ORIGINAL BREVE Bacteriemia comunitaria tratada o identificada de forma ambulatoria tras el alta de un servicio de urgencias
198.781
Roser Terradasa, Santiago Graub, Hernando Knobelc, Francisco Álvarez-Lermad, Marta Riua y Margarita Salvadóe a
Servicio de Evaluación y Epidemiología Clínica. bServicio de Farmacia. cServicio de Medicina Interna-Infecciosas. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital del Mar. Barcelona. eLaboratorio de Referencia de Cataluña. El Prat de Llobregat. Barcelona. España.
d
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Los pacientes con bacteriemia suelen requerir ingreso hospitalario, aunque en ocasiones se les remite a su domicilio por diagnóstico inapropiado o rápida mejoría. En el presente estudio se describen la evolución y las intervenciones realizadas en los pacientes con bacteriemia comunitaria remitidos a domicilio. PACIENTES Y MÉTODO: Estudio prospectivo realizado en un hospital de 450 camas desde marzo de 2000 hasta diciembre de 2003. El centro dispone de un equipo que controla todas las bacteriemias. Se identificó a los pacientes enviados a su domicilio desde urgencias y que recibieron tratamiento antimicrobiano inapropiado. RESULTADOS: Se diagnosticó a 1.172 pacientes con bacteriemia verdadera, de los que 247 (21,1%) fueron remitidos a su domicilio. En 50 casos (20,2%) se consideró necesario revaluar al paciente: 36 por tratamiento antibiótico inapropiado, 12 sin tratamiento antibiótico y 2 por falta de información. En 34 pacientes (64%) se instauró o modificó el tratamiento antimicrobiano y 10 (20%) requirieron ingreso hospitalario. Excluyendo a los 66 pacientes que fallecieron en las primeras 48 h, la mortalidad bruta de los pacientes remitidos a domicilio fue inferior (4%) a la de los pacientes ingresados (11,9%). CONCLUSIONES: Una quinta parte de las bacteriemias comunitarias fueron tratadas de forma ambulatoria. Con frecuencia el tratamiento antibiótico fue inapropiado. Es necesario garantizar un control adecuado de estos pacientes.
Palabras clave: Bacteriemia extrahospitalaria. Bacteriemia comunitaria. Pacientes domiciliarios. Equipo multidisciplinario. Tratamiento antibiótico.
Community bacteremia ambulatory treated or identified after discharge from the emergency department BACKGROUND AND OBJECTIVE: The patients with bacteremia usually require hospital admission. In occasions they are remitted to their home, due to inappropriate diagnosis or rapid clinical improvement. The study describes the evolution and the interventions carried out in patients with community bacteremia that were remitted to their home. PATIENTS AND METHOD: Prospective observational study carried out in a university hospital, of 450 beds, from March of 2000 until December of 2003. The hospital has a team that daily evaluated all blood cultures practiced; the patients with bacteremia remitted to home from the Emergency Department with inappropriate antibiotic were identified. RESULTS: During the period of study 1,172 episodes of true bacteremia were diagnosed, of these 247 (21.1%) were remitted to their home. In 50 cases (20.2%) it was considered necessary to contact with the patient: 36 for inappropriate empiric antibiotic treatment, 12 without antibiotic treatment and 2 for lack of information. Antibiotic treatment was initiated or modified in 34 cases, and 10 required hospital admission. Excluding the 66 patients who died in the first 48 h, the crude mortality of the patients remitted to home was inferior (4%) to that of the patients that required hospital admission (11.9%). CONCLUSIONS: One fifth of community bacteremia were ambulatory treated, frequently the antibiotic treatment was inappropriate, it is necessary to guarantee an appropriate control of this population.
Key words: Extrahospitalary bacteremia. Community bacteremia. Ambulatory patients. Multidisciplinary team. Antibiotic treatment.
