Biomateriales - El Titanio en Odontología

Biomateriales: el Titanio en Odontología. DAVID DOCIO DE LERA1 Universidad de Salamanca [email protected]

SUMARIO En este artículo se pretende dar a conocer al lector uno de los principales biomateriales que más repercusión ha tenido en los últimos años, gracias a sus excelentes propiedades físico-químicas y biológicas, así como su bajo coste, que ha catapultado a este biomaterial, el Titanio, a lo más alto en la lista de materiales metálicos biocompatibles en el ámbito de la práctica quirúrgica odontológica. Palabras clave: Titanio, Ti-6A1-4V, Titanio colado, biocompatibilidad, osteointegración. SUMMARY This article aims to show the reader a major biomaterials has had more impact in recent years, thanks to its excellent physico-chemical and biological, and their low cost, which has catapulted this biomaterial, titanium, to the top in the list of materials Biocompatible metallic in the field of dental surgical practice. Key words: Titanium, Ti-6A1-4V, cast Titanium, biocompatibility, bone integration. 1. GENERALIDADES El Titanio puro pertenece al grupo de los elementos en transición. Tiene un número atómico de 22 y su peso atómico es de 47, 88. Presenta un aspecto plateadogrisáceo, brillante, aunque no tanto como otros materiales o aleaciones dentales, sino que es más apagado. Su densidad es de 4,5 g/cm3, lo que le confiere el hecho de ser el metal más ligero de los utilizados hasta ahora en el campo dental. Cristaliza en el sistema hexagonal, característica que le permite tener una relativa resistencia a la deformación plástica (como el cobalto, manganeso, cinc, etc.), más incluso que los materiales que cristalizan en el sistema cúbico. Sin embargo el Titanio presenta un cierto grado de ductilidad. Cuando el Titanio es calentado a más de 882ºC sufre una transformación alotrópica y cambia su sistema de cristalización, de hexagonal a cúbico y de ahí a cuerpo centrado. La forma hexagonal recibe el nombre de Titanio alfa, mientras que la

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David Docio de Lera es estudiante de tercero de Odontología en la Universidad de Salamanca.

cúbica se denomina Titanio beta. Es en las aleaciones donde el Titanio alfa y el Titanio beta cobran su importancia. Aunque en la práctica se hable de Titanio puro (“comercialmente puro” o Ti c. p.), siempre acompañan al Titanio una serie de impurezas, tales como oxígeno, hidrógeno o nitrógeno, a concentraciones muy bajas.

Es por ello que el Titanio es el material que más se emplea en Implantología actualmente, gracias en parte a sus propiedades mecánicas, bioquímicas y biocompatibilidad. 1.1 PROPIEDADES QUÍMICAS El Titanio es un metal que tiende a combinarse con el oxígeno, con el que forma una pátina de óxido, razón por la cual es tan resistente a la temperatura ambiente, a la corrosión, mediante el fenómeno conocido como pasivación, que protege a la masa del metal. De los óxidos de Titanio que tienden a formarse, el que lo hace en mayor medida es el TiO2 y también el TiO y el Ti2O3. A altas temperaturas el Titanio tiende a combinarse, no sólo con el oxígeno, sino también con otros elementos como el nitrógeno, el hidrógeno y el carbono. Por ello, cuando se cuela en el laboratorio dental, hay que hacerlo en atmósfera de gas inerte o en condiciones de vacío controlado. Podemos decir que hay cuatro argumentos fundamentales2 a favor de esa capa de óxido que recubre al Titanio y que es relevante en cuanto a sus aplicaciones médicas: 1. La capa de óxido que crece espontáneamente (de hecho lo hace en nanosegundos) por estar en contacto con el aire, es la responsable de las propiedades pasivas del Titanio en su superficie, desde un punto de vista electroquímico. El hecho de que químicamente sea inerte, muy resistente a la corrosión y su habilidad para la repasivización casi instantánea del Titanio y de la mayoría de sus aleaciones está directamente relacionado con la integridad estructural y propiedades químicas del óxido de Titanio. 2. En la mayoría de aplicaciones del Titanio, la superficie del objeto consiste sólo en una capa de óxido que se forma naturalmente (en contraposición a cuando se le recubre con una capa de óxido de forma artificial). En estos casos, el primer contacto con el medio biológico (en estudios in vitro e in vivo), será, entonces, a través de la capa de óxido. Esta pátina en un implante dental persistirá en la interfase entre el metal y el tejido. Sin embargo se sabe que esta capa de óxido puede ser modificada por el ambiente biológico a consecuencia de su actividad química, bioquímica y celular. 3. Los primeros eventos que tengan lugar después de introducir el dispositivo de Titanio en el cuerpo de paciente, es probable que sea una interacción entre la sangre y otros constituyentes del cuerpo que dependan en mayor medida de esa capa de óxido en su superficie, es decir, que la capa de óxido separa las diferentes partes del organismo (delicadas per se) del metal (extremadamente reactivo y definitivamente un cuerpo extraño para nuestro organismo). Así mismo, esta capa se encarga de reducir la liberación y difusión de una pequeña 2

Donald Maxwell Brunette, Titanium in Medicine, Springer 2001.

cantidad de compuestos iónicos del metal, que son los que pueden dar lugar a reacciones inmunes del tipo IV o de hipersensibilidad retardada. Es por ello muy importante que el lector se dé cuenta a la hora de hablar de biocompatibilidad, o aún mejor, de material bioinerte y biopasivización (pues no existe un material completamente biocompatible), de que esa propiedad es posible gracias a la pequeña capa de óxido que recubre tanto al Titanio como a cualquiera de sus aleaciones. De hecho, en los implantes osteointegrados (más adelante se describirá la osteointegración) la capa de óxido aumenta desde los 50Å antes de la implantación hasta los 2000Å a los 6 años de la implantación en condiciones clínicas. 4. Se ha comprobado que, cuando se recubren los implantes dentales de una capa de algún otro material, como por ejemplo la hidroxiapatita, siempre hay una capa de óxido de Titanio presente, lo cual asegura el éxito de la integración con la interfase metal-tejidos. Podemos resumir esto diciendo que en los estudios de carácter ultraestructural la superficie de óxido de los implantes de Titanio (ya mencionados en el punto 4.) se recubre de una capa de otro material, que es sustituida por haces de fibrillas y fibras de colágeno que se unen a las del hueso circundante produciendo la osteointegración, sin ninguna capa intermedia de tejido. Según Misch3, se ha comprobado que el Titanio y sus aleaciones consiguen una interfase equivalente a la osteointegración en los implantes usados en seres humanos. Por tanto el Titanio ha demostrado ser un material biocompatible, bioinerte, estable y con una tolerancia para los tejidos blandos muy buena. 1.2 PROPIEDADES TÉRMICAS 1.2.1 PUNTO DE FUSIÓN Su punto de fusión es más alto que el de la mayoría de las aleaciones utilizadas en el mundo dental (alrededor de 1770ºC). Este hecho, junto con el de su alta reactividad con el oxígeno y su baja densidad, que se comentará en el punto 1.2.4, obligan al empleo de sistemas de fundición y colado especiales, lo que da un valor añadido importante a un metal que es relativamente barato. 1.2.2 COEFICIENTE DE EXPANSIÓN TÉRMICA Es bajo, si se compara con el de otros biomateriales odontológicos. Es por ello importante tener en cuenta este hecho cuando se trabaje Titanio conjuntamente con cerámicas. 1.2.3 CONDUCTIVIDAD Y DIFUSIVIDAD TÉRMICA Por lo general son también más bajas que el resto de los materiales dentales, lo cual puede suponer una ventaja y un inconveniente a su vez. Por un lado es una ventaja porque supone una protección para los tejidos bucales o dentarios, ya que propagará el calor mucho menos que una aleación de oro (por ejemplo). Por otro lado, es un 3

