Cambios en la epidemia de la infección por el VIH

Cambios en la epidemia de la infección por el

Carl A. Kirton, DNP, ACRN, ANP-BC

DESDE SU APARICIÓN a principios de la década de 1980, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha pasado de ser una enfermedad debilitante aguda a constituirse en una enfermedad crónica y susceptible de tratamiento. Los pacientes con infección por el VIH muestran riesgo de diferentes enfermedades comórbidas y de distintas reacciones adversas asociadas a la administración de medicamentos a largo plazo, así como de padecer los trastornos que acompañan al envejecimiento normal y a la infección crónica por el VIH. Dado que la infección por el VIH puede afectar a personas de cualquier grupo de edad y a cualquier órgano o sistema del cuerpo, es muy posible que usted vaya a tener que cuidar de pacientes con infección por VIH con características muy distintas. En este artículo se recoge una actualización de la valoración y el tratamiento de la infección por el VIH, y se exponen las medidas que usted debe adoptar para ayudar a sus pacientes a controlar esta enfermedad crónica. 8 Nursing. 2011, Volumen 29, Número 4

Un problema mundial Se ha estimado que en todo el mundo hay 33,4 millones de personas que presentan infección por el VIH1. Las dos terceras partes de estas personas residen en los países de África subsahariana, en los que más de 22 millones de personas conviven con el VIH. Por el contrario, el número de adultos y adolescentes estadounidenses que presentan infección por el VIH o síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida, la forma más grave de la infección por el VIH)2 es de aproximadamente 1,1 millones. El número estimado de personas con infección por el VIH o sida se ha incrementado debido a que los avances en los tratamientos han prolongado significativamente sus vidas. Cada año presentan una infección nueva por el VIH alrededor de 56.000 personas en Estados Unidos. Idealmente, la tasa de infección se debería reducir a consecuencia del incremento de la concienciación social respecto a la infección por el VIH y de la aplicación de la sencilla estrategia de

utilizar un preservativo de látex para prevenir la transmisión del VIH. Sin embargo, hay diversos factores sociales, culturales, biológicos, políticos e incluso económicos que explican el hecho de que la transmisión del VIH siga presentando una tasa alarmante. Detección de la infección por el VIH Se ha estimado que del conjunto de los 1,1 millones de estadounidenses que presentan infección por el VIH, el 21% desconoce esta circunstancia2,3. Estas personas representan el 54-70% de las infecciones de transmisión reciente4,5. Los comportamientos de riesgo respecto a la transmisión disminuyen en las personas que son conscientes de su situación respecto al VIH, de manera que el conocimiento de esta circunstancia puede representar una estrategia de prevención importante6,7. El Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomienda la realización de pruebas de detección de la infección por el VIH a todas las personas

Nursing. 2011, Abril 9

de 13 a 64 años de edad en el contexto de las evaluaciones sistemáticas de salud, con independencia de su riesgo2. No obstante, en las personas que mantienen un riesgo continuado de infección por el VIH se recomiendan las pruebas de detección anuales; por ejemplo, en las personas usuarias de drogas inyectadas o en las que llevan a cabo el coito sin medidas de protección. Los pacientes pueden ser estudiados respecto a la infección por el VIH en el transcurso de las evaluaciones sistemáticas de salud, al mismo tiempo que también se descarta la existencia de otros problemas como dislipemia, hipertensión y diabetes. Dado que no todos los estadounidenses se someten a evaluaciones rutinarias de salud, el CDC también recomienda la aplicación sistemática de las pruebas para detectar la infección por el VIH en los hospitales de enfermos agudos y en los servicios de urgencia (SU). El porcentaje de pacientes con positividad en las pruebas para determinar la infección por el VIH en los hospitales y en los SU (2-7%) es superior al que se observa a escala nacional en los centros de asesoramiento respecto al VIH con financiación pública y en los puntos de detección (1,5%), así como también en las consultas de enfermedades de transmisión sexual (ETS) (2%) en las que son atendidas las personas con riesgo elevado de infección por el VIH2. La detección de la infección por el VIH se puede llevar a cabo con sencillez en la mayor parte de los contextos (véase el cuadro anexo Prueba de detección del VIH y su resultado en 20

