Bioética y derecho a la salud

Derecho a la Salud en México Primera edición, 2015 D.R. © Universidad Autónoma Metropolitana Prolongación Canal de Miramontes 3855 Colonia Ex-Hacienda San Juan de Dios 14387, México, Distrito Federal ISBN 978-607-28-0534-7 Impreso y hecho en México Printed and made in Mexico Portada: composición a partir de las obras “Ternura”, “Maternidad”, “Flores”, “Las manos de la protesta” y “El violinista”, de Oswaldo Guayasamín. La preparación y publicación de este libro contó con el apoyo financiero de la Rectoría de la Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco, del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología, y del Programa para el Desarrollo Profesional Docente (SEP/PRODEP) a través de la Red “Salud, Condiciones de vida y políticas sociales”.

Bioética y derecho a la salud Jorge Alberto Álvarez Díaz

I. Introducción Todos los seres humanos siguen un conjunto de normas por diversas razones: por tradición, porque se les obliga (objetiva o subjetivamente), porque consideran personalmente que deben seguir tales normas, etc. Los grandes sistemas normativos de los seres humanos han sido tres: la religión, la ética y el derecho. La secularización que ha ocurrido progresivamente desde la modernidad evidencia que no es posible apelar a la normatividad de la religión, ninguna, dada la pluralidad de las mismas, y debido a que existen quienes no profesan o ni siquiera se adscriben a alguna de las alrededor de 10’000 que existen en el mundo actual. Siendo esto así, en las sociedades contemporáneas, hay que apelar a los otros dos grandes sistemas normativos, es decir, la ética y el Derecho.* La primera aclaración que hay que hacer es que en realidad no existe “la ética” ni “el Derecho” como un par de monolitos, sino que existen “las éticas” y “los Derechos”. Tras esta primera aclaración viene la primera serie de preguntas, ¿de cuáles éticas se está hablando?, ¿qué tipos de Derechos (y los derechos en ellos contemplados) se están considerando? Como puede apreciarse, resultaría *

Suele referirse como “Derecho” a la ciencia jurídica, a un ordenamiento jurídico o a un sistema jurídico; y como “derecho” a aquello que se reconoce (independientemente de que lo haya reivindicado o no) o se le concede a un sujeto de derecho. Esta consideración es necesaria para comprender que al hablar de “Derechos” se está haciendo alusión a ordenamientos y sistemas jurídicos diversos.

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trabajo para toda una vida el intentar articular estos temas. Sin embargo, era necesaria esta consideración inicial para plantear que el intento de articulación de este capítulo se hace entre una ética (la bioética) y un derecho (el derecho a la salud). Otros intentos relacionados (por ejemplo, entre bioética y Derecho) llevarían por otros derroteros. II. Moral y ética La relación establecida ente los conceptos de “moral” y “ética” puede ^WT^MZ[MKWUXTMRIPI[\IMTQVÅVQ\W;QVMUJIZOWPIaY]MXIZ\QZLMITOW"TI u\QKIM[]VIZMÆM`Q~V[WJZMTIUWZITLMIPyMTVWUJZMLM¹ÅTW[WNyIUWZITº Y]M[]MTMIKMX\IZ[MXIZITIu\QKI6W[M\ZI\ILMUMZIZMÆM`Q~V#LM[LMMT WZQOMVLMTIÅTW[WNyITIXIZ\MLMLQKILIITIXZI`Q[MZITIXWTy\QKIaTIu\QKI se consideraba con ella. Aunque nacen en el mundo clásico de la mano con Aristóteles, suele ubicarse con Maquiavelo la separación que parece que no ha hecho otra cosa que crecer entre ambos saberes, pero ese tema VWM[UW\Q^WLMZMÆM`Q~VMVM[\M\M`\W ;MMV\QMVLMY]MTIu\QKIM[]VIÅTW[WNyIUWZITXWZY]MTW[[MZM[P]UIVW[[WV[MZM[UWZITM[XWZVI\]ZITMbI-[\M¹XWZVI\]ZITMbIºVW[QOVQÅKI que haya genes o redes neuronales que le den tal cualidad, es decir, no se quiere dar a entender que la moralidad esté determinada por la biología P]UIVI-T¹XWZVI\]ZITMbIº[QOVQÅKIW\ZIKW[I"TW[[MZM[P]UIVW[[WV seres primordialmente culturales, histórico-sociales. Lo “natural” es ser “cultural”. Y es que nadie puede renunciar, aunque se lo propusiera, a ello. Gregorio Marañón se pregunta en el prólogo de su libro titulado El Greco y Toledo, ¿qué hubiera sido de Teresa de Jesús si en lugar de haber nacido en Ávila en el siglo XVI hubiese nacido en el siglo XVIII? ¿Habría sido Santa Teresa? Seguramente no: todo ser humano es hijo de su momento histórico. Después se cuestiona, ¿qué hubiera sido de El Greco si en lugar de haber llegado a España hubiese permanecido en Grecia? ¿Habría sido El Greco? Seguramente tampoco: todo ser humano es hijo de su contexto sociocultural. Solamente entendiendo a los seres humanos como seres culturales es posible comprender que tengan una serie de costumbres que puedan catalogarse como “morales” en un determinado 84

