Aporte Estratégico para un modelo basado en Prestaciones Esenciales Garantizadas en el primer Nivel de Atención en la Provincia del Chubut
Descripción
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Diseñado en base a: 1)Encuesta Nacional de Factores de Riesgo Cardiovascular. Ministerio de Salud de la Nación. Año 2013; 2)Anuario estadístico de salud del Chubut. Ministerio de Salud del Chubut. Año 2015.
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Esta selección es arbitraria: en base a la información seleccionada, bibliografía clásica de medicina familiar, experiencias propias y sentido común. Seguramente un tamizaje intersectorial definiría en forma más clara este "contenido" de necesidades en salud.
Destacamos este apartado. Los recientes conocimientos que surgen de la "epidemiologia del ciclo vital" serán sin dudas un poderoso insumo que permitirá establecer como prioritarias determinadas intervenciones a lo largo del ciclo vital, y como existe una lógica de causalidades que cruzan la vida de las personas de maneras a veces impensada. Probablemente si el primer nivel de atención se apropia de este concepto encontrara nuevos argumentos y fundamentos para su fortalecimiento. Para mas información ver: Kuh D, Shlomo B, Lynch J, Hallqvist J, Power C. Life course epidemiology J Epidemiol Community Health 2003;57:778-783. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1732305/pdf/v057p00778.pdf
Integral en ese caso se refiere a proveer una respuesta que es no solo la atención médica, sino la provisión de los insumos y los medios complementarios necesarios para la consecución de una atención efectiva
Destacamos este apartado. Los recientes conocimientos que surgen de la "epidemiologia del ciclo vital" serán sin dudas un poderoso insumo que permitirá establecer como prioritarias determinadas intervenciones a lo largo del ciclo vital, y como existe una lógica de causalidades que cruzan la vida de las personas de maneras a veces impensada. Probablemente si el primer nivel de atención se apropia de este concepto encontrara nuevos argumentos y fundamentos para su fortalecimiento. Para mas información ver: Kuh D, Shlomo B, Lynch J, Hallqvist J, Power C. Life course epidemiology J Epidemiol Community Health 2003;57:778-783. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1732305/pdf/v057p00778.pdf
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Programa: Certificado Universitario con competencias en Gestión Interdisciplinaria de Servicios Latinoamericanos de APS. Centro de estudios Interdisciplinarios. Universidad Nacional de Rosario.
Cohorte: 2015
Título del trabajo:
Aporte Estratégico para un modelo basado en Prestaciones Esenciales Garantizadas en el primer Nivel de Atención en la Provincia del Chubut
Cursante: Sergio Fernando Jaime
Tutor: Isabella Ceolla
Fecha de entrega:
Tabla de Contenidos
Introducción ….. …………………………………………………………………3
Descripción del problema . ………………………………………………………7
Objetivos de la Intervención………………………………………………………12
Descripción del sistema de salud de la Provincia del Chubut………………...13
Descripción de la intervención ………………………………………………….19
Resultados y análisis de la intervención ………………………………………..32
Conclusiones ……………………………………………………………………….36
Reflexiones sobre este trabajo y el desarrollo del curso……………………....38
Bibliografía ………………………………………………………………………….42
Anexos ……………………………………………………………………………...47
1.-Introducción:
Un sistema de salud es un sistema social de naturaleza productiva. Debido a que garantizar el derecho a la salud implicaría contemplar una serie de factores cuyos campos pertenece a otros sistemas sociales (medio ambiente, situación socioeconómica, educación, etc.), el sistema de salud, como sistema social especifico, aporta a la garantía de este derecho a través de una serie de productos que representen la respuesta a las necesidades de salud de una población. Su principal producto son sus Servicios Sanitarios orientados al Cuidado de la Salud, los cuales a su vez dependen de servicios de apoyo y servicios intermedios para su funcionamiento debiendo cumplir criterios de accesibilidad, disponibilidad, aceptabilidad y calidad.
Estos servicios no surgen como respuesta específica a problemas individuales, sino como respuesta a necesidades socialmente sentidas, un emergente complejo que no puede ser definido únicamente por la opinión de usuarios o la planificación de un grupo técnico basado en parámetros estadísticos; los elementos socioculturales, los conocimientos científicos actuales, la definición del alcance de un estado de derecho -entre otros- definen esta necesidad que no se mantiene ininmutable en el tiempo. Es por ello que al componente productivo objetivo (servicios de salud) es necesario integrar un componente subjetivo, dado por los valores y creencias de los actores sociales involucrados en la práctica de su trabajo, ya que en una sociedad no solo es importante que se hace sino como se hace y por lo cual estas prácticas deberían estar socialmente validadas.
Sistema social Sistema salud Capital objetivoCapital subjetivoServicios de saludCultura, Clima, valores, Principios, etc. Un sistema de salud que responda a las necesidades sociales del proceso salud enfermedad con sentido de equidad Sistema social Sistema salud Capital objetivoCapital subjetivoServicios de saludCultura, Clima, valores, Principios, etc. Un sistema de salud que responda a las necesidades sociales del proceso salud enfermedad con sentido de equidad
Sistema social
Sistema salud
Capital objetivo
Capital subjetivo
Servicios de salud
Cultura, Clima, valores, Principios, etc.
Un sistema de salud que responda a las necesidades sociales del proceso salud enfermedad con sentido de equidad
Sistema social
Sistema salud
Capital objetivo
Capital subjetivo
Servicios de salud
Cultura, Clima, valores, Principios, etc.
Un sistema de salud que responda a las necesidades sociales del proceso salud enfermedad con sentido de equidad
La necesidad en salud difiere sustancialmente del término demanda. Podríamos decir que la demanda en salud es volver en acción un sentimiento individual de necesidad. Una necesidad de salud (básica) se refiere a los estados físicos y mentales de impedimento, limitación o discapacidad que impiden el desarrollo de capacidades para desenvolverse o de aprovechar otros bienes básicos y las oportunidades que ofrece la sociedad. La necesidad es a su vez una percepción consciente de una brecha entre lo deseable y lo no deseable y por lo tanto no tiene una única dimensión (de hecho se clasifican en necesidad normativa; sentida, expresada y comparativa); y debido a la asimetría de información entre médico y paciente, la demanda individual puede restringirse a una demanda racionalizada o puede ampliarse más allá de la percepción propia del paciente e inclusive del médico mismo gracias a los avances tecnológicos que permiten romper barreras antes no vistas, y a su vez generar nuevas demandas, todas ellas útiles en el análisis.
Al ser este tipo de sistema una respuesta organizada a las necesidades socialmente sentidas, los servicios de promoción, prevención de la salud, asistencia, rehabilitación y paliación que se brindan en un sistema de salud no son elegidos al azar, sino que deben demostrar su utilidad y aceptabilidad a la sociedad. Pero esta utilidad no debe restringirse a mecanismos de racionalización únicamente, sino también reconocer el rol de los sistemas de salud en asegurar el derecho a la salud, un concepto clave en el papel que juega el estado en la provisión o el aseguramiento del mismo. Es decir, si existiese a través de cualquier razonamiento socialmente legitimado una justificación que estableciese a una necesidad como esencial, exige al estado asegurar un servicio o tecnología que la contenga y esa obligación es irrenunciable e irreducible. Dicho de otra manera, del universo de necesidades básicas en salud cuyo abordaje sea ámbito de los sistemas de salud, los servicios destinados a su cuidado existentes representan que tan firme es la vocación en el cumplimiento de este mandato, una especie de representación operativa del derecho la salud . Si bien se reconoce que para definir un sistema sustentable se debe gestionar el fino equilibrio entre la sobredemanda y el subuso de servicios de salud, algunos autores concuerdan en que lo sustancial es el nivel de compromiso de las autoridades gubernamentales en su cometido
No siempre los sistemas de salud cumplen esta lógica y usualmente existen problemas de desempeño en un modo inversamente proporcional al tamaño de la brecha entre necesidades y oferta de servicios. Esto produjo en el ámbito de la salud publica una conciencia creciente sobre los problemas de desempeño que llevo a una corriente global de sistemáticas de evaluación de los sistemas de salud a lo largo de todo el mundo.
Pero impresiona que en ocasiones la evaluación del desempeño no permite inferir de manera conducente los problemas en la consecución de los objetivos esenciales de un sistema de salud, básicamente porque supone que toda acción originada en un dispositivo sanitario tiene como finalidad última la búsqueda del mayor nivel de salud, capacidad de respuesta y equidad en la capacidad de respuesta que se pueda lograr y que la diferencia está dada en la eficacia de cada una de esas acciones; y esto no siempre es así. La triada clásica de problemas que atentan contra el desempeño de los sistemas de salud basados en la estrategia de APS (hospitalocentrismo, mercantilismos y fragmentación) son conformados en sus raíces por factores internos y externos que condicionan y en ocasiones distorsionan los objetivos primarios de las acciones destinadas a consolidar un modelo equitativo de salud.
En este contexto es que se percibe una preocupación creciente sobre la coherenciade las acciones colectivas de salud. Diversos autores se hicieron eco de los problemas de coherencia en diferentes niveles de análisis; algunos en el ámbito de políticas públicas, otros en el campo de la planificación e inclusive a nivel de la atención individual.
En el ámbito de las políticas públicas haciendo hincapié en la falta de sintonía en las acciones estatales con una vocación de expandir las libertades sustanciales que disfrutan las personas, sumado a esto se hace hincapié en que las acciones provenientes del estado deben expresar en su cotidianeidad un enfoque operativamente realista y no una utopía inalcanzable en esa búsqueda; desde un punto de vista social más amplio aun, se invoca que en un estado de equilibrio un dispositivo social como un sistema de salud es una herramienta de cohesión (social), siendo de hecho con la palabra coherencia etimológicamente similares. Desde un punto de vista más concreto algunos autores reflejan lo paradójico de sistemas de salud que conviven en el sobreuso de servicios sin una utilidad social demostrada con la falta de servicios que se consideran esenciales y llaman a poner énfasis -en este sentido- en la reconfiguración de sistemas de salud cercanos a las necesidades de las personas, colocándolo como un objetivo prioritario.
En el ámbito de la gerencia y planificación algunos autores refieren un postulado de coherencia, un esquema de análisis y enfoque estratégico que relaciona los elementos claves de una acción: principios, métodos y organización. Reconoce que el modo que se relacionan estos factores, a su vez están influenciados por teorías, el rol del estado y la historia; en este enfoque se hace referencia a que las instituciones sanitarias son en donde se ve representada el poder social de la manera que este está configurado en cada comunidad. Otros autores con interés en el estudio de organizaciones complejas también acompañan la idea de que el emergente de una organización de este tipo no es el resultado directo de sus objetivos enunciados, sino el vector de fuerzas de poder, no siempre visibles en sus intenciones, pero si inferibles por sus resultados. Todos ellos tienen en común que el análisis de coherencia pone en evidencia el juego de fuerzas en una organización o sistema de una manera que permite diseñar una estrategia realista para volver a armonizar los objetivos primarios de una institución social con lo que efectivamente hace.
En síntesis, a un conjunto de necesidades sanitarias esenciales deberia existir un conjunto de prestaciones destinadas a resolverlas. La coherencia, en términos objetivos podría medirse midiendo la brecha que existe entre las prestaciones que deberían garantizarse (siguiendo un enfoque de derechos) y las que efectivamente se garantizan, tomando en cuenta a las prestaciones que se proveen y no pueden justificar su real utilidad social como un factor que profundiza esa diferencia.
El presente trabajo se propone diseñar un proyecto de intervención con base en la Provincia del Chubut, de características fundamentalmente estratégicas, que permita modificar el modelo de prestaciones actual de carácter heurístico, por uno diseñado a en base a las necesidades sanitarias de la población con énfasis en garantizar servicios o prestaciones a aquellos problemas o necesidades que sean definidos como esenciales en un estado de derecho.
Este proyecto fue consolidado en tres grandes apartados:
la delimitación de las necesidades de salud de la población
la definición de la brecha de oferta para cubrir esas necesidades
una intervención que tenga potencial de establecer el cambio de modelo planteado.
2.- Descripción del problema identificado en términos epidemiológicos.
Definición del problema: ¿Los servicios de salud que se brindan en un sistema de salud basado en la estrategia de APS son coherentes con las necesidades de salud de la población?
