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Anestesia para exploraciones y procedimientos no quirúrgicos en Cataluña el año 2003 Jaume Roigéa, Sergi Sabatéb, Antonio Villalongac, Jaume Canetd, Fernando Escolanoe y Mauricio Pachecof a
Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona. Fundació Puigvert. Barcelona. Hospital Universitari Josep Trueta. Girona. d Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. e Hospital Mar-Esperança. IMAS. Barcelona. f Centre Mèdic Delfos. Barcelona. España. b c
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Conocer y cuantificar el peso de la actividad anestésica no quirúrgica en Cataluña (España) en el año 2003. PACIENTES Y MÉTODO: Estudio prospectivo de las anestesias no quirúrgicas realizadas en 131 hospitales catalanes en 14 días del 2003. Se analizaron: características de los pacientes, técnicas anestésicas, procedimientos, duración, tipo de actividad, tipos de centros y distribución geográfica. RESULTADOS: Las anestesias no quirúrgicas representaron el 10,4% del total de anestesias. De estos procedimientos, la endoscopia digestiva representó un 70,4%, el tratamiento electroconvulsivo el 11,7%, la radiología un 11,5% y las cardioversiones un 1,5%. El 73,7% de estos procedimientos se realizaron fuera de quirófano. Hubo un predominio de actividad programada realizada ambulatoriamente bajo sedación o anestesia general. Las endoscopias digestivas más representativas fueron la colonoscopia y la gastroscopia, realizadas mayoritariamente en centros privados. CONCLUSIONES: La anestesia para procedimientos no quirúrgicos, especialmente endoscopias digestivas, fue superior al 10% de todas las anestesias. Estas técnicas tienden a aumentar y es necesario conocer su frecuencia para una correcta planificación y para adelantar las estrategias formativas y organizativas.
Palabras clave: Actividad anestésica. Procedimientos no quirúrgicos. Endoscopia digestiva. Radiología. Tratamiento electroconvulsivo. Anestesia fuera del quirófano. Cataluña (España).
Anesthesia for Diagnostic and Nonsurgical Procedures in Catalonia, Spain, in 2003 BACKGROUND AND OBJECTIVE: This arm of the ANESCAT survey sought to characterize and quantify nonsurgical anesthesia practice in Catalonia, Spain. PATIENTS AND METHOD: Information about anesthesia for nonsurgical procedures in 131 Catalan hospitals was gathered prospectively on 14 days in 2003. We analyzed patient characteristics, anesthetic techniques, procedures, duration, interventional context for the anesthetic procedure, type of hospital, and geographic distribution. RESULTS: Nonsurgical anesthesia accounted for 10.4% of all acts. Endoscopy of the digestive tract accounted for 70.4% of all nonsurgical procedures, electroconvulsive treatment for 11.7%, radiology for 11.5%, and electrical cardioversion for 1.5%. Anesthesia was provided outside an operating room in 73.7% of the cases. Most procedures were scheduled to be performed in outpatients under sedation or general anesthesia. The most commonly performed digestive tract endoscopic examinations were colonoscopy and gastroscopy, and most took place in private hospitals. CONCLUSIONS: Over 10% of anesthesia practice is for nonsurgical procedures and digestive tract endoscopy accounts for the largest proportion of such practice. As the trend is for such procedures to increase in number, their frequency should be studied so that organization and training can be planned.
Key words: Anesthesia practice. Nonsurgical procedures. Endoscopy, digestive system. Radiology. Electroconvulsive therapy. Anesthesia, nonsurgical. Catalonia, Spain.
