03 ORIG BRE 34238 (653-655).qxp
10/11/08
16:53
Página 653
ORIGINAL BREVE Características clínicas, epidemiología y pronóstico del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST con coronarias sanas
230.054
Miguel Ángel Navas Lobatoa, Roberto Martín Reyesa, Rafael Peinado Peinadoa, Pilar Lurueña Lobob, Inmaculada Roldán Rabadána y José Luis López Sendóna a
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Atención Primaria. Área 5. Madrid. España.
b
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Se ha estimado que hasta el 12% de los pacientes con infarto de miocardio no presenta enfermedad arteriosclerótica demostrable mediante coronariografía. El objetivo de este estudio ha sido analizar las características clínicas y el pronóstico de los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST que no presentan lesiones coronarias. PACIENTES Y MÉTODO: Se ha realizado un análisis retrospectivo de 58 pacientes consecutivos con este diagnóstico, a quienes se comparó con una muestra (n = 59) que presentaba lesiones angiográficas. Se valoraron las características demográficas, parámetros analíticos, electrocardiograma, función ventricular y pronóstico. RESULTADOS: El grupo estudiado representó el 19% de los casos de síndrome coronario y mostró una prevalencia menor de dislipemia, diabetes e historia de cardiopatía isquémica (p = 0,043 a p = 0,005). La presencia de alteraciones segmentarias de la contractilidad fue mayor en el grupo de pacientes con lesiones coronarias (un 76,3 frente a un 41,4%; p < 0,01). La mortalidad intrahospitalaria mostró una tendencia no significativa a ser menor en el grupo sin lesiones (el 1,7 frente al 8,4%). CONCLUSIONES: La ausencia de lesiones coronarias significativas en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST no es infrecuente. Se relaciona con un perfil de riesgo cardiovascular menor y con la ausencia de alteraciones segmentarias de la contractilidad, y muestra una tendencia a un mejor pronóstico intrahospitalario.
Palabras clave: Epidemiología. Pronóstico. Angina inestable. Infarto de miocardio.
Clinical characteristics, epidemiology and prognosis of acute coronary syndrome without ST-segment elevation and angiographically normal coronary arteries BACKGROUND AND OBJECTIVE: It has been estimated that up to 12% of patients with acute myocardial infarction do not present coronary atherosclerotic disease demonstrable with angiographic studies. We assessed the clinical characteristics and prognosis of acute coronary syndrome without ST-segment elevation with angiographically normal coronary arteries. PATIENTS AND METHOD: Comparative retrospective analysis of 58 consecutive patients with this diagnosis and a sample (n = 59) with lesions in angiographic studies, analyzing demographic characteristics, analytical parameters, electrocardiogram, ventricular function and prognosis. RESULTS: The group represented 19% of the totality of acute coronary syndromes, showing a lower prevalence rates of hypercholesterolemia, diabetes mellitus and no record of ischemic heart disease (p = 0.043 to p = 0.005). The presence of regional wall motion abnormalities was significantly higher in the group with angiographic lesions (76.3% vs 41.4%; p < 0.01). In-hospital mortality rate showed a non significant trend toward to be lower in the group with normal angiogram (1.7% vs 8.4%). CONCLUSIONS: The absence of significant coronary artery disease in acute coronary syndrome without ST-segment elevation is not infrequent and was related to a lower cardiovascular risk profile and the absence of regional wall motion abnormalities showing a trend toward better in-hospital prognosis.
Key words: Epidemiology. Prognosis. Unstable angina. Myocardial infarction.
Correspondencia: Dr. M.A. Navas Lobato. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario La Paz. P.º de la Castellana, 261. 28046 Madrid. España. Correo electrónico:
[email protected] Recibido el 12-11-2007; aceptado para su publicación el 25-3-2008.