2.1-La delimitación, cuantificación y priorización de necesidades de salud en términos epidemiológicos
Resumen variable demográficas de mayor interés
20012001Chubut: indicadores seleccionadosPoblación: 566.922 hab.Población fem.: 283214Población masc.: 283714Índice de Masc.: 100,1Tasa de Nat.18,6Tasa de Fec. 2,4Tasa mort. Tasa crec. Veg.: 13,2Superficie:224688 km2Densidad dem.: 2,52 hab/Km2Esp. de vida:72 años 79 años % extranjeros: 6,1Población menor 15 años26,69Población mayor 65 años7,41%Población urbana total89,5% Chubut: indicadores seleccionadosPoblación: 566.922 hab.Población fem.: 283214Población masc.: 283714Índice de Masc.: 100,1Tasa de Nat.18,6Tasa de Fec. 2,4Tasa mort. Tasa crec. Veg.: 13,2Superficie:224688 km2Densidad dem.: 2,52 hab/Km2Esp. de vida:72 años 79 años % extranjeros: 6,1Población menor 15 años26,69Población mayor 65 años7,41%Población urbana total89,5% 20102010
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Chubut: indicadores seleccionados
Población:
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2,4
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13,2
Superficie:
224688 km2
Densidad dem.:
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Esp. de vida:
72 años
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6,1
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566.922 hab.
Población fem.:
283214
Población masc.:
283714
Índice de Masc.:
100,1
Tasa de Nat.
18,6
Tasa de Fec.
2,4
Tasa mort.
Tasa crec. Veg.:
13,2
Superficie:
224688 km2
Densidad dem.:
2,52 hab/Km2
Esp. de vida:
72 años
79 años
% extranjeros:
6,1
Población menor 15 años
26,69
Población mayor 65 años
7,41%
Población urbana total
89,5%
2010
2010
Fuente: Fuente: Dirección Provincial de estadísticas y censos del Chubut. Año 2015
Resumen variables sociales Chubut
Chubut- Indicadores sociales seleccionados
Cobertura obra o seguro social
El 71% de la población de la provincia del Chubut presenta alguna cobertura formal y efectiva de salud. De estos 64% representan a obras sociales (48% nacionales, 16% provincial); y el resto a prepagas.
NBI
10,7%
Pobreza
Rango 1,3-3,4 (año 2012) en conglomerado Comodoro Rivadavia-Rada Tilly.
Rango 4,3-2,9 (año 2012) en conglomerado Rawson Trelew
Indigencia
Rango 0,4-1,7 (año 2012) en conglomerado Comodoro Rivadavia-Rada Tilly.
Rango 1,5-0,4 (año 2012) en conglomerado Rawson Trelew.
Vivienda
3% de las viviendas de son ranchos o casillas y un 17% son consideradas tipo B (con algún tipo de déficit)
Agua potable
96,4
Cloacas
77,7
IDH
O,8408
Indice de Gini
Tasa de empleo
56-59% dependiendo del conglomerado urbano
Analfabetismo
2,0
Fuente: Dirección Provincial de estadísticas y censos del Chubut. Año 2015
Análisis de mortalidad de la Provincia del Chubut
Resumen indicadores mortalidad Chubut 2010-2014
2010
2011
2012
2013
2014
Mortalidad General
5,54
5,29
5,59
5,3
5,3
Mortalidad Varones
7,16
6,9
7,2
Mortalidad Mujeres
5,46
5,1
5,4
Mortalidad Infantil
8,7
8,7
8,43
7,47
6,83
Mortalidad Materna
3,04
2,07
4,22
5,05
3,10
Fuente: Anuario estadístico de salud Chubut. Año 2015
Tasas de mortalidad bruta y ajustada por grupos de causas Chubut 2010-2012.
CV
TUM
INF
CE
TLD
B
A
B
A
B
A
B
A
B
A
2012
167,29
193,26
149,61
167,29
71,99
83,90
70,12
70,04
172,08
192,39
2011
157,25
186,07
138,33
156,3
157,25
88,73
59,07
59,27
154,73
197,71
2010
129,59
155,23
149,77
172,20
69,68
84,31
62,03
62,67
220,29
257,10
2009
120,67
149,65
134,62
157,63
51,96
61,26
65,70
68,70
213,42
252,95
Fuente: Indicadores básicos de Salud. OPS/Ministerio de salud de la Nación. Año 2014
Tasa de mortalidad bruta y ajustada por sexo. Chubut 2012
CV
TUM
INF
CE
TLD
B
A
B
A
B
A
B
A
B
A
Varones
190,81
258,14
157,48
204,34
69,16
96,36
111,65
111,44
195,81
245,09
Mujeres
143,83
141,60
141,75
141,76
74,82
73,66
28,27
28,10
148,40
149,53
Fuente: Indicadores básicos de Salud. OPS/Ministerio de salud de la Nación. Año 2014
2.2.-Morbilidad y necesidad en salud en Chubut: una visión desde el primer nivel de atención
Definida por agente Definida por agente Definida por Usuario Definida por Usuario
Definida por agente
Definida por agente
Definida por Usuario
Definida por Usuario
Percibida por agente y por usuario Percibida por agente y por usuario
Percibida por agente y por usuario
Percibida por agente y por usuario
Percibida por agente, no por usuario Percibida por agente, no por usuario Percibida por usuario no por agente Percibida por usuario no por agente
Percibida por agente, no por usuario
Percibida por agente, no por usuario
Percibida por usuario no por agente
Percibida por usuario no por agente
Motivo de consulta Centros de Atención Primaria principales centros urbanos Chubut. Año 2014Motivo de consulta Centros de Atención Primaria principales centros urbanos Chubut. Año 2014
Motivo de consulta Centros de Atención Primaria principales centros urbanos Chubut. Año 2014
Motivo de consulta Centros de Atención Primaria principales centros urbanos Chubut. Año 2014
Factores de Riesgo población mayor 18 años. Chubut 2009-2013.20092013Actividad física baja 62,5 (58,6-66,3)50,2 (46,3-54,1)Promedio Consumo diario Frutas y verduras1,8 (1,7-1,9)2,3 (2,1-2,5)Prevalencia utilización sal después cocción. 24,6 (21,4-28,2)17,7 (15,2-25,5)Prevalencia sobrepeso34,6 (31,6-37,8)36,6 (33,6-39,8)Prevalencia Obesidad21,9 (19,3-24,7)24,8 (22,3-24,7)Consumo de tabaco29,4 (26,4-32,7)26,1 (23,6-28,9)Consumo regular de alcohol6,3 (4,4-9,9)6,4 (4,7-8,6)HTA34,4 (30,9-39,0)32,2 (29,5-35,4)Control colesterol alguna vez 35-45 años75,4(70,6-79,6)77,7 (72,5-80,9)Colesterol elevado27,6 (22,8-33,0)28,1 (25,1-33,1)Prevalencia de diabetes11,9 (9,6-14,6)9,9 (7,9-12,3)Control mamográfico según recomendación65,9 (59,2-72,1)70,3(62,1-77,4)PAP últimos 2 años74,3 (70-80,1)76,8 (72-80,9)Rastreo cáncer de colon alguna vez 50-75 años23,8(19,2-29)Factores de Riesgo población mayor 18 años. Chubut 2009-2013.20092013Actividad física baja 62,5 (58,6-66,3)50,2 (46,3-54,1)Promedio Consumo diario Frutas y verduras1,8 (1,7-1,9)2,3 (2,1-2,5)Prevalencia utilización sal después cocción. 24,6 (21,4-28,2)17,7 (15,2-25,5)Prevalencia sobrepeso34,6 (31,6-37,8)36,6 (33,6-39,8)Prevalencia Obesidad21,9 (19,3-24,7)24,8 (22,3-24,7)Consumo de tabaco29,4 (26,4-32,7)26,1 (23,6-28,9)Consumo regular de alcohol6,3 (4,4-9,9)6,4 (4,7-8,6)HTA34,4 (30,9-39,0)32,2 (29,5-35,4)Control colesterol alguna vez 35-45 años75,4(70,6-79,6)77,7 (72,5-80,9)Colesterol elevado27,6 (22,8-33,0)28,1 (25,1-33,1)Prevalencia de diabetes11,9 (9,6-14,6)9,9 (7,9-12,3)Control mamográfico según recomendación65,9 (59,2-72,1)70,3(62,1-77,4)PAP últimos 2 años74,3 (70-80,1)76,8 (72-80,9)Rastreo cáncer de colon alguna vez 50-75 años23,8(19,2-29)TrelewTrelew
Factores de Riesgo población mayor 18 años. Chubut 2009-2013.
2009
2013
Actividad física baja
62,5 (58,6-66,3)
50,2 (46,3-54,1)
Promedio Consumo diario Frutas y verduras
1,8 (1,7-1,9)
2,3 (2,1-2,5)
Prevalencia utilización sal después cocción.
24,6 (21,4-28,2)
17,7 (15,2-25,5)
Prevalencia sobrepeso
34,6 (31,6-37,8)
36,6 (33,6-39,8)
Prevalencia Obesidad
21,9 (19,3-24,7)
24,8 (22,3-24,7)
Consumo de tabaco
29,4 (26,4-32,7)
26,1 (23,6-28,9)
Consumo regular de alcohol
6,3 (4,4-9,9)
6,4 (4,7-8,6)
HTA
34,4 (30,9-39,0)
32,2 (29,5-35,4)
Control colesterol alguna vez 35-45 años
75,4(70,6-79,6)
77,7 (72,5-80,9)
Colesterol elevado
27,6 (22,8-33,0)
28,1 (25,1-33,1)
Prevalencia de diabetes
11,9 (9,6-14,6)
9,9 (7,9-12,3)
Control mamográfico según recomendación
65,9 (59,2-72,1)
70,3(62,1-77,4)
PAP últimos 2 años
74,3 (70-80,1)
76,8 (72-80,9)
Rastreo cáncer de colon alguna vez 50-75 años
23,8(19,2-29)
Factores de Riesgo población mayor 18 años. Chubut 2009-2013.
2009
2013
Actividad física baja
62,5 (58,6-66,3)
50,2 (46,3-54,1)
Promedio Consumo diario Frutas y verduras
1,8 (1,7-1,9)
2,3 (2,1-2,5)
Prevalencia utilización sal después cocción.
24,6 (21,4-28,2)
17,7 (15,2-25,5)
Prevalencia sobrepeso
34,6 (31,6-37,8)
36,6 (33,6-39,8)
Prevalencia Obesidad
21,9 (19,3-24,7)
24,8 (22,3-24,7)
Consumo de tabaco
29,4 (26,4-32,7)
26,1 (23,6-28,9)
Consumo regular de alcohol
6,3 (4,4-9,9)
6,4 (4,7-8,6)
HTA
34,4 (30,9-39,0)
32,2 (29,5-35,4)
Control colesterol alguna vez 35-45 años
75,4(70,6-79,6)
77,7 (72,5-80,9)
Colesterol elevado
27,6 (22,8-33,0)
28,1 (25,1-33,1)
Prevalencia de diabetes
11,9 (9,6-14,6)
9,9 (7,9-12,3)
Control mamográfico según recomendación
65,9 (59,2-72,1)
70,3(62,1-77,4)
PAP últimos 2 años
74,3 (70-80,1)
76,8 (72-80,9)
Rastreo cáncer de colon alguna vez 50-75 años
23,8(19,2-29)
Trelew
Trelew
Salud general regular o mala de la población de 18 años y más por provincia y región. Localidades de 5.000 y más habitantes. Total del país. Años 2005-2009-2013200520092013Chubut16,1 (12,3-20,6)12,8 (10,6-15,4)17 (14,6-20,9)Patagonia20,6 (17,9-20,3)17,9 (16,3-20,6)18,6 (17,2-20,9)Salud general regular o mala de la población de 18 años y más por provincia y región. Localidades de 5.000 y más habitantes. Total del país. Años 2005-2009-2013200520092013Chubut16,1 (12,3-20,6)12,8 (10,6-15,4)17 (14,6-20,9)Patagonia20,6 (17,9-20,3)17,9 (16,3-20,6)18,6 (17,2-20,9)
Salud general regular o mala de la población de 18 años y más por provincia y región. Localidades de 5.000 y más habitantes. Total del país. Años 2005-2009-2013
2005
2009
2013
Chubut
16,1 (12,3-20,6)
12,8 (10,6-15,4)
17 (14,6-20,9)
Patagonia
20,6 (17,9-20,3)
17,9 (16,3-20,6)
18,6 (17,2-20,9)
Salud general regular o mala de la población de 18 años y más por provincia y región. Localidades de 5.000 y más habitantes. Total del país. Años 2005-2009-2013
2005
2009
2013
Chubut
16,1 (12,3-20,6)
12,8 (10,6-15,4)
17 (14,6-20,9)
Patagonia
20,6 (17,9-20,3)
17,9 (16,3-20,6)
18,6 (17,2-20,9)
P.MadrynP.Madryn
P.Madryn
P.Madryn
Nuevas demandas en salud: influencia cada vez mayor de: Un reclamo de abordaje integral de problemas complejos (salud mental, discapacidad, adicciones).Un enfoque desde una perspectiva de equidad. Una garantía explicita de derechos en forma progresiva. Enfoque clínicos orientados al paciente. Una mayor concentración en la seguridad de las prácticas sanitarias. Nuevas demandas en salud: influencia cada vez mayor de: Un reclamo de abordaje integral de problemas complejos (salud mental, discapacidad, adicciones).Un enfoque desde una perspectiva de equidad. Una garantía explicita de derechos en forma progresiva. Enfoque clínicos orientados al paciente. Una mayor concentración en la seguridad de las prácticas sanitarias. Esquel Esquel
Nuevas demandas en salud: influencia cada vez mayor de:
Un reclamo de abordaje integral de problemas complejos (salud mental, discapacidad, adicciones).