Correspondencia: Dr. J. Roigé. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitari Vall d’Hebron. P.º Vall d’Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España. Correo electrónico:
[email protected]
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El incremento de la actividad anestésica en Cataluña, al igual que en el resto de países avanzados, no solamente va ligado al aumento de los procedimientos quirúrgicos, sino también a la actividad fuera de quirófano, fenómeno descrito en una encuesta de actividad anestésica realizada en Francia en 19961. En el marco del estudio ANESCAT 2003 se recogieron y tipificaron dichos actos anestésicos. El objetivo del trabajo fue estudiar cualitativa y cuantitativamente la anestesia para procedimientos diagnósticos y no quirúrgicos en Cataluña con el fin de conocer su impacto en la práctica profesional y en la población general, conocer el perfil de los pacientes e identificar los principales procedimientos y cuidados que reciben. Pacientes y método En el estudio epidemiológico prospectivo ANESCAT, basado en la realización de encuestas en 131 centros sanitarios catalanes en 14 días aleatorios durante el año 2003, los anestesiólogos cumplimentaron un cuestionario para cada anestesia realizada2. En este artículo analizamos los datos obtenidos referentes a las anestesias para procedimientos diagnósticos y no quirúrgicos. Se determinaron la frecuencia absoluta y relativa y la estimación anual de las anestesias realizadas para estos procedimientos, las características de los pacientes anestesiados –edad, sexo, estado físico valorado con la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA)–, el tipo de actividad (programada o urgente), la proporción de pacientes valorados en una consulta preanestésica ambulatoria, las anestesias en régimen ambulatorio, la duración de la anestesia y de la recuperación postanestésica y el lugar donde se realizó la anestesia. También se analizó la distribución por áreas geográficas y según los tipos de centros (privados y públicos del Institut Català de la Salut o concertados). Se analizaron los procedimientos que fueron más frecuentes y por su importancia se describen más detalladamente las técnicas endoscópicas digestivas. Los datos se expresan como porcentajes, mediana y percentiles del 10-90% y las estimaciones sobre la población catalana del año 2003 (6.704.146 habitantes)3.
Resultados En el estudio ANESCAT se recogieron 23.136 actos anestésicos, de los cuales 2.396 correspondían a anestesias para procedimientos diagnósticos y no quirúrgicos, lo que supone el 10,4% de las anestesias realizadas durante el año 2003. Al extrapolar estos valores a la población catalana, se estimó una actividad anual de 62.468 anestesias y una tasa anual de 0,9 anestesias por 100 habitantes. La estimación del número de anestesias para estos procedimientos por grupos de edad y sexo se muestra en la figura 1, y la tasa anual de anestesias por 100 habitantes por grupos de edad sobre la población catalana en la figura 2. Los procedimientos principales para los que se requirió anestesia fueron de endoscopia digestiva, radiología, tratamiento electroconvulsivo (TEC), cardioversión y otros menos frecuentes que se incluyen en un grupo de miscelánea (tabla 1). En la tabla 2 se presentan, por tipos de procedimientos, las características de los pacientes (sexo, edad y estado
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7.000 Varones
N.º estimado de anestesias
6.000
Mujeres 5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 0
0a9
10 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 80 a 89
Fig. 1. Número estimado de anestesias para procedimientos no quirúrgicos por sexo y edad.
≥ 90
Edad (años)
físico según el ASA), el porcentaje de consultas preanestésicas ambulatorias, el tipo de asistencia (programada o urgente), las realizadas en régimen ambulatorio, el tipo de anestesia, la duración de ésta y de la recuperación postanestésica y la distribución por tipos de centros y zonas geográficas. TABLA 1 Procedimientos incluidos en el grupo de miscelánea Intervenciones de hemodinámica Sedaciones en quemados Oncohematología pediátrica Broncoscopias Intervenciones de ano, intestino, páncreas Intervenciones en laringe y tráquea Marcapasos Implantación de elementos radiactivos
De las diversas indicaciones para la anestesia destacaba con el 70,4% de los casos la anestesia para procedimientos endoscópicos digestivos. El 4,9% estaba compuesto por una miscelánea de procedimientos que se detallan en la tabla 1. La mayor actividad se realizó en Barcelona ciudad y provincia, con más del 85% de todas las anestesias. Destaca la realización del 20,2% de las anestesias para TEC en Lleida. En las características de los pacientes destaca la mayor incidencia de TEC en mujeres y de procedimientos radiológicos, cardioversiones y del grupo miscelánea en varones. La anestesia para procedimientos radiológicos se realizó principalmente en niños, por lo que la edad mediana fue de 16 años, mientras que para el resto de los procedimientos fue en adultos, en los que sobresalía la mayor edad en las anestesias para la cardioversión.
