ARTICLE IN PRESS Enferm Clin. 2009;19(2):61–68
www.elsevier.es/enfermeriaclinica
ORIGINAL
Calidad de vida y afrontamiento: diferencias entre los pacientes de dia ´lisis peritoneal continua ambulatoria y hemodia ´lisis hospitalaria B. Ruiz de Alegrı´a-Ferna ´ndez de Retanaa,, N. Basabe-Baran ˜anob, E. Ferna ´ndez-Pradoc, C. Ban ˜os-Ban ˜osd, M.A. Nogales-Rodrı´guezd, M. Echavarri-Escribanoe, M.A. Moraza-Echevarriad, R. Urquiza-Askuenagad, R. Madinabeitia-Merinod, M. Gonza ´lez Manjo ´ne, J. San Vicente Sanchod, A. Bejarano Garcı´ad y M.S. Diez de Baldeo ´n Herreroe a
Escuela de Enfermerı´a de Vitoria-Gasteiz, Vitoria, Espan ˜a Departamento de Psicologı´a Social y Metodologı´a, Facultad de Farmacia, Universidad del Paı´s Vasco, Vitoria-Gasteiz, Espan ˜a c Hospital de Galdakao, Galdakao, Espan ˜a d Hospital de Txagorritxu, Vitoria, Espan ˜a e Hospital de Santiago, Vitoria, Espan ˜a b
Recibido el 19 de marzo de 2008; aceptado el 21 de octubre de 2008 Disponible en Internet el 21 de marzo de 2009
PALABRAS CLAVE Afrontamiento; Calidad de vida; Dia ´lisis; Apoyo social; Estre´s emocional
Resumen Objetivo: Comparar la satisfaccio ´n con la vida y calidad de vida de pacientes en hemodia ´lisis hospitalaria (HDH) y dia ´lisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA), y analizar su asociacio ´n con las estrategias de afrontamiento. Me ´todo: Se estudiaron, mediante un estudio de corte transversal, 61 pacientes de HDH y 32 de DPCA, con edado70 an ˜os. Se aplicaron los cuestionarios de ´ndice ı de Charlson, Stai-R, estre´s percibido-PSS, percepcio ´n de control, soporte social MOS, formas de de afrontamiento, calidad de vida (SF-36) y satisfaccio ´n con la vida. Los ana ´lisis estadı´sticos se ajustaron por edad y sexo. Resultados: La proporcio ´n de mujeres fue del 35,5%, la edad media de 54 an ˜os. El grupo DPCA era ma ´s joven con una proporcio ´n de mujeres superior. El ´ndice ı Charlson (comorbilidad) fue similar en HDH y DPCA. El grupo de HDH utilizo ´ psicofa ´rmacos en un porcentaje superior a DPCA (el 38 frente al 13%; po0,01). El grupo DPCA puntuo ´ significativamente ma ´s alto en las estrategias de bu ´squeda de apoyo, regulacio ´n emocional, resolucio ´n de problemas y distraccio ´n, sin diferencias en el soporte social. No se encontraron diferencias en los componentes fı´sico y mental, ni en las 7 dimensiones del SF-36. La satisfaccio ´n con la vida fue superior en DPCA (7,12 frente a 6,21; p ¼ 0,07). Conclusiones: Entre las 2 modalidades no hay diferencias en la percepcio ´n de calidad de vida. Los pacientes de DPCA tienden a una mayor satisfaccio ´n con la vida y un
Autor para correspondencia.
