ANTROPOLOGÍA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA. ALGUNAS APROXIMACIONES A UN OBJETO DE ESTUDIO COMÚN -Borrador de trabajo-

Última revisión: 24.4.15 OFICIAL

ANTROPOLOGÍA MÉDICA Y EPIDEMIOLOGÍA. ALGUNAS APROXIMACIONES A UN OBJETO DE ESTUDIO COMÚN -Borrador de trabajoOn the Medical Anthropology and Epidemiology. Some approaches to a common subject Cristhian Cerna-Moscoso Antropólogo Social, Universidad de Tarapacá Magíster © en Ciencias Sociales, Universidad de Chile Diploma de postítulo en Antropología Médica, Universidad de Chile Becario CONICYT [email protected] Shirley Samit-Oroz Historiadora, Universidad de Tarapacá Magíster © en Género y Cultura mención Humanidades, Universidad de Chile Becaria CONICYT [email protected] RESUMEN El presente artículo parte del supuesto de que la construcción del objeto de estudio conjunto entre antropología y epidemiología sobre las problemáticas en salud implica reconsiderar la formulación de espacios inter y transdisciplinarios. En este sentido, la salud es una construcción de acuerdo a procesos culturales, históricos, sociales y bioecológicos, donde la misma se construye, a su vez, definiendo sujetos y espacios de producción y de reproducción de saberes y roles en salud modulados por relaciones de hegemonía y de subalternación. De acuerdo a ello, en este trabajo se reflexiona sobre la posibilidad de complemento de las aproximaciones disciplinares de la antropología médica y de la epidemiología, analizando aspectos metodológicos de la experiencia de construir perfiles epidemiológicos desde el enfoque sociocultural sobre los pueblos originarios en Chile, considerando especialmente el caso de la Región de Arica y Parinacota. Como resultados, se revisa la posibilidad de construcción del objeto de estudio integrando las perspectivas antropológicas y epidemiológicas, describiendo algunos de los aspectos metodológicos de la propuesta de la elaboración de los perfiles epidemiológicos con enfoque sociocultural destinados a la identificación de los patrones de morbimortalidad de las poblaciones indígenas, para advertir, brevemente, aspectos del perfil epidemiológico de las poblaciones aymara del extremo norte de Chile. Palabras clave: Salud, Antropología Médica, Epidemiología, Unidades de análisis ABSTRACT This article assumes that the construction of a common subject between social anthropology and epidemiology on issues in health implies reconsider the formulation of inter and transdisciplinary spaces. In this sense, health is a construction according to cultural, historical, social and bio-ecological processes, where it is built, in turn, defining subjects and spaces of production and reproduction of knowledge and roles in health modulated by hegemony and subalternation relationship. Accordingly, in this paper we examine the possibility to complement the disciplinary approaches between medical anthropology and epidemiology. Analysing some methodological aspects of the experience of building epidemiological profiles of the indigenous peoples at Chile, we consider especially the Region of AricaParinacota case. As results, we reviewed the possibility for a common subject construction integrating epidemiological and anthropological perspectives, describing some methodological issues on drawing an epidemiological profile of the indigenous patterns of morbidity and mortality, considering specially some aspects of the epidemiological profile of the Aymara people at northern Chile. Key words: Health, Medical anthropology, Epidemiology, Units of Analysis

