ORIGINALES Capacidad funcional en la artropatía psoriásica: análisis de 343 pacientes
167.051
Delia Reina Sanza, Jordi del Blancob, Maria Bonetc, Carmen Castañod, Teresa Clavaguerae, Lourdes Mateof, Daniel Roig Vilasecag, José M. Ruizh y Jesús Rodríguez Morenoa a
Servicio de Reumatología. Hospital Universitari de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. Servicio de Reumatología. Hospital Sant Jaume. Calella. Barcelona. c Servicio de Reumatología. Hospital de Vilafranca. Vilafranca del Penedés. Barcelona. d Servicio de Reumatología. Hospital Municipal de Badalona. Badalona. Barcelona. e Servicio de Reumatología. Hospital de Palamós. Palamós. Girona. f EAP Just Oliveras. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. g EAP Cornellà. Cornellà de Llobregat. Barcelona. h Servicio de Reumatología. Hospital de Viladecans. Viladecans. Barcelona. España. b
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Valorar la repercusión funcional de la artritis psoriásica y analizar los factores asociados en una serie multicéntrica. PACIENTES Y MÉTODO: Estudio observacional, transversal y multicéntrico. Se ha incluido a 343 pacientes diagnosticados de artritis psoriásica. Han participado 8 centros de diferentes niveles asistenciales de una misma área geográfica. Se han recogido las variables: sexo; edad; nivel asistencial de atención; duración de la psoriasis y de la artritis; edad de inicio de la psoriasis y de la artritis; patrón de afectación articular dominante; clase funcional según la escala del American College of Rheumatology (I, II, III y IV); número de articulaciones tumefactas y dolorosas (NAD); presencia de dactilitis; afectación de articulaciones interfalángicas distales; afección axial; presencia de osteólisis o artritis mutilante; presencia de onicopatía, velocidad de sedimentación globular (VSG) (mm/primera hora), proteína C reactiva (mg/l), hemoglobina, leucocitos, plaquetas, antígeno de histocompatibilidad B27, factor reumatoide; tratamiento con glucocorticoides. RESULTADOS: El 7,14% de los pacientes presentaba una discapacidad grave (estadio funcional IIIIV). El 30,32% eran pacientes atendidos en centros de asistencia primaria; el 30,90%, en centros de asistencia secundaria, y el 38,78%, en un único centro terciario. Las variables que se asociaron de forma significativa (p < 0,05) a una mala capacidad funcional fueron: edad, nivel asistencial, osteólisis, tratamiento con dosis bajas de glucocorticoides, VSG, leucocitos, plaquetas y NAD. CONCLUSIONES: La capacidad funcional de la artritis psoriásica de nuestra serie es mejor que en otras series publicadas. El sesgo de centro puede ser la explicación ya que esta circunstancia se ha producido en nuestra serie.
Palabras clave: Artritis psoriásica. Capacidad funcional. Estudio multicéntrico.
Functional impairment in psoriatic arthritis. Multicentric study of 343 patients BACKGROUND AND OBJECTIVE: The study is aimed at improving our knowledge about the functional impairment of the psoriatic arthritis through a multicentral series. PATIENTS AND METHOD: We have designed a transversal and multicentral study (centers of the same geografical area), including 343 patients with psoriatic arthritis. Eight medical centers have participated. Patients have been divided depending on the assistential level where they are visited. We have collected the following data: sex, age, assistential level, duration of psoriasis and arthritis, age at onset of psoriasis and arthritis, clinical form, ARA functional impairment, number of tender and swollen joints, presence of dactylitis, distal interphalangeal affection, axial involvement, ostheolisis or nail lesions, erithrocyte sedimentation rate (ESR), C-reactive protein, hemoglobine, leucocites, platelets, HLA-B27 and rheumatoid factor. RESULTS: 7.14% of the patients were significatly disabled (ARA functional class III and IV). 30.32% were patients visited in a primary assistential level, 30.90% in a secondary assistential level and 38.78% a tertiary and universitary hospital. We found statistically significant correlation between III and IV functional classes and age, assistential level, ostheolisis, corticoid treatment, ESR, leucocites, platelets and number of tender joints. CONCLUSIONS: We find a better functional capacity in our patients than in other studies. The inclusion of patients from different assistential levels instead of just patients visited in a tertiary hospital might be the cause of this difference.