Carl E. Misch es catedrático de implantología oral y director en la Temple University, Philadelphia. Es también el fundador del Misch International Implant Institute (MIII), en 1984.

inconveniente, porque cuando se trabaja sobre él sin las precauciones debidas, con un instrumento rotatorio, la mala difusión del calor generado por la fricción puede producir aumentos entos muy elevados de temperatura en áreas puntuales. Esto puede significar combinaciones no deseadas con el oxígeno y cambios localizados de las propiedades mecánicas en relación al resto de la masa del metal.

1.2.4 COLABILIDAD DEL TITANIO Para muchas aplicaciones dentales, el Titanio viene ya preparado en su forma final para que el profesional pueda usarlo directamente (implantes, alambres de ortodoncia...). Pero en muchos casos hay que transformarlo mediante colado, como es el caso de las prótesis removibles ovibles o fijas. fijas El colado es un proceso para transformar materiales y darles la forma deseada. Se trata de un procedimiento ampliamente difundido para muy diferentes aplicaciones industriales, artísticas, joyería... Colar significa introducir un material en estado fundido en el interior de una cavidad previamente elaborada, o molde, y dejarlo enfriar hasta que vuelva al estado sólido. El procedimiento más generalmente utilizado es el colado a la cera perdida, técnica que precisa elaborar primero, mediante ceras especiales, el patrón o modelo, a las dimensiones reales, de la pieza o restauración que se desea preparar. A continuación lo revestimos con un recubrimiento especial. Una vez fraguado éste, se calienta suavemente para eliminar la cera. En el interior interior del revestimiento quedará una cavidad, llamada molde, que posteriormente se rellenará con metal fundido, con lo que el posterior enfriamiento ofrecerá la pieza o restauración acabada. El Titanio es un metal que se cuela con dificultad. A ello contribuyen varios factores como el ya mencionado alto punto de fusión, su baja densidad, su elevada reactividad con el oxígeno a altas temperaturas y la posibilidad de reaccionar con los materiales del crisol, revestimientos, etc. A pesar de las dificultades, a día de hoy ya se puede colar en el laboratorio dental para la elaboración de estructuras de prótesis parcial parc removibles, coronas y puentes. Su alta reactividad con el oxígeno, a temperaturas elevadas se soluciona realizando el colado en atmósfera de un gas inerte (argón por ejemplo). Es conveniente recordar que después del proceso y a pesar de las precaucioness siempre suele resultar una gruesa capa de óxido que es conveniente desgastar,, antes de su utilización en la clínica. Asimismo, como ya se comentó anteriormente, para realizar el colado del Titanio se necesitan crisoles y revestimientos especiales, pero el poco peso de este material plantea otro problema añadido y es el hecho de no poder usar métodos de centrifugación convencionales, sino que ha obligado a diseñar aparatos especiales de centrifugación muy potentes y que son simultáneamente hornos y aparato aparat para colar, en los que el metal fundido se hace pasar de un compartimento donde se funde con presión positiva, a otro donde está el molde para el colado con presión negativa, según se ve representado en este esquema.

1.2.5 SOLDADURA La llama directa tiene el inconveniente de los cambios alotrópicos, los cuales se suceden cuando un material (el Titanio en nuestro caso) está en estado sólido y nosotros lo alteramos con una llama a elevada temperatura sucediéndose un cambio en la red cristalina de la estructura interna del material, variando drásticamente sus propiedades físicas. La propiedad, por tanto, de un metal de tener varias redes cristalinas se denomina pilomorfismo o alotropía. Otra opción a una llama directa es la tecnología láser. Por este procedimiento es posible confeccionar, por ejemplo, coronas separadas, según el procedimiento posteriormente descrito de la electroerosión y después soldarlas. 1.2.6 PLASMA TITANIO El plasma es un gas ionizado, producto de elevar un material a una altísima temperatura (más allá de su punto de evaporación), en una atmósfera inerte, en la que se encontrará ionizado (iones y electrones). Es en estas circunstancias cuando podemos hacerle pasar a través de un arco eléctrico en forma de “spray” para así recubrir diferentes superficies. El punto de evaporación del Titanio se encuentra en los 3620ºC. Con plasma de Titanio se puede revestir la propia superficie de los implantes para dotarlos de una capa fina y uniformemente rugosa, del mismo material, y favorecer así los procesos de osteointegración. Además, en un estudio realizado en el Clinical Oral Implants Research4 , señalan la importancia del plasma-Titanio en los implantes a la hora de la osteointegración, ya que la favorece, y no de las rugosidades, que son más irrelevantes. 1.2.6 ELECTROEROSIÓN La electroerosión es un proceso industrial, para la transformación de metales, el cual también se ha introducido en el campo dental, aunque está poco difundido. La electroerosión consiste en eliminar partes o excesos de un metal mediante la acción abrasiva de chispas eléctricas producidas por alta frecuencia. Existen diversas técnicas. Uno de los sistemas precisa, por ejemplo, tras la toma de la impresión, copiar o duplicar muñones en grafito. Previamente se han confeccionado un modelo en cera. El metal exteriormente se conforma mediante un montaje por fresas copiadoras guiadas por ordenador (CAD-CAM); interiormente se ajusta mediante electroerosión. Se ha observado que el ajuste de los márgenes conseguido mediante el empleo de esta técnica es bastante bueno. 1.3 PROPIEDADES MECÁNICAS Ya se indicó anteriormente que el Titanio puro siempre contiene cierta cantidad de impurezas, cuyo contenido máximo está regulado por la normativa internacional, concretamente las normativas dictadas por la ASTM (American Society for Testing and Materials), que, si bien son de “consenso” y voluntarias, resultan interesantes a la hora de tener un referente de calidad, por lo que muchos países las adoptan y aplican a sus industrias. 4

Suzy Vercaigne, Joop G. C. Wolke, Ignace Naert y John A. Jansen, Bone healing capacity of titanium plasma-sprayed and hydroxylapatite-coated oral implants.