Un enfoque desde una perspectiva de equidad.
Una garantía explicita de derechos en forma progresiva.
Enfoque clínicos orientados al paciente.
Una mayor concentración en la seguridad de las prácticas sanitarias.
Nuevas demandas en salud: influencia cada vez mayor de:
Un reclamo de abordaje integral de problemas complejos (salud mental, discapacidad, adicciones).
Un enfoque desde una perspectiva de equidad.
Una garantía explicita de derechos en forma progresiva.
Enfoque clínicos orientados al paciente.
Una mayor concentración en la seguridad de las prácticas sanitarias.
Esquel
Esquel
Prevalencia afecciones crónicas ChubutIAMACVEPOCIRC3,7 (2,8-5)1,3 (0,8-1,9)4,3 (3,2-5,6)2,5 (1,8-3,5)Prevalencia afecciones crónicas ChubutIAMACVEPOCIRC3,7 (2,8-5)1,3 (0,8-1,9)4,3 (3,2-5,6)2,5 (1,8-3,5)C. RivadaviaC. Rivadavia
Prevalencia afecciones crónicas Chubut
IAM
ACV
EPOC
IRC
3,7 (2,8-5)
1,3 (0,8-1,9)
4,3 (3,2-5,6)
2,5 (1,8-3,5)
Prevalencia afecciones crónicas Chubut
IAM
ACV
EPOC
IRC
3,7 (2,8-5)
1,3 (0,8-1,9)
4,3 (3,2-5,6)
2,5 (1,8-3,5)
C. Rivadavia
C. Rivadavia
2.3.-Discapacidad
Certificados de discapacidad emitidos por juntas de discapacidad provinciales según tipo discapacidad. Año 2014
AUDITIVA
MENTAL
MOTORA
MULTIPLE
VISCERAL
VISUAL
Junta
# Cantidad Certificados
# Cantidad Certificados
# Cantidad Certificados
# Cantidad Certificados
# Cantidad Certificados
# Cantidad Certif
Junta Trelew
779
961
994
621
375
232
Regional Comodoro Rivadavia
396
1.277
906
637
278
267
Junta Hospital Zonal Esquel
326
422
480
262
128
109
Junta Evaluadora Trevelin
7
20
10
11
6
3
Junta Sub-Zonal Puerto Madryn
128
544
312
279
116
78
Junta Evaluadora de Personas Esquel
1
2
1
1
1
Junta Evaluadora de Gaiman
20
34
36
37
20
8
Junta Evaluadora de la Comarca Andina
43
53
57
31
26
8
Junta Evaluadora del Hospital Rural de Sarmiento
8
23
16
7
2
Junta Evaluadora de Rawson (Chubut)
4
8
17
5
9
Total
1712
3344
2839
1883
966
708
Fuente: Dirección Provincial Discapacidad. Año 2014
2.4.-Adicciones
Pacientes en centros de día de adicciones en número y porcentual según grupo de sustancia por edad y sexo. Provincia del Chubut 2014.
Consumo
50
Total
%
F
M
F
M
F
M
F
M
F
M
F
M
F
M
F
M
Solo sustancias legales
3
15
13
23
80
324
51
162
29
138
36
126
51
239
59
173
1522
46,6
Alcohol
3
12
6
14
42
182
29
91
16
77
18
71
29
141
39
114
884
58,1
Tabaco
0
3
7
9
37
142
22
71
13
61
18
55
22
98
20
59
638
49,9
Sustancias ilegales
1
12
10
33
122
527
76
260
39
179
34
113
16
169
17
133
1741
53,4
Marihuana
0
5
6
18
46
195
26
94
11
63
10
41
5
49
2
14
585
33,6
Cocaína
0
4
4
4
23
107
18
69
12
57
8
32
6
50
1
10
405
23,3
Otras sustancias
1
3
0
11
53
225
32
97
16
59
16
40
5
70
14
109
751
43,1
Total
4
27
23
56
202
851
127
422
68
317
70
239
67
408
76
306
3263
100%
%
0,1
0,8
0,7
1,7
6,2
26,1
3,9
12,9
2,1
9,7
2,1
7,3
2,1
12,5
2,3
9,4
100%
Fuente: Dirección Provincial de Prevención y Asistencia de Adicciones. Año 2014
2.4.-Conclusiones sobre principales necesidades identificadas en sistemas de información disponibles
Al igual que en el resto de las provincias patagónicas las enfermedades crónicas no transmisibles son la causa principal de mortalidad en la provincia del Chubut, con un patrón particular donde los problemas cardiovasculares impactan en la población masculina (la cual tiene una esperanza de vida menor que la población masculina) pero le siguen de cerca las muertes debida a problemas oncológicos y que en algunas series de años supera inclusive como primera causa a los problemas cardiovasculares y afecta sensiblemente en mayor medida a las mujeres.
Los principales motivos de consulta en el primer nivel de atención se clasifican dentro de "exámenes con fines administrativos", "control de Salud", "repetición de receta"; si comparamos con el empeoramiento de la percepción de la población sobre su nivel de salud y el estancamiento de las mejoras de las tasas de mortalidad general, mortalidad por sexo y mortalidad materna podemos inferir que la excesiva polarización de estos servicios (básicamente de carácter mecánico-administrativo) en el primer nivel de atención no tienen un impacto sustantivo ni en la percepción de salud ni en la mortalidad global, representando quizás un problema de accesibilidad autoimpuesto que impide otros tipos de demanda y la creación de oros servicios en el primer nivel de atención.
Problemas de características complejas como la discapacidad, salud mental (y dentro de salud mental, adicciones) se están convirtiendo con mayor intensidad en demandas sociales a ser contenidas satisfactoriamente en el primer nivel de atención, a diferencia de otras necesidades se observa en la provincia un aumento sustancial de la oferta en los últimos años.
En el anexo 1 se define con más detalle un modelo de priorización de necesidades y la verificación de tecnologías o servicios que contemplen su cobertura en el primer nivel de atención.
3.- Objetivos de la intervención propuesta
3.2.-Descripción de la intervención
Una intervención que permita asegurar una serie de servicios de salud integrales ajustados al concepto de necesidad básica de salud y que sirva de molde para que en forma acumulativa se vayan incorporando en forma sucesiva otras necesidades no abordadas adecuadamente.
3.3.-Propositos, Objetivos y características operativas.
3.3.1.-Propósito:
Garantizar un conjunto de prestaciones en el primer nivel de atención que abarquen de manera efectiva las principales necesidades de salud de las comunidades chubutenses con énfasis en las actividades orientadas a individuos con mayor grado de vulnerabilidad.
3.3.1.-Objetivo General: establecer un plan estratégico viable para el cumplimiento del propósito de esta intervención y que estos conjuntos de acciones aporten a la construcción sustentable de un modelo de prestación de servicios de salud orientado a las necesidades sociales.
3.3.2.-Objetivos específicos
Proponer un marco organizativo en cada centro de salud orientado al cumplimiento de este propósito.
Definir una estrategia sustentable para el desarrollo de la iniciativa y para la incorporación de servicios de salud definidos como esenciales.
Establecer las intervenciones principales y las funciones técnicas y de servicios necesarias para llevarlas a cabo.
Promover un marco normativo y financiero que fortalezca este modelo prestacional.
3.3.3.-Características operativas:
Una intervención que se asociaría a un enfoque de derechos, compatible con la estrategia de Conjunto de Prestaciones Garantizadas de la OPS
Con foco en poder salvar la brecha que existe entre la oferta de servicios de salud y las necesidades de la población
Con ánimo de estructurar al sistema de salud en esta nueva transición sanitaria
Con factibilidad operativa de ser realizada en el primer nivel de atención
Factibilidad de extender a otros segmentos del sistema de salud y crecer de manera modular.
Población objetivo (usuarios primarios)
Personas sin cobertura social o personas que viven en zonas con único prestador.
Usuarios reales o potenciales de centros de atención primaria.
Usuarios secundarios:
Personal del sistema de salud.
Operadores de la intervención
Centros de Atención Primaria de la Provincia del Chubut.
Autoridades locales responsables de aras afines
Direcciones provinciales afines a la temática
Figura 1: secuencia lógica problema-acción-propósito.
Nivel local Nivel local Nivel Macro Nivel Macro Problemas Problemas Acciones Acciones Visión-objetivoVisión-objetivoGarantizar un conjunto de prestaciones en el primer nivel de atención que abarquen de manera efectiva las principales necesidades de salud de las comunidades chubutenses y que contemplen una mayor concentración de actividades en aquellos individuos con mayor grado de vulnerabilidad. Garantizar un conjunto de prestaciones en el primer nivel de atención que abarquen de manera efectiva las principales necesidades de salud de las comunidades chubutenses y que contemplen una mayor concentración de actividades en aquellos individuos con mayor grado de vulnerabilidad. Servicios existentes pero insuficientes o de desempeño defectuoso para cubrir los serviciosServicios existentes pero insuficientes o de desempeño defectuoso para cubrir los serviciosServicios inexistentesServicios inexistentesReorganizar Reorganizar Incorporar Incorporar Falta de legislación o normativa que establezca los servicios que deben asegurarse o garantizarse en un ciudadanoFalta de legislación o normativa que establezca los servicios que deben asegurarse o garantizarse en un ciudadanoAusencia de recursos asignados para garantizar la iniciativaAusencia de recursos asignados para garantizar la iniciativaNormatizar, reglamentar y legislarNormatizar, reglamentar y legislarReorientar y asignarReorientar y asignar
Nivel local
Nivel local
Nivel Macro
Nivel Macro
Problemas
Problemas
Acciones
Acciones
Visión-objetivo
Visión-objetivo
Garantizar un conjunto de prestaciones en el primer nivel de atención que abarquen de manera efectiva las principales necesidades de salud de las comunidades chubutenses y que contemplen una mayor concentración de actividades en aquellos individuos con mayor grado de vulnerabilidad.
Garantizar un conjunto de prestaciones en el primer nivel de atención que abarquen de manera efectiva las principales necesidades de salud de las comunidades chubutenses y que contemplen una mayor concentración de actividades en aquellos individuos con mayor grado de vulnerabilidad.
Servicios existentes pero insuficientes o de desempeño defectuoso para cubrir los servicios
Servicios existentes pero insuficientes o de desempeño defectuoso para cubrir los servicios
Servicios inexistentes
Servicios inexistentes
Reorganizar
Reorganizar
Incorporar
Incorporar
Falta de legislación o normativa que establezca los servicios que deben asegurarse o garantizarse en un ciudadano
Falta de legislación o normativa que establezca los servicios que deben asegurarse o garantizarse en un ciudadano
Ausencia de recursos asignados para garantizar la iniciativa
Ausencia de recursos asignados para garantizar la iniciativa
Normatizar, reglamentar y legislar
Normatizar, reglamentar y legislar
Reorientar y asignar
Reorientar y asignar
4.- descripción del sistema de salud de la Provincia del Chubut
4.1.- Descripción del sistema de salud de la provincia del Chubut
La provincia del Chubut delega en el Ministerio de salud del gobierno del Chubut sus responsabilidades específicas en materia de salud. Este ministerio engloba tanto las acciones colectivas como servicios individuales de salud. El ministerio se organiza en 4 subsecretarias (Programas de Salud, Recursos Humanos y Capacitación, Gestión Institucional y Gestión Económica) las cuales se dividen las distintas responsabilidades institucionales y de gobierno del ministerio. Operativamente la provincia se divide en 4 jurisdicciones (Áreas Programáticas de salud), las cuales están a cargo de un director provincial que depende directamente del ministro de salud. Las organizaciones de salud que se encuentran en cada jurisdicción tienen como autoridad máxima a este director provincial.
Esquel
Trelew
Biedma
Comodoro Rivadavia
Departamentos que incluye
Tehuelches
Languiñeo
Futaleufu
Cushamen
Ameghino
Rawson
Gaiman
Martires
Paso de Indios
Gastre
Telsen
Biedma
Escalante
Sarmiento
Senguer
Población a cargo
78.112
156.147
101.893
230.710
Hospital de Cabecera
Esquel
Trelew (hospital zonal A. Margara).