Key words: Psoriatic arthritis. Functional impairment. Multicentral study.
Correspondencia: Dra. D. Reina Sanz. Servicio de Reumatología. Hospital Universitario de Bellvitge. Feixa Llarga, s/n. 08907 L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España. Correo electrónico:
[email protected] Recibido el 11-5-2006; aceptado para su publicación el 3-10-2006.
La artritis psoriásica se define como la artritis que se asocia a psoriasis, y la mayoría de los pacientes son seronegativos para el factor reumatoide (FR)1. La afección de las articulaciones interfalángicas distales (IFD), la distribución asimétrica, la dactilitis y la entesitis, así como la afección axial y la asociación con antígeno de histocompatibilidad (HLA) B27, hacen que se incluya dentro del grupo de las espondiloartropatías2. Es una enfermedad heterogénea y su clasificación en subgrupos es discutida y está pendiente de consenso. Otro aspecto controvertido de esta enfermedad es el pronóstico funcional. Según las series, la proporción de pacientes con marcada discapacidad (estadios funcionales del American College of Rheumatology [ACR] III y IV) oscila entre un 11 y un 19%1,3. Incluso algún autor ha reportado un riesgo de mortalidad aumentado4. En la actualidad se está desarrollando un consenso internacional para intentar validar herramientas para definir mejor la enfermedad y medir actividad, progresión y calidad de vida de los pacientes con artritis psoriásica5,6. Las variables que clásicamente se han asociado a un peor pronóstico funcional en las diferentes series son las formas axiales7-9, las formas poliarticulares1,7,10 y algunos subtipos de HLA3,11. Las discrepancias entre las diferentes series en lo referente al pronóstico funcional y sus factores asociados pueden ser debidas al sesgo de centro, es decir, que se puede seleccionar a los pacientes en función de las características del centro donde se los atiende12. Los pacientes de las series recogidas en clínicas monográficas o centros de tercer nivel es probable que presenten una enfermedad más grave. Para obviar este problema se ha desarrollado un estudio multicéntrico que incluye un número elevado de pacientes de todos los niveles asistenciales de un área geográfica. Med Clin (Barc). 2007;129(6):201-4
201
REINA SANZ D ET AL. CAPACIDAD FUNCIONAL EN LA ARTROPATÍA PSORIÁSICA: ANÁLISIS DE 343 PACIENTES
Pacientes y método
TABLA 1
Se ha diseñado un estudio transversal y multicéntrico donde se incluyó, en el período comprendido entre junio de 2002 y diciembre de 2003, a 343 pacientes diagnosticados de artritis psoriásica según la definición de Gladman et al1. Han participado 8 centros y 8 reumatólogos (un reumatólogo por cada centro). En cada centro un reumatólogo experimentado era el encargado de valorar a los pacientes. Los pacientes se han recogido de forma consecutiva en la consulta de cada centro. Se agruparon los centros según el nivel asistencial al que pertenecen con el fin de ver si hay diferencias entre los diversos niveles. La asistencia primaria estaba representada por 2 centros de asistencia primaria (CAP) (n = 104); la asistencia secundaria estaba representada por 4 hospitales comarcales (n = 106), y finalmente un hospital universitario representaba el nivel de asistencia terciario (n = 133). Se ha utilizado una base de datos expresamente diseñada para este estudio donde se recogieron las siguientes variables: sexo; edad; nivel asistencial de atención, como se citó anteriormente; duración de la psoriasis y de la artritis; edad de inicio de la psoriasis y de la artritis; patrón de afectación