Apunte Radiología del Abdomen

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN EL ABDOMEN Dra. Silvana F. Ciardullo INTRODUCCIÓN Debido a que los síntomas abdominales con frecuencia son inespecíficos, existen muchos casos clínicos en los que inicialmente no está clara la localización de la enfermedad primaria. La investigación radiológica se inicia a menudo con un estudio centrado en otro órgano o sistema corporal, pero que incluye la visualización en una radiografía simple de porciones del tracto gastrointestinal. Por consiguiente, la presencia de hallazgos anormales periféricos al área prevista de interés puede tener una importancia considerable para dirigir la atención inmediatamente a la verdadera localización primaria de la enfermedad. Estos diagnósticos casuales pueden aumentar con el conocimiento de los factores involucrados. ANATOMÍA NORMAL Desde el punto de vista del examen del abdomen, conviene tener presente las estructuras que están contenidas en él y la forma de reconocerlas: su ubicación, tamaño y las alteraciones que pueden presentar. En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, incluyendo el tubo digestivo, hígado, vesícula, páncreas; los riñones y estructuras urológicas; las glándulas suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su sistema reproductivo, incluyendo ovarios, trompas y útero. Cada una de estas estructuras tiene una ubicación y tamaño, desempeña funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades.

Fig. 1: Anatomía de la Cavidad Abdominal

Los límites internos de la cavidad abdominal son: por arriba, la cúpula diafragmática; por debajo, el estrecho superior de la pelvis; por detrás, la columna lumbar, y por delante y ambos lados, la pared abdominal

propiamente dicha, la cual se encuentra integrada por músculos, aponeurosis, tejido celular subcutáneo y piel. La pared abdominal tiene su cara interna revestida por el peritoneo (parietal), serosa que reacciona fácilmente ante cualquier lesión visceral. Los límites externos del abdomen son: por arriba, el reborde costal, desde la base del apéndice xifoides hasta la séptima vértebra dorsal (D7), la llamada línea toracoabdominal; por debajo, se limita externamente por otra línea que se extiende desde las arcadas crurales, pasando por las crestas iliacas, hasta la cuarta vértebra lumbar (L4), llamada línea abdominopelviana. Este límite inferior es más bien artificial, ya que se debe considerar simultáneamente la cavidad abdominopelviana, la cuales un ovoide de polo mayor diafragmático y polo menor pelviano. Es una gran cavidad que se encuentra ocupando toda la región del abdomen, está rodeada por tejidos blancos musculares en casi todas su extensión a excepción de la parte dorsal media que está soportada por la columna vertebral. Para el estudio del abdomen existen dos corrientes y escuelas: la escuela francesa y la escuela anglosajona. La escuela francesa lo divide para su estudio por medio de líneas transversales y sagitales o verticales en varios cuadrantes en la siguiente forma: • Trazando dos líneas verticales, sagitales imaginarias paralelas a la línea media que partan de los puntos medios claviculares, pasando por los puntos mamilares y atravesando todo el abdomen. (líneas A y B) • Trazando una línea horizontal imaginaria paralela a la línea transversal media o umbilical que pase por los rebordes costales y otra línea que pase paralela a la anterior y por las dos espinas ilíacas antero-superiores. (líneas C y D) Se obtienen así nueve (9) cuadrantes cuya denominación:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Hipocondrio derecho Epigastrio Hipocondrio izquierdo Flanco derecho Región umbilical o mesogastrio Flanco izquierdo Fosa iliaca derecha Hipogastrio Fosa iliaca izquierda

Fig. 2: División del abdomen en 9 regiones según la escuela francesa.

PROYECCIONES VISCERALES POR ZONAS Nos referiremos al contenido de las nueve zonas topográficas descritas por la escuela francesa (Fig. 2): El contenido de cada una de estas regiones lo podemos apreciar en la siguiente tabla:

Cuadrantes Superior

Denominación Epigastrio Hipocondrio derecho Hipocondrio izquierdo

Intermedios

Inferiores

Región umbilical o Mesogastrio. Flanco derecho Flanco izquierdo . Hipogastrio Fosa ilíaca derecha Fosa ilíaca izquierda

Contenido En donde se localizan el estómago, el duodeno, el páncreas y plexo solar. En donde se localizan el hígado, la vesícula biliar, el ángulo hepático del colon y profundamente el riñón derecho En donde se localizan la cola del páncreas, el bazo, el ángulo esplénico del colon y más profundamente el riñón izquierdo En donde se encuentran asas de intestino delgado En donde se localizan el colon ascendente y asa de intestino delgado. En donde se encuentran el colon descendente y asas de intestino delgado. En donde se ubican el epiplón mayor, asas delgadas intestinales, vejiga y el útero en la mujer. En donde se ubican el ciego, el apéndice cecal y los anexos derechos en la mujer. En donde se localizan el colon sigmoides y los anexos izquierdos en la mujer.

1. Epigastrio. Lóbulo izquierdo del hígado; una porción de la cara anterior del estómago con parte del cuerpo, el antro y el píloro; epiplón gastrohepático con la arteria hepática, la vena porta y los conductos cístico y colédoco; hiatos de Winslow; segunda y tercera porciones del duodeno; páncreas; arteria mesentérica superior; plexo solar y columna vertebral con la aorta, la vena cava y el conducto torácico. 2. Hipocondrio derecho. Lóbulo derecho del hígado; fondo de la vesícula biliar; parte del colon transverso y ángulo hepático; extremidad superior del riñón derecho y cápsula suprarrenal. 3. Hipocondrio izquierdo. Lóbulo izquierdo del hígado; tuberosidad mayor gástrica; cardias; epiplón gastroesplénico; bazo; extremidad superior del riñón izquierdo y cápsula suprarrenal; pequeña porción del colon descendente y ángulo esplénico; asas del yeyuno y cola del páncreas. 4. Mesogastrio o zona umbilical. Epiplón mayor; porción baja gástrica; colon transverso; asas del intestino delgado; mesenterio; cava y aorta. 5. Vacío o flanco izquierdo. Parte del intestino delgado y colon izquierdo.

6. Vacío derecho. Parte del intestino delgado y colon derecho. 7. Hipogastrio. Epiplón mayor; parte del intestino delgado; vejiga y uréter, así como el útero en la mujer. 8. Fosa iliaca izquierda. Sigmoides; porción baja del colon descendente; asas delgadas; genitales en la mujer; vasos iliacos y psoas. 9. Fosa iliaca derecha. Ciego y apéndice; asas delgadas; psoas; genitales en la mujer; uréter; vasos iliacos. División por cuadrantes: La escuela anglosajona simplifica la anatomía clínica del abdomen utilizando solamente cuatro grandes zonas (Fig. 3), formadas por verdaderos cuadrantes, a expensas del trazado de dos líneas convencionales: una vertical media y otra horizontal, que se cruzan exactamente en el ombligo. De esta manera se forman los cuadrantes: superior derecho (CSD), superior izquierdo (CSI), inferior derecho (CID) e inferior izquierdo (CII).

Fig. 3: División del abdomen en cuatro cuadrantes según la Escuela Anglosajona.  Cuadrante superior derecho: hígado y vesícula biliar; cabeza del páncreas, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo (ángulo hepático del colon).  Cuadrante superior izquierdo: bazo, lóbulo izquierdo del hígado, cuerpo y cola del páncreas, parte del riñón izquierdo, glándula suprarrenal izquierda, partes del tubo digestivo (ángulo esplénico del colon).  Cuadrante inferior derecho: ciego y apéndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del riñón y uréter derecho; otras partes del tubo digestivo (colon ascendente), canal inguinal.  Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa izquierda; polo inferior del riñón y uréter izquierdo, canal inguinal.

Cavidad Peritoneal: Desde el punto de vista anatómico, la cavidad peritoneal puede dividirse en dos grandes regiones, divididas por el mesocolon transverso, la supramesocólica y la inframesocólica. La región supramesocólica incluye los espacios subfrénico derecho e izquierdo, el espacio subhepático, el saco menor y el espacio periesplénico. El espacio inframesocólico incluye las dos goteras paracólicas, derecha e izquierda, el espacio pélvico y la porción central del abdomen, dividida por la raíz del mesenterio en los espacios infracólicos derecho e izquierdo. La comunicación entre los diferentes espacios sigue unos patrones, comprobados por peritoneografía, de la máxima importancia, como más adelante se comentará.

Fig. 4: Cavidad Peritoneal Tirkes T et al. Radiographics 2012; 32:437-451

La reflexión del peritoneo parietal a ambos lados del recto, forma la fosa pararectal. Anterior al recto, se localiza la fosa rectovesical en el hombre y el fondo rectovaginal en la mujer. El peritoneo, tanto en el hombre como en la mujer, cubre la parte posterosuperior de la vejiga, y se continúa con el peritoneo parietal de la pared anterior, formando previamente el receso pélvico lateral.

Fig. 5: Pared posterior del abdomen y órganos retroperitoneales.

En la pared posterior del abdomen (Fig. 4) se reconocen fundamentalmente las regiones lumbares que son la continuación de los flancos y se extienden desde las 12as costillas hasta el tercio posterior de las crestas ilíacas. Los riñones son órganos ubicados en el retroperitoneo y su parte más superior queda a la altura de las dos costillas flotantes. En el ángulo costovertebral, que se localiza entre el borde inferior de la 12ª costilla y las apófisis transversas de las vértebras lumbares altas, se puede reflejar dolor proveniente de los riñones. Es posible que el paciente refiera dolores en el abdomen que se generan fuera de él. Por ejemplo, una neumonía basal puede doler en uno de los hipocondrios; un infarto agudo de la cara inferior del miocardio puede doler en el epigastrio; un herpes zóster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al abdomen. En otro sentido, un problema intraabdominal puede dar dolor en regiones distantes. Por ejemplo, un neumoperitoneo o un proceso anexial puede asociarse a dolor en un hombro.

