Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 704-709
INVESTIGACIÓN CLÍNICA
CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES TRATADOS POR UN CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO J. M.ª MOLINA RUIZ DEL PORTAL****, M.ª J. FERNÁNDEZ-CREHUET SERRANO***, J. CABALLERO VILLARRASO**, M. GUTIÉRREZ BEDMAR*, E. GÓMEZ GRACIA*, J. FERNÁNDEZ-CREHUET NAVAJAS* *DEPARTAMENTO
DE
MEDICINA PREVENTIVA. **MÉDICO
****FEA
DEL
SERVICIO
DE
ORL
DEL
DE
FAMILIA. ***LOGOPEDA. FACULTAD
HOSPITAL INFANTA MARGARITA
DE
DE
MEDICINA. MÁLAGA.
CABRA (CÓRDOBA).
RESUMEN
E
n este trabajo pretendemos comparar la calidad de vida global de pacientes que recibieron tratamiento por un carcinoma laríngeo inicial con la de otros pacientes tratados de un cáncer de cabeza y cuello avanzado. Hemos estudiado a 62 pacientes que constituyen la totalidad de los casos diagnosticados de un carcinoma laríngeo inicial T1, T2-N0M0 en el Hospital Clínico Virgen de la Victoria de Málaga entre 1990 y 1998.
Hemos aplicado el Cuestionario EORTC QLQ C-30 y su módulo de cabeza y cuello H&N 35. Comparamos los resultados con los de un grupo heterogéneo de 48 pacientes con cánceres avanzados de cabeza y cuello. La calidad de vida de nuestros pacientes fue mejor en muchas escalas funcionales del EORTC y en varios síntomas específicos del H&N 35, pero no en los síntomas generales del cáncer.
PALABRAS CLAVE: Calidad de vida. Carcinoma. Laringe. Estadio inicial. Cabeza y cuello.
ABSTRACT QUALITY OF LIFE IN PATIENTS TREATED OF A HEAD AND NECK CANCER
I
n this paper we have studied the quality of life of patients that underwent treatment for an early laryngeal carcinoma in comparison to others with an advanced head and neck cancer. We have studied 62 patients (T1N0M0, T2N0M0) with laryngeal carcinoma diagnosed between 1990 and 1998. We have applied the European EORTC QOL C-30 questionnaire, and more specifically its head and
neck module (H&N 35). The results were compared with a heterogeneous group of 48 patients with different degrees of head and neck cancers. The quality of life of our patients who were treated for an early glottic cancer was better in many functional scales of the EORTC and in many specific symptom scales of the H&N 35, but not in global cancer symptoms.
KEY WORDS: Quality of life. Carcinoma. Larynx. Initial-state, Head and Neck. Correspondencia: José Mª Molina Ruiz del Portal. C Luis Taboada 17, 5º C-1. 29017 Málaga. E-mail:
[email protected],
[email protected]. Fecha de recepción: 25-5-2003 Fecha de aceptación: 25-11-2003
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ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA
INTRODUCCIÓN A pesar de los notables avances conseguidos en la supervivencia de los pacientes afectados por un carcinoma laríngeo, el debate acerca de la mejor opción terapéutica sigue abierto. Además, ninguna de ellas está exenta de efectos indeseables, lo que unido a la necesidad de paliar los síntomas en aquellos pacientes no susceptibles de tratamiento curativo, ha propiciado el interés por la Calidad de Vida1,2. En la literatura han proliferado los instrumentos para su medición por lo que los investigadores se han visto en la necesidad de establecer los criterios para su elección. Se exigen cuestionarios válidos (capaces de detectar diferencias entre grupos en todos los aspectos implicados en ella), fiables (reproducibles), sensibles y adaptados transculturalmente3. Pero, ¿depende la calidad de vida del estadio inicial o avanzado de la enfermedad? En este artículo hemos empleado un cuestionario de validez reconocida para intentar esclarecerlo.