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Med Clin (Barc). 2007;129(17):652-4
Las infecciones asociadas con bacteriemia constituyen una enfermedad grave y potencialmente mortal, por lo que es primordial asegurar su correcto tratamiento. La incidencia de bacteriemias en nuestro medio varía de 10 a 20 episodios por 1.000 ingresos hospitalarios, con una mortalidad relacionada del 20%1. La evolución está relacionada con distintos factores, de los que el tratamiento antibiótico administrado es el único sobre el que se puede influir para mejorar el pronóstico de la bacteriemia2. En algunos casos los signos y síntomas clínicos de los pacientes con bacteriemia no son claros, mientras en otros se observa una rápida mejoría con el tratamiento empírico iniciado, por lo que los pacientes pueden ser remitidos a su domicilio sin ser ingresados. El objetivo del presente estudio ha sido describir las intervenciones realizadas en los pacientes con bacteriemia comunitaria remitidos a su domicilio y comparar esta población, en relación con el índice de gravedad, la mortalidad, los focos de sepsis y la microbiología, con los pacientes con bacteriemia extrahospitalaria que fueron ingresados. Pacientes y método Se trata de un estudio prospectivo, llevado a cabo desde marzo de 2000 a diciembre de 2003 en un hospital universitario de 450 camas. El Servicio de Urgencias (SU) atiende a los pacientes de forma escalonada, en función de su gravedad, y dispone de una zona de vigilancia donde permanecen aquéllos pendientes de ingreso en el hospital o en observación, en espera de valoración de la respuesta al tratamiento iniciado. El hospital dispone de un equipo de seguimiento prospectivo de bacteriemias, que efectúa diariamente la valoración de todos los hemocultivos practicados. El estudio incluyó a pacientes adultos que fueron atendidos en el SU y que presentaron una bacteriemia verdadera de origen comunitario, tanto si requirieron ingreso como si se les remitió a su domicilio.
Definiciones Se definió un episodio de bacteriemia como el aislamiento de uno o más microorganismos procedentes de uno o varios hemocultivos. Se consideró bacteriemia verdadera cuando el microorganismo era clínicamente valorable. La identificación de Staphylococcus coagulasa negativo, Streptococcus viridans, Corynebacterium, Propionibacterium o Bacillus en un solo frasco de hemocultivo se valoró como contaminación y se descartó del estudio. Se consideró bacteriemia extrahospitalaria cuando ésta tuvo lugar dentro de las primeras 72 h de estancia en el SU. Se excluyeron del estudio las que se produjeron más allá de este período o las que se produjeron en pacientes que habían sido dados de alta de un centro hospitalario en los 7 días anteriores al ingreso en el SU. Se valoró el nivel de gravedad mediante la puntuación del Simplified Acute Phisiology Store (SAPS II).
Intervenciones realizadas Se evaluó el tratamiento antimicrobiano de los pacientes remitidos a domicilio considerando 3 categorías: ausencia de tratamiento antibiótico; tratamiento antibiótico apropiado, y tratamiento antibiótico inapropiado. Se consideró tratamiento apropiado cuando el microorganismo aislado mostró sensibilidad al antibiótico y se prescribió en dosis y duración adecuadas. Se localizó en su domicilio a los pacientes con tratamiento antibiótico inapropiado o sin él y se les citó en el Hospital de Día del Servicio de Medicina Infecciosa o en el SU para su revaluación. Se efectuó un seguimiento de la mortalidad bruta de los pacientes dados de alta con tratamiento apropiado a través de la base de datos del hospital. En los pacientes hospitalizados también se consideró la mortalidad bruta durante su estancia hospitalaria.
Análisis estadístico El análisis estadístico se realizó mediante la aplicación informática SPSS. Para valorar las diferencias entre las variables cuantitativas se utilizó la prueba de la t de Student, y para la comparación de proporciones se emplearon la prueba de la χ2 y la prueba exacta de Fisher cuando el tamaño muestral lo requería.
Correspondencia: Dr. H. Knobel. Servicio de Medicina Interna-Infecciosas. Hospital del Mar. P.o Marítimo, 25-29. 08003 Barcelona. España. Correo electrónico:
[email protected] Recibido el 2-3-2007; aceptado para su publicación el 8-5-2007.