Cavidad pélvica y perineo El perineo es la zona del tronco comprendida entre los muslos y las nalgas; se extiende desde el cóccix por detrás hasta el pubis por delante. El perineo masculino contiene el pene, el escroto y el ano; el femenino contiene la vulva y el ano. Para su descripción se delimitan dos triángulos unidos por sus bases, cuyos vértices corresponden: el superior a la sínfisis pubiana; el inferior al extremo del cóccix; y los laterales a las tuberosidades isquiáticas. Con la persona en decúbito supino o dorsal, con las piernas flexionadas y abiertas, el triángulo superior se denomina urogenital y el inferior es el anal. El perineo es la base de la cavidad pélvica. Esta tiene forma de infundíbulo (embudo), y contiene a la vejiga urinaria, las porciones terminales de los uréteres, los órganos genitales de la pelvis, el recto, vasos sanguíneos, vasos linfáticos y nervios. La pelvis ósea (estructura ósea que delimita la cavidad

pelviana), se divide en porciones superior e inferior, mediante un límite denominado borde del estrecho superior de la pelvis. Este borde se forma, desde atrás hacia delante, por el promontorio del sacro, las líneas arqueadas del ileon, las líneas ileopectíneas del pubis, y termina en la sínfisis del pubis. Se denomina pelvis falsa o mayor a la porción situada arriba del borde del estrecho pélvico superior. Esta cavidad está limitada por las vértebras lumbares en la parte superior, la porción superior del hueso coxal lateralmente, y la pared abdominal en la parte anterior. Este espacio es parte del abdomen y no contiene órganos pélvicos, salvo la vejiga urinaria cuando está llena o el útero en embarazadas. La porción que queda debajo del borde del estrecho superior, es la pelvis verdadera o menor. Está limitada por el sacro y el cóccix en la parte posterior, por las porciones inferiores del ileon e isquion hacia los lados, y por los huesos del pubis en la parte anterior. Comprende: la cavidad pélvica, el estrecho superior o entrada pélvica, y el estrecho interior o salida pélvica. El eje pélvico es una línea imaginaria que sigue la curva de la pelvis verdadera, y une los puntos centrales de los planos correspondientes a los estrechos superior e inferior. Durante el nacimiento, la cabeza del bebé sigue este eje durante su salida.

Fig. 6: Anatomía de la pelvis femenina

Comparación de la pelvis femenina y la masculina. La pelvis femenina se ha adaptado al embarazo y al parto. Es más ancha y menos profunda que la del varón; el estrecho superior es más grande y ovalado, el arco pubiano es mayor de 90º; el cóccix es más móvil y con mayor curva anterior; el sacro es más corto, ancho y con mayor curva anterior. Por los tanto, hay más espacio en la pelvis verdadera de la mujer para contener la cabeza del feto. La pelvis masculina tiene una estructura general más pesada y gruesa; la pelvis falsa es profunda; el estrecho superior es pequeño y en forma de corazón; el arco pubiano es menor de 90º; el cóccix es menos móvil y con menor curva anterior; y el sacro es largo, angosto y con menor curva anterior. Variaciones anatómicas Pueden deberse al sexo, o pueden aparecer por falta o por exceso de algún órgano, tejido o estructura.

ESTUDIO IMAGENOLÓGICO DEL ABDOMEN En el estudio del abdomen es donde mejor se complementan todas las técnicas de diagnóstico imagenológico:  Radiología,  US,  Angiografía  Medicina Nuclear  TC  Resonancia Magnética.(2) RADIOLOGÍA CONVENCIONAL La importancia del diagnóstico mediante la radiografía simple en los trastornos abdominales agudos es incuestionable. El patrón gaseoso visceral se estudia rutinariamente en los pacientes que presentan signos clínicos de obstrucción intestinal, perforación de una víscera o masa intraabdominal. Sin embargo, las posibilidades diagnósticas de las placas abdominales son poco apreciadas y a menudo olvidadas en trastornos más crónicos y clínicamente ocultos. (2) La exploración circunstancias: (7)

radiográfica

simple

es

útil

en

tres

tipos

de

1. En la exploración de un probable abdomen agudo 2. En el seguimiento de enfermedades crónicas ya diagnosticadas del tubo digestivo, y 3. Como radiografía previa a una exploración de contraste del tubo digestivo con sulfato de bario o yodo hidrosoluble. (7) 1. Abdomen agudo: Al explorar un posible abdomen agudo mediante una radiografía simple, es preciso diagnosticar o excluir varias alteraciones agudas importantes: a. Obstrucción mecánica. b. Íleo adinámico. c. Perforación de víscera hueca: aire libre en cavidad peritoneal. d. Necrosis intestinal: gas en la pared intestinal o la vena porta. e. Enfermedades inflamatorias: como posibles apendicitis, colecistitis, peritonitis, megacolon tóxico, etc. (7) 2. Radiografía simple en las enfermedades abdominales crónicas: El hallazgo en el abdomen de masas, aneurismas, calcificaciones vasculares avanzadas o indicios de estreñimiento crónico pueden, todos ellos, ofrecer la información necesaria para el tratamiento clínico del paciente. (7) 3. Radiografía simple previa a una exploración con contraste del tubo digestivo:

La necesidad de una radiografía simple preliminar o exploratoria, antes de un estudio con contraste es algo discutible ya que añade radiaciones ionizantes y gastos al procedimiento. Una placa preliminar, en particular antes de una exploración con bario del colon, suele tener algún valor, ya que pueden verse calcificaciones que el bario oscurecería y, además, permite obtener información sobre el estado de limpieza del colon antes de que se introduzca el bario. (7) Cuando se sospecha un cuerpo extraño, una obstrucción del conducto pilórico, una perforación o cualquier otra enfermedad abdominal aguda, una placa preliminar puede ayudar a determinar la forma en la que debe ser realizada la exploración gastrointestinal (GI) alta. (7) Es importante tener en cuenta que en las vías digestivas un examen normal no descarta la existencia de una perforación, una isquemia o una hemorragia. PROYECCIONES Aunque no están estandarizadas, típicamente se realizan tres proyecciones abdominales:  Decúbito supino.  Bipedestación.  Decúbito lateral derecho e izquierdo. Como mencionamos, habitualmente se incluye una radiografía de tórax, que puede llegar a ser muy útil pues un 8% de pacientes con abdomen agudo tienen asociadas causas o condiciones de origen torácico y hasta en un 30% de las radiografías de tórax son anormales.

Fig. 7: Proyecciones radiográficas de abdomen.

Actualmente la controversia se ha centrado sobre qué tipo de proyecciones son las oportunas para realizar en un servicio de urgencias; en este sentido Mirvis et al. realizaron un estudio donde demostraron que la eliminación de la radiografía de abdomen en bipedestación ocasiona una

disminución del coste, tiempo y exposición radiológica, sin disminución del acierto diagnóstico. Esto no es admitido en forma universal. Igual controversia existe en relación con la proyección torácica a realizar en un abdomen agudo. Hace ya tiempo que fue planteado que es más sensible la realización de una radiografía de tórax lateral en bipedestación que una póstero–anterior para detectar un neumoperitoneo. Hoy en día se admite que cuando existe sospecha de perforación de víscera hueca es muy beneficioso indicar una radiografía de perfil de tórax en bipedestación, ya que en ocasiones existen neumoperitoneos que pasan desapercibidos en la posteroanterior de tórax y sin embargo se evidencian en una lateral. Respecto a las otras proyecciones, el decúbito lateral derecho no aporta información diferente y por lo tanto puede ser excluido de la rutina. Si se precisa de un estudio radiológico de urgencia las placas a solicitar deben ser:  Abdomen en decúbito supino y bipedestación.  Tórax en bipedestación (en caso de sospecha de neumoperitoneo se indicará el perfil de tórax en bipedestación).  Si existe mucha duda diagnóstica se puede recurrir a la proyección en decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal (visualización de aire entre la pared abdominal y el borde hepático). RADIOLOGÍA CONTRASTADA Debido al escaso contraste de los tejidos blandos, la radiología simple de abdomen resulta muy difícil de interpretar, y representa un importante reto para el radiólogo. Para hacer radiológicamente visible un órgano, que en su estado natural no presenta diferencia de absorción con el medio que lo rodea, se lo debe llenar con alguna sustancia de número atómico diferente al de las zonas vecinas. Estas sustancias son los denominados medios de contraste, los cuales deben ser absolutamente inocuos para el organismo, metabolizados con facilidad y eliminados por completo del mismo. Medios de contraste positivos: son sustancias que tienen número atómico alto y se distinguen de las partes blandas por su mayor absorción a los rayos X. Los más utilizados actualmente son: El sulfato de bario: es inerte, no se absorbe, se elimina totalmente con la excreción, no altera el normal funcionamiento del órgano a estudiar. Es útil, sobre todo, en las exploraciones del tracto gastrointestinal. Su único riesgo durante la ingestión, es que podría pasar accidentalmente al pulmón, por broncoaspiración, o a la cavidad peritoneal por alguna perforación del tracto digestivo o cólico. Los productos yodados hidrosolubles son menos radiopacos, se utilizan eventualmente, en radiología gastrointestinal, en caso de sospecha de perforación de víscera hueca abdominal (en el pulmón produce alveolitis y edema agudo), ya que se reabsorbe rápidamente en caso de fuga y no da tiempo a producir daño en la cavidad peritoneal