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INTRODUCCIÓN Con mayor intensidad desde las dos últimas décadas la salud ha sido problematizada a nivel nacional e internacional, primando en la actualidad diferentes paradigmas que la conciben de manera también colectiva de acuerdo a lo cual, ha sido relevante plantearse cómo se entienden y se operacionalizan las dimensiones socioculturales y bioecológicas implícitas a un modelo complejo del proceso salud-enfermedad. Ello ha inscrito una reflexividad sobre la matriz interpretativa que constituye a su propia conceptualización. Sobre esto, ha sido fundamental revisar las perspectivas teóricas y las estratégicas metodológicas de acuerdo a la definición de los objetos de estudio, que han opuesto clásicamente a la epidemiología y a la antropología con respecto a las unidades individuales y colectivas implícitas en las dinámicas de morbimortalidad. En un caso, la epidemiología ha propugnado una definición relativamente holística de la salud, considerando la variable social y ecológica; no obstante, desde una reducción de la complejidad del fenómeno sociocultural de la salud de acuerdo a la aspiración de lograr generalizaciones desde el paradigma cuantitativo e hipotético-deductivo, se compele a una atomización de su misma comprensión del fenómeno, donde aparece como unidad de análisis exclusiva la adición de individuos racionales y mórbidos. Esto ha sido uno de los ejes de reflexión y de discusión desde donde se ha perfilado la aproximación antropológica en temas epidemiológicos (Inhorn 1995). La aproximación antropológica, en efecto, va cuestionando metodológicamente la propensión “nomotética” hacia unidades de análisis individuales aditivas en contraste a las de corte colectivo que se definen, considerando la configuración contextual y relacional a propósito de los procesos y de las dinámicas significantes vinculadas a la definición de la situación de salud de una población determinada respecto de la consideración de una historicidad –o historicidades–(Trostle 2005). En efecto, a propósito de tales énfasis ha sido posible concebir en la actualidad algunas formas de complementación, donde la construcción del objeto de estudio disciplinario se revela como un campo de negociación y deconstrucción más allá de primar o no alguna disciplina exclusivamente, en términos políticos. Se manifiesta como menester en ello, desarrollar una concepción integral y orgánica de las estrategias metodológicas, revelando la pluridimensionalidad de los fenómenos de la salud-enfermedad. En el marco de lo anterior, el presente artículo tiene por objetivo re/reflexionar (o volver a la reflexión) sobre la posibilidad de complemento de las aproximaciones metodológicas de la antropología médica y de la epidemiología, analizando de manera sucinta, consiguientemente, algunos de los aspectos operativos de la experiencia de elaboración de los perfiles epidemiológicos desde el enfoque sociocultural sobre los pueblos originarios en Chile, considerando especialmente el caso de la Región de Arica y Parinacota. LA SALUD COMO CONSTRUCTO HOLISTICO (Y SOCIOCULTURAL) El bienestar es el objeto teleológico de las acciones sanitarias, y se ha inscrito de acuerdo a la significación atribuida en torno al funcionamiento de determinados paradigmas culturalmente definidos sobre los procesos de salud-enfermedad (Cerna y Samit 2014; Rhodes 1996; Sadler 2006; Valérie y Dumit 2007). Se estima que la mantención o recuperación del bienestar implica la fijación de dimensiones ontológicas y epistemológicas, que van definiendo espacios de hegemonía y exclusión de saberes en salud (Augé 2001; Baer, Singer y Susser 2003; Breilh 2010; Menéndez 2000, 2005, 2008). Esto último, ha llevado a diferentes autores a revisar las conceptualizaciones sobre la cuestión en el marco de la profusión del paradigma multicultural contemporáneo; donde el modelo biomédico

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se revela igualmente como una construcción sociocultural y política imperante en el marco de la globalización1 (Fainzang 2001; Rhodes 1996; Valérie y Dumit 2007).2 A nivel internacional, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (PAHO) desde los último decenios han promovido una visión holística de la salud, donde se van integrando, como estratos, dimensiones de contexto relativas a su experiencia colectiva, a través de lo que, se sitúan los factores de riesgo y protección.3 Esta perspectiva es conocida como la de Determinantes sociales en Salud (DSS). Advirtiéndose como un avance sustantivo a la compresión holística de la salud lo anterior, como nota Krieger (2008), parece sostenerse implícitamente aquí la idea del individuo universal, racional y, finalmente, psico-somático. En efecto, este modelo va redundando en una posibilidad única que procura entender las dinámicas colectivas ocurrentes de acuerdo a un modelo gradual, sin avanzar en la comprensión de la propia naturaleza cultural de la articulación socio-ecológica y política económica que contiene, donde (...) contrary to the logic of proximal-distal divide, within the very phenomena of disease occurrence and distribution-just as in a muscle contraction- the distal and proximal are conjoined (...) (Krieger 2008: 224). De esta forma, “distal” y “proximal” así como la causalidad implícita que contiene el modelo mismo, en argumentación de Krieger (2008), reduce el fenómeno de la salud a componentes estáticos donde la unidad entre el objeto final de análisis y de intervención es el individuo somáticamente resiliente.4 Aquí los contextos dan modulación a una dinámica finalmente universal, que se resuelve en la relación individuo-contexto,5 6

