Ante las leyes de Salud Mental: reflexiones y comentarios sobre la práctica clínica

Ante las leyes de Salud Mental: reflexiones y comentarios sobre la práctica clínica Pablo Andrés Salcedo i

Ante las puertas de la ley hay un guardián. Un campesino se llega hasta este guardián y le pide le permita entrar en la ley, pero el guardián le dice que por ahora no se lo puede permitir. “Ante la ley” Franz Kafka.

El presente trabajo surge a partir del curso de posgrado: “¿Qué clínica practicamos? Conversaciones sobre totalitarismo, poder y clínica”, correspondiente al área de formación del Centro Universitario de Salud Mental “Ignacio Martín-Baró” (Universidad Católica de Córdoba). Su principal objetivo es generar un acercamiento crítico a la práctica clínica, su historia y aportes recientes, para promover la revisión permanente del “hacer clínica” en la práctica profesional. En este sentido, propongo desarrollar algunas reflexiones, comentarios y pensamientos acerca de la práctica clínica y las legislaciones vigentes en Salud Mental; retomando las implicancias que genera una pregunta clave que funcionó a modo pivote de las clases: ¿Qué clínica practicamos? Es evidente que la creación de las leyes de Salud Mental Nacional N° 26657 y Provincial N° 9848, conllevan un gran avance en el campo de la Salud Mental. Particularmente, se puede destacar el cambio en el modo y lógica de abordar a la salud mental en el marco de un enfoque basado en los derechos humanos; y su importancia en los procesos de transformación de las políticas públicas y los servicios de salud mental. (Burijovich, et al., 2014).

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En nuestra provincia, una de las principales características de la ley N° 9848 es la creación de la “Red Integral de Promoción, Prevención y Asistencia en Salud Mental” conformada por instituciones y servicios de salud mental públicas y privadas. En su faz prestacional, dicha red involucra una serie de dispositivos alternativos a la lógica manicomial que contribuyan a la desinstitucionalización e inclusión de los usuarios de los servicios de salud mental (Burijovich, et al., 2014). De este modo, la Ley Provincial N° 9848 implica una transformación, en las instituciones públicas y privadas, del modo de concebir la atención en salud mental generalmente basadas en dispositivos clínicos asistenciales clásicos por un enfoque que privilegia la descentralización de los sistemas de salud mental y la articulación del sistema de salud mental con el sistema general de salud, redes comunitarias e institucionales de la comunidad en general. Aquí, se considera de suma importancia un enfoque comunitario de atención a las problemáticas en salud mental basado en la Atención Primaria de la Salud y en los derechos de los usarios del sistema de salud. El énfasis en el enfoque de derechos es un eje central para reafirmar el pleno goce de los derechos humanos de las personas con padecimiento mental. En otras palabras, los usuarios de los servicios de salud mental dejan de ser personas tuteladas por el Estado para ser reconocidos como sujetos de derecho (Burijovich et al., 2014). La sustitución del enfoque tutelar por el enfoque de derechos comprende un cambio de paradigma con grandes implicancias epistemológicas en las concepciones de sujeto y salud: (…) el enfoque tutelar provee al enfermo de cuidados en nombre de su bien, pero sin tener en cuenta su voluntad, en tanto que un enfoque que aboga por la protección de los derechos, se corresponde con una concepción de sujeto y de salud que involucra fundamentos epistemológicos cualitativamente diferentes (Boso, Ramírez, & Fernández, 2013: 19). En este sentido, la transición entre dichos enfoque remite a un cambio en la práctica y formación de los profesionales de la salud mental. Retomando las conceptualizaciones de Foucault, podemos considerar que el enfoque tutelar se relaciona con un “poder disciplinario”; con prácticas alienantes y con la implementación de técnicas disciplinarias (Foucault, 1975). En cambio, desde el enfoque de derechos las prácticas recuperan la dimensión del sujeto y “(…) la capacidad del sujeto sufriente en la medida en que éste