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momento histórico y social (con todo lo que esto conlleva, como el contexto económico, político —en un sentido postmaquiavélico—, etcétera). Así las cosas, hay tantas moralidades como seres humanos; los que ZMITQbIVTIZMÆM`Q~VX]MLMVPIKMZ[M]VIu\QKIY]M[M\ZI\ILM]VIu\QKI donde consideran que tienen un conjunto de obligaciones que deben hacer y otro tanto que no deben hacer; esto es, formalmente todos los seres humanos son iguales en su experiencia moral, pero los contenidos son LQNMZMV\M[)[yY]QMVM[PIKMV]VIZMÆM`Q~V[WJZMTIUWZITQLILX]MLMV asumir como propias algunas normas, pero pueden ir en contra de otras, de modo que en ocasiones para actuar de un modo ético hay que ser profundamente inmoral. Esto plantea que si hay tantas éticas personales KWUW[MZM[P]UIVW[Y]MZMÆM`QWVIV[WJZMTI^QLIUWZITMT\MUI[MPIKM MV\WVKM[IXIZMV\MUMV\MQVIJIZKIJTM;QVMUJIZOWMVTIÅTW[WNyIUWZIT[M ha hecho una distinción desde el mundo escolástico medieval que ha sido retomada por José Luis López Aranguren para distinguir, por un lado, la ethica utensY]M[MZMÅMZMITIu\QKIY]MIXTQKIVTW[[MZM[P]UIVW[MV[] vida cotidiana, y por otro lado la ethica docens, que es la ética enunciada en las teorías éticas. Evidentemente lo que se trabaja en adelante se hará con referencia a la ethica docens. La ethica docens considera, de manera muy general, que aquellas costumbres que se catalogan como morales y que son susceptibles de analizarse para llegar a una ética (al asumirlas de forma autónoma o al criticarlas parcial o totalmente para asumirlas parcialmente o no aceptarlas) son las costumbres que se relacionan con dos valores que se han llevado la gran parte de la historia de la ética en el mundo occidental: la felicidad y la justicia.* Evidentemente no se trata de sinónimos, y hay que establecer cla*

Los intentos por hablar de la justicia han sido múltiples a lo largo de la historia occidental. Para elaborar este texto se pudo tener otro punto de partida; por ejemplo, el hecho de que la inequidad tiene severas repercusiones en la salud de la población (Daniels et al., 2000). En este texto Norman Daniels y sus colaboradores U]M[\ZIVK~UWTI[IT]L[MINMK\IXWZTIQVR][\QKQI[WKQITaTIQVMY]QLIL#MVNI\QbIVY]MVWM[[]ÅKQMV\MI]mentar el acceso a profesionales y servicios de salud, sino que es necesario mejorar condiciones sociales tales como la pobreza, el nivel educativo, la vivienda, el trabajo, la nutrición, el desarrollo de los niños, etc. Dado que la producción de la medicina social latinoamericana y a salud colectiva han ido en este sentido, no se abunda en estos temas. Por el contrario, la idea de este capítulo es hablar sobre la justicia y las derivaciones Y]M[M^IV\MVQMVLWIXIZ\QZLMM[\IQLMIUn[LM[LMMTKIUXWLMTIN]VLIUMV\IKQ~VÅTW[~ÅKIMVZMTIKQ~V con la ética y la política.