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En efecto, existe una influencia intensiva del mercado mundial y de las nuevas tecnologías de la comunicación. Esto último, ha permitido que emerjan procesos globalizadores configurados "desde abajo", donde participan personas y organizaciones provenientes de la sociedad civil, configurando nuevos esquemas de relaciones. Esto estaría construyendo una infraestructura de la sociedad civil mundial (Giddens 2001).Coinciden algunos autores en que la globalización tiene un avance potente en la definición contemporánea de la fisonomía de la sociedad, relacionándose con un cambio de un orden mundial (Oommen 1995; Scott 1997). La figura del Estado-Nación aunque continúa definiendo el escenario internacional, no es el único actor relevante ni definitorio. Esta relevancia de los Estados nación se encuentra relacionada a su control de un territorio físico, social y cultural desde donde sitúa su ejercicio legítimo de la fuerza coactiva, y su responsabilidad e inscripción ante el sostenimiento de un aparato legal garante de derechos ciudadanos. 2 De hecho, ha habido un conjunto de autores que se han orientado críticamente sobre los supuestos relativos a los paradigmas que inscribe a los procesos de salud/enfermedad en el campo de la salud pública. Básicamente, se reconoce la naturaleza sociocultural, histórico y político de la biomedicina que se desenvuelve hegemonizando relaciones respecto de otros sistemas de salud y de modelos de atención en el marco de un espacio social multicultural, advirtiendo las confluencias políticas y económicas que contiene (Singer 1986; Valérie y Dumit 2007). De acuerdo a ello, se ha promovido una sistemática atención sobre la naturaleza holística del fenómeno, que se inscribe en torno a dimensiones sociales y culturales a través de la estructuración de escalas micro y macro (Brown, Barrett y Padilla 2009; Pelto 1988; Rhodes 1996; Sobo 2011). 3 La idea de riesgo ha sido elemental en la matriz explicativa de la epidemiología, conteniendo ella una impronta universalista e individualista de acuerdo con su orientación a la previsibilidad de los eventos en salud, considerando la mesura de su probabilidad. La percepción de la vulnerabilidad, en tanto remite a la percepción real del estar expuesto a algún padecimiento y/o estado de debilidad, se conjugan la producción/representación de los “saberes” sobre el “riesgo”, la definición de una política de “responsabilidad” asociada, las respuestas locales frente a la especialización de un saber del “riesgo” y las estrategias y arreglos a propósito de evitar o mitigar el “daño” manifestada en formas de control y manipulación que suponen una referencia y se abocan a la definición de sujetos sociales y culturales (Almeida, Castiel y Ayres 2009; Cohn 2000; Nichter 2006; Trostle 2005). En efecto, sobre lo último, la antropología médica a orientado su aporte desde la documentación de casos en donde el estatus de riesgo implica en su definición la selección de “daños”, atribuyéndoles fronteras simbólicas según las dimensiones culturales operativas en las formaciones sociales concretas (Douglas 1992; Menéndez 1998; Nugent 200; Parrado, McQuiston y Flippen 2005; Trostle et al. 2010). 4 Cf. En el sentido de tener capacidad de sobreposición a situaciones adversas. 5 Sobre este tipo de relación en su inserción en los servicios de atención en salud es objeto de análisis de Kleinman y Benson (2006), notando que la cultural competence reduce los marcos socioculturales que paradójicamente se intentan promover, fijando un modelo único de parámetros. Esto igualmente, ha sido documentado últimamente en relación al programa de Salud y Pueblos Originarios por Cerna y Samit (2014),

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“(...) Common assumption are that (1) disease are attributable to many causes, located outside and within the body; (2) the social lies in the realm of the distal; (3) the biological belongs to the proximal; and (4) the distal and proximal are connected by levels, e.g., societal, institutional, household, individual, which can be conceptualized as near to or far from the causes under consideration (...). Y continúa la misma, sosteniendo que (...) [The] notions of proximal, distal, and levels all matter for elucidating causal pathways, clear thinking (...) is distorted by conflating measures of space, time, level, and causal strength (...) (Krieger 2008: 221).

Consecuentemente, la idea de bienestar como fin o como situación implica dimensiones culturales e históricas que configuran lo social (Fainzang 2001). No obstante, la proposición individualista clásica en boga en gran parte del S. XX y redundante en las DSS, ha supuesto que el actor es un ente exclusivamente individual, basado en una racionalidad universal y consciente/inconsciente de su condición de salud (eligiendo factores de riesgo/protección) (Álvarez 2008; Diez 2008; Susser & Susser 1996). Producto de la reconfiguración de los patrones de salud y la progresiva acción de la globalización en las estructuras sociales locales, uno de los aportes de las aproximaciones antropológicas ha sido atribuirle un peso de “ajuste” a las variables colectivas que operan en la trayectoria individual de los actores antes percibidos como duales, sino modernos, tradicionales –es decir, en esta última categorización “irracionales” – (Trostle 2005). Se reconoce ahora con mayor nitidez la vinculación y acción recíproca entre lo local y lo global, así como la pluralidad de opciones entre sus fronteras (notando algunos autores, la necesidad de hablar de una anthropologie chez soi, o una anthropology at home7). De este modo, la acción de los sujetos (colectivos e individuales) se asocia a un conjunto de problemáticas epistemológicas que considerar al revisar la situación en salud, la etiología y los factores/mecanismos actuantes en la prevalencia de un determinado patrón de morbimortalidad (Breilh 2010). O sea, cabe preguntarse, ¿Cómo aprehender lo colectivo y promover una reflexividad que convenga a la definición de una estrategia metodológica que se oriente a la producción de conocimiento/intervención sobre un objeto de estudio en tales coordenadas? En estos términos, la intervención individual se reconoce necesariamente contextual y relacional en torno a lo que es relevante plantearse las unidades de análisis y la forma metodológica de aprehender el fenómeno concebido pluridimensionalmente (Menéndez 2008; Diez 2008; Trostle &