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constituye (…) la potencia de determinación de sí, en tanto capacidad de preservar en el ser y de producir efectos” (Boso, Ramírez, & Fernández, 2013: 19). En este punto, consideramos que la pregunta por la clínica que practicamos adquiere un lugar fundamental. ¿Nuestras prácticas resultan a partir de dispositivos y lógicas disciplinarias que alienan al sujeto?, o ¿nuestras prácticas buscan rescatar la subjetividad y potencialidades de la persona que atraviesan un estado –transitorio- de sufrimiento psíquico? En la actualidad, las instituciones que brindan un servicio de salud mental deben (o deberían) estar en proceso de una transformación institucional necesaria para garantizar la aplicación de las legislaciones. En tal proceso, comienza a cobrar relevancia la producción/creación de nuevas estrategias y dispostivos alternativos, en consonancia con los lineamientos en prevención y promoción de la salud mental. A su vez, esto implica un trabajo interdisciplinario entre los profesionales del campo de la salud desde una práctica integral que incluya las diferentes dimensiones del sujeto –sociales, históricas, subjetivas(Stolkiner & Ardila Gómez, 2012). Resulta claro que durante este proceso de transición, se esperan múltiples cambios estructurales e inclusive nuevos desafíos: (…) el desafío de (…) pasar del “para todos” de la norma, a la particularidad de la posición subjetiva de cada uno. Someter el “siempre se hace así” (el tratamiento pautado, la terapéutica instituida), a la particularidad del uno por uno, sin crear allí una disputa de poder, una lucha imaginaria de discursos” (Boso, Ramírez, & Fernández, 2013: 19). A partir de lo ya expuesto, propongo retomar una viñeta de la práctica de una psicóloga participante del curso de formación 1 quien relata su experiencia en un taller de producción de pan; en el maco de un acompañamiento terapéutico en un centro de día para personas adultas con discapacidad. Particularmente, comenta sobre la modalidad de trabajo en el taller haciendo hincapié en uno de sus encuentros: (…) participo en un taller de producción de pan que luego es vendido en una feria. El taller se divide en dos momentos: el primero de preparación de la masa esponja 1

Agradezco la colaboración de la Licenciada Micaela Santi por brindarme la viñeta para el presente trabajo.

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(masa que permite que luego leude el pan) y un segundo momento de elaboración propiamente dicha. Para el primer momento entonces se disponen sobre la mesa los diferentes ingredientes que se van a utilizar. En una ocasión, agarro la harina y la tiro sobre la mesa invitando a los chicos a un juego. Juego que posibilita el trabajo con el cuerpo dado que allí aparecen olores, texturas y sobretodo placer. Considero que desde allí se posibilita el despliegue de subjetividad que se estructura dentro de lo novedoso, por fuera del “proceso esperado de producción de pan”. Lamentablemente enseguida, la encargada del taller interrumpe el juego alegando que “no hay tiempo para hacer este desastre, tenemos que dejar las cosas preparadas para el pan”. Al interrogarme acerca de ese suceso en particular, comienzo a cuestionarme cuál es el sentido del taller, dónde reside la importancia del mismo: ¿es sobre el producto en sí o es abrir posibilidades de trabajo subjetivo en los concurrentes? Si el mismo no se predispone a la aparición de lo novedoso, al azar, a la ocurrencia y sólo se centra en la reproducción mecánica de un producto, no hay nada del orden del juego y de la creatividad que tenga lugar para un posible desarrollo de individualidades o potencialidades. Considero que es allí donde se juega la posición ética que cada uno toma a la hora de trabajar con sujetos que se encuentran por fuera de la “normalidad” (Lic. Santi, M., comunicación personal 21/11/2014). En la descripción anterior, podemos pareciar de qué manera el intento de la psicóloga por generar un espacio de juego -una posibilidad para que emerja la subjetividad y creatividad- se ve imposibilitado por la interrupción de la encargada del taller. Podemos apreciar cómo de un lado, se genera una apuesta por la singularidad pero del otro el tratamiento pautado, lo que “se debe hacer”, o más bien “no hacer desastre”. En concordancia con las preguntas planteadas por la psicóloga, podemos pensar cuál es el sentido de este taller si no se permite favorecer la posiblidad de que “algo” nuevo suceda, de producir condiciones que permitan la emergencia de lo particular de cada sujeto para evitar la rigidez, la estereotipia y ausencia de creatividad. Considero que no tiene ningún sentido centrarse en la “producción del pan” como principal objetivo, ya que deja de lado una instancia en la cual los participantes puedan jugar, vivir en forma creadora y establecer “subjetividades en contacto” (Guattari, 2013: 20). Con este breve análisis, no pretendo recaer en juicios y/o pre-juicios valorativos acerca de lo que ameritaba –o no- esta situación en el taller, sino simplemente pensar las diferentes prácticas que pueden darse en un dispositivo de atención/cuidado de la salud mental, como es el taller. De este modo, es notoria la diferencia entra la intervención de la tallerista preocupada por el producto final y la de la psicóloga quien propone un juego y