minutos). Los profesionales que efectúan las pruebas de detección deben conocer la normativa aplicable, que puede incluir o no los requisitos para la orientación previa a la prueba de detección, el consentimiento por escrito y la orientación posterior a la prueba. Con respecto a los requerimientos específicos, hay una guía de gran utilidad en el web www.nccc.ucsf. edu/docs/quickstatelawguidelines.pdf. Refinamiento de las opciones terapéuticas El tratamiento de la infección por el VIH se ha centrado desde 1996 en la combinación de fármacos pertenecientes a clases distintas. La combinación correspondiente a al menos dos clases de medicamentos frente al VIH ofrece los resultados clínicos mejores a largo plazo. En la actualidad se comercializan 6 clases distintas de medicamentos frente al VIH, 22 fármacos específicos y 6 medicamentos de combinación (véase el cuadro anexo Fármacos utilizados con mayor frecuencia en el tratamiento de la infección por el VIH). La decisión de iniciar el tratamiento frente al VIH, lo que habitualmente se denomina tratamiento antirretroviral (ARV), en los pacientes con infección por el VIH está fundamentado principalmente en el recuento de los linfocitos CD4 del paciente. El recuento de los linfocitos CD4 es un marcador clave del estado del sistema inmunitario en los pacientes con infección por el VIH. Cuanto menor es este recuento, mayor es el daño que ha causado el VIH. Se considera que padece

Prueba de detección del VIH y su resultado en 20 minutos La detección convencional de la infección por el VIH se lleva a cabo mediante el estudio analítico de una muestra de sangre, lo que puede retrasar el diagnóstico. Sin embargo, en la actualidad hay una prueba más rápida que permite obtener el resultado en tan sólo 20 min. Su realización es sencilla y no son necesarias ni las instalaciones de un laboratorio ni la participación de profesionales con experiencia. Para realizar la prueba oral, se coloca la almohadilla del dispositivo por encima de los dientes del paciente, sobre la encía externa, y se realiza un raspado en las encías superiores e inferiores con objeto de recoger el trasudado mucoso oral de la boca. Después, el dispositivo se introduce en un vial que contiene la solución de reacción. Al cabo de 20 min el dispositivo indica si existen o no anticuerpos frente al VIH-1 o frente al VIH-2. Si aparece una sola línea en la banda, la persona no muestra infección por el VIH (con una precisión del 99,8%). Si aparecen dos líneas, el paciente posiblemente está infectado (con una precisión del 99,3%). Cuando el resultado es positivo, debe ser confirmado mediante pruebas adicionales de mayor especificidad que permitan detectar los anticuerpos frente al VIH.

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sida cualquier paciente con infección por el VIH y un recuento de linfocitos T CD4 inferior a 200 células/mm3 o un porcentaje de linfocitos T CD4 inferior al 14% en relación con el recuento linfocitario total8. Sin tratamiento, las personas con sida muestran un riesgo elevado de padecer enfermedades relacionadas con este problema y que se denominan a menudo enfermedades oportunistas. Dado que en las personas con sida el sistema inmunitario está debilitado, algunas de estas enfermedades pueden ser potencialmente mortales. El tratamiento ARV se suele administrar a los pacientes con enfermedades definitorias de sida (enfermedades que se observan habitualmente en pacientes con debilitamiento del sistema inmunitario, tal como la neumonía por Pneumocystis jiroveci y el sarcoma de Kaposi); un recuento de linfocitos CD4 inferior a 350 células/mm3; nefropatía asociada al VIH (NAVIH), o coinfección por el virus de la hepatitis B (VHB), o bien a las mujeres con VIH que están embarazadas8. Las directrices actuales también recomiendan iniciar el tratamiento ARV cuando el recuento de linfocitos CD4 es inferior a 500 células/mm3 8. En el caso de los pacientes cuyos recuentos de linfocitos CD4 son superiores a 500 células/mm3 el inicio del tratamiento ARV se considera opcional debido a la inexistencia de estudios clínicos en los que se haya demostrado de forma concluyente el efecto beneficioso clínico (tal como la reducción de la mortalidad o de la incidencia de nuevos tumores malignos) en esta fase de la enfermedad8. El tratamiento recomendado en la actualidad frente al VIH en los pacientes que nunca han recibido previamente tratamiento frente a esta enfermedad es un régimen de tenofovir disoproxilo fumarato/emtricitabina en combinación con cualquiera de los medicamentos siguientes: efavirenz; atazanavir con ritonavir; darunavir con ritonavir, o raltegravir con ritonavir8. En comparación con otras combinaciones medicamentosas evaluadas, todas éstas han dado lugar en ensayos clínicos efectuados con asignación aleatoria y control a una supresión plena de la replicación viral, al tiempo que han evitado el desarrollo de resistencia frente a los medicamentos utilizados contra el VIH y han incrementado de manera