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! revelando la fijación de lo étnico en salud y su incongruencia con los sistemas de salud y modelos de atención local en el caso del valle de Codpa, extremo norte de Chile. 6 A propósito de la relación individuo-contexto, la noción de cuerpo, asimismo, se halla restringida a la comprensión de una única forma cultural de su comprensión relativa a la individualización moderna (ScheperHughes y Lock 1987). Como forma de individuación, donde se fragmenta la idea del conglomerado social, coherente y congruente en términos de consciencia sobre sí mismo, se precariza la posibilidad de actuar como entidad ante la negociación política. Si se concibe la razón como un universal exclusivo de la matriz cultural occidental, el modelo se proyecta dicotómico entre lo racional y lo irracional, legitimando lo primero (Beck 1998; Habermas 1999). En este sentido, la modernidad en todas sus fases, ha supuesto una oposición progresiva entre la volición colectiva e la individual manifestada en la capacidad de elección; visto desde las ciencias sociales, entre los constructos de sociedad/comunidad, por ejemplo. El individuo moderno, resultado de la individuación, implica, en clave de Weber (1971), una calculabilidad entre medios con acuerdo a fines, donde la intencionalidad de su “consciencia individual” define su acción social. En estos términos, el individuo es sujeto social central de la sociedad de la intervención o de la modernidad tardía post industrial (Touraine 1997). Se supone acá, una relación específica entre la coacción y la libertad, donde la fisura de libertad de los antiguos da paso a la de los modernos que parece ilustrar la mutación de la referencia de la acción social fuertemente normativa a la centrada en el individuo, en tanto que, se transita desde una prescripción de la acción a una basada en la elección autónoma derivada de la volitiva individual, de la auto-realización. 7 Según Fainzang (2001: 7) “Ces questions s`inscrivent dans le contexte plus général de la réflexion critique qui a cours aujourd`hui sur les questions méthodologiques, épistémologiques et théoriques que pose la pratique de l`anthropologie sociale en général. L`anthropologie s`interroge désormais sur sa pertinence et sur les usages que l`on fait de ses résultats. Il es donc bien naturel que les mêmes questions qui sont posées à l`échelle de l`anthropologie sociale en général se retrouvent au niveau de l`anthropologie médicale (…)”. Esta reflexión la sostienen del mismo modo otros autores (ver Menéndez 2006)

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Sommerfeld 1996). Notan aquí Csordas y Kleinman (1990) y Winkelman (2006), que existen múltiples racionalidades locales inscritas culturalmente en la construcción social de la realidad. Éstas influencian estructuralmente la situación de salud, donde lo individual se articula a un ordenamiento colectivo y significante de los factores configurantes de los procesos de salud-enfermedad. En este sentido, existe una asociación entre representaciones del proceso salud/enfermedad, las formas de atención a padecimientos/enfermedades y la orientación pragmática y estratégica de la acción social e individual que actualiza relaciones a propósito de la eficacia de sistemas de salud y modelos de atención, donde se comprenden los criterios para la definición de un bienestar que se conforma socioculturalmente al implicar unidades individuales y colectivas que, a su vez, operan relacionalmente según dimensiones de tiempo, espacio y persona (Figura 1).

Eficacia ante problemas Bienestar concretos

Individuo Colectivo Temporalidad Lugar

Persona

Epistemológicas

Formas de atención a padecimiento/enfermedad

Unidades de intervención/significación

DIMENSIONES

Representaciones del proceso salud/enfermedad

Ontológicas

Figura 1. Factores configurantes del proceso salud-enfermedad

Fuente: Elab. Propia

CONSTRUCCIÓN DEL OBJETO DE ESTUDIO SOBRE EL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD El fenómeno salud-enfermedad solamente desde las últimas tres décadas ha sido advertido como pluri-dimensional desde organismos internacionales y nacionales, reconociéndose que en su dinámica confluyen diversos factores que afectan la definición de la situación de salud de una población de acuerdo a la manifestación de patrones de morbimortalidad, donde la cultura es un modulador relevante en términos de la operación de factores de riesgo y protección (Fainzang 2001). Estos factores se configuran teniendo diversas ponderaciones contextuales. Tales factores, trascienden a las unidades de análisis individuales aditivas para situarse como unidades de análisis colectivas (Diez 2008; Trostle 2005). Ello requiere, una sistemática reflexión a propósito, con lo que sea posible, avanzar en torno a una proposición integrativa y multi-causal, como señalara Singer (2009), que considere los procesos y relaciones que operan significantemente en determinados contextos sociales, culturales, políticos y naturales para definir patrones de morbimortalidad según la acción de coenfermedades en la población. 8 Tal contexto, va demandando una reflexividad conjunta entre antropología y epidemiología sobre las bases comprensivas de los procesos de salud-enfermedad. Un conjunto de divergencias ha definido la relación entre antropología y epidemiología más allá de que ambas disciplinas han buscado definir un constructo holístico del proceso saludenfermedad vinculándola con los fenómenos sociales (Inhorn 1995; True 1990). Esencialmente, a través de la conformación de sus campos disciplinares, han sostenido tradiciones divergentes y consideradas hasta hace unas dos décadas atrás como opuestas. Por un lado, la antropología se ha orientado al reconocimiento a la especificidad del fenómeno de salud notando su configuración sociocultural/histórica, proponiendo comparaciones del mismo desde una tradición paradigmática cualitativa, reconociendo la relevancia de los contextos locales desde donde se manifiestan prácticas sociales articuladas a dimensiones institucionales, organizacionales e intersubjetivas (Inhorn 1995). Por otro lado, la epidemiología, clásicamente, con una orientación deductiva y basada en el paradigma “positivista” ha privilegiado la aproximación cuantitativa que desde una volitiva explicativa esquematiza, reduce y estandariza los procesos culturales sin reflexionar mayormente sobre la validez local de los mismos ni la matriz cultural a la que tributa su propia inquisición (Álvarez 2008). Así, a partir de una impresión individualista-universalista tributaria al paradigma biomédico, demarca los

