estar más motivados para buscar una solución en los grupos de autoayuda. El 89.42% los pacientes (N= 96) había presentado más de un episodio depresivo, dato que al ser complementado con la mayor frecuencia de pacientes pertenecientes al grupo comprendido entre los 25 y 44 años de edad, nos permite suponer que los pacientes padecen depresión recurrente, cuyos episodios aparecieron en forma temprana. Otro hecho que respalda esta hipótesis es el elevado porcentaje de antecedentes familiares de depresión (80.26%), antecedente que es más frecuente en el grupo de mujeres (56.34%) que en el de hombres (23.93%). Figura 4

Figura 4. Antecedentes familiares de trastornos depresivos

Mujeres Sin antecedentes 18%

Hombres Sin antecedentes 24%

Con antecedentes 82%

Con antecedentes 76%

Sin embargo, ante la escasa prescripción de estabilizadores del ánimo, cabe suponer que los médicos tratantes no sospecharon el diagnóstico y, por lo que sus prescripciones estuvieron a encaminadas, posiblemente, a tratar cada episodio depresivo en forma individual. En cuanto a la comorbilidad, 538 pacientes (59.31%) refirieron trastornos mentales comórbidos. En las mujeres (N= 337, 37.15%) las entidades comórbidas más frecuentes, en forma descendente, fueron: trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico, fobias específicas, ansiedad como síntoma, estrés postraumático e hipotiroidismo. En el grupo de hombres (N= 201, 22.16%) las entidades comórbidas más frecuentes fueron: trastorno de pánico, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo compulsivo, toxicomanías y estrés postraumático. La elevada comorbilidad de la depresión con los trastornos de ansiedad observada en los pacientes del estudio coincide con los datos obtenidos por otros investigadores (20,21,23-26). Sin embargo, la cifra de 91.26%, hace suponer que algunos de los pacientes presentaban comorbilidad con dos o más trastornos de ansiedad, hecho que también se ha descrito en la literatura. Llama la atención la comorbilidad de “ansiedad” referida por 28 pacientes (5.20%). La encuesta indagaba por la presencia de “otro trastorno mental diferente a la depresión” pero no especificaba los trastornos de ansiedad, por lo cual cabría suponer que estos pacientes pudieron reportar “ansiedad” como equivalente de un trastorno de ansiedad o como un síntoma asociado a la depresión, caso en el cual configuraría un episodio depresivo-ansioso, diagnóstico que es contemplado en la clasificación internacional CIE-10 de la Organización Mundial de Salud (27). La elevada frecuencia de comorbilidad con los trastornos de ansiedad podría explicar la alta prescripción de benzodiacepinas (25.55%), lo que significa que uno de cada cuatro pacientes fue medicado con una un fármaco de este grupo. Como lo han observado otros investigadores, las benzodiacepinas fueron formuladas en mayor proporción a las mujeres que a los hombres (28). Figura 5

Figura 5 Psicofármacos formulados para el tratamiento de la depresión

300

250 200 150 100 50

0

hombres mujeres

Se encontró una comorbilidad de 4.28% con el trastorno obsesivo-compulsivo, más frecuente en hombres que en mujeres. Este hecho podría explicar la prescripción de clomipramina (7.76%), fármaco que era empleado por los psiquiatras colombianos para el manejo de este trastorno, antes de la aparición en el mercado colombiano de la fluvoxamina (0.38%) y en fecha más reciente del escitalopram. Lamentablemente, en la encuesta no se indagó por los ensayos terapéuticos previos ni por el tiempo de duración del esquema farmacológico actual, lo cual no nos permite evaluar la eficacia de los psicofármacos. Tampoco se precisó si el tratamiento fue iniciado por el médico general y continuado por el psiquiatra o viceversa. Nos llamó la atención la escasa prescripción de estabilizadores del ánimo y de antipsicóticos, máxime cuando la ciudad de Pereira está situada en el llamado Eje Cafetero, región en la cual se observa alta prevalencia de trastorno bipolar. Sin embargo, es necesario precisar que uno de los criterios de exclusión para participar en los grupos de apoyo es presentar agitación psicomotora o síntomas psicóticos y que en Bogotá, los pacientes bipolares que consultan en ASODEP son remitidos a la Asociación de Bipolares. En el estudio se analizaron en forma independiente los datos del fármaco innovador (por ejemplo, Prozac) y los relativos al principio activo (por ejemplo, fluoxetina) porque en el mercado colombiano no todos los genéricos tienen

