Desafíos de la atención del parto en Ecuador de 2014 1 …el conocimiento que nos ha mantenido vivos durante siglos es el nuestro, no son los centros de médicos. 2 Por Raúl Mideros 3 Hace unos días acompañé a una mujer con cesárea previa en el parto en su casa y al nacimiento de una bebé diagnosticada de “retardo de crecimiento intrauterino” por ecografía 4, para
estos casos la biomedicina especializada y la salud pública del
Ecuador dictamina, sin demora y para “evitar riesgos innecesarios”, un protocolo de urgencia con monitoreo fetal 5, internamiento (hospitalización), exámenes de rutina, nuevas ecografías, supervisión (vigilancia), visitas al especialista, canalización de vía endovenosa y otras intervenciones más, o simplemente se programa una nueva operación cesárea 6. Con mucha frecuencia en la decisión de intervenir quirúrgicamente e interferir el curso natural de la gestación no cuentan las consecuencias, costos y riesgos reales para la salud de la gestante, bebé, familia y sociedad, tampoco son consideradas, muchas veces, las expectativas y necesidades de la gestante, lo que finalmente pesa y cobra importancia en la decisión del facultativo son las rutinas, los protocolos y los hábitos, incluso sin existir justificación clínica comprobada. 1
Ensayo de libre circulación que hace parte de la investigación 2013-2014 sobre atención obstétrica en Ecuador y Bolivia, financiada con el Fondo de Investigaciones de la UASB, llevada a cabo por Marcela Agudelo y Raúl Mideros y presentada el 31 de Julio de 2014. Este artículo fue revisado y editado el 6 de enero de 2015.
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Tomado de la entrevista a Leonardo Arias, yachak de Tumbaco, el 29 de noviembre de 2013.
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Profesor de la Universidad Andina Simón Bolívar, Sede Ecuador.
[email protected] @kimarron 4
Como la evidencia científica lo indica: “Más allá de establecer la identidad de placenta previa o sus síntomas, la ecografía de rutina al final del embarazo en una población no seleccionada o de bajo riesgo no confiere beneficios ni a la madre ni al niño” (Bricker L, Neilson JR Routine ultrasound in late Pregnancy (after 24 weeks gestation) (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1) 5
Como la evidencia científica indica: “El monitoreo fetal continuo incrementa las tasas totales de parto por cesárea.” (Friedman, EA and Sachtleben, MR. Dysfunctional labor: 11. Protracted active-phase dilatation in the nullipara. Ob Gyn 1961;17:566. (Level 11-2) 6
Todos los estudios científicos concluyen que un parto vaginal después de cesárea (PVDC) es la indicación de menor riesgo, la tasa de éxito del intento de parto oscila entre el 60-80% en hospital (Tahseen and Griffiths 2010:5-19). Sin embargo, en Ecuador lo habitual es la cesárea electiva luego de una cesárea previa.
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Los sustos y miedos de un personal sometido a estrés y sufrimiento hospitalario domina la escena y son factores determinantes en las decisiones que, de seguro, son bien intencionadas y orientadas a cumplir a cabalidad responsabilidades y roles. Sin embargo, el principal cometido, a veces el único, parecería ser el de “evitar la muerte de la madre y del bebé”, como si no hubiera suficiente evidencia científica, además de experiencia y criterio para otro tipo de medidas y conductas que aseguren tanto el bienestar de bebé y gestante. 7 En la última década el Ministerio de Salud Pública (MSP) de Ecuador ha invertido muchos recursos en atención médica y en la modernización de la infraestructura hospitalaria 8, así ha logrado consolidar un modelo de atención obstétrica contrario tanto a lo dispuesto en la Constitución de la República del Ecuador (2008)
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como a los
lineamientos de política pública declarados. 10 Para el gobierno ecuatoriano la única opción segura para una gestante en labor de parto, sea cual sea su condición y la de su bebé, es “el parto institucional”, es decir la 7
“Diversas experiencias e investigaciones realizadas en el país, en poblaciones indígenas y afroecuatorianas, [que] demuestran marcadas diferencias entre la atención del parto en las unidades de salud y las expectativas que tienen las usuarias de acuerdo a sus necesidades socioculturales, lo que en ciertos casos puede constituir una barrera para que las mujeres acudan en búsqueda de atención a las unidades de salud.” (Tomado de Guía Técnica para la Atención del Parto Culturalmente adecuado, 2008:11) 8
Como consta en el MAIS (2013:25): “En una primera etapa se intervino en el mejoramiento de la infraestructura, equipamiento, recursos humanos, dotación de medicamentos e insumos a las unidades de salud del Ministerio de Salud Pública, con la finalidad de incrementar la cobertura de atención y disminuir el alto gasto para la recuperación de la salud de las familias ecuatorianas. Se inició además con el fortalecimiento del I Nivel de atención con la implementación del Modelo de Atención Integral de Salud y la constitución de los Equipos Básicos de Salud (EBAS). 9
