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Rehabilitación (Madr). 2011;45(1):49—56
www.elsevier.es/rh
ORIGINAL
Aplicación de la clasificación internacional del funcionamiento, de la discapacidad y de la salud en la evaluación del paciente con secuelas de traumatismo craneoencefálico G. Mitchell a , S. Laxe a,∗ , M. Bernabeu a y R. López-Blázquez b a b
Unidad de Da˜ no Cerebral, Institut Guttmann, Hospital de Neurorrehabilitación, Badalona, Barcelona, Espa˜ na Estadística, Área de Investigación
Recibido el 4 de agosto de 2010; aceptado el 25 de octubre de 2010 Disponible en Internet el 5 de febrero de 2011
PALABRAS CLAVE CIF; FIM+FAM; Linking rules; Traducción; Traumatismo craneoencefálico; Instrumentos de medida
KEYWORDS ICF; Functioning; FIM+FAM; Linking rules;
∗
Resumen Introducción: El traumatismo craneoencefálico (TCE) es la causa más común de discapacidad en las primeras décadas de la vida y sus secuelas comprenden cambios motores, conductuales y cognitivos. Medir estos cambios es un aspecto esencial en la rehabilitación para identificar objetivos, cuantificar secuelas y crear planes de intervención. El objetivo de este estudio es evaluar la funcionalidad tras un programa de rehabilitación empleando la Clasificación Internacional de la Funcionalidad (CIF) como marco conceptual. Material y método: Se revisaron retrospectivamente los resultados funcionales de 77 pacientes con TCE grave según la escala FIM FAM expresados en la nomenclatura de la CIF siguiendo la metodología de las linking rules. Resultados: Sólo un 3,8% del total de la CIF se evalúa mediante la FIM FAM. Se pudo traducir la mayoría de los conceptos a la nomenclatura de la CIF, pero es notoria la ausencia de factores medioambientales. A nivel cognitivo, el deterioro fue máximo en las categorías de solución de problemas (81,8%), empleabilidad (77,9%) y juicio (77,9%). Subir escaleras (85,7%) y movilidad comunitaria (81,8%) fueron las más afectadas a nivel motor. Conclusiones: El uso de la CIF como marco conceptual permite describir el estado de salud de individuos como TCE y conceptualmente es capaz de detectar limitaciones como la ausencia de factores medioambientales. © 2010 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Applicability of the International Classification of Functioning, Disability and Health in the evaluation of patients with Traumatic Brain Injury Abstract Introduction: Traumatic Brain Injury (TBI) is the leading cause of disability in the first decades of life. Motor, cognitive and behavioral changes are examples of its sequelae. The
Autor para correspondencia. Correo electrónico:
[email protected] (S. Laxe).
0048-7120/$ – see front matter © 2010 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rh.2010.10.004
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G. Mitchell et al
Traumatic brain injury; Outcome measures
measurement of these changes are essential aspects of rehabilitation in order to identify objectives, quantify problems and plan interventions. The objective of this study is to evaluate functioning after a rehabilitation programme using the International Classification of Functioning (ICF) as a conceptual framework. Material and method: The outcome of 77 patients with severe TBI were retrospectively analyzed using the FIM FAM scale expressed in terms of ICF coding following the methodology of the «linking rules.» Results: Only 3.8% of the ICF are evaluated by the FIM FAM. Most of the concepts could translated into the ICF language. However, the lack of environmental factors stands out. The most affected cognitive areas were problem solving (81.8%), employability (77.9%) and judgment with a 77.9% of patients showing problem (4). Climbing stairs (85.7%) and Community mobility (81.8%) were the mostly affected motor functions. Conclusions: The use of ICF as a conceptual framework allows to describe the health status of a TBI patient and it is conceptually capable of detecting limitations such as a lack in evaluating environmental factors. © 2010 Elsevier España, S.L. and SERMEF. All rights reserved.
