Biopsia del ganglio centinela en el melanoma cutáneo: estudio de 45 casos en una serie de 142 melanomas

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CARTAS CIENTÍFICAS

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Biopsia del ganglio centinela en el melanoma cutáneo: estudio de 45 casos en una serie de 142 melanomas Sr. Editor: Aunque por el momento no se ha comprobado la repercusión de la biopsia del ganglio centinela (BGC) sobre la supervivencia de los pacientes con melanoma, su aportación al pronóstico (el estado del ganglio centinela [GC] se incluye en el sistema de estadificación de melanoma del AJCC de 20021) y sus implicaciones terapéuticas son hechos ampliamente aceptados. Se realizó un estudio prospectivo no aleatorizado de los pacientes consultados por melanoma en el Servicio de Dermatología del Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo, durante los años 2001-2003. Los datos se recogieron mediante un formulario de la base de datos Microsoft Access. Se realizó biopsia del ganglio centinela, previa firma del consentimiento informado específico, en melanomas con índice de Breslow mayores de 1 mm, nivel de Clark superior a III o ulcerados (estadios IBIIC). La técnica de la cartografía linfática y BGC fue similar a la descrita en otros trabajos2-5, con la peculiaridad de que no se empleó colorante azul6. La identificación intraoperatoria del GC se realizó con una sonda Neoprobe 2000 y se definió como GC el que tenía un recuento isotópico 10 veces superior a la base. Se efectuó estudio inmunohistoquímico del ganglio con S-100, HMB-45 y Melan A. Salvo en 2 casos, los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente en la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria: los GC correspondientes a melanomas de tronco y extremidades fueron identificados siempre por el mismo cirujano general y los de cabeza y cuello siempre por el mismo cirujano maxilofacial. Durante el período de estudio se diagnosticaron 142 melanomas en 141 pacientes, de los cuales 102 eran mujeres (72%) y 39, varones (28%), con una media de edad de 64,56 años. El índice de Breslow medio fue 1,75 mm y el máximo, 19 mm; 17 melanomas (12%) presentaban ulceración. Se realizó BGC en 45 pacientes (32%), 28 mujeres (62%) y 17 varones (38%), con una edad media de 60,8 años; en estos casos el índice de Breslow osciló entre 0,3 y 9 mm y se detectó ulceración en 14 (31%). En 37 pacientes la BGC se realizó en cirugía general (82%), en 6 en cirugía maxilofacial (13%) y en 2 en cirugía plástica (4%). En 31 pacientes (69%) se realizó, además, ampliación de márgenes quirúrgicos. En 34 pacientes (76%) la BGC se realizó ambulatoriamente, los otros 11 (24%) fueron hospitalizados, 6 de ellos con melanomas de cabeza y cuello. En 27 casos (60%) se utilizó anestesia local; en 12 (27%), anestesia general, y en 6 (13%), anestesia regional. De los 12 casos en cuya intervención se utilizó anestesia general, 7 correspondían a melanomas de cabeza y cuello. La tasa de detección de la linfoescintigrafía isotópica fue del 100%. En 3 pacientes (7%) se objetivaron drenajes múltiples, los 3 con melanomas en tronco, que drenaban en axila e ingle homolaterales (2 casos) y en ambas axilas (1 caso). El número de drenajes linfáticos/lesión fue de 1,07. Se identificaron intraoperatoriamente 57 GC (1,27 ganglios/paciente). No se identificó GC en 1 paciente, lo que 57

implica una eficacia técnica de 98,27%. En 13 pacientes (29%) se obtuvo más de un GC. Se identificaron células tumorales de melanoma en el GC en 10 pacientes, 7 varones y 3 mujeres, con melanomas entre 1,8 mm y 8 mm de Breslow, con una media de 4,54 mm, y en 2 casos (20%) con ulceración microscópica. En un paciente, los 2 GC fueron positivos (uno axilar y otro inguinal), sumando un total de 11 GC positivos. El porcentaje de pacientes con GC positivo fue del 22,22%, y el de GC positivos, del 19,29%. Se realizó linfadenectomía regional en los 10 pacientes con GC positivo y en sólo 1 caso (10%) se demostró afectación en 1 ganglio regional no centinela. Un total de 10 enfermos (7% del total de melanomas) recibieron tratamiento adyuvante con interferón alfa-2b a altas dosis. La BGC es, además de una técnica eficaz, la menos agresiva y menos costosa para determinar el estado ganglionar. En nuestra serie, en un 75% de los pacientes se realizó intervención ambulatoria y en un 60% se utilizó anestesia local, teniendo en cuenta que en la mayoría de los casos, además, se ampliaron los márgenes en el mismo acto quirúrgico. Por tanto, la BGC es susceptible de ser realizada en régimen ambulatorio7 con anestesia local8, lo que supone un importante ahorro de costes para los sistemas de salud, permite reducir los riesgos inherentes a la hospitalización y reduce las molestias causadas al paciente y sus familiares derivadas del ingreso hospitalario7. La sensibilidad de la técnica varía entre un 80 y un 100%2-6,9. La utilización de trazadores isotópicos mejora la sensibilidad en relación con los colorantes azules5. En nuestros casos se utilizó sulfuro coloidal marcado con Tc-99 como isótopo radiactivo, sin colorante y se obtuvo una eficacia técnica del 98,27%, lo que coincide con los datos referidos en la bibliografía6, e iguala los resultados obtenidos combinando isótopo radiactivo y colorante3-5,9. El porcentaje de pacientes con GC positivo oscila entre un 8 y un 26%, dependiendo de las series2-6,9, y de ellos, en alrededor del 20% de los casos la linfadenectomía regional muestra algún otro ganglio afectado6,9. En nuestra serie, el porcentaje de GC positivos fue de 19,29% de los casos. Sólo 1 de los 10 pacientes con GC positivo (10%) presentaba invasión de ganglios no centinela tras la linfadenectomía de rescate. Algunos estudios tratan de determinar datos en el melanoma primario y en el GC que nos indiquen la probabilidad de invasión tumoral en otros ganglios no centinela, con el fin de evitar linfadenectomías innecesarias. Así, en un estudio reciente10 realizado en 98 pacientes con GC positivo, a los que se les practicó linfadenectomía total, se comprobó que el tamaño de la metástasis en el GC menor de 2 mm y la ausencia de ulceración en el melanoma primario eran factores de predicción de ausencia de afectación de ganglios distintos del centinela. Sin embargo, es necesaria la realización de estudios más amplios. Agradecimientos Agradecemos a los Dres. Álvaro García Rozado, Isabel Uriarte, M. Teresa Yebra-Pimentel y Sabela Paradela su importante papel en la práctica de la biopsia del ganglio centinela.