Correo electro ´nico:
[email protected] (B. Ruiz de Alegrı´a-Ferna ´ndez de Retana). 1130-8621/$ - see front matter & 2008 Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.enfcli.2008.10.011
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B. Ruiz de Alegrı´a-Ferna ´ndez de Retana et al afrontamiento ma ´s adaptativo (de regulacio ´n emocional y bu ´squeda de sentido), esto sugiere que podrı´an tener una mayor asimilacio ´n y control del proceso de enfermedad. & 2008 Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Coping; Quality of life; Renal dialysis; Social support; Psychological stress
Quality of life and coping: differences between patients receiving continuous ambulatory peritoneal dialysis and those under hospital hemodialysis Abstract Objective: To compare satisfaction with life and quality of life in patients receiving continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) and hospital hemodialysis (HHD) and to analyze their relationship with coping strategies. Methods: We performed a cross-sectional study in 61 patients agedo70 years old under HHD and 32 patients receiving CAPD. We applied the Charlson Index, the State-Trait Anxiety Inventory (Stai-R), the Perceived Stress Scale (PSS), the MOS Social Support Survey, and the Short-Form 36 questionnaire for quality of life. Coping strategies, perceived control and satisfaction with life were also analyzed. Statistical analyses were adjusted by differences in age and sex. Results: Women accounted for 35.5% of the patients. The mean age was 54 years. The CAPD group was younger and had a higher proportion of women. Charlson Comorbidity Index scores were similar in patients receiving HHD and in those receiving CAPD. The use of psychoactive drugs was higher in the CAPD group than in the HHD group (38% vs. 13%; po0.01). The CAPD group scored significantly higher in strategies of seeking help, emotional regulation skills, problem resolving and distraction. No differences were found in social support between the two groups. No significant differences were found in the physical or mental components or in the seven dimensions of the SF-36. Satisfaction with life was higher in the CAPD group (7.12 versus 6.21; p ¼ 0.07). Conclusions: No differences in the perception of quality of life were found between patients receiving the two modalities. The CAPD group tended to show greater satisfaction with life and more adaptive coping strategies (emotional regulation and search for meaning), suggesting that these patients may have greater acceptance and control over the disease process. & 2008 Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.
Que ´ se conoce La enfermedad renal cro ´nica avanzada y su tratamiento mediante dia ´lisis repercuten en una peor calidad de vida percibida con respecto a la poblacio ´n general, no hay consenso acerca de si los pacientes de dia ´lisis peritoneal continua ambulatoria tienen mejor calidad de vida que los de hemodia ´lisis hospitalaria.
Que ´ aporta El estudio de las estrategias de afrontamiento permite identificar diferencias entre las 2 modalidades de tratamiento de dia ´lisis, y aporta ma ´s conocimiento acerca de co ´mo se enfrentan estos pacientes a una forma de vivir diferente.
Introduccio ´n La enfermedad renal cro ´nica consiste en la pe´rdida gradual de la funcio ´n renal. Cuando dicha funcio ´n se reduce a un 10%
los pacientes deben someterse a tratamientos sustitutivos, altamente invasivos, que involucran cambios de vida en los a ´mbitos fı´sico, psicolo ´gico y social para el paciente y su familia1. Las modalidades de tratamientos sustitutivos de la funcio ´n renal son: el transplante renal y la dia ´lisis, en sus modalidad de hemodia ´lisis hospitalaria (HDH) y dia ´lisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA). Las u ´ltimas modalidades tienen diferentes repercusiones en las personas (tabla 1). Para las personas en HDH, la dia ´lisis se convierte en el eje de su vida, implicando grandes restricciones. Las que esta ´n en DPCA tienen ma ´s flexibilidad de horarios y menos restricciones para los desplazamientos, pudiendo alcanzar una mayor compatibilidad con otras responsabilidades. Las ventajas e inconvenientes de ambos tratamientos han sido comentadas por diversos autores, sin que haya un acuerdo completo respecto a que´ modalidad es la ma ´s beneficiosa2,3. Ante los cambios que surgen en esta nueva forma de vivir, las personas en dia ´lisis manifiestan una alta tasa de ansiedad y depresio ´n2,4–7. Todos estos cambios se ven reflejados en una peor percepcio ´n de la calidad de vida con respecto a la poblacio ´n general4,5,8,9. La dia ´lisis conlleva cambios adversos, ante los cuales las personas ponen en marcha pensamientos y acciones para