TERRADAS R ET AL. BACTERIEMIA COMUNITARIA TRATADA O IDENTIFICADA DE FORMA AMBULATORIA TRAS EL ALTA DE UN SERVICIO DE URGENCIAS
Resultados En la figura 1 se describe el número de pacientes atendidos en el SU, el número de hemocultivos realizados y el número de bacteriemias verdaderas. A las 48 h del ingreso en el SU, 247 pacientes con bacteriemia habían sido dados de alta a su domicilio, mientras que otros 859 fueron hospitalizados y 66 fallecieron. En la tabla 1 se comparan el índice pronóstico, la mortalidad, los focos de sepsis y la microbiología de los pacientes con bacteriemia comunitaria que ingresaron y los que fueron remitidos a domicilio. De los 247 pacientes remitidos a su domicilio, se consideró la necesidad de establecer contacto con 50 (20,2%): en 36 casos por tratamiento antibiótico empírico inapropiado, en 12 porque éste no se prescribió y en 2 por falta de información con relación al tratamiento. En 34 casos (68%) se instauró o modificó el tratamiento antimicrobiano, y en 10 (20%) se indicó ingreso hospitalario, con una estancia media de 13,4 días (intervalo de confianza del 95%, 20,06-6,74). Del total de pacientes con bacteriemia extrahospitalaria fallecieron 178 (15,2%). Es necesario destacar que, en el corte hecho a las 48 h, habían fallecido 66. Superadas las 48 h de la atención en urgencias, la mortalidad de los pacientes ingresados fue del 11,9%, mientras que la de los pacientes derivados a domicilio fue del 4,04%. En el grupo de 50 pacientes con quienes se requirió establecer contacto tras el alta de urgencias, fallecieron 2, mientras que en los 197 pacientes restantes se constató el fallecimiento en 8. Discusión En el presente estudio destaca que el 21,1% de los pacientes con bacteriemia comunitaria fueron remitidos a su domicilio. El seguimiento de estos pacientes puso de manifiesto la necesidad de una revaluación médica en un 20,2% de los casos, mayoritariamente por una cobertura antibiótica inapropiada. Se ha descrito un número limitado de experiencias en pacientes con bacteriemia remitidos a su domicilio y en los que se consideró adecuada una revaluación posterior3-6. Javaloyas et al5 observaron que, de 612 pacientes con bacteriemia comunitaria, un 13,9% fue remitido a su domicilio, en un 21% de los casos se consideró inapropiado el tratamiento empírico y la mortalidad fue del 3,5%. De forma parecida, Tudela et al3, en una serie de 212 pacientes, describen a un 28,8% de pacientes remitidos a su domicilio. Este porcentaje fue del 16,4% en el estudio de Ramos et al6; de los 110 pacientes que incluyeron, se modificó o instauró tratamiento antibiótico a un 33,7%, con un 14% de ingresos hospitalarios.
Pacientes visitados en urgencias: 306.700
Hemocultivos ralizados: 12.490 Pacientes: 5.945
Bacteriemias verdaderas Hemocultivos: 2.461 Pacientes: 1.172 (9,38%)
Contaminantes: 500 (4%)
48 h después de su asistencia
Ingresos: 73,3%
Fallecimientos: 5,6%
Tratamiento apropiado: 79,8%
Alta: 21,1%
Tratamiento no apropiado: 14,6%
Si tratamiento o desconocido: 5,7%
Localización y revaloración: 20,2%
Fig. 1. Diagrama de flujo de los pacientes visitados en urgencias, hemocultivos practicados, hemocultivos positivos, pacientes ingresados y dados de alta con bacteriemia verdadera.