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Esta idea se basa en la noción de sindemia que sostiene Singer (2009). En estos términos, sindemia hace referencia a la interacción de tipo sinérgica entre dos o más enfermedades co-existentes, que por ello definen una carga aditiva que exacerba los efectos negativos para la salud de una o varias de ellas en la dinámica de una población.

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ejes de la pesquisa epidemiológica moderna. Sin embargo, más allá de su pretensión de hallar generalizaciones sobre el fenómeno en estudio, las preguntas de referencia sobre ¿Quién? (persona), ¿Dónde? (lugar) y ¿Cuándo? (tiempo) propiamente no parecen contenerse en una sola configuración epistémica posible. Va suponiendo ello, dos cosas. Uno, la restricción de si consideramos un único tipo de racionalidad en términos de su adscripción binaria y excluyente. Dos, la co-existencia de otras formas de racionalizar la experiencia en salud de acuerdo a dimensiones socioculturales (Biehl, Good y Kleinman 2007; Diez 2008; Good 1994; Menéndez 2005; Trostle 2005; Trostle y Sommerfeld 1996). Consecuentemente, resulta evidente, siguiendo a Trostle (2005), que la racionalidad no es privativa a un esquema de relaciones ni a una matriz cultural exclusivamente, sino que, elementalmente los contextos culturales van configurando las formas de racionalizar la experiencia social de acuerdo a definición de planos ontológicos y epistémicos que ordenan específicamente la significación en términos de prácticas sociales (Agar 1994). No suponer esto, advertiría un sistemático etnocentrismo para con la comprensión epidemiológica misma de los procesos de salud-enfermedad que definen los perfiles de morbimortalidad en la población (Agar 1994; Álvarez 2008). La disciplina antropológica se ha orientado a promover una comprensión holística de los fenómenos relativos a las experiencias de salud y de la enfermedad, así como de las formas de racionalización cultural y socialmente configuradas (Agar 1994; Good 1994; Menéndez 2008; Pelto y Pelto 1997; Singer 2009). Considerando especialmente un enfoque relacional de los procesos culturales, históricos, sociales y bioecológicos se plantea la necesidad de incluir éstos en los estudios sobre los procesos de salud/enfermedad/atención más allá del efecto dicotómico (ex. Tradición/modernidad, cultural/natural) o de la interpretación superficial (Álvarez 2008; Menéndez 2009). A esta opción la ha llamado Menéndez (2008, 2009) epidemiología sociocultural, y desde una perspectiva anglo Trostle (2005) le ha denominado cultural epidemiology, conviniendo ambos en la importancia de relevar los procesos socioculturales subyacentes a la significación y diferenciación de la experiencia de padecer, de acuerdo a lo cual, sea posible profundizar sobre los principios etiológicos en la población. En registro de Menéndez (2008: 7) “(…) que incorpore el conjunto de actores sociales significativos que viven, sufren y actúan respecto de dicho problema (…). Básicamente, se propone la complementariedad posible entre diseños metodológicos cualitativos y cuantitativos de acuerdo a una reflexividad ontológica y epistemológica constante, que permite ir más allá de los consensos relativos a la operación de paradigmas disciplinares y que se sitúe en torno a los procesos locales y globales en estructuración significante y de sus formas de configuración histórica y política como fenómeno cultural y social (Hersch-Martínez 2013; Hersch-Martínez, González y Sedano 2012). De este modo, se trata de una aplicación sistemática que provea de descripciones, explicaciones y propuestas de intervención sobre problemas sociales y de salud concretos en el marco de la población configurada por sistemas de relaciones sociales, familiares y comunitarias, así como por formas de diferenciación relativas a la adscripción sea a clases sociales, género, etnia y/o generacionalidad (Menéndez 2008; Trostle 2005). Ello, esencialmente, inscribiría a los sistemas de salud y los modelos de atención en torno a contextos relacionales y diversos, a través de lo que, se configuran como estructuradores los paradigmas. Sobre esto, se atribuyen etiologías y tratamientos a cuestiones en salud, definiendo, asimismo, sujetos y espacios sociales de producción y reproducción sociocultural (Lock y Nichter 2002; Menéndez 2009; Trostle 2005). INCLUSIÓN DE UNIDADES DE ANÁLISIS MIXTAS Según la pregunta ya planteada de ¿Cómo aprehender lo colectivo y promover una reflexividad que convenga a la definición de una estrategia metodológica que se oriente a la producción de conocimiento/intervención sobre un objeto de estudio en tales coordenadas? En lo siguiente, se revisaran aspectos de la experiencia de construir perfiles epidemiológicos con enfoque sociocultural sobre los pueblos originarios de Chile, considerando especialmente el caso de la Región de Arica y Parinacota. 9 Sobre el particular, es interesante como se ha ensayado en torno a la