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ramente la diferencia, aunque se haya hecho desde hace milenios, ya que nunca resulta excesivo para aproximarse a estas problemáticas. Además, hay que hacer notar que al hablar de moral y ética no hay razón para apelar al Derecho o a un conjunto de derechos. Esto es un fenómeno ulterior y no es sinónimo, ya que cuando la gente dice “esto no es justo” no está haciendo referencia en primera instancia al incumplimiento de una norma legal, sino al incumplimiento de la vida ética, al incumplimiento del valor de la justicia. Hay una relación, qué duda cabe, pero cuando los estudiosos se empeñan en hacer ver los espacios de coincidencia, hay quienes terminan por diluir un espacio en el otro, lo que a la postre resulta no solamente erróneo, sino peligroso, al tratar unos temas por otros. Más adelante se aclara la relación que existe entre ética y derechos (un grupo de ellos, que el tema es amplio y complicado), pero mientras tanto hay que dar otro salto y aclarar por qué hablar de “bioética” como un término de mayor corrección en este contexto. Antes de pasar a la siguiente sección, hay que aclarar algo respecto de la ethica docens y la misma ethica utens"[QJQMV[WVÅTW[WNyIUWZITMVMT[MV\QLWLMZMÆM`Q~V[WJZMTIUWZITVW[M\ZI\IV]VKILMUMZIZMÆM`Q~V4I ZMÆM`Q~VM[XIZIITOWXIZIPIKMZITOWWVWPIKMZTW4IXZMO]V\Iu\QKI por antonomasia es “¿qué debo hacer?” (o bien, “¿Qué debe hacerse?”, si se habla a nivel colectivo), con lo cual el lenguaje propio de la ética es el de los deberes. El deber, en general, siempre será el mismo: realizar valores. Ya se dijo que la felicidad y la justicia son valores, de modo que hay que ver cómo pueden realizarse de forma individual y colectiva. En términos ÅTW[~ÅKW[LMTI\MWZyILMT^ITWZ"TW[^ITWZM[[WV[WXWZ\MXIZITW[LMJMZM[ son formalmente previos. III. De la ética a la bioética En la década de los años setentas del siglo pasado surgió un conjunto de saberes que se han ido consolidando como disciplinas y que han bebido de la ética de muy diferentes formas. Se trata de la aplicación del saber u\QKW[WJZMKIUXW[M[XMKyÅKW[LMIPyY]M[MTM[PIaILMVWUQVILWKWUW 86