articular dominante; clase funcional según la escala ACR (I, II, III y IV); número de articulaciones tumefactas (NAT) sobre un recuento de 66 articulaciones y número de articulaciones dolorosas (NAD) sobre un recuento de 68 articulaciones; dactilitis; afectación de IFD; criterios de espondilitis anquilosante (EA); osteólisis o artritis mutilante y presencia de onicopatía, en algún momento de la evolución de la enfermedad, y finalmente datos analíticos: velocidad de sedimentación globular (VSG) (mm/primera hora), proteína C reactiva (PCR) (mg/l), hemoglobina, leucocitos, plaquetas, HLA-B27, FR y tratamiento con glucocorticoides. Para valorar la capacidad funcional se ha utilizado la escala del ACR (1991)13 que, por su simplicidad, se puede aplicar en la práctica clínica. No es un cuestionario autoaplicado sino que es a criterio del médico. Divide la capacidad funcional en 4 clases. En la clase I se incluye a los pacientes con una capacidad prácticamente normal para las actividades de la vida diaria (cuidado personal, trabajo y ocio); en la clase II se incluye a pacientes capaces de llevar a cabo actividades relacionadas con el cuidado personal y la actividad laboral pero que presentan limitaciones para actividades físicas relacionadas con el ocio (p. ej., el deporte); en la clase III se incluyen a aquellos que pueden llevar a cabo su cuidado personal pero tienen limitaciones en su trabajo y en actividades de ocio, y la clase IV se reserva para los pacientes que tienen dificultades incluso para el cuidado personal. Este método es el utilizado por los clínicos en la práctica diaria y en los ensayos clínicos. Se ha considerado que los pacientes incluidos en los grupos I y II presentaban una buena capacidad funcional, mientras que los pacientes incluidos en los grupos III y IV presentaban una mala capacidad funcional. Sólo en 159 pacientes, todos ellos pertenecientes a 2 centros, se evaluó la capacidad funcional mediante el Health Assessment Questionnaire modificado (mHAQ).
Características de la serie Variable
Edad (años) Edad inicio psoriasis (años) Duración psoriasis (años) Edad inicio artritis (años) Duración artritis (años) VSG (mm/h) PCR (mg/l) Hemoglobina (g/dl) Leucocitos (103/l) Plaquetas (109/l) Articulaciones dolorosas (n) Articulaciones tumefactas (n)
Media
Intervalo
DE
53,05 34,98 18,43 40,84 12,09 22,94 11,85 13,4 7.333 242,30 4,69 1,50
9-90 1-90 0-64 0-83 0-49 1-77 0,00-94,00 8,4-17,8 3.660-18.800 80-574 0-48 0-36
13,89 16,27 12,54 14,26 9,27 15,82 13,13 1,48 1.976,90 67,95 6,31 2,99
DE: desviación estándar; PCR: proteína C reactiva; VSG: velocidad de sedimentación globular.
TABLA 2 Características de la serie n (%)
Mujeres Varones
175 (51) 168 (49)
Patrón articular preferente Mono/oligoartritis Poliarticular asimétrica Poliarticular simétrica Axial
146 (44,5) 77 (23,4) 90 (27,4) 15 (4,5)
Onicopatía
168 (56,9)
Afectación de IFD
106 (33,8)
Dactilitis
143 (44,9)
FR a títulos bajos
12 (3,8)
HLA-B27 positivo
49 (16,8)
Osteólisis (artritis mutilante)
17 (5,4)
Estadios funcionales ACR I/II III/IV
299 (92,85) 23 (7,14)
Centros médicos Asistencia terciaria Asistencia secundaria Asistencia primaria
133 (38,8) 106 (30,9) 104 (30,3)
Tratamiento con glucocorticoides en dosis bajas (< 5 mg/dl)
74 (21,6)
ACR: American College of Rheumatology; HLA: antígeno de histocompatibilidad: FR: factor reumatoide; IFD: interfalángicas distales.
Se realizó un análisis multivariante mediante regresión logística. Para el análisis estadístico se utilizó el paquete SPSS 11.0, y se consideró como nivel de significación estadística un 5% (p ≤ 0,05).