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Tabla 1 Comparacio ´n de las modalidades de dia ´lisis: hemodia ´lisis hospitalaria (HDH) y dia ´lisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) Te´cnica
Ventajas
Inconvenientes
Te ´cnica
Ventajas
Inconvenientes
HDH
No es necesario el entrenamiento
Mayor dependencia de los profesionales de la nefrologı´a
DPCA
Ma ´s control y autonomı´a del paciente
Dispone de dı´as libres, durante el fin de semana dispone de ma ´s de 2 dı´as sin precisar acudir al centro de dia ´lisis
Horarios rı´gidos. Mayor inversio ´n de tiempo en el tratamiento
Precisa entrenamiento previo. Mayor responsabilidad asumida, mayor tensio ´n, mayor dedicacio ´n a los autocuidados Es necesario realizar recambios peritoneales todos los dı´as del an ˜o
Menor desfiguracio ´n este´tica
Te ´cnica agresiva. Te ´cnica dolorosa, las punciones en la fı´stula. Posibilidad de calambres, mareos, nauseas, variacio ´n hidrolectrolı´ticas Complicaciones del acceso vascular Restricciones diete´ticas e hı´dricas
Mayor disponibilidad de tiempo. Acondicionamiento de los recambios a las actividades. Mas flexibilidad de horarios, mayor compatibilidad con la vida laboral y otras actividades Te´cnica menos agresivas, es ma ´s fisiolo ´gica. Mayor control de las complicaciones hemodina ´micas y electrolı´ticas
Menores restricciones diete´ticas
Mayor incidencia de infecciones Precisan dosis ma ´s altas de EPO
Aumento de colesterol y glucemia
La complicaciones del orificio de salida del cate´ter Mayor riesgo de desarrollar hernias abdominales Cambios corporales: aumento del abdomen y de peso
Menor pe´rdida hema ´tica
EPO: eritropoyetina. Elaborada a partir de la revisio ´n bibliogra ´fica.
afrontarlos, unos consiguen encontrar una vida ma ´s o menos satisfactoria mientras que otros se sumen en el pesimismo y el abandono. Estas diferencias se pueden explicar por las llamadas estrategias de afrontamiento, que Lazarus y Folkman han definido como los esfuerzos cognitivos y conductuales constantemente cambiantes que un individuo realiza para ‘‘manejar’’ las demandas externas e internas y que son evaluadas como algo que agrava o excede los recursos de la persona10. Los resultados de un metaana ´lisis11 han sen ˜alado las estrategias de afrontamiento que tienen efectos positivos o negativos sobre el bienestar psicolo ´gico. Entre las que tienen efectos claramente positivos sobre la salud esta ´n la bu ´squeda de apoyo social y la expresio ´n regulada de emociones. La bu ´squeda de apoyo social, que comprende el intento de buscar personas con las que encontrar orientacio ´n y recibir afecto y comprensio ´n con la finalidad
de gestionar la emocio ´n, tiene un efecto positivo moderado, ya que permite la expresio ´n de emociones y facilita la resolucio ´n de problemas. Tambie´n la expresio ´n regulada de emociones en los momentos y con personas adecuadas ayuda a visualizar y evaluar el problema, y mejorar la gestio ´n emocional. Sin embargo, la descarga emocional, que consiste en la descarga emocional incontrolada, y la confrontacio ´n, que tambie´n se identifica con comportamientos de enfado, redundan en un empeoramiento de la afectividad y el bienestar psicolo ´gico, probablemente porque no favorece la gestio ´n emocional, produce contagio emocional y quema las redes de apoyo. Otras estrategias tienen efectos ambivalentes, dependiendo del tipo de comportamiento y de factores situacionales. La resolucio ´n de problemas, que consiste en conductas de aproximacio ´n y focalizacio ´n del problema, se
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Yo con ERC Yo en diálisis
Reconocimiento de la situación Pérdidas Amenazas
Movilización de recursos ¿Quépuedo hacer? ¿Cómo voy aguantar?
Apoyo social Estrategias de afrontamiento
Figura 1
Ansiedad Depresión
Calidad de vida
Ansiedad Rasgo Percepción de control Percepción de estrés Enfermedades asociadas
. Proceso de afrontamiento (esquema elaborado por los autores).