El Titanio presenta unas características mecánicas similares a las de las aleaciones de Oro de tipo IV, con un módulo de elasticidad menor que el del acero y las aleaciones de Cromo-Cobalto, por lo que se encuentra más próximo al módulo de elasticidad del hueso que ellos. Esto resulta muy favorable a la hora de usarlo como material de implantología. En cuanto a su manejo en el laboratorio de prótesis dental, hay que tener en cuenta que muchas de sus propiedades mecánicas aumentan después de que el metal haya sido colado. La resistencia a la tracción del Titanio puro, después de colado, puede llegar a ser de casi el doble.

2. TITANIO Y ALEACIONES DE TITANIO Los materiales a base de Titanio tienen importantes aplicaciones en Odontología por sus ya mencionadas cualidades como su resistencia a la degradación electroquímica gracias a su capa de óxido, a la respuesta positiva que induce en el organismo, a su peso relativamente bajo y a su densidad, así como su módulo de elasticidad, muy próximo al del hueso. Es por ello que algunos autores afirman que el Titanio es el en Odontología. El Titanio comercialmente puro (Ti c. p.) se emplea para fabricar implantes dentales, coronas, prótesis parciales, así como alambres para uso en ortodoncia. También se utilizan aleaciones de Titanio, de las cuales la de Ti-6A1-4V es la más utilizada. Se usan aleaciones forjadas de Titanio-Níquel y Titanio-Molibdeno para fabricar los alambres ortodóncicos. Se suele usar el término Titanio para designar a todas las formas de Titanio, ya sea puro o aleado, pero no debemos caer en la tentación, ya que existen bastantes diferencias en el procesado, composición, estructura y propiedades de los distintos materiales, así como entre las formas coladas y forjadas de un mismo tipo de Titanio. 2.1 TITANIO COMERCIALMENTE PURO. El Titanio comercialmente puro se presenta en cuatro grados, que se diferencian entre ellos por su contenido en Oxígeno (0.18 y 0.40% del peso) y de Hierro (0.20 y 0.50% de peso). Estas diferencias, que a priori pudieran parecer pequeñas e insignificantes, tienen consecuencias importantes sobre las propiedades físicas y mecánicas. A la temperatura ambiente, el Ti c. p. presenta una retícula cristalina HCP, denominada fase5 alfa. Al calentarlo, se transforma en una fase alotrópica. A los 883ºC se forma una fase cúbica centrada en el cuerpo (CCC), denominada fase beta. Un componente con una fase más predominantemente beta es más resistente pero más quebradizo que otro que tenga una microestructura de fase alfa. Al igual que sucede con otros metales, la cantidad, proporción y la distribución de las fases, la composición y las microestructuras generales y las propiedades generales dependerán de la temperatura y del tiempo de procesado y tratamiento calórico. Por consiguiente, la temperatura de colada y el proceso de enfriamiento son factores críticos para poder obtener una colada satisfactoria.

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Fase puede definirse como cada una de las partes de un sistema físico (sólido, líquido o gaseoso) que es homogénea, posee límites propios y es separable de otras fases por procedimientos físicos.

El Ti c. p. tienen una densidad de 4,5 g/cm3, aproximadamente la mitad de la de muchos metales básicos. Su módulo (100 GPa6) es también la mitad que la que poseen otros metales básicos. Las resistencias final y a la flexión oscilan respectivamente entre 240 y 480 MPa y 170 y 480 MPa, dependiendo del grado del Titanio. 2.2 ALEACIONES DE TITANIO: GENERALIDADES A estas aleaciones se les añaden elementos para estabilizar las fases alfa o beta, mediante la modificación de la temperatura de transformación entre ambas fases. En general el α-Titanio es fácil de soldar, pero difícil de labrar o trabajar a temperatura ambiente. Sin embargo, el β-Titanio es maleable a temperatura ambiente y es muy utilizado en ortodoncia. Las aleaciones (α + β) son fuerte s y maleables, pero difíciles de soldar. Se pueden aplicar tratamientos térmicos y termoquímicos para refinar las microestructuras coladas y mejorar sus propiedades. 2.2.1 Ti-6A1-4V A la temperatura ambiente, el Ti-6A1-4V es una aleación bifásica α + β. A unos 975ºC se transforma en una fase alotrópica, y la microestructura se convierte en una aleación monofásica7 CCC de tipo β. Las cantidades relativas y la morfología de las fases α y β dependen del tratamiento térmico, que permite obtener diferentes microestructuras, cada una con unas propiedades físicas diferentes. Las variaciones microestructurales dependen de que el procesado o el calentamiento se efectúen por encima o por debajo de la temperatura de transición a β, así como de la velocidad de enfriamiento. Tras la forja a una temperatura entre 700 y 950ºC, el tratamiento térmico por debajo de la temperatura de transición β (a unos 700ºC) produce microestructuras recristalizadas con unos finos granos α equiaxiales. Las estructuras equiaxiales se caracterizan por tener unos granos redondeados de pequeño tamaño (3 – 10 µm) con una relación entre sus caras cercanas a la unidad. Esta clase de microestructura es la más recomendada para implantes quirúrgicos de Ti-6A1-4V. 2.2.2 TITANIO COLADO A pesar de que el Titanio se lleva colando desde hace algo más de 50 años, no ha sido hasta hace poco que se han podido obtener piezas coladas de una precisión aceptable. Para la industria aeroespacial y la fabricación de componentes médicos, se usan técnicas muy complejas y que requieren de una maquinaria muy cara, para lograr la técnica de la compresión isostática en caliente (HIPing) y técnicas de acabado específicas que la mayoría de los laboratorios dentales no pueden afrontar. Como ya comentamos anteriormente, el Titanio es un material que se cuela con dificultad y para ello se requiere hacerlo con máquinas especiales y en condiciones controladas de atmósfera inerte o de vacío, para que no se contamine con una capa superficial endurecida y enriquecida con oxígeno que puede alcanzar hasta los 100 µm.

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GigaPascal. Es un múltiplo del Pascal, la unidad de presión del Sistema Internacional de Unidades. Se define un Pascal como la presión que ejerce una fuerza de 1 Newton sobre una superficie de 1 metro cuadrado normal a la misma. 7 Aleación monofásica es aquella en la que la composición de la fase coincide con la composición total de la aleación.