Estadística El análisis estadístico descriptivo consistió en la descripción de variables cualitativas mediante números absolutos y porcentajes sobre el total, mientras las variables cuantitativas se describieron mediante medidas de tendencia central (media y/o mediana) y de dispersión (desviación estándar y/o intervalo). El análisis estadístico analítico consistió en un estudio bivariado para determinar la posible asociación entre cada una de las variables de estudio y la variable capacidad funcional buena o mala. El análisis estadístico bivariado se fundamentó en el uso del test de la χ2 para las variables cualitativas, o el test exacto de Fisher cuando las frecuencias esperadas eran < 5 en el 20% o más de las casillas. Para las variables cuantitativas, tras comprobar la normalidad en su distribución por medio de la prueba de Kolmogorov-Smirnov y por tratarse de datos independientes utilizamos el test de la t de Student. Se estudió a su vez la presencia o ausencia de asociación e interacción entre ellas por medio del test de correlación de Pearson y representadas gráficamente por medio de gráficos de dispersión.
202
Med Clin (Barc). 2007;129(6):201-4
Resultados De los 343 pacientes estudiados, el 30,32% eran pacientes atendidos en centros de asistencia primaria; el 30,90%, en centros de asistencia secundaria, y el 38,78%, en un único centro terciario. La descripción de la serie es similar a la encontrada en las grandes series de la literatura médica: también en nuestra serie la artritis psoriásica se distribuye de forma similar entre sexos y aparece a una edad media de la vida (tablas 1 y 2). A cada paciente se le asignó un patrón de afectación articular, que preferentemente había caracterizado su evolución clínica durante su seguimiento previo al estudio.
En nuestra serie predomina el patrón de afectación oligoarticular. Se recogió que en algún momento de la evolución de la enfermedad más de la mitad de los pacientes habían presentado onicopatía, y hasta un tercio, afectación de IFD. Destaca que casi la mitad de ellos habían presentado dactilitis. Se recogió que la artritis psoriásica causó osteólisis sólo en el 5,4% de los pacientes. El FR fue positivo en muy pocos casos y el 16,8% de los pacientes presentó el HLA-B27 positivo. Los parámetros de actividad, tanto clínicos como analíticos, se recogieron de forma prospectiva en el momento de la visita en la que tenía lugar la recogida de datos. En la tabla 3 se recogen las variables que mostraron una asociación estadísticamente significativa con una peor capacidad funcional. Sólo el 7,14% de los pacientes presentaba una capacidad funcional considerada como mala según los criterios preestablecidos. El estudio también muestra que los pacientes atendidos en el nivel asistencial superior presentan una peor capacidad funcional. La variable edad es un factor determinante de la capacidad funcional. Sin embargo, la duración y la edad de inicio de la enfermedad no se asociaron con una peor capacidad funcional. En nuestros pacientes con afectación preferentemente axial, ésta no se asoció con una peor capacidad funcional. Sí lo fueron las formas osteolíticas o mutilantes. La dactilitis, la afección de interfalángicas distales o la onicopatía no se asociaron a una peor capacidad funcional. La actividad inflamatoria de la enfermedad reflejada en la VSG, el recuento total de leucocitos, de plaquetas y el NAD se asociaron a una peor capacidad funcional. No se encontró asociación con el NAT. No encontramos asociación con otros datos analíticos como el FR positivo a títulos bajos o el HLA-B27 positivo. La única variable relacionada con el tratamiento analizada, el uso de glucocorticoides en dosis bajas, se asoció con los pacientes con una peor capacidad funcional.