P. Madryn (Hospital A. Isola)
Comodoro Rivadavia (Hospital Regional V. Sanguinetti)
Hospitales
14
10
5
7
Camas
256
245
144
252
Centros de Atención Primaria
11
19
8
26
Postas sanitarias
30
4
6
6
Establecimientos interdisciplinarios
2
4
2
4
Fuente. Relevamiento propio/Anuario estadístico salud Chubut. 2015
Dentro de los servicios individuales de salud existen en la provincia del Chubut un subsector privado y un subsector público, en el segundo es donde tiene la plena potestad el mencionado ministerio; mientras que para el subsector privado ejerce fundamentalmente funciones de fiscalización. Este dato no es menor ya que el 71% de la población en Chubut cuenta con algún tipo de seguro de salud, por lo cual esta relación público-privado tiene múltiples vasos comunicantes.
A pesar de ello, la mayor infraestructura es predominantemente estatal. Y en fuera de los grandes centros urbanos los efectores son fundamentalmente estatales.
Las actividades de salud pública y atención individual de salud del ministerio se financian a través de 3 fuentes de financiamiento: a)rentas generales, b)arancelamiento a obras sociales, c)programas provinciales y nacionales de transferencia condicionada.
El subsistema privado se financia a través de obras sociales y prepagas, gasto directo de bolsillo y ocasionalmente el gobierno cuando se requiere un servicio que no es prestado por el estado provincial (caso: atención de problemas cardiovasculares). Existe una muy mala coordinación entre financiamiento, servicios y subsectores lo que hace que en términos de desempeño sea irregular.
En relación a indicadores de desempeño del sector estatal destacamos:
Principales indicadores de rendimiento. Instituciones públicas de Chubut. 2014.
AP TRELEW
AP BIEDMA
AP Comodoro
AP Esquel
Total Prov.
Total Consultas
308765
185374
309089
237945
1041133
Consultas Hosp.
101.682
66.413
100.188
118.321
386.604
Consultas CAPS
95.058
52.727
102.604
41.986
292375
Consultas guardia
112.025
66.234
106.297
77.638
362194
Egresos
6266
4225
8389
6683
25563
% ocupacional
40,4%
42,4%
53,7%
32,9%
42,8%
Giro cama
28,9
29,7
33,2
26,1
29,2
Partos establecimientos públicos
1128 (46,1% del total de partos)
656 (38,3% del total)
1270 (27,6% del total de aprtos)
660 (57,5% del total de partos).
3714 (42,2% del total partos)
Fuente: DEIS. 2014
4.2.-Los valores y perspectivas de APS prevalecientes
En la Provincia del Chubut existe una mezcla de distintas valores y perspectivas de APS. Existe una fuerte impronta de programas verticales, pero también esbozos de una estrategia del sistema de salud para dar respuesta a problemas con una impronta local. Esto coexiste con una mirada reduccionista en algunos casos, precarizando las posibilidades de oferta de servicios en centros de atención primaria o restringiéndolo aludiendo a una supuesta pertinencia de actividades que le son propias y otras que no (ejemplo: algunos centros de atención primaria colocan carteles diciendo "no se atiendan urgencias"; la justificación es que no es el ámbito el primer nivel de atención para atender urgencias). Evidentemente esto hace que haya a nivel general una disociación entre objetivos declarados y los implementados: en los declarados la mayoría hace referencia es que lo que se busca es una estrategia, y que esta se oriente a una perspectiva de integralidad y garantía de derechos. En la práctica se reducen los servicios al esquema mental del líder de turno y se divide a la personas y sistemas en una excesiva segmentación. En la práctica tiene similitudes con el concepto de Atencion Primaria Selectiva, y derecho regresivo a la salud.
4.3.-Modelo de gestión de APS del sistema y lógica de APS prevaleciente
El modelo de gestión es un modelo de carácter heurístico: escasa planificación operativa, excesiva planificación dialéctica. En cuanto a la lógica, podemos decir que paralelamente a los estudios de caso presentados en este curso podemos ver que en la provincia también se objetiva un ciclo similar:
Una etapa desde inicios de los ´90 hasta el 2002 que predomina un esquema de tipo mercantilismo. Un sistema basado en reglas de mercado y en ese esquema un sector asociado a APS sometido a cierta marginalidad.
Una etapa que va desde el 2002 hasta el 2005 donde se restructuraron normas y jerarquías y donde se vislumbró un sistema verdaderamente provincial y un esquema jerárquico y liderazgo claramente definido. Esta etapa se vio una fuerte expansión de la estructura.
Una tercera etapa que va desde el 2005 hasta el 2009-2010 donde se observa el crecimiento con alianzas institucionales varias, un Ministerio de salud de Nación que acompañaba fuertemente y un grupo motivado, compatible con el modelo modo clan. Los valores y principios eran un fuerte esquema de cohesión y desarrollo.
Desde el 2009-2010 a la actualidad se observa una tendencia a disminución del desempeño, perdida de la motivación y estancamiento en el desarrollo del primer nivel.
A nivel gestión podemos decir que hay una fuerte falta de coordinación entre los niveles políticos, gestores de nivel medio (directores de área programática y de hospitales) y gestores locales (coordinadores de centros de salud). Esta falta de coordinación se da tanto en los elementos formales (líneas de acción, normativas, etc) como en otros más profundos (lo que se cree y espera del primer nivel de atención).
4.4.- El modelo de protección social del sistema de salud
La provincia del Chubut cuenta con una importante población que cuenta con una cobertura forma de salud (71%). De este gran parte son afiliados a la obra social provincial y a PAMI. Pero las obras sociales y prepagas no tienen infraestructura propia, por lo cual se convierten compradores de servicios principalmente privados. Cuando esta compra no se puede realizar (lo que ocurre por diferentes razones: desde la no existencia del servicio hasta mecanismos abusivos por parte de las auditorias de estas obras sociales) el estado se convierte por defecto en colaborador solidario. Esto hace que a pesar del enorme potencial que existe de tener tanta gente asegurada exista un fuerte financiamiento inverso cruzado que condiciona las posibilidades de dar un seguro efectivo de salud a aquel 29% restante.
Algunos programas como SUMAR e Incluir solamente agravan la cuestión; porque subsidian la oferta; pero estimulan la demanda. Y no subsidian la oferta en términos de desempeño sino en cumplimiento de metas del programa (eso quiere decir que el desempeño global y la accesibilidad del ciudadano puede ser mala y el programa seguir financiando) y no producen una retribución acorde a la que generan los "beneficiarios" de estos programas.
Un grupo creciente de funcionarios y ex funcionarios creen necesario una extensa reforma política del sistema de salud, cambio de las reglas de juego; no solamente para fortalecer el primer nivel de atención (que sería un objetivo secundario) sino dar sustentabilidad al sistema e ir trazando una cobertura efectiva amplia que este enfocada en el derecho de los ciudadanos. En este marco se propusieron algunos proyectos:
Ley de garantías del derecho a la salud y a la vida.
Plan Directriz de descentralización Provincial.
Grupo de trabajo en políticas públicas en salud.
5.Descripcion de la Intervención
5.1.- Justificación de la intervención
La existencia y accesibilidad garantizada (ya no hablemos de calidad o cantidad, sino la existencia) de una serie de servicios de salud que podamos catalogar como esenciales es la limitación primaria de la que se ven afectados los individuos que son potenciales usuarios de un sistema de salud basados en la estrategia de APS. Este fenómeno que es compartido por varios países hace que si bien se enuncia una salud pública y gratuita y que existan programas que promuevan una cobertura universal los ciudadanos no tienen un acceso real y efectivo a las prestaciones a los servicios que son necesarios para cubrir necesidades elementales.
En un sistema que propone una red asistencial organizada por niveles el conjunto de pares necesidad-tecnología/servicio que constituyen este primer nivel define los aspectos más profundos de cuan seria es la intención de brindar una cobertura en los aspectos esenciales de salud de las personas. En primer lugar porque el conjunto de servicios que estén asegurados en todas las unidades de esa red (Centros de Atención Primaria) definen la visión que tienen sobre que es operativamente el derecho a la salud, y por lo tanto es una visión que forma parte de lo que se entiende sobre que es un sujeto de derecho por parte de la sociedad y del estado. En segundo lugar, porque los aspectos particulares de estos servicios definen que tan imbricados están con su comunidad y sus necesidades, que tan abierta es la posibilidad de que este centro de salud "dialogue" con su comunidad y constituya sus servicios en base a estas singularidades que existan. En sintonía con estos conceptos algunos sistemas sanitarios de economías planificadas objetivan 2 indicadores que hacen hincapié en la accesibilidad como cuestión transitiva obligada a una mayor equidad: la eficacia y satisfacción social.
También es interesante destacar que el termino accesibilidad usualmente se utiliza para destacar una propiedad que debería tener un sistema de salud en relación a colectivos minoritarios excluidos por distintas situaciones en la prestación de servicios considerados esenciales. El problema es que lo que debería ser una excepción en un sistema de salud planificado se convierte en algo que preocupa por su generalidad y quizás sea un signo más de un sistema de salud fragmentado que no puede completar una tarea que necesita de coordinación y eficiencia social. Adultos mayores (pacientes con PAMI), población materno infantil de áreas socioeconómicamente desfavorables, individuos con algún grado de discapacidad (10% de la población), pacientes con enfermedades crónicas no transmisibles con (dependiendo de cuál sea su cobertura u obra social) y sin seguro social constituyen un segmento mayoritario de la población que no accede plenamente a prestaciones de servicios que brinden una cobertura razonable a sus problemas de salud.
Tabla 1: clasificación de los problemas de acceso
Tipo de problema de acceso
Oferta
Demanda
Inexistencia
Falta de un servicio reconocido como esencial. Ejemplo: falta de espirómetro en una red local de salud.
Desconocimiento del problema de salud como necesidad. Por ejemplo: desconocimiento de la necesidad de realizarse screening de cáncer de Colon luego de los 50años.
Existencia
Restricción disponibilidad
Servicios insuficientes, conductas aversivas del sistema de salud o dificultades geográficas.
Pautas geográficas, sociales y culturales que actúen como barreras al acceso. Por ejmplo: comunidad pueblos originarios.
Calidad
Servicios que no cumplen con los estándares adecuados. Por ejemplo: porcentaje alto de análisis clinicos que no son remitidos a los centros de salud.
Insatisfacción de los usuarios y la comunidad. Ejemplo: mujeres que no se sienten comodas realizándose estudios ginecológicos en los centros de salud.
Fuente: diseño propio
Esta transición sanitaria fue realizada con más o menos avances en las distintas jurisdicciones sanitarias de nuestro país, pero siempre dejando sabor a poco. En el caso de la provincia objeto de la intervención (Chubut), es un claro ejemplo de un avance menor en el ajuste de la oferta de servicios de salud a las necesidades sanitarias de su población.
5.2.-Definición de las Intervenciones Principales del proyecto
Por ello se hace necesario una intervención que permita romper el molde estructural que actualmente hegemoniza el sistema sanitario y que ambicione establecer un modelo de prestación de servicios orientado a la garantía del derecho a la salud en forma explícita. Seguramente luego de garantizar la existencia de servicios esenciales de salud (lo cual implica un desafío cultural, organizativo y quizás financiero); la capacidad de producir estos servicios en la cantidad adecuada para una cobertura efectiva será un ejemplo de objetivo primario ambicioso orientado a una política de accesibilidad. El problema de la capacidad productiva es un tema a todas luces interesante y fundamental, ya que la posibilidad de brindar acceso a los servicios que se planteen en un centro de salud supone haber saltado los limitantes estructurales de un centro de salud responsable de la cobertura de una zona dada: recursos humanos, físicos, insumos, recursos financieros. No es un tema menor el "techo productivo" de centros de atención primaria ya que muchas veces se produce la combinación de precariedad institucional con una alta demanda, lo cual paradójicamente produce centros de alto desempeño (mucho con pocos recursos) pero que no hacen mella con los problemas de salud de una comunidad.