No pudieron establecer contacto con el 2,7% y la mortalidad fue del 3,8%. Los estudios mencionados muestran unos resultados muy similares a los descritos en el presente estudio. La mortalidad observada en los grupos de pacientes remitidos a su domicilio es infe-
rior a la de los pacientes hospitalizados, hecho que podría estar relacionado con una mayor benignidad de los procesos infecciosos, con menor respuesta sistémica frente a la infección y, posiblemente, con un mejor estado general de base de los pacientes afectados3-5. En el presente es-
TABLA 1 Índice de gravedad, mortalidad, focos de sepsis y estado microbiológico de los pacientes con bacteriemia comunitaria tras 48 h de atención en el Servicio de Urgencias Edad media (años) Sexo varón SAPS II media Mortalidad Focos de origen Urinario Abdominal Respiratorio Primaria o desconocido Piel/partes blandas Endocarditis Infecciones del SNC Infecciones óseas Otras Microbiología Gramnegativos Grampositivos Anaerobios Hongos
Pacientes ingresados (n = 859)
Pacientes de alta (n = 247)
p
62,2 (IC del 95%, 60,9-63,5) 473 (55%) 26,7 102 (11,87%)*
61,2 (IC del 95%, 58,5-64) 121 (49%) 22,6 10 (4,04%)
0,524 0,091 < 0,001 0,0001
305 (35,5%) 156 (18,2%) 151 (17,6%) 132 (15,4%) 49 (5,7%) 39 (4,5%) 10 (1,2%) 8 (0,9%) 9 (1,0%)
128 (51,8%) 12 (4,9%) 21 (8,5%) 62 (25,1%) 14 (5,7%) 4 (1,6%) 0 (0,0%) 3 (1,2%) 3 (1,2%)
0,0001 0,0001 0,0001 0,024 0,982 0,056 0,186 0,974 0,900
513 (59,7%) 375 (43,6%) 61 (7,1%) 7 (0,8%)
184 (74,5%) 88 (35,6%) 11 (4,45%) 4 (1,62%)
0,002 0,010 0,139 0,490
*Constituye la mortalidad bruta de los pacientes ingresados, excluyendo a los 66 que fallecieron en las primeras 48 h. Si se incluye a estos pacientes, la mortalidad sería del 14,33% (168/1.172). IC: intervalo de confianza; SNC: sistema nervioso central.
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tudio los pacientes ambulatorios presentaron un índice de gravedad (SAPS II) menor que los que requirieron ingreso, aunque el valor pronóstico del SAPS II se ha cuestionado en pacientes con bacteriemia7. Es necesario considerar que la mortalidad de los pacientes ambulatorios podría estar subestimada, tanto en este trabajo como en el resto, al no poder excluir muertes no documentadas o ingresos y muertes en otros centros sanitarios, aunque al evaluar la mortalidad bruta un porcentaje de ésta no estará relacionada directamente con la bacteriemia. En los resultados podría haber influido el hecho de que no se aplicaran los protocolos de actuación en urgencias tanto para la práctica de hemocultivos como para el abordaje terapéutico de estos pacientes. Se ha descrito un modelo de predicción de bacteriemia que presentó una buena calibración y discriminación8. Existe controversia sobre la conveniencia de practicar hemocultivos a los pacientes febriles que no cumplen criterios de ingreso9 atendiendo a criterios de costeefectividad. Sin embargo, desde la perspectiva de la calidad asistencial puede considerarse que en los pacientes con sospecha de bacteriemia debería procederse a la práctica de hemocultivos y
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mantenerlos en observación antes de remitirlos a su domicilio, al menos hasta objetivar la buena evolución con el tratamiento instaurado. Asimismo, se ha planteado que la disponibilidad de herramientas de predicción de bacteriemia en urgencias contribuiría a la decisión de hospitalización de los pacientes con cuadros febriles o presumiblemente sépticos10. Entre los aspectos prácticos que se derivan del presente estudio cabe mencionar la importancia de verificar direcciones y teléfonos de los pacientes dados de alta de urgencias, así como hacer constar en los informes médicos de forma clara y precisa el tratamiento prescrito. Sobre la base de las observaciones del presente estudio, debe realizarse un seguimiento adecuado de los pacientes con bacteriemia adquirida en la comunidad que son remitidos a domicilio con el objetivo de garantizar la calidad asistencial.
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