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busca el despliegue de la subjetividad de los participantes. Mi propuesta apunta, más bien, a reflexionar acerca de bajo qué lógicas operan las diversas prácticas e intervenciones en el campo de la salud mental con respecto a las necesidades y demandas de las personas con padecimiento mental. Una reflexión que busca evitar la peligrosa bifurcación entre teoría y praxis o la preeminencia de una sobre otra. Coincido con Silvia Bleichmar, quien destaca el gran problema (particularmente en psicoanálisis) de la disociación entre la teoría y práctica que genera una repetición recitativa de enunciados teóricos que no contribuyen a pensar nuestra praxis: “(…) la clínica, desde la perspectiva que estamos enunciando, no es el lugar donde se produce la teoría; es el espacio desde el cual se plantean los interrogantes que ponen en tela de juicio las teorías que sostenemos con convicción” (Bleichmar, 2008: 11). Constituye un desafío pensar desde nuestra práctica y teoría las subjetividades actuales y contextuales que acuden a las instituciones de salud mental. Los dispositivos que se brindan como forma de atención/cuidado deben posibilitar el despliegue de la subjetividad de la persona con sufrimiento mental y no buscar su anulación o perderla de vista. Por ende, cabe destacar la importancia de “diversificar estrategias de atención que permitan brindar servicios que den cuenta de las particulares y diferentes situaciones del padecimiento subjetivo. Una única respuesta para todos no es una respuesta” (Burijovich et al., 2014: 326). Hay que favorecer la reflexión crítica y la producción teórico-práctica que permitan la construcción de dispositivos subjetivantes (Barcala, 2013) que no anulen el espacio a que surja lo espontáneo, lo subjetivo, el juego como experiencia creadora (Winnicott, 1971). Desde la práctica clínica el abordaje de las personas con sufrimiento mental es un proceso dinámico que comprende: tratamiento, prevención, promoción y rehabilitación (artículo 5, Ley Provincial n° 9848). Así, es interesante pensar en un “hacer clínica” que contemple el hecho de que toda acción que intente brindar respuesta a una determinada problemática en salud mental, pueda ser abordada desde los principios de la APS. Tal como refiere Adriana Montobbio: “la atención clínica que concemos bajo el nombre de consultorios externos, tiene una buena parte programática en tanto requiere de estrategias