Principales funciones del proyecto
Reorganización de los serviciosReorganización de los serviciosValorizar la iniciativa (incorporación de servicios definidos como esenciales)Valorizar la iniciativa (incorporación de servicios definidos como esenciales)Institucionalizar la iniciativaInstitucionalizar la iniciativaReorientación y reasignación de recursosReorientación y reasignación de recursosFunciones de servicios Funciones de servicios Funciones Técnicas Funciones Técnicas Definir propuesta de mejora continua y servicios que ofrece el centro de salud. Definir propuesta de mejora continua y servicios que ofrece el centro de salud. Establecer grupo de tareas para objetivos estratégicosEstablecer grupo de tareas para objetivos estratégicosDefinición de individuo y población Definición de individuo y población Nominalización, definición de necesidades y georeferenciamiento de población Nominalización, definición de necesidades y georeferenciamiento de población Reorganización de la oferta de servicios (horarios,lugares), mecanismo de comunicación continua con la comunidad, requerimientos mínimos de una atención correcta Reorganización de la oferta de servicios (horarios,lugares), mecanismo de comunicación continua con la comunidad, requerimientos mínimos de una atención correcta Búsqueda activa de los objetivos de optimización de la coordinación, mancomunación y continuidad. Establecer gupos de apoyo. Acumulación de recursos estrategicos (legalidad, técnica, insumos) Búsqueda activa de los objetivos de optimización de la coordinación, mancomunación y continuidad. Establecer gupos de apoyo. Acumulación de recursos estrategicos (legalidad, técnica, insumos) Documento técnico: servicios esenciales . Que puede ofrecer y cuando existe una limitación estructural. Documento técnico: servicios esenciales . Que puede ofrecer y cuando existe una limitación estructural. Ofrecer posibilidad de adiestramiento en nuevas habilidades-destrezas orientadas a cubrir restricciones de oferta. Ofrecer posibilidad de adiestramiento en nuevas habilidades-destrezas orientadas a cubrir restricciones de oferta. Establecer un modelo de comunicación con la meso gestión y macro gestión para diseñar alternativas para disminuir brecha actual-deseable.Establecer un modelo de comunicación con la meso gestión y macro gestión para diseñar alternativas para disminuir brecha actual-deseable.Documento técnico: Plan de Mejora continua y propuesta de colaboración complementación con otros centros de salud para lograr sinergia.Documento técnico: Plan de Mejora continua y propuesta de colaboración complementación con otros centros de salud para lograr sinergia.Definir grupos de trabajo ad-hoc por niveles. Y establecer una hoja de ruta por autoridades competentes. Firma de acuerdos Definir grupos de trabajo ad-hoc por niveles. Y establecer una hoja de ruta por autoridades competentes. Firma de acuerdos Promover una normativa provincial y legislación especifica Promover una normativa provincial y legislación especifica Promover orientación de recursos orientados a financiar demanda (necesidades racionalizadas)Promover orientación de recursos orientados a financiar demanda (necesidades racionalizadas)
Reorganización de los servicios
Reorganización de los servicios
Valorizar la iniciativa (incorporación de servicios definidos como esenciales)
Valorizar la iniciativa (incorporación de servicios definidos como esenciales)
Institucionalizar la iniciativa
Institucionalizar la iniciativa
Reorientación y reasignación de recursos
Reorientación y reasignación de recursos
Funciones de servicios
Funciones de servicios
Funciones Técnicas
Funciones Técnicas
Definir propuesta de mejora continua y servicios que ofrece el centro de salud.
Definir propuesta de mejora continua y servicios que ofrece el centro de salud.
Establecer grupo de tareas para objetivos estratégicos
Establecer grupo de tareas para objetivos estratégicos
Definición de individuo y población
Definición de individuo y población
Nominalización, definición de necesidades y georeferenciamiento de población
Nominalización, definición de necesidades y georeferenciamiento de población
Reorganización de la oferta de servicios (horarios,lugares), mecanismo de comunicación continua con la comunidad, requerimientos mínimos de una atención correcta
Reorganización de la oferta de servicios (horarios,lugares), mecanismo de comunicación continua con la comunidad, requerimientos mínimos de una atención correcta
Búsqueda activa de los objetivos de optimización de la coordinación, mancomunación y continuidad. Establecer gupos de apoyo. Acumulación de recursos estrategicos (legalidad, técnica, insumos)
Búsqueda activa de los objetivos de optimización de la coordinación, mancomunación y continuidad. Establecer gupos de apoyo. Acumulación de recursos estrategicos (legalidad, técnica, insumos)
Documento técnico: servicios esenciales . Que puede ofrecer y cuando existe una limitación estructural.
Documento técnico: servicios esenciales . Que puede ofrecer y cuando existe una limitación estructural.
Ofrecer posibilidad de adiestramiento en nuevas habilidades-destrezas orientadas a cubrir restricciones de oferta.
Ofrecer posibilidad de adiestramiento en nuevas habilidades-destrezas orientadas a cubrir restricciones de oferta.
Establecer un modelo de comunicación con la meso gestión y macro gestión para diseñar alternativas para disminuir brecha actual-deseable.
Establecer un modelo de comunicación con la meso gestión y macro gestión para diseñar alternativas para disminuir brecha actual-deseable.
Documento técnico: Plan de Mejora continua y propuesta de colaboración complementación con otros centros de salud para lograr sinergia.
Documento técnico: Plan de Mejora continua y propuesta de colaboración complementación con otros centros de salud para lograr sinergia.
Definir grupos de trabajo ad-hoc por niveles. Y establecer una hoja de ruta por autoridades competentes. Firma de acuerdos
Definir grupos de trabajo ad-hoc por niveles. Y establecer una hoja de ruta por autoridades competentes. Firma de acuerdos
Promover una normativa provincial y legislación especifica
Promover una normativa provincial y legislación especifica
Promover orientación de recursos orientados a financiar demanda (necesidades racionalizadas)
Promover orientación de recursos orientados a financiar demanda (necesidades racionalizadas)
5.3.-Cambios en el modelo de atención que propone la intervención
Intervención
Mecanismos-dispositivos
Que se propone alcanzar
Reorganización de los servicios
Nominalizar individuos, necesidades y georeferenciiamiento.
Definir propuesta de mejora continua.
Especificar los servicios que ofrece el centro de salud.
Reorganizar servicios en diferentes horarios.
Grupos de tareas mancomunación y coordinación con otros centros de salud y red de continuidad asistencial.
Definir modelo de coordinación y comunicación del avance en logro de objetivos individuales y grupales.
Establecer modos amigables de comunicación con la demanda.
Ofrecer alternativas a la demanda rechazada por sobredemanda.
Grupos de apoyo y reflexión de la práctica.
Servicios centrados en las personas adaptada a las necesidades de su comunidad y que sean valorados por los usuarios.
Incorporación de nuevos servicios definidos como necesarios
Fomentar la creación de trabajo sobre diseño de conjunto de prestaciones a nivel local.
Evidenciar servicios que sean necesarios. Clarificar aquellos que puede ofrecer y cuando existe una limitación estructural.
Ofrecer posibilidad de adiestramiento en nuevas habilidades-destrezas orientadas a cubrir restricciones de oferta.
Establecer un modelo de comunicación con la meso gestión y macro gestión para diseñar alternativas para disminuir brecha actual-deseable.
Establecer un mecanismo de colaboración complementación con otros centros de salud para lograr sinergia.
Un diseño de prestaciones que tenga capacidad de respuesta a las necesidades y cambios epidemiológicos-sociales de una comunidad.
Instrumento legal o normativa vinculante
Definir grupos de trabajo ad-hoc por niveles.
Definir una hoja de ruta por autoridades competentes.
Promover una normativa local regional.
Promover una normativa provincial.
Promover una legislación especifica.
Brindar un avance sustantivo en la definición de un sistema de salud que haga objetivo el derecho a salud como derecho social a tarves de las prestaciones que asegura.
Reorientación y reasignación de recursos
Establecer modelos de asegurar costos mediante subvención de la demanda.
Establecer un modelo de financiamiento del sistema de salud ajustado a variables mixtas (objetivas: desempeño y subjetivas: calidad).
Determinar por ley el modelo de distribución del gasto estatal de salud y obligaciones para garantizar sustentabilidad de aportantes externos (aseguradoras, OOSS sin prestadores, etc.)
Brindar un esquema de aeguramiento de estructura y e insumos basados en la cobertura y desempeño que se requiere.
Lógica de progresión de la intervención
Nivel MicroNivel MicroTipo e intensidad de los cambios esperadosTipo e intensidad de los cambios esperadosNivel MacroNivel Macro
Nivel Micro
Nivel Micro
Tipo e intensidad de los cambios esperados
Tipo e intensidad de los cambios esperados
Nivel Macro
Nivel Macro
Cambios subjetivosCambios subjetivosReorganización Reorganización
Cambios subjetivos
Cambios subjetivos
Reorganización
Reorganización
Cambios objetivosCambios objetivos
Cambios objetivos
Cambios objetivos
Incorporación Incorporación
Incorporación
Incorporación
Normatización Normatización
Normatización
Normatización
Redistribución recursosRedistribución recursos
Redistribución recursos
Redistribución recursos
Plena ejecución Plena ejecución Inicio proyectoInicio proyecto
Plena ejecución
Plena ejecución
Inicio proyecto
Inicio proyecto
Inicio e impacto perdurable Inicio e impacto perdurable
Inicio e impacto perdurable
Inicio e impacto perdurable
5.3. impacto esperado de la intervención
5.3.1.-Equidad y Accesibilidad
Desde una mirada de justicia distributiva podemos decir que no hay nada más equitativo que exista disponibilidad de una tecnología o servicio que se considere esencial ante una necesidad, en este caso que las mismas tengan como efector (en el caso que su relación coste beneficio lo permita) a los centros de atención primaria. La imposibilidad primaria al no existir siquiera la posibilidad (por la inexistencia) de servicios o tecnologías esenciales, generan un imperativo moral sobre la necesidad de definir cuales son estos servicios esenciales para asi disminuir esa brecha injusta e innecesaria. La no existencia de servicios que aborden estas necesidades cuando están planteadas lleva a las personas sin protección social (debido a carecer de un empleo formal o no estar incluido en el grupo de jubilados o pensionados) a tener que afrontar los gastos excedentes a la cobertura del sistema público de salud (nunca previsible debido a la modalidad heurística de establecer los servicios que se prestan en cada jurisdicción) , en ocasiones a niveles catastróficos y sin la posibilidad de exigencia formal que tendría alguien con obra social, condenando al indigente a sufrir las consecuencias de su enfermedad y de su clase social sin un sistema que brinde ya no asistencia, sino protección; visto desde esta perspectiva los sistemas de salud deberían ser vistos como redistribuidores de riqueza de una sociedad, en donde la misma asigna recursos para la constitución de servicios que protejan a las personas ante estos problemas y no agudicen las diferencias en los grupos sociales debido al sufrimiento de una enfermedad. Podemos decir entonces que se hizo necesario empezar a recorrer una nueva transición que involucra en forma mas activa a los actores de salud: la transición sanitaria.
Intervención
Accesibilidad
Equidad
Reorganización de los servicios
La reorganización de los servicios permitiría, en caso de ser exitosa la iniciativa, optimizar la disponibilidad de los servicios existentes y mejorar la satisfacción de la comunidad.
Brindaría un marco de previsibilidad a los individuos sobre lo que deben tener como instancia minima en un CAPS
Incorporación de nuevos servicios definidos como necesarios
La incorporación de una serie de servicios para completar una cartera de servicios orientadas a necesidades esenciales fortalecería el rol de los centros de salud como instituciones comunitarias y como prestadores privilegiados de salud.
Establecerían un marco de cuidados de la salud universal.
Instrumento legal o normativa vinculante
Brindaría un marco operativo y estimulo para la concreción del objetivo en el sistema.
Brindaría un marco de sustentabilidad a la iniciativa y un recurso de legitimación de los derechos de los ciudadanos, equiparándolos con otros miembros de la sociedad que han conseguido reivindicaciones similares (ejm:OOSS)
Reorientación y reasignación de recursos
Daría los elementos estructurales necesarios para fortalecer la iniciativa.
Permitiría orientar incentivos en centros de atención primariacuyas necesidades sean mayores (subvencionar la demanda)
5.3.2.-Coordinación y continuidad asistencial
Un sistema que provee servicios de salud coherentes en relación a las necesidades de salud de la población ha sido un anhelo de aquellos que buscan un sistema de salud integrado y con niveles de complejidad. Un requisito esencial de esta red asistencial anhelada es su coordinación horizontal y vertical. Una integración vertical es necesaria para ofrecer la posibilidad de resolver la mayoría de sus problemas en el problema de salud, pero si este fuese superado en su capacidad operativa, poder contar con una red de apoyo de mayor complejidad que contempla en forma privilegiada a este paciente "tamizado" por un centro de atención primaria.
Una coordinación horizontal es aún más necesaria pero no necesariamente todos los esquemas de coordinación horizontal son igual de virtuosos y este es una equivocación que se cometió en algunas reformas de sistemas de atención primaria donde se privilegiando procesos de descentralización. Desde el "diagrama de Baran" se nos propone que una red de trabajo supone que los efectores no son homogéneos y que estos estén coordinados entre si es una garantía de sustentabilidad la cual se sostienen porque uno puede ofrecer lo que otro quizás no tiene (complementariedad, un proceso más bien objetivo) o que mutuamente se colaboran para lograr un objetivo común: una cobertura integral de una población (un proceso más subjetivo, orientado por sobre todo a aumentar el capital social de esa organización), es decir un proceso de reciprocidad es esencial para que este tipo de coordinación sea una fortaleza y lamentablemente la descentralización se comprendió principalmente como un pase de responsabilidades, elemento que nunca se debería relegar. Esto genero Hospitales "descentralizados" que se convirtieron en "responsables" de sus problemas estructurales, y Centros de Atención Primaria que replicaron esa lógica a una escala menor. Se comprende que lo que se propone es una red asistencial que encuentre reciprocidad entre sus partes y que busque una homogeneidad de sus nodos. Como problema sentido de esta falta de coordinación se observa que existe una saturación, a pesar de contar con una red proveedora de servicios bastante notable, encontrándose en la provincia del Chubut una proporción similar de las consultas de guardia (31%), a las que se realizan en los centros de Atención Primaria (31%) y consultorios externos de hospital de cabecera (38%); es decir, paradójicamente el sistema de salud cuenta con una capacidad considerable de producir servicios que es desaprovechada por una falta de coordinación entre efectores, lo que hace que los usuarios ante el escepticismo de poder resolver su problemática en el primer nivel de atención terminan concurriendo adonde ellos creen les será más conveniente; algunos indicadores de accesibilidad y desempeño del primer nivel en Argentina evidencian esta problemática que en su conjunto pueden englobarse como efectos negativos de un sistema fragmentado.