Se ha estimado que entre el 2,8 y el 12% de los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) no presenta enfermedad arterial coronaria arteriosclerótica demostrable mediante coronariografía, autopsia o ambas, porcentaje que puede llegar hasta el 28% en los menores de 35 años1-3. Los posibles mecanismos identificados en el IAM con coronarias normales son vasospasmo coronario, disfunción endotelial, estados de hipercoagulabilidad, embolias coronarias, desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno, anomalías congénitas coronarias, trombosis y consumo de cocaína, entre otros2-4. Dichos estudios incluyen a pacientes con IAM, la mayoría de ellos con elevación del segmento ST. Sin embargo, hay poca información en la literatura médica sobre los pacientes que presentan síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) y arterias coronarias sin lesiones epicárdicas, cuya prevalencia, según se ha descrito, oscila entre el 5 y el 16%5-7. El objetivo de este trabajo ha sido estudiar, en nuestro medio, el porcentaje de pacientes con SCASEST de riesgo moderado-alto en quienes se plantea una estrategia invasiva (coronariografía) y que no presentan lesiones obstructivas en las arterias coronarias epicárdicas, así como comparar sus características clínicas y su pronóstico con los de los pacientes con SCASEST de riesgo moderado-alto que presentan arterias coronarias con lesiones en la angiografía. Pacientes y método Se incluyó de forma retrospectiva a todos los pacientes (n = 58) que habían ingresado consecutivamente en la unidad coronaria de un hospital terciario desde octubre de 2004 a marzo de 2006 con diagnóstico inicial de SCASEST de riesgo moderado-alto, a quienes se realizó cateterismo cardíaco y en los que no se evidenciaron lesiones epicárdicas significativas en las arterias coronarias. Los criterios de inclusión fueron: SCASEST con cambios electrocardiográficos y/o elevación de marcadores miocárdicos, e ingreso en la unidad coronaria. Se excluyó a los pacientes con riesgo bajo y a aquellos con manejo conservador inicial. Este grupo se comparó con una muestra (n = 59) de pacientes elegidos aleatoriamente que, durante el mismo período, ingresaron en la unidad coronaria con diagnóstico de SCASEST y lesiones coronarias obstructivas en la coronariografía. Se determinaron las siguientes características clínicas y epidemiológicas de ambos grupos: edad, sexo, peso, talla, presencia de antecedentes cardiológicos, tratamiento
antiagregante y antianginoso previo, hábitos tóxicos, diabetes mellitus, dislipemia e hipertensión. Las variables analíticas estudiadas fueron: hemograma, glucemia y creatinina en el momento de llegada, perfil lipídico, valor inicial y pico de la fracción MB de la creatincinasa (CK-MB) y troponina I. Los valores de referencia fueron los habitualmente utilizados en nuestro centro. Se consideran valores normales de CK-MB y troponina I los menores de 3,6 y 0,15 ng/dl, respectivamente. Se estudió la presencia de alteraciones del segmento ST-onda T (elevación transitoria del segmento ST, descenso de ST, onda T negativa, bloqueo de rama izquierda) en el momento del ingreso. Se consideraron significativos los cambios dinámicos del segmento ST superiores a 0,5 mm en 2 derivaciones contiguas y, en el caso de presencia de bloqueo de rama izquierda, sólo se consideraron los transitorios o en aquellos pacientes en que la duración del dolor torácico fuera inferior a 30 min. Se valoraron la función ventricular y la presencia de alteraciones segmentarias de la contractilidad mediante ecocardiografía y/o ventriculografía. El criterio angiográfico empleado para definir la ausencia de lesiones coronarias fue no presentar estenosis coronaria igual o superior al 50% del diámetro luminal en algún vaso epicárdico principal. Se calculó la mortalidad intrahospitalaria de los pacientes incluidos en el estudio y se determinó la causa definitiva de ésta, dividida en causa cardíaca y extracardíaca.
Análisis estadístico El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS versión 12.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, EE.UU.). Las variables continuas se expresaron como media y desviación estándar y las categóricas como porcentaje. Se utilizaron la prueba de la t de Student para comparar las variables cuantitativas y el test de la 2 para las cualitativas. El análisis multivariante se realizó mediante regresión logística por pasos. Los intervalos de confianza (IC) fueron del 95% y se consideraron significativos los valores de p inferiores a 0,05.