Vanessa Vieiraa, Carmen Peñaa, Benigno Aceab y Eduardo Fonsecaa a

Servicio de Dermatología. bServicio de Cirugía General. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. La Coruña. España.

1. Balch CM, Buzaid AC, Soong SJ, Atkins MB, Cascinelli N, Coit DG, et al. Final version of the American Joint Committee on Cancer staging system for cutaneous melanoma. J Clin Oncol 2001;19:3635-48. 2. Fraile M, Alastrué A. Técnica de la biopsia selectiva del ganglio centinela y su aplicación a la estadificación de pacientes con melanoma. Piel 1998;13:259-61. 3. Vidal-Sicart S, Piulachs J, Pons F, Castel T, Palou J, Herranz R. Detección del ganglio centinela mediante linfogammagrafía y sonda detectora intraoperatoria en pacientes con melanoma maligno. Primeros resultados. Med Clin (Barc) 1999; 112:681-4. 4. Perrot RE, Glass LF, Reintgen DS, Fenske NA. Reassessing the role of lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy in the management of cutaneous malignant melanoma. J Am Acad Dermatol 2003;49:567-88. 5. Morton DL, Thompson JF, Essner R, Elashoff R, Stern SL, Nieweg OE, et al. Validation of the accuracy of intraoperative lymphatic mapping and sentinel-lymphadenectomy for early-stage melanoma. A multicenter trial. Ann Surg 1999;230:453-65. 6. Piñero Madrona A, Martínez Escribano J, Nicolás Ruiz F, Martínez Barba E, Canteros Jordana M, Rodríguez González JM, et al. Biopsia selectiva del ganglio centinela en el melanoma mediante localización con linfogammagrafía preoperatoria y sonda de detección gamma intraoperatoria. Med Clin (Barc) 2001;117:481-6. 7. Acea-Nebril B, Pais-Silva P, Uriarte-Uriarte I, Pradas C, Guitián-Barreiro D, Candia Bouso B, et al. Biopsia del ganglio centinela en enfermas con cáncer de mama. Resultados de la fase de validación y efecto de la técnica de marcaje combinado en la identificación ganglionar y la concordancia histológica. Cir Esp 2002;72:23-7. 8. Testori A, Mozzillo N. Surgical techniques of melanoma and sentinel node biopsy. Semin Oncol 2002;29:328-35. 9. Nowecki ZI, Rutkowski P, Nasierowska-Guttmejer A, Ruka W. Sentinel lymph node biopsy in melanoma patients with clinically negative regional lymph nodes –one institution’s experience. Melanoma Res 2003;13:35-43. 10. Reeves ME, Delgado R, Busam KJ, Brady MS, Coit DG. Prediction of nonsentinel lymph node status in melanoma. Ann Surg Oncol 2003;10:27-31.

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Dímero D negativo en pacientes con enfermedad tromboembólica venosa Sr. Editor: El dímero D es un producto de degradación de la fibrina cuya determinación puede ser útil para excluir la existencia de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) debido a su sensibilidad y valor predictivo negativo1. En el presente trabajo se estudian los resultados negativos del dímero D mediante una técnica de aglutinación de látex en una serie de pacientes consecutivos con ETV. Se realizó un estudio prospectivo de 40 pacientes consecutivos diagnosticados mediante pruebas objetivas de ETV (tromboembolia pulmonar y/o trombosis venosa profunda). La determinación del dímero D se realizó en el momento del diagnóstico mediante una técnica semicuantitativa de aglutinación de látex (Dade Dimertest®), utilizada como cualitativa (resultado positivo o negativo), en el Laboratorio de Hematología siguiendo las recomendaciones del fabricante. Todos los casos con un resultado negativo se confirmaron en una segunda determinación. La edad media de los pacientes fue de 73,4 años (extremos: 4494 años), y 22 (55%) eran mujeres. Ocho (20%) tuvieron un dímero D negativo. Ninguno de los pacientes con un dímero D negativo recibió tratamiento Med Clin (Barc) 2004;123(16):635-9

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TABLA 1 Comparación de las características de los pacientes con dímero D negativo y positivo Negativo (n = 8)

Edad media (DE), años Edad > 70 años Sexo femenino IMC > 30 kg/m2 TVP aislada TEP

79,6 (9,4) 7 (87,5%) 8 (100%) 2 (25%) 4 (50%) 4 (50%)

Positivo (n = 32)

p

71,8 (10,6) 20 (62,5%) 14 (43,7%) 7 (21,9%) 17 (53,1%) 15 (46,9%)

0,06 0,17 0,004 0,58 0,67 0,59

DE: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal; TVP: trombosis venosa profunda; TEP: tromboembolia pulmonar.

previo con heparina, y el tiempo medio de evolución de la clínica fue de 3,1 días (extremos: 1-6 días). En ninguno de los 6 pacientes con cirugía reciente o cáncer activo el dímero D fue negativo. En la tabla 1 se comparan las características de los pacientes con dímero D negativo y positivo.