Una capa superficial de este espesor puede mermar la resistencia y la ductilidad y favorecer la formación de grietas, debido al efecto debilitante del oxígeno. Las aleaciones de Titanio tienen una gran ventaja, y es el hecho de que su temperatura de fusión disminuye notablemente desde unos 1770ºC hasta los 1350ºC, donde se equipara a las de otras aleaciones como las de Níquel-Cromo y CobaltoCromo. La reducción de la temperatura de colado del Titanio permite también limitar la combinación del Titanio con el oxígeno y otros gases. La microestructura del Titanio colado está formada fundamentalmente por granos laminares muy gruesos, debido al lento enfriamiento a lo largo de la temperatura de transformación de la fase β a la fase α o de la fase β a la fase α + β. Debido a esta estructura gruesa y heterogénea, las propiedades del Titanio colado pueden no ser uniformes. Por último podemos citar como novedad para colar el Titanio puro, una máquina especial que calienta el metal con un arco de Tungsteno, alcanzando temperaturas superiores a los 2000ºC.

Esquema sobre el funcionamiento de un horno de arco eléctrico. Centrifugadora de inducción VestacastTM Mestra. La potencia de esta máquina hace que pueda alcanzar temperaturas de 1750ºC, lo que le permite fundir cualquier aleación dental, a excepción del Titanio.

Horno de arco eléctrico especial, usado tanto por orfebres como por protésicos en los laboratorios dentales para fundir materiales a altas temperaturas y en condiciones controladas.

3. BIOCOMPATIBILIDAD El Titanio, metal sobre el que trata esta revisión bibliográfica, no es un material necesario en el organismo humano, ni forma parte de procesos vitales que lo hagan indispensable para la vida. Un dato que sí es relevante es el hecho de que podemos encontrarlo en el organismo en grandes concentraciones, mayores que las de los otros metales necesarios para la vida. Esto da fe de su buena biocompatibilidad con el organismo y los tejidos, ya conocida desde hace tiempo, puesto que antes de servir a propósitos dentales, ya se fabricaban dispositivos e instrumental para traumatología, cirugía ortopédica y cirugía valvular cardíaca. Mientras que en la cavidad bucal las restauraciones son pequeñas, en otras partes del cuerpo se utilizan prótesis de gran tamaño, como por ejemplo en las artroplastias de cadera, donde la carga y, por tanto, el desgaste son mayores; puede haber gran cantidad de residuos metálicos, cosa que en los dispositivos de la cavidad oral es poco frecuente. Es por ello que la pequeña liberación de iones metálicos en la cavidad oral es insuficiente para desencadenar la respuesta inmunitaria por parte del organismo. Por ello debe ser un metal de elección en pacientes que manifiesten afecciones alérgicas a otros metales y/o aleaciones. Todo esto es posible, en mayor medida, a la capa pasiva de óxido que se forma en la superficie del dispositivo, que impide la liberación de iones a los tejidos circundantes. Por ello y a modo de “puesta en escena”, vamos a exponer el medio hostil que representa la cavidad bucal para todo aquel material que vayamos a usar aquí, ya que como comúnmente se dice: . 3.1 ECOSISTEMA ORAL 3.1.1 HUMEDAD La presencia de saliva en la cavidad oral la convierte en un medio húmedo que favorece la disolución de los materiales que en ella se coloquen. Este hecho se potencia debido a que la saliva es una secreción que está en continua renovación, por lo que nunca se llega a saturar de elementos en disolución. A eso a que añadirle que la saliva es un electrolito que favorece la corrosión de los materiales metálicos que nosotros podamos poner en la boca. Por último, la deglución permite la extensión al tracto digestivo y de allí al resto del organismo, de los elementos tóxicos disueltos en ella. 3.1.2 DESECACIÓN La humedad de la boca no es constante sino que se combina con ciclos de desecación debido al aire seco que entra y sale de los pulmones durante la respiración. Estos cambios de aire seco-humedad de la saliva, crean unos ciclos que pueden degradar aún más ciertos materiales. 3.1.3 TENSIONES El aparato estomatognático está especialmente diseñado para poder aguantar las presiones y demás fuerzas que acontecen en el acto masticatorio y no ceder ante la presión del mismo. Es por ello que para recibir y transmitir los impactos masticatorios,

los huesos maxilares cuentan con arbotantes y refuerzos óseos por donde transcurren las líneas de fuerza. Su distribución sigue este esquema: o Maxilar: eminencia canina-apófisis canina apófisis frontal, apófisis malares, cuerpo y alas mayores del esfenoides. esfenoides o Mandíbula: las líneas de fuerza están canalizadas a través de los arbotantes que pasan por las líneas oblicuas externas e internas.

Imagen de los arbotantes maxilares.

Una vez que hemos visto cómo se distribuyen las fuerzas, vamos a describir los distintos tipos de origen de estas tensiones, que pueden ser: o Fuerzas oclusales: son las que tienen lugar entre los dientes antagonistas. El principal objetivo de estos contactos es la masticación, pero también existen cuando ando tragamos y al hablar. Estas fuerzas suelen oscilar entre los 7 y los 12 Kg/cm2 durante la masticación normal. La existencia de parafunciones8 agrava la situación llegando a alcanzar los 200 Kg/cm2 en situaciones extremas. labios son de menor cuantía, 10 – 40 g/cm2, pero de o Presión muscular labios-lengua: dirección más traumática ya que son perpendiculares al eje de los dientes.

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Las funciones son aquellas que tienen sentido útil, son voluntarias y necesarias (masticación, deglución). Las parafunciones carecen de sentido útil, son involuntarias y a menudo desconocidas por la propia persona. El ejemplo más representativo de una parafunción es el bruxismo (apretar y rechinar los dientes hasta llegar a niveles extremos).