La Constitución de la República de Ecuador (2008) establece en: Art. 3.- Son deberes primordiales del Estado(…) Garantizar sin discriminación alguna el efectivo goce de los derechos establecidos en la Constitución y en los instrumentos internacionales(…); Art. 25.- Las personas tienen derecho a gozar de los beneficios y aplicaciones del progreso científico y de los saberes ancestrales; Art. 32 La prestación de los servicios de salud se regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de género y generacional.; Art. 43.- El Estado garantizará a las mujeres embarazadas y en periodo de lactancia los derechos a(…) La protección prioritaria y cuidado de su salud integral y de su vida durante el embarazo, parto y posparto; Art. 363 El Estado será responsable de(…) 4. Garantizar las prácticas de salud ancestral y alternativa mediante el reconocimiento, respeto y promoción del uso de sus conocimientos, medicinas e instrumentos(…) 6. Asegurar acciones y servicios de salud sexual y de salud reproductiva, y garantizar la salud integral y la vida de las mujeres, en especial durante el embarazo, parto y postparto. 10
El Plan Nacional para el Buen Vivir 2013 -2017 dice: “El reconocimiento de la diferencia en la igualdad abre el espacio para la garantía de oportunidades igualitarias. La interculturalidad es fundamental en este desafío, pues nos reconoce como diferentes en origen, prácticas, costumbres, conocimientos y saberes.” (SENPLADES 2013:27)
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hospitalización en una “unidad de salud” por horas o días, con las consecuencias desfavorables para la salud de la madre y bebé, además de la familia y la comunidad. Pero, el “parto institucional” que impulsa el Ministerio de Salud de Ecuador (MSP) no cuenta con suficientes recursos humanos y los existentes no poseen las competencias mínimas (técnicas, científicas y humanas) para una atención eficaz y respetuosa que preserve el bienestar de la gestante, de el/la bebé que nace y su familia; la libre posición y la atención sin interferencias y de manera natural resultan excepcionales
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; los
tiempos y ritmos de la madre y el bebé son violentados y se imponen las rutinas, atolondramientos y urgencias. La demanda de atención del parto en las unidades y centros de salud supera las capacidades instaladas del MSP, abundan los procedimientos innecesarios y hasta peligrosos, como son los tiempos de espera en lugares fríos e incómodos, el exceso de tactos vaginales, las episiotomías de rutina; en estas condiciones hasta la palabra se vuelve amenazante, así las aparentemente “inofensivas y necesarias preguntas” y los comentarios, algunos fuera de lugar, perturban, incomodan y ofenden a la gestante que anhela una mano amiga y sobre todo comprensión. También influye significativamente en la calidad de atención el tipo de relación que se establece entre el prestador del servicio y la madre gestante, la cual todavía, en muchos casos, es una relación distante, a veces manipuladora y que, en ocasiones, cosifica a su interlocutora, con acciones y omisiones muy propias del apuro, cansancio y desmotivación. El exceso de protagonismo médico es lo usual y es generalizado. En la salud pública y atención médica especializada de Ecuador 2014 predominan modelos y formas de comprensión de la salud que no toman en cuenta suficientemente la fisiología de las emociones, la energética corporal y el alma, estos son temas usualmente ausentes de la formación de los profesionales de la salud La técnica, la infraestructura, los procedimientos y los estándares de calidad empleados son estrictamente biomédicos, alopáticos, farmacológicos y hospitalarios; la salud pública ecuatoriana no considera apropiadas aun ni la tecnología ni la infraestructura, tampoco los procedimientos y los estándares de calidad de las otras culturas y sistemas
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“No se cuenta con el suficiente talento humano capacitado, sensibilizado y motivado” (Tomado de entrevista a funcionaria de la Dirección de Salud Intercultural del MSP, 2014)
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médicos del Ecuador, aquellos que provienen de saberes ancestrales y experiencias milenarias. 12 La atención institucional u hospitalaria del parto, incluso el de bajo riesgo, se ha vuelto la prescripción oficial y esta receta médica se aplica a raja tabla, pero con poco éxito por parte del Ministerio de Salud Pública de Ecuador (MSP) 13. Los organismos internacionales de cooperación, como el Fondo de Población de Naciones Unidas –UNFPA- y CARE-Ecuador entre otros, llevan adelante programas y acciones disuasivas del parto en casa y una moderna “evangelización de las empíricas”, a través de “talleres de capacitación” a parteras comunitarias, sin titulación universitaria, que solo pueden ejercer su oficio luego de “capacitarse y certificarse” en el MSP 14, y para ejercer su oficio (arte y sabiduría) solo en su propia comuna o donde tengan amparo de una organización indígena. Las parteras comunitarias, indígenas, afrodescendientes y campesinas, así como las/os abuelas/os de conocimiento son marginadas, no remuneradas y utilizadas como correa de transmisión de la institución médica estatal. Para el MSP y para el UNFPA es harto conocida esta realidad de las parteras comunitarias y también la opinión de algunos sectores