Una quinta parte de los pacientes con ETV tuvieron un dímero D negativo por la técnica estudiada. Este resultado es concordante con la sensibilidad descrita, de alrededor del 80%, de la determinación del dímero D mediante las técnicas de aglutinación látex semicuantitativas en el diagnóstico de la ETV en una reciente revisión1. La edad fue mayor y en el grupo con un dímero D negativo había más pacientes mayores de 70 años, aunque sin alcanzar la significación estadística. Estos resultados podrían indicar que la negatividad del dímero D mediante la técnica estudiada es más frecuente en los ancianos con ETV. No obstante, estudios previos han descrito una mayor frecuencia de positividad del dímero D en los ancianos2. Igualmente, todos nuestros pacientes con un dímero D negativo eran mujeres, observación que debería confirmarse en nuevos estudios por sus posibles e importantes implicaciones. El tratamiento previo con heparina o un tiempo de evolución de la clínica superior a 14 días puede aumentar la frecuencia de falsos negativos del dímero D3, aunque ninguna de estas 2 situaciones ocurrió en los pacientes con dímero D negativo del estudio. Ningún paciente del estudio con cirugía reciente o cáncer activo tuvo un dímero D negativo, resultado esperable ya que estas situaciones por sí solas pueden positivizar el dímero D2. La presencia de obesidad o trombosis venosa profunda aislada no influyeron en la frecuencia de un dímero D negativo. En resumen, un dímero D negativo determinado mediante la técnica de aglutinación de látex Dade Dimertest® es posible en pacientes con ETV, y puede ocurrir más frecuentemente en ancianos y mujeres. Cada centro debería estudiar su técnica de determinación del dímero D para conocer su grado de fiabilidad. José María Calvo Romero Servicio de Medicina Interna. Hospital de Zafra. Zafra. Badajoz. España.

1. Stein PD, Hull RD, Patel KC, Olson RE, Ghali WA, Brant R, et al. D-dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review. Ann Intern Med 2004;140:589-602. 2. Kelly J, Rudd A, Lewis RR, Hunt BJ. Plasma D-dimers in the diagnosis of venous thromboembolism. Arch Intern Med 2002;162:747-56. 3. Siragusa S, Terulla V, Pirrelli S, Porta C, Falaschi F, Anastasio R, et al. A rapid D-dimer assay in patients presenting at the emergency room with suspected acute venous thrombosis: accuracy and relation to clinical variables. Haematologica 2001; 86:856-61.

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CARTAS AL EDITOR 79.467

Amebiasis autóctona española. ¿Enfermedad emergente o endémica? Sr. Editor: España no es ajena al cambio que en la distribución geográfica de algunas enfermedades, fundamentalmente infecciosas, está causando el desarrollo de los medios de transporte y el consiguiente trasiego de viajeros, de modo que en los últimos años las enfermedades infecciosas tropicales han pasado a ser una enfermedad emergente de creciente importancia en España. La amebiasis es una de estas entidades, con una incidencia de casos declarados en España que ha registrado un creciente incremento en los últimos años. En paralelo, han aumentado los casos de publicaciones sobre amebiasis en población española1-3, lo que refuerza la idea de que probablemente estemos asistiendo a un cambio epidemiológico significativo de la enfermedad amebiana. Un dato igualmente significativo que apunta a esta posibilidad es que en las publicaciones más recientes son cada vez más frecuentes los casos autóctonos1-10, entendiendo por éstos los acaecidos en población española (nativos) en ausencia de antecedentes epidemiológicos. En relación con este último punto presentamos un nuevo caso de amebiasis autóctona española. Varón de 38 años, originario de Valencia, en cuya área urbana residía, no había realizado viajes recientes al extranjero y no tenía ningún antecedente epidemiológico de interés. Ingresó en nuestro servicio por un cuadro de un mes de evolución de fiebre, diarrea y dolor en hipocondrio derecho. La exploración física confirmó la presencia de fiebre (temperatura axilar de 38,5 °C) junto a una hepatomegalia de unos 5 cm, lisa, de consistencia aumentada e indolora a la palpación, sin otros hallazgos relevantes. En la analítica destacaban: 15,8 × 109/l de leucocitos (15,8 × 109/l neutrófilos, 2,2 × 109/l linfocitos, 0,7 × 109/l monocitos, 1 × 109/l eosinófilos, 0,2 × 109/l basófilos), 109 g/l de hemoglobina, 627.000 × 109/l de plaquetas, aspartatoaminotransferasa de 20 UI/l, gammaglutamiltranspeptidasa de 34 UI/l, fosfatasa alcalina de 250 UI/l, y lactatodeshidrogenasa de 322 UI/l. Los estudios microbiológicos de heces y sangre resultaron negativos. El estudio abdominal ecográfico y con resonancia magnética puso de manifiesto la existencia de una masa heterogénea de 14 cm en el lóbulo hepático derecho altamente indicativa de hepatocarcinoma fibrolamelar. Las serologías para virus hepatotropos fueron negativas. La punción aspirativa con aguja fina de la lesión dio salida a abundante material purulento de aspecto achocolatado, por lo que se inició tratamiento antibiótico empírico con metronidazol (500 mg/6 h) más cefotaxima (1 g/6 h) por vía intravenosa. Ante la negatividad de los estudios microbiológicos del material drenado y la falta de mejoría clínica, se solicitó se-

rología para Entamoeba histolytica (hemaglutinación indirecta), que resultó positiva. Se mantuvo tratamiento con metronidazol (500 mg/6 h por vía intravenosa) y paramomicina (500 mg/8 h por vía oral) con desaparición de la fiebre en 24 h y rápida mejoría del estado general del paciente. Dos años después del episodio el paciente permanece totalmente asintomático con apenas restos de la imagen hepática inicial.