Si bien hay tensiones que no poseen una fuerza significativa, cabe recordar que no masticamos sólo cuando comemos, sino que estamos continuamente cerrando y abriendo la boca, moviendo la lengua y demás tejidos blandos contra los dientes y las paredes de la cavidad oral... de tal manera que al cabo de un día nuestras estructuras han recibido en total una fuerza superior o igual a una tonelada, lo que pone de manifiesto la importante resistencia que han de tener los materiales dentales que nosotros pongamos en la boca. 3.1.4 FATIGA La fatiga es el proceso que sufren los materiales cuando se someten a cargas cíclicas o repetitivas (como por ejemplo los movimientos que veíamos en el punto 3.1.3). Esto es lo que sucede en la cavidad oral, en la que se estiman que los contactos oclusales pueden llegar a unos 200 diarios. La mayoría de las fracturas y deformidades que sufren los biomateriales odontológicos se deben a este mecanismo de fatiga, ya que es bien sabido que los materiales ceden antes con una carga cíclica inferior que con una carga estática mayor. 3.1.5 CAMBIOS TÉRMICOS La boca está a la temperatura corporal, que ronda, aproximadamente, los 37ºC. Pero no es una temperatura que se mantenga fija, ya que con la ingestión de alimentos fríos y calientes, y con la respiración de aire frío, esta temperatura puede oscilar en niveles que se encuentran entre los 0ºC y los 60ºC. Todo esto provocará contracciones y dilataciones de las estructuras. Las estructuras dentales están preparadas para esto, ya que el esmalte y dentina tienen coeficientes de expansión térmica similares, lo que no sucede con la gran mayoría de biomateriales odontológicos 3.1.6 CAMBIOS QUÍMICOS, BIOQUÍMICOS Y ELECTROQUÍMICOS Debido a la alimentación omnívora del ser humano, en la cavidad oral se pueden encontrar todo tipo de sustancias, que, junto con la presencia de metales en las restauraciones dentales, hace que se produzcan todo tipo de reacciones, tanto químicas, que facilitan tinciones, como electroquímicas, que facilitan la corrosión y el galvanismo9. 3.1.7 FLORA BACTERIANA En la cavidad oral se encuentran múltiples tipos de especies bacterianas (se calcula que más de unas 7000 especies viven a nuestras expensas en la boca), de los que el grupo predominante es el de los estreptococos orales. A esta flora bacteriana se le atribuyen las principales patologías de la cavidad oral, fundamentalmente las caries y la enfermedad periodontal. También es la responsable de la toxicidad atribuida erróneamente a ciertos materiales, cuando en realidad esa toxicidad está producida por microfiltración bacteriana, es decir, el paso de las bacterias y sus productos a los tejidos y anejos.

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La corrosión electrolítica se explica por la diferencia de potencial entre los diferentes metales, en la que hay una verdadera degradación de la estructura metálica.

3.1.8 CAPACIDAD DE ABSORCIÓN DE LA MUCOSA El hecho de que la mucosa pueda absorber nos va a indicar que facilitará la absorción de sustancias potencialmente tóxicas derivadas de algunos de los biomateriales que nosotros podamos introducir en la cavidad oral. 3.2 LA OSTEOINTEGRACIÓN La osteointegración ha sido durante mucho tiempo el Reto, el punto de mira de muchos científicos que se dedicaban en cuerpo y alma a encontrar algún material que pareciera un milagro, un milagro que fuera ciencia pero tan puntero y revolucionario que a la vez pareciera magia. Ese es el caso de la osteointegración. El logro conseguido con ésta es tal que revolucionó por completo nuestra visión del mundo, ya que un material que pueda osteointegrarse, lo que quiere decir, nada más y nada menos, que es capaz de “acompañar” al hueso en sus “ciclos vitales”. Bränemark10 la definió como la “conexión firme, directa y duradera entre el hueso vivo con capacidad de remodelación, y la superficie del implante sometido a carga, sin la interposición de tejido fibroso”. Si bien todos los biomateriales que se diseñan hoy en día tienen la capacidad de osteointegrarse y pasar “desapercibidos” para el organismo (hasta cierto punto), se está investigando sobre nuevos materiales que puedan integrarse completamente en el organismo y funcionar como una parte más del mismo, e incluso repararse usando los mecanismos del cuerpo. Pero el caso que nos atañe ahora mismo es la osteointegración, que se explicará a continuación, así como los factores clave para su mantenimiento. Desde un punto de vista conceptual, la osteointegración supone el hecho de que, una vez realizada la cirugía y el implante (por ejemplo en nuestro caso) se halle en la cavidad oral de nuestro paciente, la herida que hemos provocado para poner el dispositivo cure, completando así su contacto con el biomaterial insertado, sin residuos cicatriciales de ningún tipo ni reacción de cuerpo extraño alguna. Una vez que la vascularización se ha restablecido, nuevas células irán a ocupar el espacio entre el implante y el hueso, transformando el coágulo11 y el hueso dañado en matriz ósea que posteriormente será calcificada y finalmente reestructurada por el estímulo de la carga masticatoria hasta alcanzar la disposición del hueso lamelar maduro. Así pues la interfase12 contiene diversas sustancias y moléculas, desde elementos celulares a cristalinos. Podemos deducir entonces que nos vamos a encontrar con diferentes tipos de interfases: o Oseoinductivas: oseointegrada, fibroosteoblástica y fibrofuncional. o Fibroinductivas: fibrofibroblástica.

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Per-Ingvar Bränemark (nacido el 03 de mayo 1929) fue un cirujano ortopédico sueco y un consumado investigador, considerado por muchos como el "padre de la implantología dental moderna". 11 El coágulo es necesario ya que se diferenciará posteriormente en tejido fibroso que rellenará el “hueco”. García García V., Corral I., Bascones Martínez A. Plasma rico en plaquetas y su utilización en implantología dental. 12 La interfase es la superficie o separación entre dos fases (página 6, nota al pie 5) físicas o químicas diferentes.

Las interfases oseoinductivas son aquellas que, independientemente de contener o no elementos fibrosos, responden a los estímulos funcionales con activación y producción de elementos del metabolismo óseo. Mientras que las fibroinductivas son aquellas que, independientemente de su contenido fibrilar, responden a los estímulos funcionales con activación y producción de elementos del metabolismo fibro-colágeno. Las interfases oseoinductivas a su vez se dividen en tres tipos de interfases diferentes: o Interfase oseointegrada, que es la interfase clásica descrita por Bränemark, con ausencia absoluta de tejidos no mineralizados. o Interfase fibroosteoblástica, es aquella donde se constata la presencia del componente fibrilar, el cual posee la mineralización y respuesta del metabolismo óseo, dando como producto final una osteointegración desordenada. o Interfase fibrofuncional es similar a la precedente con la diferencia esencial del largo de las fibras (son más cortas) y de la dirección que siguen con respecto al implante. o Interfase fibroinductiva, que sólo se dividen en fibrofibroblásticas. Este tipo de nexo interfacial siempre contiene elementos fibrosos y a diferencia de las anteriores no la vamos a considerar válida para un anclaje endoóseo con fines protésicos. Desde el punto de vista biomecánico suponen una unión inicial fuerte o lábil con movimiento clínicamente observable o no. 3.3 FACTORES PARA OSTEOINTEGRACIÓN

EL

LOGRO

Y

MANTENIMIENTO

DE

LA

Para que un implante logre anclarse al hueso, se necesita que se den 3 factores que resultan básicos e imprescindibles en Implantología Oral: o Biocompatibilidad: el material utilizado debe ser química y biológicamente inerte y aceptado por los tejidos vivos. Es por ello que la resistencia a la corrosión es la característica más importante para el éxito de un implante. El proceso inmediato que sigue a la colocación de un implante es una respuesta inflamatoria13 de los tejidos circundantes (epitelios, periostio, hueso). Le siguen fenómenos infiltrativos y exudativos de la inflamación aguda, así como fenómenos reparativos, creando fibras colágenas que envolverán al implante. Así todo el hueso que se ha retirado en la colocación del implante se recambia por otro nuevo. o Biofuncionalidad: la superficie del implante es importante en cuanto que es la encargada de transmitir las fuerzas que se produzcan en el menor espacio posible de hueso disponible.