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En la Región de Arica y Parinacota, el contingente auto-identificado como indígena es mayoritariamente de origen aymara, representando al 73.6% de la población total indígena regional según el Censo del año 2002. Según la misma fuente, esta última representa al 15,6% de la población regional. Es interesante aquí notar que,

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posibilidad de incluir unidades de análisis colectivas conjuntamente a las individuales con fines epidemiológicos clásicos. En efecto, en el marco del enfoque de derechos de los pueblos originarios como forma de ciudadanía culturalmente diferenciada, se advierte un conjunto de desafíos teóricos y metodológicos que permitan identificar, cuantificar y cualificar las formas específicas de la situación indígena, así como la brecha de inequidad respecto de la población nacional, siendo menester visibilizarles en las fuentes de datos demográficos y sociales (Del Popolo, Oyarce y Ribotta 2009; Pedrero y Oyarce 2009). La inclusión del enfoque étnico en el marco del Convenio 169 de la Organización Internacional del Trabajo (OIT) supone la adopción de una definición conceptual relativa a lo indígena y sus formas colectivas10 de manifestación que puedan hacerse operativas en términos de variables medibles vía censos, encuestas y registros continuos (Oyarce y Pedrero 2006). En Chile, a contar de la Ley 19.253 y la creación el año 1996 del programa Especial de Salud y Pueblos Indígenas (PESPI), se reconoce la necesidad de contar con perfiles diferenciados para la población indígena nacional relativo a la adecuación al contexto internacional sobre multiculturalismo que esencialmente es amparado por el Convenio 169 (art. 25), el que Chile ratifica el año 2008. En lo concreto, solamente desde hace dos décadas se han ido implementando, en el marco de la adecuación a los cuerpos legales internacionales, la identificación étnica en los diferentes registros gubernamentales, limitándose la posibilidad de definir diagnósticos diferenciados que revelen el comportamiento de la morbimortalidad a este tipo de población específica. Como forma de implementación de este criterio, advierten Pedrero y Oyarce (2009), desde el año 2007 se incorpora una pregunta sobre la pertenencia a pueblos indígenas en los registros de egresos hospitalarios. Asimismo, a través de experiencias locales, en diversos Centros de salud se han diseñado instrumentos de registro específico con la variable de distinción étnica (ex. Las experiencias de Boroa Filulawen, el Centro de salud mapuche de hospital Nueva Imperial en la Araucanía; en Chiloé, el programa de salud Küme Mogen Rüpu; así como en el norte, el Servicio de Salud Arica, entre otros) (Pedrero y Oyarce 2009). En este contexto, Pedrero y Oyarce (2009; Oyarce y Pedrero 2006) proponen una estrategia metodológica que se centra en los ejes territoriales del fenómeno indígena en el marco de los Determinantes sociales en Salud y del enfoque de derechos de los pueblos originarios según lo que “(…) permita identificar los casos indígenas en las bases de datos existentes en el Ministerio de Salud [MINSAL], con el fin de caracterizar la situación de morbimortalidad de los pueblos originarios (…)” para aportar a la pertinencia cultural del cumplimiento de los objetivos sanitarios y la comprensión de las brechas específicas de equidad entre la población indígena y no indígena nacional (Pedrero y Oyarce 2009: 123).11

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! más allá de los parámetros poblacionales propuestos por organismos gubernamentales, no existe una discusión o definición alternativa de estos parámetros por parte de segmentos académicos e investigativos sin vinculación gubernamental. 10 Considerando la definición de pueblo en el Convenio 169, es posible distinguir cuatro elementos constitutivos a considerar en torno a este constructo: la auto-identificación a un pueblo, un origen común según principios de descendencia vinculado a una memoria colectiva que les une, una territorialidad de base que referencia la idea de derechos colectivos a la supervivencia organizada según el control de su entorno para la reproducción de su cultura y desarrollo, así como la vigencia de una dimensión lingüística relativa a los rasgos culturales específicos y que les diferencia del conjunto nacional (Oyarce, Pedrero y Pérez 2004; Pedrero y Oyarce 2009). 11 Como señalan las autoras (Pedrero y Oyarce 2009), se han generado según esta metodología indicadores entre el año 2005 y 2009 para población aymara de las regiones de Tarapacá, de Arica-Parinacota; para la población mapuche de las regiones de Los Lagos, la provincia de Arauco (Región de Bío Bío); y las comunas del área Lafkenche de las provincias de Cautín (Toltén, Teodoro, Schmidt, Carahue y Saavedra) en La Araucanía. Igualmente, la población yámana y Kawésqar del extremo sur de Chie en la Región de Magallanes, analizándose en este último caso la situación mapuche-williche migrante de acuerdo a lo establecido en la Ley 19.253, art. 73, único artículo que hace alusión en esta ley sobre la temática de salud.