Éste es un caso de absceso amebiano nativo español de los que hemos denominado autóctonos. Del análisis de los 39 casos de amebiasis nativa española hallados en la bibliografía (1980-2004)1-10, se comprueba que el aquí presentado sigue el patrón habitual de amebiasis en España, que suele afectar en su mayoría a pacientes entre los 25 y 50 años de edad, sin preferencia por sexos. El motivo de consulta más habitual es el cuadro febril con dolor abdominal, y el absceso único en el lóbulo hepático derecho es la forma clínica más habitual. En ningún caso la amebiasis fue el diagnóstico inicial considerado, sino que lo habitual fue que se pensara en él ante la mala evolución clínica y la negatividad de los cultivos. Salvo un caso presentado en un paciente infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana, que presentó una evolución superponible al patrón general, el resto de los pacientes no presentaba enfermedad predisponente. Suele llegarse al diagnóstico tras la positividad serológica por distintos métodos, siendo excepcional la identificación del germen en heces o en el material drenado. El pronóstico es bueno, sin ningún caso de muerte o secuelas tras la instauración de tratamiento específico con antibióticos. En 21 de los casos no se logró establecer una potencial vía de transmisión1-10. En el subgrupo en que sí se determinó (importados), mayoritariamente la vía de transmisión fue el viaje a zonas endémicas. No se aprecian diferencias significativas en las características entre casos autóctonos o importados. Tampoco hubo un predominio geográfico global ni por subgrupos. Del potencial cambio al que podemos estar asistiendo en España dan cuenta los datos del Boletín Epidemiológico Semanal y estudios de seroprevalencia, que en el año 1998 cifraba en un 1,79% la positividad de anticuerpos frente a E. histolytica en una población de la zona norte de la provincia de Huelva7, mientras que ese porcentaje era del 0,7% en un estudio de población hospitalaria barcelonesa de 19851. El presente caso, junto a los previamente publicados, debe hacer que la amebiasis deje de considerarse una enfermedad ajena a nuestro ámbito geográfico y se tenga en cuenta ante todo cuadro infeccioso que curse con diarreas y/o lesiones hepáticas ocupantes de espacio, en ausencia de respuesta al tratamiento convencional o negatividad de estudios microbiológicos convencionales, aunque no haya antecedentes epidemiológicos. Si esta aparente eclosión de casos autóctonos españoles de amebiasis es resultado de contactos puntuales con individuos provenientes de áreas endémicas en relación con los intensos movimientos migratorios actuales o si, por el contrario, puede empezarse a considerar la amebiasis definitivamente instalada en nuestro país es una cuestión que sólo podrá aclararse tras la realización de extensos estudios epidemiológicos de los que actualmente carecemos. Vicente Giner Galvañ, Conrado Fernández Rodríguez, María José Esteban Giner y María Ruano Camps Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario. Universidad de Valencia. Valencia. España.

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1. Rodríguez J, Canut A, Valdivieso MF, De Fuentes I. Implicaciones clínico-epidemiológicas de infecciones autóctonas producidas por Entamoeba histolytica. Rev Esp Enferm Dig 1995;87:835-6. 2. Hidalgo ME, Rodríguez JC, Vizoso F, Díez MC. Absceso hepático amebiano de origen autóctono: presentación de un caso. Enferm Infecc Microbiol Clin 2000;18:145-6. 3. Pérez E, Cilla G, Urbieta M, Muñoz I. Infecciones nativas por Entamoeba histolytica. Med Clin (Barc) 1985;85:254. 4. Castilla A, López I, Pastor A, Aguirre A. Absceso amebiano adquirido en Vizcaya en paciente heterosexual. Med Clin (Barc) 1985;84:421. 5. Antón E, Cía M. Tratamiento del absceso amebiano hepático con tinidazol. Enf Infecc Microbiol Clin 1985;3:230-1. 6. Vidal JB, Espinosa FJ, García-Estaño J, Soriano J. Absceso amebiano hepático autóctono en varón no homosexual. Med Clin (Barc) 1985;85:597. 7. Perea R, Bassas E, Lepe JA, Lombardo M, Garcés M. Prevalencia de anticuerpos frente a Entamoeba histolytica en la zona norte de la provincia de Huelva. Med Clin (Barc) 1998;110:275. 8. Ciriza C, Romero MJ, Karpman G, Valerdiz S, García L. Abscesos hepáticos amebianos con sobreinfección bacteriana en un área no endémica. Gastroenterol Hepatol 1999;22:286-9. 9. Lomas JM, Alcóucer R, Saavedra J, Pujol E. Infestación humana por Entamoeba histolytica. ¿Una enfermedad autóctona en nuestro medio? A propósito de un caso. Rev Clin Esp 2000;200:399. 10. Martín A, González S, Dueñas C, Grande C. Absceso hepático amebiano autóctono. Presentación de un caso. Rev Clin Esp 2004;204:43-4.

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Reacción ampollar tras la administración de interleucina 2 Sr. Editor: La interleucina 2 (IL-2) o aldesleucina es una citocina actualmente aprobada para el tratamiento de ciertas enfermedades neoplásicas (adenocarcinoma renal y melanoma metastásicos) y en la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Su empleo en este último caso tiene como objetivo favorecer la reconstitución inmune en los pacientes con respuesta inmunológica discordante (recuento de linfocitos T CD4+ inferior a 200 x 106/l a pesar de supresión mantenida de la carga viral del VIH)1-7. La dosis para esta última indicación es de 4,5 × 106 U administradas por vía subcutánea cada 12 h, durante ciclos de 5 días que se repiten cada 8 semanas hasta alcanzar el efecto deseado. Los efectos adversos del tratamiento pueden ser sistémicos y locales. Entre los primeros, el más común es el síndrome seudogripal. Otros síntomas referidos consisten en alteraciones hematológicas (neutropenia y trombocitopenia), dolor abdominal, náuseas y vómitos, diarrea, y exantema, entre otros. Pueden, asimismo, reagudizarse o desencadenarse enfermedades autoinmunes. El único efecto adverso local descrito es una reacción inflamatoria limitada a la zona de inyección con aparición de eritema y, a veces, de una pápula, que suele producir picor y escozor, e incluso induraciones transitorias (1). Mujer de 39 años, con infección por el VIH conocida desde 1998 con una reacción local no descrita hasta el momento. Comenzó a recibir tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) en diciembre del mismo año, cuando presentaba 16 × 106/l linfocitos T (1) Ficha técnica de Macrolín ®. Laboratorios Chiron. 59