Resultados Entre octubre de 2004 y marzo de 2006 ingresaron en nuestra unidad coronaria 298 pacientes con diagnóstico inicial de SCASEST de riesgo moderado-alto, de los que 58 no presentaban lesiones epicárdicas significativas en la angiografía coronaria, representando el 19% de los casos. Los pacientes con coronarias sin lesiones eran más jóvenes y presentaban un perfil de riesgo cardiovascular menor que los pacientes con lesiones coronarias, y entre ambos se apreciaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a antecedentes cardiológicos, diabetes mellitus y dislipemia (tabla 1). El 88% de los pacientes del grupo estudiado había presentado dolor torácico anginoso antes del ingreso. El 93,1% (n = 54) de los pacienMed Clin (Barc). 2008;131(17):653-5
653
03 ORIG BRE 34238 (653-655).qxp
10/11/08
16:53
Página 654
NAVAS LOBATO MA ET AL. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, EPIDEMIOLOGÍA Y PRONÓSTICO DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST CON CORONARIAS SANAS
TABLA 1
sencia de alteraciones en la microcirculación coronaria y vasospasmo, que se observó en el 44% de los pacientes del grupo sin lesiones significativas (disfunción endotelial objetivada mediante test de acetilcolina, flujo coronario lento y presencia de arterias coronarias ectásicas, así como aumento del tono arterial basal en los vasos epicárdicos), siendo la disfunción endotelial el principal mecanismo encontrado (29,3%). En el 3,4% de los pacientes se observaron alteraciones segmentarias de la contractilidad indicativas de discinesia apical transitoria. Las anomalías coronarias congénitas se relacionaron con un 8,6% de los eventos. Otra hipótesis fisiopatológica relacionada fue el desequilibrio entre consumo y aporte de oxígeno en el miocardio (emergencia hipertensiva, taquiarritmias, miocardiopatías y tóxicos), que fue responsable del 20,3% de los eventos. El pronóstico de los pacientes sin lesiones coronarias mostró una tendencia no significativa a ser mejor que el del grupo con lesiones arterioscleróticas, con una mortalidad intrahospitalaria del 1,7% (n = 1) frente al 8,4% (n = 5), respectivamente. Todas las muertes registradas fueron de causa cardiovascular. La isquemia recurrente fue la principal causa de complicaciones mayores en el caso del grupo sin lesiones coronarias (6,8%; n = 4) y la causa del único fallecimiento intrahospitalario, que se produjo a los 6 días del ingreso (angina de Prinzmetal).
Variables demográficas y análisis electrocardiográfico
Variables clínicas Edad, media (años) Intervalo de edad (años) Mujeres Peso (kg) Talla (cm) IMC Hipertensión arterial Tabaquismo Diabetes mellitus Dislipemia Historia cardiológica Antiagregación previa Bloqueadores beta previos PA sistólica (mmHg) PA diastólica (mmHg) Killip > I Variables electrocardiográficas Normal Elevación transitoria de ST Descenso de ST Onda T negativa BRIHH Otros
Coronarias sin lesiones (n = 58)
Coronarias con lesiones (n = 59)
59,12 (14,54) 29-82 39,7% 73,52 (15,52) 164,9 (7,7) 26,96 (4,89) 45,2% 50% 13,8% 32,8% 17,2% 15,5% 10,3% 146,51 (30,41) 83,10 (19,86) 4 (6,8%)
66,22 (13,17) 38-88 33,9% 72,92 (12,11) 166,58 (7,7) 26,24 (19,53) 54,8% 39% 33,9% 59,3% 40,7% 32,2% 13,6% 140,25 (30,18) 77,85 (18,08) 10 (17%)
0,56 0,81 0,74 0,36 0,31 0,15 0,01 < 0,001 < 0,001 0,03 0,59 0,22 0,14 0,09
7 (12%) 18 (31%) 10 (17,2%) 18 (31%) 4 (6,9%) 1 (1,7%)
7 (11,86%) 2 (3,38%) 25 (42,37%) 25 (42,37%) 0 0
0,97 < 0,001 < 0,001 0,19 0,06 0,08
p
0,07
Los valores se expresan como media (desviación estándar) o número de pacientes (porcentaje). BRIHH: bloqueo de rama izquierda del haz de His; IMC: índice de masa corporal; PA: presión arterial.