PACIENTES Y MÉTODO Se trata de un estudio epidemiológico descriptivo de un grupo de sesenta y dos pacientes, que constituyen la totalidad de casos de carcinoma de laringe en estadio inicial (T1N0M0, T2N0M0) diagnosticados en el Hospital Clínico Universitario "Virgen de la Victoria", de Málaga, en el período comprendido entre 1990 y 1998. Para el estadiaje se empleó la última revisión del TNM (ICD-0 C32.0, 1, 2, C10.1), excluyéndose aquellos tumores T2N0M0 que invadían la mucosa de alguna región fuera de la laringe (p. ej.: la mucosa de la base de la lengua, la de la vallécula o la de la pared medial del seno piriforme)4. Como grupo de comparación se empleó una serie publicada por Hammerlid E, en 1997, constituida por 48 pacientes con cánceres de cabeza y cuello de diversas localizaciones (lengua, amígdalas, cavidad oral, glándulas salivares, hipofaringe, senos paranasales y cávum), incluyendo 11 de la laringe, sólo 8 de ellos en estadios iniciales5. Se emplearon 2 cuestionarios de Calidad de Vida: European Organisation for Research and Treatment of Cancer Core Quallity of Life Questionnaire (EORTC QLQ C30)- Cuestionario autoadministrado, específico para cáncer, sensible, fiable (consistencia interna, test re-test) y válido que ha sido aplicado en estudios multinacionales, demostrando su utilidad en pacientes con cáncer de la esfera otorrinolaringológica3,6. Su principal ventaja es su
adaptación transcultural para su uso en Español, lo que permite realizar comparaciones con los resultados obtenidos en otros países1,7. Su mediano tamaño lo hace ideal para estudios de investigación. Consta de 30 preguntas, la mayoría con cuatro opciones (Lickert1-4), el estado global de salud y el de calidad de vida con siete posibles respuestas (Lickert1-7). Se agrupan en 5 escalas funcionales: 1) Física, 2) Rol, 3) Cognoscitiva, 4) Emocional y 5) Social; 3 escalas de síntomas: 1) Cansancio, 2) Dolor, 3) Náuseas y Vómitos; una escala de salud y calidad de vida general y 5 preguntas simples sobre problemas frecuentes en paciente con cáncer (disnea, insomnio, anorexia, diarrea y estreñimiento). Los resultados de los dominios y de las preguntas simples se transforman en una escala lineal de 0 a 100. Valores altos en las escalas funcionales suponen buenos niveles de calidad vida. Valores altos en las escalas de síntomas sugieren lo contrario5. Para obtener las puntuaciones debemos inicialmente calcular la media de los ítems que constituyen una escala o dominio; esto es la Puntuación Cruda (Raw Score) con la fórmula: Puntuación Cruda = (I1 + I2 + I3...+ In)/n Se aplica una transformación lineal de 0-100 para obtener el escore "S" con la fórmula: Escalas funcionales: (PC - 1) "S" = 1x100 Rango Escalas de síntomas: "S"= (PC-1)/ Rango x 100 Estado global de salud: "S"= (PC-1)/ Rango x 100 El Rango es la diferencia entre el máximo y el mínimo valor posible de PC, es decir, 3 para los ítems de respuesta 1-4, 6 para los de respuesta 1-7 y 1 para los de respuesta sí/no (H&N 35).
H&N 35 del EORTC QLQ C30- Módulo complementario para cáncer de cabeza y cuello del anterior. Consta de 35 preguntas: 30 tipo Lickert de cuatro opciones1-4 y 5 dicotómicas (sí/no). Incorpora 7 dimensiones que miden: 1) Dolor, 2) Deglución, 3) Sentidos (olfato, gusto), 4) Voz, 5) Comer en público, 6) Interacción social, 7) Sexualidad. Sus propiedades psicométricas han sido bien demostradas en Suecia, Noruega y Holanda. Existe una versión validada para su uso en español5. Las puntuaciones se calculan del mismo modo que con el anterior, teniendo en cuenta que todas las escalas estudian síntomas, por lo que los mayores resultados corresponden a una peor calidad de vida. Hemos obtenido permiso del Dr. Aaronson para aplicar estos cuestionarios7. Todos los pacientes fueron citados telefónicamente para una entrevista, en el hospital, en la que se pasaron los cuestionarios de calidad de vi-
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da. Tras ser informados de la confidencialidad de los datos así como del derecho a no responder parcial o totalmente a los mismos; los cuestionarios fueron cumplimentados por los pacientes. Si el paciente era analfabeto, las preguntas eran formuladas por un único investigador, ofreciendo las posibles opciones de respuesta al paciente. Aquellos que no acudieron a la cita recibieron los cuestionarios por carta, acompañados de un consentimiento informado. Se consideraron "no respondedores" a aquellos que se negaron explícitamente a responder a los cuestionarios. Se consideraron "perdidos" del estudio a los que fallecieron y a los que no pudieron responder por alguna patología, por ser imposible localizar su dirección actual o por vivir en un área rural apartada. Para el procesamiento de las variables se creó una base de datos con el programa SPSS/PC+, versión 10.0 y el programa Epi-info 2000 para MS2. Para variables cualitativas se emplearon las pruebas de la χ2 y el Estadístico exacto de Fisher, para las variables cuantitativas la prueba "u" de Mann-Withney y la "t" de Student.