Por ello impresiona que el problema de la coordinación es un proceso que debe ser tomado en cuenta en nuestra provincia y en todas aquellas jurisdicciones en las cuales exista sistemas basados en la estrategia de atención primaria. Asimismo no es un proceso espontaneo, por lo cual debe ser dirigido y dado que afecta potencialmente una estabilidad de procesos ("arreglos institucionales" y "correlación de procesos") los componentes estratégicos de esta dirección deben ser tenidos en cuenta.
Continuidad asistencial
Si bien esta definición genero confusión, en este trabajo la asociamos al concepto de trayecto armonioso en el sistema de salud en sus distintas etapas de la vida, padecimientos, gravedad de los mismos o profesionales sean necesarios para resolver las diferentes situaciones que lo afectasen.
Podríamos decir que es un concepto que tiene una doble connotación: ética (ver al individuo como uno solo y no dividirlo "operativamente" según qué órgano o sector del sistema esté involucrado)y operativa (coordinación vertical y horizontal) la cual habla esta última obviamente de un sistema de salud que se considera integrado.
De esto surge claramente que diferentes actores son los que se involucran en un proceso que quiera ser adjetivado como continuo y que no todo proceso que es continuo es virtuoso por si mismo. Diferente evidencia pone de relieve que algunas estrategias y procesos del primer nivel de atención son costos efectivas y otras no, poniendo de relieve que es relevante para lograr un correcto desempeño que los servicios que se consideren esenciales sean elegidos en base a una búsqueda de eficiencia social y no solamente a criterios una percepción o modelos heurísticos de definición de prioridades. Esto es relevante debido a que históricamente el primer nivel de atención muchas veces se ha consolidado e institucionalizado en base a acciones cuyo desempeño social ha sido dudoso y esto ha permitido en cierta manera que en muchos lugares se cuestione socialmente a los centros de Atención Primaria como efectores privilegiados del cuidado de salud de las personas y la provincia del Chubut parece no estar exceptuada de este escepticismo .
Esta iniciativa y como podría afectar la coordinación y continuidad asistencial
Un conjunto de prestaciones garantizadas implica necesariamente mejorar los procesos de coordinación horizontal y vertical. La provisión de servicios asociadas a una necesidad integral no podría resolverse por una sola institución, ni tampoco por una sola disciplina, ni por un solo nivel. Esto conlleva a la necesidad de establecer mecanismos de coordinación entre diferentes disciplinas en una misma institución e interinstitucionalmente, privilegiando la posibilidad de su máxima resolución en el primer nivel de atención. Estos mecanismos de coordinación se podrán valer de fuentes de información objetivos (como un sistema de historia clínica mas moderno y eficaz) pero también subjetivos (como sistemas de comunicación informales entre aquellos involucrados en el proceso de atención de pacientes: caso redes sociales). También implica un cambio en el modelo de organización y liderazgos que lleven este proceso por una senda armoniosa.
En el caso de esta propuesta de intervención se propone específicamente crear dispositivos especiales que fortalezcan la coordinación, continuidad asistencial y mancomunación de acciones. Propone en concreto que son procesos que deben poseer un fuerte componente estratégico, además de ser explícito y no dejarlo en el ámbito de lo especulativo. Se presenta el desafío adicional de que esta propuesta tiene una lógica de progresión de lo micro a lo macro por lo cual propone un grupo de tareas con limites amplios como eje estratégico específico para alcanzar este objetivo.
La continuidad asistencial se vería afectada en efecto si se lograse mecanismos de coordinación y una mirada diferentes de los sujetos; el concepto prestaciones garantizadas implica en sus bases mas profundas considerar a los individuos como sujetos de derecho y que no es elegible no realizar todos los esfuerzos necesarios para alcanzar el objetivo de que estén accesibles y disponibles los servicios que sean esenciales para cubrir problemas de salud esenciales y que se consideren como una necesidad básica humana; esta obligación de cumplimentar este mandato debe ser sentido por todas las partes de un sistema y no con una lógica de responsabilidad segmentada. Es posible que este objetivo sea progresivo (de hecho se habla como derechos sociales progresivos y esta propuesta de intervención adhiere a la progresividad como estrategia), pero nunca relegables
5.3.3- Fortalecimiento de una modelo de organizacion intersectorial
La definición de un conjunto de prestaciones garantizadas debería ser un proceso que puede contemplar dos niveles:
Una dimensión estado-sociedad, el cual constituido a través de diferentes poderes permite la delimitación de objetivos sociales y su prioridad dentro de las acciones del estado. Uno de los sectores donde esa deliberación se hace legitima socialmente es el ámbito legislativo, donde las deliberaciones y acciones pueden tomar un carácter formal y conducente con acciones. Dicho de otra manera, para definir un conjunto de prestaciones garantizadas por un sistema de salud, independientemente del método o mecanismos que se hayan instrumentado para las definiciones de pares necesidad/tecnología-servicio, como constituyen en cierta forma la definición operativa del derecho a la salud, lo ideal es sea legitimado en este ámbito en sus aspectos mas básicos. Por otro lado la definición de un sistema de protección social (en este caso de necesidades de salud) no es un proceso de carácter tecnocrático, por lo menos no en su definición, sino mas bien un proceso dialectico en el cual distintos sectores de la sociedad deben participar siendo el ámbito legislativo un marco adecuado para su deliberación. Eso no quita que en el proceso no se puedan instaurar mecanismos para la participación de colectivos o individuos no estatales ni gubernamentales, sino que el mismo para que sea representativo de un derecho social a ser instituido debe ser refrendado por un instrumento acorde y en un ámbito donde la discusión (lógica) pueda ser conducente.
Una dimensión Centro de Atención Primaria-Territorio. Evidentemente cada territorio tiene sus propias particularidades por lo cual un dispositivo social debe ser lo suficientemente flexible como para adaptarse a las necesidades particulares de cada territorio, así como sus determinantes y características singulares.
Un proceso que intervención intersectorial permitiría un abordaje mas solido de un conjunto de prestaciones debido a que permite abordar 3 problemas que se surgirían en el desarrollo de un proceso de garantía de prestaciones:
El primer problema es como instaurar un proceso de dialogo con el territorio del cuales responsable el centro de salud. No todos los procesos de participación social dentro de la estrategia de Atención Primaria han demostrado eficacia o ser conducentes con un objetivo de mayor institucionalidad o resultados en salud: expuestos los procesos de participación comunitaria a los mismos flujos y arreglos institucionales que pueden sucederse en otros ámbitos, la ponderación de estos como único mecanismo de dialogo institucional puede hacernos caer en la falacia de que todo lo que se legitime por este proceso es positivo o de que todo debe ser objeto de un proceso participativo, o de que realmente estamos "dialogando" con la comunidad a través de un proceso que, repito, sufre los flujos de las relaciones de poder similares a las de otros contextos y por lo tanto muchas veces en vez de representar los intereses comunitarios lo hacen de los intereses comunitarios de sectores hegemónicos en el proceso participativo. Desde esta perspectiva la definición de las singularidades de un conjunto de prestaciones a nivel comunidad-territorio puede enriquecer el proceso de dialogo a través de un enfoque intersectorial e interdisciplinario: un ejemplo es el avance de la visión del territorio desde la geografía donde los avances disciplinar llevaron a enriquecer con conceptos, técnicas y métodos a lo que se denomina "geosemantica" precisamente un enfoque de interpretación y dialogo con el territorio que incluye un abordaje interdisciplinario (cada vez son mas frecuentes los trabajos de geografía y salud) ya que acepta la complejidad y las limitaciones de un abordaje a través de una única disciplina para cualquier proceso que intente interpretar y abordar un territorio determinado. Dicho de otro modo, procesos como el mencionado en el ultimo párrafo (donde utiliza métodos participativos, como la cartografía social; pero también otros de desarrollo mas tecnicistas, como el georeferenciamiento con múltiples variables) permite una nueva forma de "dialogar" con el territorio y definir las particularidades de un conjunto de prestaciones garantizadas.
En segundo lugar como ser singular sin dejar de ser parte de una red asistencial. En esta dimensión es válido comprender que la prestacion de un servicio dejo de ser potestad de un único prestador y por lo tanto el proceso de atención se convierte en singular a cada territorio en base a que disciplinas están involucradas y la manera en que ellas se vinculan entre si y con los usuarios. Vale de ejemplo el control de niño sano: el perfil epidemiológico se ha visto modificado asi como los actores involucrados; teniendo enfermería, el trabajo comunitario, el medico, las evaluaciones de trastornos de desarrollo y cognitivos, el apoyo social entre otros un preponderante en el cuidado de los primeros 1000dias de vida. El lugar que ocupa cada actor y sus modos de relacionarse tendrán evidentemente una impronta local basada en su capacidad de adaptarse a su realidad local y al desarrollo de sus aptitudes y modos de relacionarse. Un proceso que pretende garantizar servicios esenciales en el Primer Nivel de Atención debe reconocer estas modalidades y permitir un grado de libertad a nivel local que brinde la posibilidad de este desarrollo local, que por otro lado es una apuesta a la sustentabilidad de la iniciativa.
La tercera como implementar un proceso desde lo local y generalizarlo, ya que la dimensión estado-sociedad es la que hace efectiva la consecución de una garantía entre este y sus habitantes. En este trabajo se propone una lógica de desarrollo de la intervención progresiva de abajo hacia arriba, una especie de experimento social que permita modelar las políticas públicas en base a las necesidades sociales más sentidas. Esto requiere indefectiblemente grupos de trabajo que involucren diferentes disciplinas y sectores, así como aliados que compartan la visión de la iniciativa o se vean beneficiados por esta impronta ya que esto brindaría un marco de fortaleza para afrontar las complejidades e incertidumbres de un abordaje que encontrara limitaciones institucionales y en ocasiones indiferencia social sobre la relevancia de la temática. Volviendo al ejemplo del Control de Niño sano, garantizar un abordaje integral en los primeros 1000 días y conformar una alianza con las escuelas de nivel inicial, grupos de padres organizados por problemas de salud (las agrupaciones de familias con trastornos del espectro autista) e instituciones del territorio de referencia permitiría un nivel de fortaleza, dialogo y representatividad de la iniciativa con mayor posibilidad de lograr sus objetivos primarios.
6.Resultados y análisis de la intervención
6.1.-Supuesto para el éxito de la intervención
Al ser una intervención con un enfoque estratégico el desarrollo de los objetivos se ve sometido en los distintos niveles en que se desarrolla al tironeo de fuerzas de los actores involucrados o que se involucraran en el proceso; asimismo como es una intervención que propone un sentido "de abajo hacia arriba" los primeros obstáculos en aparecer serán aquellos que están determinados por una posición de poder que puede verse amenazados por una lógica creciente de este tipo, fundamentalmente los "arreglos institucionales" que surgen en base a una lógica endogámica y no reactivo ni adaptable a las necesidades locales de salud.
Por otro lado, la intervención se propone que lograra una adhesión a nivel local de los miembros del equipo de salud, una valoración positiva de la comunidad con el cambio y que en un determinado momento sirvá de plataforma para la extensión de la iniciativa en forma horizontal y vertical. Obviamente esto supone un cambio de modelo mental y ambicioso para cualquier intervención y supone también no caer en la trampa de proponer una azarosa participación social como modelador sino un esquema más gestionable y racional para direccionar en el sentido de la intervención.
El proyecto se propone establecer en el imaginario y en la practica un modelo prestacional sostenido por acciones que aborden necesidades de salud y que estén garantizadas. Para ello es menester poner en discusión diferentes modelos de priorización y selección de prioridades, asi como esquemas de organización que representen esta serie seleccionada; esta discusión puede ser quizás un insumo de motivación si es organizada ya que como implica una dimensión ética moviliza a los diferentes actores en la medida que exista el espacio para la discusión y la posibilidad de que sea vinculante; además en esta discusión pueden encontrarse aliados claves en la generación de fuerzas para la constitución de servicios reactivos a estas necesidades. El modelo organizacional por otro lado deberá pasar en algún momento de un carácter especulativo a la evaluación de experiencias, para lo cual será critico para el proyecto mostrar en algún momento alguna experiencia exitosa.