Introducción Los avances médicos aplicados en los servicios de emergencia y las unidades de cuidados intensivos han aumentado la supervivencia tras un traumatismo craneoencefálico (TCE), lo que ha generado un incremento de pacientes con discapacidades que se manifiestan fundamentalmente en las esferas motora, conductual y cognitiva1,2 . Se estima que la incidencia de TCE grave es de 95-102/100.000 habitantes/a˜ no y que es la causa más común de muerte y discapacidad en las primeras décadas de la vida3,4 . En el manejo clínico del paciente con un TCE, es fundamental determinar detalladamente el grado de funcionalidad remanente tras la lesión cerebral, para así poder orientar las acciones y los esfuerzos rehabilitadores con el ánimo de identificar objetivos, cuantificar resultados y crear planes de intervención5 , con el fin último de obtener una mejor integración comunitaria. Un problema común al que se enfrentan los profesionales dedicados al tratamiento del paciente con secuelas de TCE es la existencia de una gran variedad de medidas de función y discapacidad. Ello dificulta la comparación entre diferentes estudios y entre datos obtenidos de diferentes centros6 . En 2001, la Organización Mundial de la Salud (OMS) aprobó la Clasificación Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y de la Salud (CIF) con la idea de aportar una visión de la funcionalidad desde una perspectiva biopsicosocial, ya que interpreta el estado funcional de un individuo como una condición de salud. Sus cimientos son establecer una perspectiva integral y detallada sobre la función y la discapacidad, lo que constituye un ámbito claramente interesante para los profesionales del campo de la rehabilitación en tanto facilita la planificación de la estrategia terapéutica y permite su uso a modo de un valioso instrumento para evaluar el proceso rehabilitador7 . La CIF consta de 1.454 categorías distribuidas jerárquicamente en los dominios de Funciones Corporales (b), Estructuras Corporales (s), Actividades y Participación (d) y Factores Medioambientales (e), como se aprecia en la Figura 1. Herramientas prácticas como los Core Sets están siendo desarrollados para distintas enfermedades con el fin de facilitar el uso práctico de la CIF, aunque por el momento aún no se han publicado los de TCE8,9 .
Bien sabido es que una de las escalas genéricas más utilizadas en el seguimiento de la evolución funcional del paciente en rehabilitación intrahospitalaria es la Functional Independence Measure (FIM), instrumento dise˜ nado para reflejar el grado de limitación de actividad de un individuo mediante la evaluación de la dificultad para realizar las actividades de la vida diaria10 . La FIM mide cuantitativamente la afección cognitiva y motora mediante la puntuación de 1 a 7 para cada una de las 18 categorías de las que consta. Esta escala se ha utilizado para determinar el seguimiento de un paciente después de un TCE11 y permite realizar estudios comparativos de la evolución y las secuelas entre diferentes etiologías de da˜ no cerebral. No obstante, es importante recordar que la FIM es una escala genérica y no es específica para los pacientes con secuelas de TCE, por lo que su utilización no evalúa algunos de los aspectos cognitivos deficitarios y característicos del da˜ no cerebral traumático. Por este motivo se describió y validó la Functional Assessment Measure (FAM), que consta de 12 categorías específicamente relacionadas con los aspectos cognitivos, psicosociales y comunitarios, específicamente desarrolladas para su uso en pacientes con TCE12 y, al igual que la FIM, se puntúa de 1 a 7 de mayor a menor severidad. Es evidente que la amplia gama de instrumentos de medida que disponemos en rehabilitación traduce la necesidad de medir diferentes aspectos relacionados con la lesión neurológica; sin embargo, con las herramientas actuales es difícil o prácticamente imposible encontrar una forma de evaluar integralmente al paciente con da˜ no cerebral. Por ello, en resumen, los objetivos de este estudio serían: - Identificar qué categorías de la CIF se hallan incluidas en la FIM + FAM como instrumentos de evaluación funcional del paciente con TCE. - Determinar cuáles de las categorías de la CIF identificadas aportan información de la evolución funcional durante el periodo de ingreso.