Fig. 1. Reacción penfigoide tras la administración de interleucina 2. CD4+ y una carga viral del VIH de 426.000 copias/ml. Al tercer mes del inicio del tratamiento, la carga viral se negativizó (menos de 50 copias/ml) y ascendió el número de linfocitos T CD4+, aunque nunca por encima de 100 × 106/l durante los 5 años transcurridos, a pesar de mantenerse la supresión de la replicación viral. Por este motivo, decidimos iniciar tratamiento con IL-2 con el fin de elevar la cifra de linfocitos T CD4+ y favorecer la reconstitución inmunológica. La IL-2 (Macrolín®) se administró según la pauta descrita, junto a la medicación concomitante recomendada en estos casos (ibuprofeno y paracetamol). Desde el primer día la paciente desarrolló síntomas generales seudogripales: fiebre de 38,5 °C, cefalea, mialgia, anorexia y diarrea. A partir de la segunda inyección y en cada una de las 8 restantes, presentó como efecto local la aparición de una lesión inicialmente eritematosa a los 30-60 min, que posteriormente fue haciéndose papulosa y en 2-3 h se convirtió en una ampolla de 2 a 4 cm en cada punto de inyección (fig. 1). Estas lesiones ampollosas se acompañaban de intenso dolor y sensación de quemazón en la zona afectada. Sólo aparecieron en los puntos de inyección, por lo que se descartó un fenómeno inflamatorio o inmune sistémico (síndrome de StevensJohnson o penfigoide ampollar). La evolución en todos los casos fue hacia el drenaje espontáneo del contenido de la ampolla, con disminución progresiva de los fenómenos inflamatorios y resolución de la lesión.

Entre las reacciones cutáneas ampollosas a fármacos, las más destacadas son el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica (NET). En ambas se produce clínica inflamatoria sistémica y aparición de lesiones vesiculoampollosas distribuidas por toda la superficie corporal (< 10% en el primero y > 30% en la NET), con afectación de las mucosas. Otra reacción cutánea secundaria a fármacos es la pustulosis exantemática generalizada, con cierta similitud en el inicio, pero con rápida evolución a pústulas de las ampollas. Estos cuadros se suelen producir tras la administración de fármacos por vía oral o intravenosa y, excepcionalmente, subcutánea (probablemente por el escaso número de fármacos con acción sistémica disponibles por esta vía). Además, no suelen limitarse al punto de inyección y su evolución es mucho más tórpida que en nuestro caso. En los últimos años se han realizado 2 ensayos clínicos internacionales con IL-2 (SILCAAT y ESPRIT), en los cuales se han incluido a un total de 581 pacientes. En España existían, hasta abril de 2004, 140 pacientes en tratamiento con IL-2 como uso compasivo para la indicación de respuesta discordante inmunológica en la infección por el VIH. Hasta el momento no se había observado la aparición de una reacción ampollosa en el punto de inyec-

ción como la que describimos en nuestra paciente. Debido a la poca experiencia hasta la actualidad con el uso de este fármaco, desconocemos el motivo de esta reacción inflamatoria local tan intensa. Entre los factores implicados en este caso puede encontrarse el peso de la paciente (50 kg), ya que la dosis inicial de IL-2 es estándar e independiente del peso. Hemos creído de interés dar a conocer esta reacción local de la IL-2, hasta ahora no descrita, de la que se deduce la necesidad que todos tenemos de aumentar la experiencia clínica con este fármaco y, quizá, recomendaciones especiales respecto al ajuste de la dosis según el peso. Los datos que se vayan obteniendo, tanto de respuesta clínica como de aparición de efectos adversos, nos proporcionarán las respuestas. Francisco Manuel Brun Romero y José Alberto Terrón Pernía Sección de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Jerez de la Frontera. Jerez de la Frontera. Cádiz. España.

1. Katlama C, Carcelain G, Duvivier C, Chouquet C, Tubiana R, De Sa M, et al. Interleukin-2 accelerates CD4 cell reconstitution in HIV-infected patients with severe immunosuppression despite highly active antiretroviral therapy: the ILSTIM studyANRS 082. AIDS 2002;16:2027-34. 2. Marchetti G, Meroni L, Varchetta S, Terzieva V, Bandera A, Manganaro D, et al. Low-dose prolonged intermittent Interleukin-2 adjuvant therapy: results of a randomised trial among Human Immunodeficiency Virus-positive patients with advanced immune impairment. J Infect Dis 2002; 186:606-16. 3. Paredes R, López JC, Fernández-Cruz E, Clotet B, Clifford H. The potential role of interleukin-2 in patients with HIV infection. AIDS Rev 2002;4:36-40. 4. Davey R, Murphy R, Graziano F, Boswell SL, Pavia AT, Cancio M, et al. Immunologic and virologic effects of subcutaneous interleukin-2 in combination with antiretroviral therapy. JAMA 2000;284: 183-9. 5. Arnó A, Ruiz L, Juan M, Jou A, Balagué M, Zayat MK, et al. Efficacy of low-dose subcutaneous interleukin-2 to treat advanced human immunodeficiency virus type 1 in persons with < 250/µl CD4 T cells and undetectable plasma virus load. J Infect Dis 1999;180:56-60. 6. Kovacs J, Vogel S, Albert J, Falloon J, Davey RT Jr, Walker RE, et al. Controlled trial of interleukin2 infusions in patients infected with the human immunodeficiency virus. N Engl J Med 1996; 335:1350-6. 7. Resino S, Bellón JM, Jiménez JL, Gurbindo MD, Muñoz-Fernández. Papel de las citocinas y las quimiocinas en la no-progresión de la infección por VIH-1 en niños infectados verticalmente. Med Clin (Barc) 2000;114:641-6.