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La inflamación forma parte de la respuesta inmune inespecífica y se caracteriza por una serie de fenómenos que ocurren en el tejido agredido/foco inflamatorio (fenómenos tisulares locales) a los que se añaden unas manifestaciones sistémicas que en conjunto forman la reacción de fase aguda.

o Estado del hueso receptor: es decir, el estado del álveo del implante en un contexto de sano (que no esté infectado) y de una buena calidad. El tejido óseo una vez formado es dinámico, al contrario de lo que muchos neófitos puedan pensar, el hueso está en constante destrucción y remodelación, que es lo que le da estabilidad. La velocidad, cantidad y localización de estos procesos se encuentran bajo las influencias de actividades funcionales y metabólicas y de factores individuales y ambientales. 4 APLICACIONES DEL TITANIO EN ODONTOLOGÍA Como ya comentamos en puntos anteriores, el Titanio suele venir preparado en su forma final para poder ser usado directamente, pero ¿bajo qué formas?. Normalmente se suele usar para ortodoncia, ya que el Titanio posee unas propiedades que resultan francamente buenas a la hora de aplicar fuerzas, el tiempo que actúan, la memoria de forma... y a veces lo que hacen es añadirse a otros materiales que ya existían para mejorar sus propiedades. A continuación repasaremos las propiedades fundamentales de los distintos tipos de alambres de ortodoncia para lograr un resultado óptimo en el tratamiento, para luego continuar con los implantes dentarios, las aplicaciones protésicas del Titanio y su utilización para la elaboración de instrumental. 4.1 ALAMBRES DE ORTODONCIA Para los ortodoncistas, existe una amplia gama de alambres, cada uno de ellos diseñado específicamente con un propósito y con unas propiedades únicas, que servirán a la perfección en las distintas fases del tratamiento para conseguir un resultado óptimo. Así pues los alambres se pueden clasificar según: o El número de fibras: nos los podemos encontrar: Compactos: una única fibra maciza. Trenzados: varios hilos enrollados sobre sí mismos (de tres a nueve hilos). o El diámetro o sección del alambre: según la forma de su sección, podremos usarlo para una u otra fase: Redondos: usados para las primeras fases del tratamiento. Cuadrados: usados para fases intermedias del tratamiento. Rectangulares: usados en la fase final del tratamiento. o Atendiendo a su composición química, tendrán unas propiedades u otras. En nuestro caso nos centraremos en las que contengan Titanio, pero hay otras como las de oro (en desuso hoy en día), acero inoxidable, de Cromo-Cobalto (Elgilay)...

4.1.1 TIPOS DE ALAMBRES DE ORTODONCIA o Aleaciones de Níquel-Titanio: desarrollado en un principio por la Naval Ordenance Laboratory – NOL – (de ahí el nombre de NiTiNOL –Níquel, Titanio y NOL), posteriormente usada por la NASA (William F. Beuhier), este material pronto vio un “hueco” en el mundo de la ortodoncia, gracias a Andreasen (1971). Se trata de una estructura martensítica14 (cúbica) resistente a la deformación plástica y, a pesar de ello, con una cierta formabilidad15. Posee memoria de forma, muy útil en las fases iniciales del tratamiento ortodóncico. Su estructura, así como su forma, varía enormemente dependiendo de la temperatura a la que se fabriquen: Fase Martensítica: A bajas temperaturas. Dobleces permanentes Fase Austenítica: A altas temperaturas. Superelástica ningún tipo de doblez.

no se permite

Fase Austenítica-Martensítica: son aleaciones en fase de transición debido a tensiones en el alambre o bien cambios en la temperatura de trabajo Esta aleación tiene un inconveniente y es que, una vez deformado, se fractura fácilmente. Tampoco es válido para tratamientos que requieran cierto grado de deslizamiento. o Ni-Ti austenítico o Ni-Ti Chino: superelástico y con mayor memoria de forma que le Ni-Ti USA (el NiTiNol), mientras está en fase austenítica.

4.1.2 PROPIEDADES 4.1.2.1 BAJO MÓDULO DE ELASTICIDAD (POCA RIGIDEZ) JUNTO A RESILIENCIA ELEVADA Cuando un profesional desea realizar fuerzas muy suaves puede recurrir a alambres muy fino, por lo general de acero trenzado, pero esto plantea una serie de inconvenientes, a saber: o Producen mucha fricción con los brackets. o Son muy difíciles de soldar. o Se conforman con dificultad.

14

Martensítico hace referencia a una estructura cristalina elaborada a una baja temperatura (250 – 300ºC) que tiende a ser rígida y quebradiza. Por el contrario, la estructura austenítica es la que ha sido elaborada a una elevada temperatura (750 – 800ºC) y tiende a ser flexible y dúctil. 15 La formabilidad es la propiedad de los materiales que permite comparar la facilidad con que pueden ser mecanizados por arranque de viruta, lo cual es aplicable a la producción de diversas piezas mediante estampado.

En cambio, los alambres que contienen Titanio tienen un módulo de elasticidad muy bajo, es decir, presentan una baja rigidez, pero resiliencia alta, con los que se pueden hacer tratamientos aplicando fuerzas muy pequeñas, sin tener que cambiarlos frecuentemente. temente. Lo que nos quiere decir todo esto es que los alambres que contienen Titanio poseen una amplia capacidad de recuperación o deflexión, lo cual se produce con fuerzas pequeñas. 4.1.2.2 SUPERELASTICIDAD Y MEMORIA DE FORMA La elasticidad se define def así sí como la propiedad de ciertos materiales de sufrir deformaciones reversibles cuando se ven sujetos a fuerzas externas y de recuperar su forma original una vez que esas fuerzas externas cesan. La plasticidad, por el contrario, es la que tienen los materiales materiales anelásticos, los cuales, al verse sometidos a la acción de fuerzas por encima de su límite elástico, se deforman permanentemente. Una propiedad bastante interesante de este material es la llamada “memoria de forma”. La figura de abajo la muestra. En A una aleación se presenta en reposo, con unas dimensiones determinadas. En B la sometemos a una fuerza de tracción y sufre una deformación, que será plástica o elástica, según se haya superado o no el límite elástico. En C se retira la fuerza y la deformación deformación permanece, lo que haría pensar que la deformación es plástica. En D basta con que se eleve la temperatura, a cierto nivel, para que la aleación vuelva a su estado original; por lo tanto la deformación no era plástica, sino pseudoplástica, sobreelástica o superelástica. Este comportamiento, harto curioso, ha abierto la posibilidad de “educar” ciertos alambres de Níquel-Titanio Níquel Titanio de manera que su temperatura de transición esté comprendida entre límites estrechos y a temperaturas bajas, como la bucal.