Pacientes y método Se presenta un estudio retrospectivo en el que se incluyó a los pacientes ingresados en una unidad de da˜ no cerebral durante el periodo comprendido entre agosto de 2006 y
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Aplicación de la clasificación internacional del funcionamiento
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CIF
Funciones corporales(b) N =493
Actividad y participación(d) N=393
Estructuras corporales (s) N=310
b1 – b8 n=8
s1 – s8 n=8
b110 – b899 n=114
b11420 – b54509 n=48
Figura 1
e1 – e5 n=5
d1- d9 n=9
s110 – s899 n=56
b1100 – b7809 n=323
Factores ambientales (e) N=258
d110 – d999 n=118
s1100 – s8309 n=158
d1150 – d9309 n=266
s11000-s76009 n=88
e110 – e599 n=74
e1100-e5959 n=179
1er nivel
2do nivel
3er nivel
4to nivel
Estructura de la CIF y distribución de las 1.454 categorías según componente y nivel de jerarquía.
noviembre de 2007 con diagnóstico de TCE. Se tomaron como criterios de inclusión que fuesen pacientes con una edad mayor de 17 a˜ nos, con una severidad indicada mediante GCS (Glasgow Coma Scale) < 8 y cuyo motivo de ingreso en la unidad fuera la realización de un tratamiento rehabilitador. Se excluyó a los pacientes cuyo motivo de ingreso fuera diferente del tratamiento rehabilitador y que persistieran en fase de amnesia postraumática (APT), lo que imposibilitaría la realización de la evaluación cognitiva completa, y por último, que hubieran sido dados de alta por traslado a otro hospital debido a complicaciones.
Traducción a la CIF La traducción se realizó por dos médicos rehabilitadores de forma independiente, siguiendo los criterios establecidos y utilizados en estudios previos13-17 . Ambos profesionales (SL, RL) fueron entrenados en el manejo de la CIF y en las linking rules por el WHO-ICF Research Branch de la Ludwig Maximilian Universiteit en Múnich. El proceso de traducción comprendía la identificación de los conceptos significativos dentro de cada ítem (cada uno de los componentes de la escala) de la FIM + FAM, para luego adjudicar la categoría de la CIF que mejor definiera el concepto en cuestión. En las categorías en que era posible traducir tanto al componente de Funciones Corporales como al de Actividad y Participación, se optó por escoger la categoría perteneciente al componente de Actividad y Participación, ya que este está significativamente asociado a la predicción del nivel de satisfacción en la población con TCE18,19 . Los conceptos que presentaron dificultad para ser traducidos, se catalogaron de dos modos diferentes: concepto no definible (nd), en los que la información aportada por el concepto significativo no es suficiente para elegir una categoría de la CIF con precisión, y concepto no cubierto por la CIF (nc), si el concepto se
consideraba no incluido en la CIF. Por ejemplo, la categoría «Resolución de problemas» de la FAM se ajustaría a la nomenclatura de la CIF descrita con el código d175, que se define como: «Encontrar soluciones a problemas o situaciones identificando y analizando los diferentes aspectos, desarrollando opciones y soluciones, evaluando efectos potenciales de las soluciones y ejecutando la solución escogida, como resolver una disputa entre dos personas». En esta categoría la letra d de la codificación corresponde al componente de actividad y participación el primer dígito (1) corresponde al primer nivel o capítulo I: Aprendizaje y aplicación del conocimiento, y los dos dígitos siguientes (75), a la clasificación de segundo nivel, «Aplicando el conocimiento» del componente Actividad y Participación. Esta categoría puede ser traducida hasta un tercer nivel d1750, resolución de problemas simples. En esta codificación, el cuarto dígito (0) representa el tercer nivel. Algunas codificaciones podrían corresponder incluso a categorías de cuarto nivel (determinado por un quinto dígito). Un mayor nivel de jerarquía representa mayor, y por lo tanto mayor precisión.