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Neumonía por Mycoplasma pneumoniae asociada a anemia hemolítica y síndrome de Stevens-Johnson Sr. Editor: Se presenta el caso de un paciente adulto diagnosticado de neumonía por Mycoplasma pneumoniae, anemia hemolítica autoinmunitaria por crioaglutininas y síndrome de Stevens-Johnson. Varón de 37 años de cedentes patológicos cuadro de fiebre, tos nas de evolución al

edad sin hábitos tóxicos ni antede interés, que ingresó por un seca y artromialgias de 2 semaque se habían añadido en los

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últimos 3 días lesiones cutaneomucosas. En la exploración física el enfermo estaba febril (38,2 °C), presentaba palidez cutánea, lesiones maculosas en el tronco, úlceras en la cavidad orofaríngea y en ambas conjuntivas y estertores crepitantes en la base pulmonar derecha. En la radiografía de tórax se observó una condensación alveolar en el lóbulo inferior derecho. En el hemograma se hallaron: hemoglobina de 88 g/l, volumen corpuscular medio de 102,7 fl, recuento de leucocitos de 15,9 × 109/l, recuento de plaquetas de 694 × 109/l, reticulocitos de 34,4 por 1.000 hematíes (valor normal [VN]: 5-15) y haptoglobina de 8,6 mg/dl (VN: 30-200). La prueba de Coombs directa fue positiva y se detectó la presencia de crioaglutininas con especificidad anti-I a título 1/512 a 4 °C. La velocidad de sedimentación globular fue de 116 mm/h y la razón de protrombina de 1,2. En la bioquímica se detectó una bilirrubina total de 42 mmol/l (VN < 17), con bilirrubina no esterificada de 16,2 µmol/l (VN < 5) y una lactatodeshidrogenasa de 6,9 µkat/l (VN: 1,67-3,17). Ante la sospecha clínica de neumonía atípica acompañada de anemia hemolítica autoinmunitaria por crioaglutininas y síndrome de Stevens-Johnson, se inició tratamiento antibiótico con claritromicina (500 mg/12 h), prednisolona (20 mg/6 h), ambas por vía intravenosa, colirio con gentamicina y soporte nutricional intravenoso. El paciente evolucionó de forma favorable, con normalización de los parámetros de hemólisis y desaparición de las lesiones mucosas. Dos hemocultivos fueron negativos. Las serologías para el virus de la inmunodeficiencia humana, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, M. pneumoniae, Chlamydia psittacci, Legionella pneumophila, Coxiella burnetti y Chlamydia pneumoniae fueron negativas. Una nueva serología realizada 6 semanas más tarde fue positiva para M. pneumoniae con un título de 1/10.240.

M. pneumoniae es uno de los gérmenes que con mayor frecuencia causan neumonía adquirida en la comunidad en niños y adultos jóvenes; representa, según las series, el 20-25% de los casos1,2. Se han descrito, sobre todo en niños, gran variedad de manifestaciones extrapulmonares asociadas a la infección por este germen. Destacan las dermatológicas (eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, eritema nudoso), las hematológicas (anemia hemolítica, trombocitopenia, coagulación intravascular diseminada, púrpura trombótica trombocitopénica), las neurológicas (meningitis y meningoencefalitis aséptica, ataxia cerebelosa, síndrome de Guillain-Barré, mielitis transversa), las renales (glomerulonefritis, nefritis intersticial), las cardíacas (pericarditis, miocarditis) y las digestivas (pancreatitis)1,3,4. Aunque se desconoce la patogenia de las complicaciones extrapulmonares de la infección por M. pneumoniae, se ha señalado que existe un mecanismo de base inmunológica del tipo antígeno-anticuerpo, pues, a pesar de que no se haya podido identificar el germen o sus ácidos nucleicos en los tejidos afectados, sí se han detectado inmunocomplejos circulantes3-5. Los antígenos de membrana de M. pneumoniae son glucolípidos asociados a proteínas muy parecidas al antígeno eritrocitario I; se detecta la presencia de crioaglutininas contra dicho antígeno en el 40% de los casos de infección por M. pneumoniae1. Aunque la hemólisis grave es excepcional, ya que estas crioaglutininas desarrollan su actividad a 4 °C, si su título es elevado (≥ 1/512), pueden actuar a temperaturas fisiológicas del organismo humano y causar hemólisis6. El caso aquí presentado es muy poco frecuente, ya que se trata de un paciente adulto diagnosticado de neumonía atípica por M. pneumoniae acompañada de 2 complicaciones importantes como son la anemia hemolítica autoinmunitaria por crioaglutininas y el síndrome de Stevens-Johnson. Esta asociación se ha publicado únicamente una vez en los últimos

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Med Clin (Barc) 2004;123(16):635-9

20 años7 (National Library of Medicine, desde 1984 hasta 2003, descriptores: Mycoplasma pneumoniae, hemolytic anemia and StevensJohnson syndrome). Está bien establecido que deben añadirse corticoides para tratar la anemia hemolítica al tratamiento antibiótico de la neumonía8. Sin embargo, en el caso del síndrome de Stevens-Johnson no está clara la utilidad del tratamiento corticoideo9. La afección ocular es la principal complicación del síndrome de Stevens-Johnson y puede producir secuelas cicatrizales en forma de simbléfaron y queratinización corneal9,10. En definitiva, ante la presencia de lesiones cutáneas o mucosas en un paciente con neumonía, aunque sea adulto, debe pensarse siempre en el diagnóstico de infección por M. pneumoniae, y más si se asocia a anemia hemolítica por crioaglutininas. Miquel Vadilloa, Josep Burilloa, Germán Las Herasb y Jordi Graellsc a Servicio de Medicina Interna. b Servicio de Hematología. Servicio de Dermatología. Hospital de Sant Boi. Sant Boi de Llobregat. Barcelona. España.