considera un afrontamiento activo dirigido a poner soluciones, tiene ligeros efectos positivos, en particular en condiciones de control de la situacio ´n. Sin embargo, la resolucio ´n de problemas en situaciones incontrolables parece aumentar la ansiedad a la vez que impide la gratificacio ´n y la distraccio ´n, y no se aprecian efectos beneficiosos en la salud. Cuando el control de la situacio ´n no depende de la propia persona parece que la resolucio ´n de problemas se considera como una estrategia poco adaptativa, ya que implica generar planes o intentar soluciones sin posibilidad de llevarlos a cabo. Asimismo, la evitacio ´n, que consiste en desconectar del problema, se puede considerar adaptativa cuando hay comportamiento de cierto distanciamiento a trave´s de actividades como el trabajo. Sin embargo, recurrir a acciones como ocultar a los dema ´s que las cosas no van bien se ha considerado como factor de riesgo de la regulacio ´n emocional con efectos negativos en la salud mental. Lo mismo sucede con la distraccio ´n, mientras que disfrutar ma ´s que antes de las cosas tiene efectos positivos, recurrir a la comer y beber para no pensar tiene efectos contrarios. Todas estas estrategias son sensibles tanto a las caracterı´sticas personales como a factores externos o del entorno. Entre los factores biopsicosociales se han identificado las caracterı´sticas personales, como la ansiedad rasgo, la percepcio ´n del estre´s y de control, y la presencia de enfermedades, y otros externos como el soporte social (fig. 1). La mayorı´a de los estudios psicosociales en pacientes en dia ´lisis se han focalizado en la calidad de vida y en las respuestas como la ansiedad y la depresio ´n, sin embargo, las estrategias de afrontamiento y sus factores biopsisociales que intervienen en el proceso de vivir en dia ´lisis se han estudiado poco, y se han sen ˜alado como a ´reas de intere´s de estudio1,12, por su importancia para acercarse a intervenciones profesionales ma ´s eficaces. El objetivo de este estudio fue conocer y comparar las estrategias de afrontamiento entre los pacientes de DPCA y HDH en 3 centros de la Comunidad Auto ´noma Vasca y analizar si habı´a diferencias entre ambos grupos en percepcio ´n estre´s y control, ansiedad rasgo, comorbilidad,
y percepcio ´n de soporte social como factores biopsicosociales de las estrategias de afrontamiento, ası´ como en la satisfaccio ´n con la vida y la calidad de vida.
Me ´todo Se propuso realizar el estudio a 99 pacientes prevalentes, seleccionados a partir de los siguientes criterios: a) tener una edad entre 18 y 70 an ˜os; b) reunir las condiciones fı´sicas, mentales y lingu ¨´sticas ı para responder las preguntas del cuestionario, y c) otorgar su consentimiento informado. So ´lo 6 personas rechazaron responder los cuestionarios. Finalmente, se llevo ´ a cabo un estudio transversal, observacional, con una muestra de 93 personas en tratamiento en HDH y DPCA en 3 unidades de nefrologı´a de 3 hospitales: Hospital de Txagorritxu y Hospital de Santiago de Vitoria, y Hospital de Galdakao de Vizcaya.
Variables e instrumentos Las variables sociodemogra ´ficas y bioquı´micas se recogieron en una hoja estandarizada: edad, sexo, nivel de estudios y situacio ´n laboral, determinaciones analı´ticas de hematocrito, albu ´mina, fo ´sforo y potasio, y tratamiento con psicofa ´rmacos. Para evaluar las estrategias de afrontamiento se utilizo ´ el instrumento de formas afrontamiento y dimensiones. Este cuestionario se ha elaborado a partir de la adaptacio ´n de Basabe et al13,14 y la revisio ´n de Skinner et al15. Las 15 dimensiones del afrontamiento se denominan: resolucio ´n de problemas; bu ´squeda de apoyo social; evitacio ´n; distraccio ´n; reestructuracio ´n cognitiva; rumiacio ´n; fatalismo; aislamiento social; descarga emocional; expresio ´n regulada de emociones; bu ´squeda de informacio ´n; negociacio ´n; oposicio ´n y confrontacio ´n; delegacio ´n, y religioso. Este instrumento se ha aplicado por distintos grupos en Espan ˜a11. La comorbilidad se midio ´ aplicando el ´ndice ı de Charlson16. Para recoger la tendencia a percibir las situaciones como amenazantes se utilizo ´ el cuestionario ansiedad rasgo del STAI-R17, que se ha aplicado en poblacio ´n renal. Asimismo, se aplico ´ el cuestionario Perceived Stress