TABLA 2 Características anestésicas de los diversos procedimientos no quirúrgicos N.º de anestesias recogidas N.º estimado de anestesias Porcentaje de anestesias Edad (años)* Sexo (V/M) ASA 1 2 3 ≥4 Consulta preoperatoria (%) Anestesia ambulatoria (%) Urgencias (%) Tipo de anestesia (%) Sedación General Otras Duración anestesia (min)* Duración URPA (min)* Tipo de centro (%) ICS Concertado Privado Área geográfica (%) Barcelona ciudad Barcelona provincia Tarragona Girona Lleida
Endoscopia
TEC
Cardioversión
Miscelánea
1.688 44.009 70,4 57 (32-77) 49,4/50,6
280 7.300 11,7 54 (30,4-75) 38,6/61,4
Radiología
275 7.170 11,5 16 (0,6-73) 59,8/40,2
35 912 1,5 62 (45,6-78,6) 54,8/45,2
118 3.077 4,9 58 (2,8-73,4) 58,4/41,6
41,9 31,2 21,5 5,4 37,8 84,7 4,4
27,9 48,1 21,7 2,3 50,4 64,1 0
13,8 22,3 30,4 33,5 16,5 41,9 20,5
– 34,5 51,7 13,8 19,2 39,3 44,1
26,3 21,1 34,2 18,4 15,5 40,0 9,1
60,0 39,6 0,4 20 (10-45) 25 (10-60)
11,2 88,4 0,4 10 (7-25) 15 (0,8 -126)
66,4 32,1 1,5 55 (25-130) 15 (5-60)
16,3 26,7 57,0
29,6 55,2 15,2
25,0 33,8 41,2
31,4 57,1 11,4
47,4 14,7 37,9
63,2 21,8 3,7 10,0 1,3
33,2 44,8 – 1,8 20,2
45,6 48,9 2,2 1,1 2,2
37,1 42,9 – 17,1 2,9
56 39,7 – 0,9 3,4
22,9 74,3 2,9 15 (15-30) 30 (0,3-203)
46,6 33,6 19,8 45 (19,6-116) 15 (4-77)
V: varones; M: mujeres; ASA: clasificación del estado físico según la American Society of Anesthesiologists; URPA: unidad de recuperación postanestésica; ICS: Institut Català de la Salut; TEC: tratamiento electroconvulsivo. *Mediana (percentiles 10-90).
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Tasa anual de anestesias (%)
2,5 Varones Mujeres
2,0 1,5 1,0 0,5
≥
90
89 a
a
79 80
69 a
70
a
59 60
49 50
a
39 40
29 a
a
a 30
20
10
0
a
19
9
0,0
ción. El régimen ambulatorio predominó en la endoscopia y los TEC, y el ingreso de los pacientes en los demás procedimientos. A excepción de la radiología y la miscelánea, los otros procedimientos fueron breves, oscilando entre 10 y 20 min de mediana, y la recuperación postanestésica de 30 min. La anestesia para procedimientos no quirúrgicos se realizó mayoritariamente fuera del quirófano, en distintos tipos de gabinetes que variaban en función de las especialidades e instituciones de que se trataba. En la tabla 3 se relaciona la estimación del número absoluto y relativo de anestesias que se realizaron en los diferentes escenarios. Destaca que la mitad de estas anestesias se practicaron en gabinetes de exploraciones, fundamentalmente de endoscopias digestivas. En general se aprecia que la anestesia para endoscopia y para radiología tuvo un peso más importante en los centros privados, a diferencia del TEC y las cardioversiones.
Edad (años)
Anestesia para la endoscopia Fig. 2. Tasa anual de anestesias para procedimientos diagnósticos y no quirúrgicos por 100 habitantes en relación con el sexo y la edad.