Medios de contrastes negativos: Son sustancias como el oxigeno y el aire, que absorben menor cantidad de radiación que las partes blandas, aunque tengan un número atómico similar a las mismas, tienen una menor densidad. A estos contrastes se los llaman radiotransparentes. Doble Contraste: Si los medios de contraste se utilizan combinados, o sea, los positivos y negativos, nos encontramos ante una técnica muy utilizada llamada Doble Contraste. Por vía oral y rectal el contraste más usado es el sulfato de bario, el cual aparece en el mercado en forma de polvos, semilíquido y polvos de alta densidad, utilizados en soluciones de mayor o menor concentración en dependencia del área o enfermedad que se quiere estudiar. También es común realizar exámenes con doble contraste por vía oral mediante el uso de una bebida efervescente mezclada con el bario o por vía rectal insuflando aire; estos tipos de exámenes se indican cuando se buscan lesiones de la pared del órgano. (6) Asimismo, por estas vías se puede emplear contraste hidrosoluble en dilución para indicaciones, sobre lo cual se comentará más adelante. (6) El aire y el CO2 pueden utilizarse como productos contrastantes. (6) El contraste por vía intravenosa (IV) se usa para el estudio de la vesícula biliar y vías biliares, los más comunes son el endocistobil y la biligrafina, pero en realidad esta técnica ha sido sustituida por otros métodos de diagnóstico. (6)  Tracto Digestivo Superior: esófago, estómago, duodeno e intestino delgado  Esofagografía convencional  Técnica de “capa fina”,  Examen convencional del estómago y duodeno  Método de doble contraste  Tránsito gastrointestinal (TGI)  Tracto Digestivo Inferior  Examen de colon por enema convencional  Examen de doble contraste.  Examen con contraste yodado hidrosoluble  Estudio de la vesícula y vías biliares.  Colecistografía por vía oral.  Colecistocolangiografía por vía intravenosa  Colangiografía transoperatoria:  Colangiografía por sonda en “T”.  Colangiografía percutánea. El examen del abdomen se inicia por la radiografía simple del mismo, que habitualmente es obtenida en posición supino. Esta radiografía es de la máxima utilidad en numerosos problemas del abdomen y muchas veces es la única utilizada, realizándose proyecciones adicionales cuando son necesarias por motivos específicos. Así, por ejemplo, la radiografía AP en posición prono es muy utilizada en el diagnóstico de la obstrucción del recién nacido. (2)

En la obstrucción intestinal, a la radiografía en supino se agrega la del abdomen en bipedestación, muy útil en la demostración de niveles hidroaéreos, inmovilización de asas, etc. Cuando es imposible efectuarla en bipedestación, se pueden realizar radiografías en decúbito lateral con rayo horizontal. (2) Comúnmente se incluye una radiografía de tórax, que puede llegar a ser muy útil pues un 8% de pacientes con abdomen agudo tienen asociadas causas o condiciones de origen torácico y hasta en un 30% de las radiografías de tórax son anormales. (4) Debe ser obtenida, si ello es posible, en bipedestación y es particularmente útil para descartar la presencia de lesiones torácicas relacionadas con problemas abdominales, de lesiones pulmonares que puedan inducir síntomas abdominales, como ocurre en el caso de la neumonía infantil, y también porque es el mejor estudio que puede realizarse en la demostración de aire intraperitoneal. Por otra parte, conocer la posición del diafragma es de gran utilidad en pacientes traumatizados, para descartar posteriormente la presencia de lesiones diafragmáticas. Por último, sigue siendo útil para demostrar las complicaciones torácicas de numerosas enfermedades abdominales agudas como la pancreatitis. (2) Aunque no están estandarizadas, típicamente se realizan tres proyecciones abdominales:  Decúbito supino.  Bipedestación.  Decúbitos laterales. (4) Actualmente la controversia se ha centrado sobre qué tipo de proyecciones son las oportunas para realizar en un servicio de urgencias; en este sentido Mirvis et al (5) realizaron un estudio donde demostraron que la eliminación de la radiografía de abdomen en bipedestación ocasiona una disminución del coste, tiempo y exposición radiológica, sin disminución del acierto diagnóstico. Esto no es admitido en forma universal. (4) Igual controversia existe en relación con la proyección torácica a realizar en un abdomen agudo. Hace ya tiempo que fue planteado que es más sensible la realización de una radiografía de tórax lateral en bipedestación que una postero–anterior para detectar un neumoperitoneo. Hoy en día se admite que cuando existe sospecha de perforación de víscera hueca es muy beneficioso indicar una radiografía de perfil de tórax en bipedestación, ya que en ocasiones existen neumoperitoneos que pasan desapercibidos en la posteroanterior de tórax y sin embargo se evidencian en una lateral. (4) Respecto a las otras proyecciones, el decúbito lateral derecho no aporta información diferente y por lo tanto puede ser excluido de la rutina. Si se precisa de un estudio radiológico de urgencia las placas a solicitar deben ser:  Abdomen en decúbito supino y bipedestación.  Tórax en bipedestación (en caso de sospecha de neumoperitoneo se indicará el perfil de tórax en bipedestación).

 Si existe mucha duda diagnóstica se puede recurrir a la proyección en decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal (visualización de aire entre la pared abdominal y el borde hepático). (4) INDICACIONES: 1. Estudio del tracto digestivo superior (esófago, estómago, duodeno e intestino delgado) Las modalidades más empleadas en el estudio de enfermedades en esta región son las siguientes: a. Esofagografía convencional: indicadas ante la sospecha de masa intraluminales, divertículos, espasmos, trastornos de la motilidad, reflujo gastroesofágico, cuerpos extraños y otras lesiones endoluminales b. Técnica de “capa fina”, se usa para el diagnóstico de várices esofágicas; la técnica de doble contraste se aplica en especial para el diagnóstico del cáncer temprano. c. Examen convencional del estómago y duodeno. Es útil para la detección de las úlceras gástricas y duodenales, los pólipos y las masas de más de 1 cm, las masas submucosas, las obstrucciones del tracto de salida gastroduodenal y los trastornos de la motilidad. Está indicado en los sangramientos crónicos, las epigastralgias crónicas, los síndromes eméticos y la pérdida de peso de causa desconocida. d. Método de doble contraste: se emplea para detectar masas pequeñas que midan alrededor de 0,5 cm, las ulceraciones y neoplasias superficiales. e. Tránsito gastrointestinal (TGI): está indicado para el estudio de las afecciones del intestino delgado como con: síndrome de malabsorción, ileítis, tumores, linfomas y hemorragia digestiva alta. (6) 2. Estudio del tracto digestivo inferior. Se recomiendan las pruebas siguientes: a. Examen de colon por enema convencional: se utiliza para en diagnóstico de masas de más de 1cm cuando se supone la presencia oclusiones, invaginaciones, vólvulos, diverticulosis, colitis ulcerativas de cualquier etiología y en la enfermedad de Crohn. Además, tiene indicación en anemias de causa desconocida y en el sangrado oculto en materia fecal. b. Examen de doble contraste. Se indica ante la sospecha de pequeñas lesiones de la pared, como en el caso de las colitis, en estadios precoces del cáncer y otras. c. Examen con contraste yodado hidrosoluble: se recomienda en especial cuando se sospecha la presencia de una perforación y hay duda sobre el diagnóstico del sitio de una oclusión.(6) 3. Estudio de la vesícula y vías biliares. a. Colecistografía por vía oral. Esta modalidad nos permite:  Evaluar el funcionamiento de la concentración y el vaciamiento vesicular.



b.

c.

d. e. f.

Estudiar la litiasis de vesícula y vías biliares, adenomiomatosis o colesterolosis.  Evaluar colecistitis crónicas y otras enfermedades crónicas vesiculares.  Analizar anomalías vesiculares y de las vías biliares. Colecistocolangiografía por vía intravenosa: en general facilita una evaluación similar a la colecistografía oral, pero se utilizaba casi siempre cuando la colecistografía no había sido útil o cuando se quería puntualizar alguna afección canalicular, como por ejemplo: anomalías, quistes del colédoco, cálculos en la vías biliares y otras. Colangiografía transoperatoria: se usa durante la intervención quirúrgica para diagnosticar cálculos residuales en las vías biliares y para evaluar el paso sin dificultad del contraste al duodeno. Colangiografía en el curso de una duodenoscopía. Se realiza junto al endoscopista para la evaluación de las vías biliares y del conducto pancreático. Colangiografía por sonda en “T”. Se aplica para el estudio postoperatorio del hepatocolédoco y las vías biliares intrahepáticas . Colangiografía percutánea. Se usa en el diagnóstico de la ictericia obstructiva. (6)