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1. Ruiz V, Pascual V. La infección por Mycoplasma pneumoniae en la patología respiratoria infantil. Manifestaciones respiratorias, extrarrespiratorias y hallazgos inmunológicos. Estudio de 2 años. An Esp Pediatr 1986;24:15-25. 2. Berger RP, Wadowsky RM. Rhabdomyolisis associated with infection by Mycoplasma pneumoniae: a case report. Pediatrics 2000;105:433-6. 3. Bjorn AM, Lebech AM. Extrapulmonary complications of Mycoplasma pneumoniae infections. Ugeskr Laeger 2002;164:1805-9. 4. Bar-Meir E, Amital H, Levy Y, Kneller A, Bar-Dayan Y, Shoenfeld Y. Mycoplasma pneumoniaeinduced thrombotic thrombocytopenic purpura. Acta Haematol 2000;103:112-5. 5. Komatsu H, Kuroki S, Shimizu Y, Takada H, Takeuchi Y. Mycoplasma pneumoniae meningoencephalitis and cerebellitis with antiganglioside antibodies. Pediatr Neurol 1988;18:160-4. 6. Daxbock F, Zedtwitz-Liebenstein K, Burgmann H, Graninger W. Severe hemolytic anemia and excessive leukocytosis masking Mycoplasma pneumoniae. Ann Hematol 2001;80:180-2. 7. Ruiz J, Pascual V, Fernández JL, García G, Gómez-Acebo F, Scarpellini A, et al. Manifestaciones extrarrespiratorias de la infección por Mycoplasma pneumoniae. An Esp Pediatr 1984;21:141-6. 8. Tsuruta R, Kawamura Y, Inoue T, Kasaoka S, Sadamitsu D, Maekawa T. Corticosteroid therapy for hemolytic anemia and respiratory failure due to Mycoplasma pneumoniae. Intern Med 2002; 41:229-32. 9. Power WJ, Ghoraishi M, Merayo-Lloves J, Neves RA, Foster CS. Analysis of the acute ophtalmic manifestations of the erythema multiforme/Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis disease spectrum. Ophtalmology 1995; 102:1669-76. 10. Nathan MD. Stevens-Johnson syndrme: twentythree cases and their otolaryngologic significance. Laryngoscope 1975;85:1713-24.

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Obstrucción intestinal intermitente y subaguda debida a un lipoma gigante de colon Sr. Editor: El lipoma ocupa el segundo lugar entre los tumores benignos colónicos. La incidencia varía entre el 0,035 y el 4% de los tumores colónicos. Más del 90% de los lipomas

se origina en la submucosa y crece lentamente durante años hasta producir síntomas1. La mayoría de ellos son asintomáticos, y ocasionalmente se complican en forma de obstrucción por invaginación y requieren tratamiento quirúrgico urgente. Se presenta un caso de seudoobstrucción intestinal crónica por un lipoma colónico. Varón de 37 años de edad, sin alergias medicamentosas ni antecedentes de interés, que, a raíz de un cuadro de dolor abdominal de tipo cólico en la fosa ilíaca izquierda, con un cambio del hábito deposicional de un mes de evolución, sin otros síntomas acompañantes, acudió a urgencias, presentando en la exploración física dolor a la palpación en la fosa ilíaca izquierda. Se le dio de alta y se le practicó una tomografía computarizada abdominal que evidenció una invaginación en el ángulo esplénico y colon descendente y proporcionó una imagen indicativa de lipoma de 4 cm en la cabeza de la invaginación. Se realizó una fibrocolonoscopia que permitió visualizar una tumoración polipoide gigante compatible con un fibrolipoma necrosado. Se intervino al paciente y en el colon descendente, por debajo del ángulo esplénico, se halló una invaginación colónica que presentaba una tumoración de unos 4 cm, con mucosa ulcerada y de posible origen submucoso. Se realizaron una resección segmentaria del colon afectado y una anastomosis. El paciente evolucionó satisfactoriamente. El estudio anatomopatológico describió un lipoma submucoso de colon. En la microscopia óptica se apreció una tumoración de colon localizada en la submucosa y constituida por lobullitos de tejido adiposo maduro, delimitados por septos fibrovasculares, además de un área de ulceración próxima a la tumoración correspondiente a una lesión por decúbito. El paciente presenta en la actualidad un hábito deposicional normal, tolera una dieta habitual y no tiene molestias residuales.

El primer lipoma colónico fue descrito en 1757 por Bauer. El lipoma colónico ocupa el segundo lugar entre los tumores benignos colónicos, por detrás de los pólipos edematosos, excluyendo el pólipo hiperplásico. La incidencia varía entre el 0,035 y el 4% de los tumores colónicos2. La incidencia es más alta en mujeres que en varones, y entre los 40 y los 50 años de edad. Los lipomas de colon son más frecuentes en el ciego (30% de las ocasiones), seguido del colon ascendente y transverso, en un 18 y un 17% respectivamente, siendo el colon izquierdo el lugar de menor localización1-3. Lo más frecuente es que sean asintomáticos y, cuando se manifiestan, lo suelen hacer de forma inespecífica. Algunos autores afirman que los tumores de más de 2 cm de diámetro pueden ser sintomáticos, con dolor, hemorragia, diarrea o estreñimiento4. El dolor es un síntoma frecuente y puede ser crónico o recurrente, presumiblemente debido a la recurrencia de la invaginación5. El dolor agudo se debe a un cambio inflamatorio traumático resultante de la ulceración de la tumoración6. Existe una presentación inusual que es la expulsión espontánea del lipoma por el recto. Esto se ha descrito en 25 casos en la bibliografía7. En una serie8, donde se revisaron más de 4.000 neoplasias benignas del tracto gastrointestinal en un período de 27 años, se descubrieron 107 lipomas colónicos. Se describió una invaginación en 31 de los 107 casos de la serie, y sólo 6 de ellos tuvieron complicación obstructiva del intestino. De los 107 casos, sólo 13 tenían un diámetro superior a 6 cm. Las pruebas de diagnóstico de elección son el enema opaco, la colonoscopia y la tomografía computarizada. Existe la posibilidad, en algunas ocasiones, de practicar una exéresis endoscópica, cuando no adquieren grandes tamaños, y de resecar el tumor en una o varias colonosco60

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pias9. Con el enema opaco, la conformación cambiante del lipoma, que se da también en los linfangiomas y leiomiomas colónicos, es de utilidad2. El tratamiento definitivo del lipoma colónico es la exéresis quirúrgica, especialmente cuando produce una situación de obstrucción intestinal aguda o una invaginación recurrente, como en el caso que nos ocupa5,10. Puesto que la evolución natural de estos tumores es el crecimiento, la actitud frente a ellos suele ser su exéresis, teniendo en cuenta que las tumoraciones pequeñas y pedunculadas pueden tratarse con colonoscopia o manteniendo un seguimiento periódico. No existe una tendencia a la malignización, aunque se observan carcinomas de colon concomitantes en un tercio de los casos y el riesgo de cáncer de colon aumenta en el portador de lipoma colónico. El tratamiento de elección es la cirugía, las recidivas son raras y se recupera el hábito intestinal normal. Ramón Vilallonga Puy, Javier Naval Álvaro, Josep Masferrer Sala y Manel Armengol Carrasco Servicio de Cirugía General. Unidad de Cirugía Colorrectal. Hospital Vall d’Hebron. Departamento de Cirugía. Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona. España.