La consulta preanestésica ambulatoria, a excepción de los TEC y endoscopia digestiva, no llegó al 20%. Los procedimientos fueron principalmente programados y sólo las cardioversiones se realizaron de urgencias en un alto porcentaje (44,1%). La anestesia fue mayoritariamente general o sedaTABLA 3 Número estimado y porcentual de anestesias para procedimientos diagnósticos y no quirúrgicos según el lugar donde se realizaron Gabinetes de exploraciones Quirófano Gabinetes de radiología Habitación de hospitalización Sala de recuperación postanestésica Sala de electroshock Gabinetes de hemodinámica y cardiología Gabinetes de radioterapia Unidad de cuidados críticos Sala de urgencias Total
Estimación
Porcentaje
31.051 16.425 9.464 2.268 1.121 704 522 495 235 183 62.468
49,7 26,3 15,2 3,6 1,8 1,1 0,8 0,8 0,4 0,3 100
De los 1.688 registros anestésicos obtenidos de endoscopias digestivas, 950 eran de colonoscopias, 435 de esofagogastroscopias, en 102 ambas exploraciones, 113 colangiopancreatografías retrógradas (CPRE) y las 88 restantes fueron exploraciones diversas. En la tabla 4 se aprecian las características anestésicas de las colonoscopias y las esofagogastroscopias, que fueron los 2 procedimientos más frecuentes de las anestesias no quirúrgicas (un 62% del total). Destaca que ambas se efectuaron mayoritariamente en centros privados; en las colonoscopias los pacientes tenían mayor edad, se realizaron más anestesias generales y duraron 5 min más de mediana. El 68,5% de los pacientes que recibieron anestesia para CPRE presentaba un riesgo ASA superior a 3 y se realizó en un 76,8% en centros públicos, a diferencia de las colonoscopias y esofagogastroscopias. Discusión La aparición de nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas invasivas está contribuyendo al incremento de la demanda de atención anestésica especialmente fuera de las áreas quirúrgicas. Los pacientes poco colaboradores o sometidos a un excesivo grado de estrés, dolor o incomodidad precisan de analgesia, sedación o anestesia, y esto ha hecho au-
TABLA 4 Características de los pacientes y de los cuidados anestésicos realizados para procedimientos endoscópicos digestivos Colonoscopias
N.° de anestesias estimadas Porcentaje de anestesiasa Edad (años)c Sexo (V/M) ASA (%) 1 2 3 ≥4 Consulta preanestésica ambulatoria (%) Anestesia ambulatoria (%) Urgencias (%) Tipo de anestesia (%) Sedación General Otras Duración de la anestesia (min)c Duración URPA (min)c Tipo de centro (%) ICS Concertado Privado
24.768 39,6 58 (35-77) 50,7/49,3
Esofagogastroscopias
11.341 18,2 49 (28-72) 51,2/48,8
41,3 34,3 20,5 3,9 42,7 88,6 2,0
51,6 27,1 20 4,3 33,8 87,4 5,1
56,9 42,9 0,2 24 (15-40) 25 (10-65)
71,1 28,2 0,7 15 (10-30) 20 (5,1-54,5)
54,0 29,3 16,7
70,1 23,8 6,1
CPRE
Combinadasa,b
2.946 4,7 69 (44,2-88,8) 36/64
2.659 4,3 56 (30,2-81,8) 47,4/52,6
8,3 23,1 47,2 21,3 10,4 39,8 23,3
46,8 33 17 3,2 42,7 88,3 3,4
36,6 63,4 – 40 (20-70) 25 (5-90) 22,1 15,9 61,9
66,3 32,7 1 25 (15-45) 30 (11-60) 70,4 26,5 3,1
V: varones; M: mujeres; ASA: clasificación del estado físico según la American Society of Anesthesiologists; URPA: unidad de recuperación postanestésica; ICS: Institut Català de la Salut; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada. aPorcentaje sobre el total de procedimientos no quirúrgicos; besofagogastroscopias y colonoscopias en una sola anestesia; cmediana (percentiles 10-90).