tes del grupo sin lesiones se presentó sin datos de insuficiencia cardíaca, el 3,4% (n = 2) en clase Killip II y el 3,4% (n = 2) en clase Killip III. En cuanto a las cifras de presión arterial en el momento de ingreso, 3 pacientes (5,1%) del grupo sin lesiones cumplían criterios de emergencia hipertensiva; sin embargo, no hubo diferencias significativas en las cifras de presión arterial en el momento de ingreso entre ambos grupos (tabla 1). El patrón electrocardiográfico más frecuentemente observado en los pacientes sin lesiones coronarias fue la elevación transitoria del segmento ST, junto con ondas T negativas. Por el contrario, en los pacientes con lesiones coronarias el patrón electrocardiográfico más frecuente fue el descenso del segmento ST y la onda T negativa (tabla 1). En cuanto a las variables analíticas estudiadas, no hubo diferencias significativas en los valores de hemoglobina, leucocitos, neutrófilos y parámetros de función renal en el momento del ingreso. Sin embargo, los pacientes sin lesiones presentaron menor glucemia media, valores mayores de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad y concentraciones menores de triglicéridos. Se observó elevación de troponina I, que mostró una curva indicativa de síndrome coronario agudo (SCA) en el 77% del grupo sin lesiones y en el 91% de los pacientes con lesiones (p = 0,03); sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a las concentraciones de CK-MB y troponina I (tabla 2). El porcentaje de pacientes con función ventricular conservada fue mayor en el grupo
654
Med Clin (Barc). 2008;131(17):653-5
con coronarias sin lesiones significativas, aunque estas diferencias no alcanzaron la significación estadística. Además, en los pacientes sin lesiones coronarias la presencia de alteraciones segmentarias de la contractilidad fue significativamente menor. El principal mecanismo fisiopatológico identificado en este estudio fue la preTABLA 2
Variables analíticas, función ventricular y análisis multivariante Coronarias sin lesiones (n = 58)
Variables analíticas Hemoglobina (mg/dl) Leucocitos (cél./ml) Glucemia (mg/dl) Creatinina (mg/dl) Colesterol total (mg/dl) cLDL (mg/dl) cHDL (mg/dl) Triglicéridos (mg/dl) Elevación de troponina I CK-MB inicial (ng/dl) CK-MB pico (ng/dl) Troponina I inicial (ng/dl) Troponina I pico (ng/dl) Función ventricular Normal Disfunción ligera Disfunción moderada Disfunción grave Alteraciones segmentarias Variables independientes
Alteraciones segmentarias Factores de riesgo Triglicéridos cHDL Edad Historia cardiológica
14,7 (1,81) 10,01 (3,54) 133,66 (43,34) 1,02 (0,66) 170,56 (38,43) 99,37 (33,9) 45,44 (12,8) 134,47 (71,57) 45 (77%) 10,36 (21,03) 22,37 (36,82) 1,4 (2,65) 5,01 (7,3)
Coronarias con lesiones (n = 59)
14,77 (1,82) 9,508 (2,42) 156 (74,55) 1,02 (0,43) 175,8 (38,41) 100,7 (32,4) 40,78 (11,74) 175,9 (106,8) 54 (91%) 13,35 (24,83) 40,89 (73,75) 2,7 (6,97) 6,29 (9,3)
46 (79,3%) 5 (8,6%) 4 (6,9%) 3 (5,2%) 24 (41,4%) 
–2,4 –6,4 –0,01 0,05 –0,47 –1,22
EE
0,63 0,31 0,01 0,02 0,02 0,68
0,94 0,36 0,04 0,97 0,46 0,81 0,04 0,01 0,03 0,48 0,08 0,18 0,41
38 (64,4%) 10 (16,9%) 8 (13,5%) 3 (5%) 45 (76,3%) p
< 0,001 0,03 0,01 0,01 0,05 0,07
p
0,07 0,17 0,23 0,94 0,001
OR
IC del 95%
0,15 0,41 0,99 1,05 0,95 0,99
0,02-0,31 0,28-0,96 0,98-0,99 1,01-1,10 0,91-1 0,07-1,1
Los valores se expresan como media (desviación estándar) o número de pacientes (porcentaje). : coeficiente de regresión; cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; CK-MB: fracción MB de la creatincinasa; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; EE: error estándar; IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio.