estudios de biodisponibilidad y bioequivalencia que permitan concluir que se trata de moléculas iguales. La mayoría de los enfermos afectivos que acuden a los grupos de autoayuda de ASODEP pertenecen a estratos socioeconómicos 2, 3 y 4, por lo cual, cabria suponer que el tratamiento ha sido prescrito dentro de las limitaciones del Plan Obligatorio de Salud (POS), que para la fecha de la encuesta (1999-2010) sólo contemplaba como estrategias antidepresivas a la imipramina, la amitriptilina, la fluoxetina y la trazodona. Esto quiere decir, que el costo de las alternativas farmacológicas diferentes a los antidepresivos contemplados en el POS, fue asumido directamente por el paciente o sus familiares, hecho que podría explicar la tendencia a la prescripción de fármacos genéricos en los pacientes de la muestra.

CONCLUSION Con los datos obtenidos y analizados en el presente estudio podemos concluir que los pacientes que asistieron a los grupos de autoayuda de la Asociación Colombiana contra la Depresión y el pánico (ASODEP) y contestaron la encuesta presentan depresión moderada a grave, si se tienen en cuenta que la mayoría de ellos han padecido dos o más episodios depresivos, tienen antecedentes familiares de trastornos afectivos y muestran un alto porcentaje de comorbilidad con los trastornos de ansiedad. Estos resultados coinciden con los obtenidos por Demyttenaere y colaboradores (2004) quienes calcularon que en Colombia el 66.9% de los episodios depresivos corresponde a formas moderadas y severas (2). Estos resultados nos permiten suponer que los pacientes padecen depresión recurrente, cuyos episodios aparecieron en forma temprana, y no han respondido en forma adecuada al tratamiento farmacológico o los psiquiatras tratantes no han tenido en cuenta esta posibilidad diagnóstica y, por lo tanto, han prescrito los antidepresivos y las benzodiacepinas para tratar cada episodio depresivo, lo que permite explicar la baja prescripción de estabilizadores del ánimo.

Llama la atención la consulta de menores de 14 años (2.21%) de la muestra, hecho que sugiere la presencia de un trastorno depresivo grave, cuyo pronóstico es reservado, dada la aparición temprana de la sintomatología. Por tratarse de un trastorno con tendencia a la cronicidad, el 100% de la muestra estaba formulado con antidepresivos, cifra que es mayor a la reportada en la encuesta realizada por la National Depressive and Manic-Depressive Association (NDMDA) en 1999 (3). La prescripción de antidepresivos a todos los pacientes de la muestra puede ser debida a la gravedad de los episodios depresivos y a la comorbilidad con los trastornos de ansiedad, especialmente con el trastorno de ansiedad generalizada

y el trastorno de pánico. Además, cabe recordar, que fueron los psiquiatras quienes en el 77.06% de los casos formularon los antidepresivos y como es bien sabido, los antidepresivos son utilizados por ellos para el tratamiento no solamente de los trastornos depresivos sino también de los trastornos de ansiedad. Es preciso recordar, que para la fecha de realización de la encuesta no se había introducido la quetiapina en el mercado colombiano como coadyuvante en el tratamiento de la depresión resistente. Los grupos de autoayuda de ASODEP son grupos abiertos, por lo tanto, no permiten hacer un seguimiento del paciente para evaluar la evolución del cuadro clínico y la adherencia del tratamiento. Las limitaciones del estudio se relacionan con las falencias de la encuesta que no indagó por la respuesta clínica al tratamiento, la duración de los ensayos terapéuticos, si el tratamiento fue iniciado por el médico general y continuado por el psiquiatra o viceversa, la adherencia al tratamiento y el comportamiento suicida. Hasta donde conocemos, nuestro estudio es el primer trabajo que se realiza en Colombia con una muestra relativamente grande de pacientes que asisten a grupos de autoayuda, pero es necesario realizar nuevos estudios con un diseño epidemiológico más ambicioso, que permitan obtener resultados más concluyentes.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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