Supuestos de éxito de la intervención.
Dimensión
Supuesto para el éxito
Reorganización actividades
Lograr que los miembros de la institución acepten ser parte de la iniciativa (organización del servicio en base a necesidades).
Que se constituya un equipo de trabajo que motorice la propuesta.
Que la comunidad este satisfecha con la iniciativa
Que los obstáculos de intereses sectoriales no sean determinantes.
Incorporación actividades
Que el proceso de reorganización haya alcanzado un nivel satisfactorio.
Que los grupos de trabajo hayan consolidado su influencia,
Que se haya definido un modelo de selección legitimado técnica y socialmente.
Normalización actividades
Que los grupos de trabajo y directivos sientan la necesidad de un marco regulador.
Que exista un marco político que valide las acciones.
Que se legitime el contenido del mismo
Redistribución
Que las normativas estén diseñadas, legitimadas e implementadas en algún porcentaje.
Que existan experiencias exitosas.
Que los grupos de trabajo estén consolidados.
Que exista un modelo prestacional en funcionamiento.
Que exista una discusión social y política sobre las alternativas.
6.2.-Posibles Fallos de la Intervención
Fallo parcial
Causa de los fallos
Fallo total
Causa de los fallos
Reorganización parcial
La iniciativa no encuentra una dinámica fluida de trabajo
Se produce una discusión polarizada sobre el modelo de organización.
La comunidad no esta satisfecha con el modelo de reorganización.
Defensa de "arreglos institucionales" que o sean sentidos por la iniciativa.
No se reorganiza
No existe interés, ni motivación critica para iniciar una experiencia.
Una férrea decisión política de no avanzar.
Incorporación lenta o compleja de nuevas prestaciones garantizadas
Inmadurez organizativa, actitud defensiva a la innovación.
Que no se haya legitimado un modelo de selección y se politice la discusion.
No se incorporan nuevas prestaciones
No hubo reorganización previa.
No se establecieron grupos de trabajo.
No se concreta una normativa vinculante
Indiferencia por la necesidad de institucionalizar el modelo.
Pobre capacidad de influencia y movilización de los sectores involucrados.
Conflicto político o sectorial sobre la validez de la iniciativa.
No se instauro ningún proceso que formalice la iniciativa.
No se reorganizo ni se incorporaron nuevas iniciativas.
No existe motivación de cuadros gerenciales.
Se direccionan algunos fondos únicamente
Que no existan casos o modelos exitosos de validación.
Indiferencia social y macro-gerencial.
Que exista una defensa sectorial de otros actores del sistema de salud (por ejemplo hospitales).
El deseo de supervivencia de algunos programas actuales que para sobrevivir quieran coaptar la experiencia.
No hubo modificaciones en el modelo de asignación de recursos.
No reorganizo, ni se incorporan nuevas iniciativas ni se instauro ningún proceso formal al respecto.
Decisión política de no innovar modelo de asignación de recursos.
6.3.-Evaluacion de factibilidad de la intervención
Intervención
Nivel
Complejidad técnica
Operativa
Afecta a otros actores
Posibilidad de ser rechazado por la comunidad
Reorganización
Local
+
+-
+-
-
Global
+-
++
+
-
Incorporación
Local
+-
+
-
+-
Global
+-
++
-
-
Normatización
Local
-
+-
+
+-
Global
+
+-
+
+
Reorientación recursos
Local
+
+
+
-
global
+
+
++
-
6.4.- Evaluación de la iniciativa
El proyecto idealmente debería ser evaluado en múltiples dimensiones y niveles e idealmente deberían integrar la mirada de diferentes disciplinas. Asimismo como la iniciativa presenta un alto nivel de incertidumbre en su desarrollo es necesario que el modelo de evaluación no tenga un carácter punitivo sobre lo "nuevo y no planificado que aparezca", sino una mirada amplia y de que manera esto "nuevo" contribuiría o amenazaría la construcción de un conjunto de prestaciones garantizadas.
Como existe un alto componente motivacional y un sentido de abajo hacia arriba, la evaluación de los aspectos culturales y actitudinales seria provechoso también para el éxito de la misma. También que los grupos de trabajo que se constituyan conformen acciones de reflexión critica y autoconocimiento y que esto pueda ser sistematizado permitiría también un modelo de evaluación y contención social, muy propicio cuando se quieren instituir cambios ambiciosos en contextos complejos.
Pregunta
Indicador
Fuente de datos
Reorganización
Local
Global
¿Ha iniciado algún centro la iniciativa?
Si/no
Parcial/ total
%centros que adhieren
Cuestionario
¿Qué prestaciones esenciales se garantizan?
Cantidad y tipo de prestaciones que se garantizan.
%población cobertura efectiva
Mapeo de zonas con cobertura actividades esenciales criticas
Cuestionario
Censo
Individuos nominalizados (datos de cobertura)
¿Se organizaron grupos de trabajo?
Si/no
-N°Grupos de trabajo
-Grupo de trabajo provincial?
-existencia de funcionarios provinciales invlocrados.
Estudio observacional.
Incorporación de actividades
Existe una definición de que prestaciones se deben garatizar
Si/no
.-Si/no
.-
Cuestionario
Se incorporaron o esta planifcado incorporar prestaciones garantizadas
.- Si-no
.- prestaciones incorporadas o a incorporar. (brecha de prestaciones garantizables).
%cobertura de prestaciones garantizadas por regiones y comunidades.
.-brecha de prestaciones garantizables por regiones.
Estudio observacional.
Normativa vinculante
Existe un documento de adhesión formal a la iniciativa
Si/no
N° de centros-Areas programáticas que adhieren a la iniciativa formalmente
Estudio observacional
Existe una normativa o protocolo o legislación.
Si-no
.-Si/no
.-Criterios de aceptabilidad de normativa.
Opinión de expertos.
Reorientación de recursos
Se han reorientado recursos con la inciativa
Si/no
.- Descripción orientación de recursos para el primer nivel de atención.
.- Existencia de Centros de salud que prioricen recursos para garantizar prestaciones
Estudio observacional
Estudios de costo eficacia de intervenciones en elprimer nivel
Evaluaciones de expertos.
Existe un mecanismo formal o modelo de asignación de recursos en base a garantizar prestaciones esenciales
Si/no
Legislación o normativa vinculante
7.- Conclusiones
Esta intervención se propone brindar un aporte estratégico para la consolidación de un modelo prestacional basado en garantizar aquello que se considere esencial en cuanto a servicios destinados a responder a necesidades de salud priorizadas, teniendo como consecuencia lógica estimular una vocación por construir esta definición de esencial en base a una mirada integral del individuo y en base al concepto de derecho humano fundamental; esta necesidad de reformas conductivas a un modelo mas justo es una preocupación creciente de diversos autores. En la base de este trabajo se considera que la gran heterogeneidad en los costos, prestaciones efectivamente brindadas y modelos de organización no es solamente un problema de carácter económico sino que repercute negativamente en el nivel de salud de la población y en la división de grupos sociales con una cobertura efectiva acorde a sus necesidades versus aquellos con necesidades insatisfechas dentro de los cuales existen subgrupos que presentan un numero critico de estas necesidades insatisfechas que los condena a una marginalidad de carácter estructural.
Este trabajo hace énfasis en considerar que el modelo de organización de prestaciones y la visión que se tiene del sujeto usuario del sistema de salud está estructurado de tal manera que definir las acciones de carácter estratégico para poder establecer un modelo de garantías de prestaciones que sean consideradas esenciales es un elemento clave de cualquier política o programa de cambio y hacia ese lugar se orienta este proyecto. Asimismo hace una apuesta estratégica en sentido contrario a los diseños usuales (política-plan-financiamiento-intervención), de manera de crear un movimiento en sentido inverso el cual -de tener éxito- tendría altas posibilidades de generar acciones altamente motivadas, con un componente subjetivo importante y por lo tanto con la posibilidad de afrontar con más herramientas un contexto complejo; por estas razones se incluyen elementos de liderazgo, biopolitica, componentes subjetivos de las organizaciones y teoría de grupos en el diseño.
Como debilidad podemos citar el carácter especulativo del proyecto, que quizás debería haberse basado en el análisis de experiencias locales o globales exitosas. Asimismo, al ser un trabajo de único autor es limitado en cuanto al análisis y perspectivas de este tipo de iniciativas, las cuales se verían enriquecidas por el aporte de otras disciplinas. También es un hecho a destacar que el proyecto enfatiza sobre aspectos del subsistema publico de salud, que si bien no es el único prestador (ni tampoco el único que soslaya derechos),es el único que no presenta una normativa vinculante sobre que prestaciones se deben garantizar, al contrario del sistema de obras sociales y prepagas que están alcanzadas por diferentes normas, legislaciones y entes eguladores.
Es la intención que a partir de este trabajo se pueda aunque sea plantear una discusión más amplia sobre como están constituidos los sistemas de salud en las distintas regiones de la República Argentina y de qué manera se ha relegado o puesto en foco aspectos del diseño de los sistemas de salud en base a los servicios que presta y como se complementan con las necesidades de salud de la población de referencia.
8.- Reflexiones finales sobre el desarrollo de este trabajo contextualizado con el desarrollo del curso.
Si bien el desarrollo del proyecto de intervención trata de englobar un problema sentido (las necesidades de salud de la población y una respuesta coherente a ellas del sistema de salud) y por ser un problema que atraviesa buena parte del campo "Atención Primaria de la Salud" muchos de los conceptos que fueron trabajados en los diferentes módulos se ven representados en el diseño, pero los siguientes apartados tuvieron una mayor influencia en los fundamentos del programa:
8.1.- Lógicas e innovaciones institucionales (modulo 4 y 11):
Haciendo uso del modelo de análisis de gobernanza, y poniendo eje en las posibles relaciones de poder del sistema de salud donde se propone la intervención, es que el proyecto se propone un programa donde pone a prueba su apuesta estratégica de cambio: diseñar un proyecto para consolidar un conjunto de prestaciones garantizadas que representen lo mas cercano posible el concepto vigente de derecho a la salud, y que la implementación de la iniciativa provoque un movimiento de cambio de lo local a lo general.
Múltiples experiencias innovadoras muestran que existe la posibilidad de cambio sustancial en los modelos de organización y prestación de servicios a través de experiencias que se gestan y desarrollan en un nivel micro, y luego estas terminan provocando un impacto mayor al esperado a cuando fueron concebidas, desarrollando muchas de ellas un foco especial sobre los principios que las sustentan y una particular efectividad en abordar las relaciones de poder y arreglos institucionales que usualmente se contraponen a los intentos de cambios sustancial.
Si bien es sabido que ninguna de estas experiencias ha podido definir un rumbo que condicione estructuralmente las reformas de los sistemas de salud a nivel general, si impresiona que aportan positivamente a los resultados globales de los mismos así como que crean nuevos moldes en el imaginario de los actores de salud sobre como deberían constituirse los mismos y como deberían gestarse las relaciones de poder en un sistema que tenga como objetivo responder a las necesidades sociales de cobertura de problemas de salud sentidos socialmente, promoviendo por lo tanto de manera creciente una lógica institucional que se referencia con otros valores diferentes y contrapuestos a algunos factores que tradicionalmente hegemonizan los sistemas de salud latinoamericanos e impiden ambicionar una cobertura equitativa de prestaciones de salud (hospitalocentristas, fragmentados y mercantilistas).
8.2.- Evaluación de servicios y sistemas de salud (modulo 6)
El proyecto brinda un capitulo especial al diseño de la estrategia de evaluación del proyecto, como elemento fundamental de toda intervención que se precie de tal, pero también como herramienta de colaboración en el cumplimiento de los objetivos de la intervención . Tomando como eje algunos de los conceptos del modulo el proyecto propone un modelo de evaluación mixto (normativo y evaluativo) ya que al ser una experiencia innovadora, pero que atraviesa transversalmente el campo "Atención Primaria de la Salud", el cual existe previamente al proyecto, si se define un modelo de evaluación con objetivos amplios, el poder hacer uso de diferentes perspectivas y métodos permitiría alcanzar en mejor medida los objetivos del proyecto. Ciertamente los objetivos de la evaluación son formativos y sumativos, pero fundamentalmente estratégicos, por lo cual se intentó dar alcance a todos ellos en esta etapa del proceso.
Pero por sobre esto, el modelo de evaluación representa un instrumento mas para cumplir los objetivos de la intervención, básicamente construyendo nuevas subjetividades que se conviertan en "facticidades objetivas", es decir aportando a construir un nuevo ideario de lo socialmente deseable como modelo prestacional en salud y a través de ese imaginario a una construcción cotidiana de un mejor sistema de salud.