03 ORIG BRE 34238 (653-655).qxp
10/11/08
16:53
Página 655
NAVAS LOBATO MA ET AL. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, EPIDEMIOLOGÍA Y PRONÓSTICO DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST CON CORONARIAS SANAS
En el grupo con lesiones, la insuficiencia cardíaca fue la principal causa de complicaciones intrahospitalarias (16%; n = 10), y el shock cardiogénico (5%, n = 3), la principal causa de muerte, que ocurrió de forma precoz, en las primeras 24 h, en 2 pacientes. En el análisis multivariante, la ausencia de alteraciones segmentarias de la contractilidad (odds ratio [OR] = 0,15; IC del 95%, 0,02-0,31; p < 0,01) y un número menor de factores de riesgo cardiovascular (OR = 0,41; IC del 95%, 0,280,96; p = 0,03 para cada uno de los siguientes factores considerados: diabetes mellitus, hipertensión, dislipemia y tabaquismo), junto con un perfil lipídico menos aterógeno, con valores menores de triglicéridos (OR = 0,99; IC del 95%, 0,98-0,99; p = 0,012) y concentraciones mayores de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (OR = 1,05; IC del 95%, 1,01-1,10; p = 0,01), fueron las principales variables independientes relacionadas con la ausencia de lesiones coronarias. La menor edad en los pacientes sin lesiones coronarias (OR = 0,95; IC del 95%, 0,91-1,00; p = 0,05) no llegó a alcanzar la significación estadística (tabla 2). Discusión Los resultados de este trabajo muestran un mayor porcentaje de pacientes sin lesiones coronarias que estudios previos realizados en pacientes con IAM antes de la nueva clasificación de los SCA y la incorporación de la troponina I al diagnóstico2,3. Esto puede explicarse en parte por el espectro de pacientes incluidos en este estudio, pues en los anteriores se incluyó a pacientes con IAM sin realizar distinción entre SCA con y sin elevación del segmento ST, de modo que probablemente el porcentaje de pacientes con SCA con elevación del ST y sin lesiones en la coronariografía fuera significativamente menor. En cuanto a los estudios realizados en pacientes con SCASEST y coronarias sin lesiones, se ha estimado también una prevalencia menor que en algunos estudios, en los que oscila entre el 5 y 9,1%5,6. Este dato podría explicarse en parte porque este trabajo se ha realizado en un grupo de pacientes de riesgo moderado-alto, en los que se identifican varios mecanismos fisiopatológicos, mientras que en los estudios previos con angina y coronarias sin lesiones el principal mecanismo fisiopatológico implicado fue la disfunción microvascular6. Además, la incorporación de la troponina I al diagnóstico ha permitido aumentar el número de pacientes con diagnóstico de SCASEST, dada su alta sensibilidad y especifi-
cidad. Los resultados de este trabajo se acercan a los de Lenzen et al7, con datos extraídos del registro Euro Heart Survey, que incluyó a 7.769 pacientes y en el que se observó una prevalencia del 16% de pacientes sin lesiones coronarias entre aquellos con SCA a los que se realizó coronariografía. La principal hipótesis fisiopatológica identificada en este trabajo ha sido la presencia de alteraciones en la microcirculación coronaria y vasospasmo, observada en el 44% de los pacientes, y la disfunción endotelial fue el principal mecanismo fisiopatólogico encontrado (29,3%). Sin embargo, en este subgrupo de pacientes deberían considerarse otros mecanismos, como las anomalías coronarias congénitas, la discinesia apical transitoria y el desequilibrio entre consumo y aporte de oxígeno en el miocardio. Otros mecanismos probablemente relacionados son la fibrinólisis espontánea y la presencia de placas vulnerables que no muestran estenosis coronaria visualizable en la angiografía convencional en los principales vasos epicárdicos. Entre los resultados del estudio cabe destacar que no hubo diferencias significativas en cuanto a la edad y el sexo, ni un predominio de mujeres, lo que contrasta con los datos de otros estudios donde se ha observado un predominio en mujeres más jóvenes8. En este subgrupo el antecedente de hipertensión arterial, identificado en trabajos previos como un factor importante en el desarrollo del SCASEST9, no se asoció de forma