adecuada el recuento de linfocitos CD4. Estos regímenes también son preferibles debido a que habitualmente son bien tolerados y se acompañan de escasos efectos adversos; además, con excepción del raltegravir, todos estos regímenes se pueden administrar una sola vez al día. Por otra parte, el régimen de tenofovir disoproxilo fumarato/emtricitabina más efavirenz ha sido combinado en un solo comprimido que se puede tomar una sola vez al día. La combinación de los medicamentos en un solo comprimido disminuye la “carga de píldoras” que debe tomar el paciente, reduce la complejidad del tratamiento y puede incrementar el grado de cumplimiento terapéutico. Antes de que los pacientes inicien un nuevo régimen de tratamiento ARV es necesario determinar si cumplen las características idóneas para ello (véase el cuadro anexo ¿Está preparado el paciente para recibir el tratamiento ARV?). El tratamiento con estos medicamentos se debe llevar a cabo a lo largo de toda la vida, y una vez que se inicia generalmente es necesario mantenerlo sin interrupciones. Usted debe proporcionar educación sanitaria a los pacientes en el sentido de que los medicamentos tienen que ser consumidos exactamente tal como han sido prescritos. Si los pacientes pasan por alto diversas dosis, el virus puede adquirir resistencia frente a la medicación, haciendo ineficaz el tratamiento. Un virus resistente a un medicamento de una clase concreta puede presentar también resistencia frente a otros fármacos de la misma clase, lo que limita el número de medicamentos que se pueden utilizar en el tratamiento del paciente. Todos los medicamentos utilizados en el tratamiento ARV pueden dar lugar a efectos adversos; sin la formación adecuada, los pacientes que experimentan efectos adversos pueden decidir por su cuenta interrumpir el tratamiento. Por ejemplo, la mayor parte de los pacientes que toman efavirenz experimentan alucinaciones vívidas durante el sueño o bien episodios de vértigo a lo largo del día durante las 2 primeras semanas del tratamiento. Con objeto de minimizar estos efectos adversos, usted debe enseñar a los pacientes a tomar su medicación a la hora de acostarse y les tiene que aconsejar que modifiquen sus actividades hasta que superen el periodo de ajuste de la medicación.

¿Está preparado el paciente para recibir el tratamiento ARV? Antes de comenzar el tratamiento tiene que comprobar que el paciente posee: t El conocimiento básico de la infección por el VIH, así como de sus mecanismos de transmisión y prevención. t El conocimiento del tratamiento ARV y de sus posibles reacciones adversas. t La capacidad para comprender, superar y cumplir el tratamiento prescrito. t La voluntad para crear sistemas de apoyo que le permitan superar su situación con el VIH y que faciliten el tratamiento, tal como la revelación de su problema a familiares, amigos y parejas sexuales. Tras el comienzo del tratamiento tiene que comprobar que el paciente posee: t Un conocimiento y unas capacidades avanzados para superar y controlar su situación con el VIH, así como el tratamiento. t La capacidad necesaria para reconocer las enfermedades oportunistas y sus complicaciones, y para solicitar tratamiento frente a ellas. Valore en su paciente: t Su nivel de conocimiento respecto al VIH, su grado de autonomía personal, sus capacidades y su grado de confianza para controlar las consecuencias de la infección por el VIH y de su tratamiento. t Su capacidad para adoptar las medidas necesarias para potenciar su salud y para abandonar los hábitos negativos, tal como la drogadicción y las prácticas sexuales inseguras. Adaptado de: Gebrekristos HT, Mlisana KP, Karim QA. Patients’ readiness to start highly active antiretroviral treatment for HIV. BMJ. 2005;331(7519):772-775.