Repuntuación entre FIM + FAM y la CIF Se realizó una recodificación entre las puntuaciones de los ítems de FIM + FAM con los del sistema de puntuación de calificadores propuesta por la CIF de la OMS. La FIM + FAM puntúa cada ítem del 1 al 7, siendo el 7 la independencia total y el 1, dependencia completa. La valoración de categorías en la nomenclatura de la CIF se realiza mediante el uso de calificadores que indican el nivel de salud o la gravedad del problema. El término «problema» se refiere tanto a deficiencia como limitación, restricción o barrera. La severidad del problema según la CIF se describe mediante la puntuación de 0 a 4, siendo el 0 la ausencia de problema y 4, la presencia de un problema total. Los siete niveles de
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52 Tabla 1
G. Mitchell et al Recodificación de la FIM + FAM a la CIF.
FIM + FAM Independencia Completa Modificada
Tabla 2 Número de conceptos significativos y número de categorías de la FIM + FAM utilizados para la traducción a la CIF distribuidos por componente y nivel de jerarquía de la CIF.
CIF 7 6
Dependencia modificada Supervisión 5 Asistencia > 25% 4 Asistencia > 50% 3 Dependencia completa Asistencia > 75% 2 Asistencia total 1
Sin problema
0
Problema leve Problema moderado Problema severo
1 2 3
Problema completo
4
la FIM + FAM se equipararon a los cinco de la CIF (tabla 1). El objetivo de esta equiparación era poder obtener resultados sobre la funcionalidad al ingreso y al alta del proceso rehabilitador.
Recogida de datos Los datos y las valoraciones de las categorías motoras y cognitivas realizadas al ingreso y al alta se obtuvieron retrospectivamente mediante la revisión de las historias clínicas informatizadas. Esta información fue recodificada a los calificadores de la CIF para su análisis.
Variabilidad ingreso-alta Los ítems que, una vez recodificados a la CIF, se ubicaban en el mismo calificador (0-4) se definieron como «sin variabilidad» y aquellos en los que sí hubo «variabilidad» fueron analizados mediante las comparaciones de proporciones utilizando el test de McNemar-Bowker.
Resultados
Items Conceptos significativos Conceptos no traducidos Categorías de CIF utilizadas para la traducción Total, n Porcentaje sobre las 1.454 Por componente de la CIF Funciones corporales b, n Porcentaje de las 493 Actividad y participación d, n Porcentaje de las 393 Por nivel de jerarquía 1.er nivel 2.o nivel 3.er nivel 4.o nivel
30 69 3 55 3,8% 20 4% 35 8,9% 0 27 28 0
Total de categorías incluidas en Funciones corporales b, n = 493. Total de categorías incluidas en Actividad y participación d, n = 393.
55 categorías de la CIF para traducir los 30 ítems de la FIM + FAM, ya que algunas categorías, como d4200 (transferencias) y d5400 (vestido), estaban duplicadas. Las 55 categorías representan un 3,8% del total de la CIF (n = 1.454). Del componente de Funciones Corporales se utilizaron 20 categorías, el 4% de un total de 493 categorías. Del componente Actividad y Participación se utilizaron 35 categorias, el 8,9% de un total de 393 categorías en este componente (tabla 2). «Manejar la cerradura del coche», «carga y descarga de la silla de ruedas» y «uso del cinturón de seguridad» fueron los tres conceptos aislados que no se tradujeron a la CIF, por no encontrar una categoría específica para su definición. La Tabla 3 ilustra la recodificación de la FIM FAM a la CIF.
Descripción de la muestra Reunieron los criterios de inclusión 77 pacientes con TCE severo según la GCS. La media de edad era de 32 ± 11,57 (mediana, 30 [intervalo, 17-64]) a˜ nos, con predominio de afección en los varones (81%). El tiempo medio desde que aconteció el TCE hasta que ingresó para proceder al tratamiento rehabilitador fue de 70 ± 48,05 (mediana, 54 [15-198]) días. La estancia media de ingreso en la unidad de da˜ no cerebral fue de 96,08 ± 52,79 (mediana, 85 [4-291]) días.