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Tabla 2
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Descripcio ´n de los instrumentos de medida
Instrumento
Descripcio ´n
Rango de medida
Validez (alpha de Cronbach)
Formas de afrontamiento
15 dimensiones 25 ´tems ı 18 patologı´as 20 ´tems ı 15 ´tems ı
1 (poco o nunca) a 4 (casi siempre) 0–43 0 (casi nunca) a 3 (casi siempre) 0 (nunca) a 4 (casi todo el tiempo) 1 (nada) a 5 (siempre)
No aplicable
´Indice de Charlson STAI-R (asiedad) Percevid Stress Scale (PSS) Soporte social (MOS)
WVS Percepcio ´n de control WVS Satisfaccio ´n con la vida SF-?36 (calidad de vida)
1 ´tem ı ¼ taman ˜o red social; 20 ´tems ı ¼ 4 subescalas: 1. Apoyo mocil/inforl 2. Instrumental 3. Interaccio ´n 4. Apoyo afectivo 1 ´tem ı 1ı´tem Componentes: Salud fı´sica Salud mental
Scale (PSS)18 para medir el grado por el cual las situaciones de vida se perciben como estresantes. El apoyo social se midio ´ a trave´s el cuestionario de Soporte Social MOS19. La percepcio ´n de control y la satisfaccio ´n con la vida se recogieron mediante una pregunta para cada variable: ¿en que´ medida siente libertad y control sobre su vida? y ¿hasta que´ punto esta ´ satisfecho con su vida actualmente?, respectivamente. Las preguntas proceden del cuestionario denominado Encuesta Mundial de Valores-WVS20. La calidad de vida con la salud se evaluo ´ mediante el cuestionario de salud SF-36 (MOS)21. Es un instrumento so ´lido que se ha adaptado y validado en Espan ˜a por el IMIM22. Su validez y aplicabilidad tambie´n ha sido probada en pacientes con insuficiencia renal23. Una descripcio ´n sistematizada de los diferentes instrumentos y sus caracterı´sticas figuran en la tabla 2. Una vez obtenido el permiso del comite´ de e´tica correspondiente, 11 enfermeras de las 3 unidades de nefrologı´a fueron preparadas previamente para consensuar el protocolo del procedimiento, y asegurar el manejo y comprensio ´n de los cuestionarios y escalas, ası´ como para garantizar una correcta recoleccio ´n de la informacio ´n. Los datos se recogieron entre los meses de marzo a diciembre del 2006 a trave´s de la historia clı´nica y de los cuestionarios heteroaplicados. Los pacientes de DPCA cumplimentaron los cuestionarios durante la visita a la consulta de revisio ´n, mientras que los pacientes en tratamiento de HDH respondieron principalmente durante o despue´s de la sesio ´n de dia ´lisis. Los cuestionarios se han respondido en una sola vez en la mayorı´a de los pacientes, so ´lo 3 precisaron 2 sesiones para completarlos. El tiempo empleado en rellenar los formularios oscilo ´ entre 15 y 90 min, con una media de 46 min. Se utilizaron estadı´sticos descriptivos para resumir los resultados de cada variable. Para comparar medias se utilizo ´ la comparacio ´n de medias mediante el test de Student en el caso de variables continuas, para variables nominales se
1 (nada) a 10 (total) 1 (insatisfecho) a 10 (satisfecho) 0–100
0,84–0,87 0,84 0,77
0,92 0,79 0,85 0,91 No aplicable No aplicable 0,80 0,90
utilizo ´ el test de homogeneidad de w2 o el test exacto de Fisher cuando no se cumplı´an las condiciones de aplicacio ´n del anterior. Para comparar medias de las puntuaciones obtenidas en los diversos cuestionarios se uso ´ ANCOVA (para diferencias entre grupos DHD y DPCA, ajustando por sexo y edad). Los resultados de variables cuantitativas se expresan como media y desviacio ´n tı´pica (DT). Los ana ´lisis estadı´sticos se realizaron con el paquete estadı´stico SPSS 14.0 para Windows PC.