Otro aspecto de sumo interés es el uso de contraste radiológico (sulfato de bario) en el abdomen agudo. Tradicionalmente su uso ha sido muy limitado. Con la práctica se ha demostrado que en casos de obstrucción del intestino delgado no existe ningún inconveniente: en pacientes con dudas diagnósticas y que no requieren una intervención quirúrgica inmediata es muy útil. (4) Tras la introducción de los contrastes hidrosolubles yodados, este tipo de técnicas han alcanzado mayor difusión en urgencias. Su indicación fundamental es la diferenciación del íleo mecánico del adinámico. (4) En colon se prefiere la realización de un enema opaco. En general se admite que las indicaciones para la realización de un enema opaco de urgencia son:  Sospecha de invaginación intestinal.  Sospecha de vólvulo.  Obstrucción intestinal completa.  Apendicitis (ausencia de visualización del apéndice al rellenar el colon de contraste).(4) ULTRASONOGRAFÍA (US) O ECOGRAFÍA Es el examen de elección para iniciar la evaluación de las afecciones del hígado, la vesícula, las vías biliares y el páncreas. Tiene gran utilidad en el estudio de los dolores agudos y crónicos del abdomen. En la actualidad se le da cierto valor en el estudio del abdomen agudo en general, como parte de

los exámenes que se deben indicar a un paciente con esta patología. Es de gran importancia en la evaluación de lesiones vasculares en las vísceras macizas utilizando Doppler color y Power Doppler. (6) Hoy se abren nuevos campos en el empleo del US diagnóstico con la aparición de nuevos transductores como: transoperatorios, transesofágicos, intracavitarios e intravasculares. Además, se dan nuevos pasos con el uso de los contrastes en US en las vísceras huecas e intravasculares. (6) TOMOGRAFÍA COMPUTADA: La administración de contraste iodado por vía EV permite la evaluación detallada de las estructuras vasculares. También pueden aplicarse contrastes hidrosolubles o algún tipo de contraste baritado especial por vía oral o rectal para estudiar las vísceras huecas y las estructuras adyacentes a éstas, como el páncreas y otras, en el análisis de lesiones tumorales y su extensión a estructuras vecinas. En el aparato digestivo es de gran beneficio para la investigación en casos de padecimientos del hígado y el páncreas. (6) En ocasiones este examen es provechoso para el estudio de todo tipo de proceso expansivo intraabdominal, procesos tumorales inflamatorios y para el estudio del abdomen agudo. (6) RESONANCIA MAGNÉTICA (RMI): Al igual que la TC, contribuye al estudio de las afecciones de las vísceras macizas, con indicaciones similares. ANGIOGRAFÍAS: Son de utilidad para: 1. Diagnosticar: a. Hemorragias digestivas b. Pequeños tumores vascularizados, y localizarlos c. Enfermedades difusas sistémicas y obstructivas o estenóticas d. Traumatismos 2. Evaluar el caso, antes de realizar una TIPS u otro PI 3. Realizar estudios hemodinámicas y de hipertensión portal

ANATOMÍA RADIOLÓGICA Rx simple de abdomen: La radiografía simple de abdomen en decúbito supino permite estudiar la forma y tamaño del hígado, del bazo y de ambos riñones. En el lado derecho puede verse: (2)  La sombra homogénea del hígado, cuyo borde superior está formado por el diafragma, mientras que el inferior está representado por una fina línea oblicua, de afuera a adentro y de abajo a arriba.  El bazo se sitúa en el lado izquierdo y tiene una longitud aproximada de 10 a 15 cm.

 Ambos riñones se ven fácilmente. El izquierdo está situado un poco más alto que el derecho, y es un poco más grande e incluso, más ancho. El eje mayor de los riñones es discretamente oblicuo hacia abajo y hacia afuera.  A ambos lados de la columna y dirigiéndose oblicuamente hacia abajo, pueden verse las sombras producidas por ambos músculos psoas, que se pierden al llegar a la región de la cresta ilíaca.  En la zona de la pelvis se visualiza la vejiga urinaria, sobre todo si está distendida, debido a la grasa que la rodea.  Los vasos abdominales no se visualizan en condiciones normales, sin embargo en individuos mayores, pueden reconocerse calcificaciones intimales de la aorta o de sus ramas.  En la zona central del abdomen se puede ver frecuentemente gas, situado, situado en la región media del estómago. El individuo adulto normal suele tener gas en el estómago y en colon, donde se ve generalmente mezclado con materia fecal. Ocasionalmente, pueden verse mínimas cantidades de gas en el intestino delgado. (2) En radiografías efectuadas en bipedestación, suele existir una burbuja aérea por debajo del diafragma, al desplazarse todo el gas gástrico a la parte más alta. El espacio entre la cara inferior del diafragma y el fundus gástrico mide aproximadamente unos 5 mm. (2)

Rx Simple de Abdomen en Decúbito Supino:

Fig. 8: Rx simple de abdomen en decúbito supino: 1- Bazo; 2- Hígado; 3- Riñón izquierdo; 4Riñón derecho; 5- Grasa subcutánea; 6- Músculos abdominales; 7- Grasa preperitoneal; 8Psoas; 9- Cresta ilíaca; 10-Ilion; 11- Sacro; 12- Obturador Interno; 13- Vejiga urinaria.

Imágenes normales: Las partes blandas observables tienen una imagen normal. No hay indicios de calcificaciones ni cuerpos extraños que produzcan sombra radiológica. Imagen del tracto gastrointestinal con contenido de aire y distribución adecuada del gas intestinal. Las sombras de partes blandas, bien delimitadas, correspondientes a hígado, bazo, riñones y vejiga urinaria no presentan alteraciones y reflejan una situación y un tamaño de los órganos normales. Sombras musculares lisas y bien delimitadas. Líneas de los flancos normales. Imagen del sistema esquelético observable sin alteraciones. Datos importantes: 1. Riñones: a. Tamaño: aproximadamente 13 cm x 6 cm (diferencia derecho/izquierdo = máximo 2 cm) Situación: aproximadamente de D12 a L3 (el derecho 2 cm más bajo) Ejes renales convergentes en dirección craneal. b. Distancia polo superior/punto medio de la columna vertebral = 4-5 cm. c. Distancia polo inferior/punto medio de la columna vertebral = 6-9 cm 2. Líneas musculares: a. Psoas b. Músculo obturador interno 3. Signos de flancos: de dentro a fuera: grasa preperitoneal, musculatura abdominal, tejido adiposo subcutáneo

Rx Simple de Abdomen en Bipedestación: Imágenes normales: Diafragma con un abombamiento normal, límites bien definidos y posición correcta. No hay indicios de aire libre por debajo de las cúpulas diafragmáticas. Imagen normal de las partes del tracto gastrointestinal que contienen aire, con una distribución adecuada del gas intestinal. No hay indicios de distensión de asas intestinales ni de niveles hidroaéreos. Las sombras de partes blandas, bien delimitadas: hígado, bazo, riñones y vejiga urinaria no presentan alteraciones.

Fig.9: Rx simple de abdomen en bipedestación: 1-Diafragma; 2- Receso costodiafragmático; 3- Espacio subfrénico; 4- Burbuja Gástrica; 5- Gas en la flexura esplénica del colon; 6- Borde inferior del bazo; 7- Gas en el colon transverso; 8- Borde inferior del hígado; 9- Borde del psoas; 10- Gas en el intestino delgado; 11- Cresta ilíaca; 12- Ilion; 13- Sacro; 14- Vejiga urinaria.

Datos Importantes: Situación del diafragma: aproximadamente a nivel de los arcos posteriores de la 10ª -11ª costillas. 1. Tamaño del bazo: distancia entre la cúpula diafragmática y el polo inferior del bazo hasta 15 cm. 2. Situación de los riñones: aproximadamente de L1 a L4 (el derecho 2cm más bajo): los riñones se encuentran aproximadamente 1 ½ cuerpos vertebrales más bajos que en la radiografía en decúbito. Los ejes renales convergen en dirección craneal. Líneas musculares: 3. Psoas Signos de los flancos: 4. Grasa preperitoneal: 5. Musculatura abdominal (cuando se aprecie) 6. Tejido adiposo subcutáneo (cuando se aprecie) Anatomía del Flanco: Es importante conocer la anatomía del flanco. Habitualmente pueden verse cuatro bandas radiotransparentes, con espacios más densos entre ellas. La más ancha, larga e interna de las zonas claras es la banda que corresponde a la capa grasa extraperitoneal, también llamada properitoneal. El borde interno de esta capa está constituido por el peritoneo parietal, y el externo,

por el músculo transverso del abdomen. Las otras capas, más exteriores, están constituidas por los músculos oblicuos, interno y externo y la grasa que los separa. Este espacio es de gran importancia en la demostración de la existencia de líquido en la cavidad peritoneal y en la zona retroperitoneal.

Fig. 9: Anatomía del Flanco: en el esquema puede verse cómo el peritoneo (puntas de flecha) está limitado externamente por la grasa properitoneal (GP). Externos a la grasa properitoneal se encuentran los músculos de la pared abdominal: transverso (T); oblicuo interno (I) y el oblicuo externo (E). Un corte localizado de TC muestra cómo la grasa properitoneal (GP) avanza hacia adelante formando parte del flanco. Externos a ella pueden verse los 3 músculos de la pared abdominal (T, I, E). El peritoneo parietal (puntas de flecha) se une al peritoneo posterior (puntas de flecha para formar la fascia lateroconal, en íntima relación con el colon descendente (CD). La unión de ambos peritoneos hacia atrás constituye la fascia perirrenal (flechas largas). Los músculos de la región posterior son claramente visibles, psoas (PS), cuadrado lumbar (Q) y dorsal ancho (D). El recto anterior (R) es visible en la pared anterior del abdomen. (2) SEMIOLOGÍA RADIOLÓGICA: Para leer una Rx de abdomen siempre hay que tener en cuenta:  Distribución de las estructuras anatómicas en los diferentes cuadrantes.  Identificación de los músculos psoas y presencia de aire en asas intestinales y colónicas.  Estructuras óseas (costillas, vértebras, huesos iliacos). Las radiografías simples de abdomen deben incluir una placa en decúbito supino, que abarque todo el abdomen y muestre tanto el diafragma como la pelvis (en pacientes de gran envergadura puede ser necesario hacer dos placas transversales, una de la parte superior y otra de la inferior del abdomen. Son esenciales las placas en posición erecta, que muestren el diafragma, pero también todo el abdomen, incluida la pelvis.