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“éticas aplicadas”.* Este término, recordando que la ética y la política son TI[ ZIUI[ XZnK\QKI[ LM TI ÅTW[WNyI XIZMKMZyI ZML]VLIV\M ;QV MUJIZOW hace referencia a algo más complejo. Aunque la ética surgió como disciXTQVIMVMTU]VLWOZQMOWKTn[QKWKWUW]VIZIUIXZnK\QKILMTIÅTW[WNyI su desarrollo en el mundo occidental prácticamente hasta mediados del siglo XX fue encaminándose al tema del fundamento de la ética, a grado tal, que con la secularización que ya se mencionó que ocurre progresivamente desde el mundo moderno, se dio un fenómeno curioso, por decir lo menos: la moral fue tema de ocupación mayormente en la esfera de la religión (cristiana, católica o no, en buena parte de ese mundo occidental), UQMV\ZI[Y]MTIu\QKIN]M\ZIJIRILIN]VLIUMV\ITUMV\MXWZÅT~[WNW[AIMV el Concilio Vaticano II se dieron cuenta de ello y surgieron voces dentro del cristianismo católico que empezaron a preocuparse por el problema del fundamento de la moralidad (no es casual que hasta entonces el término “moralista” haya sido utilizado para referirse a quienes desarrollaban TW[\MUI[LMTI¹\MWTWOyIUWZITº;QVMUJIZOWTW[ÅT~[WNW[XIZMKyIY]M no estaban preocupados por los contenidos de sus propuestas de fundamentación; si bien el imperativo categórico kantiano podría ser un ejemplo paradigmático, no hay grandes diferencias respecto a lo que puede LMKQZ[MPI[\ITIÅTW[WNyILMTIXZQUMZIUQ\ILLMT[QOTW@@ 8WZW\ZIXIZ\MILMUn[LMM[\I[MZQMLMPMKPW[MVTWÅTW[~ÅKWaMVTW religioso, ocurrió otra serie de eventos, que podrían englobarse en el esXMK\IK]TIZLM[IZZWTTWMVTWKQMV\yÅKWaMVTW\MKVWT~OQKW"TIXZQUMZIUQ\IL del siglo XX con un énfasis claro en la física y sus aplicaciones (hasta las tristemente célebres bombas atómicas lanzadas en Hiroshima y Nagasaki), y la segunda mitad del siglo XX con un énfasis que viró hacia la biología y múltiples aplicaciones biomédicas. En la primera mitad del siglo XX se cimbran los cimientos de la racionalidad occidental experimentándose también verdaderas catástrofes, como lo fueron las Guerras Mundiales. 4IÅTW[WNyI[MK]M[\QWVI[MZQIUMV\MTIKQUMV\IKQ~VLM7KKQLMV\M#LM[X]u[ *

Probablemente el ejemplo paradigmático es la bioética, pero están otras, tales como la ética de la empresa (o ética de los negocios), la nanoética, etc.

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de la Primera Guerra Mundial, Husserl da un giro importante en su pensamiento, lo mismo que Freud; Ortega y Gasset escribe su Meditación de la técnica en los albores de la Segunda Guerra Mundial y Heidegger hace lo suyo después de la Segunda Guerra con La pregunta por la técnica. Además de los citados, hay muchos ejemplos más, por no citar la repercusión que \]^WMVMTXMV[IUQMV\WÅTW[~ÅKWLM[IZZWTTILWMV4I\QVWIUuZQKI En este cada vez más complejo contexto surgen esas llamadas “éticas aplicadas”: era necesario que las fundamentaciones éticas intentaran ir no solamente al fundamento de la ética, sino a proveer algunos contenidos que intentaran dar respuestas a nuevas interrogantes. Justo en un artículo escrito en 1970 y en un libro publicado al año siguiente, Van Rensselaer Potter II, bioquímico, publica unos textos que incorporan un neologismo que desde entonces no hace otra cosa que crecer: “bioética”.* Si bien ahora parece ser que el término apareció por vez primera en 1927 en lengua alemana bajo la pluma del teólogo protestante Fritz Jahr, es cierto que después de tal publicación no hubo repercusiones del trabajo escrito por Jahr, ni siquiera en el mundo académico.‡ Por ello aquí se toma como fecha de nacimiento de la bioética el año de 1970. 4I[ZMÆM`QWVM[LM8W\\MZa2IPZKWV[QLMZIJIVK]M[\QWVM[UMLQWIUJQMVtales; sin embargo, la creación de los primeros centros que se dedicaron a la nueva disciplina se dio con grupos preocupados por las novedosas aplicaciones biomédicas. Los dos ejemplos del momento fueron la creación del Hastings Center en 1969, que continúa trabajando hasta la fecha con el mismo nombre, y el Joseph and Rose Kennedy Institute for the Study of Human Reproduction and Bioethics en 1971, actualmente Kennedy Institute of Ethics. Para algunos fue tan importante la vertiente biomédica para el desarrollo de la bioética, que por ejemplo Toulmin ha creado la famosa metáfora

* ‡

Casi en las cuatro décadas posteriores a la publicación de ese par de textos se consideró a Potter como el “padre de la bioética” (Potter, 1970; Potter, 1971). El trabajo original (Jahr, 1927) fue rescatado, analizado y citado por primera vez hasta el año 2007 (Sass). Algo cierto, tanto para Potter como para Jahr, es que ninguno dio siquiera un esbozo de fundamentación de una disciplina; a Jahr le correspondería en todo caso la paternidad del término, mientras a Potter el haberlo puesto en circulación en el momento adecuado.