Traducción a la CIF Del proceso de traducción de los 30 ítems contenidos en la FIM + FAM, se obtuvieron unos 69 conceptos significativos, de los cuales 66 fueron traducidos a las categorías de la CIF dentro del segundo o tercer nivel de jerarquía, distribuidos en los componentes de Funciones Corporales y Actividad y Participación. Sin embargo, únicamente se requirieron
Severidad de secuelas Las actividades motoras y cognitivas en los 77 pacientes se clasificaron según su distribución de frecuencias en cada calificador al ingreso y al alta. Al ingreso en el aspecto motor, las categorías que presentaron mayor frecuencia en cuanto a severidad (4: Problema Completo) fueron: subir escaleras (n = 77; 85,7%); movilidad comunitaria (n = 77; 81,8%) y vestido de la parte inferior (n = 77; 71,4%). La distribución por frecuencias en todas las categorías siempre fue mayoritaria en el calificador 4 (Problema completo), a excepción de la deglución, en la que la mayor parte de nuestra muestra (61%) se distribuye dentro del calificador 0 (Sin problema). En el aspecto cognitivo, las categorías clasificadas con mayor deterioro fueron: la solución de problemas (n = 77; 81,8%), empleabilidad (n = 77; 77,9%) y el juicio (n = 77; 77,9%). La categoría con el menor nivel de afección (sin problema) fue la comprensión (n = 77; 72,7%), seguida de
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Aplicación de la clasificación internacional del funcionamiento Tabla 3
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Traducción del FIM + FAM a la Clasificación Internacional de Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF).
FIM + FAM motor Autocuidado Alimentación Apariencia externa Ba˜ no Vestido parte superior Vestirse Desvestirse Vestido parte inferior Vestirse Desvestirse Ponerse calzado Quitarse calzado Higiene personal Micción Defecación Cuidado menstrual Deglución Control de esfínteres Control vesical Control intestinal Movilidad Transferencias cama, silla, silla de ruedas Silla a cama Silla a silla Cama a cama Transferencia a inodoro Sentarse Levantarse Desde silla de ruedas Transferencias ba˜ nera o ducha Sentarse Ponerse en pie Trasferencia coche Manejar la cerradura del coche Sentarse Salir del asiento Carga y descarga de silla de ruedas uso de cinturón de seguridad Movilidad y locomoción Locomoción: caminar/silla de ruedas Escaleras Movilidad comunitaria
FIM + FAM cognitivo d550 d520 d5101 d540 d5400 d5401 d540 d5400 d5401 d5402 d5403 d530 d5300 d5301 d5302 b5105 b6202 b5253 d420 d4200 d4200 d4201 d420 d4103 d4104 d4200 d4106 d4103 d4104 d4106 nc d4103 d4104 nc nc
Comunicación Comprensión Verbal No verbal Expresión Expresión de lenguaje oral Expresión de lenguaje escrito Lectura Escritura Habla inteligible Volumen Calidad de voz Modulación Articulación Ajuste psicosocial Interaccion social Estado emocional Ansiedad, aplanamiento afectivo, tristeza Agitación Adaptación a limitaciones Empleabilidad Trabajo remunerado Estudiante Trabajo del hogar Función cognitiva Resolución de problemas Memoria Orientación Persona Tiempo Lugar Atención Concentración Juicio de seguridad
b1680 d310 d315 b1681 d330 d345 d166 d170 d330 b3100 b3101 b3301 b320 d720 b152 b152 b147 b1643 d845 d850 d825 d640 d175 b144 b114 b1142 b1140 b1141 b140 b1400 b1645
d450/d465 d4551 d460
b: componente de funciones corporales; d: componente de actividad y participación; nc: concepto no cubierto por la CIF.
la expresión (n = 77; 58,4%) y el habla inteligible (n = 77; 53,2%). Al alta en el aspecto motor, las categorías que presentaron con más frecuencia el nivel de mayor severidad fueron subir escaleras y movilidad comunitaria, ambas con el 42,9% de los 77 pacientes. La deglución mantuvo la menor frecuencia (n = 77; 11,7%) en el calificador de mayor severidad de afección. Las categorías cognitivas que presentaron mayor frecuencia en la mayor severidad de afección fueron resolución de problemas (n = 77; 53,2%) y juicio (n = 77; 51,9%). Las categorías comprensión (n = 77; 81,8%), expresión (n = 77; 75,3%), lectura (n = 77; 70,1%) y habla inteligible (n = 77; 67,5%) fueron las que presentaron mayores
frecuencias al alta en el calificador 0 (Sin problema) ( 4 y 5).