Superelasticidad, sobreelasticidad, pseudoelasticidad, memoria de forma

4.2 EL TITANIO Y LA ELABORACIÓN DE IMPLANTES 4.2.1 IMPLANTES DENTARIOS El Titanio ha vivido su auge en odontología gracias al empuje que ha tenido como material idóneo en los implantes. Como ya comentamos en puntos anteriores, el Titanio es un material biocompatible capaz de unirse al hueso mediante una delgada película de proteoglicanos (de nanómetros de espesor) y sin interposición de tejido conjuntivo. Este es el genuino concepto de osteointegración. También se ha visto una verdadera unión entre la superficie pasivada del Titanio y el tejido de revestimiento mucoso. Esto es aplicable tanto al Titanio puro como a aleaciones que contengan un elevado porcentaje de Titanio. Existen diversos tipos de implantes dentarios, como: o Implante endoóseo laminar: diseñado por el Dr. Linkow en 1967, este implante ha sufrido bastantes modificaciones en lo concerniente a su material, de la antigua aleación de Cromo-Níquel-Vanadio, a las modernas y más biocompatibles aleaciones de Titanio, óxido de Aluminio y cristal de Carbono. o Implante T.C.P.: se trata de un cilindro macizo cuyo núcleo es de Titanio recubierto por una superficie de tri y tetracalcio-fosfato. La razón de una superficie recubierta es para que haya un contacto directo entre el implante y la superficie del hueso. Está indicado para la mandíbula en sus diferentes casos de edentulismo, con una excelente compatibilidad. o Implante T.P.S.: desarrollado en conjunto por el Instituto Straumann de Waldenberg en Suiza, el International Team for Implantology o ITI (equipo internacional para implantología) y el doctor Ledermann desarrollaron un sistema de implantes de tornillo recubiertos con serosol de plasma de Titanio (Titanium Plasma Spray – TPS – Screw Implant System). El material utilizado es el Titanio puro que luego se recubre con una capa de plasma de Titanio, aumentando el área superficial de contacto con el hueso. o El implante ITI: o “Implante cilíndrico hueco de plasma de Titanio” e “implante endóoseo en cesta”. Es similar al anterior. o La grapa mandibular: el material con el que se ha fabricado este implante ha variado a lo largo del tiempo. Inicialmente en acero inoxidable, luego con recubrimiento cerámico y actualmente en aleación de Titanio con Vanadio que ofrece mayor resistencia a la corrosión. Su sistema de retención es doble: osteointegración y mecánica. Morfológicamente su diseño consiste en una placa horizontal inferior que sirve de conexión para cinco pilares de retención de 9 mm de altura y dos vástagos verticales roscados en toda su longitud. Los parámetros de aceptación a los 5, 8 y 16 años son favorables (estudios de Small, Misiek y Kent).

4.2.2 IMPLANTES NO DENTARIOS Si bien es cierto que el Titanio ha alcanzado una gran fama como material para implantología dentaria, también es de especial mención su papel en los implantes no dentarios. En traumatología bucal y maxilofacial, cirugía ósea reconstructora, cirugía ortognática, cirugía periodontal... el Titanio se encuentra ampliamente distribuido como miniplacas, mallas, tiras, tornillos,... 4.3 APLICACIONES PROTÉSICAS DEL TITANIO Debido principalmente a las desventajas tecnológicas que presentaba el Titanio para ser colado, es en este campo donde se ha introducido más tardíamente, aunque con unos buenos resultados. 4.3.1 PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE Aunque el Titanio presenta una resistencia mecánica excepcional, se suele recomendar diseñar los retenedores con mayor grosor que con otro tipo de aleaciones como, por ejemplo, el Cromo-Cobalto (Cr-Co). Si bien existen fabricantes que se encargan de suministrar a los protésicos diferentes “tipos” de Titanio (Ti 1, Ti 2, Ti 3, Ti 4), es sólo por una diferencia mínima en el contenido de oxígeno, lo que se traduce en unas propiedades mecánicas diferentes. Las de más alto contenido en Oxígeno están indicadas para prótesis parcial removible y las de menor contenido en Oxígeno, para coronas y puentes. Es importante resaltar el hecho de que, si este Titanio proviene de alguna técnica de colado, será imprescindible retirar la capa más superficial de metal oxidado y evitar sobrecalentar el metal cuando se trabaje con material rotatorio sobre éste, ya que como vimos antes, los cambios en su temperatura son el origen de fragilidad (hemos de recordar la baja difusibilidad del calor y la facilidad que posee el Titanio para combinarse con el Oxígeno). Si queremos un buen grado de brillo es recomendable no poner el Titanio en contacto con el agua en los diez minutos inmediatos al pulido. 4.3.2 PRÓTESIS FIJA. UNIÓN CERAMOMETÁLICA Se han hecho muchos esfuerzos para poder recubrir el Titanio con materiales cerámicos, ya que el Titanio, por muy buen metal que sea en cuestiones de biocompatibilidad, es totalmente antiestético en cuanto a coronas fabricadas en su totalidad con este metal. Es por ello que se recubre de cerámica que reproduzca el color de la/s pieza/s sustituida/s, comparando para ello el color del resto de piezas dentales con el de los distintos tipos de colores que nos ofrece el fabricante de coronas cerámicas. Tres son los problemas que se han tenido que solventar para que se diera la unión ceramometálica: o Ajustar los coeficientes de expansión térmica de cerámica y Titanio. o Rebajar las temperaturas de cocción de las masas cerámicas, puesto que como hemos visto en anteriores puntos, el Titanio sufre una transformación alotrópica cerca de los 882ºC, lo que implica fabricar cerámicas con temperaturas de

sinterización16 entre 720 y 880ºC, ocurriendo un proceso similar al de la siguiente imagen17:

Estado en verde (unión mecánica)

Estado sinterizado (unión entre partículas)

o Conseguir la unión entre la cerámica y el Titanio La unión entre los metales y la cerámica se consigue merced de la capa de óxidos reactivos que se forman entre ambos tipos de materiales. Es por ello que la resistencia de las uniones ceramometálicas depende, por tanto, de la capacidad del metal para oxidarse. Como dijimos anteriormente, el Titanio es un metal que posee una gran capacidad para unirse al oxígeno, sobre todo a altas temperaturas. Este hecho puede, sin embargo, resultar más un problema que un beneficio al formarse una capa de óxido especialmente gruesa. Es una realidad el hecho que ha suscitado mucho interés el recubrimiento del Titanio con materiales cerámicos muy concretos y que, además, se hallan en el cuerpo humano formando parte de los huesos, como es el caso de la hidroxiapatita, que pertenece el grupo de los fosfatos de Calcio y presenta una gran biocompatibilidad con el hueso. Su “talón de Aquiles” reside en su gran rigidez y fragilidad, por lo que pronto se sintió la necesidad de asociar las excelentes propiedades de biocompatibilidad de la hidroxiapatita con las cualidades mecánicas del Titanio.