Otra labor suya es informar a los pacientes que deben comunicar a su médico cualquier efecto adverso que presenten, además de insistirles en que nunca deben interrumpir la medicación por su cuenta. Los pacientes tienen que saber que su médico les va a pedir que vuelvan a la consulta al cabo de 2 semanas para evaluar su respuesta frente al nuevo régimen terapéutico. En esta evaluación se descarta que el paciente esté experimentando reacciones adversas como discrasias sanguíneas y alteraciones en las concentraciones séricas de la glucosa o los lípidos, que pueden aparecer con la mayor parte de los medicamentos que constituyen el tratamiento ARV. Al cabo de 4-6 semanas de tratamiento, el médico también prescribe la realización de diversas pruebas analíticas sanguíneas con objeto de evaluar la respuesta del paciente frente al tratamiento. Objetivos del tratamiento Los dos biomarcadores más importantes de la respuesta adecuada frente al tratamiento ARV son la evaluación de la carga viral a través de la cuantificación de los niveles séricos del ácido ribonucleico (ARN) del VIH, y el recuento de linfocitos CD4. El objetivo del tratamiento ARV

es conseguir una carga viral inferior al límite de detección, lo que significa generalmente menos de 20-75 copias del ARN del VIH8. (El valor específico depende de la prueba comercial utilizada, por lo que hay que leer con cuidado las instrucciones del fabricante.) El segundo objetivo del tratamiento es el incremento del recuento de linfocitos CD4. Cuando el tratamiento es eficaz, los pacientes deben experimentar anualmente un incremento de 50 a 100 células en sus recuentos de linfocitos CD48. En muchos pacientes que inician el tratamiento con recuentos linfocitarios CD4 superiores a 350 y que muestran una respuesta adecuada al tratamiento se puede esperar la normalización de tales recuentos. En los pacientes en los que no se alcanzan los objetivos terapéuticos señalados es importante comprobar su grado de cumplimiento del tratamiento, las posibles interacciones medicamentosas y la resistencia a los medicamentos. Problemas a largo plazo: problemas complejos La introducción de tratamientos más eficaces frente a la infección por el VIH ha hecho que disminuya la incidencia Nursing. 2011, Abril 11

Fármacos utilizados con mayor frecuencia en el tratamiento de la infección por el VIH Nombre genérico (abreviatura)

Efectos adversos frecuentes

Otros comentarios

Zidovudina (AZT, ZDV)

Supresión de la médula ósea (neutropenia, anemia); náuseas; cefalea; miopatías; alteraciones metabólicas (dislipemia, resistencia a la insulina); toxicidad mitocondrial (acidosis láctica)

Ya no se recomienda como parte del tratamiento de combinación inicial (a menos que el paciente sea una mujer embarazada); se utiliza por vía intravenosa durante el parto, para prevenir la transmisión VIH de la madre al niño

Lamivudina (3TC)

Bien tolerado

También muestra actividad frente al VHB

Emtricitabina (FTC)

Bien tolerado; se han observado algunos casos de hiperpigmentación cutánea

También muestra actividad frente al VHB

Abacavir (ABC)

Reacción de hipersensibilidad (2-9%)

Antes de comenzar su administración son necesarias las pruebas genéticas para descartar la presencia del gen HLA B5701 (un factor predictivo importante de la reacción de hipersensibilidad)

Tenofovir (TDF)

Generalmente es bien tolerado (puede causar náuseas); casos infrecuentes de disfunción renal

Presenta actividad frente al VHB

NRTI

Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) Véanse las reacciones adversas frente a los fármacos individuales Una formulación cómoda: un comprimido al día Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) Véanse las reacciones adversas frente a los fármacos individuales Una formulación cómoda: un comprimido al día + Abacavir (ABC) Lamivudina (3TC) + Abacavir (ABC)

Véanse las reacciones adversas frente a los fármacos individuales Una formulación cómoda: un comprimido al día

Emtricitabina (FTC) + Tenofovir (TDF) Véanse las reacciones adversas frente a los fármacos individuales Una formulación cómoda: un comprimido al día NNRTI Efavirenz (EFV)