Evolución Los categorías cognitivas que según la valoración de la CIF con mayor frecuencia se mantuvieron sin variabilidad entre el ingreso y el alta fueron la comprensión (n = 77; 80,5%), la escritura (n = 77; 76,6%), la expresión (n = 77; 75,3%) y el habla inteligible (n = 77; 74%), mientras que en el aspecto motor fueron la deglución (n = 77; 75,3%), el control intestinal (n = 77; 58,4%) y el control vesical (n = 77; 55,8%).
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54 Tabla 4
G. Mitchell et al Resultados expresados en porcentaje de la evaluación cognitiva empleando las categorías de la CIF.
Solución de problemas Empleabilidad Juicio Ajuste a limitaciones Escritura Interaccion social Estado emocional Memoria Lectura Atención Orientación Habla Expresión Comprensión
d175 * d845* b1645* b1643* d170* d720* b152* b144* d166* b140* b114* d330 b1681* b1680*
0i
0a
1i
1a
2i
2a
3i
3a
4i
4a
0 1,3 0 5,2 31,2 6,5 9,1 5,2 49,4 16,9 39 53,2 58,4 72,7
3,9 7,8 6,5 18,2 46,8 27,3 31,2 23,4 70,1 32,5 63,6 67,5 75,3 81,8
5,2 3,9 3,9 10,4 1,3 10,4 14,3 13 2,6 9,1 10,4 10,4 7,8 2,6
15,6 9,1 10,4 18,2 5,2 15,6 16,9 14,3 1,3 16,9 10,4 9,1 5,2 5,2
5,2 3,9 7,8 6,5 0 5,2 3,9 5,2 0 11,7 9,1 5,2 2,6 2,6
14,3 19,5 14,3 15,6 1,3 13 10,4 14,3 0 18,2 2,6 2,6 0 3,9
7,8 12,9 10,4 10,4 1,3 13 10,4 14,3 0 19,5 3,9 1,3 3,9 2,6
13 22,1 16,9 14,3 2,6 15,6 16,9 13 2,6 14,3 2,6 3,9 3,9 1,3
81,8 77,9 77,9 67,5 66,2 64,9 62,3 62,3 48,1 42,9 37,7 29,9 27,3 19,5
53,2 41,6 51,9 33,8 44,2 28,6 24,7 35,1 26 18,2 20,8 16,9 15,6 7,8
0: ausencia de problema; 1: problema leve; 2: problema moderado; 3: problema severo; 4: problema completo; a: alta; i: ingreso. * p < 0,001.
Discusión Aunque se han publicado artículos usando la CIF como marco de referencia14-17,20,21 , esta es la primera vez que se intenta proporcionar una equivalencia conceptual entre una escala funcional y la CIF con el objetivo de evaluar la función en pacientes con TCE. A través del análisis conceptual realizado entre la FIM + FAM y la CIF, este estudio ha objetivado que tan sólo un 3,8% de los conceptos descritos en la CIF se usa en uno de los instrumentos de medida más ampliamente empleados en el campo de la rehabilitación. Este hallazgo permite considerar que tal vez al analizar el estado funcional de un individuo mediante esta escala se obvien algunos detalles importantes para su integración social, como lo demuestra la ausencia de categorías englobadas en el capítulo de «factores medioambientales». Se pudo traducir a la CIF la mayoría de los conceptos detectados en la FIM + FAM, lo que una vez más corrobora su capacidad como marco conceptual para ser empleado en el ámbito del TCE. Sin embargo el linking generó algunas controversias. En ocasiones cabía la posibilidad de traducir un concepto a una categoría incluida en el capítulo de funciones o de hacerlo en el de actividades y participación. Dado el interés de este estudio por detectar el impacto del TCE en la integración del individuo, se optó por la segunda opción. Otro aspecto que resaltar es la falta de sensibilidad de la CIF para algunas situaciones, como muestra el siguiente ejemplo: dos de