Resultados Caracterı´sticas de la muestra De los 93 pacientes, 61 seguı´an tratamiento mediante HDH y 32 mediante DPCA. El grupo de HDH tenı´a una proporcio ´n de mujeres de 16/61 (26%) y el de DPCA de 17/32 (53%), p ¼ 0,01, la media de edad de HDH fue de 55,8 an ˜os (DT: 9,6) frente a 49,6 (DT 14,0) en DPCA, p ¼ 0,032. El grupo de DPCA registro ´ una proporcio ´n ma ´s alta de actividad laboral, 25/32 (78,2%), frente a 22/61 (36,1%) po0,001, considerando por activos laboralmente los que asumen responsabilidades, tanto extradome´sticas como dome´sticas. En las variables bioquı´micas se encontraron diferencias significativas en las medias de potasio en: HDH 5,2 mEq/l (DT: 0,65) frente a DPCA 4,66 mEq/l (DT: 0,62), p ¼ 0,02, y en la albu ´mina plasma ´tica: HDH 3,97 g/dl (DT: 0,47) frente a DPCA 3,62 g/dl (DT: 0,42), p ¼ 0,01. No hubo diferencias en las medias de hematocrito y fo ´sforo. Con respecto al consumo de psicofa ´rmacos, en HDH 23/61 (37,7%) recibı´an tratamiento con hipno ´ticos o ansiolı´ticos, sin embargo, en DPCA esta proporcio ´n so ´lo era de 4/32 (12,5%), esta diferencia fue significativa, X2 (1) ¼ 6,47, pp0,01. En el tratamiento con antidepresivos la proporcio ´n fue casi ide ´ntica en el grupo de HDH, 7/61 (11,5%), y de DPCA, 4/32 (12,5%), sin significacio ´n estadı´stica.
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Tabla 3 Estrategias de afrontamiento: diferencia de medias (ajustadas por sexo y edad) entre grupos: hemodia ´lisis hospitalaria (HDH) frente a dia ´lisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) ¿Que´ hizo para enfrentarlo? Instrumental 1. Concentre´ mis esfuerzos en hacer algo, intente´ luchar contra mi problema Bu ´squeda apoyo social 3. Hable ´ con alguien que tenı´a un problema similar para saber que´ hizo e´l/ella Evitacio ´n 6. Me volque´ en el estudio o trabajo para olvidarme de todo, actue´ como si no pasara nada Distraccio ´n 8. Disfrute´ ma ´s que antes de las cosas, sucesos y experiencias diarias, busque´ distraerme con ellas Descarga emocional y reduccio ´n tensio ´n, expresio ´n regulada de emociones 17.-Exprese´ y deje´ descargar mis sentimientos y emociones 18. Intente´ reducir la tensio ´n bebiendo, comiendo, tomando ma ´s drogas o durmiendo ma ´s de lo habitual 19. Exprese´ calmada y ordenadamente lo que sentı´a para que los otros entendieran mi problema Oposicio ´n y afrontamiento colectivo 22. Manifeste´ mi enojo a las personas responsables del problema (exprese´ mi enfado ay)
Diferencias en estrategias de afrontamiento En la tabla 3 se presentan las puntuaciones medias en los ´tems ı donde se encontraron diferencias estadı´sticamente significativas para pp0,05 (en algunos casos se consideran las diferencias con una pX0,10, dadas las limitaciones en los taman ˜os de la muestra en ambos grupos). Comparando las medias entre HDH frente a DPCA, ajustando por edad y sexo, se comprobo ´ que el grupo en DPCA empleaba con ma ´s frecuencia estrategias de afrontamiento de bu ´squeda de apoyo social (ı´tem 3), junto con la regulacio ´n emocional, descargando las emociones (ı´tem 17), y expresando de manera ‘‘calmada y ordenada’’ los sentimientos (ı´tem 19), y la evitacio ´n/distraccio ´n conductual centra ´ndose en la actividad laboral (ı´tem 6). Asimismo, se encontraron pequen ˜as diferencias (po0,10), que sen ˜alan que el grupo en DPCA afrontaba la enfermedad de manera algo ma ´s instrumental (resolucio ´n de problemas) (ı´tem 1), y usaba ma ´s la distraccio ´n (ı´tem 8); por el contrario, el grupo HDH empleaba ma ´s la evitacio ´n y reducı´a la tensio ´n a trave´s de diversas conductas (ı´tem 18), manifestando enojo o enfado (ı´tem 22).