Erupción cutánea (en hasta el 10% de los pacientes); efectos sobre el sistema nervioso central (letargo, mareos, sueños vívidos); incremento en las pruebas de la función hepática (PFH); teratógeno en animales

Nevirapina (NVP)

Erupción cutánea (en hasta el 25% de los pacientes); se han observado casos de síndrome de Stevens-Johnson; hepatitis, incremento en las PFH

Etravirina (ETV)

Erupción cutánea, incluyendo el síndrome de Stevens-Johnson; náuseas

Es el NNRTI utilizado con mayor frecuencia en el tratamiento de combinación inicial frente al VIH; contraindicado durante el embarazo; el comprimido de combinación con dosis fijas de efavirenz, emtricitabina y tenofovir contiene dos NRTI y efavirenz, y se administra cómodamente en un comprimido diario (a la hora de acostarse)

IP Ritonavir (RTV)

Náuseas, vómitos, diarrea

Dado que puede inhibir el metabolismo de otros IP, en la actualidad solamente se utiliza con dosis pequeñas para “reforzar” el efecto de otros IP

Atazanavir (ATV)

Náuseas, vómitos, diarrea; hiperbilirrubinemia; nefrolitiasis

Escasas alteraciones lipídicas, en comparación con los demás IP; absorción dependiente del ácido gástrico, lo que da lugar a interacciones medicamentosas con los fármacos que reducen la secreción de ácido

Darunavir (DNV)

Náuseas, vómitos, diarrea; erupción cutánea (contiene una parte de sulfamida)

Se ha demostrado la existencia de sensibilidad cruzada con otros medicamentos que contienen sulfamidas

Lopinavir/ritonavir (LPV/r)

Náuseas, vómitos, diarrea

Es un producto de combinación que incluye ritonavir

Fosamprenavir (FPV)

Náuseas, vómitos, diarrea; erupción cutánea (contiene una parte de sulfamida)

Se ha demostrado la existencia de sensibilidad cruzada con otros medicamentos que contienen sulfamidas

Indinavir (IDV)

Náuseas, vómitos, diarrea; sequedad cutánea; alopecia; nefrolitiasis

No se suele utilizar en la práctica clínica debido a su toxicidad y a sus tasas de eficacia bajas, en comparación con otros IP

Nelfinavir (NFV)

Diarrea

No se suele utilizar en la práctica clínica debido a su toxicidad y a sus tasas de eficacia bajas, en comparación con otros IP

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Nombre genérico (abreviatura)

Efectos adversos frecuentes

Otros comentarios

Saquinavir (SQV)

Reacciones GI

No se suele utilizar en la práctica clínica debido a su toxicidad y a sus tasas de eficacia bajas, en comparación con otros IP

Tipranavir (TPV)

Náuseas, vómitos, diarrea; erupción cutánea (contiene una parte de sulfamida); incrementos en las PFH

Aprobado únicamente para su uso en pacientes con antecedentes de tratamiento ARV (no como tratamiento inicial)

Tolerabilidad muy buena

Se puede utilizar como tratamiento inicial o en el tratamiento de los pacientes con antecedentes de tratamiento ARV

Reacciones en la zona de inyección

Se utiliza en forma de inyección subcutánea autoadministrada dos veces al día; sólo se debe utilizar en los pacientes con antecedentes de tratamiento ARV (no como tratamiento inicial)

Incremento en las PFH; reacción alérgica sistémica (erupción cutánea pruriginosa, eosinofilia o incremento de la inmunoglobulina E)

Aprobado únicamente para su uso en los pacientes con virus trópico CCR5 (son necesarias las pruebas genéticas antes de su inicio)

Inhibidor de la integrasa Raltegravir (RAL) Inhibidor de la fusión Enfuvirtida (ENF, T-20)