los ítems que se puntúan con la FIM + FAM son «vestido de la parte superior» y «vestido de la parte inferior», ambas englobadas en la categoría d540 «Vestido» de la CIF, ya que esta no llega a especificar más allá del término genérico. Estos aspectos también se han detectado en estudios similares y, por lo tanto, estas consideraciones pueden aportar nueva información adicional para futuras revisiones de la CIF. Por el contrario, en otras ocasiones se detectó la situación inversa, que en un ítem la FIM + FAM podría generar varias categorías de la CIF, ya que las linking rules obligan a traducir cada uno de los ejemplos descritos dentro de un mismo ítem. Así, la FIM + FAM puntúa habla inteli-
gible y para su recomienda al evaluador tener en cuenta aspectos del habla tales como articulación, ritmo, volumen y calidad vocal. De este modo, el ítem de habla inteligible de la FIM + FAM se traduce a b320 (funciones de la articulación), b3301 (funciones relacionadas con el ritmo del habla), b3100 (funciones relacionadas con la producción de voz) y b3101 (funciones relacionadas con la calidad de la voz). Esta situación similar también se dio en el ítem «empleabilidad». Esta en la FIM + FAM se describe como trabajo remunerado o trabajo del hogar y también considera la situación de estudiante. Los dos primeros se traducirían en los códigos d850 (trabajo remunerado) y d640 (realizar los quehaceres de la casa), pero la CIF no dispone de ningún código que se refiera únicamente a estudiante, por lo que se valoraron los códigos d825 «entrenamiento vocacional» y el d830 «educación superior». La locomoción es un término amplio que en la CIF también se podría catalogar en los códigos d450 «caminar» o d465 «uso de silla de ruedas». Haber partido de una muestra retrospectiva no ha facilitado puntuar de forma específica cada una de las categorías de la CIF detectadas en cada ítem de la FIM + FAM. Si se tiene en cuenta las situaciones descritas anteriormente, se podría decir que a priori se constituye un error a la hora de calificar nuestra muestra con los calificadores de 0 a 4. Mediante este estudio se observó que las categorías con mayor frecuencia de invariabilidad entre el ingreso y el alta eran aquellas en que se podría haber ganado especificidad si se hubieran analizado prospectivamente con la CIF, ya que se evaluarían de forma individual cada uno de los ejemplos de cada ítem de la FIM + FAM, que en esta se valoraban en todo su conjunto. Curiosamente, estas categorías se encuentran entre las que muestran al alta mayor frecuencia de asignación al calificador 0 (Sin problema), lo que se puede considerar como un efecto de saturación (ceiling effect). Las categorías identificadas pertenecen en su gran mayoría a los capítulos 1 y 7 de la CIF, que hacen referencia a funciones cognitivas y músculo esquelético, lo cual es lógico teniendo en cuenta el perfil de pacientes afectos de un TCE.
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Aplicación de la clasificación internacional del funcionamiento Tabla 5
55
Resultados expresados en porcentaje de la evaluación motora empleando las categorías de la CIF.