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que la medicina “le salvó la vida a la ética”.* Sin embargo, puede verse que en realidad hay dos vertientes: una medioambiental y otra biomédica. Del mismo modo que los seres humanos no pueden escapar a su momento histórico y sociocultural, las construcciones que realizan (ciencia aÅTW[WNyIQVKT]QLI[\IUXWKW8WZMTTW,QMOW/ZIKQIKWV[QLMZIY]MTI[ razones históricas por las cuales surge la bioética como una ética aplicada son dos grandes grupos: las revoluciones biológica y ecológica, y la revolución médico-sanitaria (Gracia, 1998a:12-18). La primera queda fuera de este espacio; apenas puede elaborarse el esbozo previo al citar a Jahr, Potter y esa vertiente medioambiental. La segunda revolución es la que se relaciona más con este trabajo, y de la que a su vez Gracia distingue tres grupos de razones: los nuevos avances tecnológicos, la nueva conciencia de la autonomía personal, y los cambios institucionales y políticos. Respecto a los avances tecnológicos, es donde casi todo el mundo se centra y de ahí no pasa, porque no quiere, o porque no puede, pero parecería que bajo algunas lecturas hay un problema lineal: llega una nueva tecnología, produce problemas, se requiere un cambio en las concepciones éticas. Evidentemente la realidad humana es mucho más compleja y KWV\M`\]ITTWY]MPIKMVW\IZY]MMNMK\Q^IUMV\MTIZM^WT]KQ~VKQMV\yÅKIa tecnológica ha tenido una serie de repercusiones en la vida y en la salud humana como nunca antes en la historia de la humanidad, pero no ha sido de un modo descontextualizado. Esta es una de las enormes diferencias del pensamiento de Diego Gracia respecto de otros pensadores en el campo de la bioética. La aplicación de tales tecnologías se hacía (se sigue haciendo) sobre alguien, sobre un paciente o con intervenciones en grupos de sujetos. Estos seres humanos ya no son pacientes como hasta la década de los años sesenta del siglo XX, sino que empiezan a pasar una revolución que les

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Stephen Edelson Toulmin no solamente habla de la crítica que puede hacerse a la ética al no intentar dar algunas guías más allá de la fundamentación; un problema que aborda en el artículo es precisamente la problemática de la búsqueda de un saber con pretensiones de universalidad (todo sistema ético, en tanto que ÅTW[~ÅKWJ][KITI]VQ^MZ[ITQLILa[]IZ\QK]TIKQ~VKWVKI[W[XIZ\QK]TIZM[:!*QWM\PQK["*ZQLOM\W\PMN]\]ZM-VOTM_WWL+TQ‫[ٺ‬6M_2MZ[Ma"8ZMV\QKM0ITT Rivero Weber P (2009). “Responsabilidad ética del Estado en materia de salud”. En: Seminario de Medicina y Salud UNAM. 1er Congreso Internacional Sobre Medicina y Salud. Hacia una cobertura universal en salud. 22-24 de abril 2009. Memoria. Ciudad de México: Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México, 341-354. Sass HM (2007) “Fritz Jahr’s 1927 concept of bioethics”, Kennedy Institute of Ethics Journal, vol. 17, Núm. 4: 279-295. Stolkiner, A (2010) “Derechos humanos y derecho a la salud en América Latina: la doble faz de una idea potente”, Medicina Social, vol. 5, Núm. 1: 89-95. Toulmin, S (1982) “How medicine saved the life of ethics”, Perspectives in Biology and Medicine, vol. 25, Núm. 4: 736-750. >I[IS3!¹)aMIZ[\Z]OOTM