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mentar la actividad anestesiológica de manera importante en los últimos años4,5. En Francia, el 28% del aumento del número de actos anestésicos entre 1980 y 1996 se atribuyó al crecimiento de la anestesia fuera de quirófano1. En Cataluña la anestesia para procedimientos no quirúrgicos representó el 10,4% de las anestesias realizadas durante el año 2003. Entre ellas, las más representativas fueron las de endoscopia digestiva, que significaron el 70,4%; destacan la colonoscopia, con una estimación de 24.768 anestesias, y la esofagogastroscopia, con una estimación de 11.341. En el estudio francés1 el número de anestesias para procedimientos no quirúrgicos representó en 1996 un 20% del total realizado, lo que hace pensar en una mayor cobertura de asistencia por anestesiólogos para este tipo de pruebas en aquel país. Los datos obtenidos en el presente estudio no nos indican el porcentaje de cobertura de la anestesia sobre dichas exploraciones, pero un estudio realizado en Cataluña6 en el año 2001 sobre los datos de 31 hospitales públicos y 13 privados demostró que fue del 17% en las gastroscopias, del 61% en las colonoscopias y del 100% en las CPRE. En el estudio citado el anestesiólogo realizó el 7% de las sedaciones para gastroscopia, el 25% para colonoscopia y el 38% para CPRE, y con mayor frecuencia en los centros privados que en los públicos. Los autores explican que el porcentaje de sedaciones para gastroscopias era superior en Asia (44%), Europa (56%) o América (72%) y más próximo para la colonoscopia (60-95% entre diferentes países europeos)7,8. La tasa anual de anestesias para procedimientos no quirúrgicos por edad (fig. 1) está aumentada en los menores de 10 años a costa de las exploraciones radiológicas y de resonancia magnética, desciende en la segunda década de la vida y asciende progresivamente hasta los 80 años, con una mayor proporción sobre la población masculina. Destaca, al igual que en la anestesia quirúrgica, que la mayoría de la actividad se realiza en Barcelona ciudad y provincia, y que algunos procedimientos como la anestesia para radiología apenas llegan al 5,5% entre las otras 3 provincias. Existe un mayor número de anestesias para la endoscopia en los centros privados, especialmente para las esofagogastroscopias. En el presente estudio no se puede apreciar si el peso de las endoscopias digestivas en centros privados es superior al de los públicos, pero sí de las anestesias, lo que nos haría pensar que el distinto sistema de pago puede influir en el número de actuaciones anestésicas realizadas por anestesiólogos en las endoscopias digestivas, especialmente en las altas. Entre endoscopia digestiva, radiología y TEC suman el 93,6% de la actividad para procedimientos diagnósticos y no quirúrgicos en Cataluña. Los perfiles de las características de cada uno de estos 3 procedimientos varían sensiblemente, aunque tienen en común que se suelen realizar de forma programada, con sedación o anestesia general y ambulatoriamente, a excepción de la radiología. El paciente al que se administra anestesia para una endoscopia digestiva es el más frecuente; es un adulto de unos 57 años con estado físico conservado, y la duración mediana de la anestesia y la recuperación postanestésica es de 20 y 25 min, respectivamente. En radiología hay un predominio de niños, con un porcentaje alto de deterioro físico, y la duración de la anestesia es larga, aunque la recuperación postanestésica es breve. Por último, el TEC es más frecuente en mujeres adultas y la anestesia y la recuperación postanestésica son de muy breve duración. Dentro de las endoscopias digestivas destaca la mayor complejidad de la anestesia para las colonoscopias respecto a las gastroscopias. Los pacientes sometidos a una CPRE constituyen un grupo con el riesgo ASA más elevado (en un 68,5% superior a la clase 3),