Inhibidor CCR5 Maraviroc (MVC)

de las enfermedades oportunistas que anteriormente eran frecuentes, como la criptococosis, la histoplasmosis y la angiomatosis bacilar. Sin embargo, a medida que los pacientes tienen una esperanza de vida cada vez mayor, se está detectando un aumento en la incidencia de enfermedades cardiovasculares (ECV), nefropatía crónica y tumores malignos que generalmente no se observa en los pacientes con sida (como los cánceres anal y pulmonar). Estas complicaciones pueden deberse a una combinación de los factores siguientes:

t Activación crónica del sistema inmunitario desencadenada por el VIH. t Reacciones adversas frente a los medicamentos utilizados en el tratamiento ARV (tal como se expone más adelante). t Coinfección con el virus del papiloma humano (VPH). t Factores comportamentales como el tabaquismo, el alcoholismo crónico y la drogadicción. t Cambios normales relacionados con la edad. VIH y ECV La infección por el VIH es un factor de riesgo importante para la ECV9. En un estudio relativo a la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) en un sistema asistencial de gran envergadura se observó que la tasa de IAM en los

pacientes con infección por el VIH era casi doble de la que presentaban los pacientes sin infección por el VIH, incluso tras el ajuste respecto a la edad, el sexo, la raza, la hipertensión, la diabetes mellitus y la dislipemia10. El Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs Study Group demostró que los pacientes con infección por el VIH presentaban un aumento en la incidencia de IAM que era proporcional a la duración acumulada del tratamiento ARV, especialmente en lo relativo a los inhibidores de la proteasa (IP) y a los inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos (NRTI, nucleoside reverse transcriptase inhibitors) abacavir y didanosina10. Los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (NNRTI, non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors) no presentaron relación con el aumento en la incidencia de IAM. En el momento en el que se realizó el estudio todavía no se estaban utilizando los nuevos medicamentos ARV. Por el contrario, en el estudio HIV Out-Patient Study no se observó ninguna asociación entre la ECV y cualquier clase de medicamentos ARV o cualquier medicamento ARV específico, aunque sí se detectó un incremento significativo en la asociación con los factores de riesgo tradicionales para la ECV11.

En comparación con las personas de la población general, en el conjunto de los pacientes con infección por el VIH hay una proporción mayor de personas con uno o más factores de riesgo para la ECV (tal como el tabaquismo, la hipertensión o la resistencia a la insulina/ diabetes) que pueden contribuir de manera acumulativa a la aparición de tasas mayores de ECV12. Los tratamientos frente al VIH también pueden contribuir a la ECV debido a que los NRTI, los NNRTI y los IP se asocian a dislipemia. El mecanismo a través del cual estos medicamentos causan dislipemia es distinto en cada clase medicamentosa. Para combatir el efecto de acumulación de lípidos se puede prescribir un régimen que no contenga IP (tal como raltegravir en combinación con tenofovir y emtricitabina). Si está indicado un régimen con un IP se puede utilizar atazanavir sin ritonavir (y combinado con dos NRTI). Cuando es posible combinar el IP con ritonavir, la combinación de atazanavir con ritonavir se acompaña de un incremento menor de las lipoproteínas de baja densidad y de los triglicéridos, en comparación con otros IP. Usted debe proporcionar educación sanitaria a sus pacientes respecto a las estrategias de reducción del riesgo de ECV, entre las que están la interrupción del tabaquismo, las modificaciones en la dieta y el ejercicio físico. Es Nursing. 2011, Abril 13

importante controlar el perfil lipídico del paciente en ayunas al inicio del tratamiento y a los 3-6 meses del comienzo de un nuevo régimen; posteriormente, este control se puede realizar anualmente o con una frecuencia mayor si ello estuviera indicado (en los pacientes de riesgo alto y también en los pacientes con alteraciones de los niveles lipídicos antes de iniciar el tratamiento). Generalmente, si no es posible alcanzar los objetivos lipídicos con las modificaciones del estilo de vida o con el cambio del tratamiento ARV, se puede considerar el uso de medicamentos frente a la dislipemia. Cuando se utilizan estos medicamentos en los pacientes infectados por el VIH es importante considerar las posibles interacciones medicamentosas con los ARV. Por ejemplo, ciertas estatinas como la simvastatina y la lovastatina están contraindicadas en los pacientes que toman IP, debido a que aparecen interacciones medicamentosas graves. VIH y nefropatía La infección causada por el VIH se asocia a diversos síndromes renales como la insuficiencia renal crónica. La nefropatía asociada a la infección por el VIH también incluye cuadros como la nefropatía microangiopática trombótica, la glomerulonefritis mediada por mecanismos inmunitarios y la NAVIH. La función del riñón está alterada en hasta el 30% de los pacientes infectados por el VIH13. La complicación más frecuente es la NAVIH, una enfermedad caracterizada por proteinuria nefrótica masiva (a menudo, superior a 10 g/ día), ausencia de edema y presencia de riñones grandes y ecogénicos en la ecografía. Si no se trata, la NAVIH puede evolucionar hacia la insuficiencia renal en el transcurso de 1-2 años. La NAVIH se observa en casi todos los pacientes con inmunosupresión avanzada (recuento de linfocitos CD4 inferior a 100). Los medicamentos utilizados frente al VIH también pueden causar disfunción renal. El indinavir (que no se suele utilizar hoy en día) y el atazanavir pueden dar lugar a nefrolitiasis. El tenofovir, que es el NRTI prescrito con mayor frecuencia y el medicamento más adecuado en los pacientes sin antecedentes de tratamiento ARV, puede causar lesión tubular con disfunción tubular renal y reducción 14 Nursing. 2011, Volumen 29, Número 4