RESULTADOS De los 62 pacientes, 37 presentaban un carcinoma laríngeo en estadio I,T1N0M0 (59,7%), 37/62 y 25 en estadio II, T2N0M0 (40,3%), 25/62. Dos eran mujeres (3,2%), 2/62 y 60 hombres (96,8%), 60/62. Las edades oscilaban entre los 39 y los 82 años con una media de 62 años. La mayoría fumaban (83,9%), 52/62 o bebían (61,2%), 38/62. Un 40,3%, 21/52 dejaron de fumar tras el diagnóstico. El síntoma inicial predominante fue la disfonía, (93,5%), 58/62. Las lesiones asentaban primordialmente en el tercio medio de la cuerda vocal (59,7%), 37/62 supraglotis (24,2%), 15/62, en la comisura anterior (9,7%), 6/62 y la comisura posterior (6,5%), 4/62. Cuarenta y un pacientes (66,13%), 41/62 recibieron radioterapia como primer tratamiento. La dosis de radioterapia sobre el tumor osciló entre los 52 y los 72 Greys, con una media de 64,81. La dosis de radioterapia cervical, para los 15 que la recibieron (incluyendo a 3 que también recibieron cirugía) fue de 65 Greys. Veintiún pacientes (33,86%), 21/62 fueron intervenidos (incluyendo a 3 que recibieron radioterapia complementaria). La cordectomía constituyó la técnica quirúrgica aplicada con mayor frecuencia, 38,08%, 8/21 (sin contar un caso de cordectomía
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ampliada a aritenoides 4,8%), seguida de la laringuectomía total, 28,56%, de la decorticación y de la extirpación con láser, 9,52% cada una. En un caso se recurrió a la hemilaringuectomía vertical y en otro a la hemilaringuectomía horizontal supraglótica, 4,76% cada una. Siete de los 21 operados (11,29%), 7/62 recibieron cirugía sobre las cadenas ganglionares, mediante vaciamientos cervicales funcionales bilaterales. El 19,4%, 12/62 de los enfermos presentaron una recidiva a nivel local y el 1,6% una recidiva ganglionar, 1/62. El segundo tratamiento consistió en una laringuectomía total en el 61,53%, 7/12 de los casos. Tras el último control en la consulta se constató que: el 87,1%, 54/62 de los pacientes permanecían vivos y libres de la enfermedad, el 8,1%, 5/62 habían muerto presentando signos clínicos de recidiva tumoral, el 4,8%, 3/62 habían fallecido a pesar de permanecer curados de su proceso. El tiempo de seguimiento medio fue de 41 meses con un mínimo de 3 meses y un máximo de 121 meses. De los 62 pacientes 15 sufrieron una laringuectomía total (6 como tratamiento inicial, 2 como segundo tratamiento en una cordectomía y una resección con láser y los otros 7 como rescate de la radioterapia). De los 62 pacientes, 45 acudieron voluntariamente a la entrevista personal, en la que contestaron los cuestionarios de calidad de vida y se grabaron sus voces (72,5%). Ocho (12,9%) habían fallecido, 2 (3,2%) padecían una enfermedad que imposibilitaba su estudio (1 la enfermedad de Alzheimer, 1 hipoacusia profunda + analfabetismo). Fue imposible contactar con 3 pacientes (4,8%) y 2 (3,2%) se negaron a contestar los cuestionarios por considerar que se inmiscuían en sus vidas privadas. Se decidió excluir del estudio a las 2 mujeres (3,2%). De los 45 pacientes que acudieron a la entrevista: 37 (82,2%) disfrutaban de una voz laríngea "normal", 6 (13,3%) empleaban erigmofonía y 2 (4,4%) no eran capaces de hablar. La Tabla 1 muestra la distribución de las patologías previas de los pacientes: Nuestros pacientes presentaban un aceptable nivel de funcionalidad según la escala de la ECOG: el 72,6% de los pacientes llevaba una vida normal a pesar de los síntomas (ECOG 1), el 25,8% necesitaba algún reposo en la cama menor a la mitad del día (ECOG 2) y el 1,6% adolecía un grado severo de incapacidad, permaneciendo en la cama todo el día (ECOG 4)3. Las puntuaciones comparadas entre nuestros pacientes y los de la serie de E. Hammerlid5 se
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Tabla 1: Distribución de las patologías previas de la serie
Tabla 3: Resultados comparativos entre nuestra serie (ca. de laringe inicial) y la de Hammelid (Cáncer avanzado) en el H&N 35.
PATOLOGÍA
Nº
%
HTA
11
17,7 %
Dominio del Cuestionario
Molina
Hammerlid5
Cardiopatía
8
12,9 %
Tos H&N
23,7%
20%
Diabetes Mellitus
14
22,6 %
Sequedad de boca H&N
34,8%
56%
EPOC
14
22,6 %
Dolor en la boca H&N
7%
24%
Ulcus Péptico
12
19,4 %
Problemas al tragar H&N
2,56%
25%
ACV
1
1,6 %
Ronquera H&N
15,1%
16%
Alzheimer
1
1,6 %
Disgeusia H&N
10,4%
32%
Ca de Próstata
1
1,6 %
Uso de Analgésicos H&N
15,6%
10%
En negrita: diferencias significativas con p