REINA SANZ D ET AL. CAPACIDAD FUNCIONAL EN LA ARTROPATÍA PSORIÁSICA: ANÁLISIS DE 343 PACIENTES
El único factor pronóstico de una mala capacidad funcional independiente de edad, sexo, osteólisis, nivel asistencial, tratamiento con glucocorticoides, leucocitos, plaquetas y NAD fue la VSG, que incrementó el riesgo de presentar una mala capacidad funcional en un 5,9%. Discusión Los resultados de este estudio muestran una capacidad funcional de la artritis psoriásica mejor que la de otras series que también han considerado los estadios funcionales del ACR como método de cuantificación1. Esto probablemente sea debido al hecho de que en otras series todos los pacientes fueron visitados en un mismo centro asistencial (sesgo de centro). Los pacientes más graves y, por lo tanto, con una peor capacidad funcional tienden a ser remitidos, como ocurre con otras enfermedades, a centros terciarios de referencia y más especializados. En nuestra serie, un 13% de los pacientes atendidos en el centro universitario (de referencia para el resto de los centros) presentaba una clase funcional ACR III o IV, porcentaje similar al 11% de la serie de Gladman et al1. Pero tomando en consideración los datos de nuestra serie en general, incluidos los pacientes de todos los niveles asistenciales, sólo el 7,14% presentaba esta capacidad funcional. Todavía es más evidente esta diferencia en el estudio de Torre Alonso et al3, en población más cercana a nuestro entorno, donde hasta el 19% de los pacientes se encontraban en estadio funcional III y IV. Se ha querido estudiar a fondo los factores asociados a una buena y una mala capacidad funcional en la artritis psoriásica. Los índices de actividad aceptados en la artritis reumatoide (AR) son útiles, están validados y se extrapolan en la literatura médica a la artritis psoriásica14,15. Los estadios funcionales según el ACR se han considerado como una evaluación fiel de la enfermedad por parte del médico, definiendo como un buen estadio funcional a los estadios I y II y un mal estadio a los estadios III y IV. El hecho de haber evaluado la capacidad funcional mediante el HAQ modificado sólo en 159 pacientes supone una limitación para el estudio. Haberlo aplicado de forma sistemática a la totalidad de la muestra hubiese proporcionado una valoración fiel de la discapacidad de los pacientes con artritis psoriásica. Los datos demográficos de la serie, así como los datos relacionados con la enfermedad son muy similares a la serie clásica de Gladman. Se sabe que es una enfermedad que afecta aproximadamente por igual a varones y mujeres, y que el sexo no influye en la potencial discapaci-
TABLA 3 Factores asociados a la capacidad funcional Estadio funcional (ACR)
Variable I-II
Edad (años), media (DE) Nivel asistencial Primario Secundario Terciario Osteólisis (artritis mutilante)
p III-IV
52,75 (13,67)
58,82 (16,92)
0,045
94 (31,4%) 91 (30,4%) 114 (38,1%)
3 (13,0%) 3 (13,0%) 17 (73,9%)
0,003
11 (4,1%)
4 (17,4%)
0,022
Tratamiento con glucocorticoides en dosis bajas
63 (21,1%)
10 (43,5%)
0,013
VSG (mm/1.ª h), media (DE)
21,64 (14,46)
44,06 (22,62)
0,001
Leucocitos (×103/μl), media (DE)
7.104,41 (1.798,68)
8.486,14 (2.961,13)
0,001
Plaquetas (×103/μl), media (DE)
240,08 (65,51)
271,71 (93,65)
0,040
4,24 (5,99)
9,36 (6,85)
Articulaciones dolorosas (n), media (DE)
< 0,001
ACR: American College of Rheumatology; DE: desviación estándar; VSG: velocidad de sedimentación globular.