de la tasa de filtración glomerular (TFG)14. En diversos estudios sólo se han observado reducciones mínimas de la TFG en los pacientes tratados con tenofovir, así como también una incidencia baja (0,3%) de insuficiencia renal15,16. Dado que los pacientes pueden presentar simultáneamente enfermedades que afectan a los riñones (tal como la deshidratación), muchas veces es difícil determinar más allá de toda duda que un medicamento es el responsable único de la nefropatía. La administración de tenofovir también se asocia a alteraciones analíticas de grado menor. El síndrome de Fanconi, que causa pérdida de fosfato y también pérdidas renales de potasio, bicarbonato, ácido úrico, aminoácidos y glucosa, puede ser revertido mediante la interrupción del medicamento. Los pacientes con diabetes mellitus o hipertensión, los que muestran una TFG inferior a 90 ml/min/1,73 m2 y los que reciben medicamentos de excreción renal o IP en combinación con ritonavir (un IP “reforzado”) deben ser evaluados semestralmente mientras estén tomando tenofovir con objeto de comprobar la función renal, las concentraciones séricas de fósforo y el análisis de orina13. Dada la posible toxicidad renal del tenofovir, este medicamento debe ser utilizado con prudencia en los pacientes que muestran insuficiencia renal u otros factores de riesgo para la disfunción renal (hipertensión, diabetes, edad avanzada) antes de iniciar el tratamiento. Los pacientes también deben ser controlados para descartar alteraciones en el metabolismo de la glucosa o hipertensión, que son factores de riesgo frecuentes respecto a la nefropatía. Usted tiene que ayudar a los pacientes a alcanzar los objetivos terapéuticos. Si el paciente presenta sintomatología gastrointestinal (GI) con diarrea o vómitos, debe recomendarle que beba grandes cantidades de agua con objeto de evitar la deshidratación, que podría dar lugar a una lesión renal aguda. Muchos de los medicamentos administrados como parte del tratamiento o para la prevención de las infecciones oportunistas (como trimetoprima/ sulfametoxazol para la prevención

de la infección por P. jiroveci) son nefrotóxicos. Es importante descartar la aparición de modificaciones en la función renal mediante el cálculo de la TFG del paciente a través de la fórmula de Cockcroft-Gault modificada o de la ecuación Modification of Diet in Renal Disease. VIH y cáncer La epidemia de infección por el VIH estuvo definida en sus fases iniciales por la aparición de tumores malignos como el sarcoma de Kaposi y los linfomas del sistema nervioso central. La incidencia de estos dos tumores malignos definitorios del sida (TMDS) ha disminuido de manera espectacular. En la actualidad son más frecuentes los tumores malignos no definitorios de sida (TMNDS) que los TMDS, y el riesgo de ambos tipos de tumores es mayor en los pacientes con los recuentos de linfocitos CD4 más bajos. Los TMNDS de carácter mortal más frecuentes son el cáncer pulmonar (20%); el cáncer del tracto GI, como el carcinoma gástrico o el carcinoma hepatocelular (13%) y el cáncer anal (7%), y los tumores malignos del sistema hematológico, como el linfoma de Hodgkin (7%)17. El incremento en la incidencia de TMNDS puede estar relacionado con el hecho de que los pacientes infectados por el VIH (a consecuencia de su estilo de vida o debido a otras circunstancias) muestran más factores de riesgo tradicionales que los pacientes sin infección por el VIH. Por ejemplo, las tasas de tabaquismo en los pacientes con infección por el VIH superan con mucho las que se observan en la población general12. La incidencia de los cánceres anales está aumentada en los hombres homosexuales con positividad para el VIH; en comparación con la población general, los pacientes pertenecientes a este grupo muestran un aumento de 60 veces en el riesgo relativo de cáncer anal18. En general, los pacientes con infección por el VIH son evaluados de manera adecuada respecto al cáncer, con seguimiento de las mismas directrices que se aplican en los pacientes que no presentan este tipo de infección. La diferencia mayor es la correspondiente al cáncer anal.