edad avanzada, mayor necesidad de anestesia general (63,4%) y mayor proporción de intervenciones urgentes (23,3%). El tipo de técnicas y escenarios de realización de las prácticas anestésicas es muy variado, de aquí que el término «anestesia fuera de quirófano» esté consolidado en diferentes lenguas y adoptado por las diferentes sociedades de anestesiología debido a la necesidad de definir estándares de actuación9-11. En nuestro estudio hemos identificado genéricamente 10 escenarios diferentes donde se realizan exploraciones y procedimientos no quirúrgicos bajo anestesia. En muchas ocasiones puede tratarse de lugares insuficientemente equipados y con personal poco familiarizado con los actos anestésicos y sus complicaciones. De ahí que el anestesiólogo se encuentre con dificultades ambientales que pueden comportar mayor riesgo de errores11 y una mayor morbimortalidad que en el quirófano12,13, ya que la causa principal de complicaciones son las derivadas de la sedación y analgesia (0,5 muertes/10.000 sedaciones y 6,54/10.000 registros de casos de morbilidad). En EE.UU.8, tras el estudio de 182 unidades de resonancia magnética y 2 millones de exploraciones, se registraron 33 insuficiencias respiratorias con 11 muertes; es decir, 5,3 muertes/1.000.000 resonancias magnéticas. El crecimiento de estas técnicas ha condicionado un aumento de sedaciones y analgesia realizadas por profesionales médicos o de enfermería no especialistas en anestesiología. De ahí que en los últimos años haya sido necesario establecer estándares técnicos, científicos, profesionales y organizativos para garantizar la calidad y la seguridad de las intervenciones. Algunos estudios atribuyen una menor morbimortalidad cuando la sedación y analgesia corre a cargo de anestesiólogos14. De todas formas, la gran variabilidad en la práctica clínica ha conducido a la necesidad de redactar guías de consenso y recomendaciones para la organización de la anestesia fuera de quirófano dirigidas a profesionales no anestesiólogos, como la guías de la ASA15. En ellas se define la sedación en 4 niveles: mínima y moderada si la ventilación no se ve afectada, y profunda y anestesia general si la ventilación y el estado hemodinámico requieren intervención. El tratamiento por médicos no especialistas se vería restringido a los niveles de sedación mínima y moderada4,15. De todas formas, se recogen unos mínimos que hay que tener en cuenta, especialmente cuando la sedación es administrada por no especialistas: a) evaluación del paciente; b) preparación (ayuno); c) monitorización; d) recogida de datos intraprocedimentales; e) debe haber un profesional dedicado a la vigilancia del paciente; f) posibilidad de administrar ventilación asistida; g) administración de oxígeno; h) administración de fármacos que no produzcan depresión respiratoria; i) disponer de agentes reversores; j) realizar una monitorización en la recuperación, y k) consultar a especialistas sobre pacientes especiales. Este estudio muestra un perfil determinado de la anestesia no quirúrgica, especialmente para la endoscopia digestiva, con un alto grado de predictibilidad en cuanto al tipo de paciente y características de los procedimientos. A la vez, se trata predominantemente de una actividad programada, lo que puede contribuir a la correcta organización de la anestesia fuera de quirófano de un servicio de anestesiología en cuanto a definir las indicaciones, protocolos de sedación, evaluación preanestésica, equipamiento necesario e implantación de indicadores de calidad. Por su incidencia en la actividad anestésica en cuanto al número de procedimientos, es importante la inclusión de su aprendizaje en las rotaciones de los residentes de anestesiología tanto para su formación como para la mejora de los estándares en dichos gabinetes. Med Clin (Barc). 2006;126(Supl 2):46-50
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En conclusión, la anestesia no quirúrgica –que mayoritariamente se aplica para endoscopias digestivas– supuso en el año 2003 en Cataluña una de cada 10 anestesias y, a la vista de los datos de otros países, cabe pensar que irá en aumento, con la consiguiente necesidad de recursos humanos, formativos, organizativos y de equipamiento para poder realizarla. El crecimiento de la oferta de las técnicas diagnósticas y terapéuticas debe ir emparejado a la comodidad y seguridad que una sociedad de bienestar avanzada demanda y que la anestesiología es capaz de ofrecer.
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