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, y sin embargo ni los
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Dice Randi Hutter Epstein: “la forma en que damos a luz es un reflejo de nuestros deseos más íntimos y de nuestras preocupaciones fundamentales sobre la vida, la muerte y el sexo.” (2010: 14) 13
En el documento de la Norma CONE (MSP 2013:19) se reconoce: “el comportamiento estacionario de la razón de mortalidad materna durante la última década (INEC: 2001-2010)”. Y más adelante se dice: “Las causas directas de mortalidad neonatal son: nacimiento pretérmino (28%), infecciones severas (26%) y asfixia (23%), al tiempo que la causa indirecta más importante es el bajo peso al nacer (< 2.500 g) que se asocia a los trastornos del embarazo, la pobreza, falta de educación, información y comunicación, como factores de riesgo, lo que refleja la falta de equidad para acceder a las medidas de promoción de la salud así como de prevención y control de las enfermedades prevenibles.” (MSP 2013:12). En la revisión de Henríquez y colaboradores “Síntesis de la evidencia para informar políticas en salud. Reducción de la mortalidad materna en Ecuador: opciones de política para mejorar el acceso a atención materna calificada y de calidad. Reporte completo – Octubre 2011 – Noviembre 2012” se concluye con la siguiente constatación: “Las provincias con mayor número de casos de muerte materna son por lo general las provincias con más servicios de salud y mejor infraestructura” (Henríquez-MSP 2011:23) 14 El Ministerio de Salud Pública resulta “juez y parte” en la medida que oferta servicios biomédicos desde el Estado y es el ente rector de la política sanitaria en Ecuador. 15
ECUARRUNARI, CONFENIAE y otras organizaciones indígenas, ONGs, movimiento de mujeres, asociaciones de parteras, etc.
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testimonios recogidos por las investigaciones
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ni aquellos de los foros nacionales e
internacionales han podido disuadirles de reorientar su estrategia colonizadora por otra más plural, no se diga intercultural. El documento Transversalización del enfoque intercultural en las normas de salud materna: Memoria de la reunión técnica 2010 del Ministerio de Salud Pública de Ecuador dice:
En opinión de las organizaciones indígenas como la CONAIE, las parteras tienen que trabajar en la comunidad y su rol debería ser reconocido económicamente por el Ministerio de Salud Pública. Los médicos tienen su sueldo pero las parteras no. Pese a que en Ecuador la acreditación y reconocimiento de parteras son procesos fuertemente demandados por organizaciones ciudadanas, aún constituye un asunto en proceso de definición por parte del Ministerio. (sic) (MSP 2011:55) Sin embrago, se hace caso omiso de este tipo de demandas; las necesidades y los derechos de las mujeres son considerados solo a la luz de una “estrategia de enfoque de riesgo”, sin contar con información confiable 17 y privilegiando el modelo hospitalario e intervencionista de atención. 18
Los conocimientos milenarios, las prácticas ancestrales de cuidado y el instinto resultan desplazados por un título universitario de doctor/a, licenciada/o u obstetra, y las tecnologías intrusivas y cruentas, como las quirúrgicas, son mucho más utilizadas que aquellas ya probadas como eficaces por miles de años de partería. 19
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González y Corral 2010:35-72
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“En las cifras reportadas por el INEC y el MSP antes del año 2007 existen importantes discrepancias, con variaciones de más de 15%. Entre los años 2007 y 2010, hubo notables mejoras en el sistema de búsqueda e investigación activa de casos de muerte materna, y la variación entre los registros del Sistema de Vigilancia del Ministerio de Salud Pública y del INEC disminuyó considerablemente. (MSP2011:18 El subrayado es mío,). Además, solo desde 2012 se dispone de información completa sobre “tipo de parto” en el Informe Estadística de Nacido Vivo Form. EV – 1, antes del 2011 este formulario no recogía esta valiosa información. 18
2.425 millones de dólares gastados en 2013, de este monto el Ministerio de Salud Pública utilizó el 68% en infraestructura y equipamiento, el 14 % en personal y el 9 % en medicinas y productos farmacéuticos; sin duda, un incremento del presupuesto del MSP en los últimos 5 años nunca antes visto, con una “reducción de tasa de 115.000 a 35.000 habitantes por ambulancia” (sic) (Tomado de Rendición de Cuentas 2013 MSP). 19
El manteo y la versión externa del feto; la plantas medicinales tonificadoras del útero; el encaderamiento, entre otras.