Escalera Movilidad comunitaria Vestido inferior Higiene Ba˜ no Caminar Transferencia coche Vestido superior Control intestinal Higiene personal Acicalamiento Control de vejiga Tranferencias Alimentación Deglución
d4551* d460* d540* d530* d5101* d540* d4106* d540* b5253* d530* d520* b6202* d410* d550* b5105*
0i
0a
1i
1a
2i
2a
3i
3a
4i
4a
6,5 1,3 3,9 3,9 3,9 10,4 11,7 3,9 28,6 3,9 9,1 24,7 11,7 19,5 61
33,8 10,4 44,2 49,4 37,7 42,9 49,4 49,4 64,9 49,4 53,2 49,4 54,5 55,8 79,2
3,9 6,5 6,5 10,4 6,5 7,8 3,9 7,8 7,8 10,4 11,7 9,1 7,8 5,2 9,1
13 37,7 13 13 19,5 20,8 13 13 2,6 13,0 14,3 14,3 9,1 7,8 7,8
3,9 5,2 9,1 11,7 11,7 7,8 13 10,4 1,3 11,7 11,7 2,6 11,7 18,2 0
7,8 3,9 3,9 3,9 6,5 3,9 6,5 2,6 1,3 3,9 3,9 7,8 7,8 11,7 0
0 5,2 9,1 3,9 9,1 5,2 6,5 15,6 1,3 3,9 9,1 3,9 11,7 9,1 1,3
2,6 5,2 3,9 0 10,4 2,6 3,9 5,2 1,3 0 5,2 2,6 2,6 2,6 1,3
85,7 81,8 71,4 70,1 68,8 68,8 64,9 62,3 61 70,1 58,4 59,7 57,1 48,1 28,6
42,9 42,9 35,1 33,8 26,0 29,9 27,3 29,9 29,9 33,8 23,4 26 26 22,1 11,7
0: ausencia de problema; 1: problema leve; 2: problema moderado; 3: problema severo; 4: problema completo; a: alta; i: ingreso. * p < 0,001.
Y los resultados concuerdan con estudios previos20 . En el aspecto cognitivo, es importante destacar que la muestra evaluada estaba conformada por pacientes fuera de amnesia postraumática (APT), lo que contribuye a explicar la menor afección en los ítems cognitivos comprensión, la expresión y el habla inteligible y de la deglución con relación a los aspectos motores al ingreso. Dado el carácter retrospectivo de este estudio, del grado de severidad de las secuelas en algunas categorías sólo fue posible valorar hasta el segundo nivel de jerarquía, aun cuando los conceptos significativos incluidos en ellas pudiesen traducirse hasta un tercer nivel. Estas categorías son: vestido de parte superior, vestido de parte inferior, higiene personal y las concernientes a las transferencias, el habla inteligible y la orientación. Al realizar la correlación funcional entre la FIM + FAM y la CIF, es importante destacar que la estratificación por calificadores de la CIF en algunos niveles funcionales incluye subclasificaciones funcionales de la escala del FIM + FAM (tabla 3). Esto implica una pérdida de sensibilidad de los cambios evolutivos del paciente (variabilidad ingreso/alta) al realizar una equiparación a la CIF. Sin embargo, este hecho puede no ser significativo, dado que una variabilidad de 1 en la FIM + FAM se puede referir a un cambio en la participación del paciente del 25% y aún encontrarse dentro de la clasificación funcional de dependencia completa (tablas 4 y 5).
Conclusiones Al ser la integración comunitaria el principal objetivo de la rehabilitación, se necesitan instrumentos elaborados para determinar con precisión las deficiencias que presenta el paciente con TCE al integrarse a la comunidad una vez terminado su proceso rehabilitador intrahospitalario. Las características de la CIF ofrecen la vía para asociar las condiciones de salud y los estados relacionados a la salud con los componentes del bienestar (educación, trabajo, vida social, etc.) propios de la integración comunitaria y a su vez extien-
den su utilidad a otros sectores además del sanitario, como educación, seguros, trabajo, políticas de salud y discapacidad y estadística22,23 . Mediante este estudio se ha podido demostrar la capacidad de la CIF para describir en su lenguaje los conceptos medidos en una escala de valoración ampliamente utilizada en el campo de la rehabilitación. Este estudio pone de manifiesto que sólo el 3,8% del total de categorías de la CIF están siendo evaluadas con una de las escalas más ampliamente empleadas en la rehabilitación del da˜ no cerebral. Por otro lado, el estudio aporta datos sobre la variabilidad de la funcionalidad al ingreso y al alta de un grupo de pacientes con secuelas tras un TCE. Una limitación de este estudio es el carácter retrospectivo, ya que una evaluación prospectiva proporcionaría una información más específica. La implementación de la CIF en el sector salud tiene que ajustarse a la necesidad de sus usuarios de forma que aporte información útil para las estadísticas de salud24 . Una de las formas de optimizar la CIF es mediante el uso de los core sets específicos para el TCE8,25-31 .
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
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