Estructuras que se deben valorar: 1. Elementos óseos: (densidad calcio) columna lumbar, pelvis ósea, caderas, últimas costillas. Son normales las calcificaciones de costillas en ambos hipocondrios y los flebolitos en pelvis. 2. Paredes musculares: (densidad agua) se visualizan bien los músculos psoas, localizados a ambos lados de la columna lumbar, su localización es retroperitoneal. Pueden valorarse los músculos oblicuos o transversos de la pared abdominal o pélvica. 3. Diafragmas. (Densidad agua) son músculos que separan el tórax del abdomen. 4. Vísceras macizas. (Densidad agua) hígado, bazo, riñones, vejiga, páncreas, retroperitoneo. Si vemos sus bordes es debido a que están rodeados de otra densidad distinta, normalmente grasa (signo de la silueta.) 5. Vísceras huecas. (Densidad agua y aire.) Estómago, intestino delgado y grueso; en función de la cantidad de aire que tienen somos capaces de visualizarlas. Cuando tienen contenido intestinal (agua) no vemos sus bordes, sólo cuando tienen aire lo conseguimos. Es normal una cantidad variable de gas en intestino delgado y colon. En el colon al mezclarse con las heces en ocasiones presenta un aspecto moteado. 6. Áreas de densidad grasa. Las visualizamos en retroperitoneo rodeando riñones-psoas, en zonas laterales de la pared abdominal y en el fondo de la pelvis. ÁREAS DE DENSIDAD GRASA: Para nuestro propósito, el estómago, el intestino delgado y el colon, deben ser considerados como estructuras de densidad acuosa suspendidas y rodeadas de grasa. Una cantidad importante de grasa se encuentra en los epiplones mayor y menor, los mesenterios del intestino delgado, del colon y del bazo, los apéndices epiploicos del colon y en las áreas peritoneal y retroperitoneal. La grasa retroperitoneal incluye una cantidad considerablemente importante, la cual corresponde a las fosas lumbares e ilíacas. También se encuentra grasa en el fondo de la pelvis y en la región subdiafragmática. Cuando dos vísceras intraperitoneales están en contacto, una línea intermedia de grasa puede ser vista en la proyección apropiada. Esta misma situación, cuando se produce retroperitonealmente, permite la visualización de los contornos de los riñones. La presencia de grasa en la cavidad pélvica facilita la observación de estructuras anatómicas en las áreas peritoneal y retroperitoneal. Al existir un proceso expansivo (inflamatorio, tumoral) en contacto con una línea grasa, está desaparece o se deforma.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Línea del borde PosteroInferior Derecho del Hígado. Líneas properitoneales (líneas del flanco). Líneas Músculos de la Pelvis Menor (niños) Línea Vesical. Línea Esplénica (polo inferior del Bazo). Línea Renal (grasa perirrenal). Líneas del Psoas (grasa retroperitoneal).

Fig. 10: Densidades grasas en el abdomen

PATRÓN GASEOSO NORMAL: El material de contraste más corriente en el conducto GI es el gas contenido en su interior. El gas tiene átomos con núcleos de pequeño tamaño lo que determina una baja absorción de fotones y por ello aparece más oscuro en las imágenes. Su distribución y cuantía es indicadora de variadas patologías con imágenes altamente diagnósticas. (8) La imagen precisa, negra, del gas, es fácil de diferenciar del gris de los estratos más densos y podemos reconocer pequeñas cantidades. Si la imagen aérea se sitúa fuera del lumen intestinal, debe investigarse siempre ya que habitualmente es indicadora de patologías relevantes, tales como perforación, abscesos, úlceras y fístulas. (8) El patrón gaseoso normal, observado en un examen simple no contrastado, está dado por el conjunto de vísceras huecas que van desde la faringe hasta el recto. (6) El gas del TD nos permite diferenciar sus segmentos. Si bien hay puntos fijos de referencia como el fondo gástrico, ángulo de Treitz, flexuras hepáticas y esplénicas del colon y el recto, hay evidentes variaciones en la distribución de los gases en individuos normales, que dependen de la edad, de la preparación, del estado ambulatorio y de otros factores desconocidos. Normalmente no se encuentran gases o fluidos en el esófago, mientras que en el estómago siempre hay alguna cantidad de gas. La total ausencia de gas en el estómago debe sugerir obstrucción del esófago. Es habitual observar gas en el bulbo duodenal, y en pequeñas cantidades, distribuidas irregularmente en el intestino delgado. No obstante, en individuos adultos no es corriente visualizar un asa completa. La total ausencia de gas en el intestino no es normal, especialmente en personas jóvenes y este trastorno permite sospechar una alteración electrolítica. En el trayecto del colon, hay siempre

áreas que contienen gas en pequeñas localizaciones, y algunas veces puede visualizarse un largo segmento del colon. También se encuentran cantidades irregulares de gases en el recto y en el sigma. (8) Estando llenas o vacías, la forma de las diversas porciones del conducto GI es suficientemente constante como para ser totalmente característica. Aparte de su configuración exterior, cada porción del conducto GI tiene una configuración interior o superficie mucosa distinta. En el estómago colapsado los pliegues son prominentes en el cuerpo y se extienden en forma longitudinal casi hasta el píloro. Los pliegues que siguen la curvatura gástrica mayor son gruesos y circulan en dirección transversa dando un aspecto festoneado al contorno interno. Con la distensión los pliegues se separan unos de otros, ensanchándose y distendiéndose antes de desaparecer. (8) En el bulbo duodenal no existen válvulas conniventes y cuando el bulbo se llena de gas su superficie mucosa es completamente lisa. Esto contrasta con el resto del duodeno, donde numerosos pliegues transversos o tortuosos persisten durante las fases fisiológicas de llenado. (8) En el intestino delgado, las válvulas conniventes no son evidentes como estructuras muy discretas hasta que se produce distensión. La configuración característica del yeyuno y del íleon proximal es la de numerosos pliegues tortuosos. Los pliegues son menso prominentes en el íleon distal, donde una distensión moderada puede ya producir una superficie interior lisa con relativamente pocos pliegues transversos. (8) En el colon colapsado, las haustras están muy poco destacadas, y la superficie mucosa tiene unos pliegues muy finos. Con la distensión aparecen las típicas haustras septales. Cada septo es completamente liso y perfectamente delimitado. Estos septos son de naturaleza parcialmente funcional y pueden desaparecer o ser reemplazados por otros. Las haustras del colon derecho y el transverso están prácticamente siempre presentes y pueden ser mínimas en el colon izquierdo y el sigma. El aspecto interno del recto es completamente liso, sin haustras ni septos. Es típica la forma globular de la ampolla rectal en casos de gran distensión. (8) CONTORNO DE LOS ÓRGANOS: Una gran cantidad de grasa se encuentra en el interior del abdomen, fundamentalmente en la región de los epiplones mayor y menor, alrededor del intestino delgado, del colon y del bazo y, además, en las áreas peritoneal, retroperitoneal e intrapélvica. Esta ofrece una densidad propia que permite delimitar los órganos intraperitoneales, retroperitoneales y pelvianos como el hígado, los riñones, la vejiga el útero y otros órganos. (6)  Cuando la vejiga está llena, se proyecta como una imagen radiopaca y redondeada en el hueco pelviano.  Cuando la ampolla rectal está llena de gas, a veces se proyecta sobre la vejiga como una imagen radiolúcida, que puede confundirse con un tumor.

 En condiciones normales, la próstata no se ve en Rx simple de abdomen.  El borde interno de los riñones sigue el contorno del borde externo de los músculos psoas. Con el fin de ubicar a los riñones en una Rx simple de abdomen, debemos buscar al nivel de la última costilla. (1) ESTRUCTURAS CÁLCICAS Y DE PARTES BLANDAS Compuesta por los huesos, músculos y el resto de las partes blandas que se sitúan en esa región anatómica. (6) Una gran cantidad de grasa se encuentra en el interior del abdomen, fundamentalmente en la región de los epiplones mayor y menor, alrededor del intestino delgado, del colon y del bazo y, además, en las áreas peritoneal, retroperitoneal e intrapélvica. Esta ofrece una densidad propia que permite delimitar los órganos intraperitoneales, retroperitoneales y pelvianos como el hígado, los riñones, la vejiga el útero y otros órganos. (6) Cuando la vejiga está llena, se proyecta como una imagen radiopaca y redondeada en el hueco pelviano. Cuando la ampolla rectal está llena de gas, a veces se proyecta sobre la vejiga como una imagen radiolúcida, que puede confundirse con un tumor. En condiciones normales, la próstata no se ve en Rx simple de abdomen. El borde interno de los riñones sigue el contorno del borde externo de los músculos psoas. Con el fin de ubicar a los riñones en una Rx simple de abdomen, debemos buscar al nivel de la última costilla. En circunstancias normales no debe esperarse observar niveles líquidos en ninguna zona del conducto GI. Con el paciente de pie es característico poder localizar un nivel líquido a poca distancia debajo del cardias, en topografía del estómago.

1. 2. 3. 4.

Costillas 11. Cuerpo vertebral (T12). Aire en cámara gástrica. Gas en el colon (ángulo esplénico). 5. Gas en el colon transverso. 6. Gas en el colon sigmoide. 7. Hueso sacro. 8. Articulación sacroiliaca. 9. Cabeza femoral. 10. Moteado cecal 11. Cresta iliaca 12. Gas en el colon (ángulo hepático). 13. Línea del Psoas.