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En la estrategia intercultural de salud del MSP prevalece un imaginario modernizante, en el cual los partos seguros sólo se pueden dar en “unidades operativas de salud” (maternidades, clínicas y hospitales), sin importar las reales condiciones en las que se encuentran muchas de esas unidades, su nivel de saturación, la sobrecarga de trabajo y el personal poco predispuesto a brindar una atención respetuosa y eficaz para que ocurra un parto vaginal, porque simplemente “ya no dan más”.
El parto en casa y la competencia técnica de parteras y parteros es subestimada
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o
convertida en tabú, a pesar de existir una Política Nacional de Salud y Derechos Sexuales y Reproductivos que prescribe: “potenciar y reconocer la práctica de las parteras dentro de la ley” (MSP 2005:59). Incluso se cuenta con un Componente Normativo Materno y una Guía Técnica para la Atención del Parto Culturalmente Adecuado (2008)
21
, pero las competencias de parteras no universitarias y el parto
domiciliario en Ecuador no gozan de legitimidad, a pesar de que la mayoría de las mujeres indígenas que dan a luz en casa lo hace por costumbre (49%) y también por desconfianza hacia los servicios de salud (18%) (Según reportes de MSP-UNFPA-FCAECID 2009).
La limitada capacidad resolutiva del MSP en la atención obstétrica básica o de primer nivel 22 no ha podido ser superada suficientemente ni con las numerosas consultorías ni con las estrategias
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adoptadas, peor aún con declaraciones y marketing; en muchas
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Como se evidencia en que “en la última década se redujo el número de muertes ocurridas en el domicilio de un 32% a un 19.7% con un promedio de 23.1%” (MSP2011:25) 21
Se menciona entre los cuidados necesarios de una atención de calidad: “Permitir el acompañamiento de la pareja, familiares y la partera durante el trabajo de parto y posparto.” (2008:19) 22 Una tercera parte de los partos en Ecuador no son atendidos ni médico ni obstetriz titulados; 1.673 técnicos de atención primaria en salud (TAPS) en formación, declara el Informe de Rendición de Cuentas la Ministra Vance, quienes sustituirán a “empíricas parteras” y otros agentes de salud comunitarios. 23
Algunas decenas de consultorías y cientos de miles de dólares en el período 2007 a 2014. Como lo dice Susana Ramírez Hita (2011:63): “Las numerosas consultorías son realizadas por profesionales que diagnostican o evalúan buscando justificar la intervención ideológico-política de las diversas agencias de desarrollo, las cuales se caracterizan por la homogeneización de programas y políticas, sin considerar, en muchos casos, los contextos locales. Es decir, los resultados suelen justificar la intervención de los diversos organismos y siempre en términos positivos. 24
Estrategia de Reducción Acelerada de la Muerte Materna y Neonatal (2008); Estrategia Intercultural (2008); Estrategia CONE (2008); Plan Nacional para el Buen Vivir (PNBV 2009); Estrategia Nacional Intersectorial de Planificación Familiar y Prevención de Embarazos en Adolescentes ENIPLA (2011);
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unidades de salud pervive la violencia obstétrica a vista y paciencia de las autoridades sanitarias que pregonan el sumak kawsai.