Diferencias en factores biopsicosociales No se encontraron diferencias significativas entre los sujetos de DPCA y HDH, controlando por edad y sexo, en todos los factores biopsicosociales estudiados. La media del ´ndice ı de comorbilidad de Charlson fue similar entre los 2 grupos: HDH 1,94 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,43–1,79), DPCA 1,79(IC del 95%, 1,07–2,50) (pp0,65); en ansiedad-rasgo: HDH 19,0 (IC del 95%, 16,1–21.9), DPCA 17,4 (IC del 95%, 12.4–22.4) (pp0,549; en percepcio ´n de estre´s de los
HDA
DPCA
F
p
2,70
3,16
3,28
0,07
1,73
2,41
6,94
0,01
1,69
2,24
5,36
0,02
2,29
2,75
3,34
0,07
1,78 1,11
2,44 0,99
9,74 3,08
0,002 0,08
2,23
3,02
11,39
0,001
1,30
1,08
3,14
0,08
acontecimientos de la vida: HDH 17,0 (IC del 95%, 14.1–20.0), DPCA 18,4 (IC del 95%, 14.5–22.4) (pp0,94), y la percepcio ´n de control sobre su vida: HDH 6,9(IC del 95%, 6,3–7,5), DPCA 7,2 (IC del 95%, 6,1–8,3) (pp0,65). Asimismo, tampoco se encontraron diferencias entre las puntuaciones del soporte social total 4,4 (IC del 95%, 4,2–4,6), DPCA 4,5(IC del 95%, 4,2–4,8) (pp0,47).
Diferencia en las variables de efecto: calidad de vida y satisfaccio ´n con la vida No hubo diferencias en los componentes sumario fı´sico, HDH 41,5 (IC del 95%, 38,7–44,3), DPCA 42,6 (IC del 95%, 39.4–45.8) (pp0,64), y mental, HDH 47,5 (IC del 95%, 43,4–51,5), DPCA 44,9 (IC del 95%, 37.9–51.9) (pp0,49), ajustando por edad y sexo. Ante la pregunta ¿co ´mo de satisfecho se siente de su vida? Las personas en tratamiento con HDH puntuaron ma ´s bajo, HDH 6,21 (IC del 95%, 5,6–6,7), DPCA 7,1 (IC del 95%, 6,3–7,9) (p ¼ 0,07).
Discusio ´n Estar en tratamiento con dia ´lisis es una experiencia dura que exige la movilizacio ´n de recursos cognitivos y conductuales para poder sobrellevar los cambios desfavorables que se producen. Segu ´n nuestros datos, las personas en DPCA recurren, ma ´s que los de HDH, a hablar con otras personas que esta ´n en situacio ´n similar, buscan la comprensio ´n (bu ´squeda de apoyo social) y se concentran en su situacio ´n para luchar por mejorarla (resolucio ´n de problemas). Todo esto puede indicar que estos pacientes sean personas ma ´s auto ´nomas y resolutivas, tal como exige esta modalidad de tratamiento.