Fig. 11: Rx de abdomen normal en decúbito supino: Densidades normales

SEMIOLOGÍA RADIOLÓGICA La imagen precisa, negra, del gas, es fácil de diferenciar del gris de los estratos más densos y podemos reconocer pequeñas cantidades. Si la imagen aérea se sitúa fuera del lumen intestinal, debe investigarse siempre ya que habitualmente es indicadora de patologías relevantes, tales como perforación, abscesos, úlceras y fístulas. El diagnóstico de anormalidades del conducto gastrointestinal en las radiografías simples o directas del abdomen requiere un conocimiento

detallado de la localización normal, configuración y calibre de las diversas estructuras gastrointestinales. Ante una radiografía simple de abdomen, debemos evaluar: 1. Alteraciones del patrón aéreo: o Aire intraluminal (luminograma):  Íleo mecánico u obstructivo.  Íleo paralítico o no obstructivo. o Luminograma patológico: Aire extraluminal  Abscesos.  Gas libre.  Presencia de gas en localizaciones (porta). 2. Líquido libre intraperitoneal. 3. Masas abdominales. 4. Calcificaciones.

anómalas

1. ALTERACIONES DEL PATRÓN AÉREO 1.1 ÍLEO MECÁNICO: La obstrucción intestinal mecánica se define como la interferencia en el transporte intestinal debido a un bloqueo de la luz por distintos obstáculos. La dificultad del transporte intestinal sin interrupción de la luz recibe el nombre de dilatación paralítica o refleja. Ambos procesos también se denominan íleo mecánico y adinámico o paralítico, respectivamente. En la obstrucción intestinal se produce una acumulación de líquido y electrolitos por encima del segmento intestinal ocluido, la mucosa intestinal reduce la absorción de líquidos y, además, aumenta la secreción hacia la luz intestinal. Esto, junto con el aire ingerido, contribuye a la distensión abdominal. Los signos radiológicos de una obstrucción intestinal simple son:  Asas distendidas proximales por retención de líquido y gas.  Niveles hidroaéreos.  Reducción o ausencia de gas y materia fecal en colon.

Fig. 12: Niveles hidroaéreos en radiografías de abdomen, en decúbito lateral (izquierda) y en bipedestación (derecha). La topografía de las asas distendidas, su configuración interna y su calibre pueden orientar al sitio de la obstrucción.

La radiografía simple de abdomen en decúbito supino permite estudiar correctamente las características y la existencia de aumentos de la densidad o de gas extraluminal. En bipedestación se puede demostrar la existencia de niveles hidroaéreos, un dato especialmente útil en aquellos casos en que al estar las asas dilatadas totalmente rellenas de líquido se visualiza un abdomen sin gas. En la valoración del patrón aéreo intestinal se debe hacer hincapié en la identificación del segmento intestinal que contiene gas. 1. El calibre del segmento 2. La evaluación de la mucosa dibujada por la columna aérea. En el adulto, las asas de yeyuno, íleon y colon tienen características anatómicas que las diferencian. El yeyuno dilatado presenta un patrón paralelo de sus válvulas conniventes en forma de muelle; en el colon de pueden reconocer las haustras que no llegan a juntarse en la línea media y el íleon tiene un patrón intermedio entre ambos, con pliegues paralelos, más separados que los del yeyuno, y muescas externas que recuerdan a las del colon. Las haustras del colon tienden a ser más anchas, de aproximadamente 2-3 cm, y se ven con intervalos de 1cm. Las válvulas conniventes o plicas circulares del intestino delgado miden de 1 a 2mm de ancho y aparecen con intervalos de 1mm. Sin embargo, a veces es difícil diferenciar entre ID y colon y se requiere un estudio con contraste.

YEYUNO

ILEON

COLON

Fig. 13: La configuración interna de las asas intestinales orienta al nivel de la obstrucción.

Cuando se produce una obstrucción intestinal simple, la acumulación del aire ingerido y las secreciones intestinales originan una dilatación proximal mayor de 3 cm del intestino delgado. El contenido distal a la obstrucción se elimina por la peristalsis en 12-24 hs, por lo que no se verá gas en el colon distal en obstrucciones completas con cierto tiempo de evolución. Esto no ocurre en las obstrucciones incompletas en las que existe cierto paso de gas y líquido a los segmentos intestinales dístales. Las asas intestinales proximales a la estenosis tienen forma de aro o de U invertida, en la Rx de pie o en decúbito lateral izquierdo. Los niveles líquidos se desarrollan uno en cada extremo del asa, y si los niveles están a diferentes alturas en la misma asa, es casi seguro que se trata de una obstrucción mecánica. (8) La estenosis está siempre más distal al asa dilatada más baja. El asa preestenótica o centinela es con frecuencia más alta y distendida que las otras. Debe intentarse localizar en nivel líquido más bajo; la estenosis estará siempre más baja. (8) El número de espirales es importante; en general, si hay muchas asas afectas sugiere una obstrucción baja. Cuando el enfermo está en decúbito supino puede producirse el aspecto llamado de escalera. (8) La estrangulación constituye una forma especial de obstrucción intestinal caracterizada por la existencia de un compromiso vascular del asa afectada. Es muy difícil realizar un diagnóstico diferencial radiológico entre la estrangulación y la obstrucción simple, y éste se basa en signos muy inespecíficos, como la ausencia de válvulas conniventes en la estrangulación. Otro tipo especial de íleo mecánico es el íleo biliar, generado por el paso de un cálculo a la luz intestinal, generalmente por una fístula bilioentérica a nivel duodenal. El cálculo suele enclavarse y producir obstrucción intestinal a nivel del yeyuno o íleon. Este tipo de obstrucción se caracteriza por el hallazgo radiológico de aerobilia (presencia de aire en vía biliar) y la visualización del cálculo enclavado en la luz intestinal.

Fig. 14: signos de Obstrucción del ID (izquierda) y del colon (derecha)

A nivel del colon la obstrucción intestinal suele deberse a carcinomas, diverticulitis o vólvulos, predominando en el lado izquierdo. La semiología radiológica de la obstrucción colónica depende de la competencia o no de la válvula ileocecal:  Válvula competente: Dilatación de todo el colon en especial del ciego con ausencia de gas a nivel del intestino delgado.  Válvula incompetente: Distensión del colon e intestino delgado con escasa dilatación cecal. El vólvulo consiste en la rotación de un órgano sobre un pedículo en grado suficiente como para producir síntomas. Cuando la torsión es mayor de 360° la resolución del proceso es muy poco probable y se produce un compromiso vascular grave que causa necrosis y perforación del intestino, e incluso la muerte del paciente. El vólvulo de sigmoides es el más frecuente de los del colon (90%); sin embargo únicamente representa el 0,8-3,4 % de las obstrucciones intestinales. Los hallazgos en la Rx simple de abdomen suelen ser diagnósticos en el 75% de los casos. Característicamente se ve un sigma muy dilatado con una configuración en U invertida y ausencia de la haustración normal. El asa dilatada se extiende generalmente al abdomen superior, localizándose en la línea media o el hipocondrio derecho o izquierdo. Se trata de una obstrucción en asa cerrada, con una considerable cantidad de gas en el colon proximal e incluso en el ID y ausencia del mismo del recto. La unión de las paredes de las asas del sigma determina la visualización de una línea blanca densa que termina en el punto de la obstrucción en la pelvis menor. Un enema de bario, a baja presión y sin inflar un balón en el recto puede mostrar una estenosis o afilamiento de bordes lisos con una terminación “en pico”, típica del punto de giro del sigmoides. (7)

Fig. 15: Vólvulo de Sigma: la Rx de abdomen simple a la izquierda muestra la imagen típica del grano de café. A la derecha, enema de bario que evidencia el pie del vólvulo con la imagen característica en pico de ave.

El vólvulo de ciego, menos frecuente que el de sigmoides, se desarrolla como consecuencia de una torsión y rotación del colon derecho sobre su eje, de tal forma que el ciego queda localizado en el mesogastrio en el cuadrante superior izquierdo. (7) La invaginación se define como el escape de un segmento del tubo digestivo en otro adyacente. Es la segunda causa más frecuente de dolor abdominal agudo en niños tras la apendicitis y constituye el 80-90% de las obstrucciones intestinales en niños; puede ocurrir en cualquier parte del intestino, aunque el lugar de máxima frecuencia es la región ileocecal. En los adultos es una entidad relativamente rara, en el 80% de los casos existe una etiología concreta; el carcinoma de colon en la invaginaciones ileocólicas y las tumoraciones benignas en el ID. (7) En las invaginaciones ileocólicas a veces se visualiza en la Rx simple de abdomen el “signo de la medialuna”, prácticamente patognomónico, que consiste en una semiluna de gas intraluminal que queda atrapado entre las dos superficies intestinales, y que suele rodear a una masa de partes blandas que representa el segmento proximal prolapsado. (7)

Fig. 16: Invaginación: la figura de la izquierda muestra un esquema de la invaginación o intususcepción del ID. A la derecha enema de bario en un paciente pediátrico que evidencia la “cabeza” de la invaginación en el colon distal, señalizada mediante flecha.