Pregunto: ¿Por qué la Constitución, las leyes y la normativa vigentes del Estado ecuatoriano plurinacional y multicultural no son respetadas, en todo su alcance, por las autoridades sanitarias del Ecuador?
¿Por qué el modelo hospitalario de atención se impone contra viento y marea?
La morbilidad materna y los altos niveles de insatisfacción de las mujeres gestantes y parturientas no son apreciadas en toda su magnitud por la Norma para el cuidado obstétrico y neonatal esencial (CONE) en el sistema nacional de salud (2013), la cual se encuentra sesgada por la perspectiva biomédica hospitalaria y entrampada en especulaciones y sospechas infundadas como la siguiente: “En el Ecuador es factor predisponente de la muerte materna y posiblemente en mayor número de la muerte neonatal, la atención del parto y nacimiento en domicilio por personal no profesional.” (MSP 2013:10) La realidad de las mujeres mestizas, indias, negras y más del Ecuador, y de sus bebés no está siendo reconocida suficientemente por la política pública del gobierno nacional. La norma internacional, la evidencia científica y los saberes milenarios de los pueblos originarios están siendo desoídos por quienes toman decisiones en el gobierno del Ecuador. Muchas de las iniciativas gubernamentales están centradas en incrementar la cobertura de la atención biomédica a partir de la instalación y modernización de la infraestructura sanitaria de tipo curativo, pero estas respuestas a los problemas y necesidades de salud de la población son paños tibios con poco efecto sobre la morbilidad y mortalidad materna e infantil, la cual tiene una correlación directa y estadísticamente significativa con las condiciones de vida, como lo ha demostrado la Epidemiología Crítica
25
, desde
Estrategia de mejora de acceso, oportunidad y calidad de la atención a los servicios de salud en el primer nivel de atención (2012); Norma para el Cuidado Obstétrico y Neonatal Esencial (CONE) en el Sistema Nacional de Salud (2013); etc. 25 Breilh 1983, Ciudad y muerte infantil; Breilh 1996 El género entre fuegos: inequidad y esperanza; Breilh 2009 Aceleración global y despojo en Ecuador ; Breilh 2010 Epidemiología: economía política y salud
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la cual se plantean nuevas interpretaciones para comprender y enfrentar estos problemas de salud pública, porque no es admisible seguir considerando al parto/nacimiento como una enfermedad más. Mujeres asistiendo a otras mujeres, comadres solidarias que tocan, acarician, consuelan, cantan, bailan y por sobre todo acompañan, 26 no son aun consideradas como necesarias y convenientes en la labor de parto, el parto, el puerperio y la lactancia por el sanitarismo biomédico, el cual sobrevalora su capacidad de intervención y subestima su capacidad de daño. La evidencia científica es contundente al señalar que una doula, partera o familiar que acompaña a una mujer durante su labor incide en reducir la medicación para el dolor, también reduce la probabilidad de una cesárea y mejora el APGAR del recién nacido/a a los 5 minutos. Libertad de movimiento durante la labor y el parto 27, intimidad, poco ruido y poca luz, además del acompañamiento y el ambiente de confianza y respeto son fundamentales, así lo ha entendido algunos técnicos del MSP, por eso la nueva Norma Materna y Perinatal, pero “del dicho al hecho hay aún un buen trecho”; entre los logros importantes de los últimos siete años cabe anotar: 1) reducción de muertes maternas por hemorragias postparto; 2) construcción de algunas unidades de trabajo de parto, parto y recuperación (UTPR); 3) experiencias de atención de parto con adecuación cultural 28.
Son numerosas las iniciativas locales y ciudadanas, a lo largo y ancho del país, encaminadas
a
reducir
la
violencia
obstétrica
en
el
Ecuador
y mejorar
26
Como lo establece la evidencia científica: “La presencia continua de una persona de apoyo fue asociada con una leve reducción en el tiempo del trabajo de parto y redujo la probabilidad de parto vaginal asistido.” (Tomado de Hodnett, ED. Caregiver support for women during childbirth (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software. (Level I). Hodnett y sus colegas revisaron 16 estudios de 13.391 mujeres que compararon el acompañamiento en el cuidado y apoyo personalizados frente a lo que es la atención hospitalaria rutinaria durante trabajo. En los estudios, encontraron que el cuidado de apoyo fue mejor mientras más temprano era el apoyo en la labor. 27
Como lo establece la evidencia científica: “El uso de una posición erecta o lateral fue asociado con una reducción en la duración del segundo estadío del trabajo de parto, número de partos asistidos y episiotomías, pero un pequeño incremento en los desgarros perineales de segundo grado.” (Tomado de Gupta JK , Nikodem VC. Woman's position during second stage of labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software. (Level I). 28
Comunicación personal de Jorge Bejarano, julio 2014.