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interdisciplinarias e interinstitucionales que se vinculan estrechamente con el contexto social (…)” (Montobbio, 2013: 30). En consecuencia, es de vital importancia pensar de qué manera nuestra práctica profesional se relaciona con las legislaciones vigentes. Esto útlimo conlleva a que utilicemos nuestra creatividad como profesionales para generar espacios y dispositivos en los cuales podamos proponer un cuidado integral de la salud; a que reflexionemos cómo podemos habitar el discurso teórico expresado las legislaciones con nuestra práctica clínica. En este momento, es pertinente retomar otra dimensión clave a la hora de pensar sobre nuestra práctica, a saber: la ética. En el campo de la Salud Mental, la ética constituye el eje referencial de toda práctica e intervención: (…) la ética en salud mental se constituye como el referente esencial de todo conocimiento y de toda intervención terapéutica, ya que no puede tratarse de la objetivación del otro, paciente, para hacerlo accesible a sus categorías teóricas y a sus intervenciones prácticas, sino de una comprensión que solo puede surgir de la relación de alteridad, de un encuentro singular con el otro en cuya relación se condiciona todo conocimiento (Galende, 2012: 28). La ética implica la ardua tarea de generar una reflexión sobre las acciones, la praxis, promoviendo un pensamiento crítico-constructivo sobre nuestras propias experiencias. En este punto, coincidimos con Barthe quien expresa: “la postura frente a la clínica no es una postura teórica, sino ética. Nuestras acciones no son en el vacío, sino que tiene efecto sobre las personas (…)” (1997: 89). De esta manera, la pregunta por la clínica se interrelaciona con una reflexión ética acerca de la práctica, del “hacer”. Ahora bien, el encabezado de este trabajo refiere a un relato de Franz Kafka llamado “Ante la ley” (1987). Esta parábola trata acerca de un campesino que llega a las puertas de la ley, y le manifiesta a un guardián querer “entrar en la ley”. Sin embargo, y a pesar de que las puertas de la ley se encuentran abiertas, el guardián le dice que por ahora no se lo puede permitir. La historia continua mientras el campensino queda allí esperando, durante mucho tiempo, tener la oportunidad de entrar. Hacia el final del relato, cuando el campesino estaba próximo a su muerte llama al guardían y le dice: -Todos se esfuerzan por llegar a la Ley -dice el hombre-; ¿cómo es posible entonces que durante tantos años nadie más que yo pretendiera entrar?

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El guardián comprende que el hombre está por morir, y para que sus desfallecientes sentidos perciban sus palabras, le dice junto al oído con voz atronadora: -Nadie podía pretenderlo porque esta entrada era solamente para ti. Ahora voy a cerrarla. Propongo jugar un poco con la trama del relato de Kafka, más allá de las diversas interpretaciones que se pueden realizar sobre el mismo. Imaginemos que el campesino es la metáfora de cualquier persona común que desea “ingresar” a las leyes de salud mental, y el guardián representa cualquier tipo de obstáculo que no se lo permita. Entonces, este campesino que busca la ley de salud mental: ¿ante qué guardianes se toparía?, ¿cómo podría sortear la presencia de estos guardianes?, ¿de qué modo tendría posibilidad de hacer uso de su entrada, aquella destinada sólo para él? Y nosotros, en tanto profesionales que constituimos los servicios de salud mental: ¿cómo podemos contribuir con nuestra práctica a que todos puedan acceder, desde su propia entrada, a las leyes de salud mental? En última instancia, mediante este trabajo he intentado brindar más preguntas y reflexiones que respuestas, ya que considero que nuestra clínica está intrínsecamente relacionada con nuestra capacidad de interrogarnos, de no permitir que los modelos teóricos saturen nuestro pensamiento y práctica; ya que lo importante es el movimiento, el proceso oscilante entre nuestro pensar y hacer para ver de qué manera podemos ayudar a las personas con sufrimiento psíquico. Para ello, debemos atravesar diversos territorios, recorridos teóricos y prácticos desde múltiples disciplinas mediante un pensamiento rizomático que nos permita ampliar nuestra caja de herramientas, a la cual recurriremos a la hora de crear formas y espacios para posibilitar la emergencia de las diversas subjetividades.

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Licenciado en Psicología. Universidad Católica de Córdoba. Argentina.

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