En los estudios con bario, el segmento proximal aparece como una estructura tubular estenosada con los pliegues retorcidos. Cuando el bario refluye retrógradamente hacia la luz del segmento distal se produce el “signo del muelle” o “del espiral” que representa la mucosa con los pliegues engrosados y edematosos por la obstrucción venosa y linfática en el segmento distal. (7) En la Rx de abdomen en decúbito dorsal, las diferencias entre una asa intestinal dilatada y una colónica dilatada son las siguientes:  Las asas colónicas se encuentran en la periferia abdominal mientras que las asas intestinales en el centro.  Las asas intestinales se las observa paralelas mientras que las colónicas a manera de arco periférico.  Las asas intestinales dilatadas tienen un borde más circunscrito (en diente de sierra) en cambio las asas colónicas tienen un contorno más amplio con formaciones redondeadas radiolúcidas que corresponden a las haustras.  Las válvulas conniventes en las asas intestinales se las ve pasando de un borde a otro, mientras que las válvulas conniventes de las asas colónicas no lo hacen.  En una Rx de pie las asas intestinales tienden a caer y la parte baja del abdomen se hace más radiopaca, apreciándose un ligero nivel hidroaéreo. También el aire que se encuentra en el estómago (cámara gástrica) se acerca más a la columna vertebral, mientras que el ángulo esplénico del colon se hace más periférico.  Edema interasas en el caso del intestino delgado. (1)

Indicación de los estudios contrastados: Cuando se sospecha una obstrucción mecánica de intestino delgado, la realización de estudios con ingesta de contraste baritado ayuda a confirmar el diagnóstico y localizar exactamente el punto de la obstrucción y su posible causa. Ante la sospecha de obstrucción baja de ID se puede realizar una enema de bario, con el fin de sobrepasar la válvula ileocecal e identificar el punto de la obstrucción. Cuando se sospecha la obstrucción del colon o ante la duda de si existe un íleo paralítico o adinámico, el estudio indicado es el enema baritado, ya sea para realizar el diagnóstico diferencial o para determinar la localización y la causa de la obstrucción. No obstante, su uso está contraindicado cuando existen signos de perforación, peritonitis o estrangulación. En estos casos se emplea contraste hidrosoluble. La desventaja del sulfato de bario frente a los contrastes yodados hidrosolubles es la lenta propulsión en los estados hipodinámicos del ID. Sin embargo, los contrastes hidrosolubles ofrecen una escasa calidad de imagen por la propia dilución y, porque al ser hipertónicos e irritantes de la mucosa, atraen líquido de los tejidos a la luz intestinal, pudiendo además agravar la hipovolemia y conducir al shock y a la muerte. La enteroclisis también llamada enema del ID consiste básicamente en la introducción del bario a través de una sonda nasogástrica con el extremo distal en el duodeno. Esta prueba tiene gran valor predictivo negativo y debería ser el primer método de imagen en la exploración del ID. Está contraindicada: 1. En pacientes con obstrucción aguda completa 2. En pacientes con presunta obstrucción incarcerada con estrangulación 3. En pacientes con sospecha de perforación

Fig. 17: Enteroclisis. Imagen normal del ID.

1.2 ÍLEO PARALÍTICO: Proceso obstructivo intestinal caracterizado por la ausencia de obstrucción mecánica a pesar de lo cual el contenido intestinal no progresa distalmente por una alteración de la actividad motora. Radiológicamente se caracteriza por la presencia de una gran cantidad de gas y líquido tanto a nivel del intestino delgado como del colon, con asas uniformemente dilatadas, siendo muy característica en este tipo de íleo la presencia de dilatación gástrica. Una forma especial de este íleo es la forma localizada caracterizada por la presencia de la denominada asa centinela, que consiste en una dilatación de un asa condicionada por un proceso inflamatorio de vecindad. A nivel del colon origina el denominado megacolon no obstructivo consistente en una distensión de colon derecho y transverso (en especial ciego) con poco aire a nivel de rectosigma. Generalmente este tipo requiere la realización de un enema opaco para su diferenciación de la obstrucción colónica.

1.3 LUMINOGRAMA PATOLÓGICO:

Fig. 18: Aire extraluminal  1: neumoperitoneo  Abscesos (4: apéndice; 3: subhepático/subfrénico)  Gas libre.  Presencia de gas en localizaciones anómalas (2: aerobilia; 6: pared intestinal por isquemia).

En las radiografías abdominales es frecuente encontrar en lugar del patrón normal del tubo digestivo relleno de aire, alteraciones en la forma del luminograma que sugieren la presencia de úlceras, estenosis, tumores intraluminales, etc. 1.4 NEUMOPERITONEO Las causas de aire libre intraluminal (neumoperitoneo) son muy numerosas, siendo, con mucho, las más frecuentes, la iatrogénica y la perforación de víscera hueca. La radiografía AP de tórax en bipedestación y el decúbito lateral izquierdo de abdomen con rayo horizontal han sido consideradas las proyecciones habituales para el diagnóstico de neumoperitoneo. Estudios recientes señalan que la proyección lateral de tórax en bipedestación es más sensible que la posteroanterior para la detección del neumoperitoneo. En la radiografía PA de tórax, el aire libre intraabdominal aparece como una colección lineal o semilunar de aire subdiafragmático derecho.

Fig. 19: Neumoperitoneo: a la izquierda una Rx de tórax AP con el paciente de pie que muestra las áreas radiolúcidas subdiafragmáticas en forma de semilunar. A la derecha, la Rx de tórax de perfil en bipedestación.

El decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal puede ser útil en el paciente que no puede mantenerse de pie. El aire libre intraperitoneal se dispone entre el borde lateral del hígado y la pared abdominal.

Fig. 20: Neumoperitoneo: Rx de abdomen en decúbito supino. Signo de la doble pared de Riegler señalizado con “ +”

El diagnóstico de neumoperitoneo en la radiografía de abdomen practicada en decúbito supino es algo más difícil. El hallazgo más demostrativo y frecuente consiste en la aparición de una acumulación anómala de aire en el hipocondrio derecho, generalmente a nivel del borde inferior hepático y con morfología triangular o lineal. El signo de la doble pared o signo de Rigler simboliza la presencia, normalmente en grandes cantidades de aire a ambos lados de la pared intestinal (intra y extraluminal) que permite su visualización. En niños el neumoperitoneo se manifiesta por una radiotransparencia generalizada en todo el abdomen, dato conocido como "signo de la pelota de rugby". Con relativa frecuencia algunos procesos pueden originar imágenes similares a las descriptas en ausencia de neumoperitoneo. Un ejemplo es el S. de Chilaiditi, como variante de la rotación del intestino, el ángulo hepático del colon se insinúa entre el hígado y el diafragma, simulando la presencia de un absceso subfrénico. Sin embargo, el hallazgo en un paciente asintomático y las características haustras establecen el diagnóstico diferencial. Otras causas de pseudoneumoperitoneo son: disposición anómala del aire intraluminal, ya

sea por dilatación de asas o por la presencia de divertículos, los abscesos, el retroneumoperitoneo, algunas lesiones torácicas como las atelectasias basales paralelas al diafragma.

Fig. 21: Síndrome de Chilaiditi: en una Rx de tórax PA en bipedestación la radiotransparencia debajo del hemidiafragma derecho muestra la imagen características de las haustras colónicas en un paciente asintomático.

1.5 ABSCESOS El gas extraluminal puede estar situado en el interior de una colección purulenta. La mayoría de los abscesos son el resultado del paso de microorganismos a través de la pared intestinal. Las causas más frecuentes son las fugas anastomóticas (abscesos postquirúrgicos), procesos inflamatorios intestinales (enfermedad de Crohn, diverticulitis, apendicitis, etc.), perforaciones y neoplasias (carcinoma de colon). Las formas espontáneas son raras (peritonitis neumocócica) son raras. La visualización de burbujas de gas fuera de la localización normal del gas intraluminal debe sugerir la presencia de un absceso. Aunque la radiografía simple puede detectar colecciones purulentas con gas hasta en un 70-80% de los casos, la TC es, en muchas ocasiones, indispensable para determinar su tamaño, afectación de estructuras adyacentes, multicentricidad y causa de las mismas. El gas puede disponerse en forma de múltiples burbujas aéreas de pequeño tamaño en un área mal definida o bien como una colección aérea única de mayor tamaño. La ecografía suele mostrar la presencia de una colección de ecogenicidad y morfología variables, que puede contener tabiques, residuos o burbujas aéreas, a veces puede verse un nivel en su interior. La ecografía puede considerarse superior a la TC en l detección de abscesos subfrénicos y perihepáticos.

1.6 GAS EN EL ÁRBOL VASCULAR: Lo más importante es determinar la presencia de gas dentro del sistema portal. En lactantes su causa fundamental es la enterocolitis necrotizante. En adultos puede responder a una oclusión de los vasos mesentéricos o a una obstrucción intestinal, pero el denominador común es la sepsis. 1.7 AEROBILIA: Con el término aerobilia o neumobilia se define la presencia de aire en el interior de la vía biliar. La etiología frecuente es la iatrogénica, con formación de una fístula bilioentérica por manipulación quirúrgica o endoscópica. En ausencia de tales antecedentes, la detección de aerobilia obliga a considerar la existencia de una fístula biliodigestiva espontánea., en general, secundarias a la erosión producida por un cálculo biliar en el duodeno, e infrecuentemente en el colon. En el 80% de los casos los cálculos progresan por el tubo digestivo sin causar síntomas obstructivos. En el resto de los casos aparece un cuadro de íleo biliar. La aerobilia adopta un aspecto radiológico característico en la radiografía de abdomen y en la TC en forma de imágenes aéreas ramificadas intrahepáticas localizadas sobre todo en la zona del hilio, donde se sitúan los conductos biliares de mayor tamaño. En la ecografía se ven múltiples focos ecogénicos, más o menos lineales, en el interior de la vía biliar. Dichos focos normalmente presentan sombra acústica intermitente en cola de cometa y tienden a localizarse en la porción menos dependiente del hígado, que corresponde al lóbulo izquierdo del hígado, cuando el paciente está en decúbito supino. La colecistitis enfisematosa es una forma de colecistitis aguda caracterizada por la presencia de gas en la pared de la vesícula, en su luz, y en ocasiones, en la vía biliar. El gas intramural suele presentar una morfología semicircular o arqueada. 1.8 NEUMATOSIS INTESTINAL: Consiste en la presencia de gas en la pared del intestino en forma de múltiples burbujas o trazos lineales paralelos a la luz intestinal. Puede asociarse a neumoperitoneo. Aparte de las formas primarias, en general su presencia debe hacernos sospechar enterocolitis necrotizante en lactantes y enfermedades vasculares intestinales en adultos.