dad de la artritis psoriásica. Es lógico pensar que los pacientes de mayor edad presentan una enfermedad más evolucionada y con peor clase funcional. En cambio, nos ha sorprendido que la edad de inicio de la psoriasis o de la artritis psoriásica o el tiempo de evolución de ésta no resulten factores estadísticamente determinantes de un peor estadio funcional. Los diferentes niveles asistenciales y, por tanto, los diversos centros ven diferentes estadios funcionales de la artritis psoriásica. Creemos de suma importancia el hecho de haber evaluado a pacientes de diferentes centros para evitar así adjudicar a todos los pacientes con artritis psoriásica un único pronóstico funcional; éste es sumamente contradictorio en la literatura médica1,7. Nosotros podemos decir, teniendo esta visión multicéntrica, que la artritis psoriásica no es una enfermedad con mal pronóstico funcional. El paciente con artritis psoriásica afectado de artritis mutilante es un paciente con un peor estadio funcional según el ACR. Wright16 ya observó que la artritis deformante y mutilante se asociaba a un diagnóstico más temprano de la enfermedad y a la presencia de sacroileítis. A diferencia de otros estudios7, las otras formas de presentación de la enfermedad, con onicopatía o la afectación expresa de IFD, no se han relacionado con un peor estadio funcional. Uno de los pocos estudios de mortalidad en la artritis psoriásica publicados encuentra una menor mortalidad en pacientes con afectación ungueal6. La presencia de HLA-B27 positivo, al igual que lo reportado en otras series9,17-18, no se asoció a una peor capacidad funcional en nuestra serie. Existen discrepancias en cuanto a la influencia de la afectación axial en la capacidad funcional10; en nuestra serie no se asoció a una peor capacidad funcional. Cabe señalar
que todavía no existe consenso en la definición de la afectación axial en la artritis psoriásica. La asociación que se ha encontrado del uso de glucocorticoides en dosis bajas con una peor capacidad funcional es lógico pensar que se deba a que se utilizan en pacientes con mayor actividad inflamatoria. No se ha estudiado la relación entre la capacidad funcional y los diferentes tratamientos modificadores de enfermedad, y entendemos que ello supone una limitación para el estudio. Variables relacionadas con la actividad inflamatoria, como la VSG, el recuento de leucocitos, de plaquetas y el NAD sí se asociaron a una peor capacidad funcional. Desconocemos por qué otros reactantes de fase aguda como la PCR no lo está. El incremento de VSG se ha recogido en la literatura médica como indicador de muerte en la artritis psoriásica4 y en nuestro estudio el único factor pronóstico independiente de tener una mala capacidad funcional es precisamente la VSG, ya que ésta incrementa casi en un 6% el riesgo de presentar una artritis psoriásica con mala capacidad funcional. Destaca el elevado número de pacientes con reactantes de fase aguda (VSG y PCR) normales y sin articulaciones tumefactas. En estudios comparativos con AR se observa una menor actividad inflamatoria en la artritis psoriásica9,19, que es una enfermedad menos grave y deformante20 y con menor mortalidad21. Se aceptaba que la artritis psoriásica seguía un curso benigno hasta que Gladman et al1 demostraron que muchos pacientes con artritis psoriásica presentaban deformación, daño articular y marcada discapacidad funcional. Concluyeron que la evidencia de inflamación significativa en la primera visita predeciría una peor progresión de la enfermedad, mientras que una baja VSG protegería de dicha progresión22. Med Clin (Barc). 2007;129(6):201-4
203
REINA SANZ D ET AL. CAPACIDAD FUNCIONAL EN LA ARTROPATÍA PSORIÁSICA: ANÁLISIS DE 343 PACIENTES
El pronóstico de la artritis psoriásica es variable y según el autor depende del sexo, el año de inicio de la enfermedad y de la psoriasis cutánea, de la presentación articular de la enfermedad, del HLA y probablemente de factores genéticos que no conocemos22. No hemos evaluado el daño estructural de los pacientes, y creemos que sería interesante evaluarlo y correlacionarlo con la discapacidad como objeto de otro estudio. Si bien algunos pacientes con artritis psoriásica pueden desarrollar una enfermedad grave con repercusiones funcionales graves, nosotros creemos, basados en nuestro estudio, que la artritis psoriásica tiene un pronóstico funcional global mejor del que describen otros autores. Creemos que esto puede deberse a que en nuestra serie al ser un estudio multicéntrico el sesgo de centro se ha minimizado. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Gladman DD, Shuckett R, Russell ML, Thorne JC, Schachter RK. Psoriatic arthritis (PSA) – an analysis of 220 patients. Q J Med. 1987;62:127-41. 2. Gladman DD. Psoriatic arthritis. Dermatol Ther. 2004;17:350-63.