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La metodología mencionada innovadora hasta la actualidad, consideró unidades de análisis individuales y colectivas. Ésta estandarizó y combinó las fuentes de datos de los registros del MINSAL y los Servicios de Salud locales relativas a defunciones, a egresos hospitalarios y a enfermedades de notificación obligatoria. Asimismo, consideró como fuentes complementarias a la acreditación de la calidad indígena en los registros de la Corporación Nacional de Desarrollo Indígena (CONADI), a los estudios genealógicos locales y a los registros de reducciones indígenas mapuches constituidas a fines del S. XIX. En los registros de morbimortalidad ha sido definida operatoriamente la variable dicotómica de indígena y de no indígena, considerando a las personas fallecidas, a las hospitalizadas o a las que han registrado enfermedad atendida por los servicios de salud pública. Los criterios de identificación fueron los siguientes de acuerdo a las dinámicas propias de cada territorio, histórica y culturalmente diferenciado: la presencia de apellidos considerados indígenas y la presencia de apellidos hispanos asociados a territorios de ocupación tradicionales indígenas; en este último caso, complementando la identificación realizada con los registros de acreditación indígena producidos por CONADI. Generada la discriminación dicotómica de los casos sobre morbimortalidad, se procedió al cálculo de indicadores epidemiológicos básicos. En una primera etapa, se analizaron los datos correspondientes a los años 2001 y 2003, considerando como base el año 2002, ampliándose progresivamente el corte temporal de los estudios, adicionando en lo siguiente los períodos entre 2004 y 2006. En este último caso, haciendo utilización de la proyección de población para el año 2005 por sexo y grupo de edad producida por el Departamento de Estadística e Información en Salud del MINSAL, manteniendo la proporción de la población indígena estimada para el año 2002 ya que tal proyección no diferenciaba por pertenencia a pueblo originario al conjunto de individuos (DEIS). La generación de estos perfiles ha comprendido un sustantivo avance para la identificación de los parámetros en torno a la situación de salud de los pueblos originarios y sobre las brechas de equidad respecto de la sociedad nacional. No obstante, ella ha tenido que sortear un conjunto de limitaciones metodológicas. Esto es, i) Relativo a la imputación externa de la identificación indígena y de los problemas que conlleva la auto-identificación indígena proveniente de la información censal; ii) Se basa en el supuesto de la operación del parentesco como principio fundamental de la estructura social indígena; y, iii) Supone un fenómeno de identidad, de acuerdo al que, se restringe a la autocontención territorial del fenómeno según la orientación a “territorios de ocupación tradicional”. BREVE SEÑALAMIENTO A LOS ASPECTOS DE LA CONSTRUCCIÓN DEL PERFIL EPIDEMIOLÓGICO SOBRE INDÍGENAS EN EL NORTE Diferentes autores han ido documentando los sistemas de salud y modelos de atención indígena en el norte de Chile, advirtiendo sus principios ontológicos y epistemológicos específicos de acuerdo a una matriz cultural catalogada como andina. Se han reconocido en torno a ello, los procesos de salud-enfermedad y los sistemas taxonómicos relativos a los padecimientos, documentando las prácticas de diagnóstico y terapéutica indígena aymara. No obstante, son escasos los estudios orientados hacia fines epidemiológicos, así como los que se centren en torno al pluralismo médico local más allá de la fijación de un sistema de salud y modelo de atención reconocido arquetípicamente aymara (Cerna y Samit 2014). En este énfasis, se revela relativamente poco explorado el campo de la epidemiología sociocultural, donde la aproximación propuesta por Oyarce y Pedrero (Oyarce y Pedrero 2006; Oyarce, Pedrero y Chiu 2006; Pedrero y Oyarce 2009) se advierte para el área como única en su tipo.