ARTICLE IN PRESS Calidad de vida y afrontamiento en dia ´lisis Asimismo, los pacientes DPCA tienden a responder de manera ma ´s positiva, se centran en el trabajo (evitacio ´n) y disfrutan ma ´s de las cosas (distraccio ´n), con estas estrategias se tiende a paliar las emociones negativas. Probablemente, las condiciones del tratamiento permiten a estos pacientes desarrollar mejor sus actividades laborales (el porcentaje de los que se consideraban activos era significativamente mayor en DPCA) y tambie´n las actividades de ocio. Los pacientes de DPCA pueden expresar las emociones de forma ma ´s calmada, en los momentos oportunos y con las personas adecuadas (expresio ´n regulada de emociones), lo que da lugar a un mayor bienestar psicolo ´gico. Por otra parte, los pacientes de HDH tienen mayores restricciones en la ingesta de lı´quidos y precisan dietas ma ´s estrictas. Su peor estado emocional les lleva a transgredir estas prescripciones. Reconocen que recurren ma ´s a beber, a comer, necesitan ma ´s psicofa ´rmacos (evitacio ´n) y afirman mostrar enfado ma ´s frecuentemente que los de DPCA. Ante estas diferencias en las estrategias se puede deducir que los pacientes de CAPD tienen un perfil ma ´s adaptativo en su afrontamiento que los de HDH. Con respecto a las diferencias de los factores biopsicosociales: comorbilidad, ansiedad rasgo, percepcio ´n de estre ´s y de control, no se han encontrado diferencias significativas entre los 2 grupos. Aunque los pacientes de HDH puntu ´an ma ´s alto en ansiedad rasgo que los de DPCA, pero sin significacio ´n estadı´stica, no parece que esto justifique el mayor porcentaje de prescripciones de hipno ´ticos y ansiolı´ticos en los pacientes de HDH. En soporte social, ambos grupos alcanzaron medias altas respecto a otros enfermos cro ´nicos, por ejemplo, superiores a las que obtienen los ancianos dependientes24. Estos resultados se podrı´an explicar porque los pacientes de HDH son percibidos por las personas cercanas como ma ´s indefensos, provocando que su red social se vuelque ma ´s en ellas. En el caso de DPCA, estas personas necesitan una buena red de apoyo para llevar a cabo el tratamiento, adema ´s la utilizacio ´n de las estrategias de bu ´squeda de apoyo social, resolucio ´n de problemas y expresio ´n regulada de emociones precisa de un alto soporte social. Los factores biopsicosociales estudiados no explican las diferentes estrategias de afrontamiento utilizadas en los 2 grupos de tratamiento. Podrı´a pensarse que las diferencias encontradas se deban a otros factores no contemplados en nuestro estudio, como diferencias en el tiempo de tratamiento. Las personas bajo tratamiento de DPCA suelen cambiar a HDH al cabo de cierto tiempo por diversas complicaciones en el peritoneo, por tanto, el tiempo en tratamiento en este grupo es menor que en HDH. Resulta difı´cil confirmar si las diferencias en las estrategias de afrontamiento utilizadas se deben al tipo de tratamiento en sı´ mismo (DPCA o HDH) o al menor tiempo en tratamiento que lleva el grupo de DPCA. Serı´a necesario disen ˜ar un estudio con pacientes de ambas terapias, emparejados por el tiempo de tratamiento para evitar el efecto de confusio ´n del tiempo sobre el tipo de tratamiento. Creemos que este disen ˜o puede dilucidar esta cuestio ´n. Se conocen diferentes variables biopsicosociales que influyen en la percepcio ´n de la calidad de vida como el sexo-ge´nero12, el soporte social, la actividad laboral25, el estado de ansiedad y depresio ´n26,27, y la autonomı´a e
67 independencia del paciente en la realizacio ´n de la rutinas cotidianas1. En este estudio, el grupo de DPCA mantenı´a mayor actividad laboral que el de HDH y, sin embargo, no se encontraron diferencias en calidad de vida, tal vez la ausencia de diferencias en comorbilidad pueda explicar tambie´n la ausencia de diferencias en calidad de vida. Nuestros resultados contradicen a otros estudios que afirman que las personas en tratamiento de DPCA perciben mejor calidad de vida que los de HDH3. Sin embargo, la mayorı´a de las personas en DPCA se sienten ma ´s satisfechas comparando con las de HDH. Las diferencias que se encuentran en la utilizacio ´n de estrategias de afrontamiento entre ambos grupos, los de DPCA recurren a la bu ´squeda de apoyo, luchar por mejorar su situacio ´n (resolucio ´n de problemas), expresio ´n regulada de emociones, distraccio ´n, podrı´an explicar que la mayorı´a de los pacientes en DPCA sientan ma ´s bienestar, mayor satisfaccio ´n de su vida, que los pacientes en HDH. El bienestar subjetivo esta ´ vinculado a las situaciones que permiten aumentar el sentido de control, competencia personal y las vivencias placenteras (como las actividades de distraccio ´n y/o compartir con las personas cercanas). Actualmente, estamos elaborando un estudio longitudinal ma ´s ambicioso en pacientes nuevos, para poder analizar con mayor profundidad todas estas cuestiones.
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