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significativamente la satisfacción de las necesidades de madres, bebés y familias durante la gestación, labor, parto, postparto y lactancia, pero con poco eco en el gobierno nacional, los organismos de cooperación y las facultades de medicina. ¡Cuánto por des-aprender para lograr estar a la altura de una atención respetuosa, sin interferencias y sin intervenciones innecesarias! Cuando soy parte de un parto respetado y un nacimiento sin violencia, no interferido y en libre posición, o recuerdo los instantes de alegría y paz de esas mujeres, recién nacidos y familias emerge en mí el anhelo de ampliar este tipo de experiencias y trabajar por la instauración de políticas públicas de salud que respondan, cada vez más, a las necesidades de las mujeres, los recién nacidos, los padres, las familias y las comunidades, y cada vez menos a los intereses corporativos, comerciales y de un tipo de Estado omnipresente y todopoderoso. BIBLIOGRAFÍA González, Daniel y Jorge Corral. “Informe de la consultoría preparada por CHS para UNFPA/Ecuador: Definición del rol de las parteras en el sistema nacional de salud del Ecuador”, 2010. Henríquez R, Rodríguez A, González-Andrade F, López-Pulles R, Ábalos E, Chapman E. 2011, Síntesis de la evidencia para informar políticas en salud. Reducción de la mortalidad materna en Ecuador: opciones de política para mejorar el acceso a atención materna calificada y de calidad. Reporte completo – Octubre 2011 – Noviembre 2012, formato digital en pdf, Quito: Ministerio de Salud Pública, 42 págs. MSP-UNFPA-FC-AECID 2009 Salud y derechos sexuales y reproductivos en la agenda de las mujeres Indígena. ECUADOR. Necesidades de fortalecimiento para el trabajo en salud y derechos sexuales y reproductivo, diagnóstico participativo de la Secretaría de la Mujer y de la Familia de la Confederación de Pueblos y Nacionalidades Indígenas del Ecuador (CONAIE), formato digital en pdf, 90 págs. MSP. 2011 Modelo de Atención Integral de Salud MAIS: Lineamientos operativos para la implementación del MAIS, formato digital en pdf, 68 págs. MS –UNFPA-FCI- AECID 2011 Transversalización del enfoque intercultural en las normas de salud materna: Memoria de la reunión técnica 2010, formato digital en pdf, 77 págs. UASB - Raúl Mideros Morales
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MSP. 2013 Manual de Atención Integral de Salud MAIS: Lineamientos operativos para la implementación del MAIS, formato digital en pdf, 212 págs. MSP y CARE. Por un parto culturalmente adecuado: un derecho de las mujeres y de los recién nacidos, Área de Salud No. 12 Hospital Raúl Maldonado Mejía, Cantón Cayambe, formato digital, agosto 2010-Diciembre 2011, 12 págs. MSP. 2013 Norma para el Cuidado Obstétrico y Neonatal Esencial (CONE) en el Sistema Nacional de Salud, primera edición, formato digital, 49 págs. Quisaguano, Alexandra. 2012. Politización de lo étnico y el género: el parto culturalmente adecuado y la construcción de sujetos, Quito: FLACSO – Ecuador, repositorio digital http://www.flacsoandes.edu.ec/dspace/handle/10469/5906#.U1WbKqKwUcW. SENPLADES 2013:27 Plan nacional para el Buen Vivir 2013-2017. Construyendo un estado Plurinacional e Intercultural., Quito: 2013, pág 27. ISBN 978-9942-07448-5 Ramírez Hita, Susana. 2011. “Ética y calidad en las investigaciones sociales en salud: Los desajustes de la realidad”. Acta Bioethica 17[1] (http://dx.doi.org/10.4067/S1726-569X2011000100008), pág 63 Tahseen S, Griffiths M. Vaginal birth after two caesarean sections (VBAC-2)-a systematic review with meta-analysis of success rate and adverse outcomes of VBAC-2 versus VBAC-1 and repeat (third) caesarean sections. BJOG. 2010 Jan;117(1):5-19.
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