8.3.- Equidad y accesibilidad (modulo 7)
Quizás la aspiración final de un sistema de salud basado en la Estrategia de Atención Primaria es la búsqueda de un acceso universal a prestaciones de salud a todo individuo, en una forma de derecho humano fundamental que se expresa en que tan accesible (y efectivos) en los distintos subgrupos sociales que conforman una sociedad.
Lamentablemente a todas luces los distintos subgrupos sociales menos favorecidos (rurales, económicamente marginales y pueblos originarios por mencionar a los más evidentes) están del otro lado de una brecha que los separa de los que tienen acceso a una serie de servicios que contemplen sus necesidades esenciales de salud. Más lamentable es que estos subgrupos sociales son en su mayoría usuarios del subsistema público de salud y carecen de las garantías de un seguro de salud que defina en términos concretos que servicios les deberían ser provistos.
Este proyecto comprende la enorme complejidad de atender todas las particularidades que hacen que un ciudadano que no tiene una cobertura formal de salud y por lo tanto usuario casi obligado del subsistema público de salud, no tenga posibilidad de saber e impedido de realizar un reclamo conducente sobre que prestaciones le corresponden o no de recibir; como consecuencia el sistema de salud se ha modelado sobre esta ambigüedad.
Este proyecto aporta en ese doble sentido: propiciando un modelo prestacional que garantice lo que se defina como servicio esencial y por lo tanto un sistema que reconozca al individuo en su necesidad, y como herramienta de justicia social que ambiciona disminuir la brecha que existe en cuanto a prestaciones de salud se refiere.
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Anexo 1
Definición de principales necesidades, un modelo de priorización y detección de la brecha con los servicios que se ofrecen.
De la información que se adjunta podemos definir un abanico de posibilidades en cuanto a la definición de necesidades de salud de la población desde una perspectiva más orientada a acciones efectivas desde el primer nivel de atención. Para la definición de estas utilizare como guía el manual: conjunto de prestaciones en salud, con algunas modificaciones coherentes con el objetivo de este trabajo.
Definición de objetivos para la definición y selección de necesidades.
Garantizar un conjunto de prestaciones en el primer nivel de atención que abarquen de manera efectiva las principales necesidades de salud de las comunidades chubutenses y que contemplen una mayor concentración de actividades en aquellos individuos con mayor grado de vulnerabilidad.
Definición de la población
La población objetivo será fundamentalmente:
Población sin cobertura de obra social o prepaga (circa 160.000 hab.), principalmente aquellos que tengan dificultad en satisfacer sus necesidades básicas (circa 57000 individuos).
Población de comunidades donde el único efector sea el proveedor estatal de servicios (circa 59.000 individuos).
Definición del contenido- Necesidades
En base a la información seleccionada y en los conocimientos actuales podemos definir un marco de necesidades sanitarias de las cuales el primer nivel se tendría que apropiar en su actividad cotidiana. En este trabajo hemos definido estas:
Abordaje de enfermedades crónicas no transmisibles en forma integral.
Oferta de servicios de promoción, prevención, asistencia y rehabilitación para Problemas Cardiovasculares.
Oferta de servicios de promoción, prevención, asistencia y rehabilitación para Problemas Oncológicos.
Oferta de servicios de promoción, prevención, asistencia y rehabilitación para otros problemas crónicos frecuentes:
Abordaje de lesiones por causas externas con una mirada integral.
Acciones destinadas a un entorno seguro
Promover restricciones consumo alcohol
Promover acciones de seguridad vial
Promover espacios libres de violencia social y familiar.
Sistema de emergencias preparado para una asistencia optima
Oferta de servicios de calidad para cubrir las principales demandas de salud de la población.
Problemas respiratorios frecuentes
Dolor
Procesos administrativos que requieran la intervención de personal sanitario.
Problemas gastrointestinales frecuentes.
Problemas musculoesqueleticos frecuentes.
Problemas Neurológicos frecuentes.
Problemas Urológicos Frecuentes.
Problemas oftalmológicos frecuentes.
Problemas auditivos frecuentes.
Centro de salud preparado para la asistencia de eventos de urgencia vital durante su funcionamiento.
Oferta de servicios con enfoque en el cuidado de la salud de manera integral y siguiendo la estrategia del ciclo de vida
Cuidado integral del embarazo
Cuidado integral del recién nacido y su primer año de vida
Cuidado niño de 1 a 6 años.
Cuidado del niño en edad escolar.
Cuidado del adolescente.
Cuidado de la mujer en edad sexual reproductiva.
Cuidado del adulto
Cuidado del adulto mayor
Acciones de promoción de la salud a nivel comunitario
Promover entornos saludables y con posibilidad real de realizar actividad física.
Promover espacios de participación social y emponderamiento social en temas de salud.
Establecer espacio de consulta y apoyo para temas emergentes de salud (violencia de género, sexualidad, etc).
Promover accesibilidad a alimentos saludables.
Promover la creación de espacios verdes.
Promover ambientes colectivos saludables: escuelas, lugares de trabajo, organismos públicos.
Promover legislaciones saludables (restricción sal, alcohol, etc).
Acciones de promoción de la salud a nivel familiar
Brindar herramientas que fortalezcan el autocuidado.
Colaborar en la constitución de viviendas con los requisitos básicos.
Brindar herramientas para el cuidado de grupos más vulnerables. Primera infancia, adultos mayores
Accesibilidad a respuestas a problemas sociosanitarios complejos
Intervenciones orientadas a dar respuesta a problemas de discapacidad.
Intervenciones orientadas a individuos con alto grado de vulnerabilidad social y problemas de salud.
Intervenciones orientadas a dar respuesta individuos con problemas de salud que requieren asistencia sanitaria y se encuentran en estado de postración
Intervenciones orientadas a brindar respuesta a individuos con problemas de salud mental y adicciones.
Criterios de priorización- evaluación de cobertura de necesidades.
Existe servicio para esta necesidad?
Es accesible?
Además de ser accesible, permite una complejidad creciente de ser necesario?
El proceso de atención en todos sus niveles está garantizado explícitamente por algún instrumento legal o norma?
Tiene cobertura en toda la provincia?
El servicio que se provee es integral?
Observaciones
Abordaje de enfermedades crónicas no transmisibles en forma integral.
Oferta de servicios de promoción, prevención, asistencia y rehabilitación para Problemas Cardiovasculares.
Si
si
+-
+-
si
+-
Oferta de servicios de promoción, prevención, asistencia y rehabilitación para Problemas Oncológicos
si
no
+-
+-
+-
No
Oferta de servicios de promoción, prevención, asistencia y rehabilitación para otros problemas crónicos frecuentes:
si
+-
+-
no
no
No
Abordaje de lesiones por causas externas con una mirada integral.
Acciones destinadas a un entorno seguro
Promover restricciones consumo alcohol
Promover acciones de seguridad vial
Promover espacios libres de violencia social y familiar.
Sistema de emergencias preparado para una asistencia optima
si
si
si
si
si
No
Oferta de servicios de calidad para cubrir las principales demandas de salud de la población.
Problemas respiratorios frecuentes
Dolor
Procesos administrativos que requieran la intervención de personal sanitario.
Problemas gastrointestinales frecuentes.
Problemas musculoesqueleticos frecuentes.
Problemas Neurológicos frecuentes.
Problemas Urológicos Frecuentes.
Problemas oftalmológicos frecuentes.
Problemas auditivos frecuentes.
Centro de salud preparado para la asistencia de eventos de urgencia
si
+-
+-
no
si
No
Oferta de servicios con enfoque en el cuidado de la salud de manera integral y siguiendo la estrategia del ciclo de vida
Cuidado integral del embarazo
si
si
si
si
si
Si
Cuidado integral del recién nacido y su primer año de vida
si
si
si
si
si
Si
Cuidado integral del niño de 1 a 6 años
si
si
si
+-
si
+-
Cuidado del niño en edad escolar.
+-
+-
si
si
si
+-
Cuidado del adolescente.
si
si
+-
+-
no
No
Cuidado de la mujer en edad sexual reproductiva.
si
si
si
si
+-
No
Cuidado del adulto
si
+-
+-
si
si
No
Cuidado del adulto mayor
No
no
no
si
no
No
Acciones de promoción de la salud a nivel comunitario
Promover entornos saludables y con posibilidad real de realizar actividad física.
Promover espacios de participación social y emponderamiento social en temas de salud.
Establecer espacio de consulta y apoyo para temas emergentes de salud (violencia de género, sexualidad, etc).
Promover accesibilidad a alimentos saludables.
Promover la creación de espacios verdes.
Promover ambientes colectivos saludables: escuelas, lugares de trabajo, organismos públicos.
Promover legislaciones saludables (restricción sal, alcohol, etc).
Si
Si
Si
No
No
No
Acciones de promoción de la salud a nivel familiar
Brindar herramientas que fortalezcan el autocuidado.
Colaborar en la constitución de viviendas con los requisitos básicos.
Brindar herramientas para el cuidado de grupos más vulnerables. Primera infancia, adultos mayores
Si
Si
si
Si
si
Si
Accesibilidad a respuestas a problemas sociosanitarios complejos
Intervenciones orientadas a dar respuesta a problemas de discapacidad.
Si
Si
Si
Si
No
No
Intervenciones orientadas a individuos con alto grado de vulnerabilidad social y problemas de salud.
No
No
No
No
No
Intervenciones orientadas a dar respuesta individuos con problemas de salud que requieren asistencia sanitaria y se encuentran en estado de postración
No
No
No
No
No
Intervenciones orientadas a brindar respuesta a individuos con problemas de salud mental y adicciones
si
si
Si
Si
No
Si
Consideraciones de grupos especiales.
La configuración de la demanda en salud en todos sus niveles ha modificado notoriamente su perfil por el impacto cada vez mayor de grupos especiales. Podríamos decir que existen necesidades que debido sus características (su complejidad inherente) su impacto es mayor que a otros grupos de usuarios. Dentro de estos podemos dividir:
Enfermedades poco frecuentes y de alto costo terapéutico. Usualmente estas enfermedades que utilizan medicamentos de alto costo y baja frecuencia, producen un perfil particular de usuario (altamente requirente) y un grupo familiar que debe adaptarse a esta situación. Además, muchas veces, además de la medicación en si requieren de un abordaje interdisciplinario. Ejemplo: esclerosis múltiple.
Enfermedades que se producen en tramas sociales complejas. Los problemas de adicciones y salud mental muchas veces se producen en tramas sociales y familiares complejas. Esto hace que a la complejidad inherente del individuo afectado, su entorno muchas veces es plausible de un abordaje también. Además, los problemas mentales son cada vez mas frecuente como problemas de salud y como causa de demanda.
Enfermedades cuyo costo de oportunidad en un abordaje oportuno es muy alto. Un EPOC severo con necesidad de oxígeno, un diabético que ya sufrio daño de órganos, un enfermo cardiovascular con discapacidad funcional severa se constituyen en un desafío para cualquier equipo de salud. A su problema de base, su readaptación funcional, su entorno familiar, su inclusión social hacen que sea extremadamente complejo su manejo.
Usualmente este grupo de usuarios presentan un perfil complejo, heterogéneo y que conlleva una gran cantidad de esfuerzo para su abordaje, tanto en la cantidad de elementos a utilizar, como horas y personal involucrado. Los abordajes raramente producen una mejoría completa y son de carácter parcial y su grupo familiar se ve afectado notoriamente por su problema. El centro de Atención Primaria, desde una perspectiva territorial, vera cada vez más de cerca este problema y será un desafío más a afrontar.
Conclusiones Preliminares
Según la información relevada en este estudio no existe una coherencia entre las necesidades de salud y los servicios que se ofrecen. Esto obedece en principio a 2 causas: a) existe un déficit cuantitativo de servicios (existe en cantidad insuficiente o directamente no existe); b) existe un déficit cualitativo de los mismos (no cumple con las expectativas de resolución).
Por otro lado, queda pendiente evaluar la segunda dimensión planteada de coherencia: ¿existen servicios que se ofrezcan que no aborden una necesidad? Evidentemente esta pregunta conlleva una fuerte necesidad de autorreflexión y critica en el seno de los equipos de salud, que generara un grado de tensión, necesaria para poder tener organizaciones que crezcan en base a sus propios conocimientos. Por lo pronto podemos decir que no es usual espacios de reflexión donde se discuta la utilidad o no de determinada acción, por lo cual ni siquiera es sentido como problema. A pesar de lo desafiante de esa consigna ("¿son útiles TODAS las acciones de salud en el primer nivel de atención?") y de lo relevante que sería la información para la planificación, reorganización y posibilidad de contar con mayores recursos, no es parte de la agenda de preocupaciones en el sector. Algunos autores ya ponen en evidencia esta falta de utilidad de algunas intervenciones sanitarias y dejan entreveer que la proporción de acciones costo/efectivas en salud también son un indicador del desempeño y calidad de un sistema de salud.
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