2. LÍQUIDO LIBRE INTRAPERITONEAL La presencia de líquido libre intraabdominal se asocia a una gran variedad de procesos infecciosos, inflamatorios y neoplásicos en el abdomen y en la pelvis. En función de las características del líquido libre y del mecanismo de producción, el líquido libre puede ser exudado, trasudado, sangre (hemoperitoneo), linfa (quiloperitoneo), bilis (coleperitoneo), orina, líquido pancreático o LCR (portadores de derivación ventrículo-peritoneal). La radiografía de abdomen es una técnica de escasa sensibilidad para la detección de pequeñas acumulaciones de líquido intraperitoneal. Puede verse un aumento difuso de la densidad abdominal o de la pelvis cuando la ascitis es abundante.

Fig. 22: Liquido en Cavidad Peritoneal  Opacificación de las Zonas de Declives. o Fondo de Saco de Douglas o Recesos Paravesicales (Orejas de Perro)  Canales Parietocólicos  Receso Hepatorrenal (bolsa de Morrison)  Espacio Subfrénicos o Derrame Intraperitoneal. Opacidad de límite superior borroso con liquido situado en el espacio paracólico derecho, que separa el ciego de la pared. Rechazan hacia dentro las asas intestinales.

La pelvis es la parte más dependiente de la cavidad peritoneal y representa un tercio de su volumen total. En la pelvis femenina el líquido se acumula en el fondo de saco de Douglas y en los recesos laterales a la vejiga, en el varón, en la fosa vesico-rectal y en los recesos pélvicos laterales. La apariencia radiológica del líquido intrapélvico está alterada por el grado de distensión de la vejiga. Con una vejiga llena, el líquido solo puede acumularse en los recesos laterales pélvicos, simulando las "orejas de perro" (la vejiga es la cabeza y el líquido en los recesos, las orejas). El líquido desplaza las asas intestinales (íleon y colon sigmoide) produciendo una densidad homogénea en la pelvis en contra del patrón normal de asas con materia fecal y gas.

A nivel del flanco el líquido se introduce entre el colon ascendente y descendente y la grasa extraperitoneal, oscureciendo las haustras y desplazando el colon hacia adentro (una separación superior a 3 mm puede considerarse anormal). La línea peritoneal se oblitera. Con pequeñas cantidades de ascitis aumenta la densidad de la cavidad peritoneal cuya interfase con la banda del flanco produce una línea vertical transparente sobre la cresta ilíaca (signo de la cresta ilíaca). El líquido puede borrar el borde hepático normalmente visible gracias a la grasa properitoneal (signo del ángulo hepático) y producir un desplazamiento hacia la línea media del borde hepático derecho y el lóbulo derecho (signo de Hellmer). Imágenes similares pueden producirse a nivel del bazo. El signo de Hellmer también ha sido descrito en colecciones retroperitoneales. El borramiento del ángulo hepático posiblemente sea el signo más fiable de ascitis. Cuando el intestino se distiende con gas pero no hay líquido libre (niño normal, algunas obstrucciones intestinales del adulto), las asas intestinales se adosan entre sí, separadas por líneas estrechas y adoptando contornos angulosos. El exudado modifica este aspecto, hace que la luz intestinal tome una forma redondeada y las imágenes gaseosas de las asas quedan separadas por gruesos cordones (en cuya constitución interviene, además del líquido libre, el edema de la pared intestinal), rombos de bordes cóncavos y cuñas de base parietal cuyas puntas se introducen entre las asas o entre las abollonaduras del colon. Estos detalles se ven en la placa en decúbito dorsal. Los signos de abultamiento de los flancos y la flotación de las asas en la región central del abdomen ocurren con grandes cantidades de líquido. Signos de líquido libre intraperitoneal (resumen):  Ángulo hepático borrado.  Desplazamiento del borde lateral del hígado.  Signo de la banda del flanco.  Signo de la cresta iliaca.  Líquido pélvico.  Centralización de las asas intestinales.  Distancia aumentada entre las asas.  Borrosidad general del abdomen. 3. MASAS INTRABDOMINALES: Cada masa abdominal requiere un enfoque individualizado y la valoración de la misma debe ir unida a la exploración física, datos de laboratorio e historia clínica del paciente. No obstante, como norma general, el estudio debe comenzar con radiografía simple de abdomen obtenida con el paciente en decúbito supino. Debido a su bajo coste y su gran accesibilidad, este método sigue siendo una de las técnicas más utilizadas hoy en día. Los signos directos en la Rx simple de la presencia de una masa abdominal son:

 la visualización de la masa propiamente dicha  la alteración en el tamaño, el contorno o densidad de un órgano abdominal o pelviano, Mientras que los signos indirectos serían:  el desplazamiento de estructuras normales,  el borramiento de planos grasos y  la desaparición de interfaces entre el contorno de un órgano y la grasa adyacente. Tanto la ecografía como la TC son, en la actualidad los métodos principales de estudio de las masas abdominales. El teratoma ovárico es una masa cuyo diagnóstico puede establecerse fácilmente en una placa simple pues nos aparece como una imagen de densidad grasa con calcificaciones en su interior.

Fig. 23: Teratoma de ovario: a la izquierda, en el programa excretor de esta paciente se visualiza voluminosa masa de partes blandas que ocupa la pelvis y el abdomen inferior, comprimiendo el techo vesical. Se visualizan claramente calcificaciones focales en su interior. A la derecha la TC de la misma paciente muestra la imagen característica del teratoma de ovario donde se combinan las densidades de partes blandas, grasa y calcificaciones focales.

Hay que recordar que estructuras normales como el fundus gástrico o la vejiga llenos de líquido pueden simular masas. No siempre la palpación de una masa abdominal se corresponde con la presencia de un proceso ocupante. Las masas del cuadrante superior derecho se pueden originar de estructuras intraperitoneales, como hígado, vesícula biliar, ángulo hepático del colon y de estructuras retroperitoneales como la glándula suprarrenal derecha, el riñón derecho y el duodeno. La hepatomegalia es la causa más frecuente de masa palpable en el cuadrante superior derecho, que puede estar causada por enfermedad hepática difusa o focal. La causa más frecuente de masa en el cuadrante superior izquierdo es la esplenomegalia. Las lesiones renales constituyen el grupo mayor de

tumores retroperitoneales que se presentan como masas abdominales. Las lesiones suprarrenales son una causa menos frecuente de masa palpable en los cuadrantes superiores derecho o izquierdo.

Fig. 25: Masa calcificada en hipogastrio: la imagen a la izquierda muestra la Rx simple de abdomen de una paciente de sexo femenino, de 45 años de edad. Se visualiza una masa en la cavidad pelviana con extensa calcificación. En el programa excretor de observó la situación supravesical de la formación, que comprime el techo de la vejiga y desplaza lateralmente el sector distal de ambos uréteres, correspondiente a un mioma uterino calcificado.

4. CALCIFICACIONES: Son hallazgos muy frecuentes que la mayoría de las veces carecen de significación clínica, aunque en ocasiones pueden presentar importancia patológica, sobre todo si aparecen en órganos intrabdominales (hígado, bazo y páncreas). Generalmente suelen corresponder a granulomas y en el caso del páncreas suelen ser indicativas de pancreatitis crónica.  Litiasis: los cálculos de bilirrubinato de calcio son espontáneamente visibles en un 10-15% de los casos. Signo de Mercedes Benz: dentro de los cálculos hay pequeñas fisuras que contienen gases. Se observan como pequeñas imágenes estelares en el hipocondrio derecho.  Vesícula de porcelana: es 5 veces más frecuente en mujeres de alrededor de 50 años. Un anillo calcificado dibuja la pared vesicular. El espesor de la calcificación es variable, la distribución puede ser irregular o discontinua. Probabilidad de desarrollo de adenocarcinoma: 26%. (Se aconseja la colecistectomía profiláctica). Diagnóstico diferencial (DD): cálculo biliar único, quiste calcificado.  Bilis cálcica: material radiopaco en la vesícula en cantidad suficiente como para verse en la radiografía simple. Se compone de carbonato o fosfato y bilirrubinato de calcio. El cístico está obstruido por un cálculo y la vesícula presenta signos de

inflamación crónica. Puede simular una vesícula normal opacificada en una colecistrografía.

Fig. 25: Litiasis en hipocondrio derecho: en la imagen de la izquierda se visualizan dos imágenes de densidad cálcica heterogénea en el hipocondrio derecho. A la derecha el programa excretor demuestra la localización en la pelvis renal derecha de la imagen más medial. La segunda imagen, fuera del sistema excretor corresponde a una litiasis vesicular.

6. OBJETOS EXTRAÑOS La radiografía simple del abdomen sigue siendo un paso inicial y a veces el único examen de imágenes para diagnosticar cuerpos extraños; ingeridos o introducidos por orificios naturales o artificiales, voluntaria o involuntariamente. No es infrecuente que los niños ingieran cualquier tipo de cuerpo extraño (monedas, horquillas, juguetes); la densidad de los mismos los hace visibles en la mayoría de los casos. En los adultos los de mayor riesgo son los pacientes ancianos con prótesis dentales, pacientes con alteraciones mentales y reclusos con fines de autolesión. Por vía rectal o vaginal, la mayoría de los cuerpos extraños son introducidos en prácticas sexuales extrañas o por individuos con retraso mental. En ocasiones, la vía rectal es utilizada para la ocultación de bolsas con drogas por los narcotraficantes.

Fig. 26: Cuerpos extraños: las imágenes muestran tres casos de ingestión de cuerpos extraños en pacientes pediátricos visualizados en Rx simples de tórax y abdomen.

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