204
Med Clin (Barc). 2007;129(6):201-4
3. Torre Alonso JC, Rodríguez Pérez A, Arribas Castrillo JM, Ballina García J, Riestra Noriega JL, López Larrea C. Psoriatic arthritis (PA): a clinical, immunological and radiological study of 180 patients. Br J Rheumatol. 1991;30:245-50. 4. Gladman DD, Farewell VT, Wong K, Husted J. Mortality studies in psoriatic arthritis: results from a single outpatient center. II. Prognostic indicators for death. Arthritis Rheum. 1998;41: 1103-10. 5. Mease PJ, Antoni CE, Gladman DD, Taylor WJ. Psoriatic arthritis assessment tools in clinical trials. Ann Rheum Dis. 2005;64 Suppl 2:1149-54. 6. Gladman DD, Mease PJ, Krueger G, Van der Heidje DM, Antoni C, Helliwell PS, et al. Outcome measures in psoriatic arthritis. J Rheumatol. 2005;32:2262-9. 7. Ros Expósito S, Rodríguez Moreno J, Gómez Vaquero C, Campoy Reolid E, Roig Escofet D. Prognostic factors in the evolution of psoriatic arthritis. Med Clin (Barc). 1997;108:133-5. 8. Taccari E, Spadaro A, Riccieri V. Correlations between peripheral and axial radiological changes in patients with psoriatic polyarthritis. Rev Rhum Engl Ed. 1996;63:17-23. 9. Zink A, Thiele K, Huscher D, Listing J, Sieper J, Krause A, et al. Healthcare and burden of disease in psoriatic arthritis. A comparison with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. J Rheumatol. 2006;33:86-90. 10. Queiro-Silva R, Torre-Alonso JC, Tinture-Eguren T, López-Lagunas I. A polyarticular onset predicts erosive and deforming disease in psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2003;62:68-70. 11. Kammer M, Nicholas A, David J. Psoriatic arthritis: a clinical, immunologic and HLA study of 100 patients. Seminars in Arthritis and Rheumatism. 1979; Vol IX, num 2.
12. Roberts MET, Wright V, Hill AGS. Psoriatic Arthritis. Ann Rheum Dis. 1976;35:206. 13. The American College of Rheumatology. 1991 revised criteria for classification of global functional status in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1992;35:498-502. 14. Gladman DD, Farewell VT. Progression in psoriatic arthritis: role of time varying clinical indicators. J Rheumatol. 1999;26:2409-13. 15. Ujfalussy I, Koo E. Measurement of disease activity in psoriatic arthritis. Extended report. Z Rheumatol. 2003;62:60-5. 16. Wright V. Rheumatism and psoriasis. A reevaluation. Am J Med. 1959;27:454-62. 17. Van der Linden SM, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum. 1984;27: 361. 18. Queiro R, Sarasqueta C, Belzunegui J, González C, Figueroa M, Torre-Alonso JC. Psoriatic spondyloarthropathy: a comparative study between HLAB27 positive and HLA-B27 negative disease. Semin Arthritis Rheum. 2002;31:413-8. 19. Husted JA, Gladman DD, Farewell VT, Cook RJ. Health-related quality of life of patients with psoriatic arthritis: a comparison with patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2001;45: 151-8. 20. Wright V. Psoriasis and arthritis. Ann Rheum Dis. 1956;15:348-56. 21. Coulton BL, Thomson K, Symmons DP, Popert AJ. Outcome in patients hospitalized for psoriatic arthritis. Clin Rheumatol. 1989;8:261-5. 22. Gladman DD, Farewell VT, Neadeau C. Clinical indicators of progression in psoriatic arthritis: multivariate relative risk model. J Rheumatol. 1995;22:675-9.