El cáncer anal es infrecuente en Estados Unidos, con una incidencia de un caso por cada 100.000 personas de la población general. Por el contrario, el riesgo de cáncer anal en las mujeres y los hombres de cualquier edad que presentan infección por el VIH es de 6,8 casos por cada 100.000 personas, es decir, una tasa 37 veces mayor que la correspondiente a las poblaciones generales respectivas19. El VPH causa cáncer anal. Los pacientes con infección por el VIH muestran un riesgo mayor de cáncer anal debido a que la propia infección por el VIH atenúa la respuesta del huésped frente a la infección por el VPH. Los pacientes con recuentos de linfocitos CD4 bajos muestran una incidencia mayor de infección persistente por el VPH y también una incidencia más elevada de neoplasia intraepitelial anal (NIA), es decir, de cambios en el conducto anal que son precursores del carcinoma anal infiltrante20. Los cuadros de NIA de grados 1, 2 y 3 reflejan situaciones de displasia de grados bajo, moderado y alto, respectivamente. Los grados 2 y 3 se suelen agrupar bajo el término de lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado de malignidad y se asocian a un riesgo elevado de cáncer infiltrante. Se recomiendan las pruebas de detección anuales relativas al cáncer anal en los hombres con antecedentes de prácticas sexuales con otros hombres e infectados por el VIH, en las mujeres infectadas por el VIH y con antecedentes de displasia cervical o vulvar (dado que el VPH también se asocia a estos cuadros de malignidad) y en cualquier persona con antecedentes de condiloma anal genital21. Las pruebas de detección del cáncer anal pueden incluir la realización de un frotis citológico teñido con la técnica de Papanicolaou, o bien la realización de una anoscopia. El frotis citológico anal teñido con Papanicolaou es el mismo tipo de prueba que se utiliza para la detección del cáncer cervical en las mujeres. La anoscopia consiste en la evaluación endoscópica del ano, el conducto anal y la parte inferior del recto, y se debe realizar en cualquier persona en la que se detectan alteraciones en el frotis citológico teñido con Papanicolaou.

También es importante evaluar los antecedentes sexuales de los pacientes para descartar la presencia de factores de riesgo que les coloquen en la categoría de riesgo alto y garantizar así que son evaluados mediante las pruebas adecuadas para la detección del cáncer anal. Siempre hay que tener en cuenta que las mujeres con displasia en los frotis citológicos teñidos con Papanicolaou muestran un riesgo elevado de displasia anal y que, por tanto, también deben ser evaluadas en este sentido. Estar preparados Gracias a la eficacia del tratamiento ARV de combinación, las personas con infección por el VIH viven cada vez más. Sin embargo, las complicaciones y las reacciones adversas frente a estos tratamientos pueden reducir la calidad de vida de los pacientes o alterar su estado psicosocial. Usted debe aconsejar a sus pacientes respecto a lo que pueden esperar durante el tratamiento, además de que tiene que controlarles con cuidado en lo que se refiere a las posibles complicaciones. Con su ayuda, los pacientes que presentan infección por el VIH pueden tener vidas largas y productivas. N

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Carl A. Kirton es vicepresidente primero de Patient Care Services y supervisor de enfermería en el North General Hospital de Nueva York, además de profesor asociado clínico de enfermería en la New York University de Nueva York.

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El autor declara que no existen conflictos de interés económicos en relación con este artículo.

Nursing. 2011, Abril 15