16

Tratamiento térmico de un polvo o compacto a temperatura inferior a la de fusión del principal constituyente, con el propósito de aumentar su resistencia a través de la unión de las partículas. 17 Powder Metallurgy, materials, processes and applications, European Commission's Leonardo da Vinci Programme Contract nº EUR/97/2/5 Tec. Polvos Dpt. Ciencia e Ing de Materiales e Ing. Química UC3M 00202/PI/II.1a/FPC

4.4 EL TITANIO Y EL INSTRUMENTAL 4.4.1 INSTRUMENTAL MÉDICO QUIRÚRGICO GENERAL Desde los primeros momentos en los que se empezó a usar el Titanio como elemento indispensable para la sustitución de partes del cuerpo humano (piezas dentarias en nuestro caso), llamó la atención el poco peso que tiene. Es por ello, se empezaron a elaborarr instrumentos destinados, principalmente, a técnicas microquirúrgicas, con los que el cirujano podía ejercitar su función de forma mucho más precisa, cómoda y menos fatigosa. Muchas casas comerciales ofrecen, para el mismo instrumento, o familias de instrumentos, rumentos, versiones en acero inoxidable y versiones en Titanio. Es preciso decir, a modo de anécdota, que a algunos profesionales les disgusta el hecho de no sentir el “peso” de los instrumentos en sus manos cuando están realizando algún acto quirúrgico. 4.4.2 .4.2 INSTRUMENTOS PARA CIRUGÍA IMPLANTOLÓGICA Cuando el Titanio hizo su aparición en forma de implantes dentarios, surgió la necesidad de fabricar instrumental para cirugía implantológica, pero no por los motivos del punto 4.4.1, sino por el hecho de evitar evitar el contacto entre los implantes de Titanio y los instrumentos fabricados con metales muy heterogéneos con respecto a él. Esto puede provocar efectos electrogalvánicos y depósitos de partículas metálicas no deseables sobre la superficie del implante de Titanio. Titanio. Para asegurar la correcta osteointegración es forzosamente necesario la ausencia de partículas metálicas “contaminantes” en la superficie del implante. Por ello, todos los instrumentos que vayan a entrar en contacto con el implante deben de ser del mismo material. 4.4.3 INSTRUMENTOS PARA ENDODONCIA A veces, el profesional se ve muy apurado a la hora de realizar la endodoncia18 en un diente cuyos conductos radiculares sean muy curvados, pudiendo perforarlos, como se muestra en la siguiente imagen:

Para evitar una perforación, debemos curvar previamente la lima de endodoncia. endodoncia

18

Vista en tres dimensiones de los conductos del primer molar superior. Nótese la gran curvatura de los mismos.

La endodoncia es una técnica por la cual cual se extirpa, de manera total o parcial, la pulpa dental. Esto se aplica a piezas fracturadas, con caries profundas con afectación de su tejido pulpar (pulpitis).

Para evitarlo tenemos que recurrir a técnicas como precurvar las limas endodóncicas. Es por ello, que, cuando se supo del bajo módulo elástico (baja rigidez), junto a una excelente recuperación elástica, de ciertas aleaciones de Níquel-Titanio, se pensó en introducir este material en la confección de instrumentos para la preparación biomecánica de los conductos radiculares. Con estas aleaciones es posible conseguir el acceso a conductos muy curvos, con un riesgo significativamente menor de perforación o de producir falsas vías en las paredes de los mismos. Se dice que poseen una flexibilidad elástica dos o tres veces la del acero inoxidable para las mismas secciones, así como una gran resistencia a la torsión. Pero hay a muchos clínicos que no muestran mucho entusiasmo por el hecho de no poder precurvar, voluntariamente, los extremos de las limas. 5 BIBLIOGRAFÍA ASTM.org, standards sobre materiales e ingeniería [sede Web]. Última entrada el 28 de febrero de 2013. Disponible en: http://www.astm.org/index.shtml Brunette DM, Tengvall P, Textor M, Thomsen P. “Titanium in Medicine”. 1ª ed. Heilderberg: Springer; 2001. Craig R.G., y cols. Restorative Dental Materials.10ª ed. Madrid (edición española) Michigan. Ed. Harcourt-Brace; 1998. Cristoferoni V. Revisión (primera parte): “Arcos de Níquel Titanio. Materiales y biocompatibilidad”. Journal de Odontología de la Facultad de Odontología de Rosario, UNR – Argentina. 2007. Volumen 1. Número 2. 20-22. European Commission's Leonardo da Vinci Programme Contract nº EUR/97/2/5 Tec. Polvos Dpt. Ciencia e Ing de Materiales e Ing. Química UC3M 00202/PI/II.1a/FPC Powder Metallurgy, materials, processes and applications. Fontana S, Olmedo D.S., Linares J.A., Guglielmotti M.B., Crosa M.E. Effect of Platelet-Rich Plasma on the Peri-implant Bone Response: An Experimental Study. Implant Dentistry. 2004; vol. 13; 73-78. García García V, Corral I, Bascones Martínez A. “Plasma Rico en Plaquetas y su utilización en implantología dental”. Av. Periodontal Implantology. 2004; 16,2: 81-92. Hoffmann A. “El Titanio como material dental”. Quintessence técnica (ed. esp.).2008. Vol. 19; Núm. 1; 430-42. Misch.com, Instituto Internacional de Implantología [sede Web]. Por el Dr. Carl E. Misch, fundador. Última entrada el 1 de marzo de 2013. Disponible en http://misch.com/ Toledano Pérez M, Osorio Ruiz R, Sánchez Aguilera F, Osorio Ruiz E. “Arte y Ciencia de los Materiales Odontológicos”. Madrid. Ediciones Avances Medico-Dentales; 2003. Uribe Restrepo G. A. “Ortodoncia. Teoría y Clínica”. 2ª ed. Colombia: Corporación para investigaciones biológicas (CIB); 2005.

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