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Intoxicación digitálica secundaria a una alteración del metabolismo intestinal de la digoxina en una paciente tratada con claritromicina Sr. Editor: La claritromicina es un antibiótico de la familia de los macrólidos de amplio uso debido a su aceptable espectro de acción y a

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su baja toxicidad farmacológica. Los macrólidos pueden interaccionar adversamente con varios fármacos de uso habitual en la práctica clínica1-3. Así, entre otros fármacos, se ha descrito que la claritromicina puede interaccionar en el intestino con la digoxina administrada por vía oral y producir toxicidad de este fármaco cardiotónico2-8. Por otro lado, en los últimos años se han documentado otros posibles mecanismos que podrían tener un importante papel en la interacción entre ambos medicamentos2,4-9. Presentamos un caso en el que una alteración del metabolismo intestinal de la digoxina secundaria al tratamiento con claritromicina, que se produce en un pequeño porcentaje de pacientes, podría estar relacionada con esta toxicidad farmacológica. El conocimiento de esta interacción y la consiguiente aproximación diferenciada a los pacientes que reciben tratamiento con ambos fármacos podrían evitar un aumento de la morbilidad y de la estancia de estos enfermos en el hospital. Mujer de 75 años que ingresó en nuestro hospital por náuseas, vómitos y dolor abdominal de 2 días de evolución. Entre sus antecedentes personales destacaban hipertensión arterial de 2 años y medio de evolución, cardiopatía isquémica, fibrilación auricular paroxística y enfermedad valvular cardíaca mitral y aórtica. Cuatro días antes del ingreso se le había dado de alta en nuestro hospital por un cuadro de síndrome coronario agudo. La paciente había comenzado, 3 días antes del alta, tratamiento por vía oral con claritromicina (500 mg/12 h), amoxicilina (1 g/12 h) y omeprazol (20 mg/24 h) como tratamiento de una infección por Helicobacter pylori. La enferma recibía además tratamiento por vía oral con losartán (50 mg/24 h), digoxina (0,25 mg/24 h), furosemida (40 mg/24 h), amlodipino (5 mg/24 h), nitroglicerina subcutánea (5 mg) y acenocumarol. Los valores de razón normalizada internacional como Los de digoxina plasmática fueron normales al alta. La exploración física en el momento del ingreso sólo reveló bradicardia como dato más relevante. Un electrocardiograma mostró una fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta a 40 lat/min, sin otros hallazgos. En las pruebas bioquímicas destacó una concentración plasmática de digoxina de 3,8 ng/ml (normal: 0,9-2,0 ng/ml), con una función renal normal. El resto de los análisis fueron normales, salvo un valor de razón normalizada internacional elevado (6,42 U/I). La paciente refirió no haber tomado mayor dosis de digoxina oral que la prescrita. Ante el diagnóstico de intoxicación digitálica, se suspendió el tratamiento por vía oral con digoxina y claritromicina. Los síntomas y las alteraciones electrocardiográficas que presentaba la paciente se resolvieron en 48 h. Los valores plasmáticos de digoxina en los días siguientes fueron normales (0,8 y 1,1 ng/ml). Ante la evolución favorable, se dio de alta a la paciente a la semana del ingreso, en tratamiento con digoxina oral con dosis de 0,25 mg cada 48 h, sin que presentara nuevos episodios en los 6 meses de seguimiento posterior.

Planteamos que una rara alteración del metabolismo intestinal de la digoxina, que se ha descrito previamente en relación con la familia de los macrólidos, podría desempeñar un destacado papel como causa de elevación de las concentraciones de digoxina2-8. Alrededor del 10% de la población tratada con digoxina oral convierte este fármaco en su intestino en metabolitos inactivos conocidos como productos de degradación de la digoxina6,7. Eubacterium lentum, un anaerobio grampositivo común en la flora intestinal, es el responsable de esta forma de desactivación de la digoxina7. La claritromicina es un macrólido muy activo contra dicha bacteria. Así, la administración de claritromicina a estos pacientes reduce la presencia de E. lentum en la luz intestinal, lo que

causa un incremento de la absorción de la digoxina, con el consiguiente aumento de los valores séricos y la aparición de toxicidad farmacológica5,7,8. Se han referido otros posibles mecanismos de interferencia de la claritromicina con la digoxina. Por un lado, es conocida la alteración de los macrólidos en el metabolismo hepático de la digoxina1-5. Estos antibióticos son metabolizados por la isoenzima 3A4 del citocromo P450 (CYP3A4) y, dependiendo del tipo de macrólido, son capaces de formar más o menos complejos que inactivan el sistema1-3. Por ello esta posibilidad de interacción es poco probable en nuestro caso, ya que la claritromicina tiene pocas posibilidades de producir complejos inactivos2,3. Además, hay datos recientes que apuntan un papel poco importante del citocromo P-450 en el metabolismo de la digoxina8. Por otro lado, se ha comunicado que la claritromicina pudiera inhibir el transporte renal de la digoxina mediado por la glucoproteína P disminuyendo el aclaramiento renal del fármaco, en un proceso independiente de la función renal9. Sin embargo, en un estudio aleatorizado reciente, Rengelshausen et al10 otorgan la máxima importancia en el proceso que estamos describiendo a la interacción intestinal sobre el mecanismo renal10. La administración conjunta de claritromicina y digoxina por vía oral puede dar lugar a intoxicación digitálica como consecuencia de una posible interacción farmacológica en el intestino. En estos pacientes debería evitarse la administración conjunta de ambos fármacos por esta vía o, si esto no es posible, mantener un estrecho control de las concentraciones de digoxina en sangre. Salvador Vergara-López, José A. García-García, Nicolás Merchante y José Antonio Mira Departamento de Medicina Interna. Hospital Universitario de Valme. Sevilla. España.

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