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Figura 1. Área geográfica

Fuente: Oyarce, Pedrero y Chiu (2006: 28)

Siguiendo los resultados del trabajo de Oyarce y Pedrero (Oyarce y Pedrero 2006; Pedrero y Oyarce 2009), ha sido posible diagnosticar el patrón de morbimortalidad diferenciado a la población indígena. 12 En este sentido, se tiene que, considerando todos los casos analizados, la población indígena presenta un patrón de morbimortalidad diferente al de la población no indígena. Del mismo modo, existen patrones diferenciados según la población indígena de que se trate; siendo común en todos los casos, la sobremortalidad en todos los grupos etarios y sexos relativo a un patrón epidemiológico de transición prolongada y polarizada, donde se connotan como enfermedades comunes las degenerativas crónicas y las causadas por lesiones. Lo mismo revela la mortalidad infantil (menores a un año) indígena que duplica la tasa nacional de 8 x 1000 nacidos vivos (Oyarce y Pedrero 2006; Pedrero y Oyarce 2009). Considerando la estructura de mortalidad de la población aymara del norte del país según los datos registrados en los Servicios de Salud de Arica e Iquique (Figura 1), la principal causa de muerte es el Cáncer en proporción similar a los nacionales (24,8%), representando para el caso de Arica a un 24,9% y a Iquique con un 24,7%. Le sigue las afecciones cardiovasculares con proporciones menores a las nacionales (28,2%), donde Arica representa a un 13,5% e Iquique a un 15,1%, que posiblemente esté debiéndose a la acción de algún factor protector específico. Asimismo, considerando las causas de muertes por traumatismo, accidentes y violencias, los aymara de Arica representan al 13,5% en relación a un 14,5% de Iquique y un 8,7% del patrón nacional, pudiendo notarse una vulnerabilidad especial con respecto a esta causa de muerte. Por otro lado, de acuerdo a las enfermedades del sistema digestivo, Arica representa a un 13,1%, en tanto Iquique a un 12,2%. Finalmente, parece ser que los factores de protección asociados a la cultura indígena del espacio rural definiría un menor riesgo

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Para ese efecto de utiliza el sistema de clasificación internacional de enfermedades (CIE 10), que agrupa las entidades morbosas en 21 grupos (Oyarce, Pedrero y Chiu 2006).

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relativo (0,9%), el que se reduce considerablemente al tener mayor contacto con los contextos urbanos (Oyarce, Pedrero y Chiu 2006).

OBSERVACIONES EN TRÁNSITO El objeto del presente artículo ha sido reflexionar sobre la posibilidad de complemento de las aproximaciones disciplinares de la antropología médica y de la epidemiología, analizando consiguientemente aspectos metodológicos de la experiencia de elaboración de los perfiles epidemiológicos desde el enfoque sociocultural sobre los pueblos originarios en Chile, considerando de manera especial el caso de la Región de Arica y Parinacota, en el extremo norte de Chile. De acuerdo a lo señalado, se revisó las concepciones sobre la salud, precisando su naturaleza holística y la construcción sociocultural que la enmarca como experiencia eminentemente significante y relacional de acuerdo a las formas de racionalización cultural de los sujetos sociales inscritos en diversos procesos de salud-enfermedad. Posteriormente, se orientó la discusión en torno a la construcción del objeto de estudio sobre salud en el marco disciplinar de la antropología y de la epidemiología, criticando la noción de unidad de análisis individual, así como reflexionando sobre la potencialidad de la definición de unidades de análisis colectivas. En lo siguiente, se revisó una experiencia de inclusión de unidades de análisis individuales y colectivas en un caso específico de elaboración de perfiles epidemiológicos con enfoque sociocultural sobre poblaciones indígenas en Chile. Se describieron aquí algunos de los aspectos metodológicos de la propuesta de Oyarce y Pedrero (2009; Oyarce y Pedrero 2006; Oyarce, Pedrero y Chiu 2006), revisando la identificación que hacen de los patrones de morbimortalidad de las poblaciones indígenas considerando unidades de análisis colectivas. Finalmente, se revisaron algunos aspectos del perfil epidemiológico de las poblaciones aymara del extremo norte de Chile. REFERENCIAS Agar, M. (1994). Recasting the "ethno" in "epidemiology". Medical Anthropology 16(1-4), 391-403. Almeida Filho, N. d., Castiel, L. D., & Ayres, J. R. (2009). Riesgo: concepto básico de la epidemiología. Salud colectiva, 5(3), 323-344. Álvarez Hernández, G. (2008). Limitaciones metodológicas de la epidemiología moderna y una alternativa para superarlas: la epidemiología sociocultural. Región y Sociedad, 20(Spe. 2), 51-75. Augé, M. (2001). L`anthropologie de la maladie et son nouveau contexte. Sciences Sociales et Santé, 19(2), 2930. Baer, H. A., Singer, M., & Susser, I. (2003). Medical anthropology and the world system. Londres: Praeger. Beck, U. (1998). La sociedad del riesgo. Hacia una nueva modernidad. Buenos Aires: Ediciones Paidós. Biehl, J., Good, B., & Kleinman, A. (2007). Subjectivity. Ethnographic investigations. Berkeley: University of California Press. Breilh, J. (2010). La epidemiología crítica: una nueva forma de mirar la salud en el espacio urbano. Salud colectiva, 6, 83-101. Brown, P. J., Barrett, R. L., & Padilla, M. B. (2009). What is medical anthropology? En B. P. J. & R. L. Barrett (Eds.), Understanding and applying medical anthropology (pp. 10-19)

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