significativa con la presencia de lesiones coronarias. Aunque la elevación de troponina se asoció con la presencia de lesiones coronarias, no se observaron entre ambos grupos diferencias significativas en los valores de marcadores de necrosis miocárdica, que se han relacionado con estenosis coronarias más complejas y con un pronóstico más desfavorable10. Sin embargo, la presencia de un perfil de riesgo cardiovascular menor, con un número inferior de factores de riesgo y un perfil lipídico menos aterógeno, y sin alteraciones segmentarias de la contractilidad, puede identificar a este grupo de pacientes, lo que desde el punto de vista clínico puede tener relevancia, dado que en este subgrupo debería investigarse la presencia de mecanismos fisiopatológicos diferentes de la oclusión arteriosclerótica epicárdica. En cuanto al pronóstico, en este trabajo la mortalidad en los pacientes sin lesiones coronarias en la coronariografía fue menor, aunque no hubo diferencias significativas, posiblemente por falta de potencia estadística en la valoración de esta
variable. Sin embargo, en la revisión realizada por Buggiardini y Bairey8 el pronóstico de este grupo de pacientes no es tan bueno como se cree habitualmente, pues se estima un riesgo del 2% de muerte o IAM en un seguimiento a 30 días, dato que se aproxima al resultado de nuestro estudio. Este subgrupo de pacientes podría beneficiarse de un control estricto de los factores de riesgo como prevención secundaria, con el fin de prevenir futuros eventos cardiovasculares a corto-medio plazo, a pesar de no presentar lesiones significativas en la coronariografía. Una de las principales limitaciones del estudio es su diseño retrospectivo, así como el tamaño muestral, que para variables como la supervivencia puede ser insuficiente, restando potencia estadística. Un estudio prospectivo con una muestra mayor y un seguimiento más largo sería más adecuado para estudiar los predictores de supervivencia.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Larsen AI, Galbraith PD, Ghali WA, Norris CM, Graham MM, Knudtson ML. Characteristics and outcomes of patients with acute myocardial infarction and angiographically normal coronary arteries. Am J Cardiol. 2005;95:261-3. 2. Ammann P, Marshall S, Kraus M, Schmid L, Angehr W, Krapf R, et al. Characteristics and prognosis of myocardial infarction in patients with normal coronary arteries. Chest. 2000;117:333-8. 3. Waller BF. Arteriosclerotic and non arteriosclerotic coronary artery factors in acute myocardial infarction. En: Pepine CJ, editor. Acute miocardial infarction. Philadelphia: Davis; 1989. p. 29-104. 4. Minor RL Jr, Scott BD, Brown DD, Winniford MD. Cocaine-induced myocardial infarction in patients with normal coronary arteries. Ann Intern Med. 1991;115:797-806. 5. Carunchio A, Ricci R, Mazzarotto P, Danesi A, Caferri G, Ferraironi A, et al. Non-ST-elevation myocardial infarction with normal coronary arteries, clinical features and coronary artery flow. Ital Heart J Suppl. 2005;6:205-13. 6. Burgiardini R, Manfrini O, De Ferrari GM. Unanswered questions for management of acute coronary syndrome: risk stratification of patients with minimal disease or normal findings on coronary angiography. Arch Intern Med. 2006;166: 1391-5. 7. Lenzen MJ, Boersma E, Bertrand ME, Maier W, Moris C, Pistones F, et al. Management and outcome of patients with established coronary artery disease: the Euro Heart Survey on coronary revascularization. Eur Herat J. 2005;26: 1169-79. 8. Buggiardini R, Bairey C. Angina with normal coronary arteries: a changing philosophy. JAMA. 2005;293:477-83. 9. Fácila L, Bartomeu V, Núñez J, Sanchis J, Boda V, Consuegra L, et al. Influencia del antecedente de hipertensión arterial en los pacientes ingresados por síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Med Clin (Barc). 2006; 126:121-4. 10. Bodí V, Sanchis J, Llàcer A, Fácila L, Núñez J, Pellicer M, et al. Valor independiente de la proteína C reactiva para predecir acontecimientos mayores al primer mes y al año en los síndromes coronarios agudos sin elevación del ST. Med Clin (Barc). 2004;122:248-52.
Med Clin (Barc). 2008;131(17):653-5
655
